摘要 病毒性脑炎(viral encephalitis)是由多种病毒感染引起的脑实质的急性炎症。以发热、头痛、呕吐、意识障碍或精神异常为主要临床表现，但病情轻重不一，轻者可自然缓解...

病毒性脑炎（viral encephalitis）是由多种病毒感染引起的脑实质的急性炎症。以发热、头痛、呕吐、意识障碍或精神异常为主要临床表现，但病情轻重不一，轻者可自然缓解，危重者可有死亡或后遗症。如果脑膜和脑实质同时受累则称为病毒性脑膜脑炎。
本病属中医“温病”“惊风”范畴。
【病因病机】
1.西医病因、发病机制及病理
(1)病因　很多病毒可引起脑膜炎、脑炎，常见的病毒有柯萨奇病毒、埃可病毒等肠道病毒；虫媒病毒；单纯疱疹病毒、EB病毒等疱疹病毒科病毒；麻疹病毒、流行性腮腺炎病毒等副黏病毒属病毒。
(2)发病机制　病毒自呼吸道或胃肠道进入人体后，先在淋巴系统和多个器官中增殖，然后进入血液，形成病毒血症，最后病毒通过血脑屏障，侵犯脑或脑膜组织，直接侵袭中枢神经系统而产生脑炎或脑膜炎。
(3)病理　病毒直接损伤脑组织，引起神经组织变性、坏死和炎症细胞浸润，以及胶质细胞增生；另外，病毒抗原的免疫反应，可导致神经纤维脱髓鞘病变及血管病变，从而加重脑组织损伤。
2.中医病因病机　主要因感受温热毒邪，包括风热、暑热、燥热毒邪等，暑热之邪常兼夹湿邪。
温热毒邪侵袭人体，易于化热化燥，一旦发病，往往起病急骤，变化迅速，热极化火生风，病情大多按卫气营血传变。但本病症状轻重不一，病情演变并不都是按卫气营血传变，但总不离热、痰、风的相互转化。“热盛生风，风盛生痰，痰盛生惊”，热为生风生痰的始动因素。热郁肌表，或邪热内扰，则发热；热邪烁津炼液为痰，痰蒙清窍，则神识昏蒙；火热生风，或邪陷心肝，引动肝风，则抽搐。
【临床表现】
多急性起病，病前常有前驱的或非特异性呼吸道及消化道症状，而后出现神经系统的症状和体征。
1.颅内压增高　表现为头痛、呕吐、血压增高等，婴儿表现为烦躁不安、易激惹、前囟饱满等，若出现呼吸节律不规则或瞳孔不等大，则考虑颅内高压并发脑疝的可能性。
2.意识障碍　轻者无意识障碍，重者可出现不同程度的意识障碍、精神症状和异常行为。如躁狂、幻觉、失语，以及定向力、计算力与记忆力障碍等。
3.惊厥　主要表现为全部性或局灶抽搐发作。
4.病理反射和脑膜刺激征　均可阳性。
5.局灶性症状体征　脑部病变累及的部位及程度不同，临床表现多样。如小脑受累明显可出现共济失调；脑干受累明显可出现交叉性偏瘫和中枢性呼吸衰竭；基底神经节受累明显则出现手足徐动、舞蹈动作和扭转痉挛。
因感染病毒不同，临床伴有症状各有特点，如肠道病毒性脑炎，可出现皮疹；单纯疱疹病毒性脑炎常有口唇或角膜疱疹；腮腺炎病毒性脑炎常有腮腺肿大。
【辅助检查】
1.脑脊液检查　脑脊液压力正常或增高，外观清亮或微浊。白细胞总数正常或轻度增多，以淋巴细胞为主。蛋白质轻中度升高，糖含量正常。涂片和培养无细菌发现。
2.病原学检查　发病早期收集脑脊液，进行相关病毒分离与鉴定，以明确病原。病毒性脑炎患儿的血清检测病毒特异性IgM抗体阳性。恢复期血清特异性抗体滴度较急性期升高4倍以上有诊断价值。
3.脑电图检查　主要为弥漫性高波幅慢波。有些患儿脑电图也可正常。
4.影像检查　主要提示大脑弥漫性的水肿。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断　病毒性脑炎的诊断主要根据病毒感染的流行病史、临床表现、相应的脑脊液改变和病原学鉴定。应注意排除颅内其他非病毒感染、Reye综合征等急性脑部疾病。
2.鉴别诊断
(1)颅内其他病原感染　主要根据脑脊液外观、常规、生化和病原学检查，与化脓性、结核性及隐球性脑膜炎进行鉴别。
(2)Reye综合征　具有发热、昏迷、惊厥等急性脑病表现，脑脊液无明显异常，与病毒性脑炎易混淆。但前者有肝功能异常，部分患者血糖下降等特点。
【治疗】
1.治疗原则　急性期尤其是重症病人，主要以西医对症和支持疗法为主。中医治疗以清热涤痰为主，辅以开窍息风活血法；恢复期、后遗症期患者，可配合针灸、按摩及功能训练等综合措施康复治疗。
2.西医治疗
(1)对症和支持治疗　①注意营养供给，维持水和电解质平衡。②重症患儿应注意呼吸道和心血管功能的监护与支持。③积极控制脑水肿和颅内高压。④控制惊厥发作。
(2)抗病毒药物　病原尚未明确的病毒性脑炎应首选阿昔洛韦治疗，因为单纯疱疹病毒脑炎是最严重的病毒性脑炎，阿昔洛韦具有肯定疗效，每次5～10mg/（kg·d），每8小时1次；如果是巨细胞病毒包涵体脑炎，更昔洛韦治疗有效，每次5mg/（kg·d），每12小时1次。均需连用10～14天，静脉注射给药。
(3)肾上腺皮质激素的应用　对重症、急性期的病例，可考虑用肾上腺皮质激素制剂如地塞米松，可减轻炎症、水肿，降低血管通透性。但不宜长期使用，一般不超过5天。
(4)其他　可酌情选用干扰素和丙种球蛋白等。
3.中医治疗
(1)辨证论治　本病辨证，病机属性宜辨热炽、痰浊；脏腑分证宜辨在心、在肝。临床以清热、涤痰为治疗原则，痰热壅盛者宜泻火涤痰；痰蒙清窍者以涤痰开窍；痰瘀阻络者宜涤痰通络，活血化瘀。并配合应用开窍、息风、活血之法。后期应积极配合针灸、推拿治疗以利康复。
①痰热壅盛
【证候】高热不退，头痛剧烈，恶心呕吐，神识不清，或谵语妄动，烦躁不安，喉中痰鸣，唇干渴饮，颈项强直，四肢抽搐，舌质红绛，舌苔黄腻，脉数或滑数。
【辨证】本证以高热不退，头痛呕吐，神识不清为临床特征。
【治法】泻火涤痰。
【方药】清瘟败毒饮加减。腹胀，便秘者，加大黄、玄明粉通腑泄热；呕吐明显者，加生姜、竹茹降逆止呕；抽搐频繁者，加羚羊角粉、钩藤，合紫雪丹清热息风；昏愦不省者，加安宫牛黄丸清心开窍；喉间痰鸣，烦躁谵语者，加天竺黄、鲜竹沥涤痰开窍；口干唇燥，舌绛光剥或干裂者，加鲜生地黄、麦冬、石斛养阴生津；面白肢厥，呼吸不利者，加独参汤益气固脱。
②痰蒙清窍
【证候】起病稍缓，表情淡漠，目光呆滞，喃喃自语，神识模糊，或见痴呆，语言不利，或见失语，口角流涎，喉间痰鸣，纳差乏力，舌质胖嫩，舌苔白，脉弦滑。
【辨证】本证以神识模糊，表情淡漠，痴呆失语为临床特征。
【治法】涤痰开窍。
【方药】涤痰汤加减。痰涎壅盛，喉间痰鸣者，加礞石、玄明粉涤痰；兼见抽搐者，加钩藤、天麻、僵蚕平肝息风。若痰郁化火，痰火内扰者，症见狂躁不宁，嚎叫哭吵，目瞪怒视，不知秽洁，甚至毁物伤人，舌红苔黄，脉滑数者，用龙胆泻肝汤合礞石滚痰丸加减以涤痰泻火。
③痰瘀阻络
【证候】神识不明，肢体不用，僵硬强直，或震颤抖动，肌肉萎软，或见面瘫、斜视，舌紫暗或有瘀点，舌苔薄白，脉弦滑。
【辨证】本证以肢体不用，僵硬强直，或震颤抖动，肌肉萎软为临床特征。
【治法】涤痰通络，活血化瘀。
【方药】指迷茯苓丸合桃红四物汤加减。肢体强直者，加白僵蚕、全蝎、白花蛇、鸡血藤活血通络；震颤者，加白芍、当归、龟板、鳖甲滋阴柔筋；肉削者，加黄芪、党参健脾益气；骨槁者，加地黄、枸杞子、沙苑子、菟丝子补肾壮骨；肢凉者，加桂枝、附片温阳通络。（指迷茯苓丸（《丹溪心法》）　茯苓　枳壳　半夏　风化硝　生姜）
(2)中成药　安宫牛黄丸，用于痰热壅盛证。每次1～3岁1/4丸，4～6岁1/2丸，7～9岁2/3丸，10～14岁1丸，每日1次口服。
(3)针灸疗法　高热惊厥，针刺大椎、曲池、合谷；痰涎壅盛，针刺膻中、中脘、丰隆；吞咽困难，针刺天突、内庭、合谷、廉泉；失语，针刺哑门、通里、廉泉、合谷、涌泉；呼吸困难，针刺膻中、肺俞、中府；面瘫，针地仓透颊车，阳白透鱼腰，颧髎透四白，迎香透睛明，鱼腰透眉梢，均配合下关、太阳、合谷、后溪、廉泉等穴，每次选用1～2对透穴及远端配穴；尿闭，针刺中极、三阴交；二便失禁，针刺太溪、关元、气海，灸长强。
【预防与调护】
1.预防
(1)积极注射各种减毒疫苗（麻疹、乙脑、风疹等），保护易感人群，防治病毒感染。
(2)积极消灭蚊虫，有效控制传染源。
(3)积极治疗各种感染性疾病，防止邪毒入脑。
2.调护
(1)密切观察患儿的病情变化，包括体温、呼吸、脉搏、血压、面色、神志、瞳孔等，以便必要时及时处理。
(2)昏迷、瘫痪病人需经常翻身，拍背，随时吸痰，保持呼吸道通畅；注意患儿皮肤的清洁，防止褥疮发生。
(3)对留有后遗症者，可给予功能训练、针灸、按摩、高压氧等康复措施，以促进各种功能的恢复。