摘要
幼年特发性关节炎(juvenile idiopathic arthritis, JIA)是儿童时期常见的风湿性疾病，以慢性关节滑膜炎为主要特征，伴全身多脏器功能损害。该病命名繁多，如幼年类风湿...
幼年特发性关节炎（juvenile idiopathic arthritis，JIA）是儿童时期常见的风湿性疾病，以慢性关节滑膜炎为主要特征，伴全身多脏器功能损害。该病命名繁多，如幼年类风湿关节炎、Still病、幼年慢性关节炎、幼年型关节炎等。多数患儿预后良好，少数患儿出现关节功能丧失和虹膜睫状体炎等并发症，是小儿时期残疾或失明的重要原因。根据临床症状，可归属于中医“温病”“痹证”“尪痹”等范畴。尪痹是指因风、寒、湿、热之邪留滞于筋骨关节，久之损伤肝肾气血，以关节晨僵、小关节对称性多发性肿痛，活动受限，甚至僵硬变形为主要表现的一类疾病。
【病因病机】
1.西医病因、发病机制及病理
(1)病因 病因至今尚不明确，可能与多种因素有关。
①感染因素：目前报道多种细菌（链球菌、耶尔森菌、志贺菌、空肠弯曲菌和沙门菌属等）、病毒（细小病毒B19、风疹病毒和EB病毒等）、支原体和衣原体感染与本病发生有关，但尚未证实其是诱导本病发生的直接原因。
②遗传因素：很多资料证实JIA具有遗传学背景，研究最多的是人类白细胞抗原（HLA），具有HLA-DR4、DR8和DR5位点者是JIA的易发病人群。其他与JIA发病有关的HLA位点为HLA-DR6、HLA-A2等。
③免疫学因素：有许多研究证实JIA为自身免疫性疾病，部分患儿血清和关节滑膜液中存在类风湿因子（RF）和抗核抗体（ANA）等自身抗体；外周血CD4+T细胞克隆扩增；多数患儿的血清IgG、IgM和IgA上升；血清炎症细胞因子明显增高；关节滑膜液中有IgG和吞噬细胞（类风湿关节炎细胞，RAC）。
(2)发病机制 目前JIA的发病机制尚未明确，可能为各种感染性微生物的特殊成分作为外来抗原，作用于具有遗传学背景的人群，激活免疫细胞，通过直接损伤或分泌细胞因子、自身抗体触发异常免疫反应，引起自身组织的损害和变性。
(3)病理 主要病理改变为关节的慢性非化脓性滑膜炎。早期受累关节呈非特异性水肿、充血、纤维蛋白渗出、淋巴细胞和浆细胞浸润。继之滑膜增生形成绒毛状突出于关节腔中，附着于软骨上并向软骨延伸形成血管。软骨被吸收，软骨下骨质被侵蚀，随之关节面相互粘连，并被纤维性或骨性结缔组织所代替，引起关节畸形、僵直。受累关节附近可发生肌炎、腱鞘炎、骨质疏松、骨膜炎；皮疹部位毛细血管有炎性细胞浸润，皮下小结中心为坏死组织、纤维素和免疫复合物以及增生的纤维细胞、肉芽肿；胸膜、心包膜和腹膜呈非特异性纤维素性浆膜炎；眼部病变可见虹膜睫状体炎及肉芽肿样浸润。
2.中医病因病机 本病内因主要为胎禀不足、脏腑虚损、气血亏虚、营卫不和、腠理不固；外因为感受风寒湿热之邪。外邪侵袭，使肌肉、筋骨、关节痹阻，气血运行不畅，瘀血内生，凝津成痰，痰瘀互结关节，致关节肿痛，僵硬变形。患儿冒雨涉水，居处潮湿，或因气候变化，均易受风寒湿邪侵袭，寒湿凝滞关节，气血运行不畅，则关节肿痛，得暖痛减，遇寒加重，形成寒痹。若素体阳气偏亢，内有蕴热或阴虚阳亢之体，感受外邪易从热化，或风、寒、湿邪留注经络关节日久不愈，郁而化热，损伤血脉，致关节灼热红肿疼痛，而形成热痹。小儿为纯阳之体，外邪化热生火，热毒内传，充斥表里，气营两燔，病情发展迅速，可致高热弛张，汗多渴饮，甚至烦躁谵语。痹病日久，风寒湿热之邪留注经络关节，瘀血内生，津凝成痰，痰瘀互结致关节僵硬变形，痛有定处。若寒邪伤阳，进一步可致阳虚寒凝；或热邪伤阴，致阴虚火旺；或耗损气血，致气血亏虚，引起经络、筋骨、关节失养，不荣而痛，僵硬变形，屈伸受限；正虚体弱，屡发不已，日久病邪内舍于脏，致心、脾、肝、肾等内脏虚损，肝藏血，主筋，肾藏精，主骨，肝肾同源，以养筋骨。若肝肾精血不足，邪气侵袭筋骨，痹阻经络，流注关节，渐至筋挛骨松、关节变形，终成残疾。
【分类及临床表现】
1.幼年特发性关节炎分类 为了便于国际间协作，2001年国际风湿病学会联盟（ILAR）儿科常委专家会议，将“儿童期（16岁以下）不明原因关节肿胀、疼痛持续6周以上者”，命名为幼年特发性关节炎（JIA）。
2.各型幼年特发性关节炎的定义及临床特点
(1)全身型关节炎（systemic JIA） 任何年龄皆可发病，但大部分起病于5岁以前。定义：每次发热至少2周以上，伴有关节炎，同时伴随以下①～④项中的一项或更多症状。
①短暂的、非固定的红斑样皮疹。
②淋巴结肿大。
③肝脾肿大。
④浆膜炎，如胸膜炎和心包炎。
应排除下列情况：银屑病患者；6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）；两次类风湿因子阳性，两次间隔至少为3个月。
本型的发热呈弛张高热，每天体温波动在37～40℃。其皮疹特点为随体温升降而出现或消退。关节症状主要是关节痛或关节炎，为多关节炎或少关节炎，常在发热时加剧，热退后减轻或缓解。关节症状既可首发，又可在急性发病数月或数年后才出现。部分有神经系统症状。
(2)多关节型，类风湿因子阴性（polyarthritis，RF negative） 定义：发热最初6个月有5个及以上关节受累，类风湿因子阴性。应排除下列情况：银屑病患者；6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）；两次类风湿因子阳性，两次间隔至少为3个月；全身型JIA。本型任何年龄都可起病，但起病有两个高峰，即1～3岁和8～10岁。女孩多见。受累关节≥5个，多为对称性。大小关节均可受累，10%～15%患者最终出现严重关节炎。
(3)多关节型，类风湿因子阳性（polyarthritis，RF positive） 定义：发热最初6个月有5个及以上关节受累，类风湿因子阳性。应排除下列情况：银屑病患者；6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）；全身型JIA。本型发病亦以女孩多见。多于儿童后期起病，本型临床表现基本上与成人RA相同。关节症状较类风湿阴性型为重，后期可侵犯髋关节，若未经规范治疗，最终约半数以上发生关节强直变形而影响关节功能。除关节炎表现外，可出现类风湿结节。
(4)少关节型（oligoarthritis） 定义：发病最初6个月1～4个关节受累。疾病又分两个亚型，①持续型少关节型JIA：整个疾病过程中关节受累均在4个以下；②扩展型少关节型JIA：在疾病发病后6个月发展成关节受累≥5个，约20%少关节型患儿发展成扩展型。应排除下列情况：银屑病患者；6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）；两次类风湿因子阳性，两次间隔至少为3个月；全身型JIA。本型女孩多见，起病多在5岁以前。多为大关节受累，膝、踝、肘或腕等大关节为好发部位，常为非对称性。反复发作可导致双腿不等长。20%～30%患儿发生慢性虹膜睫状体炎而造成视力障碍、甚至失明。
(5)与附着点炎症相关的关节炎（enthesitis-related，ERA） 定义：关节炎合并附着点炎或关节炎或附着点炎症，伴有以下情况中至少2项：a.骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛，而不局限在颈椎；b.HLA-B27阳性；c.8岁以上的男性患儿；d.家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）。应排除下列情况：银屑病患者；两次类风湿因子阳性，两次间隔至少为3个月；全身型JIA。本型以男孩多见，多于6岁以上起病。四肢关节炎常为首发症状，但以下肢大关节如髋、膝、踝关节受累多见，表现为肿、痛和活动受限。骶髂关节病变可于病初发生，但多数于起病数月至数年后才出现。典型症状为下腰部疼痛，初为间歇性，数月或数年后转为持续性，疼痛可放射至臀部，甚至大腿。直接按压骶髂关节时有压痛。随着病情发展，腰椎受累时可致腰部活动受限，严重者病变可波及胸椎和颈椎，使整个脊柱呈强直状态。在儿童常只有骶髂关节炎的影像学早期改变，而无症状和体征。患儿还可有反复发作的急性虹膜睫状体炎和足跟疼痛，这是由于跟腱及足底筋膜与跟骨附着处炎症所致。本型HLA-B27阳性者占90%，多有家族史。
(6)银屑病关节炎（psoriatic arthritis） 定义：1个或更多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下任何两项：a.指（趾）炎；b.指甲凹陷或指甲脱离；c.家族史中一级亲属有银屑病。应排除下列情况：6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）；两次类风湿因子阳性，两次间隔至少为3个月；全身型JIA。本型儿童时期罕见。发病以女性占多数。女与男之比为2.5∶1。表现为一个或几个关节受累，常为不对称性。大约有半数以上患儿有远端指间关节受累及指甲凹陷。关节炎可发生于银屑病发病之前或数月、数年后。40%患者有银屑病家族史。发生骶髂关节炎或强直性脊柱炎者，HLA-B27阳性。
(7)未定类的幼年特发性关节炎（undifferentiated arthritis JIA） 不符合上述任何一项或符合上述两项以上类别的关节炎。
【辅助检查】
1.炎症反应指标 血沉明显加快，但少关节型患者血沉结果多正常。多关节型和全身型患者急性期C反应蛋白、IL-1、IL-6等增高。
2.自身抗体 (1)类风湿因子（RF） 类风湿因子的阳性率与临床类型有关，提示严重关节病变；RF阴性中约75%患儿能检出隐匿型RF。(2)抗核抗体（ANA） 约40%JIA患儿出现低中滴度的ANA阳性。
3.血常规 常见轻-中度贫血；外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，全身型JIA可伴类白血病反应。
4.关节液分析和滑膜组织学检查 可以鉴别化脓性关节炎、结核性关节炎等。
5.X线检查 早期（病程1年左右）仅显示软组织肿胀、关节周围骨质疏松、关节附近呈现骨膜炎。晚期可出现关节面破坏，以手腕关节多见。
6.其他 骨关节彩超和MRI检查均有助于发现骨关节损害。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 JIA的诊断主要依靠临床表现，采用排除诊断法。凡16岁以下儿童不明原因关节肿胀，持续6周以上者，除其他疾病后可诊断为幼年特发性关节炎。
2.鉴别诊断
(1)以高热、皮疹等全身症状为主者应与以下疾病相鉴别：
①全身感染：败血症、结核、病毒感染等。
②肿瘤性疾病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、其他恶性肿瘤等。
(2)以外周关节受累为主者：应与风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎鉴别。
(3)与其他风湿性疾病合并关节炎相鉴别：如SLE、MCTD、血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）等。
(4)其他：JIA还需与以下疾病相鉴别：脊髓肿瘤、腰椎感染、椎间盘病变、先天性髋关节病变及溃疡性结肠炎、局限性小肠炎、银屑病和瑞特综合征（Reiter's syndrome）合并脊柱炎等。
【治疗】
1.治疗原则 本病多采用中西医结合治疗，西医旨在控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛和肿胀；预防感染和关节炎症的加重；预防关节功能不全和残疾；恢复关节功能及生活与劳动能力。中医采用辨证治疗，同时配合推拿、针灸、中药浴等方法，可缓解临床症状，提高生存质量。中西医结合治疗可有效克服单独应用西药出现的副反应，在改善病情、缓解症状、保护关节功能等方面具有显著优势。
2.西医治疗
(1)非甾体类抗炎药 如萘普生（naproxen），推荐每日10～15mg/kg，分2次口服；或布洛芬（ibuprofen），每日50mg/kg，分2～3次口服，1～2周内见效，病情缓解后逐渐减量，最后以最低临床有效剂量维持，可持续数月至数年。不良反应包括胃肠道反应，肝、肾功能损害，过敏反应等。近年由于发现长期口服阿司匹林（aspirin）的不良反应较多，已较少使用。其他NSAID如双氯芬酸钠、尼美舒利（nimesulide）等使用逐渐增多，为避免严重胃肠道反应，一般多种NSAIDs药物不联合使用。
(2)缓解病情抗风湿药（disease modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs） 本类药物作用缓慢，常需数周至数月方能见效，故又称慢作用抗风湿药（slow acting anti-rheumatic drugs，SAARDs）。近年来认为，在患者尚未发生骨侵蚀或关节破坏前及早使用本组药物，可以控制病情加重。
①甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：剂量为7.5～10mg/m²，每周1次顿服。最大剂量为每周15mg/m²，服药3～12周即可起效。MTX不良反应较轻，有不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、贫血和粒细胞减少。对多关节型安全有效。长期使用注意监测肿瘤发生的风险。
②羟氯喹（hydroxychloroquine）：剂量为5～6mg/（kg·d），不超过0.25g/d，分1～2次服用。疗程3个月至1年。不良反应可有视网膜炎、白细胞减少、肌无力和肝功能损害。建议定期（6～12月）眼科随访。
③柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）：剂量为50mg/（kg·d），服药1～2个月即可起效。副作用包括恶心、呕吐、皮疹、哮喘、贫血、溶血、骨髓抑制、中毒性肝炎和不育症等。
(3)肾上腺皮质激素 虽可减轻JIA关节炎症状，但不能阻止关节破坏，长期使用不良反应大。因此，糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物，应严格掌握指征。
(4)其他免疫抑制剂 可选择使用环孢素A、环磷酰胺（CTX）、来氟米特和硫唑嘌呤、雷公藤总苷。需根据JIA不同亚型选择使用，注意药物的有效性与安全性评价。
(5)生物制剂 抗肿瘤坏死因子（TNF）-α单克隆抗体对多关节型JIA有效，白细胞介素6（IL-6）受体单克隆抗体对难治性全身型JIA抗炎效果明显。
3.中医治疗
(1)辨证论治 本病是一种以正气亏虚、肝肾不足为本，风、寒、湿、热邪痹阻关节经络，久则痰瘀阻络为标的慢性、反复发作性疾病。在发作期以卫气营血辨证为主，缓解期以脏腑辨证为主。初起实证多见，治疗应以祛邪为主，根据感受风、寒、湿、热之邪的不同特点，分别投以祛风、散寒、利湿、清热等法。病久可致血瘀，临床应配以活血化瘀之品。久病耗伤气血，损及肝肾，故治疗当以扶正为先或扶正祛邪并用。
①湿热流注
【证候】起病较急，多伴发热，手足小关节红肿灼痛，关节屈伸不利，自汗烦渴，眼干泪少，大便干结，舌红，苔薄黄，脉滑数或细数。
【辨证】本证多见于初期，临床以手足小关节红肿灼痛，关节屈伸不利为特征。
【治法】清热利湿，祛瘀通络。
【方药】丁氏清络饮加减。关节肿痛较剧者，加秦艽、威灵仙、海风藤、延胡索清热利湿通络；大关节受累，肌肉萎缩，舌紫暗者，加木瓜、乌梢蛇、全蝎、桃仁活血通络。（丁氏清络饮（《丁甘仁医案》） 白薇 石斛 赤芍 忍冬藤 生地黄 地骨皮 丹皮 青蒿 桑枝 地龙 威灵仙 丝瓜络 羚羊角）
②气营两燔
【证候】高热弛张，斑疹显现，面红目赤，汗多渴饮，烦躁谵语，关节疼痛，舌质红绛，舌苔黄，脉洪数。
【辨证】本证多见于本病发作期全身型。临床以长期弛张高热，斑疹显现，关节疼痛，舌质红绛为特征。
【治法】清气泄热，凉营化斑。
【方药】清瘟败毒饮加减。热重者，加金银花、连翘、龙胆草清热解毒；便干者，加生大黄通腑泄热；汗出、口渴者，加石斛、天花粉清热生津；下肢肿痛，小便短赤者，加海桐皮、防己清热利湿。
③寒湿郁滞
【证候】起病稍缓，体温正常或低热，形寒肢冷，关节拘急疼痛，患处不红不热，得暖痛减，遇寒加重，晨僵，舌淡，苔白滑，脉沉细。
【辨证】本证常见于发作期多关节型与少关节型，临床以关节剧痛，得温痛减，关节晨僵为特征。
【治法】温经散寒，活血通络。
【方药】薏苡仁汤加减。寒盛者，加细辛辛温散寒；风盛者，加海风藤、乌梢蛇祛风活络；关节腔有积液者，加白芥子，重用麻黄温化寒湿；关节肿大变形者，加当归、红花、乳香、没药活血通络。（薏苡仁汤（《奇效良方》） 薏苡仁 当归 芍药 麻黄 官桂 甘草 苍术）
④痰瘀痹阻
【证候】痹证日久，关节漫肿，僵硬变形，活动不便，痛有定处，或痛如针刺，口燥，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白腻，脉涩或弦滑。
【辨证】本证病程较长，临床以关节僵硬变形，活动不便，痛有定处，或痛如针刺为特征。
【治法】化痰行瘀，蠲痹通络。
【方药】双合汤加减。痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄化痰泄浊；瘀血明显，关节刺痛、固定，舌质紫暗，脉涩者，加莪术、三七、地鳖虫破瘀通络；疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道。（双合汤（《杂病源流犀烛》） 桃仁 红花 当归 川芎 熟地黄 白芍 陈皮 半夏 白芥子 茯苓 竹沥 甘草 姜汁）
⑤肝肾亏虚
【证候】反复发作关节疼痛，拘挛不利，局部轻度灼热红肿，伴头晕目眩，舌干口燥，手足心热，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。
【辨证】本证病程较长，临床以关节疼痛、拘挛不利、手足心热、舌红少苔为特征。
【治法】滋补肝肾，养血通络。
【方药】独活寄生汤加减。气虚者，加黄芪益气养血；关节不利者，加桑枝、地龙、白僵蚕通络止痛；骨节疼痛较重者，加姜黄、豨莶草祛风胜湿通络。
(2)中成药
①湿热痹片：用于湿热流注证。每次6岁以下2片，7～9岁3～4片，10～14岁5～6片，每日2～3次口服。
②寒湿痹冲剂：用于寒湿郁滞证。每次6岁以下1/3袋，7～9岁1/2袋，10～14岁1袋，每日2～3次，温水冲服。
③尪痹冲剂：用于肝肾亏虚证。每次6岁以下1/3袋，7～9岁1/2袋，10～14岁1袋，每日2～3次，温水冲服。
④瘀血痹冲剂：用于痰瘀痹阻证。每次6岁以下1/3袋，7～9岁1/2袋，10～14岁1袋，每日2～3次，温水冲服。
(3)针灸疗法 早期发热较盛者，取穴合谷、外关、曲池、大椎，泻法不留针；下肢关节肿痛者，取穴环跳、足三里、阳陵泉、昆仑，平补平泻法；上肢关节肿痛者，取穴合谷、外关、曲池，平补平泻法，每日1次，一般留针时间以10～15分钟为宜。
(4)中药外治法 海风藤、海桐皮、两面针、桂枝、红花、透骨草各30g，水煎后熏洗关节处，每次20～30分钟，每日1～2次。用于关节肿痛者。
【预防与调护】
1.注意防寒、防潮和保暖，尤其在气候变化反常时，要避免汗出当风，防止感冒。阴雨寒湿天气更应注意保护，可在疼痛处加用护套，以免病情加重或急性发作。
2.饮食宜营养丰富，少食辛辣刺激食物。根据脏腑气血不足的情况，酌情选用各种补养食品，以增强机体的抗病能力。
3.注意自身功能锻炼，循序渐进，持之以恒，使肢体活动，筋骨强健。
【病因病机】
1.西医病因、发病机制及病理
(1)病因 病因至今尚不明确，可能与多种因素有关。
①感染因素：目前报道多种细菌（链球菌、耶尔森菌、志贺菌、空肠弯曲菌和沙门菌属等）、病毒（细小病毒B19、风疹病毒和EB病毒等）、支原体和衣原体感染与本病发生有关，但尚未证实其是诱导本病发生的直接原因。
②遗传因素：很多资料证实JIA具有遗传学背景，研究最多的是人类白细胞抗原（HLA），具有HLA-DR4、DR8和DR5位点者是JIA的易发病人群。其他与JIA发病有关的HLA位点为HLA-DR6、HLA-A2等。
③免疫学因素：有许多研究证实JIA为自身免疫性疾病，部分患儿血清和关节滑膜液中存在类风湿因子（RF）和抗核抗体（ANA）等自身抗体；外周血CD4+T细胞克隆扩增；多数患儿的血清IgG、IgM和IgA上升；血清炎症细胞因子明显增高；关节滑膜液中有IgG和吞噬细胞（类风湿关节炎细胞，RAC）。
(2)发病机制 目前JIA的发病机制尚未明确，可能为各种感染性微生物的特殊成分作为外来抗原，作用于具有遗传学背景的人群，激活免疫细胞，通过直接损伤或分泌细胞因子、自身抗体触发异常免疫反应，引起自身组织的损害和变性。
(3)病理 主要病理改变为关节的慢性非化脓性滑膜炎。早期受累关节呈非特异性水肿、充血、纤维蛋白渗出、淋巴细胞和浆细胞浸润。继之滑膜增生形成绒毛状突出于关节腔中，附着于软骨上并向软骨延伸形成血管。软骨被吸收，软骨下骨质被侵蚀，随之关节面相互粘连，并被纤维性或骨性结缔组织所代替，引起关节畸形、僵直。受累关节附近可发生肌炎、腱鞘炎、骨质疏松、骨膜炎；皮疹部位毛细血管有炎性细胞浸润，皮下小结中心为坏死组织、纤维素和免疫复合物以及增生的纤维细胞、肉芽肿；胸膜、心包膜和腹膜呈非特异性纤维素性浆膜炎；眼部病变可见虹膜睫状体炎及肉芽肿样浸润。
2.中医病因病机 本病内因主要为胎禀不足、脏腑虚损、气血亏虚、营卫不和、腠理不固；外因为感受风寒湿热之邪。外邪侵袭，使肌肉、筋骨、关节痹阻，气血运行不畅，瘀血内生，凝津成痰，痰瘀互结关节，致关节肿痛，僵硬变形。患儿冒雨涉水，居处潮湿，或因气候变化，均易受风寒湿邪侵袭，寒湿凝滞关节，气血运行不畅，则关节肿痛，得暖痛减，遇寒加重，形成寒痹。若素体阳气偏亢，内有蕴热或阴虚阳亢之体，感受外邪易从热化，或风、寒、湿邪留注经络关节日久不愈，郁而化热，损伤血脉，致关节灼热红肿疼痛，而形成热痹。小儿为纯阳之体，外邪化热生火，热毒内传，充斥表里，气营两燔，病情发展迅速，可致高热弛张，汗多渴饮，甚至烦躁谵语。痹病日久，风寒湿热之邪留注经络关节，瘀血内生，津凝成痰，痰瘀互结致关节僵硬变形，痛有定处。若寒邪伤阳，进一步可致阳虚寒凝；或热邪伤阴，致阴虚火旺；或耗损气血，致气血亏虚，引起经络、筋骨、关节失养，不荣而痛，僵硬变形，屈伸受限；正虚体弱，屡发不已，日久病邪内舍于脏，致心、脾、肝、肾等内脏虚损，肝藏血，主筋，肾藏精，主骨，肝肾同源，以养筋骨。若肝肾精血不足，邪气侵袭筋骨，痹阻经络，流注关节，渐至筋挛骨松、关节变形，终成残疾。
【分类及临床表现】
1.幼年特发性关节炎分类 为了便于国际间协作，2001年国际风湿病学会联盟（ILAR）儿科常委专家会议，将“儿童期（16岁以下）不明原因关节肿胀、疼痛持续6周以上者”，命名为幼年特发性关节炎（JIA）。
2.各型幼年特发性关节炎的定义及临床特点
(1)全身型关节炎（systemic JIA） 任何年龄皆可发病，但大部分起病于5岁以前。定义：每次发热至少2周以上，伴有关节炎，同时伴随以下①～④项中的一项或更多症状。
①短暂的、非固定的红斑样皮疹。
②淋巴结肿大。
③肝脾肿大。
④浆膜炎，如胸膜炎和心包炎。
应排除下列情况：银屑病患者；6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）；两次类风湿因子阳性，两次间隔至少为3个月。
本型的发热呈弛张高热，每天体温波动在37～40℃。其皮疹特点为随体温升降而出现或消退。关节症状主要是关节痛或关节炎，为多关节炎或少关节炎，常在发热时加剧，热退后减轻或缓解。关节症状既可首发，又可在急性发病数月或数年后才出现。部分有神经系统症状。
(2)多关节型，类风湿因子阴性（polyarthritis，RF negative） 定义：发热最初6个月有5个及以上关节受累，类风湿因子阴性。应排除下列情况：银屑病患者；6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）；两次类风湿因子阳性，两次间隔至少为3个月；全身型JIA。本型任何年龄都可起病，但起病有两个高峰，即1～3岁和8～10岁。女孩多见。受累关节≥5个，多为对称性。大小关节均可受累，10%～15%患者最终出现严重关节炎。
(3)多关节型，类风湿因子阳性（polyarthritis，RF positive） 定义：发热最初6个月有5个及以上关节受累，类风湿因子阳性。应排除下列情况：银屑病患者；6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）；全身型JIA。本型发病亦以女孩多见。多于儿童后期起病，本型临床表现基本上与成人RA相同。关节症状较类风湿阴性型为重，后期可侵犯髋关节，若未经规范治疗，最终约半数以上发生关节强直变形而影响关节功能。除关节炎表现外，可出现类风湿结节。
(4)少关节型（oligoarthritis） 定义：发病最初6个月1～4个关节受累。疾病又分两个亚型，①持续型少关节型JIA：整个疾病过程中关节受累均在4个以下；②扩展型少关节型JIA：在疾病发病后6个月发展成关节受累≥5个，约20%少关节型患儿发展成扩展型。应排除下列情况：银屑病患者；6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）；两次类风湿因子阳性，两次间隔至少为3个月；全身型JIA。本型女孩多见，起病多在5岁以前。多为大关节受累，膝、踝、肘或腕等大关节为好发部位，常为非对称性。反复发作可导致双腿不等长。20%～30%患儿发生慢性虹膜睫状体炎而造成视力障碍、甚至失明。
(5)与附着点炎症相关的关节炎（enthesitis-related，ERA） 定义：关节炎合并附着点炎或关节炎或附着点炎症，伴有以下情况中至少2项：a.骶髂关节压痛或炎症性腰骶部及脊柱疼痛，而不局限在颈椎；b.HLA-B27阳性；c.8岁以上的男性患儿；d.家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）。应排除下列情况：银屑病患者；两次类风湿因子阳性，两次间隔至少为3个月；全身型JIA。本型以男孩多见，多于6岁以上起病。四肢关节炎常为首发症状，但以下肢大关节如髋、膝、踝关节受累多见，表现为肿、痛和活动受限。骶髂关节病变可于病初发生，但多数于起病数月至数年后才出现。典型症状为下腰部疼痛，初为间歇性，数月或数年后转为持续性，疼痛可放射至臀部，甚至大腿。直接按压骶髂关节时有压痛。随着病情发展，腰椎受累时可致腰部活动受限，严重者病变可波及胸椎和颈椎，使整个脊柱呈强直状态。在儿童常只有骶髂关节炎的影像学早期改变，而无症状和体征。患儿还可有反复发作的急性虹膜睫状体炎和足跟疼痛，这是由于跟腱及足底筋膜与跟骨附着处炎症所致。本型HLA-B27阳性者占90%，多有家族史。
(6)银屑病关节炎（psoriatic arthritis） 定义：1个或更多的关节炎合并银屑病，或关节炎合并以下任何两项：a.指（趾）炎；b.指甲凹陷或指甲脱离；c.家族史中一级亲属有银屑病。应排除下列情况：6岁以上HLA-B27阳性的男性关节炎患儿；家族史中一级亲属有HLA-B27相关的疾病（强直性脊柱炎、与附着点炎症相关的关节炎、急性前色素膜炎或骶髂关节炎）；两次类风湿因子阳性，两次间隔至少为3个月；全身型JIA。本型儿童时期罕见。发病以女性占多数。女与男之比为2.5∶1。表现为一个或几个关节受累，常为不对称性。大约有半数以上患儿有远端指间关节受累及指甲凹陷。关节炎可发生于银屑病发病之前或数月、数年后。40%患者有银屑病家族史。发生骶髂关节炎或强直性脊柱炎者，HLA-B27阳性。
(7)未定类的幼年特发性关节炎（undifferentiated arthritis JIA） 不符合上述任何一项或符合上述两项以上类别的关节炎。
【辅助检查】
1.炎症反应指标 血沉明显加快，但少关节型患者血沉结果多正常。多关节型和全身型患者急性期C反应蛋白、IL-1、IL-6等增高。
2.自身抗体 (1)类风湿因子（RF） 类风湿因子的阳性率与临床类型有关，提示严重关节病变；RF阴性中约75%患儿能检出隐匿型RF。(2)抗核抗体（ANA） 约40%JIA患儿出现低中滴度的ANA阳性。
3.血常规 常见轻-中度贫血；外周血白细胞总数和中性粒细胞增高，全身型JIA可伴类白血病反应。
4.关节液分析和滑膜组织学检查 可以鉴别化脓性关节炎、结核性关节炎等。
5.X线检查 早期（病程1年左右）仅显示软组织肿胀、关节周围骨质疏松、关节附近呈现骨膜炎。晚期可出现关节面破坏，以手腕关节多见。
6.其他 骨关节彩超和MRI检查均有助于发现骨关节损害。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断 JIA的诊断主要依靠临床表现，采用排除诊断法。凡16岁以下儿童不明原因关节肿胀，持续6周以上者，除其他疾病后可诊断为幼年特发性关节炎。
2.鉴别诊断
(1)以高热、皮疹等全身症状为主者应与以下疾病相鉴别：
①全身感染：败血症、结核、病毒感染等。
②肿瘤性疾病：白血病、淋巴瘤、恶性组织细胞病、其他恶性肿瘤等。
(2)以外周关节受累为主者：应与风湿热、化脓性关节炎、关节结核、创伤性关节炎鉴别。
(3)与其他风湿性疾病合并关节炎相鉴别：如SLE、MCTD、血管炎综合征（过敏性紫癜、川崎病）等。
(4)其他：JIA还需与以下疾病相鉴别：脊髓肿瘤、腰椎感染、椎间盘病变、先天性髋关节病变及溃疡性结肠炎、局限性小肠炎、银屑病和瑞特综合征（Reiter's syndrome）合并脊柱炎等。
【治疗】
1.治疗原则 本病多采用中西医结合治疗，西医旨在控制病变的活动度，减轻或消除关节疼痛和肿胀；预防感染和关节炎症的加重；预防关节功能不全和残疾；恢复关节功能及生活与劳动能力。中医采用辨证治疗，同时配合推拿、针灸、中药浴等方法，可缓解临床症状，提高生存质量。中西医结合治疗可有效克服单独应用西药出现的副反应，在改善病情、缓解症状、保护关节功能等方面具有显著优势。
2.西医治疗
(1)非甾体类抗炎药 如萘普生（naproxen），推荐每日10～15mg/kg，分2次口服；或布洛芬（ibuprofen），每日50mg/kg，分2～3次口服，1～2周内见效，病情缓解后逐渐减量，最后以最低临床有效剂量维持，可持续数月至数年。不良反应包括胃肠道反应，肝、肾功能损害，过敏反应等。近年由于发现长期口服阿司匹林（aspirin）的不良反应较多，已较少使用。其他NSAID如双氯芬酸钠、尼美舒利（nimesulide）等使用逐渐增多，为避免严重胃肠道反应，一般多种NSAIDs药物不联合使用。
(2)缓解病情抗风湿药（disease modifying anti-rheumatic drugs，DMARDs） 本类药物作用缓慢，常需数周至数月方能见效，故又称慢作用抗风湿药（slow acting anti-rheumatic drugs，SAARDs）。近年来认为，在患者尚未发生骨侵蚀或关节破坏前及早使用本组药物，可以控制病情加重。
①甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）：剂量为7.5～10mg/m²，每周1次顿服。最大剂量为每周15mg/m²，服药3～12周即可起效。MTX不良反应较轻，有不同程度胃肠道反应、一过性转氨酶升高、胃炎和口腔溃疡、贫血和粒细胞减少。对多关节型安全有效。长期使用注意监测肿瘤发生的风险。
②羟氯喹（hydroxychloroquine）：剂量为5～6mg/（kg·d），不超过0.25g/d，分1～2次服用。疗程3个月至1年。不良反应可有视网膜炎、白细胞减少、肌无力和肝功能损害。建议定期（6～12月）眼科随访。
③柳氮磺吡啶（Sulfasalazine）：剂量为50mg/（kg·d），服药1～2个月即可起效。副作用包括恶心、呕吐、皮疹、哮喘、贫血、溶血、骨髓抑制、中毒性肝炎和不育症等。
(3)肾上腺皮质激素 虽可减轻JIA关节炎症状，但不能阻止关节破坏，长期使用不良反应大。因此，糖皮质激素不作为首选或单独使用的药物，应严格掌握指征。
(4)其他免疫抑制剂 可选择使用环孢素A、环磷酰胺（CTX）、来氟米特和硫唑嘌呤、雷公藤总苷。需根据JIA不同亚型选择使用，注意药物的有效性与安全性评价。
(5)生物制剂 抗肿瘤坏死因子（TNF）-α单克隆抗体对多关节型JIA有效，白细胞介素6（IL-6）受体单克隆抗体对难治性全身型JIA抗炎效果明显。
3.中医治疗
(1)辨证论治 本病是一种以正气亏虚、肝肾不足为本，风、寒、湿、热邪痹阻关节经络，久则痰瘀阻络为标的慢性、反复发作性疾病。在发作期以卫气营血辨证为主，缓解期以脏腑辨证为主。初起实证多见，治疗应以祛邪为主，根据感受风、寒、湿、热之邪的不同特点，分别投以祛风、散寒、利湿、清热等法。病久可致血瘀，临床应配以活血化瘀之品。久病耗伤气血，损及肝肾，故治疗当以扶正为先或扶正祛邪并用。
①湿热流注
【证候】起病较急，多伴发热，手足小关节红肿灼痛，关节屈伸不利，自汗烦渴，眼干泪少，大便干结，舌红，苔薄黄，脉滑数或细数。
【辨证】本证多见于初期，临床以手足小关节红肿灼痛，关节屈伸不利为特征。
【治法】清热利湿，祛瘀通络。
【方药】丁氏清络饮加减。关节肿痛较剧者，加秦艽、威灵仙、海风藤、延胡索清热利湿通络；大关节受累，肌肉萎缩，舌紫暗者，加木瓜、乌梢蛇、全蝎、桃仁活血通络。（丁氏清络饮（《丁甘仁医案》） 白薇 石斛 赤芍 忍冬藤 生地黄 地骨皮 丹皮 青蒿 桑枝 地龙 威灵仙 丝瓜络 羚羊角）
②气营两燔
【证候】高热弛张，斑疹显现，面红目赤，汗多渴饮，烦躁谵语，关节疼痛，舌质红绛，舌苔黄，脉洪数。
【辨证】本证多见于本病发作期全身型。临床以长期弛张高热，斑疹显现，关节疼痛，舌质红绛为特征。
【治法】清气泄热，凉营化斑。
【方药】清瘟败毒饮加减。热重者，加金银花、连翘、龙胆草清热解毒；便干者，加生大黄通腑泄热；汗出、口渴者，加石斛、天花粉清热生津；下肢肿痛，小便短赤者，加海桐皮、防己清热利湿。
③寒湿郁滞
【证候】起病稍缓，体温正常或低热，形寒肢冷，关节拘急疼痛，患处不红不热，得暖痛减，遇寒加重，晨僵，舌淡，苔白滑，脉沉细。
【辨证】本证常见于发作期多关节型与少关节型，临床以关节剧痛，得温痛减，关节晨僵为特征。
【治法】温经散寒，活血通络。
【方药】薏苡仁汤加减。寒盛者，加细辛辛温散寒；风盛者，加海风藤、乌梢蛇祛风活络；关节腔有积液者，加白芥子，重用麻黄温化寒湿；关节肿大变形者，加当归、红花、乳香、没药活血通络。（薏苡仁汤（《奇效良方》） 薏苡仁 当归 芍药 麻黄 官桂 甘草 苍术）
④痰瘀痹阻
【证候】痹证日久，关节漫肿，僵硬变形，活动不便，痛有定处，或痛如针刺，口燥，舌质紫暗，或有瘀斑，苔白腻，脉涩或弦滑。
【辨证】本证病程较长，临床以关节僵硬变形，活动不便，痛有定处，或痛如针刺为特征。
【治法】化痰行瘀，蠲痹通络。
【方药】双合汤加减。痰浊滞留，皮下有结节者，加胆南星、天竺黄化痰泄浊；瘀血明显，关节刺痛、固定，舌质紫暗，脉涩者，加莪术、三七、地鳖虫破瘀通络；疼痛不已者，加穿山甲、白花蛇、全蝎、蜈蚣、地龙搜剔络道。（双合汤（《杂病源流犀烛》） 桃仁 红花 当归 川芎 熟地黄 白芍 陈皮 半夏 白芥子 茯苓 竹沥 甘草 姜汁）
⑤肝肾亏虚
【证候】反复发作关节疼痛，拘挛不利，局部轻度灼热红肿，伴头晕目眩，舌干口燥，手足心热，腰膝酸软，舌红少苔，脉细数。
【辨证】本证病程较长，临床以关节疼痛、拘挛不利、手足心热、舌红少苔为特征。
【治法】滋补肝肾，养血通络。
【方药】独活寄生汤加减。气虚者，加黄芪益气养血；关节不利者，加桑枝、地龙、白僵蚕通络止痛；骨节疼痛较重者，加姜黄、豨莶草祛风胜湿通络。
(2)中成药
①湿热痹片：用于湿热流注证。每次6岁以下2片，7～9岁3～4片，10～14岁5～6片，每日2～3次口服。
②寒湿痹冲剂：用于寒湿郁滞证。每次6岁以下1/3袋，7～9岁1/2袋，10～14岁1袋，每日2～3次，温水冲服。
③尪痹冲剂：用于肝肾亏虚证。每次6岁以下1/3袋，7～9岁1/2袋，10～14岁1袋，每日2～3次，温水冲服。
④瘀血痹冲剂：用于痰瘀痹阻证。每次6岁以下1/3袋，7～9岁1/2袋，10～14岁1袋，每日2～3次，温水冲服。
(3)针灸疗法 早期发热较盛者，取穴合谷、外关、曲池、大椎，泻法不留针；下肢关节肿痛者，取穴环跳、足三里、阳陵泉、昆仑，平补平泻法；上肢关节肿痛者，取穴合谷、外关、曲池，平补平泻法，每日1次，一般留针时间以10～15分钟为宜。
(4)中药外治法 海风藤、海桐皮、两面针、桂枝、红花、透骨草各30g，水煎后熏洗关节处，每次20～30分钟，每日1～2次。用于关节肿痛者。
【预防与调护】
1.注意防寒、防潮和保暖，尤其在气候变化反常时，要避免汗出当风，防止感冒。阴雨寒湿天气更应注意保护，可在疼痛处加用护套，以免病情加重或急性发作。
2.饮食宜营养丰富，少食辛辣刺激食物。根据脏腑气血不足的情况，酌情选用各种补养食品，以增强机体的抗病能力。
3.注意自身功能锻炼，循序渐进，持之以恒，使肢体活动，筋骨强健。
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