摘要
肺炎(pneumonia)系由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为主要临床表现。本病一年四季均可发生，但多见于冬...
肺炎（pneumonia）系由不同病原体或其他因素所致的肺部炎症。临床以发热、咳嗽、气促、呼吸困难及肺部固定湿啰音为主要临床表现。本病一年四季均可发生，但多见于冬春季；任何年龄均可患病，年龄越小，发病率越高，病情越重。肺炎是我国婴儿死亡的第一位原因，因此，加强本病的防治十分重要。
【分类】
1.病理分类 按解剖部位分为：小叶性肺炎（支气管肺炎）、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。其中以支气管肺炎最为多见。
2.病因分类 由于微生物学的进展，许多肺炎可以得到病原学的证据。按病因可分为：
(1)细菌性肺炎 如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等，还有军团菌及厌氧菌等。
(2)病毒性肺炎 最常见的为呼吸道合胞病毒，其次为腺病毒（3、7、11、21型）、甲型流感病毒、副流感病毒（1、2、3型）、巨细胞病毒、麻疹病毒、肠道病毒及鼻病毒等。
(3)支原体肺炎 由肺炎支原体所致。
(4)衣原体肺炎 多由肺炎衣原体、沙眼衣原体所致。
(5)真菌性肺炎 如白色念珠菌、曲霉菌、球孢子菌、隐球菌、组织胞质菌、毛霉菌等。
(6)原虫性肺炎 以卡氏肺囊虫为主。
(7)非感染因素引起的肺炎 如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。
3.病程分类 病程＜1月者称为急性肺炎；1～3个月称为迁延性肺炎；＞3月者称为慢性肺炎。
4.病情分类
(1)轻症 呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。
(2)重症 除呼吸系统受累外，其他系统亦受累，且全身中毒症状明显。
5.肺炎发生的地点分类
(1)社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP） 指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
(2)医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP） 又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia, NP），指患儿入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院≥48小时发生的感染性肺炎，包括在医院感染而于出院48小时内发生的肺炎。
本病相当于中医的“肺炎喘嗽”。肺炎喘嗽的命名首见于谢玉琼的《麻科活人全书》。俗称“马脾风”。
本节将重点讲述儿科常见的支气管肺炎。
【病因病机】
1.西医病因、发病机制及病理
(1)病因 肺炎的病因主要为感染因素和非感染因素。
①感染因素：常见的病原微生物为细菌和病毒。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主，主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒及鼻病毒等。发展中国家则以细菌为主，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌是重症肺炎的主要病因。近几年，肺炎支原体导致的重症难治性肺炎有增多趋势。此外，临床上病毒与细菌混合感染者并不少见。
②非感染因素：常见有吸入性肺炎、坠积性肺炎、过敏性肺炎等。
(2)发病机制 病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。当炎症蔓延到细支气管和肺泡时，支气管黏膜充血、水肿，管腔变窄，导致通气功能障碍；肺泡壁充血水肿，炎性分泌物增多，导致换气功能障碍。通气不足引起缺氧和CO2潴留，导致PaO2降低和PaCO2增高；换气功能障碍主要引起缺氧，导致PaO2降低。为代偿缺氧状态，患儿呼吸频率加快，呼吸深度加强，辅助呼吸肌参与活动，出现鼻翼扇动和三凹征，同时心率也加快。
缺氧、CO2潴留和毒血症，可导致机体其他系统器官的功能障碍和代谢紊乱，这时的肺炎被称为重症肺炎。常见的受累系统有：
①循环系统：病原体和毒素侵袭心肌，可引起心肌炎；缺氧时肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高，肺动脉高压，使右心负担增加。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的主要原因。重症患者常出现微循环障碍、休克，甚至弥散性血管内凝血（DIC）。
②中枢神经系统：缺氧和CO2潴留使血与脑脊液pH值降低，CO2向细胞内和中枢神经系统弥散；高碳酸血症使脑血管扩张，血流减慢，血管通透性增加，致使颅内压增高。严重缺氧可使脑细胞无氧代谢增加，造成乳酸堆积、ATP生成减少和Na+-K+离子泵运转功能障碍，导致脑细胞内钠、水潴留，形成脑水肿。病原体毒素作用亦可引起脑水肿。
③消化系统：低氧血症或酸中毒，使胃肠黏膜出现糜烂、出血和上皮细胞坏死脱落等应激性反应，黏膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、恶心、呕吐及腹泻等症状，严重者可引起中毒性肠麻痹或消化道出血。
④水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：严重缺氧时体内需氧代谢障碍、酸性代谢产物增加，加上高热、饥饿、吐泻等因素，常可引起代谢性酸中毒。而CO2潴留可导致呼吸性酸中毒。重症肺炎可出现混合性酸中毒。缺氧和CO2潴留可致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留，且重症肺炎时常有抗利尿激素（ADH）分泌增加，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使Na+进入细胞内，造成稀释性低钠血症。
(3)病理 支气管肺炎的病理变化，以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主。肺泡内充满渗出物，形成点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞，引起肺不张或肺气肿。不同病原所致的肺炎病理变化不同：细菌性肺炎以肺实质受累为主；肺炎支原体肺炎和病毒性肺炎多以间质受累为主，常可累及肺泡；金黄色葡萄球菌引起的支气管肺炎，以广泛的出血性坏死、多发性小脓肿为特点。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。
2.中医病因病机 小儿肺炎喘嗽发生的原因，主要有外因和内因两大类。外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。外感风邪，由口鼻或皮毛而入，侵犯于肺，致肺气郁闭；肺失宣降，闭郁不宣，化热灼津炼液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻扇等肺气闭塞的证候，发为肺炎喘嗽。
(1)风寒闭肺 风寒之邪外侵，寒邪束肺，肺气郁闭，失于宣降，肺气上逆，则致呛咳气急；卫阳为寒邪所遏，阳气不得敷布全身，则见恶寒发热而无汗；肺气郁闭，水液输化无权，凝而为痰，则见痰涎色白而清稀。
(2)风热闭肺 风热之邪外侵，热邪闭肺，肺气郁阻，失于宣肃，则致发热，咳嗽；热邪闭肺，水液输化无权，凝聚为痰，加之温热之邪，灼津炼液为痰，痰阻气道，壅盛于肺，则见咳嗽剧烈，喉间痰鸣，气急鼻扇。
(3)痰热闭肺 邪热闭阻于肺，导致肺失于宣肃，肺津因之熏灼凝聚，痰热胶结，闭阻于肺，则致咳嗽，气急鼻扇，喉间痰鸣；痰堵胸宇，胃失和降，则胸闷胀满，泛吐痰涎；肺热壅盛，充斥内外，则见发热，面赤口渴；肺气郁闭不解，气滞则血瘀，致口唇发绀。
(4)毒热闭肺 肺热炽盛，郁滞不解，蕴生毒热，热深毒亦深，闭阻于肺，则出现高热、咳剧、烦躁、喘憋等本脏重症的表现；毒热耗灼阴津，津不上承，清窍失养则见涕泪俱无，鼻孔干燥如煤烟。
(5)阴虚肺热 小儿肺脏娇嫩，久热久咳，邪热耗伤肺阴，则见干咳、无痰，舌红乏津。余邪留恋不去，则致低热盗汗，舌苔黄剥脱，脉细数。
(6)肺脾气虚 体质虚弱儿或伴有其他疾病者，感受外邪后易累及于脾，导致病情迁延不愈。若病程中肺气耗伤太过，正虚未复，余邪留恋，则发热起伏不定；肺虚气无所主，则致咳嗽无力；肺气虚弱，营卫失和，卫表失固，则动辄汗出；脾虚运化不健，痰湿内生，则致喉中痰鸣，食欲不振，大便溏；肺脾气虚，气血生化乏源，则见面色无华，神疲乏力，舌淡苔薄，脉细无力。
小儿肺脏娇嫩，或素体虚弱，感邪之后，病情进展，常由肺而涉及其他脏腑。肺主气而朝百脉，如肺为邪闭，气机不利，气为血之帅，气滞则血瘀，心血运行不畅，可致心失所养，心气不足，甚则心阳不能运行敷布全身，则致面色苍白，口唇青紫，四肢厥冷；肝为藏血之脏，右胁为肝脏之位，肝血瘀阻，故右胁下出现痞块；心主血脉，心阳虚，运血无力，则脉微弱而数，此为心阳虚衰之变证。小儿感受风温之邪，易化热化火，内陷厥阴，邪热内陷手厥阴心包经，则致壮热，烦躁，神志不清；邪热内陷足厥阴肝经，热盛动风，致两目窜视，口噤项强。小儿肺失肃降，可引起脾胃升降失司，以致浊气停聚，大肠之气不得下行，出现腹胀、便秘等。肺炎喘嗽的病机关键为肺气郁闭，痰热是其主要病理产物，病变部位主要在肺，常累及心肝。
【临床表现】
起病急，发病前多数有上呼吸道感染表现。以发热、咳嗽、气促为主要症状。发热热型不定，多为不规则发热，也可表现为弛张热或稽留热，新生儿及体弱儿可表现为不发热；咳嗽较频，早期为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，痰色白或黄，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫；气促多发生于发热、咳嗽之后，月龄＜2个月，呼吸≥60次/分；月龄2～12个月，呼吸≥50次/分；1～5岁，呼吸≥40次/分。气促加重，可出现呼吸困难，表现为鼻翼扇动，点头呼吸，三凹征等。肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿啰音；若病灶融合，出现肺实变体征，则表现为语颤增强、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱或管状呼吸音。新生儿肺炎肺部听诊仅可闻及呼吸音粗糙或减低，病程中亦可出现细湿啰音或哮鸣音。
重症肺炎的表现主要有：
(1)循环系统 常见心肌炎、心包炎等，有先天性心脏病者易发生心力衰竭。肺炎合并心力衰竭的表现为：①安静状态下心率突然加快，超过180次/分；②安静状态下呼吸突然加快，超过60次/分；③突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长；④心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张；⑤肝脏迅速增大；⑥颜面、眼睑或下肢水肿，尿少或无尿。①～③项不能用发热、肺炎本身和其他并发症解释。具有前5项者即可诊断为心力衰竭（以上表现不包括新生儿）。重症革兰阴性杆菌感染还可发生微循环衰竭。
(2)神经系统 常见烦躁不安、嗜睡，或两者交替出现。继而出现昏迷，惊厥，前囟隆起，呼吸不规则，瞳孔对光反应迟钝或消失及有脑膜刺激征。
(3)消化系统 常见食欲不振，呕吐，腹泻，腹胀等。重症肺炎可见缺氧中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时致使膈肌上升，压迫胸部，使呼吸困难加重。
【严重程度评估】
WHO推荐2月龄～5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎；如果出现中心性发绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一表现者为极重度肺炎，这是重度肺炎的简易判断标准，适用于发展中国家及基层地区。对于住院患儿或条件较好的地区，小儿肺炎严重度评估还应依据肺部病变范围、有无低氧血症及有无肺内外并发症表现等来判断。
【并发症】
早期正确治疗者并发症很少见。若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症。细菌性肺炎最易出现的并发症为脓胸、脓气胸及肺大泡。
【辅助检查】
1.外周血检查
(1)血白细胞检查 细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞质有中毒颗粒；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高，有时可见异型淋巴细胞。
(2)C反应蛋白（CRP） 细菌感染时，CRP浓度上升；非细菌感染时则上升不明显。
(3)降钙素原（PCT） 是目前临床广泛用于诊断细菌感染和脓毒血症的血清标志物，PCT增高的程度与疾病的严重程度及预后密切相关。
2.病原学检查
(1)细菌培养和涂片 采取痰液、肺泡灌洗液、胸腔穿刺液或血液等进行细菌培养，可明确病原菌，同时应进行药物敏感试验。亦可做涂片染色镜检，进行初筛试验。
(2)病原分离 应于起病7日内取鼻咽或气管分泌物标本做病毒分离，阳性率高，但需时间较长，不能做早期诊断。其他病原体分离，如肺炎支原体、沙眼衣原体及真菌等均可通过特殊的分离培养方法检查。
(3)病原特异性抗原及抗体检测 检测到某种病原体的特异性抗原可作为相应病原体感染的证据，对诊断价值很大。发病早期血清中主要为IgM抗体，但持续时间较短；后期或恢复期抗体产生较多，以IgG为主，持续时间较长。因此，急性期特异性IgM测定有早期诊断价值；急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测4倍以上增高或降低，对诊断有重要意义。
(4)聚合酶链反应（PCR）或杂交检测 通过病原体特异性核酸技术（RNA或DNA）或特异性基因探针检测，此法特异、灵敏，可进行微量检测。
3.血气分析 对重症肺炎有呼吸困难的患儿，可作PaO2、PaCO2及血pH值测定，以此了解缺氧、酸碱失衡的类型及程度，有助于诊断、治疗和判断预后。
4.X线检查 早期肺纹理增强，透光度减低，以后可见点状或小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺下野、心膈角区及中内带较多；也可见小斑片病灶部分融合在一起成为大片状浸润影，甚至可见类似节段或大叶肺炎的形态。肺不张可见均匀致密的阴影，占居一侧胸部、一叶或肺段，阴影无结构，肺纹理消失；肺气肿可见病侧肋间距较大，透明度增强；并发脓胸可见肋膈角变钝，积液多可见一片致密阴影，肋间隙增大，纵隔、心脏向健侧移位；肺大泡时则见完整的薄壁、多无液平面的大泡影。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 根据临床有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较固定的中、细湿啰音，一般不难诊断。胸片有斑片影，可协助诊断。确诊后，应进一步判断病情的轻重，有无并发症，并作病原学诊断，以指导治疗和评估预后。
2.鉴别诊断
(1)急性支气管炎 以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。
(2)支气管异物 吸入异物可继发感染引起肺部炎症。根据异物吸入史，突然出现呛咳及胸部X线检查可予以鉴别，支气管纤维镜检查可确定诊断。
(3)肺结核 婴幼儿活动性肺结核的临床症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显。应根据结核接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测、X线胸片随访观察加以鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 应采取中西医结合内外合治的综合疗法。轻症肺炎，积极控制感染，同时予以中医辨证治疗，尽量减少并发症的发生；重症肺炎或有并发症者，则以西医急救治疗为主，也可配合中成药静脉滴注；迁延性、慢性肺炎，以中医治疗为主，以扶正祛邪为基本治疗原则。正确使用中医的外治疗法可有效改善肺部症状和体征，缩短疗程。
2.西医治疗
(1)病因治疗 根据不同病原选择药物。细菌感染者，宜采用抗生素治疗。抗生素使用原则：①有效和安全是选择抗菌药物的首要原则；②根据病原菌选择敏感药物；在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物或血标本进行细菌培养或药敏试验，以指导治疗；在未获培养结果前，可根据经验选择敏感药物；③选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；④适宜剂量、合适疗程；⑤轻症患者口服抗菌药物有效且安全，对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可考虑胃肠道外抗菌药物治疗；⑥重症患儿宜静脉联合用药。根据不同的病原选择抗生素，若肺炎球菌感染，首选大剂量青霉素或阿莫西林；若金黄色葡萄球菌感染，甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平；若流感嗜血杆菌感染，首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）；若大肠杆菌和肺炎杆菌感染，不产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）首选头孢他啶、头孢哌酮，产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）首选亚胺培南、美罗培南；若绿脓杆菌肺炎首选替卡西林加克拉维酸。肺炎支原体、衣原体感染，选用大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5天。肺炎支原体肺炎至少用药2～3周，以免复发。葡萄球菌肺炎疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程≥6周。
病毒感染目前尚无理想的抗病毒药物，若为流感病毒感染，可用磷酸奥司他韦口服。
(2)对症治疗 ①氧疗：凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍白等低氧血症表现者，应立即给氧。多采取鼻前庭给氧，氧流量为每分钟0.5～1L，氧浓度不超过40%，氧气宜湿化，以免损伤气道纤毛上皮细胞和使痰液变黏稠。缺氧严重者可用面罩给氧，氧流量为每分钟2～4L，氧浓度为50%～60%。若出现呼吸衰竭，则需用人工呼吸器。②气道管理：及时清除鼻咽分泌物和吸痰，可雾化吸入祛痰剂；保证液体摄入量，有利于痰液排除。喘憋严重者选用支气管解痉剂。③腹胀的治疗：低钾血症引起者及时补钾。若缺氧中毒性肠麻痹，应禁食，胃肠减压，用酚妥拉明每次0.3～0.5mg/kg，加入5%葡萄糖20～30mL静滴，每次最大量≤10mg。④肺炎合并心力衰竭的治疗：给予镇静、给氧，增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量，减轻心脏负荷。⑤其他：高热者可给予药物降温，如口服对乙酰氨基酚或布洛芬。
(3)糖皮质激素的应用 糖皮质激素可减少炎性渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环。适应证：①中毒症状明显；②严重喘憋；③伴有脑水肿、中毒性脑病；④伴有感染中毒性休克、呼吸衰竭等；⑤胸腔短期有较大量渗出者。可用甲泼尼龙1～2mg/（kg·d）、琥珀酸氢化可的松5～10mg/（kg·d）或用地塞米松0.1～0.3mg/（kg·d）静脉点滴，疗程3～5天。
(4)并存症和并发症的治疗 对并存佝偻病、营养不良者，应给予相应原发疾病治疗。对并发脓胸、脓气胸者，应及时抽脓、抽气。对年龄小、中毒症状重，或脓液黏稠，经反复穿刺抽脓不畅者，或张力性气胸都宜考虑胸腔闭式引流。部分经常规治疗仍病情严重的重症肺炎病例，可考虑采用纤维支气管镜进行灌洗治疗和进一步诊断。
3.中医治疗
(1)辨证论治
病初多有表证，应分清风热还是风寒；但此期为时短暂，很快入里化热，表现为痰热闭肺，应注意辨热重还是痰重，热重者高热稽留不退，面红唇赤；痰重者喉中痰声辘辘，胸高气急。若高热炽盛，喘憋严重，多为毒热闭肺证，属于本脏重症。若出现心阳虚衰或邪陷厥阴，见肢厥脉微或神昏抽搐，为邪毒炽盛，正气不支的危重变证。
肺炎喘嗽治疗，以清肺开闭，化痰平喘为基本法则，以恢复肺气宣发肃降功能为要务，宣肃如常则咳喘自平。若痰多壅盛者，治以降气涤痰；喘憋严重者，治以平喘利气；肺与大肠相表里，壮热炽盛时可加通下药以通腑泄热；气滞血瘀者，配以活血化瘀。出现变证者，或温补心阳，或平肝息风，随证施治。疾病后期，正虚或邪恋，治疗以扶正为主，兼清解余热。
常证
①风寒闭肺
【证候】恶寒发热，无汗，呛咳气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。
【辨证】本证多见于肺炎初期，由风寒之邪外袭于肺所致。临床以恶寒发热，呛咳气急，痰白而稀为特征。
【治法】辛温开闭，宣肺止咳。
【方药】华盖散加减。若恶寒身痛重者，加桂枝、白芷温散表寒；痰多，苔白腻者，加半夏、莱菔子止咳化痰；若寒邪外束，内有郁热，症见发热口渴，面赤心烦，苔白，脉数者，则宜用大青龙汤，表里双解。
②风热闭肺
【证候】发热恶风，微有汗出，咳嗽气急，痰多，痰黏稠或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。重症则见高热，咳嗽微喘，气急鼻扇，喉中痰鸣，面赤，便干尿黄，舌红，苔黄，脉滑数，指纹浮紫或紫滞。
【辨证】本证可由风寒闭肺证化热转化而来，也可由风热袭肺所致。临床以发热恶风，咳嗽气急，痰黄黏稠为特征。
【治法】辛凉开闭，清肺止咳。
【方药】银翘散合麻杏石甘汤加减。咳剧痰多者，加川贝母、瓜蒌皮、天竺黄清化痰热；热重者，加黄芩、山栀、板蓝根、鱼腥草清肺泄热；夹有积滞者，加莱菔子、全瓜蒌化痰通腑。
③痰热闭肺
【证候】发热，烦躁，咳嗽喘促，气急鼻扇，喉间痰鸣，口唇青紫，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。
【辨证】本病多见于肺炎极期。临床以发热面赤，咳嗽痰壅，气急鼻扇为特征。
【治法】清热涤痰，开肺定喘。
【方药】五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。痰盛者，加浙贝母、天竺黄、鲜竹沥清化痰热；热甚者，加栀子、虎杖清泄肺热；热盛便秘，痰壅喘急者，加生大黄，或用牛黄夺命散涤痰泻火；面唇青紫者，加丹参、赤芍活血化瘀。
④湿热闭肺
【证候】身热不扬，咳嗽，咳痰不爽，食少腹胀，大便黏腻，小便黄，舌红，苔黄腻，脉濡数。
【辨证】多见于肺炎中期。临床以病程较长、发热咳嗽、便溏不爽为特征。
【治法】清热祛湿，化痰开闭。
【方药】甘露消毒丹合三仁汤加减。若湿热闭肺，神昏，身有白㾦者，以薏苡竹叶散加减。婴幼儿肺炎初期，发热咳喘，便稀如水，证属湿热者，以葛根芩连汤加减治疗。
⑤毒热闭肺
【证候】高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻扇，喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥，面赤唇红，烦躁口渴，小便短黄，大便秘结，舌红而干，舌苔黄，脉滑数。
【辨证】本证多见于肺炎极期，本脏重症阶段。临床以高热不退，咳嗽喘憋，烦躁口渴为特征。
【治法】清热解毒，泻肺开闭。
【方药】黄连解毒汤合麻杏甘石汤加减。热重者，加虎杖、蒲公英、败酱草清热解毒；腹胀大便秘结者，加生大黄、玄明粉通腑泄热；口干鼻燥、涕泪俱无者，加生地黄、玄参、麦冬润肺生津；咳嗽重者，加前胡、款冬花宣肺止咳；烦躁不宁者，加白芍、钩藤清心宁神。
⑥阴虚肺热
【证候】病程较长，干咳少痰，低热盗汗，面色潮红，五心烦热，舌质红乏津，舌苔花剥、少苔或无苔，脉细数。
【辨证】本证见于肺炎后期，病程迁延，常由痰热闭肺或毒热闭肺证转化而来。临床以干咳少痰，低热盗汗，舌红少津为特征。
【治法】养阴清肺，润肺止咳。
【方药】沙参麦冬汤加减。余邪留恋、低热起伏者，加地骨皮、知母、黄芩、鳖甲、青蒿滋阴清热；久咳者，加百部、枇杷叶、百合、诃子敛肺止咳；汗多者，加龙骨、牡蛎、酸枣仁、五味子敛阴止汗。
⑦肺脾气虚
【证候】咳嗽无力，喉中痰鸣，低热起伏不定，面白少华，动辄汗出，食欲不振，大便溏，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。
【辨证】本证见于肺炎后期，病程迁延。临床以咳嗽无力，动辄汗出，面白少华为特征。
【治法】补肺健脾，益气化痰。
【方药】人参五味子汤加减。咳嗽痰多者，去五味子，加半夏、陈皮、杏仁化痰止咳；咳嗽重者，加紫菀、款冬花宣肺止咳；动则汗出重者，加黄芪、龙骨、牡蛎固表止汗；汗出不温者，加桂枝、白芍温卫和营；食欲不振者，加山楂、神曲、麦芽健胃助运；久泻不止者，加扁豆、山药、煨木香、煨诃子健脾止泻。（人参五味子汤（《幼幼集成》） 人参 白术 茯苓 五味子 麦冬 炙甘草 生姜 大枣）
变证
①心阳虚衰
【证候】突然面色苍白，口唇青紫，呼吸困难，或呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，烦躁不安，或神萎淡漠，肝脏迅速增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。
【辨证】本证多见于婴幼儿肺炎极期，喘憋症状严重时易出现。临床以突然面色苍白，四肢厥冷，肝脏迅速增大为特征。
【治法】温补心阳，救逆固脱。
【方药】参附龙牡救逆汤加减。也可用独参汤或参附汤少量频服以救急；气阴两竭者，加麦冬、西洋参益气救阴；肝脏增大者，可酌加红花、丹参活血化瘀。
②邪陷厥阴
【证候】壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，两目窜视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。
【辨证】本证多见于婴幼儿肺炎极期，由邪热炽盛，内陷心肝所致。临床以壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐为特征。
【治法】平肝息风，清心开窍。
【方药】羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。若昏迷痰多者，加菖蒲、胆南星、竹沥豁痰开窍；高热神昏抽搐者，可选加紫雪丹、安宫牛黄丸和至宝丹开窍息风。
(2)中成药
①通宣理肺口服液：用于风寒闭肺证。每次3～7岁儿童服8mL，7岁以上儿童10mL，每日2～3次，口服。
②小儿肺热咳喘口服液：用于风热闭肺证。每次1～3岁10mL，每日3次；4～7岁10mL，每日4次；8～12岁20mL，每日3次，口服。
③小儿肺热咳喘颗粒：用于痰热闭肺证。每次3岁及以下4g，每日3次；3岁以上4g，每日4次；7岁以上8g，每日3次，口服。
④小儿肺热清颗粒：用于毒热闭肺证。每次1～3岁4g，3～7岁6g，7～12岁8g，12～14岁12g，每日3次，冲服。
⑤养阴清肺口服液：用于阴虚肺热证。每次6岁以内3mL，7～10岁5mL，11～14岁10mL，每日2次，口服。
⑥喜炎平注射液：每日0.2～0.4mL/kg，最高剂量不超过10mL，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100～250mL稀释后静脉滴注。每日1次。
(3)拔罐疗法 取双侧肩胛下部，拔火罐。每次5～10分钟，每日1次，5日为1疗程。适用于肺炎湿啰音久不消退者。
(4)中药外治法 主要采用敷贴疗法，用于肺炎后期迁延不愈或痰多、两肺湿啰音经久不消失者。
①白芥子末、面粉各30g，加水调和，用纱布包后，敷贴背部，每日1次，每次约15分钟，出现皮肤发红为止，连敷3日。
②大黄、芒硝、大蒜各15～30g，调成膏状，纱布包，敷贴背部，如皮肤未出现刺激反应，可连用3～5日。
【预防与调护】
1.预防
(1)积极锻炼身体，预防急性呼吸道感染。
(2)加强营养，防止佝偻病及营养不良是预防重症肺炎的关键。
2.调护
(1)保持室内空气流通，室温以18℃～20℃为宜，相对湿度60%。
(2)呼吸急促时，应保持气道通畅，随时吸痰。
(3)咳嗽剧烈时可抱起小儿轻拍其背部，伴呕吐时应防止呕吐物吸入气管。
(4)重症肺炎患儿要加强巡视，监测呼吸、心率等，密切观察病情变化。
附：几种不同病原体所致肺炎的临床特点
1.呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory syncytial virus pneumonia） 多见于1岁以内，尤其是2～6个月婴儿。发病季节随地理区域而异。我国北方地区多见于冬春季，南方多见于夏秋季。发热、咳嗽、喘憋为主要症状。约2/3的病例有发热，多为高热，最高可达41℃，高热时间大多为1～4天。咳嗽大多为干咳，并出现呼吸增快、三凹征、鼻翼扇动及口唇发绀，重症病儿有明显喘憋，呼吸困难。肺部听诊可闻及喘鸣音、肺底部可闻及细湿啰音。毛细支气管炎在喘憋发作时，往往听不到湿啰音。严重者还发生心力衰竭、呼吸衰竭。病原学检测：对鼻咽分泌物脱落细胞抗原及血清中IgM抗体能进行合胞病毒感染的快速诊断。胸部X线特点：毛细支气管炎常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张；间质性肺炎可呈线条状或单条状阴影增深，或互相交叉成网状阴影，多伴有小点状致密阴影。
2.腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia） 多见于6个月～2岁的婴幼儿。发病季节在我国北方多发于冬春两季，南方则多见于秋季。发热、咳嗽、呼吸困难为主要症状。急骤发热，大多自第1～2日起即发生高热，体温可达39℃以上，至第3～4日多呈稽留热或不规则的高热。咳嗽较剧，频咳或阵咳。呼吸困难多开始于第3～6日。重症者可出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋及口唇甲床青紫。肺部体征出现较晚，初期听诊仅有呼吸音粗糙或干啰音，发热4～5日后方可闻及湿啰音。常有肺气肿征象。重症患儿于发病第2周可有胸膜反应或胸腔积液，常出现并发症。在腺病毒肺炎的病程中，可并发金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等感染，致使病情加重。胸部X线特点：大小不等的片状阴影或融合成大病灶；肺部X线改变较肺部啰音出现早，但病变吸收较慢，需数周或数月。
3.肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia） 多见于年长儿，婴幼儿感染率有明显增加趋势。发病无季节性，常年均可发生，流行周期为4～6年。发热、咳嗽、咯痰为主要症状。热型不定，大多在39℃左右，热程1～3周。刺激性剧烈咳嗽为突出表现，有时阵咳酷似百日咳样咳嗽，咯痰黏稠，甚至带有血丝。年长儿常伴有咽痛、胸闷及胸痛等症状。婴幼儿则起病急，病情重，常有呼吸困难及喘憋。肺部体征因年龄而异，年长儿大多缺乏显著的肺部体征，婴幼儿叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，有时可闻及湿啰音。部分婴儿可闻及哮鸣音。伴发多系统及多器官损害，如心肌炎、溶血性贫血、脑膜炎、肾炎等肺外表现。病原学检查：血清早期特异性IgM抗体阳性有诊断价值。胸部X线特点：多表现为单侧病变，以右肺中下野多见；也可为间质性肺炎的改变，呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴影；有时表现为肺门阴影增浓和胸腔积液。往往一处阴影已消散而他处又有新的浸润发生，即所谓游走性浸润。体征轻微而胸片阴影显著为本病特征之一。
【分类】
1.病理分类 按解剖部位分为：小叶性肺炎（支气管肺炎）、大叶性肺炎、间质性肺炎、毛细支气管炎等。其中以支气管肺炎最为多见。
2.病因分类 由于微生物学的进展，许多肺炎可以得到病原学的证据。按病因可分为：
(1)细菌性肺炎 如肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、金黄色葡萄球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等，还有军团菌及厌氧菌等。
(2)病毒性肺炎 最常见的为呼吸道合胞病毒，其次为腺病毒（3、7、11、21型）、甲型流感病毒、副流感病毒（1、2、3型）、巨细胞病毒、麻疹病毒、肠道病毒及鼻病毒等。
(3)支原体肺炎 由肺炎支原体所致。
(4)衣原体肺炎 多由肺炎衣原体、沙眼衣原体所致。
(5)真菌性肺炎 如白色念珠菌、曲霉菌、球孢子菌、隐球菌、组织胞质菌、毛霉菌等。
(6)原虫性肺炎 以卡氏肺囊虫为主。
(7)非感染因素引起的肺炎 如吸入性肺炎、坠积性肺炎、嗜酸细胞性肺炎等。
3.病程分类 病程＜1月者称为急性肺炎；1～3个月称为迁延性肺炎；＞3月者称为慢性肺炎。
4.病情分类
(1)轻症 呼吸系统症状为主，无全身中毒症状。
(2)重症 除呼吸系统受累外，其他系统亦受累，且全身中毒症状明显。
5.肺炎发生的地点分类
(1)社区获得性肺炎（community acquired pneumonia, CAP） 指原本健康的儿童在医院外获得的感染性肺炎，包括感染了具有明确潜伏期的病原体而在入院后潜伏期内发病的肺炎。
(2)医院获得性肺炎（hospital acquired pneumonia, HAP） 又称医院内肺炎（nosocomial pneumonia, NP），指患儿入院时不存在、也不处于潜伏期而在入院≥48小时发生的感染性肺炎，包括在医院感染而于出院48小时内发生的肺炎。
本病相当于中医的“肺炎喘嗽”。肺炎喘嗽的命名首见于谢玉琼的《麻科活人全书》。俗称“马脾风”。
本节将重点讲述儿科常见的支气管肺炎。
【病因病机】
1.西医病因、发病机制及病理
(1)病因 肺炎的病因主要为感染因素和非感染因素。
①感染因素：常见的病原微生物为细菌和病毒。发达国家小儿肺炎病原以病毒为主，主要有呼吸道合胞病毒、腺病毒、流感病毒、副流感病毒及鼻病毒等。发展中国家则以细菌为主，其中肺炎链球菌、金黄色葡萄球菌、流感嗜血杆菌是重症肺炎的主要病因。近几年，肺炎支原体导致的重症难治性肺炎有增多趋势。此外，临床上病毒与细菌混合感染者并不少见。
②非感染因素：常见有吸入性肺炎、坠积性肺炎、过敏性肺炎等。
(2)发病机制 病原体常由呼吸道入侵，少数经血行入肺。当炎症蔓延到细支气管和肺泡时，支气管黏膜充血、水肿，管腔变窄，导致通气功能障碍；肺泡壁充血水肿，炎性分泌物增多，导致换气功能障碍。通气不足引起缺氧和CO2潴留，导致PaO2降低和PaCO2增高；换气功能障碍主要引起缺氧，导致PaO2降低。为代偿缺氧状态，患儿呼吸频率加快，呼吸深度加强，辅助呼吸肌参与活动，出现鼻翼扇动和三凹征，同时心率也加快。
缺氧、CO2潴留和毒血症，可导致机体其他系统器官的功能障碍和代谢紊乱，这时的肺炎被称为重症肺炎。常见的受累系统有：
①循环系统：病原体和毒素侵袭心肌，可引起心肌炎；缺氧时肺小动脉反射性收缩，肺循环压力增高，肺动脉高压，使右心负担增加。肺动脉高压和中毒性心肌炎是诱发心力衰竭的主要原因。重症患者常出现微循环障碍、休克，甚至弥散性血管内凝血（DIC）。
②中枢神经系统：缺氧和CO2潴留使血与脑脊液pH值降低，CO2向细胞内和中枢神经系统弥散；高碳酸血症使脑血管扩张，血流减慢，血管通透性增加，致使颅内压增高。严重缺氧可使脑细胞无氧代谢增加，造成乳酸堆积、ATP生成减少和Na+-K+离子泵运转功能障碍，导致脑细胞内钠、水潴留，形成脑水肿。病原体毒素作用亦可引起脑水肿。
③消化系统：低氧血症或酸中毒，使胃肠黏膜出现糜烂、出血和上皮细胞坏死脱落等应激性反应，黏膜屏障功能破坏，使胃肠功能紊乱，出现厌食、恶心、呕吐及腹泻等症状，严重者可引起中毒性肠麻痹或消化道出血。
④水、电解质紊乱和酸碱平衡失调：严重缺氧时体内需氧代谢障碍、酸性代谢产物增加，加上高热、饥饿、吐泻等因素，常可引起代谢性酸中毒。而CO2潴留可导致呼吸性酸中毒。重症肺炎可出现混合性酸中毒。缺氧和CO2潴留可致肾小动脉痉挛而引起水钠潴留，且重症肺炎时常有抗利尿激素（ADH）分泌增加，加上缺氧使细胞膜通透性改变、钠泵功能失调，使Na+进入细胞内，造成稀释性低钠血症。
(3)病理 支气管肺炎的病理变化，以肺组织充血、水肿、炎性浸润为主。肺泡内充满渗出物，形成点片状炎症灶。若病变融合成片，可累及多个肺小叶或更广泛。当小支气管、毛细支气管发生炎症时，可致管腔部分或完全阻塞，引起肺不张或肺气肿。不同病原所致的肺炎病理变化不同：细菌性肺炎以肺实质受累为主；肺炎支原体肺炎和病毒性肺炎多以间质受累为主，常可累及肺泡；金黄色葡萄球菌引起的支气管肺炎，以广泛的出血性坏死、多发性小脓肿为特点。临床上支气管肺炎与间质性肺炎常同时并存。
2.中医病因病机 小儿肺炎喘嗽发生的原因，主要有外因和内因两大类。外因责之于感受风邪，或由其他疾病传变而来；内因责之于小儿形气未充，肺脏娇嫩，卫外不固。外感风邪，由口鼻或皮毛而入，侵犯于肺，致肺气郁闭；肺失宣降，闭郁不宣，化热灼津炼液成痰，阻于气道，肃降无权，从而出现咳嗽、气喘、痰鸣、鼻扇等肺气闭塞的证候，发为肺炎喘嗽。
(1)风寒闭肺 风寒之邪外侵，寒邪束肺，肺气郁闭，失于宣降，肺气上逆，则致呛咳气急；卫阳为寒邪所遏，阳气不得敷布全身，则见恶寒发热而无汗；肺气郁闭，水液输化无权，凝而为痰，则见痰涎色白而清稀。
(2)风热闭肺 风热之邪外侵，热邪闭肺，肺气郁阻，失于宣肃，则致发热，咳嗽；热邪闭肺，水液输化无权，凝聚为痰，加之温热之邪，灼津炼液为痰，痰阻气道，壅盛于肺，则见咳嗽剧烈，喉间痰鸣，气急鼻扇。
(3)痰热闭肺 邪热闭阻于肺，导致肺失于宣肃，肺津因之熏灼凝聚，痰热胶结，闭阻于肺，则致咳嗽，气急鼻扇，喉间痰鸣；痰堵胸宇，胃失和降，则胸闷胀满，泛吐痰涎；肺热壅盛，充斥内外，则见发热，面赤口渴；肺气郁闭不解，气滞则血瘀，致口唇发绀。
(4)毒热闭肺 肺热炽盛，郁滞不解，蕴生毒热，热深毒亦深，闭阻于肺，则出现高热、咳剧、烦躁、喘憋等本脏重症的表现；毒热耗灼阴津，津不上承，清窍失养则见涕泪俱无，鼻孔干燥如煤烟。
(5)阴虚肺热 小儿肺脏娇嫩，久热久咳，邪热耗伤肺阴，则见干咳、无痰，舌红乏津。余邪留恋不去，则致低热盗汗，舌苔黄剥脱，脉细数。
(6)肺脾气虚 体质虚弱儿或伴有其他疾病者，感受外邪后易累及于脾，导致病情迁延不愈。若病程中肺气耗伤太过，正虚未复，余邪留恋，则发热起伏不定；肺虚气无所主，则致咳嗽无力；肺气虚弱，营卫失和，卫表失固，则动辄汗出；脾虚运化不健，痰湿内生，则致喉中痰鸣，食欲不振，大便溏；肺脾气虚，气血生化乏源，则见面色无华，神疲乏力，舌淡苔薄，脉细无力。
小儿肺脏娇嫩，或素体虚弱，感邪之后，病情进展，常由肺而涉及其他脏腑。肺主气而朝百脉，如肺为邪闭，气机不利，气为血之帅，气滞则血瘀，心血运行不畅，可致心失所养，心气不足，甚则心阳不能运行敷布全身，则致面色苍白，口唇青紫，四肢厥冷；肝为藏血之脏，右胁为肝脏之位，肝血瘀阻，故右胁下出现痞块；心主血脉，心阳虚，运血无力，则脉微弱而数，此为心阳虚衰之变证。小儿感受风温之邪，易化热化火，内陷厥阴，邪热内陷手厥阴心包经，则致壮热，烦躁，神志不清；邪热内陷足厥阴肝经，热盛动风，致两目窜视，口噤项强。小儿肺失肃降，可引起脾胃升降失司，以致浊气停聚，大肠之气不得下行，出现腹胀、便秘等。肺炎喘嗽的病机关键为肺气郁闭，痰热是其主要病理产物，病变部位主要在肺，常累及心肝。
【临床表现】
起病急，发病前多数有上呼吸道感染表现。以发热、咳嗽、气促为主要症状。发热热型不定，多为不规则发热，也可表现为弛张热或稽留热，新生儿及体弱儿可表现为不发热；咳嗽较频，早期为刺激性干咳，以后咳嗽有痰，痰色白或黄，新生儿、早产儿则表现为口吐白沫；气促多发生于发热、咳嗽之后，月龄＜2个月，呼吸≥60次/分；月龄2～12个月，呼吸≥50次/分；1～5岁，呼吸≥40次/分。气促加重，可出现呼吸困难，表现为鼻翼扇动，点头呼吸，三凹征等。肺部体征早期可不明显或仅有呼吸音粗糙，以后可闻及固定的中、细湿啰音；若病灶融合，出现肺实变体征，则表现为语颤增强、叩诊浊音、听诊呼吸音减弱或管状呼吸音。新生儿肺炎肺部听诊仅可闻及呼吸音粗糙或减低，病程中亦可出现细湿啰音或哮鸣音。
重症肺炎的表现主要有：
(1)循环系统 常见心肌炎、心包炎等，有先天性心脏病者易发生心力衰竭。肺炎合并心力衰竭的表现为：①安静状态下心率突然加快，超过180次/分；②安静状态下呼吸突然加快，超过60次/分；③突然发生极度烦躁不安，明显发绀，皮肤苍白发灰，指（趾）甲微血管再充盈时间延长；④心音低钝，有奔马律，颈静脉怒张；⑤肝脏迅速增大；⑥颜面、眼睑或下肢水肿，尿少或无尿。①～③项不能用发热、肺炎本身和其他并发症解释。具有前5项者即可诊断为心力衰竭（以上表现不包括新生儿）。重症革兰阴性杆菌感染还可发生微循环衰竭。
(2)神经系统 常见烦躁不安、嗜睡，或两者交替出现。继而出现昏迷，惊厥，前囟隆起，呼吸不规则，瞳孔对光反应迟钝或消失及有脑膜刺激征。
(3)消化系统 常见食欲不振，呕吐，腹泻，腹胀等。重症肺炎可见缺氧中毒性肠麻痹，肠鸣音消失，腹胀严重时致使膈肌上升，压迫胸部，使呼吸困难加重。
【严重程度评估】
WHO推荐2月龄～5岁儿童出现胸壁吸气性凹陷或鼻翼扇动或呻吟之一表现者，提示有低氧血症，为重度肺炎；如果出现中心性发绀、严重呼吸窘迫、拒食或脱水征、意识障碍（嗜睡、昏迷、惊厥）之一表现者为极重度肺炎，这是重度肺炎的简易判断标准，适用于发展中国家及基层地区。对于住院患儿或条件较好的地区，小儿肺炎严重度评估还应依据肺部病变范围、有无低氧血症及有无肺内外并发症表现等来判断。
【并发症】
早期正确治疗者并发症很少见。若延误诊断或病原体致病力强者可引起并发症。细菌性肺炎最易出现的并发症为脓胸、脓气胸及肺大泡。
【辅助检查】
1.外周血检查
(1)血白细胞检查 细菌性肺炎白细胞总数和中性粒细胞多增高，甚至可见核左移，胞质有中毒颗粒；病毒性肺炎白细胞总数正常或降低，淋巴细胞增高，有时可见异型淋巴细胞。
(2)C反应蛋白（CRP） 细菌感染时，CRP浓度上升；非细菌感染时则上升不明显。
(3)降钙素原（PCT） 是目前临床广泛用于诊断细菌感染和脓毒血症的血清标志物，PCT增高的程度与疾病的严重程度及预后密切相关。
2.病原学检查
(1)细菌培养和涂片 采取痰液、肺泡灌洗液、胸腔穿刺液或血液等进行细菌培养，可明确病原菌，同时应进行药物敏感试验。亦可做涂片染色镜检，进行初筛试验。
(2)病原分离 应于起病7日内取鼻咽或气管分泌物标本做病毒分离，阳性率高，但需时间较长，不能做早期诊断。其他病原体分离，如肺炎支原体、沙眼衣原体及真菌等均可通过特殊的分离培养方法检查。
(3)病原特异性抗原及抗体检测 检测到某种病原体的特异性抗原可作为相应病原体感染的证据，对诊断价值很大。发病早期血清中主要为IgM抗体，但持续时间较短；后期或恢复期抗体产生较多，以IgG为主，持续时间较长。因此，急性期特异性IgM测定有早期诊断价值；急性期与恢复期双份血清特异性IgG检测4倍以上增高或降低，对诊断有重要意义。
(4)聚合酶链反应（PCR）或杂交检测 通过病原体特异性核酸技术（RNA或DNA）或特异性基因探针检测，此法特异、灵敏，可进行微量检测。
3.血气分析 对重症肺炎有呼吸困难的患儿，可作PaO2、PaCO2及血pH值测定，以此了解缺氧、酸碱失衡的类型及程度，有助于诊断、治疗和判断预后。
4.X线检查 早期肺纹理增强，透光度减低，以后可见点状或小斑片状肺实质浸润阴影，以两肺下野、心膈角区及中内带较多；也可见小斑片病灶部分融合在一起成为大片状浸润影，甚至可见类似节段或大叶肺炎的形态。肺不张可见均匀致密的阴影，占居一侧胸部、一叶或肺段，阴影无结构，肺纹理消失；肺气肿可见病侧肋间距较大，透明度增强；并发脓胸可见肋膈角变钝，积液多可见一片致密阴影，肋间隙增大，纵隔、心脏向健侧移位；肺大泡时则见完整的薄壁、多无液平面的大泡影。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 根据临床有发热、咳嗽、气促或呼吸困难，肺部有较固定的中、细湿啰音，一般不难诊断。胸片有斑片影，可协助诊断。确诊后，应进一步判断病情的轻重，有无并发症，并作病原学诊断，以指导治疗和评估预后。
2.鉴别诊断
(1)急性支气管炎 以咳嗽为主，一般无发热或仅有低热，肺部听诊呼吸音粗糙或有不固定的干、湿啰音。
(2)支气管异物 吸入异物可继发感染引起肺部炎症。根据异物吸入史，突然出现呛咳及胸部X线检查可予以鉴别，支气管纤维镜检查可确定诊断。
(3)肺结核 婴幼儿活动性肺结核的临床症状及X线影像改变与支气管肺炎有相似之处，但肺部啰音常不明显。应根据结核接触史、结核菌素试验、血清结核抗体检测、X线胸片随访观察加以鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 应采取中西医结合内外合治的综合疗法。轻症肺炎，积极控制感染，同时予以中医辨证治疗，尽量减少并发症的发生；重症肺炎或有并发症者，则以西医急救治疗为主，也可配合中成药静脉滴注；迁延性、慢性肺炎，以中医治疗为主，以扶正祛邪为基本治疗原则。正确使用中医的外治疗法可有效改善肺部症状和体征，缩短疗程。
2.西医治疗
(1)病因治疗 根据不同病原选择药物。细菌感染者，宜采用抗生素治疗。抗生素使用原则：①有效和安全是选择抗菌药物的首要原则；②根据病原菌选择敏感药物；在使用抗菌药物前应采集合适的呼吸道分泌物或血标本进行细菌培养或药敏试验，以指导治疗；在未获培养结果前，可根据经验选择敏感药物；③选用的药物在肺组织中应有较高的浓度；④适宜剂量、合适疗程；⑤轻症患者口服抗菌药物有效且安全，对重症肺炎或因呕吐等致口服难以吸收者，可考虑胃肠道外抗菌药物治疗；⑥重症患儿宜静脉联合用药。根据不同的病原选择抗生素，若肺炎球菌感染，首选大剂量青霉素或阿莫西林；若金黄色葡萄球菌感染，甲氧西林敏感者首选苯唑西林钠或氯唑西林钠，耐药者选用万古霉素或联用利福平；若流感嗜血杆菌感染，首选阿莫西林加克拉维酸（或加舒巴坦）；若大肠杆菌和肺炎杆菌感染，不产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）首选头孢他啶、头孢哌酮，产超广谱β内酰胺酶（ESBLs）首选亚胺培南、美罗培南；若绿脓杆菌肺炎首选替卡西林加克拉维酸。肺炎支原体、衣原体感染，选用大环内酯类抗生素，如红霉素、罗红霉素、阿奇霉素等。一般用至热退且平稳、全身症状明显改善、呼吸道症状部分改善后3～5天。肺炎支原体肺炎至少用药2～3周，以免复发。葡萄球菌肺炎疗程宜长，一般于体温正常后继续用药2周，总疗程≥6周。
病毒感染目前尚无理想的抗病毒药物，若为流感病毒感染，可用磷酸奥司他韦口服。
(2)对症治疗 ①氧疗：凡有呼吸困难、喘憋、口唇发绀、面色苍白等低氧血症表现者，应立即给氧。多采取鼻前庭给氧，氧流量为每分钟0.5～1L，氧浓度不超过40%，氧气宜湿化，以免损伤气道纤毛上皮细胞和使痰液变黏稠。缺氧严重者可用面罩给氧，氧流量为每分钟2～4L，氧浓度为50%～60%。若出现呼吸衰竭，则需用人工呼吸器。②气道管理：及时清除鼻咽分泌物和吸痰，可雾化吸入祛痰剂；保证液体摄入量，有利于痰液排除。喘憋严重者选用支气管解痉剂。③腹胀的治疗：低钾血症引起者及时补钾。若缺氧中毒性肠麻痹，应禁食，胃肠减压，用酚妥拉明每次0.3～0.5mg/kg，加入5%葡萄糖20～30mL静滴，每次最大量≤10mg。④肺炎合并心力衰竭的治疗：给予镇静、给氧，增强心肌收缩力，减慢心率，增加心搏出量，减轻心脏负荷。⑤其他：高热者可给予药物降温，如口服对乙酰氨基酚或布洛芬。
(3)糖皮质激素的应用 糖皮质激素可减少炎性渗出，解除支气管痉挛，改善血管通透性，降低颅内压，改善微循环。适应证：①中毒症状明显；②严重喘憋；③伴有脑水肿、中毒性脑病；④伴有感染中毒性休克、呼吸衰竭等；⑤胸腔短期有较大量渗出者。可用甲泼尼龙1～2mg/（kg·d）、琥珀酸氢化可的松5～10mg/（kg·d）或用地塞米松0.1～0.3mg/（kg·d）静脉点滴，疗程3～5天。
(4)并存症和并发症的治疗 对并存佝偻病、营养不良者，应给予相应原发疾病治疗。对并发脓胸、脓气胸者，应及时抽脓、抽气。对年龄小、中毒症状重，或脓液黏稠，经反复穿刺抽脓不畅者，或张力性气胸都宜考虑胸腔闭式引流。部分经常规治疗仍病情严重的重症肺炎病例，可考虑采用纤维支气管镜进行灌洗治疗和进一步诊断。
3.中医治疗
(1)辨证论治
病初多有表证，应分清风热还是风寒；但此期为时短暂，很快入里化热，表现为痰热闭肺，应注意辨热重还是痰重，热重者高热稽留不退，面红唇赤；痰重者喉中痰声辘辘，胸高气急。若高热炽盛，喘憋严重，多为毒热闭肺证，属于本脏重症。若出现心阳虚衰或邪陷厥阴，见肢厥脉微或神昏抽搐，为邪毒炽盛，正气不支的危重变证。
肺炎喘嗽治疗，以清肺开闭，化痰平喘为基本法则，以恢复肺气宣发肃降功能为要务，宣肃如常则咳喘自平。若痰多壅盛者，治以降气涤痰；喘憋严重者，治以平喘利气；肺与大肠相表里，壮热炽盛时可加通下药以通腑泄热；气滞血瘀者，配以活血化瘀。出现变证者，或温补心阳，或平肝息风，随证施治。疾病后期，正虚或邪恋，治疗以扶正为主，兼清解余热。
常证
①风寒闭肺
【证候】恶寒发热，无汗，呛咳气急，痰白而稀，口不渴，咽不红，舌质不红，舌苔薄白或白腻，脉浮紧，指纹浮红。
【辨证】本证多见于肺炎初期，由风寒之邪外袭于肺所致。临床以恶寒发热，呛咳气急，痰白而稀为特征。
【治法】辛温开闭，宣肺止咳。
【方药】华盖散加减。若恶寒身痛重者，加桂枝、白芷温散表寒；痰多，苔白腻者，加半夏、莱菔子止咳化痰；若寒邪外束，内有郁热，症见发热口渴，面赤心烦，苔白，脉数者，则宜用大青龙汤，表里双解。
②风热闭肺
【证候】发热恶风，微有汗出，咳嗽气急，痰多，痰黏稠或黄，口渴咽红，舌红，苔薄白或黄，脉浮数。重症则见高热，咳嗽微喘，气急鼻扇，喉中痰鸣，面赤，便干尿黄，舌红，苔黄，脉滑数，指纹浮紫或紫滞。
【辨证】本证可由风寒闭肺证化热转化而来，也可由风热袭肺所致。临床以发热恶风，咳嗽气急，痰黄黏稠为特征。
【治法】辛凉开闭，清肺止咳。
【方药】银翘散合麻杏石甘汤加减。咳剧痰多者，加川贝母、瓜蒌皮、天竺黄清化痰热；热重者，加黄芩、山栀、板蓝根、鱼腥草清肺泄热；夹有积滞者，加莱菔子、全瓜蒌化痰通腑。
③痰热闭肺
【证候】发热，烦躁，咳嗽喘促，气急鼻扇，喉间痰鸣，口唇青紫，面赤口渴，胸闷胀满，泛吐痰涎，舌质红，舌苔黄腻，脉弦滑。
【辨证】本病多见于肺炎极期。临床以发热面赤，咳嗽痰壅，气急鼻扇为特征。
【治法】清热涤痰，开肺定喘。
【方药】五虎汤合葶苈大枣泻肺汤加减。痰盛者，加浙贝母、天竺黄、鲜竹沥清化痰热；热甚者，加栀子、虎杖清泄肺热；热盛便秘，痰壅喘急者，加生大黄，或用牛黄夺命散涤痰泻火；面唇青紫者，加丹参、赤芍活血化瘀。
④湿热闭肺
【证候】身热不扬，咳嗽，咳痰不爽，食少腹胀，大便黏腻，小便黄，舌红，苔黄腻，脉濡数。
【辨证】多见于肺炎中期。临床以病程较长、发热咳嗽、便溏不爽为特征。
【治法】清热祛湿，化痰开闭。
【方药】甘露消毒丹合三仁汤加减。若湿热闭肺，神昏，身有白㾦者，以薏苡竹叶散加减。婴幼儿肺炎初期，发热咳喘，便稀如水，证属湿热者，以葛根芩连汤加减治疗。
⑤毒热闭肺
【证候】高热持续，咳嗽剧烈，气急鼻扇，喘憋，涕泪俱无，鼻孔干燥，面赤唇红，烦躁口渴，小便短黄，大便秘结，舌红而干，舌苔黄，脉滑数。
【辨证】本证多见于肺炎极期，本脏重症阶段。临床以高热不退，咳嗽喘憋，烦躁口渴为特征。
【治法】清热解毒，泻肺开闭。
【方药】黄连解毒汤合麻杏甘石汤加减。热重者，加虎杖、蒲公英、败酱草清热解毒；腹胀大便秘结者，加生大黄、玄明粉通腑泄热；口干鼻燥、涕泪俱无者，加生地黄、玄参、麦冬润肺生津；咳嗽重者，加前胡、款冬花宣肺止咳；烦躁不宁者，加白芍、钩藤清心宁神。
⑥阴虚肺热
【证候】病程较长，干咳少痰，低热盗汗，面色潮红，五心烦热，舌质红乏津，舌苔花剥、少苔或无苔，脉细数。
【辨证】本证见于肺炎后期，病程迁延，常由痰热闭肺或毒热闭肺证转化而来。临床以干咳少痰，低热盗汗，舌红少津为特征。
【治法】养阴清肺，润肺止咳。
【方药】沙参麦冬汤加减。余邪留恋、低热起伏者，加地骨皮、知母、黄芩、鳖甲、青蒿滋阴清热；久咳者，加百部、枇杷叶、百合、诃子敛肺止咳；汗多者，加龙骨、牡蛎、酸枣仁、五味子敛阴止汗。
⑦肺脾气虚
【证候】咳嗽无力，喉中痰鸣，低热起伏不定，面白少华，动辄汗出，食欲不振，大便溏，舌质偏淡，舌苔薄白，脉细无力。
【辨证】本证见于肺炎后期，病程迁延。临床以咳嗽无力，动辄汗出，面白少华为特征。
【治法】补肺健脾，益气化痰。
【方药】人参五味子汤加减。咳嗽痰多者，去五味子，加半夏、陈皮、杏仁化痰止咳；咳嗽重者，加紫菀、款冬花宣肺止咳；动则汗出重者，加黄芪、龙骨、牡蛎固表止汗；汗出不温者，加桂枝、白芍温卫和营；食欲不振者，加山楂、神曲、麦芽健胃助运；久泻不止者，加扁豆、山药、煨木香、煨诃子健脾止泻。（人参五味子汤（《幼幼集成》） 人参 白术 茯苓 五味子 麦冬 炙甘草 生姜 大枣）
变证
①心阳虚衰
【证候】突然面色苍白，口唇青紫，呼吸困难，或呼吸浅促，额汗不温，四肢厥冷，烦躁不安，或神萎淡漠，肝脏迅速增大，舌质略紫，苔薄白，脉细弱而数，指纹青紫，可达命关。
【辨证】本证多见于婴幼儿肺炎极期，喘憋症状严重时易出现。临床以突然面色苍白，四肢厥冷，肝脏迅速增大为特征。
【治法】温补心阳，救逆固脱。
【方药】参附龙牡救逆汤加减。也可用独参汤或参附汤少量频服以救急；气阴两竭者，加麦冬、西洋参益气救阴；肝脏增大者，可酌加红花、丹参活血化瘀。
②邪陷厥阴
【证候】壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐，口噤项强，两目窜视，舌质红绛，指纹青紫，可达命关，或透关射甲。
【辨证】本证多见于婴幼儿肺炎极期，由邪热炽盛，内陷心肝所致。临床以壮热烦躁，神昏谵语，四肢抽搐为特征。
【治法】平肝息风，清心开窍。
【方药】羚角钩藤汤合牛黄清心丸加减。若昏迷痰多者，加菖蒲、胆南星、竹沥豁痰开窍；高热神昏抽搐者，可选加紫雪丹、安宫牛黄丸和至宝丹开窍息风。
(2)中成药
①通宣理肺口服液：用于风寒闭肺证。每次3～7岁儿童服8mL，7岁以上儿童10mL，每日2～3次，口服。
②小儿肺热咳喘口服液：用于风热闭肺证。每次1～3岁10mL，每日3次；4～7岁10mL，每日4次；8～12岁20mL，每日3次，口服。
③小儿肺热咳喘颗粒：用于痰热闭肺证。每次3岁及以下4g，每日3次；3岁以上4g，每日4次；7岁以上8g，每日3次，口服。
④小儿肺热清颗粒：用于毒热闭肺证。每次1～3岁4g，3～7岁6g，7～12岁8g，12～14岁12g，每日3次，冲服。
⑤养阴清肺口服液：用于阴虚肺热证。每次6岁以内3mL，7～10岁5mL，11～14岁10mL，每日2次，口服。
⑥喜炎平注射液：每日0.2～0.4mL/kg，最高剂量不超过10mL，以5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液100～250mL稀释后静脉滴注。每日1次。
(3)拔罐疗法 取双侧肩胛下部，拔火罐。每次5～10分钟，每日1次，5日为1疗程。适用于肺炎湿啰音久不消退者。
(4)中药外治法 主要采用敷贴疗法，用于肺炎后期迁延不愈或痰多、两肺湿啰音经久不消失者。
①白芥子末、面粉各30g，加水调和，用纱布包后，敷贴背部，每日1次，每次约15分钟，出现皮肤发红为止，连敷3日。
②大黄、芒硝、大蒜各15～30g，调成膏状，纱布包，敷贴背部，如皮肤未出现刺激反应，可连用3～5日。
【预防与调护】
1.预防
(1)积极锻炼身体，预防急性呼吸道感染。
(2)加强营养，防止佝偻病及营养不良是预防重症肺炎的关键。
2.调护
(1)保持室内空气流通，室温以18℃～20℃为宜，相对湿度60%。
(2)呼吸急促时，应保持气道通畅，随时吸痰。
(3)咳嗽剧烈时可抱起小儿轻拍其背部，伴呕吐时应防止呕吐物吸入气管。
(4)重症肺炎患儿要加强巡视，监测呼吸、心率等，密切观察病情变化。
附：几种不同病原体所致肺炎的临床特点
1.呼吸道合胞病毒肺炎（respiratory syncytial virus pneumonia） 多见于1岁以内，尤其是2～6个月婴儿。发病季节随地理区域而异。我国北方地区多见于冬春季，南方多见于夏秋季。发热、咳嗽、喘憋为主要症状。约2/3的病例有发热，多为高热，最高可达41℃，高热时间大多为1～4天。咳嗽大多为干咳，并出现呼吸增快、三凹征、鼻翼扇动及口唇发绀，重症病儿有明显喘憋，呼吸困难。肺部听诊可闻及喘鸣音、肺底部可闻及细湿啰音。毛细支气管炎在喘憋发作时，往往听不到湿啰音。严重者还发生心力衰竭、呼吸衰竭。病原学检测：对鼻咽分泌物脱落细胞抗原及血清中IgM抗体能进行合胞病毒感染的快速诊断。胸部X线特点：毛细支气管炎常有不同程度梗阻性肺气肿和支气管周围炎，有时可见小点片状阴影或肺不张；间质性肺炎可呈线条状或单条状阴影增深，或互相交叉成网状阴影，多伴有小点状致密阴影。
2.腺病毒肺炎（adenovirus pneumonia） 多见于6个月～2岁的婴幼儿。发病季节在我国北方多发于冬春两季，南方则多见于秋季。发热、咳嗽、呼吸困难为主要症状。急骤发热，大多自第1～2日起即发生高热，体温可达39℃以上，至第3～4日多呈稽留热或不规则的高热。咳嗽较剧，频咳或阵咳。呼吸困难多开始于第3～6日。重症者可出现鼻翼扇动、三凹征、喘憋及口唇甲床青紫。肺部体征出现较晚，初期听诊仅有呼吸音粗糙或干啰音，发热4～5日后方可闻及湿啰音。常有肺气肿征象。重症患儿于发病第2周可有胸膜反应或胸腔积液，常出现并发症。在腺病毒肺炎的病程中，可并发金黄色葡萄球菌、肺炎链球菌、大肠杆菌、肺炎杆菌、绿脓杆菌等感染，致使病情加重。胸部X线特点：大小不等的片状阴影或融合成大病灶；肺部X线改变较肺部啰音出现早，但病变吸收较慢，需数周或数月。
3.肺炎支原体肺炎（mycoplasma pneumoniae pneumonia） 多见于年长儿，婴幼儿感染率有明显增加趋势。发病无季节性，常年均可发生，流行周期为4～6年。发热、咳嗽、咯痰为主要症状。热型不定，大多在39℃左右，热程1～3周。刺激性剧烈咳嗽为突出表现，有时阵咳酷似百日咳样咳嗽，咯痰黏稠，甚至带有血丝。年长儿常伴有咽痛、胸闷及胸痛等症状。婴幼儿则起病急，病情重，常有呼吸困难及喘憋。肺部体征因年龄而异，年长儿大多缺乏显著的肺部体征，婴幼儿叩诊呈浊音，听诊呼吸音减弱，有时可闻及湿啰音。部分婴儿可闻及哮鸣音。伴发多系统及多器官损害，如心肌炎、溶血性贫血、脑膜炎、肾炎等肺外表现。病原学检查：血清早期特异性IgM抗体阳性有诊断价值。胸部X线特点：多表现为单侧病变，以右肺中下野多见；也可为间质性肺炎的改变，呈双侧弥漫网状或结节样浸润阴影；有时表现为肺门阴影增浓和胸腔积液。往往一处阴影已消散而他处又有新的浸润发生，即所谓游走性浸润。体征轻微而胸片阴影显著为本病特征之一。
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