摘要
缺氧缺血性脑病(hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE)是指围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。HIE是引起新生儿急性...
缺氧缺血性脑病（hypoxic-ischemic encephalopathy, HIE）是指围生期窒息引起的部分或完全缺氧、脑血流减少或暂停而导致胎儿或新生儿脑损伤。HIE是引起新生儿急性死亡和慢性神经系统伤残的主要原因之一。本病的发病率早产儿明显高于足月儿，但由于足月儿在活产新生儿中占绝大多数，故临床以足月儿多见。本病属于中医学“惊风”“胎惊”“胎痫”等范畴。
【病因病机】
1.西医病因、发病机制及病理
(1)病因 围生期窒息是引起HIE的主要原因。另外，出生后肺部疾患、心脏病变及严重失血或贫血也可造成脑损伤。
(2)发病机制 缺氧缺血性脑损伤机制十分复杂，机体遭受缺氧缺血打击后，神经系统发生一系列病理生理变化，包括血流动力学变化、能量代谢障碍、发生炎症反应，导致神经细胞死亡。主要有以下几方面。
①脑血流改变：窒息早期，体内血液重新分布，首先保证脑的血液供应，脑血流量明显增加。随着缺氧缺血时间延长，心功能受损导致全身血压下降，使脑血流减少。由于脑内血流的自身调节作用，使有限的血液首先保证代谢最旺盛的部位，如脑干、丘脑及小脑的血供，而大脑皮质矢状旁区及其下部的白质（大脑前、中、后动脉的边缘带）最易受损，这些易于被损伤的部位称之为选择性易损区。足月儿的易损区在大脑矢状旁区的脑组织；早产儿的易损区位于脑室周围的白质区。如为急性完全性缺氧缺血，则代偿机制不会发生，脑损伤可发生在基底神经节等代谢最旺盛的部位。缺氧和高碳酸血症还可导致脑血管自主调节功能障碍，形成“压力被动性脑血流”，即脑血流灌注完全随全身血压的变化而波动。当血压升高时，脑血流过度灌注可致颅内血管破裂出血；当血压下降、脑血流减少时，则引起缺血性脑损伤。
②脑组织代谢改变：缺氧时无氧糖酵解增加，乳酸增加，ATP产生减少，细胞膜钠泵、钙泵功能不足，使钠、钙离子与水进入细胞内，造成细胞毒性脑水肿，而钙离子则不但导致细胞不可逆性的损害，还可以激活某些受其调节的酶，引起胞浆膜磷脂成分分解，进一步破坏脑细胞膜的完整性及通透性。当血液再灌时还可产生自由基，加重细胞损伤；脑缺氧缺血时一些兴奋性氨基酸浓度增高，也可造成钠、钙离子内流，诱发上述生化反应，最终导致神经元发生水肿、凋亡和坏死。
(3)病理 病变范围、分布和类型主要取决于损伤时脑成熟程度、损害严重程度及持续时间。病理改变主要包括弥漫性脑水肿、选择性神经元死亡（包括坏死和凋亡）及梗死、脑白质软化和脑出血等；足月儿主要病变在脑灰质；早产儿则主要表现为脑室周围白质软化和脑室周围-脑室内出血。
2.中医病因病机 本病的病因主要有父母精血亏损，或孕期调护失宜，损伤胎元之气；或分娩不顺，导致窒息，使胎儿颅脑损伤。主要病机是气血不足，血脉不充，心脑失养。病位主要在脾、肝、肾，脾肾虚损为主，肝风内动为标。
本病与五脏虚损有关，以脾、肝、肾三脏关系最为密切。脾乃后天之本，气血津液生化之源，主肌肉四肢，藏意。脾气虚，不能上荣于心，神失所养，智能不开，思维迟钝，则体格生长发育及智能发育均滞后；肝藏血，主筋，出谋略。肝血不足，血不养脑，神志失职，谋虑失常，肝失濡养，筋弱失养，虚风内动则拘急或弛缓；肾主骨生髓，上充于脑，藏志，出技巧，为生长发育之根本。肾气虚损，脑髓空虚，大脑失养，临床上则可表现为大脑迟钝，目光呆滞，肢体活动不协调。
【临床表现】
主要表现为意识障碍，肌张力及原始反射改变，惊厥，脑水肿及脑干受损等神经系统症状。惊厥常发生在出生后24小时内，脑水肿、颅内高压在24～72小时内最明显。临床上一般可分为轻、中、重三度。重度者一般在出生后3天内病情恶化导致死亡。
【辅助检查】
1.血清酶活性测定 血清肌酸磷酸激酶（creatine kinase, CK）有3种同工酶，即CK-BB、CK-MB和CK-MM，其中CK-BB主要存在于脑和神经组织中（正常值＜10U/L），脑组织受损时CK-BB值升高。
2.神经元特异性烯醇化酶 主要存在于神经元和神经内分泌细胞中，HIE时血浆中此酶活性升高（正常值＜6μg/L）。
3.B超 主要对脑水肿早期（72小时内）诊断较敏感，但对矢状旁区的损伤不敏感。
4.CT扫描 头部CT检查有助于病变范围和预后的判断，最适检查时间为生后4～7天。
5.磁共振（MRI） 是判断足月儿和早产儿脑损伤的类型、范围、严重程度及评估预后的重要影像学依据，特别是弥散加权磁共振（diffusion weighted imaging, DWI）对早期缺血脑组织损伤诊断提供了重要信息。
6.脑电图 脑电图异常在中、重度HIE患儿较常见，表现为脑电活动延迟（落后于实际胎龄），异常放电，背景活动异常（以低电压和爆发抑制为主）等。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 根据围生期窒息史、神经系统表现及影像学检查可作出诊断。
2.鉴别诊断 本病应与先天性病毒感染、遗传代谢性疾病及寄生虫感染等疾病引起的神经系统疾病相鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 早期干预，采用有效的支持疗法及对症治疗，减少后遗症的发生；同时配合中医内外治法。
2.西医治疗
(1)支持疗法 ①维持良好的通气换气功能，保持PaO₂≥7.98～10.64kPa（60～80mmHg），PaCO₂和pH在正常范围；②维持良好的循环功能，使心率、血压保持在正常范围，以保证机体各器官的血流灌注；③维持血糖在正常高值范围（4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dL），以维持神经细胞代谢所需能量来源，但也不可过高，防止由于过高导致组织酸中毒。
(2)控制惊厥 首选苯巴比妥，负荷量15～20mg/kg，于15～30分钟缓慢静注，若不能控制惊厥，1小时后可再加用10mg/kg。12～24小时后给维持量，3～5mg/（kg·d），静滴或肌注。顽固性抽搐者加用地西泮，每次0.1～0.3mg/kg静脉滴注。或加用水合氯醛50mg/kg灌肠。
(3)治疗脑水肿 一般首选呋塞米，每次0.5～1mg/kg静注；颅内压增高明显时可用20%甘露醇静脉注射，每次0.25～0.5g/kg，酌情6～12小时1次，连用3～5日。糖皮质激素一般不主张使用。控制输液量，液体总量不超过60～80mL/（kg·d）。
(4)新生儿期后的治疗 病情稳定后应及早进行智能及体能的康复训练，减少后遗症。
3.中医治疗
(1)辨证论治 本病为本虚标实之证，治疗以补益脾肾，安神定惊为主要治疗原则。病情轻者以风邪内动为主；病情重者以虚为主，当注意辨气虚和阳虚。风邪内动治以安神定惊；气虚胎惊治以益气定惊；阳气衰脱治以开窍定惊、回阳救逆。①风邪内动
【证候】生后即哭闹不安，物动则惊，声响即动，肢体拘紧，下颌抖动，吮乳如常，舌质淡红，指纹在风关内。
【辨证】本证多见于轻度缺氧缺血性脑病，临床以物动则惊，肢体拘急，下颌抖动为特征。
【治法】安神定惊。
【方药】钩藤汤加减。（钩藤汤（《诚书》） 橘红 钩藤 胆南星 天麻 僵蚕 人参 远志 石菖蒲 犀角（用代用品））
②气虚胎惊
【证候】生后嗜睡，对外反应低下，肢体松软，时而手足抽搐，翻眼，肌紧握拳，面青缩腮，前囟稍填，舌质暗红，指纹达风关以上。
【辨证】本证多见于中度缺氧缺血性脑病，临床以生后嗜睡、反应低下、肢体松软、时而手足抽搐为特征。
【治法】益气定惊。
【方药】参蛤散加减。（参蛤散（《普济方》） 人参 蛤蚧）
③阳气衰脱
【证候】生后昏迷状，肢体松软或拘紧，惊搐频作，四肢厥冷。舌质淡白或紫暗，指纹可达命关。
【辨证】本证多见于重度缺氧缺血性脑病，临床以生后昏迷、肢体松软或拘紧、四肢厥冷为特征。病情危重，急需救治。
【治法】开窍定惊，回阳救逆。
【方药】苏合香丸合参附汤加味。惊搐频作者，加钩藤、天麻息风止痉。
(2)针灸疗法及推拿疗法 为本病后遗症期主要治疗方法。
【预防与预后】
1.预防
(1)做好围产期保健工作，注意高危因素，孕期注意养胎、护胎，预防传染病。
(2)做好产前检查，正确指导孕妇分娩，加强对产程的监控，防止产伤。
(3)积极推广新法复苏，防止围生期窒息。
2.调护
(1)注意观察患儿的精神反应、体温、肌张力、奶量、大小便等一般情况，保持呼吸道通畅，注意保暖。
(2)合理喂养，保证患儿饮食营养，家庭护理中注意勤洗手，预防交叉感染。
(3)病情稳定后尽早进行康复训练，有利于促进脑功能恢复，减轻后遗症。
【病因病机】
1.西医病因、发病机制及病理
(1)病因 围生期窒息是引起HIE的主要原因。另外，出生后肺部疾患、心脏病变及严重失血或贫血也可造成脑损伤。
(2)发病机制 缺氧缺血性脑损伤机制十分复杂，机体遭受缺氧缺血打击后，神经系统发生一系列病理生理变化，包括血流动力学变化、能量代谢障碍、发生炎症反应，导致神经细胞死亡。主要有以下几方面。
①脑血流改变：窒息早期，体内血液重新分布，首先保证脑的血液供应，脑血流量明显增加。随着缺氧缺血时间延长，心功能受损导致全身血压下降，使脑血流减少。由于脑内血流的自身调节作用，使有限的血液首先保证代谢最旺盛的部位，如脑干、丘脑及小脑的血供，而大脑皮质矢状旁区及其下部的白质（大脑前、中、后动脉的边缘带）最易受损，这些易于被损伤的部位称之为选择性易损区。足月儿的易损区在大脑矢状旁区的脑组织；早产儿的易损区位于脑室周围的白质区。如为急性完全性缺氧缺血，则代偿机制不会发生，脑损伤可发生在基底神经节等代谢最旺盛的部位。缺氧和高碳酸血症还可导致脑血管自主调节功能障碍，形成“压力被动性脑血流”，即脑血流灌注完全随全身血压的变化而波动。当血压升高时，脑血流过度灌注可致颅内血管破裂出血；当血压下降、脑血流减少时，则引起缺血性脑损伤。
②脑组织代谢改变：缺氧时无氧糖酵解增加，乳酸增加，ATP产生减少，细胞膜钠泵、钙泵功能不足，使钠、钙离子与水进入细胞内，造成细胞毒性脑水肿，而钙离子则不但导致细胞不可逆性的损害，还可以激活某些受其调节的酶，引起胞浆膜磷脂成分分解，进一步破坏脑细胞膜的完整性及通透性。当血液再灌时还可产生自由基，加重细胞损伤；脑缺氧缺血时一些兴奋性氨基酸浓度增高，也可造成钠、钙离子内流，诱发上述生化反应，最终导致神经元发生水肿、凋亡和坏死。
(3)病理 病变范围、分布和类型主要取决于损伤时脑成熟程度、损害严重程度及持续时间。病理改变主要包括弥漫性脑水肿、选择性神经元死亡（包括坏死和凋亡）及梗死、脑白质软化和脑出血等；足月儿主要病变在脑灰质；早产儿则主要表现为脑室周围白质软化和脑室周围-脑室内出血。
2.中医病因病机 本病的病因主要有父母精血亏损，或孕期调护失宜，损伤胎元之气；或分娩不顺，导致窒息，使胎儿颅脑损伤。主要病机是气血不足，血脉不充，心脑失养。病位主要在脾、肝、肾，脾肾虚损为主，肝风内动为标。
本病与五脏虚损有关，以脾、肝、肾三脏关系最为密切。脾乃后天之本，气血津液生化之源，主肌肉四肢，藏意。脾气虚，不能上荣于心，神失所养，智能不开，思维迟钝，则体格生长发育及智能发育均滞后；肝藏血，主筋，出谋略。肝血不足，血不养脑，神志失职，谋虑失常，肝失濡养，筋弱失养，虚风内动则拘急或弛缓；肾主骨生髓，上充于脑，藏志，出技巧，为生长发育之根本。肾气虚损，脑髓空虚，大脑失养，临床上则可表现为大脑迟钝，目光呆滞，肢体活动不协调。
【临床表现】
主要表现为意识障碍，肌张力及原始反射改变，惊厥，脑水肿及脑干受损等神经系统症状。惊厥常发生在出生后24小时内，脑水肿、颅内高压在24～72小时内最明显。临床上一般可分为轻、中、重三度。重度者一般在出生后3天内病情恶化导致死亡。
【辅助检查】
1.血清酶活性测定 血清肌酸磷酸激酶（creatine kinase, CK）有3种同工酶，即CK-BB、CK-MB和CK-MM，其中CK-BB主要存在于脑和神经组织中（正常值＜10U/L），脑组织受损时CK-BB值升高。
2.神经元特异性烯醇化酶 主要存在于神经元和神经内分泌细胞中，HIE时血浆中此酶活性升高（正常值＜6μg/L）。
3.B超 主要对脑水肿早期（72小时内）诊断较敏感，但对矢状旁区的损伤不敏感。
4.CT扫描 头部CT检查有助于病变范围和预后的判断，最适检查时间为生后4～7天。
5.磁共振（MRI） 是判断足月儿和早产儿脑损伤的类型、范围、严重程度及评估预后的重要影像学依据，特别是弥散加权磁共振（diffusion weighted imaging, DWI）对早期缺血脑组织损伤诊断提供了重要信息。
6.脑电图 脑电图异常在中、重度HIE患儿较常见，表现为脑电活动延迟（落后于实际胎龄），异常放电，背景活动异常（以低电压和爆发抑制为主）等。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 根据围生期窒息史、神经系统表现及影像学检查可作出诊断。
2.鉴别诊断 本病应与先天性病毒感染、遗传代谢性疾病及寄生虫感染等疾病引起的神经系统疾病相鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 早期干预，采用有效的支持疗法及对症治疗，减少后遗症的发生；同时配合中医内外治法。
2.西医治疗
(1)支持疗法 ①维持良好的通气换气功能，保持PaO₂≥7.98～10.64kPa（60～80mmHg），PaCO₂和pH在正常范围；②维持良好的循环功能，使心率、血压保持在正常范围，以保证机体各器官的血流灌注；③维持血糖在正常高值范围（4.16～5.55mmol/L，75～100mg/dL），以维持神经细胞代谢所需能量来源，但也不可过高，防止由于过高导致组织酸中毒。
(2)控制惊厥 首选苯巴比妥，负荷量15～20mg/kg，于15～30分钟缓慢静注，若不能控制惊厥，1小时后可再加用10mg/kg。12～24小时后给维持量，3～5mg/（kg·d），静滴或肌注。顽固性抽搐者加用地西泮，每次0.1～0.3mg/kg静脉滴注。或加用水合氯醛50mg/kg灌肠。
(3)治疗脑水肿 一般首选呋塞米，每次0.5～1mg/kg静注；颅内压增高明显时可用20%甘露醇静脉注射，每次0.25～0.5g/kg，酌情6～12小时1次，连用3～5日。糖皮质激素一般不主张使用。控制输液量，液体总量不超过60～80mL/（kg·d）。
(4)新生儿期后的治疗 病情稳定后应及早进行智能及体能的康复训练，减少后遗症。
3.中医治疗
(1)辨证论治 本病为本虚标实之证，治疗以补益脾肾，安神定惊为主要治疗原则。病情轻者以风邪内动为主；病情重者以虚为主，当注意辨气虚和阳虚。风邪内动治以安神定惊；气虚胎惊治以益气定惊；阳气衰脱治以开窍定惊、回阳救逆。①风邪内动
【证候】生后即哭闹不安，物动则惊，声响即动，肢体拘紧，下颌抖动，吮乳如常，舌质淡红，指纹在风关内。
【辨证】本证多见于轻度缺氧缺血性脑病，临床以物动则惊，肢体拘急，下颌抖动为特征。
【治法】安神定惊。
【方药】钩藤汤加减。（钩藤汤（《诚书》） 橘红 钩藤 胆南星 天麻 僵蚕 人参 远志 石菖蒲 犀角（用代用品））
②气虚胎惊
【证候】生后嗜睡，对外反应低下，肢体松软，时而手足抽搐，翻眼，肌紧握拳，面青缩腮，前囟稍填，舌质暗红，指纹达风关以上。
【辨证】本证多见于中度缺氧缺血性脑病，临床以生后嗜睡、反应低下、肢体松软、时而手足抽搐为特征。
【治法】益气定惊。
【方药】参蛤散加减。（参蛤散（《普济方》） 人参 蛤蚧）
③阳气衰脱
【证候】生后昏迷状，肢体松软或拘紧，惊搐频作，四肢厥冷。舌质淡白或紫暗，指纹可达命关。
【辨证】本证多见于重度缺氧缺血性脑病，临床以生后昏迷、肢体松软或拘紧、四肢厥冷为特征。病情危重，急需救治。
【治法】开窍定惊，回阳救逆。
【方药】苏合香丸合参附汤加味。惊搐频作者，加钩藤、天麻息风止痉。
(2)针灸疗法及推拿疗法 为本病后遗症期主要治疗方法。
【预防与预后】
1.预防
(1)做好围产期保健工作，注意高危因素，孕期注意养胎、护胎，预防传染病。
(2)做好产前检查，正确指导孕妇分娩，加强对产程的监控，防止产伤。
(3)积极推广新法复苏，防止围生期窒息。
2.调护
(1)注意观察患儿的精神反应、体温、肌张力、奶量、大小便等一般情况，保持呼吸道通畅，注意保暖。
(2)合理喂养，保证患儿饮食营养，家庭护理中注意勤洗手，预防交叉感染。
(3)病情稳定后尽早进行康复训练，有利于促进脑功能恢复，减轻后遗症。
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