摘要
不孕症(infertility)是指女性无避孕性生活至少12个月而未孕，对男性则称为不育症。不孕症分为原发性和继发性两类。其中既往从未有过妊娠史，无避孕且从未妊娠者称为...
不孕症（infertility）是指女性无避孕性生活至少12个月而未孕，对男性则称为不育症。不孕症分为原发性和继发性两类。其中既往从未有过妊娠史，无避孕且从未妊娠者称为原发性不孕；既往有过妊娠史，而后无避孕连续1年未妊娠者称为继发性不孕。不孕症的发病率由于种族、地域及年龄的不同而存在差别，我国不孕症发病率为7%～10%。
中医学将原发性不孕称为“全不产”“绝产”“绝嗣”“绝子”等，继发性不孕称为“断绪”。历代医家对本病较为重视，在很多医著中设有求嗣、求子、种子专篇。
【病因病理】
（一）西医病因病理
目前认为，不孕症病因有女方因素、男方因素和不明原因等。在不孕症中，女方因素占60%～70%，男方因素占10%～30%，不明原因不孕占10%～20%。在女性不孕中，盆腔因素约占35%，排卵障碍占25%～35%。
1.女性不孕因素 以盆腔因素和排卵障碍居多。
(1)盆腔因素
1)输卵管异常、慢性输卵管炎症可引起伞端闭锁，或输卵管黏膜受损可使之完全阻塞或积水，造成不孕。
2)盆腔粘连、盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、各种盆腔手术等均可引起盆腔组织局部或广泛的疏松或致密粘连，造成盆腔和输卵管结构和功能的破坏。
3)子宫内膜异位症可能因盆腔和子宫腔免疫机制紊乱导致排卵、输卵管功能、受精、黄体生成和子宫内膜容受性等多个环节改变对妊娠产生影响。
4)子宫内膜病变，如子宫内膜炎症、结核、息肉、宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤或子宫内膜分泌反应不良等可影响受精卵着床。子宫腺肌病等子宫体病变也可导致不孕。
5)生殖道发育畸形，包括子宫畸形、先天输卵管发育异常等可引起不孕或流产。
6)宫颈黏液量和性状与精子能否进入宫腔关系密切，雌激素不足或宫颈管感染、宫颈息肉、宫颈口过小，均可影响精子通过而致不孕。
(2)排卵障碍 主要包括持续性无排卵、多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全、先天性性腺发育不良、低促性腺激素性性腺功能不良、高催乳素血症、黄素化卵泡不破裂综合征等；其他如先天性肾上腺皮质增生症和甲状腺功能异常等。有些排卵障碍的病因是持久存在的，有的则是动态变化的，临床上不能以唯一的、绝对的和持久的病因进行界定。对月经周期紊乱、年龄≥35岁、卵巢窦卵泡计数持续减少、长期不明原因不孕的夫妇，需要首先考虑排卵障碍的病因。
2.男性不育因素 主要是生精障碍和输精障碍。
(1)精液异常 性功能正常，先天或后天原因所致精液异常，表现为无精、弱精、少精、精子发育停滞、畸精症、单纯性精浆异常、精液液化不全等，可造成不育。
(2)性功能异常 外生殖器发育不良或勃起障碍、不射精、逆行射精致精子不能正常射入阴道内，可造成不育。
(3)免疫因素 在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在体内可产生抗精子抗体（AsAb），使射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈黏液，但目前临床尚无明确的诊断标准。
3.不明原因不孕 属于男女双方均可能同时存在的不孕因素，是一种生育力低下的状态，可能的病因包括免疫因素、潜在的卵母细胞质量异常、受精障碍、隐性输卵管因素、植入失败、遗传缺陷等因素，但应用目前的检测手段尚无法确诊。
（二）中医病因病机
男女双方在肾气盛，天癸至，任通冲盛的条件下，女子月事以时下，男子精气溢泻，两神相合，便可媾成胎孕。不孕主要以肾虚为主，致脏腑功能失常，冲任气血失调，胞宫不能摄精成孕。
1.肾虚 先天肾气不足，或房事不节、久病大病、反复流产损伤肾气，或高龄肾气渐虚，肾气虚则冲任虚衰，不能摄精成孕。或素体肾阳虚，或损伤肾阳，命门火衰，冲任失于温煦，胞脉虚寒，不能摄精成孕；或素体肾阴亏虚，或耗损真阴，天癸乏源，冲任血海空虚；或阴虚生内热，热扰冲任血海，均不能摄精成孕，发为不孕症。
2.肝气郁结 素性抑郁，或七情内伤，情怀不畅，或由久不受孕，情绪低落，忧郁寡欢，肝失疏泄，肝气郁结，冲任不能相资，不能摄精成孕。或盼子心切，烦躁焦虑，肝郁不舒，冲任失和而不孕。
3.痰湿壅阻 素体脾肾阳虚，或劳倦思虑过度，饮食不节伤脾，或肝木犯脾，或肾阳虚不能温脾，脾虚健运失司，水湿内停，湿聚成痰；或嗜食膏粱厚味，痰湿内生，躯脂满溢，冲任被阻，致难摄精成孕；或痰阻气机，气滞血瘀，痰瘀互结，胞脉壅阻可致不孕。
4.瘀滞胞宫 寒、热、虚、实、外伤及经期、产后余血未净，房事不节等均可致瘀，瘀滞冲任，胞宫、胞脉阻滞不通可导致不孕。
5.湿热内蕴 手术、产后、经期将息失宜，湿热之邪乘虚入侵，流注下焦，阻滞冲任胞脉，壅塞胞宫，不能摄精成孕。
【临床表现】
1.症状 因引起不孕的原因不同伴随症状亦有别。如排卵障碍者，常伴有月经紊乱、闭经等；生殖道器质性病变，如输卵管炎引起者，常伴有下腹痛、带下量增多等；子宫内膜异位症引起者，常伴有痛经、经量过多，或经期延长；宫腔粘连引起者常伴有周期性下腹痛，闭经；免疫性不孕症患者可无症状。
2.体征 因致病原因不同而体征各异。如输卵管炎症，妇科检查可见有附件增厚、压痛；子宫肌瘤，可伴有子宫增大；多囊卵巢综合征常伴有多毛、肥胖，或扪及增大卵巢等。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
通过男女双方共同检查找出不孕原因是诊断不孕症的关键。
1.女方诊断
(1)病史 现病史包括不孕年限，近期心理、情绪、体重等改变史；月经史、婚姻及性生活情况、避孕情况、孕产史及有无并发症；既往有无生殖道感染病史、结核等特殊传染病史、自身免疫性疾病史，以及家族中有无出生缺陷史。
(2)临床表现 原发或继发不孕可伴有与病因相关的症状。
(3)体格检查 检查体格发育及营养状况，身高、体重、BMI及体脂分布特征，甲状腺、乳房发育及毛发分布；注意有无雄激素过多体征，如多毛、痤疮及黑棘皮病等。
(4)妇科检查 详细检查外阴发育、阴毛分布，阴道和子宫颈有无异常排液及分泌物；子宫体的位置、大小、形状、质地及活动度；附件有无增厚、压痛；子宫直肠陷凹处有无触痛结节；盆腔有无包块；下腹部有无压痛、反跳痛。
(5)女性不孕特殊检查
1）基础体温测定 周期性连续的基础体温（BBT）测定可以大致反映排卵和黄体功能，但不能作为独立的诊断依据。
2）激素测定 一般在排卵异常和高育龄妇女中进行。在月经周期第2～4天测定的FSH、LH、E2，可反映卵巢的储备功能和基础状态，促甲状腺素（TSH）反映甲状腺功能，催乳激素（PRL）反映是否存在高催乳素血症，雄激素（T）反映是否存在高雄激素血症等内分泌紊乱导致的排卵障碍。排卵期LH测定有助于预测排卵时间，黄体期P测定有助于提示有无排卵、评估黄体功能。
3）超声监测卵泡发育 推荐使用阴道超声，检查子宫大小、形态、肌层回声及内膜的厚度和分型；监测卵巢的体积、双侧卵巢内2～10mm直径的窦卵泡计数、优势卵泡的直径；卵巢内异常回声的大小及特征；是否有输卵管积水及异常盆腔积液征象。
4）输卵管通畅检查 ①子宫输卵管碘油造影：应在月经干净后3～7天进行，观察造影剂注入子宫和输卵管的动态变化以及造影剂的弥散情况。②子宫输卵管超声造影：通过向宫腔注液或注造影剂，观察超声下子宫腔的形态和占位及输卵管的通畅情况。
5）宫腔镜检查 了解宫腔及输卵管开口的情况，观察是否有宫腔粘连、息肉、黏膜下肌瘤等病变。联合腹腔镜时可分别在输卵管内口插管，注射染料，以判别输卵管的通畅度。
6）腹腔镜检查 直视下观察子宫、附件及其盆腔情况，有无粘连、输卵管扭曲和子宫内膜异位症病灶，可以同时进行粘连分离术、异位病灶电灼术及子宫肌瘤剔除术等。
7）其他 还包括染色体检查；免疫试验，包括抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等；CT或MRI检查对疑有垂体瘤者可行蝶鞍分层摄片，以及腹、盆腔情况检查。
2.男方诊断
(1)病史 包括不育时间、性生活史、近期不育和相关检查及治疗经过；既往发育史，疾病史及相关治疗史，家族史，个人职业和环境暴露史。
(2)体格检查 包括全身检查和生殖系统检查。
(3)实验室检查 精液常规是不孕症夫妇首选的检查项目，包括精液量、精子数量、活动度、畸形率等。根据WHO《人类精液检查与处理实验室手册》（第5版）的标准进行检查。初诊时男方一般要进行2～3次精液检查。
(4)其他辅助检查 包括激素检测、生殖系统超声等。
（二）辨证要点
主要是审脏腑、冲任、胞宫之病位；辨气血、寒热、虚实之变化；以及分析病理产物之痰湿、瘀血与湿热的不同。若原发不孕、月经初潮推迟、月经后期量少、伴有腰痛膝软者，多属肾虚气弱；伴有畏寒肢冷、量少或多、色淡质稀者，属肾阳虚；若伴见月经先期量少、色红质稠、偶夹小血块、心烦口干者，多属肾阴虚；若见胸胁乳房胀痛、情志郁郁不乐者，多属肝郁之证；形体肥胖、带下量多、质黏稠、伴胸闷泛恶者，多属痰湿之证；继发不孕、经期延长、赤白带下、低热起伏、苔黄腻者，多属湿热；经行腹痛、量少不畅、质稠夹血块、舌质暗、有瘀点瘀斑者，多属血瘀；月经后期、量少色淡、伴头晕耳鸣、心悸失眠者，为血虚之象。
（三）鉴别诊断
主要与暗产鉴别，即有妊娠迹象但很快伴随月经而自然消失，类似现代所言生化妊娠。
【治疗】
（一）治疗思路
本病病因复杂，需将多种因素综合考虑，采用自然、安全、合理的方案进行治疗。首先应改善生活方式，体重超重者需减轻体重，体弱者需纠正营养不良和贫血；同时结合病因确立治疗方案，如排卵障碍性不孕症需调整月经周期节律；盆腔炎性疾病后遗症致不孕症需补虚通络；免疫性不孕不育者，可采用滋阴清热扶正等以达到抑制抗体的作用。即视具体情况进行中西医结合治疗，以提高疗效。同时，加强医患沟通、建立医患互信关系，有利于提升治疗效果。
（二）西医治疗
1.全身治疗 掌握性知识，选择于排卵期性生活，可增加受孕机会；消除精神紧张和焦虑，矫正不良生活习惯，戒烟酒，增强体质、保持标准体重、有利于恢复生育能力。
2.病因治疗
(1)输卵管因素不孕 对男方精液指标正常，女方卵巢功能良好、不孕年限不足3年的年轻夫妇，可试行期待疗法配合中药调理。对输卵管阻塞或粘连，可行腹腔镜下输卵管造口术、整形术、吻合术等。经治疗失败可接受辅助生殖技术助孕。对于严重的输卵管积水，目前主张行输卵管切除或结扎，有利于进一步辅助生殖技术助孕。
(2)卵巢肿瘤 对非赘生性卵巢囊肿或良性卵巢肿瘤有手术指征者，可考虑手术剥除或切除。性质不明的卵巢肿瘤应确诊，必要时行手术探查，根据病理结果决定手术方式。
(3)子宫病变 子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、宫腔粘连等如果影响宫腔环境，干扰受精卵着床和胚胎发育，可行宫腔镜下切除、分离手术。
(4)子宫内膜异位症 首诊应进行腹腔镜的诊断和治疗，对于复发性内异症、卵巢功能明显减退的患者应慎重手术。对中重度病例，术后可辅以孕激素或GnRH-a治疗3～6个周期。重症和复发者可考虑辅助生殖技术。
(5)生殖系统畸形及结核 生殖器官畸形如宫颈子宫纵隔切开或分离术，子宫纵隔切除成形术，残角子宫切除术，阴道纵隔、斜隔切除成形术等；生殖系统结核活动期应进行抗结核治疗，用药期间应避孕。因盆腔结核多累及输卵管和子宫内膜，多数患者需借助辅助生殖技术妊娠。
(6)免疫性不孕 避免抗原刺激，应用免疫抑制剂。对抗磷脂综合征阳性者采用泼尼松10mg，每日3次，阿司匹林每日80mg，孕前和孕中期长期口服，以防止反复流产和死胎发生。
3.诱导排卵 促排卵治疗是女方排卵障碍性不孕最常用的方法，根据不同病情可采取相应的促排卵治疗。
(1)氯米芬 适用于体内有一定雌激素水平者和下丘脑-垂体-卵巢轴反馈机制健全者。自然月经或人工诱发月经周期第3～5天开始，每日口服50mg，连用5日；应用3个周期后无排卵，则加大剂量至每日100～150mg，连用5日。其排卵率可达70%～80%，每周期妊娠率20%～30%。用药周期应行阴道超声监测卵泡生长，必要时可联合应用人绝经期促性腺激素（hMG）和人绒毛膜促性腺激素（hCG）诱导排卵。排卵后可进行12～14日黄体功能支持，药物选择天然黄体酮制剂。
(2)来曲唑 属于芳香化酶抑制剂，可抑制雄激素向雌激素的转化，减低雌激素水平，负反馈作用于垂体分泌促性腺激素，刺激卵泡发育。适应证和用法同氯米芬，剂量一般为2.5～5mg/d，诱导排卵及黄体支持方案同前。
(3)人绒毛膜促性腺激素 常在排卵周期卵泡成熟后，一次注射4000～10000U，模拟内源性LH峰值作用，诱导卵母细胞成熟分裂和排卵的发生。
(4)尿促性素（hMG） 用于氯米芬抵抗或无效患者，75U制剂理论上含FSH和LH各75U，可促使卵泡生长发育成熟。一般在月经周期第2～3日起，每日或隔日肌内注射75～150U，直至卵泡成熟。PCOS患者及年轻瘦小者容易发生OHSS，应从月经第3～5天每日肌注hMG 1支，用药期间阴道超声监测排卵，根据卵泡发育情况调整hMG用量。当卵泡直径达18～20mm时肌注hCG诱导排卵，hCG注射日及其后2日鼓励自然性生活，排卵后黄体支持同前。
(5)卵泡刺激素（FSH） 用于hMG治疗失败者。月经第3～5天起，每日肌注1～2支，监测卵泡发育，待卵泡成熟后应用hCG诱导排卵。也可用小剂量FSH渐增方案，即每日37.5U，持续8～14天，若无反应，每日加用37.5U，以避免OHSS发生。当最大卵泡直径达18mm时，加用hCG诱导排卵。
(6)促性腺激素释放激素（GnRH） 应用GnRH-a 200～500μg皮下注射2～4周，可以降低PCOS患者的LH和雄激素水平，再用hMG、FSH或GnRH脉冲治疗，可提高排卵率和妊娠率，降低OHSS和流产率。
(7)溴隐亭 适用于无排卵伴有高催乳激素血症者。从小剂量（1.25mg）开始，每日2次，若无反应，1周后改为2.5mg，每日2次。一般连续用药3～4周时PRL降至正常，多可排卵。
4.不明原因不孕的治疗 目前尚无肯定有效的治疗方法和疗效指标。对于年轻、不孕年限短、卵巢功能良好的夫妇，可行期待治疗，一般不超过3年。对卵巢功能减退、年龄超过30岁的夫妇，一般慎重选择期待，可行宫腔内丈夫精液人工授精3～6个周期诊断性治疗，若仍未受孕则考虑体外受精-胚胎移植。
5.辅助生殖技术
（三）中医治疗
“种子必先调经”，对不孕症的治疗主要在于辨证论治及调整月经周期。
1.辨证论治
(1)肾虚证
1)肾气虚弱证
证候：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，经色暗，头晕耳鸣，腰膝酸软，精神疲倦，小便清长。舌淡苔薄，脉沉细尺弱。
治法：补肾益气，温养冲任。
方药：毓麟珠（《景岳全书·妇人规》）。（毓麟珠（《景岳全书》）：鹿角霜 川芎 白芍 茯苓 川椒 人参 当归 杜仲 甘草 菟丝子 熟地黄 白术）
若子宫发育不良，应积极早治，加入血肉有情之品如紫河车、鹿角片（或鹿茸）及桃仁、丹参、茺蔚子等补肾活血，通补奇经；性欲淡漠者，加淫羊藿、仙茅、肉苁蓉等温肾填精。
2)肾阴虚证
证候：婚久不孕，月经先期，量少或量多，色红无块，形体消瘦，腰酸，头目眩晕，耳鸣，五心烦热。舌红苔少，脉细数。
治法：滋阴养血，调冲益精。
方药：养精种玉汤（《傅青主女科》）合清骨滋肾汤（《傅青主女科》）。（养精种玉汤（《傅青主女科》）：熟地黄 山茱萸 白芍 当归）（清骨滋肾汤（《傅青主女科》）：地骨皮 牡丹皮 沙参 麦冬 玄参 五味子 白术 石斛）
若阴虚盗汗、手足心热、烦躁不安、失眠多梦，加入龟甲、知母、紫河车、牡丹皮、首乌、肉苁蓉、菟丝子以加强滋肾益精之功，稍佐以制火。
3)肾阳虚证
证候：婚久不孕，月经后期量少，色淡，或见月经稀发甚则闭经。面色晦暗，腰酸腿软，性欲淡漠，大便不实，小便清长。舌淡苔白，脉沉细。
治法：温肾益气，调补冲任。
方药：温肾丸（《医学入门》）。（温肾丸（《医学入门》）：熟地黄 山茱萸 巴戟天 当归 菟丝子 益智仁 生地黄 杜仲 茯神 鹿茸 山药 远志 续断 蛇床子）
若子宫发育不良，应及早治疗，加入血肉有情之品；性欲淡漠者，选加淫羊藿、仙茅、石楠叶、肉苁蓉温肾填精。
(2)肝气郁结证
证候：婚久不孕，经前乳房、小腹胀痛，月经周期先后不定，经血夹块，情志抑郁或急躁易怒，胸胁胀满。舌质暗红，脉弦。
治法：疏肝解郁，养血理脾。
方药：开郁种玉汤（《傅青主女科》）。（开郁种玉汤（《傅青主女科》）：白芍 香附 当归 白术 牡丹皮 茯苓 花粉）
若见乳胀有结块者，加王不留行、路路通、川楝子、橘核破气行滞；乳房胀痛灼热者，加钩藤、蒲公英清热泻肝；梦多寐差者，加炒枣仁、夜交藤宁心安神。
(3)痰湿壅阻证
证候：婚久不孕，经行后期，量少或闭经，带下量多质稠，形体肥胖，头晕，心悸，胸闷呕恶。苔白腻，脉滑。
治法：燥湿化痰，调理冲任。
方药：启宫丸（《医方集解》）。（启宫丸（《医方集解》）：制半夏 白术 香附 茯苓 神曲 陈皮 川芎 甘草）
若呕恶胸满甚者，加厚朴、枳壳、竹茹以宽中降逆化痰；心悸甚者，加远志化痰宁心安神；痰瘀互结成癥者，加昆布、海藻、菖蒲、三棱、莪术软坚化痰消癥；痰湿内盛，胸闷气短者，酌加瓜蒌、胆南星、石菖蒲宽胸利气以化痰湿；经量过多者，加黄芪、续断补气益肾以固冲任；心悸者，加远志以祛痰宁心；月经后期或经闭者，酌加鹿角胶、淫羊藿、巴戟天以补益冲任。
(4)瘀滞胞宫证
证候：婚久不孕，月经后期，经量多少不一，色紫夹块，经行不畅，小腹疼痛拒按，或腰骶疼痛。舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩。
治法：活血化瘀，调理冲任。
方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）。
若气滞血瘀，兼见胸胁、乳房、少腹胀痛，可选用膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。若湿热瘀阻，用血府逐瘀汤（《医林改错》）加苍术、黄柏、败酱草、红藤等化瘀清热。
(5)湿热内蕴证
证候：继发不孕，月经先期，经期延长，淋漓不断，赤白带下，腰骶酸痛，少腹坠痛，或低热起伏。舌红苔黄腻，脉弦数。
治法：清热除湿，活血调经。
方药：清热调血汤（《古今医鉴》）加红藤、败酱草、车前子、薏苡仁。（清热调血汤（《古今医鉴》）：牡丹皮 黄连 当归 川芎 生地黄 白芍 红花 桃仁 莪术 香附 延胡索）
若经行腹痛，加香附、泽兰、土鳖虫行气活血止痛；若痛甚连及腰骶部，加续断、狗脊、秦艽以清热除湿止痛；经血量多或经期延长，酌加地榆、马齿苋、黄芩凉血止血；带下臭秽者，加黄柏、蒲公英、椿根皮、土茯苓清热利湿止带。
2.调整月经周期 按照冲任胞宫气血阴阳的转化关系，针对行经期、经后期、经间期、经前期各自的特点分别选方用药，以调整月经周期，提高疗效。行经期为重阳转化期，重在排泄月经为顺，宜活血调经，用五味调经散（《夏桂成实用中医妇科学》）；经后期为阴分增长期，重在阴分的恢复，宜补益肝肾，用归芍地黄汤（《薛氏医案》）；经间期为重阴转化期，以排卵为要，宜益肾活血，用益肾促排卵汤（《夏桂成实用中医妇科学》）；经前期为阳长期，宜温肾暖宫，用毓麟珠（《景岳全书》）。
3.中成药
(1)六味地黄丸 口服，适用于肾阴虚证。
(2)桂附地黄丸 口服，适用于肾阳虚证。
(3)五子衍宗丸 口服，适用于肾气虚证。
(4)定坤丹 口服，适用于肝郁血虚证。
(5)桂枝茯苓丸 口服，适用于瘀滞胞宫证。
(6)坤泰胶囊 口服，适用于阴虚火旺证。
4.外治法 保留灌肠法：丹参30g，三棱、莪术、枳实、皂角刺、当归、透骨草各15g，乳香、没药、赤芍各10g。加水浓煎至100mL，药液以37～39℃保留灌肠，每10日为一疗程。用于盆腔因素包括输卵管梗阻、盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症等致不孕，经期停用。
【预防与调护】
提倡婚前检查，及早发现先天性生殖器畸形，对于可纠正者，婚前即应进行治疗。婚后如暂无生育愿望或计划，应采取避孕措施，尽量避免人工流产，以防发生生殖系统炎症及宫腔粘连导致继发不孕。患结核、阑尾炎或急性淋菌性生殖道感染时应积极治疗，以免造成输卵管或子宫内膜感染。戒烟酒；性生活要适度。
【预后】
本病预后尚无确切数据，高龄所致卵巢功能低下、卵巢早衰，以及子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤等疾病可增加治疗的难度。
中医学将原发性不孕称为“全不产”“绝产”“绝嗣”“绝子”等，继发性不孕称为“断绪”。历代医家对本病较为重视，在很多医著中设有求嗣、求子、种子专篇。
【病因病理】
（一）西医病因病理
目前认为，不孕症病因有女方因素、男方因素和不明原因等。在不孕症中，女方因素占60%～70%，男方因素占10%～30%，不明原因不孕占10%～20%。在女性不孕中，盆腔因素约占35%，排卵障碍占25%～35%。
1.女性不孕因素 以盆腔因素和排卵障碍居多。
(1)盆腔因素
1)输卵管异常、慢性输卵管炎症可引起伞端闭锁，或输卵管黏膜受损可使之完全阻塞或积水，造成不孕。
2)盆腔粘连、盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症、各种盆腔手术等均可引起盆腔组织局部或广泛的疏松或致密粘连，造成盆腔和输卵管结构和功能的破坏。
3)子宫内膜异位症可能因盆腔和子宫腔免疫机制紊乱导致排卵、输卵管功能、受精、黄体生成和子宫内膜容受性等多个环节改变对妊娠产生影响。
4)子宫内膜病变，如子宫内膜炎症、结核、息肉、宫腔粘连、子宫黏膜下肌瘤或子宫内膜分泌反应不良等可影响受精卵着床。子宫腺肌病等子宫体病变也可导致不孕。
5)生殖道发育畸形，包括子宫畸形、先天输卵管发育异常等可引起不孕或流产。
6)宫颈黏液量和性状与精子能否进入宫腔关系密切，雌激素不足或宫颈管感染、宫颈息肉、宫颈口过小，均可影响精子通过而致不孕。
(2)排卵障碍 主要包括持续性无排卵、多囊卵巢综合征、早发性卵巢功能不全、先天性性腺发育不良、低促性腺激素性性腺功能不良、高催乳素血症、黄素化卵泡不破裂综合征等；其他如先天性肾上腺皮质增生症和甲状腺功能异常等。有些排卵障碍的病因是持久存在的，有的则是动态变化的，临床上不能以唯一的、绝对的和持久的病因进行界定。对月经周期紊乱、年龄≥35岁、卵巢窦卵泡计数持续减少、长期不明原因不孕的夫妇，需要首先考虑排卵障碍的病因。
2.男性不育因素 主要是生精障碍和输精障碍。
(1)精液异常 性功能正常，先天或后天原因所致精液异常，表现为无精、弱精、少精、精子发育停滞、畸精症、单纯性精浆异常、精液液化不全等，可造成不育。
(2)性功能异常 外生殖器发育不良或勃起障碍、不射精、逆行射精致精子不能正常射入阴道内，可造成不育。
(3)免疫因素 在男性生殖道免疫屏障被破坏的条件下，精子、精浆在体内可产生抗精子抗体（AsAb），使射出的精子发生自身凝集而不能穿过宫颈黏液，但目前临床尚无明确的诊断标准。
3.不明原因不孕 属于男女双方均可能同时存在的不孕因素，是一种生育力低下的状态，可能的病因包括免疫因素、潜在的卵母细胞质量异常、受精障碍、隐性输卵管因素、植入失败、遗传缺陷等因素，但应用目前的检测手段尚无法确诊。
（二）中医病因病机
男女双方在肾气盛，天癸至，任通冲盛的条件下，女子月事以时下，男子精气溢泻，两神相合，便可媾成胎孕。不孕主要以肾虚为主，致脏腑功能失常，冲任气血失调，胞宫不能摄精成孕。
1.肾虚 先天肾气不足，或房事不节、久病大病、反复流产损伤肾气，或高龄肾气渐虚，肾气虚则冲任虚衰，不能摄精成孕。或素体肾阳虚，或损伤肾阳，命门火衰，冲任失于温煦，胞脉虚寒，不能摄精成孕；或素体肾阴亏虚，或耗损真阴，天癸乏源，冲任血海空虚；或阴虚生内热，热扰冲任血海，均不能摄精成孕，发为不孕症。
2.肝气郁结 素性抑郁，或七情内伤，情怀不畅，或由久不受孕，情绪低落，忧郁寡欢，肝失疏泄，肝气郁结，冲任不能相资，不能摄精成孕。或盼子心切，烦躁焦虑，肝郁不舒，冲任失和而不孕。
3.痰湿壅阻 素体脾肾阳虚，或劳倦思虑过度，饮食不节伤脾，或肝木犯脾，或肾阳虚不能温脾，脾虚健运失司，水湿内停，湿聚成痰；或嗜食膏粱厚味，痰湿内生，躯脂满溢，冲任被阻，致难摄精成孕；或痰阻气机，气滞血瘀，痰瘀互结，胞脉壅阻可致不孕。
4.瘀滞胞宫 寒、热、虚、实、外伤及经期、产后余血未净，房事不节等均可致瘀，瘀滞冲任，胞宫、胞脉阻滞不通可导致不孕。
5.湿热内蕴 手术、产后、经期将息失宜，湿热之邪乘虚入侵，流注下焦，阻滞冲任胞脉，壅塞胞宫，不能摄精成孕。
【临床表现】
1.症状 因引起不孕的原因不同伴随症状亦有别。如排卵障碍者，常伴有月经紊乱、闭经等；生殖道器质性病变，如输卵管炎引起者，常伴有下腹痛、带下量增多等；子宫内膜异位症引起者，常伴有痛经、经量过多，或经期延长；宫腔粘连引起者常伴有周期性下腹痛，闭经；免疫性不孕症患者可无症状。
2.体征 因致病原因不同而体征各异。如输卵管炎症，妇科检查可见有附件增厚、压痛；子宫肌瘤，可伴有子宫增大；多囊卵巢综合征常伴有多毛、肥胖，或扪及增大卵巢等。
【诊断与鉴别诊断】
（一）诊断要点
通过男女双方共同检查找出不孕原因是诊断不孕症的关键。
1.女方诊断
(1)病史 现病史包括不孕年限，近期心理、情绪、体重等改变史；月经史、婚姻及性生活情况、避孕情况、孕产史及有无并发症；既往有无生殖道感染病史、结核等特殊传染病史、自身免疫性疾病史，以及家族中有无出生缺陷史。
(2)临床表现 原发或继发不孕可伴有与病因相关的症状。
(3)体格检查 检查体格发育及营养状况，身高、体重、BMI及体脂分布特征，甲状腺、乳房发育及毛发分布；注意有无雄激素过多体征，如多毛、痤疮及黑棘皮病等。
(4)妇科检查 详细检查外阴发育、阴毛分布，阴道和子宫颈有无异常排液及分泌物；子宫体的位置、大小、形状、质地及活动度；附件有无增厚、压痛；子宫直肠陷凹处有无触痛结节；盆腔有无包块；下腹部有无压痛、反跳痛。
(5)女性不孕特殊检查
1）基础体温测定 周期性连续的基础体温（BBT）测定可以大致反映排卵和黄体功能，但不能作为独立的诊断依据。
2）激素测定 一般在排卵异常和高育龄妇女中进行。在月经周期第2～4天测定的FSH、LH、E2，可反映卵巢的储备功能和基础状态，促甲状腺素（TSH）反映甲状腺功能，催乳激素（PRL）反映是否存在高催乳素血症，雄激素（T）反映是否存在高雄激素血症等内分泌紊乱导致的排卵障碍。排卵期LH测定有助于预测排卵时间，黄体期P测定有助于提示有无排卵、评估黄体功能。
3）超声监测卵泡发育 推荐使用阴道超声，检查子宫大小、形态、肌层回声及内膜的厚度和分型；监测卵巢的体积、双侧卵巢内2～10mm直径的窦卵泡计数、优势卵泡的直径；卵巢内异常回声的大小及特征；是否有输卵管积水及异常盆腔积液征象。
4）输卵管通畅检查 ①子宫输卵管碘油造影：应在月经干净后3～7天进行，观察造影剂注入子宫和输卵管的动态变化以及造影剂的弥散情况。②子宫输卵管超声造影：通过向宫腔注液或注造影剂，观察超声下子宫腔的形态和占位及输卵管的通畅情况。
5）宫腔镜检查 了解宫腔及输卵管开口的情况，观察是否有宫腔粘连、息肉、黏膜下肌瘤等病变。联合腹腔镜时可分别在输卵管内口插管，注射染料，以判别输卵管的通畅度。
6）腹腔镜检查 直视下观察子宫、附件及其盆腔情况，有无粘连、输卵管扭曲和子宫内膜异位症病灶，可以同时进行粘连分离术、异位病灶电灼术及子宫肌瘤剔除术等。
7）其他 还包括染色体检查；免疫试验，包括抗精子抗体、抗子宫内膜抗体等；CT或MRI检查对疑有垂体瘤者可行蝶鞍分层摄片，以及腹、盆腔情况检查。
2.男方诊断
(1)病史 包括不育时间、性生活史、近期不育和相关检查及治疗经过；既往发育史，疾病史及相关治疗史，家族史，个人职业和环境暴露史。
(2)体格检查 包括全身检查和生殖系统检查。
(3)实验室检查 精液常规是不孕症夫妇首选的检查项目，包括精液量、精子数量、活动度、畸形率等。根据WHO《人类精液检查与处理实验室手册》（第5版）的标准进行检查。初诊时男方一般要进行2～3次精液检查。
(4)其他辅助检查 包括激素检测、生殖系统超声等。
（二）辨证要点
主要是审脏腑、冲任、胞宫之病位；辨气血、寒热、虚实之变化；以及分析病理产物之痰湿、瘀血与湿热的不同。若原发不孕、月经初潮推迟、月经后期量少、伴有腰痛膝软者，多属肾虚气弱；伴有畏寒肢冷、量少或多、色淡质稀者，属肾阳虚；若伴见月经先期量少、色红质稠、偶夹小血块、心烦口干者，多属肾阴虚；若见胸胁乳房胀痛、情志郁郁不乐者，多属肝郁之证；形体肥胖、带下量多、质黏稠、伴胸闷泛恶者，多属痰湿之证；继发不孕、经期延长、赤白带下、低热起伏、苔黄腻者，多属湿热；经行腹痛、量少不畅、质稠夹血块、舌质暗、有瘀点瘀斑者，多属血瘀；月经后期、量少色淡、伴头晕耳鸣、心悸失眠者，为血虚之象。
（三）鉴别诊断
主要与暗产鉴别，即有妊娠迹象但很快伴随月经而自然消失，类似现代所言生化妊娠。
【治疗】
（一）治疗思路
本病病因复杂，需将多种因素综合考虑，采用自然、安全、合理的方案进行治疗。首先应改善生活方式，体重超重者需减轻体重，体弱者需纠正营养不良和贫血；同时结合病因确立治疗方案，如排卵障碍性不孕症需调整月经周期节律；盆腔炎性疾病后遗症致不孕症需补虚通络；免疫性不孕不育者，可采用滋阴清热扶正等以达到抑制抗体的作用。即视具体情况进行中西医结合治疗，以提高疗效。同时，加强医患沟通、建立医患互信关系，有利于提升治疗效果。
（二）西医治疗
1.全身治疗 掌握性知识，选择于排卵期性生活，可增加受孕机会；消除精神紧张和焦虑，矫正不良生活习惯，戒烟酒，增强体质、保持标准体重、有利于恢复生育能力。
2.病因治疗
(1)输卵管因素不孕 对男方精液指标正常，女方卵巢功能良好、不孕年限不足3年的年轻夫妇，可试行期待疗法配合中药调理。对输卵管阻塞或粘连，可行腹腔镜下输卵管造口术、整形术、吻合术等。经治疗失败可接受辅助生殖技术助孕。对于严重的输卵管积水，目前主张行输卵管切除或结扎，有利于进一步辅助生殖技术助孕。
(2)卵巢肿瘤 对非赘生性卵巢囊肿或良性卵巢肿瘤有手术指征者，可考虑手术剥除或切除。性质不明的卵巢肿瘤应确诊，必要时行手术探查，根据病理结果决定手术方式。
(3)子宫病变 子宫黏膜下肌瘤、内膜息肉、宫腔粘连等如果影响宫腔环境，干扰受精卵着床和胚胎发育，可行宫腔镜下切除、分离手术。
(4)子宫内膜异位症 首诊应进行腹腔镜的诊断和治疗，对于复发性内异症、卵巢功能明显减退的患者应慎重手术。对中重度病例，术后可辅以孕激素或GnRH-a治疗3～6个周期。重症和复发者可考虑辅助生殖技术。
(5)生殖系统畸形及结核 生殖器官畸形如宫颈子宫纵隔切开或分离术，子宫纵隔切除成形术，残角子宫切除术，阴道纵隔、斜隔切除成形术等；生殖系统结核活动期应进行抗结核治疗，用药期间应避孕。因盆腔结核多累及输卵管和子宫内膜，多数患者需借助辅助生殖技术妊娠。
(6)免疫性不孕 避免抗原刺激，应用免疫抑制剂。对抗磷脂综合征阳性者采用泼尼松10mg，每日3次，阿司匹林每日80mg，孕前和孕中期长期口服，以防止反复流产和死胎发生。
3.诱导排卵 促排卵治疗是女方排卵障碍性不孕最常用的方法，根据不同病情可采取相应的促排卵治疗。
(1)氯米芬 适用于体内有一定雌激素水平者和下丘脑-垂体-卵巢轴反馈机制健全者。自然月经或人工诱发月经周期第3～5天开始，每日口服50mg，连用5日；应用3个周期后无排卵，则加大剂量至每日100～150mg，连用5日。其排卵率可达70%～80%，每周期妊娠率20%～30%。用药周期应行阴道超声监测卵泡生长，必要时可联合应用人绝经期促性腺激素（hMG）和人绒毛膜促性腺激素（hCG）诱导排卵。排卵后可进行12～14日黄体功能支持，药物选择天然黄体酮制剂。
(2)来曲唑 属于芳香化酶抑制剂，可抑制雄激素向雌激素的转化，减低雌激素水平，负反馈作用于垂体分泌促性腺激素，刺激卵泡发育。适应证和用法同氯米芬，剂量一般为2.5～5mg/d，诱导排卵及黄体支持方案同前。
(3)人绒毛膜促性腺激素 常在排卵周期卵泡成熟后，一次注射4000～10000U，模拟内源性LH峰值作用，诱导卵母细胞成熟分裂和排卵的发生。
(4)尿促性素（hMG） 用于氯米芬抵抗或无效患者，75U制剂理论上含FSH和LH各75U，可促使卵泡生长发育成熟。一般在月经周期第2～3日起，每日或隔日肌内注射75～150U，直至卵泡成熟。PCOS患者及年轻瘦小者容易发生OHSS，应从月经第3～5天每日肌注hMG 1支，用药期间阴道超声监测排卵，根据卵泡发育情况调整hMG用量。当卵泡直径达18～20mm时肌注hCG诱导排卵，hCG注射日及其后2日鼓励自然性生活，排卵后黄体支持同前。
(5)卵泡刺激素（FSH） 用于hMG治疗失败者。月经第3～5天起，每日肌注1～2支，监测卵泡发育，待卵泡成熟后应用hCG诱导排卵。也可用小剂量FSH渐增方案，即每日37.5U，持续8～14天，若无反应，每日加用37.5U，以避免OHSS发生。当最大卵泡直径达18mm时，加用hCG诱导排卵。
(6)促性腺激素释放激素（GnRH） 应用GnRH-a 200～500μg皮下注射2～4周，可以降低PCOS患者的LH和雄激素水平，再用hMG、FSH或GnRH脉冲治疗，可提高排卵率和妊娠率，降低OHSS和流产率。
(7)溴隐亭 适用于无排卵伴有高催乳激素血症者。从小剂量（1.25mg）开始，每日2次，若无反应，1周后改为2.5mg，每日2次。一般连续用药3～4周时PRL降至正常，多可排卵。
4.不明原因不孕的治疗 目前尚无肯定有效的治疗方法和疗效指标。对于年轻、不孕年限短、卵巢功能良好的夫妇，可行期待治疗，一般不超过3年。对卵巢功能减退、年龄超过30岁的夫妇，一般慎重选择期待，可行宫腔内丈夫精液人工授精3～6个周期诊断性治疗，若仍未受孕则考虑体外受精-胚胎移植。
5.辅助生殖技术
（三）中医治疗
“种子必先调经”，对不孕症的治疗主要在于辨证论治及调整月经周期。
1.辨证论治
(1)肾虚证
1)肾气虚弱证
证候：婚久不孕，月经不调或停闭，经量或多或少，经色暗，头晕耳鸣，腰膝酸软，精神疲倦，小便清长。舌淡苔薄，脉沉细尺弱。
治法：补肾益气，温养冲任。
方药：毓麟珠（《景岳全书·妇人规》）。（毓麟珠（《景岳全书》）：鹿角霜 川芎 白芍 茯苓 川椒 人参 当归 杜仲 甘草 菟丝子 熟地黄 白术）
若子宫发育不良，应积极早治，加入血肉有情之品如紫河车、鹿角片（或鹿茸）及桃仁、丹参、茺蔚子等补肾活血，通补奇经；性欲淡漠者，加淫羊藿、仙茅、肉苁蓉等温肾填精。
2)肾阴虚证
证候：婚久不孕，月经先期，量少或量多，色红无块，形体消瘦，腰酸，头目眩晕，耳鸣，五心烦热。舌红苔少，脉细数。
治法：滋阴养血，调冲益精。
方药：养精种玉汤（《傅青主女科》）合清骨滋肾汤（《傅青主女科》）。（养精种玉汤（《傅青主女科》）：熟地黄 山茱萸 白芍 当归）（清骨滋肾汤（《傅青主女科》）：地骨皮 牡丹皮 沙参 麦冬 玄参 五味子 白术 石斛）
若阴虚盗汗、手足心热、烦躁不安、失眠多梦，加入龟甲、知母、紫河车、牡丹皮、首乌、肉苁蓉、菟丝子以加强滋肾益精之功，稍佐以制火。
3)肾阳虚证
证候：婚久不孕，月经后期量少，色淡，或见月经稀发甚则闭经。面色晦暗，腰酸腿软，性欲淡漠，大便不实，小便清长。舌淡苔白，脉沉细。
治法：温肾益气，调补冲任。
方药：温肾丸（《医学入门》）。（温肾丸（《医学入门》）：熟地黄 山茱萸 巴戟天 当归 菟丝子 益智仁 生地黄 杜仲 茯神 鹿茸 山药 远志 续断 蛇床子）
若子宫发育不良，应及早治疗，加入血肉有情之品；性欲淡漠者，选加淫羊藿、仙茅、石楠叶、肉苁蓉温肾填精。
(2)肝气郁结证
证候：婚久不孕，经前乳房、小腹胀痛，月经周期先后不定，经血夹块，情志抑郁或急躁易怒，胸胁胀满。舌质暗红，脉弦。
治法：疏肝解郁，养血理脾。
方药：开郁种玉汤（《傅青主女科》）。（开郁种玉汤（《傅青主女科》）：白芍 香附 当归 白术 牡丹皮 茯苓 花粉）
若见乳胀有结块者，加王不留行、路路通、川楝子、橘核破气行滞；乳房胀痛灼热者，加钩藤、蒲公英清热泻肝；梦多寐差者，加炒枣仁、夜交藤宁心安神。
(3)痰湿壅阻证
证候：婚久不孕，经行后期，量少或闭经，带下量多质稠，形体肥胖，头晕，心悸，胸闷呕恶。苔白腻，脉滑。
治法：燥湿化痰，调理冲任。
方药：启宫丸（《医方集解》）。（启宫丸（《医方集解》）：制半夏 白术 香附 茯苓 神曲 陈皮 川芎 甘草）
若呕恶胸满甚者，加厚朴、枳壳、竹茹以宽中降逆化痰；心悸甚者，加远志化痰宁心安神；痰瘀互结成癥者，加昆布、海藻、菖蒲、三棱、莪术软坚化痰消癥；痰湿内盛，胸闷气短者，酌加瓜蒌、胆南星、石菖蒲宽胸利气以化痰湿；经量过多者，加黄芪、续断补气益肾以固冲任；心悸者，加远志以祛痰宁心；月经后期或经闭者，酌加鹿角胶、淫羊藿、巴戟天以补益冲任。
(4)瘀滞胞宫证
证候：婚久不孕，月经后期，经量多少不一，色紫夹块，经行不畅，小腹疼痛拒按，或腰骶疼痛。舌质紫暗或有瘀斑瘀点，脉涩。
治法：活血化瘀，调理冲任。
方药：少腹逐瘀汤（《医林改错》）。
若气滞血瘀，兼见胸胁、乳房、少腹胀痛，可选用膈下逐瘀汤（《医林改错》）加减。若湿热瘀阻，用血府逐瘀汤（《医林改错》）加苍术、黄柏、败酱草、红藤等化瘀清热。
(5)湿热内蕴证
证候：继发不孕，月经先期，经期延长，淋漓不断，赤白带下，腰骶酸痛，少腹坠痛，或低热起伏。舌红苔黄腻，脉弦数。
治法：清热除湿，活血调经。
方药：清热调血汤（《古今医鉴》）加红藤、败酱草、车前子、薏苡仁。（清热调血汤（《古今医鉴》）：牡丹皮 黄连 当归 川芎 生地黄 白芍 红花 桃仁 莪术 香附 延胡索）
若经行腹痛，加香附、泽兰、土鳖虫行气活血止痛；若痛甚连及腰骶部，加续断、狗脊、秦艽以清热除湿止痛；经血量多或经期延长，酌加地榆、马齿苋、黄芩凉血止血；带下臭秽者，加黄柏、蒲公英、椿根皮、土茯苓清热利湿止带。
2.调整月经周期 按照冲任胞宫气血阴阳的转化关系，针对行经期、经后期、经间期、经前期各自的特点分别选方用药，以调整月经周期，提高疗效。行经期为重阳转化期，重在排泄月经为顺，宜活血调经，用五味调经散（《夏桂成实用中医妇科学》）；经后期为阴分增长期，重在阴分的恢复，宜补益肝肾，用归芍地黄汤（《薛氏医案》）；经间期为重阴转化期，以排卵为要，宜益肾活血，用益肾促排卵汤（《夏桂成实用中医妇科学》）；经前期为阳长期，宜温肾暖宫，用毓麟珠（《景岳全书》）。
3.中成药
(1)六味地黄丸 口服，适用于肾阴虚证。
(2)桂附地黄丸 口服，适用于肾阳虚证。
(3)五子衍宗丸 口服，适用于肾气虚证。
(4)定坤丹 口服，适用于肝郁血虚证。
(5)桂枝茯苓丸 口服，适用于瘀滞胞宫证。
(6)坤泰胶囊 口服，适用于阴虚火旺证。
4.外治法 保留灌肠法：丹参30g，三棱、莪术、枳实、皂角刺、当归、透骨草各15g，乳香、没药、赤芍各10g。加水浓煎至100mL，药液以37～39℃保留灌肠，每10日为一疗程。用于盆腔因素包括输卵管梗阻、盆腔炎性疾病后遗症、子宫内膜异位症等致不孕，经期停用。
【预防与调护】
提倡婚前检查，及早发现先天性生殖器畸形，对于可纠正者，婚前即应进行治疗。婚后如暂无生育愿望或计划，应采取避孕措施，尽量避免人工流产，以防发生生殖系统炎症及宫腔粘连导致继发不孕。患结核、阑尾炎或急性淋菌性生殖道感染时应积极治疗，以免造成输卵管或子宫内膜感染。戒烟酒；性生活要适度。
【预后】
本病预后尚无确切数据，高龄所致卵巢功能低下、卵巢早衰，以及子宫内膜异位症、子宫腺肌病、子宫肌瘤等疾病可增加治疗的难度。
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