摘要
支气管哮喘(bronchial asthma)简称哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。哮喘是多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细...
支气管哮喘（bronchial asthma）简称哮喘，是儿童期最常见的慢性呼吸道疾病。哮喘是多种细胞（如嗜酸性粒细胞、肥大细胞、T淋巴细胞、中性粒细胞及气道上皮细胞等）和细胞组分共同参与的气道慢性炎症性疾病，这种慢性炎症导致气道反应性的增加，通常出现广泛多变的可逆性气流受限，并引起反复发作性的喘息、气促、胸闷或咳嗽等症状，常在夜间和（或）清晨发作或加剧，多数患儿可经治疗缓解或自行缓解。
哮喘可发生在任何年龄，儿童哮喘多起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患儿，其肺功能损害往往开始于学龄前儿童。哮喘一年四季均发生，但以春、秋、冬季及气候变化时节多见。20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势，2010年全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为3.02%。多数患儿在接受规范治疗后可缓解或自行缓解；若未及时诊治，会产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。
本病相当于中医“哮喘”，该命名首见于《丹溪心法·喘论》，亦称“哮证”等。
【病因病机】
1.西医病因、病机及病理
(1)病因 本病的病因复杂，受遗传和环境的双重因素影响。
①遗传因素：具有特应性体质的患儿接触变应原后可产生异常多的IgE，目前认为特应性体质是通过多基因以一种复杂方式进行遗传的。遗传过敏体质［如患儿有湿疹、过敏性鼻炎或/和食物（药物）过敏史］对本病的形成有很大关系。
②环境因素：目前公认的环境致病因素有接触或吸入尘螨、蟑螂、霉菌、真菌、动物毛屑、花粉等过敏原；而呼吸道感染（肺炎支原体感染、肺炎衣原体感染、合胞病毒感染等）也是诱发儿童哮喘的重要危险因素；此外，药物及食物过敏、肥胖、过度情绪激动和剧烈运动等因素也可不同程度诱发哮喘。
(2)发病机制 气道慢性（变应性）炎症是哮喘的基本病变，由此引起的可逆性气流受限，气道高反应性是哮喘的基本特征。
①免疫因素：目前研究认为哮喘患儿Th1/Th2免疫细胞功能失衡，表现为Th1减少而Th2细胞增多，后者促进B细胞产生大量IgE、刺激细胞（如上皮细胞、内皮细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞等）产生炎症介质（如白三烯、前列腺素等），导致气道慢性炎症。近年研究发现，Th17细胞和调节性T细胞（Treg）在哮喘中的作用日益受到重视。
②神经、精神和内分泌因素：哮喘患儿气道的β肾上腺素能神经受体功能低下、迷走神经张力亢进及非肾上腺素能非胆碱能神经的兴奋和抑制功能失调，均可使气道反应性增高，引起支气管平滑肌痉挛收缩。
③遗传学背景：哮喘具有明显遗传倾向，患儿及其家庭成员患过敏性疾病和特应性体质者明显高于正常人群。
④神经信号通路：研究发现在哮喘患儿体内存在丝裂素活化蛋白激酶（MAPK）等神经信号通路调控着细胞因子、黏附因子和炎性介质对机体的作用，参与气道炎症和气道重塑。
(3)病理 哮喘最主要的病理变化是气道慢性炎症（炎性反应），其特征表现：支气管黏膜及黏膜下层组织内有大量的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、肥大细胞等炎性细胞浸润；支气管上皮细胞变性、脱落、坏死；杯状上皮细胞和黏膜下腺体增生，气道的分泌物增多，形成黏液栓；气道平滑肌增厚和收缩。
气流受阻是哮喘病理生理改变的核心，造成气流受限的因素主要包括气道壁炎性肿胀、支气管平滑肌痉挛、黏液栓形成和气道重塑。
气道高反应（AHR）是哮喘的基本特征之一，指气道对多种刺激因素，如过敏原、理化因素、运动和药物等呈现高度敏感状态，在一定程度上反映了气道炎症的严重性。气道炎症通过气道上皮损伤、细胞因子和炎症介质的作用引起AHR。
2.中医病因病机 哮喘发病既有外因，又有内因。内因责之于素体肺脾肾三脏不足，痰饮留伏，成为哮喘之夙根；外因责之于感触外邪（接触异物、异味及嗜食生冷咸酸等）。感受外邪，导致肺气不利，触动伏痰，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道而出现咳嗽、喘促、喉中哮鸣音。由于感邪的性质不同和体质上的差异，在急性发作期，病性上又有寒热之分。若素体阳虚，或外感风寒，内伤生冷，引动伏痰，则发为寒性哮喘；若素体阴虚，或感受风热，痰热蕴肺，则发为热性哮喘；在急性发作后，若邪伤正虚，外邪夹痰留伏，又可出现痰邪恋肺、虚实夹杂之慢性持续期；由于肺脾肾三脏不足、痰饮留伏，哮喘反复发作，又导致肺之气阴耗伤、脾之气阳受损、肾之阴阳亏虚，因而形成缓解期肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚的不同证候。
【临床表现】
1.典型表现 咳嗽和喘息反复出现，并常于夜间或清晨加重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。体格检查可见桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失，称“闭锁肺”或“沉默肺”，是哮喘最危险的体征。
2.咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma） 儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘。常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。部分患儿最终发展为典型哮喘。
【辅助检查】
1.肺通气功能检测 是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据，主要用于5岁以上患儿。对于第一秒用力呼气量（FEV1）≥正常预计值70%的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性；对于FEV1＜正常预计值70%的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性，支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性均有助于确诊哮喘。呼气峰流速（PEF）的日间变异率是诊断哮喘和反映哮喘严重程度的重要指标。如PEF日间变异率≥13%有助于确诊为哮喘。
2.变应原检测 吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性。血清变应原特异性IgE测定是采用体外定性的酶免疫分析法，对人血清或血浆中的过敏原特异性IgE抗体进行定性检测，对过敏原诊断有价值。
3.气道炎症指标检测
(1)诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数 诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。
(2)呼出一氧化氮（FeNO）检测 FeNO由气道细胞产生，其浓度与炎症细胞数目高度相关，可作为气道炎症的生物标志物。这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导制定优化哮喘治疗方案。
4.胸部影像学检查 哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他有影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT检查。
5.支气管镜检查 反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变（如气道内膜结核、气道内肿物等）和先天性结构异常（如先天性气道狭窄、食管-气管瘘）等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。
6.血气分析 对重症哮喘患儿，监测PaO2、PaCO2及血pH，有利于掌握患儿哮喘病情，指导治疗。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断（参照2016年中华医学会儿科分会呼吸学组《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》）
(1)哮喘诊断标准 主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。
1）反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和/或凌晨发作或加剧。
2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。
4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项 ①证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400μg）15分钟后第1秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%；抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和/或抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%。②支气管激发试验阳性。③最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%。
符合第1）～4）项或第4）、5）项者，可诊断为哮喘。
(2)咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）的诊断
1）咳嗽持续＞4周，常在运动、夜间和/或凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息。
2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。
3）抗哮喘药物诊断性治疗有效。
4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。
5）支气管激发试验阳性和/或PEF日间变异率（连续监测1～2周）≥13%。
6）个人或一二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。
以上第1）～4）项为诊断基本条件。
哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。
(3)哮喘分期与分级
①哮喘的分期 根据临床表现，哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和/或不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能（FEV1或PEF）≥80%预计值，并维持3个月以上。
②哮喘的分级 哮喘的分级包括急性发作严重度分级、病情严重程度分级和哮喘控制水平分级。哮喘急性发作严重度分级主要是根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况，进行严重度分级，以确定发作期的治疗方案；病情严重程度分级是通过评估过去4周的哮喘症状进行病情分级，为制定治疗方案提供依据；哮喘控制水平分级是用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到治疗目标，并作为治疗方案调整的依据。
2.鉴别诊断
(1)毛细支气管炎 该病主要以喘息、气促为临床表现，多见于2～6个月的小婴儿的首次感染性喘息性发作。本病多由呼吸道合胞病毒及副流感病毒所致，血清病毒抗体检测或咽拭分离有助于诊断。
(2)喘息性支气管炎 多见于3岁以内，临床见发热，咳嗽伴喘息，抗炎治疗后，喘息症状消失，但应密切注意或随访，警惕为支气管哮喘的早期。
(3)支气管淋巴结结核 该病是由肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变损伤支气管壁导致部分或完全阻塞，临床表现为阵发性、痉挛性咳嗽，喘息，伴疲乏、低热、盗汗等症状，结核菌素检查可协助诊断。
(4)支气管异物 该病主要表现为突发性喘鸣、咳嗽及呼吸困难，患儿有异物吸入史，剧烈呛咳，胸部X线检查、支气管镜检可有助于确诊。
【治疗】
1.治疗原则 哮喘控制治疗应尽早开始，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：①急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗感染治疗；②慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗感染、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。中医则在急性发作期以祛邪治标为主；慢性持续期则标本兼顾；临床缓解期则扶正固本为主。
2.西医治疗
(1)急性发作期治疗
①氧疗：有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，初始吸氧浓度以40%为宜，流量为4～5L/min，以维持血氧饱和度在94%以上。
②吸入速效β2受体激动剂：是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。如具备雾化给药条件，雾化吸入应为首选。可使用氧驱动（氧气流量6～8L/min）或空气压缩泵雾化吸入。雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，体重≤20kg，每次2.5mg；体重＞20kg，每次5mg；第1小时可每20分钟1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每1～4小时可重复吸入治疗。如不具备雾化吸入条件时，可使用压力型定量气雾剂（pMDI）经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用4～10喷（＜6岁3～6喷），用药间隔与雾化吸入方法相同。
③糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后3～4小时即可显示明显的疗效。可根据病情选择口服或静脉途径给药。
药物及剂量：a.口服：泼尼松或泼尼松龙1～2mg/（kg·d），疗程3～5天。口服给药效果良好，副作用较小，但对于依从性差、不能口服给药或危重患儿，可采用静脉途径给药。b.静脉：注射甲基强的松龙每次1～2mg/kg或琥珀酸氢化可的松每次5～10mg/kg，根据病情可间隔4～8小时重复使用。若疗程不超过10天，可无须减量直接停药。c.吸入：早期应用大剂量吸入用糖皮质激素（ICS）可能有助于哮喘急性发作的控制，可选用雾化吸入布地奈德悬液每次1mg，或丙酸倍氯米松混悬液每次0.8mg，每6～8小时1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。
④抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物（SAMA）是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，可以增加支气管舒张效应，其临床安全性和有效性已确立，尤其是对β2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用。药物剂量：体重≤20kg，异丙托溴铵每次250μg；体重＞20kg，异丙托溴铵每次500μg，加入β2受体激动剂溶液中雾化吸入，间隔时间同吸入β2受体激动剂。
⑤茶碱：在哮喘急性发作的治疗中，一般不推荐静脉使用茶碱。如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，可酌情考虑使用，但治疗时需密切观察，并监测心电图、血药浓度。氨茶碱负荷量4～6mg/kg（≤250mg），缓慢静脉滴注20～30min，继之根据年龄持续滴注维持剂量每小时0.7～1mg/kg，如已用口服氨茶碱者，可直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每6～8小时缓慢静脉滴注4～6mg/kg。
⑥经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂。
(2)慢性持续期和临床缓解期治疗 根据哮喘的病情严重度分级，确定治疗方案。每1～3个月审核1次方案，根据病情控制情况调整方案。如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最低剂量；如部分控制或未控制，则考虑升级治疗。但升级治疗前必须考虑影响治疗的其他因素，比如检查患儿吸药技术、过敏原回避情况、遵循治疗方案的依从性等。
3.中医治疗
(1)辨证论治 本病急性发作期，以邪实为主，治疗当攻邪以治其标，并应分辨寒热，随证施治；慢性持续期以正虚邪恋为主，当标本兼顾；缓解期以正虚为主，当扶正以治其本。
急性发作期
①寒性哮喘
【证候】咳嗽气促，喉间哮鸣，痰白清稀，呈黏沫状，形寒无汗，面色晦滞带青，四肢不温，口不渴，或渴喜热饮，舌质淡红，舌苔薄白或白腻，脉象浮滑，指纹红。
【辨证】本证多见于哮喘发作初期。临床以咳喘哮鸣，痰白清稀，形寒无汗为特征。若诊治不及时，常可化热，转变为寒热夹杂或热性哮喘。
【治法】温肺散寒，化痰定喘。
【方药】小青龙汤合三子养亲汤。若表寒未解，已有入里化热之象，兼见口渴发热，烦躁汗出，舌苔转黄，脉象滑数，此为寒热夹杂，可在原方中加生石膏、黄芩清热，或改用大青龙汤解表清里；若寒喘日久，寒邪易伤阳气，兼见哮喘剧烈，张口抬肩，面色苍白，多汗肢冷，脉微细之阳虚内寒之证，宜合用黑锡丹摄纳肾气，并用附子、肉桂壮火益原，虚实兼顾。
②热性哮喘
【证候】咳喘哮鸣，声高息涌，痰稠色黄，发热面红，胸闷膈满，渴喜冷饮，小便黄赤，大便干燥或秘结，舌质红，舌苔黄腻，脉象滑数，指纹紫。
【辨证】本证常因感受热邪或寒邪入里化热所致，临床以咳喘哮鸣，痰黄黏稠，面赤口渴为特征。
【治法】清热化痰，止咳定喘。
【方药】麻杏石甘汤或定喘汤加减。麻杏石甘汤偏于辛凉宣肺，适用于哮喘肺热有表证者；定喘汤清热化痰，止咳定喘，适用于哮喘痰热在里者。哮吼重者，加地龙、僵蚕祛风、平喘、通络。痰多者，可加天竺黄、葶苈子清化痰热。如肺阴已伤，痰热未清，去麻黄，加入沙参、麦冬、玉竹、川贝母清肺养阴。
慢性持续期
①痰邪恋肺，肺脾气虚
【证候】早晚轻喘或动则发喘，晨起痰咳，遇寒作嚏，自汗懒言，神疲纳差，大便黏腻不爽，舌质淡，苔白腻，脉沉滑，指纹淡。
【辨证】此证为哮喘病势已缓，典型急性发作的气喘哮鸣症状已解除，但因正气虚弱，风痰残留所致。临床以咳喘减而未平，咳嗽痰多，面白少华，舌质淡，苔白腻为主要特征。
【治法】补虚纳气，化湿除痰。
【方药】金水六君煎加减。痰多难咯者，加瓜蒌皮、鱼腥草清热化痰；肺气虚弱者，加黄芪、白术补肺益气；汗多者，加浮小麦固涩止汗；脾气虚弱者，加党参、神曲健脾益气；便溏者，加薏苡仁、茯苓用砂仁拌炒渗湿止泻；肾虚不纳者，加芡实、菟丝子、怀山药、山茱萸补肾纳气。
②痰邪恋肺，肾虚不纳
【证候】病程长，喘促迁延不愈，动则喘甚，面白少华，形寒肢冷，尿频或小便清长，伴见咳嗽痰多，喉间痰鸣，舌质淡，舌苔白或腻，脉细弱，指纹淡滞。
【辨证】此证病程长，缠绵难愈。常因久病及肾，肾不纳气所致。临床以咳嗽喘促迁延不愈，动则喘甚，面白少华为特征。
【治法】降气化痰，补肾纳气。
【方药】偏上盛者，苏子降气汤加减；偏下虚者，射干麻黄汤合都气丸加减。痰盛者，加厚朴、陈皮燥湿化痰；咯痰黄稠者，加黄芩、鱼腥草清热化痰；形寒肢冷者，加肉桂、附子、仙灵脾温阳散寒。
临床缓解期
①肺脾气虚
【证候】无喘促发作，面白少华，气短自汗，神疲懒言，形瘦或面黄，纳差便溏，易于感冒，晨起咳嗽，咳嗽无力，时有痰鸣，舌质淡，苔白腻，脉细缓。
【辨证】本证为哮喘哮鸣已消，气喘症除，但因肺气耗伤，表虚不固所致。临床以面白少华、自汗、易于感冒、神疲纳差、舌质淡、苔薄白为主要特征。
【治法】益气固表。
【方药】人参五味子汤合玉屏风散加减。汗多甚者，加煅龙骨、煅牡蛎固涩止汗；喷嚏频作者，加辛夷、蝉蜕祛风通窍；痰多者，加僵蚕、远志化痰止咳；若咽干、舌红少津者，加麦冬、玄参、沙参养阴润肺利咽；纳谷不香者，加焦山楂、谷芽、砂仁醒脾开胃消食；便溏者，加苍术、煨木香、炮姜温运脾阳，化湿止泻；痰多，苔白腻者，加白芥子、苍术、厚朴燥湿化痰。
②脾肾阳虚
【证候】无喘促发作，面色淡白无华，畏寒肢冷，动则气短，神疲乏力，大便清稀，遗尿或夜尿增多，舌质淡，苔薄，脉沉细。
【辨证】本证为脾肾阳虚，运化失司，摄纳无权所致。临床以动则气短，畏寒肢冷，夜尿增多，舌淡苔薄为特征。
【治法】健脾温肾。
【方药】金匮肾气丸加减。虚喘明显者，加蛤蚧、冬虫夏草；咳嗽者，加款冬花、紫菀；夜尿多者，加益智仁、菟丝子、补骨脂。
③肺肾阴虚
【证候】无喘促发作，时有咳嗽，干咳或咯痰不爽，面色偏红，形体消瘦，口干心烦，多语多动，手足心热、便干尿赤，舌红少津，舌苔花剥，脉细数，指纹淡红。
【辨证】本证见于素体阴虚或病久长期使用温阳之品，暗耗肺肾之阴者。临床以干咳，面色偏红，形体消瘦，口干心烦，舌红少津，舌苔花剥，脉细数为特征。
【治法】润肺滋肾。
【方药】六味地黄丸加减。干咳少痰者，加沙参、麦冬滋阴润肺；舌苔花剥者，加石斛、乌梅滋养阴津，酸甘敛阴；便干者，加肉苁蓉以滋阴润肠通便。
(2)中成药
①小青龙口服液：用于寒性哮喘。每次10mL，每日3次口服。
②小儿咳喘灵口服液（浓缩型）：用于热性哮喘。每次2岁以内5mL，3～4岁7.5mL，5～7岁10mL，每日3～4次口服。
(3)中药外治法 白芥子、延胡索各20g，甘遂、细辛各12g。共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。用时取药末1份，加生姜汁调稠如1分钱币大，分别贴在肺俞、定喘、膈俞、膻中穴，贴0.5～2小时揭去。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的初伏、中伏、末伏，连用3年。
【预防与调护】
1.预防
(1)注意气候变化，随时增减衣服，去除各种诱发因素（吸烟、呼吸道感染等）。
(2)避免接触过敏原。如花粉、尘螨等致敏物质。在无法避免接触过敏原或药物治疗无效时，可考虑针对过敏原进行特异性免疫治疗，需要在有抢救措施的医院进行。
(3)饮食起居要有节制，不宜过饱，勿食过甜、过咸及生冷之品，避免活动过度和情绪激动，以防诱发哮喘。
(4)加强自我管理教育，将防治哮喘的知识教给患儿家长及家属，调动他们的抗病积极性，更好地配合治疗和预防。
2.护理
(1)发作时应保持安静，尽量减轻患儿的紧张情绪，室内空气要新鲜，饮食宜清淡易消化，可少量多次进食。
(2)缓解期须注意营养，多见阳光，适当活动，以增强体质，加速恢复。同时坚持规范化治疗。
哮喘可发生在任何年龄，儿童哮喘多起始于3岁前，具有肺功能损害的持续性哮喘患儿，其肺功能损害往往开始于学龄前儿童。哮喘一年四季均发生，但以春、秋、冬季及气候变化时节多见。20余年来我国儿童哮喘的患病率呈明显上升趋势，2010年全国城市14岁以下儿童哮喘的累积患病率为3.02%。多数患儿在接受规范治疗后可缓解或自行缓解；若未及时诊治，会产生气道不可逆性狭窄和气道重塑。
本病相当于中医“哮喘”，该命名首见于《丹溪心法·喘论》，亦称“哮证”等。
【病因病机】
1.西医病因、病机及病理
(1)病因 本病的病因复杂，受遗传和环境的双重因素影响。
①遗传因素：具有特应性体质的患儿接触变应原后可产生异常多的IgE，目前认为特应性体质是通过多基因以一种复杂方式进行遗传的。遗传过敏体质［如患儿有湿疹、过敏性鼻炎或/和食物（药物）过敏史］对本病的形成有很大关系。
②环境因素：目前公认的环境致病因素有接触或吸入尘螨、蟑螂、霉菌、真菌、动物毛屑、花粉等过敏原；而呼吸道感染（肺炎支原体感染、肺炎衣原体感染、合胞病毒感染等）也是诱发儿童哮喘的重要危险因素；此外，药物及食物过敏、肥胖、过度情绪激动和剧烈运动等因素也可不同程度诱发哮喘。
(2)发病机制 气道慢性（变应性）炎症是哮喘的基本病变，由此引起的可逆性气流受限，气道高反应性是哮喘的基本特征。
①免疫因素：目前研究认为哮喘患儿Th1/Th2免疫细胞功能失衡，表现为Th1减少而Th2细胞增多，后者促进B细胞产生大量IgE、刺激细胞（如上皮细胞、内皮细胞、嗜酸性粒细胞、肥大细胞等）产生炎症介质（如白三烯、前列腺素等），导致气道慢性炎症。近年研究发现，Th17细胞和调节性T细胞（Treg）在哮喘中的作用日益受到重视。
②神经、精神和内分泌因素：哮喘患儿气道的β肾上腺素能神经受体功能低下、迷走神经张力亢进及非肾上腺素能非胆碱能神经的兴奋和抑制功能失调，均可使气道反应性增高，引起支气管平滑肌痉挛收缩。
③遗传学背景：哮喘具有明显遗传倾向，患儿及其家庭成员患过敏性疾病和特应性体质者明显高于正常人群。
④神经信号通路：研究发现在哮喘患儿体内存在丝裂素活化蛋白激酶（MAPK）等神经信号通路调控着细胞因子、黏附因子和炎性介质对机体的作用，参与气道炎症和气道重塑。
(3)病理 哮喘最主要的病理变化是气道慢性炎症（炎性反应），其特征表现：支气管黏膜及黏膜下层组织内有大量的嗜酸性粒细胞、淋巴细胞、巨噬细胞、肥大细胞等炎性细胞浸润；支气管上皮细胞变性、脱落、坏死；杯状上皮细胞和黏膜下腺体增生，气道的分泌物增多，形成黏液栓；气道平滑肌增厚和收缩。
气流受阻是哮喘病理生理改变的核心，造成气流受限的因素主要包括气道壁炎性肿胀、支气管平滑肌痉挛、黏液栓形成和气道重塑。
气道高反应（AHR）是哮喘的基本特征之一，指气道对多种刺激因素，如过敏原、理化因素、运动和药物等呈现高度敏感状态，在一定程度上反映了气道炎症的严重性。气道炎症通过气道上皮损伤、细胞因子和炎症介质的作用引起AHR。
2.中医病因病机 哮喘发病既有外因，又有内因。内因责之于素体肺脾肾三脏不足，痰饮留伏，成为哮喘之夙根；外因责之于感触外邪（接触异物、异味及嗜食生冷咸酸等）。感受外邪，导致肺气不利，触动伏痰，痰随气升，气因痰阻，相互搏结，阻塞气道而出现咳嗽、喘促、喉中哮鸣音。由于感邪的性质不同和体质上的差异，在急性发作期，病性上又有寒热之分。若素体阳虚，或外感风寒，内伤生冷，引动伏痰，则发为寒性哮喘；若素体阴虚，或感受风热，痰热蕴肺，则发为热性哮喘；在急性发作后，若邪伤正虚，外邪夹痰留伏，又可出现痰邪恋肺、虚实夹杂之慢性持续期；由于肺脾肾三脏不足、痰饮留伏，哮喘反复发作，又导致肺之气阴耗伤、脾之气阳受损、肾之阴阳亏虚，因而形成缓解期肺脾气虚、脾肾阳虚、肺肾阴虚的不同证候。
【临床表现】
1.典型表现 咳嗽和喘息反复出现，并常于夜间或清晨加重。发作前可有流涕、打喷嚏和胸闷，发作时呼吸困难，呼气相延长伴有喘鸣声。严重病例呈端坐呼吸，恐惧不安，大汗淋漓，面色青灰。体格检查可见桶状胸、三凹征，肺部满布哮鸣音，严重者气道广泛堵塞，哮鸣音反可消失，称“闭锁肺”或“沉默肺”，是哮喘最危险的体征。
2.咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma） 儿童哮喘可无喘息症状，仅表现为反复和慢性咳嗽，称为咳嗽变异性哮喘。常在夜间和清晨发作，运动可加重咳嗽。部分患儿最终发展为典型哮喘。
【辅助检查】
1.肺通气功能检测 是诊断哮喘的重要手段，也是评估哮喘病情严重程度和控制水平的重要依据，主要用于5岁以上患儿。对于第一秒用力呼气量（FEV1）≥正常预计值70%的疑似哮喘患儿，可选择支气管激发试验测定气道反应性；对于FEV1＜正常预计值70%的疑似哮喘患儿，选择支气管舒张试验评估气流受限的可逆性，支气管激发试验阳性、支气管舒张试验阳性均有助于确诊哮喘。呼气峰流速（PEF）的日间变异率是诊断哮喘和反映哮喘严重程度的重要指标。如PEF日间变异率≥13%有助于确诊为哮喘。
2.变应原检测 吸入变应原致敏是儿童发展为持续性哮喘的主要危险因素，儿童早期食物致敏可增加吸入变应原致敏的危险性。血清变应原特异性IgE测定是采用体外定性的酶免疫分析法，对人血清或血浆中的过敏原特异性IgE抗体进行定性检测，对过敏原诊断有价值。
3.气道炎症指标检测
(1)诱导痰嗜酸性粒细胞分类计数 诱导痰嗜酸性粒细胞水平增高程度与气道阻塞程度及其可逆程度、哮喘严重程度以及过敏状态相关。
(2)呼出一氧化氮（FeNO）检测 FeNO由气道细胞产生，其浓度与炎症细胞数目高度相关，可作为气道炎症的生物标志物。这些指标的连续监测有助于评估哮喘的控制水平和指导制定优化哮喘治疗方案。
4.胸部影像学检查 哮喘诊断评估时，在没有相关临床指征的情况下，不建议进行常规胸部影像学检查。反复喘息或咳嗽儿童，怀疑哮喘以外其他有影像学检查指征的疾病时，依据临床线索所提示的疾病选择进行胸部X线平片或CT检查。
5.支气管镜检查 反复喘息或咳嗽儿童，经规范哮喘治疗无效，怀疑其他疾病，或哮喘合并其他疾病，如气道异物、气道局灶性病变（如气道内膜结核、气道内肿物等）和先天性结构异常（如先天性气道狭窄、食管-气管瘘）等，应考虑予以支气管镜检查以进一步明确诊断。
6.血气分析 对重症哮喘患儿，监测PaO2、PaCO2及血pH，有利于掌握患儿哮喘病情，指导治疗。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断（参照2016年中华医学会儿科分会呼吸学组《儿童支气管哮喘诊断与防治指南》）
(1)哮喘诊断标准 主要依据呼吸道症状、体征及肺功能检查，证实存在可变的呼气气流受限，并排除可引起相关症状的其他疾病。
1）反复喘息、咳嗽、气促、胸闷，多与接触变应原、冷空气、物理、化学性刺激、呼吸道感染、运动及过度通气（如大笑和哭闹）等有关，常在夜间和/或凌晨发作或加剧。
2）发作时双肺可闻及散在或弥漫性，以呼气相为主的哮鸣音，呼气相延长。
3）上述症状和体征经抗哮喘治疗有效，或自行缓解。
4）除外其他疾病所引起的喘息、咳嗽、气促和胸闷。
5）临床表现不典型者（如无明显喘息或哮鸣音），应至少具备以下1项 ①证实存在可逆性气流受限：支气管舒张试验阳性：吸入速效β2受体激动剂（如沙丁胺醇压力定量气雾剂200～400μg）15分钟后第1秒用力呼气量（FEV1）增加≥12%；抗炎治疗后肺通气功能改善：给予吸入糖皮质激素和/或抗白三烯药物治疗4～8周，FEV1增加≥12%。②支气管激发试验阳性。③最大呼气峰流量（PEF）日间变异率（连续监测2周）≥13%。
符合第1）～4）项或第4）、5）项者，可诊断为哮喘。
(2)咳嗽变异性哮喘（cough variant asthma, CVA）的诊断
1）咳嗽持续＞4周，常在运动、夜间和/或凌晨发作或加重，以干咳为主，不伴有喘息。
2）临床上无感染征象，或经较长时间抗生素治疗无效。
3）抗哮喘药物诊断性治疗有效。
4）排除其他原因引起的慢性咳嗽。
5）支气管激发试验阳性和/或PEF日间变异率（连续监测1～2周）≥13%。
6）个人或一二级亲属过敏性疾病史，或变应原检测阳性。
以上第1）～4）项为诊断基本条件。
哮喘预测指数能有效地用于预测3岁内喘息儿童发展为持续性哮喘的危险性。
(3)哮喘分期与分级
①哮喘的分期 根据临床表现，哮喘可分为急性发作期（acute exacerbation）、慢性持续期（chronic persistent）和临床缓解期（clinical remission）。急性发作期是指突然发生喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状，或原有症状急剧加重；慢性持续期是指近3个月内不同频度和/或不同程度地出现过喘息、咳嗽、气促、胸闷等症状；临床缓解期系指经过治疗或未经治疗症状、体征消失，肺功能（FEV1或PEF）≥80%预计值，并维持3个月以上。
②哮喘的分级 哮喘的分级包括急性发作严重度分级、病情严重程度分级和哮喘控制水平分级。哮喘急性发作严重度分级主要是根据哮喘急性发作时的症状、体征、肺功能及血氧饱和度等情况，进行严重度分级，以确定发作期的治疗方案；病情严重程度分级是通过评估过去4周的哮喘症状进行病情分级，为制定治疗方案提供依据；哮喘控制水平分级是用于评估已规范治疗的哮喘患儿是否达到治疗目标，并作为治疗方案调整的依据。
2.鉴别诊断
(1)毛细支气管炎 该病主要以喘息、气促为临床表现，多见于2～6个月的小婴儿的首次感染性喘息性发作。本病多由呼吸道合胞病毒及副流感病毒所致，血清病毒抗体检测或咽拭分离有助于诊断。
(2)喘息性支气管炎 多见于3岁以内，临床见发热，咳嗽伴喘息，抗炎治疗后，喘息症状消失，但应密切注意或随访，警惕为支气管哮喘的早期。
(3)支气管淋巴结结核 该病是由肿大淋巴结压迫支气管或因结核病变损伤支气管壁导致部分或完全阻塞，临床表现为阵发性、痉挛性咳嗽，喘息，伴疲乏、低热、盗汗等症状，结核菌素检查可协助诊断。
(4)支气管异物 该病主要表现为突发性喘鸣、咳嗽及呼吸困难，患儿有异物吸入史，剧烈呛咳，胸部X线检查、支气管镜检可有助于确诊。
【治疗】
1.治疗原则 哮喘控制治疗应尽早开始，要坚持长期、持续、规范、个体化治疗原则。治疗包括：①急性发作期：快速缓解症状，如平喘、抗感染治疗；②慢性持续期和临床缓解期：防止症状加重和预防复发，如避免触发因素、抗感染、降低气道高反应性、防止气道重塑，并做好自我管理。中医则在急性发作期以祛邪治标为主；慢性持续期则标本兼顾；临床缓解期则扶正固本为主。
2.西医治疗
(1)急性发作期治疗
①氧疗：有低氧血症者，采用鼻导管或面罩吸氧，初始吸氧浓度以40%为宜，流量为4～5L/min，以维持血氧饱和度在94%以上。
②吸入速效β2受体激动剂：是治疗儿童哮喘急性发作的一线药物。如具备雾化给药条件，雾化吸入应为首选。可使用氧驱动（氧气流量6～8L/min）或空气压缩泵雾化吸入。雾化吸入沙丁胺醇或特布他林，体重≤20kg，每次2.5mg；体重＞20kg，每次5mg；第1小时可每20分钟1次，以后根据治疗反应逐渐延长给药间隔，根据病情每1～4小时可重复吸入治疗。如不具备雾化吸入条件时，可使用压力型定量气雾剂（pMDI）经储雾罐吸药，每次单剂喷药，连用4～10喷（＜6岁3～6喷），用药间隔与雾化吸入方法相同。
③糖皮质激素：全身应用糖皮质激素是治疗儿童哮喘重度发作的一线药物，早期使用可以减轻疾病的严重度，给药后3～4小时即可显示明显的疗效。可根据病情选择口服或静脉途径给药。
药物及剂量：a.口服：泼尼松或泼尼松龙1～2mg/（kg·d），疗程3～5天。口服给药效果良好，副作用较小，但对于依从性差、不能口服给药或危重患儿，可采用静脉途径给药。b.静脉：注射甲基强的松龙每次1～2mg/kg或琥珀酸氢化可的松每次5～10mg/kg，根据病情可间隔4～8小时重复使用。若疗程不超过10天，可无须减量直接停药。c.吸入：早期应用大剂量吸入用糖皮质激素（ICS）可能有助于哮喘急性发作的控制，可选用雾化吸入布地奈德悬液每次1mg，或丙酸倍氯米松混悬液每次0.8mg，每6～8小时1次。但病情严重时不能以吸入治疗替代全身糖皮质激素治疗，以免延误病情。
④抗胆碱能药物：短效抗胆碱能药物（SAMA）是儿童哮喘急性发作联合治疗的组成部分，可以增加支气管舒张效应，其临床安全性和有效性已确立，尤其是对β2受体激动剂治疗反应不佳的中重度患儿应尽早联合使用。药物剂量：体重≤20kg，异丙托溴铵每次250μg；体重＞20kg，异丙托溴铵每次500μg，加入β2受体激动剂溶液中雾化吸入，间隔时间同吸入β2受体激动剂。
⑤茶碱：在哮喘急性发作的治疗中，一般不推荐静脉使用茶碱。如哮喘发作经上述药物治疗后仍不能有效控制时，可酌情考虑使用，但治疗时需密切观察，并监测心电图、血药浓度。氨茶碱负荷量4～6mg/kg（≤250mg），缓慢静脉滴注20～30min，继之根据年龄持续滴注维持剂量每小时0.7～1mg/kg，如已用口服氨茶碱者，可直接使用维持剂量持续静脉滴注。亦可采用间歇给药方法，每6～8小时缓慢静脉滴注4～6mg/kg。
⑥经合理联合治疗，但症状持续加重，出现呼吸衰竭征象时，应及时给予辅助机械通气治疗。在应用辅助机械通气治疗前禁用镇静剂。
(2)慢性持续期和临床缓解期治疗 根据哮喘的病情严重度分级，确定治疗方案。每1～3个月审核1次方案，根据病情控制情况调整方案。如哮喘控制，并维持至少3个月，治疗方案可考虑降级，直至确定维持哮喘控制的最低剂量；如部分控制或未控制，则考虑升级治疗。但升级治疗前必须考虑影响治疗的其他因素，比如检查患儿吸药技术、过敏原回避情况、遵循治疗方案的依从性等。
3.中医治疗
(1)辨证论治 本病急性发作期，以邪实为主，治疗当攻邪以治其标，并应分辨寒热，随证施治；慢性持续期以正虚邪恋为主，当标本兼顾；缓解期以正虚为主，当扶正以治其本。
急性发作期
①寒性哮喘
【证候】咳嗽气促，喉间哮鸣，痰白清稀，呈黏沫状，形寒无汗，面色晦滞带青，四肢不温，口不渴，或渴喜热饮，舌质淡红，舌苔薄白或白腻，脉象浮滑，指纹红。
【辨证】本证多见于哮喘发作初期。临床以咳喘哮鸣，痰白清稀，形寒无汗为特征。若诊治不及时，常可化热，转变为寒热夹杂或热性哮喘。
【治法】温肺散寒，化痰定喘。
【方药】小青龙汤合三子养亲汤。若表寒未解，已有入里化热之象，兼见口渴发热，烦躁汗出，舌苔转黄，脉象滑数，此为寒热夹杂，可在原方中加生石膏、黄芩清热，或改用大青龙汤解表清里；若寒喘日久，寒邪易伤阳气，兼见哮喘剧烈，张口抬肩，面色苍白，多汗肢冷，脉微细之阳虚内寒之证，宜合用黑锡丹摄纳肾气，并用附子、肉桂壮火益原，虚实兼顾。
②热性哮喘
【证候】咳喘哮鸣，声高息涌，痰稠色黄，发热面红，胸闷膈满，渴喜冷饮，小便黄赤，大便干燥或秘结，舌质红，舌苔黄腻，脉象滑数，指纹紫。
【辨证】本证常因感受热邪或寒邪入里化热所致，临床以咳喘哮鸣，痰黄黏稠，面赤口渴为特征。
【治法】清热化痰，止咳定喘。
【方药】麻杏石甘汤或定喘汤加减。麻杏石甘汤偏于辛凉宣肺，适用于哮喘肺热有表证者；定喘汤清热化痰，止咳定喘，适用于哮喘痰热在里者。哮吼重者，加地龙、僵蚕祛风、平喘、通络。痰多者，可加天竺黄、葶苈子清化痰热。如肺阴已伤，痰热未清，去麻黄，加入沙参、麦冬、玉竹、川贝母清肺养阴。
慢性持续期
①痰邪恋肺，肺脾气虚
【证候】早晚轻喘或动则发喘，晨起痰咳，遇寒作嚏，自汗懒言，神疲纳差，大便黏腻不爽，舌质淡，苔白腻，脉沉滑，指纹淡。
【辨证】此证为哮喘病势已缓，典型急性发作的气喘哮鸣症状已解除，但因正气虚弱，风痰残留所致。临床以咳喘减而未平，咳嗽痰多，面白少华，舌质淡，苔白腻为主要特征。
【治法】补虚纳气，化湿除痰。
【方药】金水六君煎加减。痰多难咯者，加瓜蒌皮、鱼腥草清热化痰；肺气虚弱者，加黄芪、白术补肺益气；汗多者，加浮小麦固涩止汗；脾气虚弱者，加党参、神曲健脾益气；便溏者，加薏苡仁、茯苓用砂仁拌炒渗湿止泻；肾虚不纳者，加芡实、菟丝子、怀山药、山茱萸补肾纳气。
②痰邪恋肺，肾虚不纳
【证候】病程长，喘促迁延不愈，动则喘甚，面白少华，形寒肢冷，尿频或小便清长，伴见咳嗽痰多，喉间痰鸣，舌质淡，舌苔白或腻，脉细弱，指纹淡滞。
【辨证】此证病程长，缠绵难愈。常因久病及肾，肾不纳气所致。临床以咳嗽喘促迁延不愈，动则喘甚，面白少华为特征。
【治法】降气化痰，补肾纳气。
【方药】偏上盛者，苏子降气汤加减；偏下虚者，射干麻黄汤合都气丸加减。痰盛者，加厚朴、陈皮燥湿化痰；咯痰黄稠者，加黄芩、鱼腥草清热化痰；形寒肢冷者，加肉桂、附子、仙灵脾温阳散寒。
临床缓解期
①肺脾气虚
【证候】无喘促发作，面白少华，气短自汗，神疲懒言，形瘦或面黄，纳差便溏，易于感冒，晨起咳嗽，咳嗽无力，时有痰鸣，舌质淡，苔白腻，脉细缓。
【辨证】本证为哮喘哮鸣已消，气喘症除，但因肺气耗伤，表虚不固所致。临床以面白少华、自汗、易于感冒、神疲纳差、舌质淡、苔薄白为主要特征。
【治法】益气固表。
【方药】人参五味子汤合玉屏风散加减。汗多甚者，加煅龙骨、煅牡蛎固涩止汗；喷嚏频作者，加辛夷、蝉蜕祛风通窍；痰多者，加僵蚕、远志化痰止咳；若咽干、舌红少津者，加麦冬、玄参、沙参养阴润肺利咽；纳谷不香者，加焦山楂、谷芽、砂仁醒脾开胃消食；便溏者，加苍术、煨木香、炮姜温运脾阳，化湿止泻；痰多，苔白腻者，加白芥子、苍术、厚朴燥湿化痰。
②脾肾阳虚
【证候】无喘促发作，面色淡白无华，畏寒肢冷，动则气短，神疲乏力，大便清稀，遗尿或夜尿增多，舌质淡，苔薄，脉沉细。
【辨证】本证为脾肾阳虚，运化失司，摄纳无权所致。临床以动则气短，畏寒肢冷，夜尿增多，舌淡苔薄为特征。
【治法】健脾温肾。
【方药】金匮肾气丸加减。虚喘明显者，加蛤蚧、冬虫夏草；咳嗽者，加款冬花、紫菀；夜尿多者，加益智仁、菟丝子、补骨脂。
③肺肾阴虚
【证候】无喘促发作，时有咳嗽，干咳或咯痰不爽，面色偏红，形体消瘦，口干心烦，多语多动，手足心热、便干尿赤，舌红少津，舌苔花剥，脉细数，指纹淡红。
【辨证】本证见于素体阴虚或病久长期使用温阳之品，暗耗肺肾之阴者。临床以干咳，面色偏红，形体消瘦，口干心烦，舌红少津，舌苔花剥，脉细数为特征。
【治法】润肺滋肾。
【方药】六味地黄丸加减。干咳少痰者，加沙参、麦冬滋阴润肺；舌苔花剥者，加石斛、乌梅滋养阴津，酸甘敛阴；便干者，加肉苁蓉以滋阴润肠通便。
(2)中成药
①小青龙口服液：用于寒性哮喘。每次10mL，每日3次口服。
②小儿咳喘灵口服液（浓缩型）：用于热性哮喘。每次2岁以内5mL，3～4岁7.5mL，5～7岁10mL，每日3～4次口服。
(3)中药外治法 白芥子、延胡索各20g，甘遂、细辛各12g。共研细末，分成3份，每隔10天使用1份。用时取药末1份，加生姜汁调稠如1分钱币大，分别贴在肺俞、定喘、膈俞、膻中穴，贴0.5～2小时揭去。若贴后皮肤发红，局部出现小疱疹，可提前揭去。贴药时间为每年夏天的初伏、中伏、末伏，连用3年。
【预防与调护】
1.预防
(1)注意气候变化，随时增减衣服，去除各种诱发因素（吸烟、呼吸道感染等）。
(2)避免接触过敏原。如花粉、尘螨等致敏物质。在无法避免接触过敏原或药物治疗无效时，可考虑针对过敏原进行特异性免疫治疗，需要在有抢救措施的医院进行。
(3)饮食起居要有节制，不宜过饱，勿食过甜、过咸及生冷之品，避免活动过度和情绪激动，以防诱发哮喘。
(4)加强自我管理教育，将防治哮喘的知识教给患儿家长及家属，调动他们的抗病积极性，更好地配合治疗和预防。
2.护理
(1)发作时应保持安静，尽量减轻患儿的紧张情绪，室内空气要新鲜，饮食宜清淡易消化，可少量多次进食。
(2)缓解期须注意营养，多见阳光，适当活动，以增强体质，加速恢复。同时坚持规范化治疗。
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