摘要
性早熟(precocious puberty)是指儿童青春期特征提早出现的一类生长发育异常的内分泌疾病，国内外一般把女孩8岁之前，男孩9岁之前出现第二性征发育定义为性早熟。在临...
性早熟（precocious puberty）是指儿童青春期特征提早出现的一类生长发育异常的内分泌疾病，国内外一般把女孩8岁之前、男孩9岁之前出现第二性征发育定义为性早熟。在临床上，性征与真实性别一致的称为同性性早熟，不一致者称为异性性早熟。儿童性早熟的发病率由于不同国家、种族及地区间的生长发育资料评估差异，为0.6%～1.7%。本病女孩较男孩多见，男女比例约为1∶4。性早熟在古代医学文献中无相应病名，现代中医沿用“性早熟”作为病名。
【病因病机】
1.西医病因及发病机制
(1)病因与分类 性早熟的病因较为复杂，目前分为中枢性性早熟（促性腺激素释放激素依赖性）和外周性性早熟（非促性腺激素释放激素依赖性）两大类。
(2)发病机制 青春期的生理发育和性器官成熟受下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）的调控。青春期前，儿童的HPGA轴功能处于较低水平；进入青春期后，下丘脑以脉冲形式分泌促性腺激素释放激素（GnRH），刺激垂体前叶分泌促性腺激素（Gn），即卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH），从而促进卵巢和睾丸发育，分泌雌二醇（E2）和睾酮（T）。
中枢性性早熟旧称真性性早熟，是由于儿童HPGA轴功能提前启动所致。下丘脑GnRH脉冲释放明显增强，垂体LH、FSH以及卵巢、睾丸类固醇性激素浓度提前升高，配子开始形成，其发病机制复杂。其中原因不明者称为特发性性早熟，又称体质性性早熟，多见于女性；继发性性早熟则多见于中枢神经系统异常。
假性性早熟又称外周性性早熟，非受控于HPGA轴，虽有第二性征发育和性激素水平升高，但患儿的HPGA轴并未启动，反而受到体内存在的性激素的负反馈抑制，无性腺的发育成熟。
以往单独分类的不完全性性早熟，现归为中枢性性早熟的变异类型，属中枢一过性发动，可能与患儿下丘脑负反馈机制尚未完全建立，受各种因素刺激导致一过性FSH和E2增高有关，部分患儿可发展为中枢性性早熟。
2.中医病因病机
中医认为肾与人体的生长、发育及生殖机能成熟密切相关，而乳房、阴部为足厥阴肝经循行部位，故人体正常的生长发育、性腺成熟和“天癸”的期至，与肝肾功能有关。小儿为“稚阴稚阳”之体，易虚易实，易发生阴阳失衡，出现阴虚火旺、阴虚阳亢等征象，对致病因素（外因）存在明显易感性，此为本病发生的主要内因。长期营养过剩，过食膏粱厚味，耗阴动火；或长期摄入或接触含性激素的化妆品、药物或食物；或长期、反复受不良环境因素影响，是导致本病发生的主要外因。
肾藏精，寓元阴元阳，主生殖、发育。小儿“肾常虚”“肝常有余”，在病因影响下易出现肾阴阳失调，肾阴不足不能制阳，相火偏亢，阴虚火旺，性征提前，天癸早至；肾虚则水不涵木，致肝阳偏亢，见烦躁易怒；湿热熏蒸于上，则面部出现痤疮；湿热下注，则带下增多。
性早熟以内因为体质易感，外因为多种诱因综合作用。病机为肾虚肝亢，耗阴动火，导致肝肾平衡失调，相火妄动。病位主要在肝肾，以肾为主。
【临床表现】
1.中枢性性早熟 正常青春期发育临床上分为5期（Tanner分期），中枢性性早熟的第二性征发育顺序与正常发育一致，但明显提前且加速。女性一般先有乳房发育，可有触痛，扪及乳核，逐渐发育成熟，呈现女性体态；继而大小阴唇发育，阴道分泌物增多及阴毛生长，最后月经来潮和腋毛出现。初期多为不规则阴道出血，无排卵，后期逐渐过渡为规则周期性月经。男孩则表现为睾丸容积增大（≥4mL），逐渐阴茎增大、阴茎勃起，后期可排精，伴阴毛、痤疮、变声。由于过早发育，患儿近期身高增长加快，骨骼生长加速，骨龄提前，骨骺提前融合，影响终身高。
2.外周性性早熟 有第二性征出现，但一般无性腺增大，下丘脑-垂体-性腺轴未发动。临床表现因病因不同而异。如误服含性激素的药物、食物或接触含雌激素的化妆品，女孩可出现乳房发育、乳头及乳晕色素沉着明显，甚至阴道出血；男孩若出现性发育征象但睾丸大小无明显青春发育性增大，应考虑排除肾上腺皮质增生或肾上腺肿瘤等。
【辅助检查】
1.骨龄（BA） 通常拍摄左手和腕部X线片，通过骨龄判读有助于了解小儿的生长潜力。
2.超声检查 盆腔B型超声检查可观察子宫、卵巢形态及卵泡大小变化，协助判断女孩性腺发育程度；男孩则可检查睾丸和肾上腺等部位，同时有助于排查占位性病变。
3.CT或MRI检查 对怀疑有中枢神经系统器质性病变或肾上腺皮质病变的患儿，应进行脑部或腹部影像学扫描。
4.激素测定 测定基础FSH、LH、E2和T有一定临床意义。性激素水平具有显著年龄特点，与发育程度相关。性早熟患儿性激素水平较同龄儿显著升高，性腺肿瘤者升高更明显。血清17-羟孕酮（17-OHP）及尿17-酮类固醇升高提示先天性肾上腺皮质增生可能。血T3、T4、TSH测定有助于判断是否存在原发性甲状腺功能减退症。
5.GnRH兴奋试验 又称黄体生成素释放激素（LHRH）兴奋试验。通过静脉注射GnRH后刺激垂体分泌LH和FSH，评估垂体促性腺激素储备功能，对鉴别中枢性与外周性性早熟具有重要价值。中枢性性早熟者在注射LHRH后15～30分钟内，FSH及LH水平成倍增高，LH/FSH＞0.6。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 我国将性早熟的年龄界限定义为：女孩8岁前、男孩9岁前出现第二性征发育。欧洲和日本标准认为女性在9.5～10岁前出现月经初潮也应属于性早熟范畴。诊断程序包括：首先确认是否为性早熟；其次根据Tanner分期判断性征发育程度；再区分是中枢性还是外周性性早熟；最后鉴别病因，判断为特发性或器质性。
2.鉴别诊断
(1)中枢性性早熟与外周性性早熟 可通过GnRH兴奋试验进行鉴别。
(2)单纯性乳房早发育与中枢性性早熟 前者仅表现为乳房增大，无其他第二性征发育，不伴生长加速和骨龄提前，B超显示子宫、卵巢容积无青春期样增大。
(3)McCune-Albright综合征 本症因G蛋白α-亚基突变激活多种内分泌激素受体所致。患儿除性早熟表现外，尚伴有皮肤咖啡牛奶斑和骨纤维发育不良，部分患儿长期随访可并发多种内分泌腺体肿瘤等病变。
【治疗】
1.治疗原则 本病病因不同，治疗方法各异。临床上多采用分阶段中西医结合治疗：对部分性性早熟、外源性激素引起的假性性早熟及特发性性早熟早期或缓慢进展型，可采用中医治疗为主；对特发性性早熟快进展型或中后期，宜使用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗，以控制和延缓性成熟速度，抑制性激素引起的骨骺提前闭合，防止终身高受损。
2.西医治疗
(1)病因治疗 根据不同病因采取相应措施。由肿瘤引起者应手术切除或放化疗；甲状腺功能减退者给予甲状腺激素替代治疗；先天性肾上腺皮质增生者采用糖皮质激素替代治疗。
(2)促性腺激素释放激素类似物（GnRHa） 此类药物通过将天然GnRH（10肽）第6位甘氨酸替换为D-色氨酸、D-丝氨酸、D-亮氨酸或D-组氨酸等，增强生物活性并延长作用时间。其机制为持续刺激GnRH受体，导致受体下调，竞争性抑制内源性GnRH作用，减少垂体促性腺激素分泌。按50～100μg/kg体重给药，每4周皮下或肌肉注射一次。初潮患儿首剂后两周宜强化一次。少数患儿可能出现生长减速或甲状腺功能暂时抑制等副作用。
3.中医治疗
(1)辨证论治 性早熟治疗需辨病与辨证相结合。中医适用于非器质性病因所致的性早熟。本病辨证以“肾”为核心，阴虚火旺为本，部分兼有肝经郁热，可予疏肝泻火；若患儿喜荤少素，痰湿壅滞，可佐以健脾化痰。宏观证候明显者多见于中枢性性早熟；部分性早熟尤其婴幼儿主观症状不明显，舌脉指纹变异大，可结合微观辨证，参考理化指标按阴虚火旺轻症处理。
①阴虚火旺
【证候】女孩乳房发育或伴其他性征及内外生殖器发育，甚者月经提前来潮；男孩睾丸容积增大（≥4mL），或伴喉结突出、变声、遗精。或伴有潮热、盗汗、五心烦热、便秘，舌红或舌尖红，苔薄白或少苔，脉数或细数。
【辨证】本证多见于单纯性乳房早发育及部分中枢性性早熟早中期患儿，临床以第二性征过早发育、烦热盗汗、舌红少苔为特征。
【治法】清肝滋肾，解郁泻火。
【方药】知柏地黄丸合大补阴丸加减。五心烦热者加竹叶、莲心清心除烦；盗汗者加地骨皮、白薇养阴清热；阴道分泌物多者加椿根白皮健脾燥湿。
②肝经郁热
【证候】女孩乳核增大，触痛明显，阴道分泌物增多；男孩睾丸增大，阴茎增粗，阴茎勃起，变声。伴胸闷不舒，心烦易怒，痤疮，便秘，舌红，苔黄或黄腻，脉弦数或弦细数。
【辨证】本证可见于外源性假性性早熟及部分真性性早熟患儿，临床以性征发育伴心烦易怒、便秘、舌红、脉弦为特征。
【治法】疏肝解郁，清利湿热。
【方药】丹栀逍遥散加减。乳房胀痛明显者加香附、郁金疏肝理气；带下色黄量多者加黄柏清热燥湿；口臭者酌加黄连清胃火。
③痰湿壅滞
【证候】女孩乳核增大，阴道分泌物增多，阴唇发育，色素沉着，甚或月经来潮；男孩提前出现睾丸增大，阴茎增粗。伴形体偏肥胖，胸闷叹息，肢体困重，口中黏腻，喜食肥甘，舌质红，苔腻，脉滑数。
【辨证】本证多见于营养过剩、肥胖患儿，临床表现为喜食肥甘厚味，少动多静，形体肥胖。
【治法】健脾燥湿，化痰散结。
【方药】知柏地黄丸合二陈汤加减。乳房硬结明显者加橘核、浙贝母、麦芽、皂角刺；阴道分泌物多者加椿根皮、芡实；外阴瘙痒者加地肤子、白鲜皮、椿根皮。
(2)中成药
①知柏地黄丸：用于阴虚火旺型轻症。每次3g，每日2～3次口服。
②大补阴丸：用于阴虚火旺型轻症。每次3g，每日2～3次口服。
③逍遥丸：用于肝经郁热型轻症。每次3g，每日2～3次口服。
【预防与调护】
1.注意营养均衡，荤素搭配，避免偏食挑食，少吃油炸快餐、添加剂过多的加工食品，少喝含糖饮料，避免营养过剩或摄入有害化学品；不宜随意进补，尤其避免使用补肾类药品及保健品，减少接触含性激素成分的食品、营养品和化妆品。
2.父母在儿童面前应注意言行，限制儿童接触现代媒体中不适宜的性相关内容。
3.同步开展青春期教育和心理辅导，预防精神心理问题的发生。
【病因病机】
1.西医病因及发病机制
(1)病因与分类 性早熟的病因较为复杂，目前分为中枢性性早熟（促性腺激素释放激素依赖性）和外周性性早熟（非促性腺激素释放激素依赖性）两大类。
(2)发病机制 青春期的生理发育和性器官成熟受下丘脑-垂体-性腺轴（HPGA）的调控。青春期前，儿童的HPGA轴功能处于较低水平；进入青春期后，下丘脑以脉冲形式分泌促性腺激素释放激素（GnRH），刺激垂体前叶分泌促性腺激素（Gn），即卵泡刺激素（FSH）和黄体生成素（LH），从而促进卵巢和睾丸发育，分泌雌二醇（E2）和睾酮（T）。
中枢性性早熟旧称真性性早熟，是由于儿童HPGA轴功能提前启动所致。下丘脑GnRH脉冲释放明显增强，垂体LH、FSH以及卵巢、睾丸类固醇性激素浓度提前升高，配子开始形成，其发病机制复杂。其中原因不明者称为特发性性早熟，又称体质性性早熟，多见于女性；继发性性早熟则多见于中枢神经系统异常。
假性性早熟又称外周性性早熟，非受控于HPGA轴，虽有第二性征发育和性激素水平升高，但患儿的HPGA轴并未启动，反而受到体内存在的性激素的负反馈抑制，无性腺的发育成熟。
以往单独分类的不完全性性早熟，现归为中枢性性早熟的变异类型，属中枢一过性发动，可能与患儿下丘脑负反馈机制尚未完全建立，受各种因素刺激导致一过性FSH和E2增高有关，部分患儿可发展为中枢性性早熟。
2.中医病因病机
中医认为肾与人体的生长、发育及生殖机能成熟密切相关，而乳房、阴部为足厥阴肝经循行部位，故人体正常的生长发育、性腺成熟和“天癸”的期至，与肝肾功能有关。小儿为“稚阴稚阳”之体，易虚易实，易发生阴阳失衡，出现阴虚火旺、阴虚阳亢等征象，对致病因素（外因）存在明显易感性，此为本病发生的主要内因。长期营养过剩，过食膏粱厚味，耗阴动火；或长期摄入或接触含性激素的化妆品、药物或食物；或长期、反复受不良环境因素影响，是导致本病发生的主要外因。
肾藏精，寓元阴元阳，主生殖、发育。小儿“肾常虚”“肝常有余”，在病因影响下易出现肾阴阳失调，肾阴不足不能制阳，相火偏亢，阴虚火旺，性征提前，天癸早至；肾虚则水不涵木，致肝阳偏亢，见烦躁易怒；湿热熏蒸于上，则面部出现痤疮；湿热下注，则带下增多。
性早熟以内因为体质易感，外因为多种诱因综合作用。病机为肾虚肝亢，耗阴动火，导致肝肾平衡失调，相火妄动。病位主要在肝肾，以肾为主。
【临床表现】
1.中枢性性早熟 正常青春期发育临床上分为5期（Tanner分期），中枢性性早熟的第二性征发育顺序与正常发育一致，但明显提前且加速。女性一般先有乳房发育，可有触痛，扪及乳核，逐渐发育成熟，呈现女性体态；继而大小阴唇发育，阴道分泌物增多及阴毛生长，最后月经来潮和腋毛出现。初期多为不规则阴道出血，无排卵，后期逐渐过渡为规则周期性月经。男孩则表现为睾丸容积增大（≥4mL），逐渐阴茎增大、阴茎勃起，后期可排精，伴阴毛、痤疮、变声。由于过早发育，患儿近期身高增长加快，骨骼生长加速，骨龄提前，骨骺提前融合，影响终身高。
2.外周性性早熟 有第二性征出现，但一般无性腺增大，下丘脑-垂体-性腺轴未发动。临床表现因病因不同而异。如误服含性激素的药物、食物或接触含雌激素的化妆品，女孩可出现乳房发育、乳头及乳晕色素沉着明显，甚至阴道出血；男孩若出现性发育征象但睾丸大小无明显青春发育性增大，应考虑排除肾上腺皮质增生或肾上腺肿瘤等。
【辅助检查】
1.骨龄（BA） 通常拍摄左手和腕部X线片，通过骨龄判读有助于了解小儿的生长潜力。
2.超声检查 盆腔B型超声检查可观察子宫、卵巢形态及卵泡大小变化，协助判断女孩性腺发育程度；男孩则可检查睾丸和肾上腺等部位，同时有助于排查占位性病变。
3.CT或MRI检查 对怀疑有中枢神经系统器质性病变或肾上腺皮质病变的患儿，应进行脑部或腹部影像学扫描。
4.激素测定 测定基础FSH、LH、E2和T有一定临床意义。性激素水平具有显著年龄特点，与发育程度相关。性早熟患儿性激素水平较同龄儿显著升高，性腺肿瘤者升高更明显。血清17-羟孕酮（17-OHP）及尿17-酮类固醇升高提示先天性肾上腺皮质增生可能。血T3、T4、TSH测定有助于判断是否存在原发性甲状腺功能减退症。
5.GnRH兴奋试验 又称黄体生成素释放激素（LHRH）兴奋试验。通过静脉注射GnRH后刺激垂体分泌LH和FSH，评估垂体促性腺激素储备功能，对鉴别中枢性与外周性性早熟具有重要价值。中枢性性早熟者在注射LHRH后15～30分钟内，FSH及LH水平成倍增高，LH/FSH＞0.6。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 我国将性早熟的年龄界限定义为：女孩8岁前、男孩9岁前出现第二性征发育。欧洲和日本标准认为女性在9.5～10岁前出现月经初潮也应属于性早熟范畴。诊断程序包括：首先确认是否为性早熟；其次根据Tanner分期判断性征发育程度；再区分是中枢性还是外周性性早熟；最后鉴别病因，判断为特发性或器质性。
2.鉴别诊断
(1)中枢性性早熟与外周性性早熟 可通过GnRH兴奋试验进行鉴别。
(2)单纯性乳房早发育与中枢性性早熟 前者仅表现为乳房增大，无其他第二性征发育，不伴生长加速和骨龄提前，B超显示子宫、卵巢容积无青春期样增大。
(3)McCune-Albright综合征 本症因G蛋白α-亚基突变激活多种内分泌激素受体所致。患儿除性早熟表现外，尚伴有皮肤咖啡牛奶斑和骨纤维发育不良，部分患儿长期随访可并发多种内分泌腺体肿瘤等病变。
【治疗】
1.治疗原则 本病病因不同，治疗方法各异。临床上多采用分阶段中西医结合治疗：对部分性性早熟、外源性激素引起的假性性早熟及特发性性早熟早期或缓慢进展型，可采用中医治疗为主；对特发性性早熟快进展型或中后期，宜使用促性腺激素释放激素类似物（GnRHa）治疗，以控制和延缓性成熟速度，抑制性激素引起的骨骺提前闭合，防止终身高受损。
2.西医治疗
(1)病因治疗 根据不同病因采取相应措施。由肿瘤引起者应手术切除或放化疗；甲状腺功能减退者给予甲状腺激素替代治疗；先天性肾上腺皮质增生者采用糖皮质激素替代治疗。
(2)促性腺激素释放激素类似物（GnRHa） 此类药物通过将天然GnRH（10肽）第6位甘氨酸替换为D-色氨酸、D-丝氨酸、D-亮氨酸或D-组氨酸等，增强生物活性并延长作用时间。其机制为持续刺激GnRH受体，导致受体下调，竞争性抑制内源性GnRH作用，减少垂体促性腺激素分泌。按50～100μg/kg体重给药，每4周皮下或肌肉注射一次。初潮患儿首剂后两周宜强化一次。少数患儿可能出现生长减速或甲状腺功能暂时抑制等副作用。
3.中医治疗
(1)辨证论治 性早熟治疗需辨病与辨证相结合。中医适用于非器质性病因所致的性早熟。本病辨证以“肾”为核心，阴虚火旺为本，部分兼有肝经郁热，可予疏肝泻火；若患儿喜荤少素，痰湿壅滞，可佐以健脾化痰。宏观证候明显者多见于中枢性性早熟；部分性早熟尤其婴幼儿主观症状不明显，舌脉指纹变异大，可结合微观辨证，参考理化指标按阴虚火旺轻症处理。
①阴虚火旺
【证候】女孩乳房发育或伴其他性征及内外生殖器发育，甚者月经提前来潮；男孩睾丸容积增大（≥4mL），或伴喉结突出、变声、遗精。或伴有潮热、盗汗、五心烦热、便秘，舌红或舌尖红，苔薄白或少苔，脉数或细数。
【辨证】本证多见于单纯性乳房早发育及部分中枢性性早熟早中期患儿，临床以第二性征过早发育、烦热盗汗、舌红少苔为特征。
【治法】清肝滋肾，解郁泻火。
【方药】知柏地黄丸合大补阴丸加减。五心烦热者加竹叶、莲心清心除烦；盗汗者加地骨皮、白薇养阴清热；阴道分泌物多者加椿根白皮健脾燥湿。
②肝经郁热
【证候】女孩乳核增大，触痛明显，阴道分泌物增多；男孩睾丸增大，阴茎增粗，阴茎勃起，变声。伴胸闷不舒，心烦易怒，痤疮，便秘，舌红，苔黄或黄腻，脉弦数或弦细数。
【辨证】本证可见于外源性假性性早熟及部分真性性早熟患儿，临床以性征发育伴心烦易怒、便秘、舌红、脉弦为特征。
【治法】疏肝解郁，清利湿热。
【方药】丹栀逍遥散加减。乳房胀痛明显者加香附、郁金疏肝理气；带下色黄量多者加黄柏清热燥湿；口臭者酌加黄连清胃火。
③痰湿壅滞
【证候】女孩乳核增大，阴道分泌物增多，阴唇发育，色素沉着，甚或月经来潮；男孩提前出现睾丸增大，阴茎增粗。伴形体偏肥胖，胸闷叹息，肢体困重，口中黏腻，喜食肥甘，舌质红，苔腻，脉滑数。
【辨证】本证多见于营养过剩、肥胖患儿，临床表现为喜食肥甘厚味，少动多静，形体肥胖。
【治法】健脾燥湿，化痰散结。
【方药】知柏地黄丸合二陈汤加减。乳房硬结明显者加橘核、浙贝母、麦芽、皂角刺；阴道分泌物多者加椿根皮、芡实；外阴瘙痒者加地肤子、白鲜皮、椿根皮。
(2)中成药
①知柏地黄丸：用于阴虚火旺型轻症。每次3g，每日2～3次口服。
②大补阴丸：用于阴虚火旺型轻症。每次3g，每日2～3次口服。
③逍遥丸：用于肝经郁热型轻症。每次3g，每日2～3次口服。
【预防与调护】
1.注意营养均衡，荤素搭配，避免偏食挑食，少吃油炸快餐、添加剂过多的加工食品，少喝含糖饮料，避免营养过剩或摄入有害化学品；不宜随意进补，尤其避免使用补肾类药品及保健品，减少接触含性激素成分的食品、营养品和化妆品。
2.父母在儿童面前应注意言行，限制儿童接触现代媒体中不适宜的性相关内容。
3.同步开展青春期教育和心理辅导，预防精神心理问题的发生。
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