摘要
盆腔器官脱垂主要包括子宫脱垂和阴道前壁（膀胱、尿道）脱垂、阴道后壁（直肠、肠）脱垂。三者可单独存在，也常并存。子宫切除术后若阴道顶端支持结构缺损，则发生阴道穹隆脱...
盆腔器官脱垂主要包括子宫脱垂和阴道前壁（膀胱、尿道）脱垂、阴道后壁（直肠、肠）脱垂。三者可单独存在，也常并存。子宫切除术后若阴道顶端支持结构缺损，则发生阴道穹隆脱垂。盆腔器官脱垂中医学称为“阴挺”“阴挺下脱”“阴脱”“阴蕈”“阴菌”，因多发于产后，故又有“产肠不收”之称。本病早在隋代《诸病源候论·卷四十》中就列有“阴挺出下脱候”及有关论述。《景岳全书·妇人规》明确提出了阴挺的定义，“妇人阴中突出如菌如芝，或挺出数寸，谓之阴挺”，并提出治疗以“升补元气，固涩真阴为主”，对临床治疗具有指导意义。
一、子宫脱垂
子宫脱垂（uterine prolapse）是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外。
【病因病理】
（一）西医病因病理
子宫脱垂多与分娩损伤，长期的腹压增加、盆底组织发育不良或退行性变等有关。
1.分娩损伤 为最主要的病因。多产、难产、滞产、第二产程延长、助产术等使盆底肌、筋膜及子宫韧带均过度延伸，张力降低，甚至出现撕裂。当损伤组织在产褥期未恢复正常时，产妇过早参加体力活动，过高的腹压可将子宫轴与阴道轴仍相一致的未复旧子宫推向阴道而发生脱垂。
2.长期腹压增加 慢性咳嗽、长期排便困难、经常超重负荷（肩挑、长期站立、举重、蹲位）、腹部巨大肿瘤、大量腹水等均使腹内压力增加，迫使子宫下移。
3.盆底组织发育不良或退行性变 先天性盆底组织发育不良可引起未产妇甚至处女发生子宫脱垂。老年妇女由于绝经后雌激素水平降低，盆底组织萎缩退化而薄弱，故容易发生子宫脱垂。
4.医源性原因 如未充分纠正手术时所造成的盆腔支持结构的缺损。
（二）中医病因病机
子宫脱垂多与分娩损伤有关，产伤未复，中气不足，或肾气不固，带脉失约，提摄子宫无力可致脱出。
1.中气下陷 素体脾虚，中气不足；难产、滞产、产程过长，或分娩时用力太过，或产后过早操劳持重，或久嗽不愈，或便秘努责，损伤中气；气虚下陷，冲任不固，带脉失约，无力系胞，以致阴挺。
2.肾气亏虚 先天不足，或房劳多产，或年老体弱，肾气亏虚，冲任不固，带脉失约，无力系胞，以致阴挺。
3.湿热下注 子宫脱出阴户之外，致摩擦损伤，邪气入侵，湿热下注，浸淫阴部，则溃烂成疮。
【临床表现】
1.症状 轻症患者（盆腔器官脱垂定量分期法Ⅰ～Ⅱ度）一般无不适；重度患者（盆腔器官脱垂定量分期法Ⅲ～Ⅳ度）常有不同程度的腰骶部疼痛或下坠感；站立过久、劳累后或腹压增加时症状明显，卧床休息后减轻。严重者常伴有排尿排便困难，或便秘，或遗尿，或有残余尿及压力性尿失禁，易并发尿路感染；脱出的子宫轻者经卧床休息可自行回纳，重者即使休息后也不能自行回缩，通常需用手推送才能将其还纳至阴道内。脱出在外的子宫及阴道黏膜长期与衣裤摩擦可导致宫颈、阴道壁溃疡，甚至出血；继发感染时，有脓血分泌物渗出。子宫脱垂一般不影响月经；轻度子宫脱垂不影响患者的受孕、妊娠及分娩。
2.体征 重度子宫脱垂患者的子宫颈及阴道黏膜多明显肥厚，或有溃疡或出血，年轻的子宫脱垂患者常伴有子宫颈延长并肥大。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 多有多产、滞产、第二产程延长、难产、助产术史，以及长期腹压增加、体弱、营养不良、产后过早从事体力劳动等。
2.临床表现 常有不同程度的腰骶部疼痛或下坠感，重度子宫脱垂者，常伴有排尿、排便困难，或便秘，或遗尿，或存在残余尿及压力性尿失禁，易并发尿路感染。
3.妇科检查 妇科检查时，嘱患者用力向下屏气判断脱垂所能达到的最重程度，并予以分度。同时注意：①观察外阴皮肤和尿道外口、阴道外口。②应用阴道窥器全面检查阴道，注意有无黏膜萎缩、角化和溃疡，并对其进行脱垂评估。应用阴道窥器暴露子宫颈，观察子宫颈的长短，行子宫颈细胞学检查。③双合诊检查子宫两侧有无包块及压痛，除外盆腔肿瘤等其他妇科疾病。④三合诊检查盆底肌肉组织的功能，进一步鉴别直肠膨出和肠疝。⑤肛门指诊检查肛门括约肌的完整性和肌力。⑥压力性尿失禁检查采用指压试验，嘱患者膀胱充盈时取截石位，令其向下屏气或咳嗽，观察有无尿液溢出，再用食、中两指放入阴道前壁的尿道两侧，向前上抬高膀胱颈，重复上述检查，压迫后咳嗽无尿液溢出则表示有压力性尿失禁存在。
4.临床分度 根据检查时患者平卧用力向下屏气时子宫下降的程度，我国传统分度将子宫脱垂分为3度。
Ⅰ度：轻型：子宫颈外口距处女膜缘＜4cm，但未达处女膜缘；重型：宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口可见到宫颈。
Ⅱ度：轻型：子宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体已脱出阴道口。
Ⅲ度：子宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
目前国际多采用盆腔器官脱垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q）。此分期系统是利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的6个点为指示点，与参照（0点）处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。位于处女膜以上用负数表示，处女膜以下则用正数表示。阴道前壁上的2个点分别为Aa和Ba点；阴道顶端的2个点分别为C和D点；阴道后壁的Ap、Bp两点与阴道前壁Aa、Ba点是对应的。另外，阴裂（GH）的长度即为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离。会阴体（PB）的长度即为阴裂的后端边缘到肛门中点的距离。阴道的总长度（TVL）即为总阴道长度。测量值以厘米表示。
注：POP-Q的评价前提是患者在检查时处于最大脱垂状态，必须符合以下一项或多项：①屏气时脱垂物变紧张。②牵引膨出物并不能导致脱垂进一步加重。③检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨出程度相似，必要时使用一面小镜子以便清楚观察膨出情况。④屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法。
（二）辨证要点
子宫脱垂为虚证。临床见宫颈或宫体下移，伴有小腹下坠、四肢无力、神疲气短，属中气下陷；伴腰酸膝软、腹坠、小便频数，属肾气亏虚；脱出物表面溃烂、黄水淋漓、或有臭气者，为湿热下注。
（三）鉴别诊断
1.阴道壁肿块 位于阴道壁，界限清楚，位置固定，不能移动，宫颈和宫体可触及。
2.子宫黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤 患者有月经过多病史，宫颈口见红色、质硬之肿块，表面看不到宫颈外口，但在其周围或一侧可扪及被扩张变薄的宫颈边缘。
3.宫颈延长 双合诊检查阴道内宫颈虽长，但宫体在盆腔内，屏气并不下移。
4.慢性子宫内翻 罕见，翻出的宫体呈球状，被覆暗红色绒毛样子宫内膜，无宫颈口，但可见两侧输卵管开口。
【治疗】
无自觉症状的轻度POP患者（POP-Q Ⅰ～Ⅱ度，尤其是脱垂最低点位于处女膜之上），无须治疗。有症状的患者可采用非手术治疗或手术治疗。治疗方案应个体化，以安全、简单、有效为原则。
（一）西医治疗
1.非手术治疗 对于所有POP患者均应作为一线治疗方法首先推荐。目标为缓解症状，预防脱垂加重，避免或延缓手术干预。通常用于有自觉症状的轻度POP患者（POP-Q Ⅰ～Ⅱ度），或希望保留生育功能、不能耐受手术、不愿意手术治疗的重度POP患者（POP-Q Ⅲ～Ⅳ度）。目前，非手术治疗方法包括生活方式干预、盆底肌肉锻炼和应用子宫托。
（1）盆底肌肉锻炼 可增加盆底肌肉群的张力，改善盆底功能。适用于轻度POP患者（POP-Q Ⅰ～Ⅱ度）或作为重度手术前后的辅助治疗。嘱患者用力收缩盆底肌肉3秒以上后放松，每次10～15分钟，每日2～3次。必要时可辅助电刺激、生物反馈等物理疗法。
（2）子宫托 适用于各度POP患者，尤其适用于全身状况不适宜手术、妊娠期、产后、膨出面溃疡手术前促进溃疡面愈合的患者。子宫托应间断取出，清洗后重新放置。若使用不合理，可发生嵌顿、膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘等并发症。
2.手术治疗 主要适用于非手术治疗失败或者不愿意非手术治疗的有症状的POP患者。主要目的是缓解症状，恢复正常的解剖位置和脏器功能，有满意的性功能并能维持效果。手术治疗应个体化，需综合考虑患者年龄、生育要求及全身健康状况。手术途径主要有经阴道、开腹和腹腔镜3种，推荐经阴道手术为首选，必要时可以联合手术。手术方式分为封闭性手术和重建手术。合并压力性尿失禁患者应同时行膀胱颈悬吊手术或阴道无张力尿道悬吊手术。
（1）阴道封闭术 分阴道半封闭术和阴道全封闭术。适用于年老体弱不能耐受较大手术、不需保留性交功能者。
（2）盆底重建手术 主要针对中盆腔的重建。术式包括子宫/阴道骶前固定术、骶棘韧带固定术、高位骶韧带悬吊术、经阴道植入网片及曼氏手术。
曼氏手术主要适用于年轻、症状性POP-Q Ⅱ度以上伴子宫颈延长、无子宫病变、要求保留子宫的患者。包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术。
（二）中医治疗
以益气升提，补肾固脱为主要治法。对湿热下注者，应先清利湿热以治标，再予升提固涩治其本。
1.辨证论治
（1）中气下陷证
证候：阴中有物凸出，劳则加剧，小腹下坠，神倦乏力，少气懒言，或面色无华。舌淡苔薄，脉缓弱。
治法：补益中气，升阳举陷。
方药：补中益气汤（《脾胃论》）加枳壳。
若子宫脱垂较重者，重用黄芪、党参补中益气；形寒怕冷者，加附子、肉桂温阳散寒；带下量多、色白质稀者，加山药、芡实、茯苓、桑螵蛸健脾除湿止带；小便频数加益智仁、桑螵蛸补肾缩泉；阴中痛加白芍、郁金、川楝子理气止痛。
（2）肾气亏虚证
证候：阴中有物脱出，久脱不复，腰酸腿软，头晕耳鸣，小便频数或不利，小腹下坠。舌质淡苔薄，脉沉弱。
治法：补肾固脱，益气升提。
方药：大补元煎（《景岳全书》）加黄芪、升麻、枳壳。若带下增多、色白质稀者，加金樱子、芡实、牡蛎收敛止带。
（3）湿热下注证
证候：阴中有物脱出，表面红肿疼痛，甚或溃烂流液，色黄气秽。舌质红苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿。
方药：龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）合五味消毒饮（《医宗金鉴》）。
2.针灸疗法 温针疗法取关元、肾俞、足三里、三阴交等穴位，用毫针刺入，点燃艾条温灼针身和针刺穴位，时间以患者耐受程度和病势轻重而定。
3.中成药
（1）补中益气丸（颗粒） 口服，适用于中气下陷证。
（2）肾气丸 口服，适用于肾气亏虚证。
（3）龙胆泻肝丸（软胶囊） 口服，适用于湿热下注证。
【预防与调护】
防止生育过多、过密；严密观察并正确处理产程，提高助产技术，保护好会阴，必要时行会阴后-侧切开术，避免滞产和第二产程延长，重视产后摄生，避免产妇产后过早参加重体力劳动；积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘；加强营养，增强体质，提倡做产后保健操。
【预后】
轻度子宫脱垂者，坚持盆底肌肉锻炼再结合中医药治疗，病情可好转。对于病情较重而又因身体虚弱不适宜手术治疗者，保守治疗根治较为不易。治疗期间或治疗后若持重或过劳等，易致复发。
二、阴道前壁膨出
阴道前壁膨出常伴有膀胱膨出和尿道膨出，以膀胱膨出居多。阴道前壁脱垂可单独存在，也常与阴道后壁脱垂并存。
【病因病理】
（一）西医病因病理
膀胱底部和尿道紧贴阴道前壁，阴道前壁主要由耻骨膀胱宫颈筋膜和泌尿生殖膈的深筋膜支持。阴道周围的筋膜向上与围绕宫颈的筋膜连接并与主韧带会合。宫颈两侧的膀胱宫颈韧带对维持膀胱的正常位置发挥重要作用。分娩时上述韧带、筋膜和肌肉撕裂，产褥期又过早参加体力劳动，使阴道支持组织未能恢复正常，膀胱及其紧邻的阴道前壁上2/3段向下膨出，形成膀胱膨出。若支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，尿道紧邻的阴道前壁下1/3段以尿道外口为固定点向后旋转和下降，可形成尿道膨出。
（二）中医病因病机
参见“子宫脱垂”。
【临床表现】
1.症状 轻者无症状。重者自述有肿块自阴道脱出，伴下坠感及腰酸。阴道肿块于久立、剧烈活动后或腹压增加时增大。膀胱膨出时，常有排尿不尽或困难，甚至尿潴留，易发生尿路感染。重度膀胱膨出合并尿道膨出时，尿道膀胱后角消失，在大笑、咳嗽、用力屏气等增加腹压时有尿液溢出，称压力性尿失禁。
2.体征 妇科检查见阴道口松弛。阴道前壁呈半球状膨出，触之柔软，黏膜变薄透亮，皱襞消失。屏气时，膨出的阴道前壁更加明显。如反复摩擦，可形成溃疡。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史及临床表现 根据病史及临床表现不难诊断。
2.辅助检查 将金属导尿管插入尿道及膀胱，导尿管中有尿液流出，膨出的包块可缩小，且在包块内可触及金属导尿管，即可确诊。
3.临床分度 根据检查时阴道前壁膨出的程度，临床上分为3度：
Ⅰ度膨出（轻度）：阴道前壁膨出已达处女膜缘，尚未膨出于阴道外。
Ⅱ度膨出：部分阴道前壁显露于阴道口外。
Ⅲ度膨出：阴道前壁全部脱出至阴道口外。
（二）鉴别诊断
本病应与阴道前壁囊肿相鉴别。阴道前壁囊肿导尿时肿物内不能触及导尿管，肿物也不会缩小，可资鉴别。
【治疗】
加强盆底肌肉锻炼，轻者无须治疗，但应注意休息和营养，也可用中药治疗，参见“子宫脱垂”。有症状者或Ⅱ度、Ⅲ度膨出者可行阴道前壁修补术，将耻骨筋膜缩紧，或行前盆底网片悬吊术，如果并发尿道膨出应同时修补。
【预防与调护】
正确处理产程，避免产程延长；避免产伤，若有产伤应及时修补；产后应避免过早参加重体力劳动；产后保健操有助于骨盆底肌肉及筋膜张力的恢复。手术治疗效果良好。
三、阴道后壁膨出
阴道后壁膨出多表现为直肠膨出。常与阴道前壁膨出及子宫脱垂同时存在。
【病因病理】
（一）西医病因病理
阴道分娩时损伤是其主要原因。当第二产程延长时，直肠阴道间筋膜及耻骨尾骨肌纤维由于长期受压而过度伸展或撕裂，导致直肠前壁似一盲袋凸向阴道后壁，即为伴直肠膨出的阴道后壁脱垂。如损伤发生在较高处的耻骨尾骨肌纤维，则可引起子宫直肠陷凹疝，疝囊内往往有肠管，故又名肠膨出。重者在肠膨出时多伴有重度子宫脱垂。
（二）中医病因病机
参见“子宫脱垂”。
【临床表现】
1.症状 轻者多无症状。重者可有下坠感、腰酸及排便困难，有时需用手指推压膨出的阴道后壁方能排便。
2.体征 检查可见阴道后壁黏膜呈半球状物膨出，阴道松弛。屏气时肿物增大。肛诊时指端向前可进入凸向阴道的盲袋内。多伴有陈旧性会阴撕裂伤。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史及临床表现 根据病史及临床表现不难诊断。
2.临床分度 根据检查时阴道后壁膨出的程度，临床上分为3度：
Ⅰ度膨出（轻度）：阴道后壁膨出已达处女膜缘，尚未膨出于阴道外。
Ⅱ度膨出：部分阴道后壁显露于阴道口外。
Ⅲ度膨出：阴道后壁全部脱出至阴道口外。
（二）鉴别诊断
本病应与阴道后壁肿块相鉴别。阴道后壁肿块位于阴道壁，界限清楚，位置固定，不能移动，宫颈和宫体可触及，可资鉴别。
【治疗】
轻者不需治疗，或用中药辨证论治，参见“子宫脱垂”，Ⅱ度膨出、Ⅲ度膨出多伴有阴道前壁脱垂，应行阴道前后壁修补术及会阴修补术。
【预防与调护】
同“阴道前壁膨出”。
一、子宫脱垂
子宫脱垂（uterine prolapse）是指子宫从正常位置沿阴道下降，宫颈外口达坐骨棘水平以下，甚至子宫全部脱出于阴道口外。
【病因病理】
（一）西医病因病理
子宫脱垂多与分娩损伤，长期的腹压增加、盆底组织发育不良或退行性变等有关。
1.分娩损伤 为最主要的病因。多产、难产、滞产、第二产程延长、助产术等使盆底肌、筋膜及子宫韧带均过度延伸，张力降低，甚至出现撕裂。当损伤组织在产褥期未恢复正常时，产妇过早参加体力活动，过高的腹压可将子宫轴与阴道轴仍相一致的未复旧子宫推向阴道而发生脱垂。
2.长期腹压增加 慢性咳嗽、长期排便困难、经常超重负荷（肩挑、长期站立、举重、蹲位）、腹部巨大肿瘤、大量腹水等均使腹内压力增加，迫使子宫下移。
3.盆底组织发育不良或退行性变 先天性盆底组织发育不良可引起未产妇甚至处女发生子宫脱垂。老年妇女由于绝经后雌激素水平降低，盆底组织萎缩退化而薄弱，故容易发生子宫脱垂。
4.医源性原因 如未充分纠正手术时所造成的盆腔支持结构的缺损。
（二）中医病因病机
子宫脱垂多与分娩损伤有关，产伤未复，中气不足，或肾气不固，带脉失约，提摄子宫无力可致脱出。
1.中气下陷 素体脾虚，中气不足；难产、滞产、产程过长，或分娩时用力太过，或产后过早操劳持重，或久嗽不愈，或便秘努责，损伤中气；气虚下陷，冲任不固，带脉失约，无力系胞，以致阴挺。
2.肾气亏虚 先天不足，或房劳多产，或年老体弱，肾气亏虚，冲任不固，带脉失约，无力系胞，以致阴挺。
3.湿热下注 子宫脱出阴户之外，致摩擦损伤，邪气入侵，湿热下注，浸淫阴部，则溃烂成疮。
【临床表现】
1.症状 轻症患者（盆腔器官脱垂定量分期法Ⅰ～Ⅱ度）一般无不适；重度患者（盆腔器官脱垂定量分期法Ⅲ～Ⅳ度）常有不同程度的腰骶部疼痛或下坠感；站立过久、劳累后或腹压增加时症状明显，卧床休息后减轻。严重者常伴有排尿排便困难，或便秘，或遗尿，或有残余尿及压力性尿失禁，易并发尿路感染；脱出的子宫轻者经卧床休息可自行回纳，重者即使休息后也不能自行回缩，通常需用手推送才能将其还纳至阴道内。脱出在外的子宫及阴道黏膜长期与衣裤摩擦可导致宫颈、阴道壁溃疡，甚至出血；继发感染时，有脓血分泌物渗出。子宫脱垂一般不影响月经；轻度子宫脱垂不影响患者的受孕、妊娠及分娩。
2.体征 重度子宫脱垂患者的子宫颈及阴道黏膜多明显肥厚，或有溃疡或出血，年轻的子宫脱垂患者常伴有子宫颈延长并肥大。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史 多有多产、滞产、第二产程延长、难产、助产术史，以及长期腹压增加、体弱、营养不良、产后过早从事体力劳动等。
2.临床表现 常有不同程度的腰骶部疼痛或下坠感，重度子宫脱垂者，常伴有排尿、排便困难，或便秘，或遗尿，或存在残余尿及压力性尿失禁，易并发尿路感染。
3.妇科检查 妇科检查时，嘱患者用力向下屏气判断脱垂所能达到的最重程度，并予以分度。同时注意：①观察外阴皮肤和尿道外口、阴道外口。②应用阴道窥器全面检查阴道，注意有无黏膜萎缩、角化和溃疡，并对其进行脱垂评估。应用阴道窥器暴露子宫颈，观察子宫颈的长短，行子宫颈细胞学检查。③双合诊检查子宫两侧有无包块及压痛，除外盆腔肿瘤等其他妇科疾病。④三合诊检查盆底肌肉组织的功能，进一步鉴别直肠膨出和肠疝。⑤肛门指诊检查肛门括约肌的完整性和肌力。⑥压力性尿失禁检查采用指压试验，嘱患者膀胱充盈时取截石位，令其向下屏气或咳嗽，观察有无尿液溢出，再用食、中两指放入阴道前壁的尿道两侧，向前上抬高膀胱颈，重复上述检查，压迫后咳嗽无尿液溢出则表示有压力性尿失禁存在。
4.临床分度 根据检查时患者平卧用力向下屏气时子宫下降的程度，我国传统分度将子宫脱垂分为3度。
Ⅰ度：轻型：子宫颈外口距处女膜缘＜4cm，但未达处女膜缘；重型：宫颈外口已达处女膜缘，在阴道口可见到宫颈。
Ⅱ度：轻型：子宫颈已脱出阴道口，但宫体仍在阴道内；重型：宫颈及部分宫体已脱出阴道口。
Ⅲ度：子宫颈及宫体全部脱出至阴道口外。
目前国际多采用盆腔器官脱垂定量分期法（pelvic organ prolapse quantitation, POP-Q）。此分期系统是利用阴道前壁、阴道顶端、阴道后壁上的6个点为指示点，与参照（0点）处女膜的关系来界定盆腔器官的脱垂程度。位于处女膜以上用负数表示，处女膜以下则用正数表示。阴道前壁上的2个点分别为Aa和Ba点；阴道顶端的2个点分别为C和D点；阴道后壁的Ap、Bp两点与阴道前壁Aa、Ba点是对应的。另外，阴裂（GH）的长度即为尿道外口中线到处女膜后缘的中线距离。会阴体（PB）的长度即为阴裂的后端边缘到肛门中点的距离。阴道的总长度（TVL）即为总阴道长度。测量值以厘米表示。
注：POP-Q的评价前提是患者在检查时处于最大脱垂状态，必须符合以下一项或多项：①屏气时脱垂物变紧张。②牵引膨出物并不能导致脱垂进一步加重。③检查时膨出物的大小、紧张度应与患者病史中的最大膨出程度相似，必要时使用一面小镜子以便清楚观察膨出情况。④屏气时站立位是确保脱垂处于最大状态的方法。
（二）辨证要点
子宫脱垂为虚证。临床见宫颈或宫体下移，伴有小腹下坠、四肢无力、神疲气短，属中气下陷；伴腰酸膝软、腹坠、小便频数，属肾气亏虚；脱出物表面溃烂、黄水淋漓、或有臭气者，为湿热下注。
（三）鉴别诊断
1.阴道壁肿块 位于阴道壁，界限清楚，位置固定，不能移动，宫颈和宫体可触及。
2.子宫黏膜下肌瘤或宫颈肌瘤 患者有月经过多病史，宫颈口见红色、质硬之肿块，表面看不到宫颈外口，但在其周围或一侧可扪及被扩张变薄的宫颈边缘。
3.宫颈延长 双合诊检查阴道内宫颈虽长，但宫体在盆腔内，屏气并不下移。
4.慢性子宫内翻 罕见，翻出的宫体呈球状，被覆暗红色绒毛样子宫内膜，无宫颈口，但可见两侧输卵管开口。
【治疗】
无自觉症状的轻度POP患者（POP-Q Ⅰ～Ⅱ度，尤其是脱垂最低点位于处女膜之上），无须治疗。有症状的患者可采用非手术治疗或手术治疗。治疗方案应个体化，以安全、简单、有效为原则。
（一）西医治疗
1.非手术治疗 对于所有POP患者均应作为一线治疗方法首先推荐。目标为缓解症状，预防脱垂加重，避免或延缓手术干预。通常用于有自觉症状的轻度POP患者（POP-Q Ⅰ～Ⅱ度），或希望保留生育功能、不能耐受手术、不愿意手术治疗的重度POP患者（POP-Q Ⅲ～Ⅳ度）。目前，非手术治疗方法包括生活方式干预、盆底肌肉锻炼和应用子宫托。
（1）盆底肌肉锻炼 可增加盆底肌肉群的张力，改善盆底功能。适用于轻度POP患者（POP-Q Ⅰ～Ⅱ度）或作为重度手术前后的辅助治疗。嘱患者用力收缩盆底肌肉3秒以上后放松，每次10～15分钟，每日2～3次。必要时可辅助电刺激、生物反馈等物理疗法。
（2）子宫托 适用于各度POP患者，尤其适用于全身状况不适宜手术、妊娠期、产后、膨出面溃疡手术前促进溃疡面愈合的患者。子宫托应间断取出，清洗后重新放置。若使用不合理，可发生嵌顿、膀胱阴道瘘或直肠阴道瘘等并发症。
2.手术治疗 主要适用于非手术治疗失败或者不愿意非手术治疗的有症状的POP患者。主要目的是缓解症状，恢复正常的解剖位置和脏器功能，有满意的性功能并能维持效果。手术治疗应个体化，需综合考虑患者年龄、生育要求及全身健康状况。手术途径主要有经阴道、开腹和腹腔镜3种，推荐经阴道手术为首选，必要时可以联合手术。手术方式分为封闭性手术和重建手术。合并压力性尿失禁患者应同时行膀胱颈悬吊手术或阴道无张力尿道悬吊手术。
（1）阴道封闭术 分阴道半封闭术和阴道全封闭术。适用于年老体弱不能耐受较大手术、不需保留性交功能者。
（2）盆底重建手术 主要针对中盆腔的重建。术式包括子宫/阴道骶前固定术、骶棘韧带固定术、高位骶韧带悬吊术、经阴道植入网片及曼氏手术。
曼氏手术主要适用于年轻、症状性POP-Q Ⅱ度以上伴子宫颈延长、无子宫病变、要求保留子宫的患者。包括阴道前后壁修补、主韧带缩短及宫颈部分切除术。
（二）中医治疗
以益气升提，补肾固脱为主要治法。对湿热下注者，应先清利湿热以治标，再予升提固涩治其本。
1.辨证论治
（1）中气下陷证
证候：阴中有物凸出，劳则加剧，小腹下坠，神倦乏力，少气懒言，或面色无华。舌淡苔薄，脉缓弱。
治法：补益中气，升阳举陷。
方药：补中益气汤（《脾胃论》）加枳壳。
若子宫脱垂较重者，重用黄芪、党参补中益气；形寒怕冷者，加附子、肉桂温阳散寒；带下量多、色白质稀者，加山药、芡实、茯苓、桑螵蛸健脾除湿止带；小便频数加益智仁、桑螵蛸补肾缩泉；阴中痛加白芍、郁金、川楝子理气止痛。
（2）肾气亏虚证
证候：阴中有物脱出，久脱不复，腰酸腿软，头晕耳鸣，小便频数或不利，小腹下坠。舌质淡苔薄，脉沉弱。
治法：补肾固脱，益气升提。
方药：大补元煎（《景岳全书》）加黄芪、升麻、枳壳。若带下增多、色白质稀者，加金樱子、芡实、牡蛎收敛止带。
（3）湿热下注证
证候：阴中有物脱出，表面红肿疼痛，甚或溃烂流液，色黄气秽。舌质红苔黄腻，脉弦数。
治法：清热利湿。
方药：龙胆泻肝汤（《医宗金鉴》）合五味消毒饮（《医宗金鉴》）。
2.针灸疗法 温针疗法取关元、肾俞、足三里、三阴交等穴位，用毫针刺入，点燃艾条温灼针身和针刺穴位，时间以患者耐受程度和病势轻重而定。
3.中成药
（1）补中益气丸（颗粒） 口服，适用于中气下陷证。
（2）肾气丸 口服，适用于肾气亏虚证。
（3）龙胆泻肝丸（软胶囊） 口服，适用于湿热下注证。
【预防与调护】
防止生育过多、过密；严密观察并正确处理产程，提高助产技术，保护好会阴，必要时行会阴后-侧切开术，避免滞产和第二产程延长，重视产后摄生，避免产妇产后过早参加重体力劳动；积极治疗慢性咳嗽、习惯性便秘；加强营养，增强体质，提倡做产后保健操。
【预后】
轻度子宫脱垂者，坚持盆底肌肉锻炼再结合中医药治疗，病情可好转。对于病情较重而又因身体虚弱不适宜手术治疗者，保守治疗根治较为不易。治疗期间或治疗后若持重或过劳等，易致复发。
二、阴道前壁膨出
阴道前壁膨出常伴有膀胱膨出和尿道膨出，以膀胱膨出居多。阴道前壁脱垂可单独存在，也常与阴道后壁脱垂并存。
【病因病理】
（一）西医病因病理
膀胱底部和尿道紧贴阴道前壁，阴道前壁主要由耻骨膀胱宫颈筋膜和泌尿生殖膈的深筋膜支持。阴道周围的筋膜向上与围绕宫颈的筋膜连接并与主韧带会合。宫颈两侧的膀胱宫颈韧带对维持膀胱的正常位置发挥重要作用。分娩时上述韧带、筋膜和肌肉撕裂，产褥期又过早参加体力劳动，使阴道支持组织未能恢复正常，膀胱及其紧邻的阴道前壁上2/3段向下膨出，形成膀胱膨出。若支持尿道的膀胱宫颈筋膜受损严重，尿道紧邻的阴道前壁下1/3段以尿道外口为固定点向后旋转和下降，可形成尿道膨出。
（二）中医病因病机
参见“子宫脱垂”。
【临床表现】
1.症状 轻者无症状。重者自述有肿块自阴道脱出，伴下坠感及腰酸。阴道肿块于久立、剧烈活动后或腹压增加时增大。膀胱膨出时，常有排尿不尽或困难，甚至尿潴留，易发生尿路感染。重度膀胱膨出合并尿道膨出时，尿道膀胱后角消失，在大笑、咳嗽、用力屏气等增加腹压时有尿液溢出，称压力性尿失禁。
2.体征 妇科检查见阴道口松弛。阴道前壁呈半球状膨出，触之柔软，黏膜变薄透亮，皱襞消失。屏气时，膨出的阴道前壁更加明显。如反复摩擦，可形成溃疡。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史及临床表现 根据病史及临床表现不难诊断。
2.辅助检查 将金属导尿管插入尿道及膀胱，导尿管中有尿液流出，膨出的包块可缩小，且在包块内可触及金属导尿管，即可确诊。
3.临床分度 根据检查时阴道前壁膨出的程度，临床上分为3度：
Ⅰ度膨出（轻度）：阴道前壁膨出已达处女膜缘，尚未膨出于阴道外。
Ⅱ度膨出：部分阴道前壁显露于阴道口外。
Ⅲ度膨出：阴道前壁全部脱出至阴道口外。
（二）鉴别诊断
本病应与阴道前壁囊肿相鉴别。阴道前壁囊肿导尿时肿物内不能触及导尿管，肿物也不会缩小，可资鉴别。
【治疗】
加强盆底肌肉锻炼，轻者无须治疗，但应注意休息和营养，也可用中药治疗，参见“子宫脱垂”。有症状者或Ⅱ度、Ⅲ度膨出者可行阴道前壁修补术，将耻骨筋膜缩紧，或行前盆底网片悬吊术，如果并发尿道膨出应同时修补。
【预防与调护】
正确处理产程，避免产程延长；避免产伤，若有产伤应及时修补；产后应避免过早参加重体力劳动；产后保健操有助于骨盆底肌肉及筋膜张力的恢复。手术治疗效果良好。
三、阴道后壁膨出
阴道后壁膨出多表现为直肠膨出。常与阴道前壁膨出及子宫脱垂同时存在。
【病因病理】
（一）西医病因病理
阴道分娩时损伤是其主要原因。当第二产程延长时，直肠阴道间筋膜及耻骨尾骨肌纤维由于长期受压而过度伸展或撕裂，导致直肠前壁似一盲袋凸向阴道后壁，即为伴直肠膨出的阴道后壁脱垂。如损伤发生在较高处的耻骨尾骨肌纤维，则可引起子宫直肠陷凹疝，疝囊内往往有肠管，故又名肠膨出。重者在肠膨出时多伴有重度子宫脱垂。
（二）中医病因病机
参见“子宫脱垂”。
【临床表现】
1.症状 轻者多无症状。重者可有下坠感、腰酸及排便困难，有时需用手指推压膨出的阴道后壁方能排便。
2.体征 检查可见阴道后壁黏膜呈半球状物膨出，阴道松弛。屏气时肿物增大。肛诊时指端向前可进入凸向阴道的盲袋内。多伴有陈旧性会阴撕裂伤。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
1.病史及临床表现 根据病史及临床表现不难诊断。
2.临床分度 根据检查时阴道后壁膨出的程度，临床上分为3度：
Ⅰ度膨出（轻度）：阴道后壁膨出已达处女膜缘，尚未膨出于阴道外。
Ⅱ度膨出：部分阴道后壁显露于阴道口外。
Ⅲ度膨出：阴道后壁全部脱出至阴道口外。
（二）鉴别诊断
本病应与阴道后壁肿块相鉴别。阴道后壁肿块位于阴道壁，界限清楚，位置固定，不能移动，宫颈和宫体可触及，可资鉴别。
【治疗】
轻者不需治疗，或用中药辨证论治，参见“子宫脱垂”，Ⅱ度膨出、Ⅲ度膨出多伴有阴道前壁脱垂，应行阴道前后壁修补术及会阴修补术。
【预防与调护】
同“阴道前壁膨出”。
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