摘要
妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease,GTD)是一组来源于胎盘绒毛膜滋养细胞的疾病，在组织学上可分为①妊娠滋养细胞肿瘤，包括绒毛膜癌（简称绒癌）、胎...
妊娠滋养细胞疾病(gestational trophoblastic disease, GTD)是一组来源于胎盘绒毛膜滋养细胞的疾病，在组织学上可分为：①妊娠滋养细胞肿瘤，包括绒毛膜癌（简称绒癌）、胎盘部位滋养细胞肿瘤和上皮样滋养细胞肿瘤。②葡萄胎妊娠，包括完全性葡萄胎、部分性葡萄胎和侵蚀性葡萄胎。③非肿瘤病变，包括超常胎盘部位反应和胎盘部位结节。④异常（非葡萄胎）绒毛病变。一般认为，这几种疾病之间有一定联系，葡萄胎可发展为侵蚀性葡萄胎；而绒癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤可发生于葡萄胎、足月妊娠、流产或异位妊娠后。
一、葡萄胎
葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄状而得名，亦称水泡状胎块，分为完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole)和部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole)两类。其病变局限于宫腔内，不侵入肌层或转移至远处。其发生率在不同国家地区间有很大差别。我国有报道，平均每1000次妊娠中葡萄胎可发生0.81次，以35岁后的妇女怀孕时发病机会为多。曾出现1次和2次葡萄胎者，再次葡萄胎的发病率分别为1%～3%和15%～20%。
本病中医学称为“鬼胎”“伪胎”。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因 葡萄胎的确切病因迄今不清楚。有胚胎早期死亡、病毒感染、卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫机制失调等假说，但这些假说都只能解释部分现象。在病因学中，年龄是显著的相关因素，年龄大于40岁者，葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍。近年通过细胞遗传学的研究发现，葡萄胎的发生与卵子或精子的异常受精有关。对染色质和染色体的研究发现，绝大多数葡萄胎的滋养细胞为性染色质阳性，染色体多为二倍体46，XX。滋养细胞被认为是次级卵母细胞在受精时分裂出第二极体，此极体通过内在复制的结果，即第二极体的染色体为单倍体“n”，经内在复制后成为双倍体“2n”。此学说值得进一步研究。
2.病理
（1）大体观察 ①完全性葡萄胎：子宫膨大，宫腔内被大小不等之水泡所充满，直径自数毫米至3cm，水泡壁薄透亮，内含黏液，绒毛干梗将无数水泡相连成串，胎儿及其附属物缺如。②部分性葡萄胎：除不等量的水泡外，合并胚胎或胎儿组织常见发育不良或畸形。
（2）组织学特点 ①滋养细胞呈不同程度增生。②绒毛间质水肿，体积增大。③间质内胎源性血管消失或仅有极稀少的无功能血管。④滋养细胞增生是葡萄胎最重要的组织学特征。
（3）卵巢黄素化囊肿 其发生率为30%～50%，常于双侧发生、大小不等，可小至需镜下分辨，大到直径20cm以上。囊肿表面光滑，色黄，壁薄，内衬2～3层黄素化细胞，切面多房，囊液清亮。其发生主要是由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素，刺激卵巢卵泡内膜细胞使之发生黄素化而致。
（二）中医病因病机
本病病机为血瘀胞宫。主要发病机理多由先天禀赋异常，或素体虚弱，七情郁结，湿浊凝滞致，冲任失调；或孕后感染毒邪，损伤胎元，以致精血虽凝而终不成形，化为瘀血，留滞胞宫，遂为伪胎。
1.气血虚弱 素体虚弱，气血不足，孕后胎失所载所养，冲任、胞宫壅瘀，发为伪胎。
2.气滞血瘀 素性抑郁，孕后情志不遂，肝郁气滞，血与气结，冲任不畅，瘀血结聚胞中而为伪胎。
3.寒湿瘀滞 孕妇久居湿地，或贪凉饮冷，寒湿客于冲任，气血瘀滞胞宫，发为本病。
4.痰湿瘀滞 孕妇素体肥胖，或恣食厚味，或脾虚不运，湿聚成痰，痰湿内停，冲任不畅，痰湿气血瘀滞胞中伤胎，引发伪胎。
【临床表现】
1.症状
（1）阴道流血 多数表现为不规则阴道流血，量时多时少，时断时续，或出现反复大出血，有时可伴见葡萄样水泡状组织排出。
（2）下腹痛 葡萄胎增长迅速，当子宫急速膨大时可引起下腹胀痛；葡萄胎间歇性阴道流血前常伴阵阵下腹隐痛；若发生卵巢黄素化囊肿扭转或破裂，可出现急腹痛。
（3）子宫异常增大变软 由于绒毛水肿及宫腔积血，约2/3的葡萄胎患者的子宫大于相应的正常妊娠月份，且质地极软。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。小于停经月份的只占少数，可能是因水泡退行性变、停止发展的缘故。
（4）妊娠呕吐及妊娠期高血压疾病征象 葡萄胎出现妊娠呕吐较正常妊娠为早，持续时间长，且症状严重。少数患者孕24周前出现高血压、蛋白尿、水肿等妊娠期高血压疾病征象，子宫增大迅速者尤易发生。
（5）甲状腺功能亢进现象 约10%的葡萄胎患者可出现轻度的甲亢现象，但突眼者少见；葡萄胎清除后，症状可迅速消除。
（6）贫血与感染 多因反复出血或突然大出血而致不同程度的贫血，可因急性大失血而发生休克。患者因阴道流血、宫颈口开放、贫血等致抵抗力降低，病原体易从阴道上行侵袭造成内生殖器官感染，甚至全身感染。
2.体征
（1）子宫大小与停经月份不相符 多数大于停经月份，质软，听不到胎心也摸不到胎体。
（2）卵巢黄素化囊肿 在双侧附件处，多数可摸到大小不等、活动的囊性肿物，即卵巢黄素化囊肿。
注意检查时不要用力挤压子宫，特别是对子宫增长速度快的患者，避免将水泡挤入血液循环，引起广泛性肺栓塞，甚至可导致即刻死亡。
部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻。子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份，一般无腹痛，呕吐较轻，多无妊娠期高血压疾病征象，通常不发生卵巢黄素化囊肿。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 有停经史，停经时间多为2～4个月，平均为12周。
2.临床表现 同前述。
3.实验室及其他检查
（1）人绒毛膜促性腺激素测定 葡萄胎时因滋养细胞高度增生，可产生大量的hCG，血清中hCG浓度通常高于相应孕月的正常妊娠值，且在停经8～10周后仍持续上升。完全性葡萄胎时，约45%病例的血清β-hCG在100000U/L以上，最高可高达240万U/L，且持续不降。但也有少数葡萄胎，尤其是部分性葡萄胎，血清β-hCG升高不明显。
（2）超声检查 为目前最常用而又较准确的诊断方法，应用最多的有下列两种。子宫内呈“落雪状”或“蜂窝状”影像，是完全性葡萄胎的典型表现；部分性葡萄胎在上述影像中还可见胎囊或胎儿。超声多普勒探测胎心：正常妊娠最早在孕6周时可探测到胎心音，孕12周后阳性率达100%，在葡萄胎则只能探测到子宫血流杂音。
（二）辨证要点
本病以妊娠后腹部异常增大，阴道反复流血或夹有水泡状胎块为主症。主要病机是血瘀胞宫，其瘀可因气滞、寒湿、痰浊等而致，而出血日久又可致气血两虚。故临床要以阴道流血的量、色、质，结合全身症状和舌脉作为辨证依据。
（三）鉴别诊断
1.先兆流产 先兆流产与葡萄胎均有停经后阴道流血。前者子宫大小与孕月相符，血清β-hCG值在正常妊娠范围内或偏低，早期妊娠超声检查可见孕囊或原始心管搏动。
2.双胎妊娠 双胎妊娠子宫大于停经月份，早孕反应较重，且血清β-hCG值亦可偏高，常易误诊为葡萄胎。但双胎妊娠一般无阴道流血，超声检查可见2个胎囊及胎儿。
3.羊水过多 亦可出现子宫大于停经月份，但无阴道流血，超声检查可以确诊。
【治疗】
（一）治疗思路
葡萄胎的处理包括葡萄胎组织的清除、并发症的处理、恶性变的预防及术后调理、随访等。葡萄胎一经明确诊断，应及时清除宫腔内容物。但若有严重并发症时，如重度贫血、甲亢、高血压综合征、心力衰竭等，则应先处理并发症，待情况好转后再处理葡萄胎。
（二）一般治疗
注意阴道流血情况，测量血压，纠正电解质紊乱，预防感染。贫血严重者，可多次少量输血。
（三）西医治疗
1.清宫 一般采用吸刮术，吸管宜尽量选用大号，以免吸出物堵住管腔而影响操作。为预防术中大出血，术前应做好输液、备血准备。手术中当子宫颈管充分扩大和大部分葡萄胎组织排出后可静脉点滴缩宫素（5～10U加于250mL葡萄糖液中，每分钟15～30滴）以加强子宫收缩，减少出血。但缩宫素不宜在手术开始时使用，以免因子宫收缩将滋养细胞挤压入子宫壁血窦内，增加转移或肺栓塞的机会。子宫大于妊娠12周者，一般应在1周后行第二次刮宫。所有清出的组织物均需送病理检查。
2.卵巢黄素化囊肿的处理 黄素化囊肿多在葡萄胎排出后2～3个月内自然萎缩消失，故一般不必处理。即使发生扭转，亦可在腹腔镜直视下由腹壁穿刺抽取囊液。此法不但安全可靠，而且还可观察扭转的囊肿是否松解和自然复位，通过观察卵巢颜色的变化可知道其是否恢复血运。若因扭转时间较久、确实血运无法恢复，则需行患侧附件切除术。
3.预防性化疗 葡萄胎虽是良性疾患，但仍有潜在的恶性变。15%～20%的葡萄胎有恶性变的可能。对有高危因素（年龄>40岁、子宫明显大于停经月份，血β-hCG值异常升高、滋养细胞高度增生或伴不典型增生、清宫后血β-hCG不呈进行性下降或始终处于高值且排除葡萄胎残留、有咯血等），以及出现可疑转移灶和随访困难的患者，预防性化疗的时机尽可能选在清宫前或清宫时，一般选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D等单一药物化疗。如1个疗程后血β-hCG未恢复正常，可重复化疗至血β-hCG正常，不必巩固化疗。预防性化疗不能代替随访。部分性葡萄胎一般不进行预防性化疗。
4.子宫切除术 40岁以上的妇女患葡萄胎后发生恶变者较年轻妇女高4～6倍，故对于40岁以上、有高危因素（血β-hCG>100000U/L、子宫明显大于停经月份、卵巢黄素化囊肿直径>6cm、年龄>40岁、重复葡萄胎等）、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢，术后需定期随访。若子宫超过孕14周大小应考虑先吸出葡萄胎组织再切除子宫。但切除子宫并不能防止子宫外转移的发生，仅去除葡萄胎侵入子宫肌层的危险，故不作为常规处理。
（四）中医治疗
中医治疗以下胎祛瘀益母为原则，佐以调补气血，以善其后。
1.辨证论治
（1）气血虚弱证
证候：孕后阴道不规则流血，色淡，质稀，腹大异常，时有腹部隐痛，神疲乏力，头晕眼花，心悸失眠，面色苍白。舌淡，脉细弱。
治法：益气养血，活血下胎。
方药：救母丹（《傅青主女科》）加枳壳、牛膝。（救母丹（《傅青主女科》）：人参 当归 川芎 益母草 赤石脂 荆芥穗）
（2）气滞血瘀证
证候：孕后阴道不规则流血，量或多或少，色紫暗有块，腹大异常，时有腹部胀痛，拒按，胸胁胀满，烦躁易怒。舌紫暗、有瘀点，苔薄，脉涩或沉弦。
治法：理气活血，祛瘀下胎。
方药：荡鬼汤（《傅青主女科》）。（荡鬼汤（《傅青主女科》）：人参 当归 大黄 川牛膝 雷丸 红花 牡丹皮 枳壳 厚朴 桃仁）
（3）寒湿瘀滞证
证候：孕后阴道不规则流血，量少，色紫暗有块，腹大异常，小腹冷痛。舌淡苔白腻，脉沉紧。
治法：散寒除湿，化瘀下胎。
方药：芫花散（《妇科玉尺》）。（芫花散（《妇科玉尺》）：芫花 吴茱萸 秦艽 白僵蚕 柴胡 川乌 巴戟）
（4）痰湿瘀滞证
证候：孕后阴道不规则流血，量少色暗，腹大异常，形体肥胖，胸胁满闷，呕恶痰多。舌淡苔腻，脉滑。
治法：化痰除湿，行气化瘀下胎。
方药：平胃散（《太平惠民和剂局方》）加芒硝、枳壳。（平胃散（《太平惠民和剂局方》）：苍术 厚朴 陈皮 甘草 生姜 大枣）
2.中成药 益母草流浸膏：口服，适用于气滞血瘀证。
【预防与调护】
舒畅情志，消除紧张与忧虑；葡萄胎排空后，定期随诊；注意外阴清洁。
【预后与随访】
完全性葡萄胎具有局部侵犯和远处转移的潜在危险。研究证实葡萄胎排空后，发生子宫局部侵蚀和（或）远处转移的发生率分别为15%及4%，而高危病例较低危病例的发生率约高10倍。
定期随访可早期发现滋养细胞肿瘤并及时处理。①血β-hCG定量测定：于葡萄胎清除后每周1次直至正常。随后3个月内仍每周复查1次；以后3个月每2周1次；然后每月一次，持续半年；如第2年未怀孕，可每半年一次，共随访2年。或可采用国外推荐的方法：在葡萄胎排空后每周复查1次直至血β-hCG正常后3周，以后每月1次直至血β-hCG正常后6个月。②注意月经是否规则：有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并行妇科检查，一定间隔时间行盆腔超声检查，必要时X线胸片也应重复进行。
葡萄胎随访期间，患者必须严格避孕1年。首选避孕套，一般不用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。目前认为，口服避孕药亦可作为葡萄胎随访期间的避孕方法。
二、妊娠滋养细胞肿瘤
妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN)是一组以滋养细胞异常增生为特征的疾病，包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。滋养细胞肿瘤绝大部分继发于妊娠，极少数来源于卵巢或睾丸生殖细胞者，称为非妊娠性绒癌。
侵蚀性葡萄胎(invasive mole)指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部引起组织破坏，或并发于子宫外转移者。侵蚀性葡萄胎具有恶性肿瘤行为，但恶性程度不高，多数仅造成局部侵蚀，少数并发远处转移。侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清除后6个月内发生，也有在葡萄胎未排出前即恶变者。
绒毛膜癌(choriocarcinoma)是一种继发于正常或异常妊娠后的高度恶性的滋养细胞肿瘤，简称绒癌。可继发于葡萄胎，也可继发于非葡萄胎，如流产、足月产、异位妊娠等。
根据本病的临床特点，二者均属于中医学“鬼胎”“伪胎”“癥瘕”等疾病范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因 原因迄今不明，可能与下列因素有关。
（1）母体免疫力降低 即排斥异体细胞的能力降低，多考虑与患者年龄较大等因素有关。
（2）葡萄胎滋养细胞的侵蚀能力增强 表现为子宫快速增大，血β-hCG高水平，滋养细胞高度增生等。
2.病理 侵蚀性葡萄胎大体检查可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有原发病灶，也可能没有原发病灶。当侵蚀病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节；侵蚀较深时，可穿透子宫浆膜层或阔韧带。镜下可见侵入肌层的水泡状组织的形态和葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。少数绒毛结构退化，仅见绒毛阴影。多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并造成血管壁坏死、出血。
绒癌绝大多数原发于子宫，但也有极少数可原发于输卵管、宫颈、阔韧带等部位。肿瘤常位于子宫肌层内，也可凸向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，无固定形态，与周围组织分界清，质软而脆，呈海绵样，暗红色，伴出血坏死。镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中不含间质和自身血管，瘤细胞靠侵蚀母体血管而获取营养物质。
（二）中医病因病机
主要病机是伪胎排出后，瘀毒未尽，蕴结胞宫，或日久成积，侵蚀脏腑，损伤冲任，腐肉败血，而成本病。
1.瘀毒蕴结 伪胎排出后，瘀毒未尽，蕴结胞宫，损伤冲任、胞脉胞络。
2.邪毒蕴肺 瘀毒蕴结胞宫，稽留不去，循经走窜，邪蕴肺脏。
3.气血两亏 瘀毒留恋日久，或冲任、胞宫损伤，阴道流血不止，以致气血两亏。
4.肝肾亏虚 瘀毒久恋，易化燥伤阴，阴虚则内热，热扰冲任，迫血妄行，致阴血不足，肝肾亏虚。
【临床分期】
目前国内外普遍采用FIGO 2000年审定并于2002年颁布的临床分期，包括解剖学分期和预后评分系统两个部分，预后评分总分≤6分为低危，≥7分为高危。例：一妊娠滋养细胞肿瘤患者肺转移，预后评分7分，则诊断应为“妊娠滋养细胞肿瘤(Ⅲ：7)”。
【临床表现】
多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎排空后6个月内。而绒癌发病距前次妊娠时间长短不一，继发于葡萄胎的绒癌绝大多数在1年以上发病，而继发于流产和足月产的绒癌约50%在1年内发病。由于侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表现、诊断和处理原则等方面基本相同，故目前倾向于将二者合并叙述。
1.阴道流血 在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的阴道不规则流血，量多少不定。或有正常月经一段时间后再停经，然后出现阴道不规则流血。
2.子宫增大 常在葡萄胎排空后4～6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。
3.卵巢黄素化囊肿 在葡萄胎排空、流产或足月产后4～6周，两侧或一侧卵巢黄素化囊肿持续存在。
4.腹痛 一般无腹痛，但当子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。
5.假孕症状 表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，外阴、阴道、子宫颈着色，质地变软。
6.肺转移 病灶较小时可无症状，较大时表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。
7.阴道转移 转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时可引起不规则阴道流血，甚至大出血。一般认为系宫旁静脉逆行性转移所致。
8.肝转移 表现为上腹部或肝区疼痛，若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。
9.脑转移 预后凶险，为主要的致死原因。脑转移的形成可分为3期，首先为瘤栓期，表现为一过性脑缺血症状如猝然跌倒、暂时性失语或失明等。继而发展为脑瘤期，即瘤组织增生侵入脑组织形成脑瘤，出现头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐直至昏迷。最后进入脑疝期，可因脑瘤增大及周围组织出血、水肿而造成颅内压升高，脑疝形成，压迫生命中枢导致死亡。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 侵蚀性葡萄胎多数发生在葡萄胎排空后6个月之内，若发生在葡萄胎排空后半年至1年，约一半为侵蚀性葡萄胎。绒癌有葡萄胎、流产、足月产或异位妊娠病史；葡萄胎排空1年以后发生恶变者，多为绒癌。先行妊娠为流产或足月产史者，至绒癌发病的时间在3个月以内者占44%，1年以内者为67.2%，1年及以上者为32.8%。
2.临床表现 同前述。
3.实验室及其他检查
（1）血β-hCG连续测定 血β-hCG水平是妊娠滋养细胞肿瘤的主要诊断依据。葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的诊断应符合下列标准中的任何一项，且排除妊娠物残留或再次妊娠：①血β-hCG测定4次呈平台状态(±10%)，并持续3周或以上，即1、7、14、21日。②血β-hCG测定3次上升(>10%)，并至少持续2周或以上，即1、7、14日。非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的诊断标准：流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血β-hCG仍持续高水平，或曾经下降后又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠，可诊断。
（2）超声检查 子宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。彩色多普勒超声主要显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。但侵蚀性葡萄胎与绒癌难以鉴别。
（3）病理检查 在子宫肌层或子宫外转移的切片中，见到绒毛结构或绒毛退变痕迹，应诊断为侵蚀性葡萄胎；若原发病灶与转移病灶诊断不一致，只要任一标本中有绒毛结构即可诊断为侵蚀性葡萄胎。若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构，则诊断为绒癌。组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断不是必需的，但有组织学证据时应以组织学诊断为准。
（4）X线胸部摄片、CT、MRI检查 肺转移发生机会最多，X线胸片或CT检查或可见转移病灶，观察其动态变化对判断病情的发展变化意义重大。核磁共振主要用于肝、脑和盆腔病灶的诊断。
（二）辨证要点
本病是以伪胎排出后，阴道流血不止为主症。或伴小腹疼痛拒按、或腹部可扪及包块、舌暗红、脉弦涩者，为瘀毒蕴结；咳嗽、咯血、胸闷作痛、舌红苔黄、脉数者，为邪毒蕴肺；心悸怔忡、疲乏无力、面色萎黄无华、形体消瘦、舌淡、脉细弱者，为气血两亏；腰膝酸软、五心烦热、舌红少苔、脉细数者，为肝肾亏虚。
（三）鉴别诊断
1.葡萄胎残留 葡萄胎排出后，有不规则阴道流血，子宫大而软，血β-hCG仍较高，首先应排除残存葡萄胎。可行刮宫术，如刮出葡萄胎组织，术后血β-hCG则很快转为正常，子宫出血停止，且恢复正常大小，即可诊断为葡萄胎残留。
2.肺、脑等转移病灶与肺、脑等原发疾病的鉴别 主要依据病史、临床表现、妇科检查及血β-hCG的测定相鉴别。
【治疗】
（一）治疗思路
本病一经确诊，首选化学药物治疗，可辅以中医、手术、放射治疗。治疗原则以化疗为主，中医辨证论治、手术、放疗为辅。化疗前应做出正确的临床分期和预后评分，如配合中医辨证施治，可增强疗效，减轻化疗副反应。
（二）一般治疗
注意阴道流血情况，测量血压，加强营养，纠正电解质紊乱，预防感染；贫血严重者，可多次少量输血。
（三）西医治疗
以化疗为主，手术和放疗为辅。但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。
1.化疗
（1）常用药物 甲氨蝶呤(MTX)、放线菌素D(Act-D)、氟尿嘧啶(5-Fu)、环磷酰胺(CTX)、长春新碱(VCR)、依托泊苷(VP-16)等。
（2）用药原则 低危病例常用单一药物治疗，高危病例宜联合化疗。
（3）疗效判定 在每一疗程结束后，每周测定一次血β-hCG，在每个疗程结束后18日内，血β-hCG下降至少1个对数为有效。必要时可结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查。
（4）毒、副反应 以造血功能障碍为主，其次为消化道反应，肝功能损害也常见，严重者可致死，治疗过程中应注意防治；脱发常见，停药后可逐渐恢复。
（5）停药指征 血β-hCG每周测定1次，连续3次正常后，再巩固1～3个疗程（低危者至少1个疗程；高危者3个疗程，其中第1个疗程应为联合化疗）方可停药。随访5年无复发者称为治愈。
2.手术 病变在子宫，化疗无效或病灶穿孔出血者可切除子宫。手术范围主张行全子宫或次广泛子宫切除术。有生育要求者，尽可能不切子宫，以保留生育功能；育龄妇女必须切除子宫时，应考虑保留卵巢。
3.放疗 主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。
（四）中医治疗
1.辨证论治
（1）瘀毒蕴结证
证候：伪胎排出后阴道流血淋漓不断，或突然下血量多，腹痛拒按，或发热，或少腹扪及包块，恶心呕吐，口干舌燥，胸闷不适，食少纳呆，大便秘结，小便短赤。舌暗红或紫暗，苔黄，脉弦数或弦涩。
治法：清热解毒，活血化瘀。
方药：解毒散结汤（《中西医结合妇产科学》）。（解毒散结汤（《中西医结合妇产科学》）：野菊花 蒲公英 马齿苋 牡丹皮 紫草 三棱 莪术 大黄 半枝莲 山慈菇 七叶一枝花）
（2）邪毒蕴肺证
证候：阴道流血不止，色红质稠，发热，咳嗽，咯血或痰中带血，胸闷作痛。舌红苔黄，脉数。
治法：清热解毒，凉血散结，润肺止咳。
方药：清肺解毒散结汤（《中西医结合妇产科学》）。（清肺解毒散结汤（《中西医结合妇产科学》）：金银花 连翘 鱼腥草 薏苡仁 瓜蒌仁 川贝母 沙参 生地黄 麦冬 牡丹皮 桃仁 山慈菇 白茅根 生甘草）
（3）气血两亏证
证候：阴道流血不止，色淡红，质稀薄，心悸怔忡，神疲乏力，纳少便溏，面色萎黄或无华，形体消瘦。舌淡苔白，脉细弱。
治法：益气养血，扶正祛邪。
方药：圣愈汤（《医宗金鉴·妇科心法要诀》）加阿胶、白术、半枝莲、白花蛇舌草。
（4）肝肾亏虚证
证候：阴道流血淋漓不净，量少，色鲜红，头晕目眩，双目干涩，口干咽燥，腰膝酸软，手足心热，午后潮热，大便秘结。舌红无苔或少苔，脉细数。
治法：滋肾养肝，清热解毒。
方药：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加紫草、白花蛇舌草。
2.中成药
（1）犀黄丸 口服，适用于瘀毒蕴结证。
（2）人参补膏 口服，适用于气血两亏证。
（3）肝肾康糖浆 口服，适用于肝肾亏虚证。
【预防与调护】
本病与妊娠有关，因此要做好计划生育工作，减少计划外妊娠。治疗后应加强随访，定期检查血β-hCG及胸部X线摄片，以便早期发现和治疗。在应用化学药物时，应严格掌握用药方法、药物毒副作用及其处理方法。治疗期间应加强营养，积极治疗并发症。
【预后与随访】
妊娠滋养细胞肿瘤预后较好，多数可以完全治愈，但仍有个别病例死于脑转移。保留了卵巢和子宫的年轻患者在治愈后可正常妊娠及分娩，其子代生长和发育均无异常。
治疗结束后应严密随访5年：第1次在治疗结束后3个月；以后每6个月随访一次至3年；第4～5年每年随访一次。随访内容同葡萄胎。随访期间，患者需严格避孕。化疗停止12个月以上方可妊娠。
三、胎盘部位滋养细胞肿瘤
胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor, PSTT)是一种起源于胎盘种植部位的特殊类型的滋养细胞肿瘤。曾称为“合体滋养细胞疾病”“不典型绒毛膜癌”等。好发于生育期妇女，约50%病人有自发性流产或水泡状胎块史，还有子宫增大，妊娠试验阳性，因而易误诊为妊娠。血清β-hCG水平较低或并不升高，有时卵巢出现持续性黄素化囊肿。大多呈良性临床经过，一般不发生转移，多数预后良好。中、晚期PSTT患者可出现贫血或恶病质，可以有肺、阴道、脑和盆腔等转移灶症状。一旦发生转移，则预后不良。本病属中医学“癥瘕”等疾病范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因 PSTT是一种罕见的妊娠滋养细胞疾病，其病因不十分明了。
2.病理
（1）大体观察 子宫增大，肿瘤位于胎盘种植部位，呈结节状，大小不等，可凸向宫腔或浆膜层。剖面可见肿瘤组织明显侵入子宫肌层，边界不清，呈黄褐色或黄色，质地稍软或中等硬度，小灶区域的出血坏死较多见。肿块一般局限于子宫体，但也可累及子宫颈、阔韧带、输卵管和卵巢。子宫全层也可被肿瘤侵蚀穿破。
（2）镜下检查 无绒毛结构，几乎完全由中间型滋养细胞构成，细胞多呈圆形、多角形或梭形，胞浆丰富，有异染性，核分裂较少。肿瘤细胞呈单一或片状侵入子宫肌纤维之间，仅有灶性坏死和出血。肿瘤细胞可分泌低水平的hCG和人胎盘生乳素(hPL)。
（二）中医病因病机
参见“侵蚀性葡萄胎”。
【临床分期】
可参照FIGO滋养细胞肿瘤解剖学分期（2000年），但预后评分系统不适用。PSTT的高危因素为：①肿瘤细胞有丝分裂计数>5/10HP。②距前次妊娠时间>2年。③有子宫外转移。
【临床表现】
1.症状
（1）阴道流血 表现为不规则阴道流血或月经量增多。
（2）腹痛 瘤细胞浸润肌层可导致子宫穿孔，可有急腹痛。
（3）其他 有时闭经，常伴贫血、水肿，少数病例（仅少数病例发生子宫外转移）以转移症状为首发症状。
2.体征 子宫常呈不规则或均匀增大。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 一般继发于足月产、流产或葡萄胎后，偶尔合并活胎妊娠。
2.临床表现 同前述。
3.实验室及其他检查
（1）血β-hCG测定 多数阴性或轻度升高。
（2）血hPL测定 为轻度升高。
（3）病理检查 一般刮宫标本行组织学检查并诊断。但要全面准确地判断瘤细胞侵入的深度和范围则需子宫标本。
（二）辨证要点
参见“侵蚀性葡萄胎”。
（三）鉴别诊断
本病应与绒癌鉴别，主要通过病理检查鉴别。绒癌病灶肉眼下以大量出血坏死为特征，病灶不规则，瘤质较松脆。而PSTT质地较软，切面呈斑点状出血。镜检绒癌细胞异型性大，三种滋养细胞共存，但以郎格罕细胞增生为主，核分裂象多，而PSTT仅有中间型滋养细胞一种成分。
【治疗】
（一）治疗思路
以手术治疗为主，同时结合化疗和中医治疗，疗效较好。但如发生转移，则化疗效果不佳。
（二）西医治疗
1.手术 PSTT对化疗药物不敏感，且血β-hCG测定对其缺乏敏感性，不利于观察疗效。故手术是首选的治疗方法。手术范围为全子宫及双侧附件切除术，年轻妇女若病灶局限于子宫，可保留卵巢。
2.化疗 适用于有高危因素患者手术后的辅助治疗，首选EMA-CO方案联合化疗。
（三）中医治疗
参见“侵蚀性葡萄胎”。
【预防与调护】
参见“侵蚀性葡萄胎”。
【预后与随访】
PSTT的生物学行为各异，总的5年生存率是80%。前次妊娠至临床诊断间隔时间大于2年者预后不良；难治性或转移性PSTT预后极坏；核分裂率高者预后差。随访参见“侵蚀性葡萄胎”。由于PSTT患者的β-hCG水平不高，故临床表现和影像学检查在随访中相对更为重要。
一、葡萄胎
葡萄胎是指妊娠后胎盘绒毛滋养细胞异常增生，终末绒毛转变成水泡，水泡间相连成串，形如葡萄状而得名，亦称水泡状胎块，分为完全性葡萄胎(complete hydatidiform mole)和部分性葡萄胎(partial hydatidiform mole)两类。其病变局限于宫腔内，不侵入肌层或转移至远处。其发生率在不同国家地区间有很大差别。我国有报道，平均每1000次妊娠中葡萄胎可发生0.81次，以35岁后的妇女怀孕时发病机会为多。曾出现1次和2次葡萄胎者，再次葡萄胎的发病率分别为1%～3%和15%～20%。
本病中医学称为“鬼胎”“伪胎”。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因 葡萄胎的确切病因迄今不清楚。有胚胎早期死亡、病毒感染、卵巢功能失调、细胞遗传异常及免疫机制失调等假说，但这些假说都只能解释部分现象。在病因学中，年龄是显著的相关因素，年龄大于40岁者，葡萄胎发生率比年轻妇女高10倍。近年通过细胞遗传学的研究发现，葡萄胎的发生与卵子或精子的异常受精有关。对染色质和染色体的研究发现，绝大多数葡萄胎的滋养细胞为性染色质阳性，染色体多为二倍体46，XX。滋养细胞被认为是次级卵母细胞在受精时分裂出第二极体，此极体通过内在复制的结果，即第二极体的染色体为单倍体“n”，经内在复制后成为双倍体“2n”。此学说值得进一步研究。
2.病理
（1）大体观察 ①完全性葡萄胎：子宫膨大，宫腔内被大小不等之水泡所充满，直径自数毫米至3cm，水泡壁薄透亮，内含黏液，绒毛干梗将无数水泡相连成串，胎儿及其附属物缺如。②部分性葡萄胎：除不等量的水泡外，合并胚胎或胎儿组织常见发育不良或畸形。
（2）组织学特点 ①滋养细胞呈不同程度增生。②绒毛间质水肿，体积增大。③间质内胎源性血管消失或仅有极稀少的无功能血管。④滋养细胞增生是葡萄胎最重要的组织学特征。
（3）卵巢黄素化囊肿 其发生率为30%～50%，常于双侧发生、大小不等，可小至需镜下分辨，大到直径20cm以上。囊肿表面光滑，色黄，壁薄，内衬2～3层黄素化细胞，切面多房，囊液清亮。其发生主要是由于滋养细胞显著增生，产生大量绒毛膜促性腺激素，刺激卵巢卵泡内膜细胞使之发生黄素化而致。
（二）中医病因病机
本病病机为血瘀胞宫。主要发病机理多由先天禀赋异常，或素体虚弱，七情郁结，湿浊凝滞致，冲任失调；或孕后感染毒邪，损伤胎元，以致精血虽凝而终不成形，化为瘀血，留滞胞宫，遂为伪胎。
1.气血虚弱 素体虚弱，气血不足，孕后胎失所载所养，冲任、胞宫壅瘀，发为伪胎。
2.气滞血瘀 素性抑郁，孕后情志不遂，肝郁气滞，血与气结，冲任不畅，瘀血结聚胞中而为伪胎。
3.寒湿瘀滞 孕妇久居湿地，或贪凉饮冷，寒湿客于冲任，气血瘀滞胞宫，发为本病。
4.痰湿瘀滞 孕妇素体肥胖，或恣食厚味，或脾虚不运，湿聚成痰，痰湿内停，冲任不畅，痰湿气血瘀滞胞中伤胎，引发伪胎。
【临床表现】
1.症状
（1）阴道流血 多数表现为不规则阴道流血，量时多时少，时断时续，或出现反复大出血，有时可伴见葡萄样水泡状组织排出。
（2）下腹痛 葡萄胎增长迅速，当子宫急速膨大时可引起下腹胀痛；葡萄胎间歇性阴道流血前常伴阵阵下腹隐痛；若发生卵巢黄素化囊肿扭转或破裂，可出现急腹痛。
（3）子宫异常增大变软 由于绒毛水肿及宫腔积血，约2/3的葡萄胎患者的子宫大于相应的正常妊娠月份，且质地极软。1/3患者的子宫大小与停经月份相符。小于停经月份的只占少数，可能是因水泡退行性变、停止发展的缘故。
（4）妊娠呕吐及妊娠期高血压疾病征象 葡萄胎出现妊娠呕吐较正常妊娠为早，持续时间长，且症状严重。少数患者孕24周前出现高血压、蛋白尿、水肿等妊娠期高血压疾病征象，子宫增大迅速者尤易发生。
（5）甲状腺功能亢进现象 约10%的葡萄胎患者可出现轻度的甲亢现象，但突眼者少见；葡萄胎清除后，症状可迅速消除。
（6）贫血与感染 多因反复出血或突然大出血而致不同程度的贫血，可因急性大失血而发生休克。患者因阴道流血、宫颈口开放、贫血等致抵抗力降低，病原体易从阴道上行侵袭造成内生殖器官感染，甚至全身感染。
2.体征
（1）子宫大小与停经月份不相符 多数大于停经月份，质软，听不到胎心也摸不到胎体。
（2）卵巢黄素化囊肿 在双侧附件处，多数可摸到大小不等、活动的囊性肿物，即卵巢黄素化囊肿。
注意检查时不要用力挤压子宫，特别是对子宫增长速度快的患者，避免将水泡挤入血液循环，引起广泛性肺栓塞，甚至可导致即刻死亡。
部分性葡萄胎可有完全性葡萄胎的大多数症状，但程度较轻。子宫大小与停经月份多数相符或小于停经月份，一般无腹痛，呕吐较轻，多无妊娠期高血压疾病征象，通常不发生卵巢黄素化囊肿。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 有停经史，停经时间多为2～4个月，平均为12周。
2.临床表现 同前述。
3.实验室及其他检查
（1）人绒毛膜促性腺激素测定 葡萄胎时因滋养细胞高度增生，可产生大量的hCG，血清中hCG浓度通常高于相应孕月的正常妊娠值，且在停经8～10周后仍持续上升。完全性葡萄胎时，约45%病例的血清β-hCG在100000U/L以上，最高可高达240万U/L，且持续不降。但也有少数葡萄胎，尤其是部分性葡萄胎，血清β-hCG升高不明显。
（2）超声检查 为目前最常用而又较准确的诊断方法，应用最多的有下列两种。子宫内呈“落雪状”或“蜂窝状”影像，是完全性葡萄胎的典型表现；部分性葡萄胎在上述影像中还可见胎囊或胎儿。超声多普勒探测胎心：正常妊娠最早在孕6周时可探测到胎心音，孕12周后阳性率达100%，在葡萄胎则只能探测到子宫血流杂音。
（二）辨证要点
本病以妊娠后腹部异常增大，阴道反复流血或夹有水泡状胎块为主症。主要病机是血瘀胞宫，其瘀可因气滞、寒湿、痰浊等而致，而出血日久又可致气血两虚。故临床要以阴道流血的量、色、质，结合全身症状和舌脉作为辨证依据。
（三）鉴别诊断
1.先兆流产 先兆流产与葡萄胎均有停经后阴道流血。前者子宫大小与孕月相符，血清β-hCG值在正常妊娠范围内或偏低，早期妊娠超声检查可见孕囊或原始心管搏动。
2.双胎妊娠 双胎妊娠子宫大于停经月份，早孕反应较重，且血清β-hCG值亦可偏高，常易误诊为葡萄胎。但双胎妊娠一般无阴道流血，超声检查可见2个胎囊及胎儿。
3.羊水过多 亦可出现子宫大于停经月份，但无阴道流血，超声检查可以确诊。
【治疗】
（一）治疗思路
葡萄胎的处理包括葡萄胎组织的清除、并发症的处理、恶性变的预防及术后调理、随访等。葡萄胎一经明确诊断，应及时清除宫腔内容物。但若有严重并发症时，如重度贫血、甲亢、高血压综合征、心力衰竭等，则应先处理并发症，待情况好转后再处理葡萄胎。
（二）一般治疗
注意阴道流血情况，测量血压，纠正电解质紊乱，预防感染。贫血严重者，可多次少量输血。
（三）西医治疗
1.清宫 一般采用吸刮术，吸管宜尽量选用大号，以免吸出物堵住管腔而影响操作。为预防术中大出血，术前应做好输液、备血准备。手术中当子宫颈管充分扩大和大部分葡萄胎组织排出后可静脉点滴缩宫素（5～10U加于250mL葡萄糖液中，每分钟15～30滴）以加强子宫收缩，减少出血。但缩宫素不宜在手术开始时使用，以免因子宫收缩将滋养细胞挤压入子宫壁血窦内，增加转移或肺栓塞的机会。子宫大于妊娠12周者，一般应在1周后行第二次刮宫。所有清出的组织物均需送病理检查。
2.卵巢黄素化囊肿的处理 黄素化囊肿多在葡萄胎排出后2～3个月内自然萎缩消失，故一般不必处理。即使发生扭转，亦可在腹腔镜直视下由腹壁穿刺抽取囊液。此法不但安全可靠，而且还可观察扭转的囊肿是否松解和自然复位，通过观察卵巢颜色的变化可知道其是否恢复血运。若因扭转时间较久、确实血运无法恢复，则需行患侧附件切除术。
3.预防性化疗 葡萄胎虽是良性疾患，但仍有潜在的恶性变。15%～20%的葡萄胎有恶性变的可能。对有高危因素（年龄>40岁、子宫明显大于停经月份，血β-hCG值异常升高、滋养细胞高度增生或伴不典型增生、清宫后血β-hCG不呈进行性下降或始终处于高值且排除葡萄胎残留、有咯血等），以及出现可疑转移灶和随访困难的患者，预防性化疗的时机尽可能选在清宫前或清宫时，一般选用甲氨蝶呤、氟尿嘧啶或放线菌素-D等单一药物化疗。如1个疗程后血β-hCG未恢复正常，可重复化疗至血β-hCG正常，不必巩固化疗。预防性化疗不能代替随访。部分性葡萄胎一般不进行预防性化疗。
4.子宫切除术 40岁以上的妇女患葡萄胎后发生恶变者较年轻妇女高4～6倍，故对于40岁以上、有高危因素（血β-hCG>100000U/L、子宫明显大于停经月份、卵巢黄素化囊肿直径>6cm、年龄>40岁、重复葡萄胎等）、无生育要求者可行全子宫切除术，保留双侧卵巢，术后需定期随访。若子宫超过孕14周大小应考虑先吸出葡萄胎组织再切除子宫。但切除子宫并不能防止子宫外转移的发生，仅去除葡萄胎侵入子宫肌层的危险，故不作为常规处理。
（四）中医治疗
中医治疗以下胎祛瘀益母为原则，佐以调补气血，以善其后。
1.辨证论治
（1）气血虚弱证
证候：孕后阴道不规则流血，色淡，质稀，腹大异常，时有腹部隐痛，神疲乏力，头晕眼花，心悸失眠，面色苍白。舌淡，脉细弱。
治法：益气养血，活血下胎。
方药：救母丹（《傅青主女科》）加枳壳、牛膝。（救母丹（《傅青主女科》）：人参 当归 川芎 益母草 赤石脂 荆芥穗）
（2）气滞血瘀证
证候：孕后阴道不规则流血，量或多或少，色紫暗有块，腹大异常，时有腹部胀痛，拒按，胸胁胀满，烦躁易怒。舌紫暗、有瘀点，苔薄，脉涩或沉弦。
治法：理气活血，祛瘀下胎。
方药：荡鬼汤（《傅青主女科》）。（荡鬼汤（《傅青主女科》）：人参 当归 大黄 川牛膝 雷丸 红花 牡丹皮 枳壳 厚朴 桃仁）
（3）寒湿瘀滞证
证候：孕后阴道不规则流血，量少，色紫暗有块，腹大异常，小腹冷痛。舌淡苔白腻，脉沉紧。
治法：散寒除湿，化瘀下胎。
方药：芫花散（《妇科玉尺》）。（芫花散（《妇科玉尺》）：芫花 吴茱萸 秦艽 白僵蚕 柴胡 川乌 巴戟）
（4）痰湿瘀滞证
证候：孕后阴道不规则流血，量少色暗，腹大异常，形体肥胖，胸胁满闷，呕恶痰多。舌淡苔腻，脉滑。
治法：化痰除湿，行气化瘀下胎。
方药：平胃散（《太平惠民和剂局方》）加芒硝、枳壳。（平胃散（《太平惠民和剂局方》）：苍术 厚朴 陈皮 甘草 生姜 大枣）
2.中成药 益母草流浸膏：口服，适用于气滞血瘀证。
【预防与调护】
舒畅情志，消除紧张与忧虑；葡萄胎排空后，定期随诊；注意外阴清洁。
【预后与随访】
完全性葡萄胎具有局部侵犯和远处转移的潜在危险。研究证实葡萄胎排空后，发生子宫局部侵蚀和（或）远处转移的发生率分别为15%及4%，而高危病例较低危病例的发生率约高10倍。
定期随访可早期发现滋养细胞肿瘤并及时处理。①血β-hCG定量测定：于葡萄胎清除后每周1次直至正常。随后3个月内仍每周复查1次；以后3个月每2周1次；然后每月一次，持续半年；如第2年未怀孕，可每半年一次，共随访2年。或可采用国外推荐的方法：在葡萄胎排空后每周复查1次直至血β-hCG正常后3周，以后每月1次直至血β-hCG正常后6个月。②注意月经是否规则：有无阴道异常流血、咳嗽、咯血及其他转移灶症状，并行妇科检查，一定间隔时间行盆腔超声检查，必要时X线胸片也应重复进行。
葡萄胎随访期间，患者必须严格避孕1年。首选避孕套，一般不用宫内节育器，以免穿孔或混淆子宫出血的原因。目前认为，口服避孕药亦可作为葡萄胎随访期间的避孕方法。
二、妊娠滋养细胞肿瘤
妊娠滋养细胞肿瘤(gestational trophoblastic neoplasia, GTN)是一组以滋养细胞异常增生为特征的疾病，包括侵蚀性葡萄胎、绒毛膜癌和胎盘部位滋养细胞肿瘤。滋养细胞肿瘤绝大部分继发于妊娠，极少数来源于卵巢或睾丸生殖细胞者，称为非妊娠性绒癌。
侵蚀性葡萄胎(invasive mole)指葡萄胎组织侵入子宫肌层局部引起组织破坏，或并发于子宫外转移者。侵蚀性葡萄胎具有恶性肿瘤行为，但恶性程度不高，多数仅造成局部侵蚀，少数并发远处转移。侵蚀性葡萄胎来自良性葡萄胎，多数在葡萄胎清除后6个月内发生，也有在葡萄胎未排出前即恶变者。
绒毛膜癌(choriocarcinoma)是一种继发于正常或异常妊娠后的高度恶性的滋养细胞肿瘤，简称绒癌。可继发于葡萄胎，也可继发于非葡萄胎，如流产、足月产、异位妊娠等。
根据本病的临床特点，二者均属于中医学“鬼胎”“伪胎”“癥瘕”等疾病范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因 原因迄今不明，可能与下列因素有关。
（1）母体免疫力降低 即排斥异体细胞的能力降低，多考虑与患者年龄较大等因素有关。
（2）葡萄胎滋养细胞的侵蚀能力增强 表现为子宫快速增大，血β-hCG高水平，滋养细胞高度增生等。
2.病理 侵蚀性葡萄胎大体检查可见子宫肌壁内有大小不等、深浅不一的水泡状组织，宫腔内可有原发病灶，也可能没有原发病灶。当侵蚀病灶接近子宫浆膜层时，子宫表面可见紫蓝色结节；侵蚀较深时，可穿透子宫浆膜层或阔韧带。镜下可见侵入肌层的水泡状组织的形态和葡萄胎相似，可见绒毛结构及滋养细胞增生和分化不良。少数绒毛结构退化，仅见绒毛阴影。多数病例可在静脉内找到绒毛及滋养细胞，并造成血管壁坏死、出血。
绒癌绝大多数原发于子宫，但也有极少数可原发于输卵管、宫颈、阔韧带等部位。肿瘤常位于子宫肌层内，也可凸向宫腔或穿破浆膜，单个或多个，无固定形态，与周围组织分界清，质软而脆，呈海绵样，暗红色，伴出血坏死。镜下特点为滋养细胞不形成绒毛或水泡状结构，成片高度增生，并广泛侵入子宫肌层和破坏血管，造成出血坏死。肿瘤中不含间质和自身血管，瘤细胞靠侵蚀母体血管而获取营养物质。
（二）中医病因病机
主要病机是伪胎排出后，瘀毒未尽，蕴结胞宫，或日久成积，侵蚀脏腑，损伤冲任，腐肉败血，而成本病。
1.瘀毒蕴结 伪胎排出后，瘀毒未尽，蕴结胞宫，损伤冲任、胞脉胞络。
2.邪毒蕴肺 瘀毒蕴结胞宫，稽留不去，循经走窜，邪蕴肺脏。
3.气血两亏 瘀毒留恋日久，或冲任、胞宫损伤，阴道流血不止，以致气血两亏。
4.肝肾亏虚 瘀毒久恋，易化燥伤阴，阴虚则内热，热扰冲任，迫血妄行，致阴血不足，肝肾亏虚。
【临床分期】
目前国内外普遍采用FIGO 2000年审定并于2002年颁布的临床分期，包括解剖学分期和预后评分系统两个部分，预后评分总分≤6分为低危，≥7分为高危。例：一妊娠滋养细胞肿瘤患者肺转移，预后评分7分，则诊断应为“妊娠滋养细胞肿瘤(Ⅲ：7)”。
【临床表现】
多数侵蚀性葡萄胎发生在葡萄胎排空后6个月内。而绒癌发病距前次妊娠时间长短不一，继发于葡萄胎的绒癌绝大多数在1年以上发病，而继发于流产和足月产的绒癌约50%在1年内发病。由于侵蚀性葡萄胎和绒癌在临床表现、诊断和处理原则等方面基本相同，故目前倾向于将二者合并叙述。
1.阴道流血 在葡萄胎排空、流产或足月产后，有持续的阴道不规则流血，量多少不定。或有正常月经一段时间后再停经，然后出现阴道不规则流血。
2.子宫增大 常在葡萄胎排空后4～6周子宫未恢复到正常大小，质地偏软。
3.卵巢黄素化囊肿 在葡萄胎排空、流产或足月产后4～6周，两侧或一侧卵巢黄素化囊肿持续存在。
4.腹痛 一般无腹痛，但当子宫病灶穿破浆膜层时可引起急性腹痛及腹腔内出血症状。黄素化囊肿发生扭转或破裂时也可出现急性腹痛。
5.假孕症状 表现为乳房增大，乳头及乳晕着色，外阴、阴道、子宫颈着色，质地变软。
6.肺转移 病灶较小时可无症状，较大时表现为胸痛、咳嗽、咯血及呼吸困难。
7.阴道转移 转移灶常位于阴道前壁，呈紫蓝色结节，破溃时可引起不规则阴道流血，甚至大出血。一般认为系宫旁静脉逆行性转移所致。
8.肝转移 表现为上腹部或肝区疼痛，若病灶穿破肝包膜可出现腹腔内出血。
9.脑转移 预后凶险，为主要的致死原因。脑转移的形成可分为3期，首先为瘤栓期，表现为一过性脑缺血症状如猝然跌倒、暂时性失语或失明等。继而发展为脑瘤期，即瘤组织增生侵入脑组织形成脑瘤，出现头痛、喷射样呕吐、偏瘫、抽搐直至昏迷。最后进入脑疝期，可因脑瘤增大及周围组织出血、水肿而造成颅内压升高，脑疝形成，压迫生命中枢导致死亡。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 侵蚀性葡萄胎多数发生在葡萄胎排空后6个月之内，若发生在葡萄胎排空后半年至1年，约一半为侵蚀性葡萄胎。绒癌有葡萄胎、流产、足月产或异位妊娠病史；葡萄胎排空1年以后发生恶变者，多为绒癌。先行妊娠为流产或足月产史者，至绒癌发病的时间在3个月以内者占44%，1年以内者为67.2%，1年及以上者为32.8%。
2.临床表现 同前述。
3.实验室及其他检查
（1）血β-hCG连续测定 血β-hCG水平是妊娠滋养细胞肿瘤的主要诊断依据。葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的诊断应符合下列标准中的任何一项，且排除妊娠物残留或再次妊娠：①血β-hCG测定4次呈平台状态(±10%)，并持续3周或以上，即1、7、14、21日。②血β-hCG测定3次上升(>10%)，并至少持续2周或以上，即1、7、14日。非葡萄胎后妊娠滋养细胞肿瘤的诊断标准：流产、足月产、异位妊娠后4周以上，血β-hCG仍持续高水平，或曾经下降后又上升，已排除妊娠物残留或再次妊娠，可诊断。
（2）超声检查 子宫壁显示局灶性或弥漫性强光点或光团与暗区相间的蜂窝样病灶。彩色多普勒超声主要显示丰富的血流信号和低阻力型血流频谱。但侵蚀性葡萄胎与绒癌难以鉴别。
（3）病理检查 在子宫肌层或子宫外转移的切片中，见到绒毛结构或绒毛退变痕迹，应诊断为侵蚀性葡萄胎；若原发病灶与转移病灶诊断不一致，只要任一标本中有绒毛结构即可诊断为侵蚀性葡萄胎。若仅见成片滋养细胞浸润及坏死出血，未见绒毛结构，则诊断为绒癌。组织学证据对于妊娠滋养细胞肿瘤的诊断不是必需的，但有组织学证据时应以组织学诊断为准。
（4）X线胸部摄片、CT、MRI检查 肺转移发生机会最多，X线胸片或CT检查或可见转移病灶，观察其动态变化对判断病情的发展变化意义重大。核磁共振主要用于肝、脑和盆腔病灶的诊断。
（二）辨证要点
本病是以伪胎排出后，阴道流血不止为主症。或伴小腹疼痛拒按、或腹部可扪及包块、舌暗红、脉弦涩者，为瘀毒蕴结；咳嗽、咯血、胸闷作痛、舌红苔黄、脉数者，为邪毒蕴肺；心悸怔忡、疲乏无力、面色萎黄无华、形体消瘦、舌淡、脉细弱者，为气血两亏；腰膝酸软、五心烦热、舌红少苔、脉细数者，为肝肾亏虚。
（三）鉴别诊断
1.葡萄胎残留 葡萄胎排出后，有不规则阴道流血，子宫大而软，血β-hCG仍较高，首先应排除残存葡萄胎。可行刮宫术，如刮出葡萄胎组织，术后血β-hCG则很快转为正常，子宫出血停止，且恢复正常大小，即可诊断为葡萄胎残留。
2.肺、脑等转移病灶与肺、脑等原发疾病的鉴别 主要依据病史、临床表现、妇科检查及血β-hCG的测定相鉴别。
【治疗】
（一）治疗思路
本病一经确诊，首选化学药物治疗，可辅以中医、手术、放射治疗。治疗原则以化疗为主，中医辨证论治、手术、放疗为辅。化疗前应做出正确的临床分期和预后评分，如配合中医辨证施治，可增强疗效，减轻化疗副反应。
（二）一般治疗
注意阴道流血情况，测量血压，加强营养，纠正电解质紊乱，预防感染；贫血严重者，可多次少量输血。
（三）西医治疗
以化疗为主，手术和放疗为辅。但手术治疗在控制出血、感染等并发症及切除残存或耐药病灶方面仍占重要地位。
1.化疗
（1）常用药物 甲氨蝶呤(MTX)、放线菌素D(Act-D)、氟尿嘧啶(5-Fu)、环磷酰胺(CTX)、长春新碱(VCR)、依托泊苷(VP-16)等。
（2）用药原则 低危病例常用单一药物治疗，高危病例宜联合化疗。
（3）疗效判定 在每一疗程结束后，每周测定一次血β-hCG，在每个疗程结束后18日内，血β-hCG下降至少1个对数为有效。必要时可结合妇科检查、超声、胸片、CT等检查。
（4）毒、副反应 以造血功能障碍为主，其次为消化道反应，肝功能损害也常见，严重者可致死，治疗过程中应注意防治；脱发常见，停药后可逐渐恢复。
（5）停药指征 血β-hCG每周测定1次，连续3次正常后，再巩固1～3个疗程（低危者至少1个疗程；高危者3个疗程，其中第1个疗程应为联合化疗）方可停药。随访5年无复发者称为治愈。
2.手术 病变在子宫，化疗无效或病灶穿孔出血者可切除子宫。手术范围主张行全子宫或次广泛子宫切除术。有生育要求者，尽可能不切子宫，以保留生育功能；育龄妇女必须切除子宫时，应考虑保留卵巢。
3.放疗 主要用于肝、脑转移和肺部耐药病灶的治疗。
（四）中医治疗
1.辨证论治
（1）瘀毒蕴结证
证候：伪胎排出后阴道流血淋漓不断，或突然下血量多，腹痛拒按，或发热，或少腹扪及包块，恶心呕吐，口干舌燥，胸闷不适，食少纳呆，大便秘结，小便短赤。舌暗红或紫暗，苔黄，脉弦数或弦涩。
治法：清热解毒，活血化瘀。
方药：解毒散结汤（《中西医结合妇产科学》）。（解毒散结汤（《中西医结合妇产科学》）：野菊花 蒲公英 马齿苋 牡丹皮 紫草 三棱 莪术 大黄 半枝莲 山慈菇 七叶一枝花）
（2）邪毒蕴肺证
证候：阴道流血不止，色红质稠，发热，咳嗽，咯血或痰中带血，胸闷作痛。舌红苔黄，脉数。
治法：清热解毒，凉血散结，润肺止咳。
方药：清肺解毒散结汤（《中西医结合妇产科学》）。（清肺解毒散结汤（《中西医结合妇产科学》）：金银花 连翘 鱼腥草 薏苡仁 瓜蒌仁 川贝母 沙参 生地黄 麦冬 牡丹皮 桃仁 山慈菇 白茅根 生甘草）
（3）气血两亏证
证候：阴道流血不止，色淡红，质稀薄，心悸怔忡，神疲乏力，纳少便溏，面色萎黄或无华，形体消瘦。舌淡苔白，脉细弱。
治法：益气养血，扶正祛邪。
方药：圣愈汤（《医宗金鉴·妇科心法要诀》）加阿胶、白术、半枝莲、白花蛇舌草。
（4）肝肾亏虚证
证候：阴道流血淋漓不净，量少，色鲜红，头晕目眩，双目干涩，口干咽燥，腰膝酸软，手足心热，午后潮热，大便秘结。舌红无苔或少苔，脉细数。
治法：滋肾养肝，清热解毒。
方药：六味地黄丸（《小儿药证直诀》）加紫草、白花蛇舌草。
2.中成药
（1）犀黄丸 口服，适用于瘀毒蕴结证。
（2）人参补膏 口服，适用于气血两亏证。
（3）肝肾康糖浆 口服，适用于肝肾亏虚证。
【预防与调护】
本病与妊娠有关，因此要做好计划生育工作，减少计划外妊娠。治疗后应加强随访，定期检查血β-hCG及胸部X线摄片，以便早期发现和治疗。在应用化学药物时，应严格掌握用药方法、药物毒副作用及其处理方法。治疗期间应加强营养，积极治疗并发症。
【预后与随访】
妊娠滋养细胞肿瘤预后较好，多数可以完全治愈，但仍有个别病例死于脑转移。保留了卵巢和子宫的年轻患者在治愈后可正常妊娠及分娩，其子代生长和发育均无异常。
治疗结束后应严密随访5年：第1次在治疗结束后3个月；以后每6个月随访一次至3年；第4～5年每年随访一次。随访内容同葡萄胎。随访期间，患者需严格避孕。化疗停止12个月以上方可妊娠。
三、胎盘部位滋养细胞肿瘤
胎盘部位滋养细胞肿瘤(placental site trophoblastic tumor, PSTT)是一种起源于胎盘种植部位的特殊类型的滋养细胞肿瘤。曾称为“合体滋养细胞疾病”“不典型绒毛膜癌”等。好发于生育期妇女，约50%病人有自发性流产或水泡状胎块史，还有子宫增大，妊娠试验阳性，因而易误诊为妊娠。血清β-hCG水平较低或并不升高，有时卵巢出现持续性黄素化囊肿。大多呈良性临床经过，一般不发生转移，多数预后良好。中、晚期PSTT患者可出现贫血或恶病质，可以有肺、阴道、脑和盆腔等转移灶症状。一旦发生转移，则预后不良。本病属中医学“癥瘕”等疾病范畴。
【病因病理】
（一）西医病因病理
1.病因 PSTT是一种罕见的妊娠滋养细胞疾病，其病因不十分明了。
2.病理
（1）大体观察 子宫增大，肿瘤位于胎盘种植部位，呈结节状，大小不等，可凸向宫腔或浆膜层。剖面可见肿瘤组织明显侵入子宫肌层，边界不清，呈黄褐色或黄色，质地稍软或中等硬度，小灶区域的出血坏死较多见。肿块一般局限于子宫体，但也可累及子宫颈、阔韧带、输卵管和卵巢。子宫全层也可被肿瘤侵蚀穿破。
（2）镜下检查 无绒毛结构，几乎完全由中间型滋养细胞构成，细胞多呈圆形、多角形或梭形，胞浆丰富，有异染性，核分裂较少。肿瘤细胞呈单一或片状侵入子宫肌纤维之间，仅有灶性坏死和出血。肿瘤细胞可分泌低水平的hCG和人胎盘生乳素(hPL)。
（二）中医病因病机
参见“侵蚀性葡萄胎”。
【临床分期】
可参照FIGO滋养细胞肿瘤解剖学分期（2000年），但预后评分系统不适用。PSTT的高危因素为：①肿瘤细胞有丝分裂计数>5/10HP。②距前次妊娠时间>2年。③有子宫外转移。
【临床表现】
1.症状
（1）阴道流血 表现为不规则阴道流血或月经量增多。
（2）腹痛 瘤细胞浸润肌层可导致子宫穿孔，可有急腹痛。
（3）其他 有时闭经，常伴贫血、水肿，少数病例（仅少数病例发生子宫外转移）以转移症状为首发症状。
2.体征 子宫常呈不规则或均匀增大。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 一般继发于足月产、流产或葡萄胎后，偶尔合并活胎妊娠。
2.临床表现 同前述。
3.实验室及其他检查
（1）血β-hCG测定 多数阴性或轻度升高。
（2）血hPL测定 为轻度升高。
（3）病理检查 一般刮宫标本行组织学检查并诊断。但要全面准确地判断瘤细胞侵入的深度和范围则需子宫标本。
（二）辨证要点
参见“侵蚀性葡萄胎”。
（三）鉴别诊断
本病应与绒癌鉴别，主要通过病理检查鉴别。绒癌病灶肉眼下以大量出血坏死为特征，病灶不规则，瘤质较松脆。而PSTT质地较软，切面呈斑点状出血。镜检绒癌细胞异型性大，三种滋养细胞共存，但以郎格罕细胞增生为主，核分裂象多，而PSTT仅有中间型滋养细胞一种成分。
【治疗】
（一）治疗思路
以手术治疗为主，同时结合化疗和中医治疗，疗效较好。但如发生转移，则化疗效果不佳。
（二）西医治疗
1.手术 PSTT对化疗药物不敏感，且血β-hCG测定对其缺乏敏感性，不利于观察疗效。故手术是首选的治疗方法。手术范围为全子宫及双侧附件切除术，年轻妇女若病灶局限于子宫，可保留卵巢。
2.化疗 适用于有高危因素患者手术后的辅助治疗，首选EMA-CO方案联合化疗。
（三）中医治疗
参见“侵蚀性葡萄胎”。
【预防与调护】
参见“侵蚀性葡萄胎”。
【预后与随访】
PSTT的生物学行为各异，总的5年生存率是80%。前次妊娠至临床诊断间隔时间大于2年者预后不良；难治性或转移性PSTT预后极坏；核分裂率高者预后差。随访参见“侵蚀性葡萄胎”。由于PSTT患者的β-hCG水平不高，故临床表现和影像学检查在随访中相对更为重要。
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