摘要
蛋白质-能量营养不良(protein-energy malnutrition, PEM)是由于各种原因所致能量和（或）蛋白质缺乏的一种营养缺乏症，临床以体重不增、体重下降、渐进性消瘦或水肿、...
蛋白质-能量营养不良（protein-energy malnutrition, PEM）是由于各种原因所致能量和（或）蛋白质缺乏的一种营养缺乏症，临床以体重不增、体重下降、渐进性消瘦或水肿、皮下脂肪减少或消失，常伴全身各组织脏器不同程度的功能低下及新陈代谢失常为特征。主要见于3岁以下婴幼儿，PEM常伴多种微量元素缺乏，可能导致儿童生长障碍、抵抗力下降、智力发育迟缓、学习能力下降等，对其成年后的健康和发展也可产生长远的不利影响。
本病在中医属于“疳证”范畴。中医认为疳证是由于喂养不当，或受多种疾病的影响，使脾胃受损，气液耗伤而引起的一种慢性疾病。临床表现以形体消瘦，面黄发枯，饮食异常，精神萎靡或烦躁不安为特征，病久容易合并其他疾病甚至危及生命，因而古代医家把小儿疳证列为儿科四大要证（痧、痘、惊、疳）之一。
【病因病机】
1.西医病因及病理生理
(1)病因
①喂养因素：多为供给不足、喂养不当和不良饮食习惯所致。婴幼儿生长发育迅速，对营养的需要相对较多，必须合理喂养，供给足够的营养物质才能满足需要。如因母乳不足而未及时添加其他乳品，或人工喂养调配不当，或母乳喂养时间过长未及时添加辅食、骤然停奶，或长期以淀粉类食品为主，以及不良饮食习惯（如偏食、挑食、零食过多）等均可导致长期摄入不足而发生本病。
②疾病因素：常与消化吸收障碍和需要量增加有关。消化系统解剖和功能上的异常，如唇裂、幽门梗阻、慢性腹泻、肠吸收不良综合征等可影响饮食的消化和吸收；长期发热、各种急慢性传染病的恢复期等均可导致分解代谢增加，营养需求量增多；慢性消耗性疾病，如糖尿病、大量蛋白尿、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等则可致代谢消耗过多。
③先天因素：多见于胎儿营养不良引起的低体重出生儿、早产、多胎、宫内感染及先天代谢缺陷病等。
(2)病理生理
1）新陈代谢失调
①蛋白质：因蛋白质摄入量少或丢失过多，使体内蛋白质代谢处于负平衡，体重减轻；白蛋白的缺乏，血浆胶体渗透性降低，可发生低蛋白水肿。
②脂肪：能量摄入不足，机体动员脂肪以维持必要的能量消耗，以维持生命活动的需要，故血清胆固醇浓度下降；脂肪消耗过度，超过肝脏的代谢能力可造成肝脏脂肪浸润及变性。
③糖类：由于食物不足或消耗增多，可出现低血糖。
④水、盐代谢：营养不良时ATP合成减少，影响细胞膜上钠泵转运，致使细胞内水钠潴留；低蛋白血症可加剧水肿。
⑤低体温：由于热量摄入不足，皮下脂肪薄，散热快，氧耗量及周围血循环减少，导致体温偏低。
2）各系统组织器官功能低下
①消化系统：最为突出，胃肠黏膜萎缩变薄，各种消化酶分泌减少，活性低下，消化功能显著减退，肠蠕动减弱，易引起腹泻和胃肠道感染。
②循环系统：心肌细胞混浊肿胀变性，心肌收缩力减弱，心搏出量减少，心电图示低电压，血压也偏低。
③泌尿系统：肾小管重吸收功能降低，出现尿量增多而比重下降。
④神经系统：脑细胞数量减少和成分发生变化。患儿表现精神抑制、反应迟钝、记忆力减退等。如营养不良发生在胎儿期、新生儿期及婴儿期等脑发育的关键期，则可导致不可逆的改变，乃至影响日后的智力和行为。
3）免疫功能非特异性和特异性免疫功能均降低，故极易并发各种感染。
2.中医病因病机 疳证主要是由于喂养不当，或其他疾病的影响，或先天禀赋不足，导致脾胃受纳腐熟运化的功能失调，气血津液化生不足而致。疳证的基本病机是脾胃受损，津液消亡。主要病变部位在脾胃，可涉及五脏六腑，气血阴阳。
(1)饮食不节 小儿“脾常不足”，若过食肥甘厚味、生冷瓜果之品，或乳食不节，饥饱无度，或一味燥热性食补，或长期寒凉性滋润，都可以发生伤乳、伤食等病因积累，伤胃、伤脾等病机转归，导致胃不受纳，脾失健运，发为乳食积滞。若反复发生，则积久不消，气液亏耗，形体日渐消瘦而转化成疳，故有“积为疳之母，无积不成疳”之说。
(2)疾病影响 由于小儿久吐久泻、反复外感、各种虫证，都可影响脾胃功能，导致气血亏虚，津液耗伤，而形成疳证。再加上不恰当的治疗，一味地清、解、消、导等亦可致脾胃受损而发生本病。
(3)禀赋不足 小儿先天胎禀不足，或早产、多胎，或孕期久病，重症呕吐，饮食不进等同样可造成元气亏虚，脾胃功能薄弱，气血生化无源，也是容易形成疳证的常见原因。
疳证按病情进展程度分为疳气、疳积和干疳。本病初起，仅表现为脾胃失和，运化失常，或胃气未损，脾气已伤，胃强脾弱，为病情轻浅之疳气；继之脾胃受损，运化失常，积滞内停，壅塞气机，阻滞络脉，则呈现虚实夹杂的疳积证候；若失于调治，或病情进一步发展，脾胃日渐衰败，津液消亡，气血耗伤，则导致干疳。
干疳或疳积重症阶段，因脾胃虚衰，气血津液生化乏源，诸脏失于濡养，可累及其五脏，出现各种兼证。如脾病及肝，则肝阴不足，不能上承于目，而见视物模糊，夜盲目翳者，谓之“眼疳”；脾病及心，心开窍于舌，心火上炎则见口舌生疮，称为“口疳”；脾病及肺，肺气受损，卫外不固，易感受外邪而见咳喘，潮热者，为“肺疳”；脾病及肾，肾精不足，骨失所养，日久可致骨骼畸形，称为“骨疳”；脾肾阳虚，气不化水，水湿泛溢肌肤，则出现“疳肿胀”。若脾虚失于统摄，血不归经而溢出脉外者，则见皮肤瘀点、瘀斑及各种出血证候。重者脾气衰败，元气耗竭，直至阴竭阳脱而死亡。
【临床表现】
营养不良的早期表现是体重不增，继而体重逐渐下降，皮下脂肪减少或消失。皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。营养不良初期，身高不受影响，但随病情加重，骨骼生长减慢，身高亦低于正常。轻度PEM精神状态正常；重度可有精神萎靡、反应差、体温偏低、脉细无力、无食欲，腹泻与便秘交替。血浆白蛋白明显下降时出现凹陷性水肿，严重时感染形成慢性溃疡。重度营养不良可伴有重要脏器功能损害。
严重蛋白质-能量营养不良分为能量摄入不足的消瘦型（marasmus），蛋白质严重缺失为主的水肿型（又称恶性营养不良，kwashiorkor）和中间型（marasmic kwashiorkor，介于两型之间）。
营养不良常见的并发症有：①营养性贫血：由于营养不良常伴有铁、叶酸、维生素B12等营养物质缺乏而导致贫血，最常见者为营养性缺铁性贫血。②维生素及微量元素缺乏：尤以维生素A缺乏最为常见，还可伴有维生素B、C的缺乏。由于生长迟缓，钙、磷需要较少，因而继发严重的维生素D缺乏较为少见。③感染：由于免疫力低下，易患各种感染，感染又可加重营养不良，形成恶性循环。④自发性低血糖：迁延不愈的营养不良患儿可突然发生低血糖，若不及时诊治，可危及生命。
【辅助检查】
1.血浆蛋白 血浆白蛋白浓度降低是最为特征性改变，但由于其半衰期较长（19～21天），故不够灵敏。某些代谢周期短的血浆蛋白水平降低具有早期诊断价值，如维生素A结合蛋白、前白蛋白、甲状腺结合前白蛋白、转铁蛋白等。
2.血浆胰岛素生长因子Ⅰ（IGF-Ⅰ） 反应灵敏且不受肝功能的影响，故是PEM早期诊断的灵敏可靠指标。
【诊断】
根据小儿年龄、喂养史、体重低下、生长迟缓、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱，以及其他营养素缺乏的症状和体征，结合实验室检查，典型的营养不良不难诊断。但轻症或早期营养不良患儿易被漏诊，应定期监测、随访才能确诊。5岁以下儿童营养不良的分型和分度（均值离差法）如下。
(1)体重低下（underweight） 体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差以下为体重低下。如在均数减2～3个标准差之间为中度；低于均数减3个标准差为重度。此指标反映患儿有慢性或急性营养不良。
(2)生长迟缓（stunting） 身长（高）低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差以下为生长迟缓。如在均数减2～3个标准差之间为中度；低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反映慢性长期营养不良。
(3)消瘦（wasting） 体重低于同性别、同身高参照人群值的均数减2个标准差以下为消瘦，如在均值减2～3个标准差之间为中度，低于均值减3个标准差为重度。此指标主要反映儿童近期、急性营养不良。
【治疗】
1.治疗原则 西医采取去除病因，调整饮食，补充营养物质，改善消化功能和积极治疗并发症等综合治疗措施，重在“外”补；中医治疗以顾护脾胃为本，通过调理脾胃，助其运化、受纳，使后天生化有源，气血津液得以充盛，故重在“内”调；其治法有攻、补、和、消，有内服，更有外治诸法。总以运脾和胃，启迪化源，滋生气血，填精盈津，调补五脏，荡泻余热为其法则。中西医治疗的侧重点不同，二者优势的结合可以提高本病的疗效。
2.西医治疗
(1)去除病因 在查明病因的基础上，积极治疗原发病，如纠正消化道畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病等。
(2)调整饮食及补充营养物质 根据营养不良的程度、消化功能和对食物的耐受力逐步调整营养。调整原则是由少到多，由稀到稠，由单一到多样化，直到小儿恢复到正常饮食，营养改善为止。
轻度营养不良可从每日250～334kJ（60～80kcal）/kg开始，较早较快添加含蛋白质和高热量的食物；中、重度营养不良从每日167～250kJ（50～70kcal）/kg开始，并根据情况逐渐少量增加，当增加能量至满足追赶生长需要时，一般可达628～711kJ（150～170kcal）/kg。待体重接近正常后，再恢复至正常生理需要量。蛋白质摄入量从1.5～2.0g/（kg·d）开始，逐渐增加至3.0～4.5g/（kg·d）。若患儿不能接受大量食品，可口服水解蛋白，10～20g/次，放入糖水果汁中服下，2～4次/日。
对极少数严重患者，或胃肠对食物不耐受者，可短期给予静脉营养疗法，酌情选用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等疗法。
由于营养治疗后，组织修复增加，因此维生素和矿物质的供给量应大于每日推荐量。治疗早期即应给予一次剂量的维生素A，每日给铁、锌元素。此外，还需及时补充钾、镁、钙等矿物质和多种维生素。
(3)促进消化及改善代谢 ①给予各种消化酶，如胃蛋白酶、胰酶等以辅助消化。②应用蛋白同化类固醇制剂，如苯丙酸诺龙。③食欲差者，给予胰岛素肌注，可降低血糖，增加饥饿感。注射前可口服葡萄糖，1～2周为一疗程；因营养不良患儿均存在不同程度缺钾，应用胰岛素时要注意补钾。④锌制剂可提高味觉敏感度，增加食欲，每日可口服锌元素。血锌过低者，可加1%硫酸锌，连用四周。
(4)治疗并发症 ①合并细菌感染时，应查明病灶并给予相应的抗生素治疗。②严重贫血时，可少量多次给予输血，每次＜10mL/kg，且输血速度应慢。③营养不良患儿出现严重脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克、低血糖昏迷及维生素A缺乏引起眼部损害等情况时，应给予及时处理。
3.中医治疗
(1)辨证论治 疳证有主证、兼证之不同，主证以八纲辨证为纲，重在辨清虚、实；兼证以脏腑辨证为纲，以分清累及的脏腑。主证按病程长短、病情轻重分为疳气、疳积、干疳的三个阶段，疳气以和为主；疳积以消为主，或消补兼施；干疳以补为要。出现兼证以调理脾胃为本兼治他脏合参。出现并发症时，立足西医救急扶正之法，同施中医随证治之之理。
①疳气
【证候】形体略见消瘦，食欲不振，夜卧不安，面色少华，毛发稀疏，手足心热，入睡汗多，精神欠佳，性急易怒，大便干稀不调，舌质略淡，苔薄微腻，脉细或弦。
【辨证】本证为疳证早期，病情尚轻，以形体略消瘦，食欲不振，夜卧不安为特征。
【治法】和脾健运。
【方药】资生健脾丸加减。若腹胀嗳气，舌苔厚腻者，去党参、山药、白术，加苍术、厚朴、枳实、槟榔运脾化湿，消积除胀；大便溏薄者，加炮姜、肉豆蔻温运脾阳；大便秘结者，加火麻仁、牵牛子润肠通腑；性情急躁者，加钩藤、白蒺藜抑木除烦；多汗易感者，加黄芪、煅牡蛎固表止汗。（资生健脾丸（《缪仲淳方》） 白术 薏苡仁 人参 桔梗 山楂 神曲 山药 麦芽 枳实 茯苓 黄连 白蔻仁 泽泻 枳壳 藿香 炙甘草 莲肉 扁豆）
②疳积
【证候】形体明显消瘦，肚腹胀大，甚则青筋暴露，面色萎黄，毛发稀疏结穗，食欲减退，精神烦躁，夜卧不宁，或伴有动作异常，揉鼻挖眉，吮齿磨牙，或善食易饥，大便下虫，或嗜食异物，舌质偏淡，苔腻，脉沉细而滑。
【辨证】本证由疳气发展而来，常夹积滞，虚实夹杂。以形体明显消瘦，肚腹胀大，甚则青筋暴露，面黄发疏为特征。
【治法】消积理脾。
【方药】肥儿丸加减。有积滞，大便不调者，酌加消积丸；若腹胀明显者，加厚朴、枳实、木香理气宽中；烦躁不安，揉鼻挖眉者，加钩藤、牡蛎、栀子、莲子心平抑肝木，清热除烦；善食易饥，口干舌红者，加石斛、沙参、天花粉滋养胃阴；胁下痞块者，加丹参、郁金、赤芍活血散结；大便下虫者，加苦楝皮、川楝子、雷丸等杀虫消积。（肥儿丸（《医宗宝鉴》） 麦芽 胡黄连 人参 白术 茯苓 黄连 使君子 神曲 炒山楂 芦荟 炙甘草）
③干疳
【证候】形体极度消瘦，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，呈老人貌，毛发干枯，面色无华，精神萎靡，啼哭无泪，腹凹如舟，杳不思食，或见肢体浮肿，或见皮肤瘀点、瘀斑等，舌质淡嫩，苔少，脉细弱无力。
【辨证】本证见于疳证病重患儿，以形体极度消瘦，精神萎靡，皮肤干瘪起皱，啼哭无泪，舌淡苔少，脉细弱无力为特征。
【治法】补益气血。
【方药】八珍汤加减。若四肢欠温，大便稀溏者，去熟地黄、当归，加肉桂、炮姜、巴戟天温补脾肾；唇干口裂、舌绛少苔者，加石斛、西洋参、乌梅生津敛阴；若出现面色苍白，呼吸微弱，四肢厥冷，脉微欲绝者，应急施独参汤或参附龙牡救逆汤以回阳救逆固脱，并配合西医抢救措施。
兼证
①眼疳
【证候】兼见两目干涩，畏光羞明，眼角赤烂，甚则黑睛浑浊，白睛生翳，或夜间视物不明等。
【辨证】本证以病程中兼见两目干涩，畏光羞明，或夜间视物不明为辨证要点。
【治法】养血柔肝，滋阴明目。
【方药】石斛夜光丸加减。若偏于肝肾阴虚而火不甚者，可选用杞菊地黄丸加减；肝热重者，选加谷精草、石决明、白蒺藜、白菊花、夏枯草清肝泄热；夜盲者，选用羊肝丸加减养肝明目。（石斛夜光丸（《原机启微》） 天冬 人参 茯苓 麦冬 熟地黄 地黄 菟丝子 菊花 草决明 杏仁 干山药 枸杞子 牛膝 五味子 白蒺藜 石斛 肉苁蓉 川芎 枳壳 青葙子 防风 川黄连 犀牛角（用代用品） 炙甘草）
②口疳
【证候】兼见口舌生疮，甚者糜烂，秽臭难闻，面红唇赤，五心烦热，夜卧不宁，小便短赤，舌质红，苔薄黄，脉细数。
【辨证】本证以病程中兼见口舌生疮、糜烂，五心烦热，小便短赤，舌红苔黄，脉细数为辨证要点。
【治法】清心泻火，滋阴生津。
【方药】泻心导赤散加减。若大便秘结者，可加大黄以清热通便；心火盛者，加栀子、连翘以泻火除烦；偏于阴虚者，加麦冬、玉竹以滋阴生津。内服药的同时，可外用冰硼散或珠黄散涂搽患处。（泻心导赤散（《医宗金鉴》） 木通 生地黄 黄连 生甘草 灯心草）
③疳肿胀
【证候】兼见足踝浮肿，甚则四肢、全身浮肿，面色无华，神疲乏力，四肢欠温，小便短少，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉缓无力。
【辨证】本证多见于疳证病重阶段，以四肢、全身浮肿，小便短少，神疲乏力，四肢欠温，舌质淡嫩，脉沉缓无力为辨证要点。
【治法】健脾扶阳，利水消肿。
【方药】防己黄芪汤合五苓散加减。本方适于偏脾阳虚者。若浮肿以腰以下肿为甚，四肢欠温，偏于肾阳虚者，可加附子、补骨脂、仙灵脾温补肾阳，或选用真武汤加减。（防己黄芪汤（《金匮要略》） 防己 黄芪 白术 生姜 大枣 甘草）
(2)中成药 肥儿丸，每次1粒，每日2次。用于小儿疳气证及疳积之轻证。
(3)针灸疗法
①体针：以太白、足三里、气海为主穴。配以中脘、脾俞、胃俞。每次取4～5穴，中等刺激，不留针。每日1次。
②点刺：取穴四缝，常规消毒后，用三棱针在穴位上快速点刺，挤压出黄色黏液或血数滴，隔日1次。用于疳积证。
(4)推拿疗法 补脾经，运八卦，揉板门、足三里、天枢，捏脊，用于疳气证；补脾经，清胃经、心经、肝经，掐揉四横纹，分手阴阳、腹阴阳，用于疳积证；补脾经、肾经，运八卦，揉足三里，用于干疳证。
【预防与调护】
1.预防
(1)提倡母乳喂养，按时添加辅食。
(2)纠正饮食偏嗜、贪吃零食、饥饱无常等不良饮食习惯。
(3)发现小儿体重不增或减轻时，要尽快查明原因，及时治疗。
2.调护
(1)病情较重的患儿要加强全身护理，防止褥疮、眼疳、口疳等并发症的发生。
(2)定期测量患儿的身高、体重，以了解病情变化，观察治疗效果。
本病在中医属于“疳证”范畴。中医认为疳证是由于喂养不当，或受多种疾病的影响，使脾胃受损，气液耗伤而引起的一种慢性疾病。临床表现以形体消瘦，面黄发枯，饮食异常，精神萎靡或烦躁不安为特征，病久容易合并其他疾病甚至危及生命，因而古代医家把小儿疳证列为儿科四大要证（痧、痘、惊、疳）之一。
【病因病机】
1.西医病因及病理生理
(1)病因
①喂养因素：多为供给不足、喂养不当和不良饮食习惯所致。婴幼儿生长发育迅速，对营养的需要相对较多，必须合理喂养，供给足够的营养物质才能满足需要。如因母乳不足而未及时添加其他乳品，或人工喂养调配不当，或母乳喂养时间过长未及时添加辅食、骤然停奶，或长期以淀粉类食品为主，以及不良饮食习惯（如偏食、挑食、零食过多）等均可导致长期摄入不足而发生本病。
②疾病因素：常与消化吸收障碍和需要量增加有关。消化系统解剖和功能上的异常，如唇裂、幽门梗阻、慢性腹泻、肠吸收不良综合征等可影响饮食的消化和吸收；长期发热、各种急慢性传染病的恢复期等均可导致分解代谢增加，营养需求量增多；慢性消耗性疾病，如糖尿病、大量蛋白尿、甲状腺功能亢进、恶性肿瘤等则可致代谢消耗过多。
③先天因素：多见于胎儿营养不良引起的低体重出生儿、早产、多胎、宫内感染及先天代谢缺陷病等。
(2)病理生理
1）新陈代谢失调
①蛋白质：因蛋白质摄入量少或丢失过多，使体内蛋白质代谢处于负平衡，体重减轻；白蛋白的缺乏，血浆胶体渗透性降低，可发生低蛋白水肿。
②脂肪：能量摄入不足，机体动员脂肪以维持必要的能量消耗，以维持生命活动的需要，故血清胆固醇浓度下降；脂肪消耗过度，超过肝脏的代谢能力可造成肝脏脂肪浸润及变性。
③糖类：由于食物不足或消耗增多，可出现低血糖。
④水、盐代谢：营养不良时ATP合成减少，影响细胞膜上钠泵转运，致使细胞内水钠潴留；低蛋白血症可加剧水肿。
⑤低体温：由于热量摄入不足，皮下脂肪薄，散热快，氧耗量及周围血循环减少，导致体温偏低。
2）各系统组织器官功能低下
①消化系统：最为突出，胃肠黏膜萎缩变薄，各种消化酶分泌减少，活性低下，消化功能显著减退，肠蠕动减弱，易引起腹泻和胃肠道感染。
②循环系统：心肌细胞混浊肿胀变性，心肌收缩力减弱，心搏出量减少，心电图示低电压，血压也偏低。
③泌尿系统：肾小管重吸收功能降低，出现尿量增多而比重下降。
④神经系统：脑细胞数量减少和成分发生变化。患儿表现精神抑制、反应迟钝、记忆力减退等。如营养不良发生在胎儿期、新生儿期及婴儿期等脑发育的关键期，则可导致不可逆的改变，乃至影响日后的智力和行为。
3）免疫功能非特异性和特异性免疫功能均降低，故极易并发各种感染。
2.中医病因病机 疳证主要是由于喂养不当，或其他疾病的影响，或先天禀赋不足，导致脾胃受纳腐熟运化的功能失调，气血津液化生不足而致。疳证的基本病机是脾胃受损，津液消亡。主要病变部位在脾胃，可涉及五脏六腑，气血阴阳。
(1)饮食不节 小儿“脾常不足”，若过食肥甘厚味、生冷瓜果之品，或乳食不节，饥饱无度，或一味燥热性食补，或长期寒凉性滋润，都可以发生伤乳、伤食等病因积累，伤胃、伤脾等病机转归，导致胃不受纳，脾失健运，发为乳食积滞。若反复发生，则积久不消，气液亏耗，形体日渐消瘦而转化成疳，故有“积为疳之母，无积不成疳”之说。
(2)疾病影响 由于小儿久吐久泻、反复外感、各种虫证，都可影响脾胃功能，导致气血亏虚，津液耗伤，而形成疳证。再加上不恰当的治疗，一味地清、解、消、导等亦可致脾胃受损而发生本病。
(3)禀赋不足 小儿先天胎禀不足，或早产、多胎，或孕期久病，重症呕吐，饮食不进等同样可造成元气亏虚，脾胃功能薄弱，气血生化无源，也是容易形成疳证的常见原因。
疳证按病情进展程度分为疳气、疳积和干疳。本病初起，仅表现为脾胃失和，运化失常，或胃气未损，脾气已伤，胃强脾弱，为病情轻浅之疳气；继之脾胃受损，运化失常，积滞内停，壅塞气机，阻滞络脉，则呈现虚实夹杂的疳积证候；若失于调治，或病情进一步发展，脾胃日渐衰败，津液消亡，气血耗伤，则导致干疳。
干疳或疳积重症阶段，因脾胃虚衰，气血津液生化乏源，诸脏失于濡养，可累及其五脏，出现各种兼证。如脾病及肝，则肝阴不足，不能上承于目，而见视物模糊，夜盲目翳者，谓之“眼疳”；脾病及心，心开窍于舌，心火上炎则见口舌生疮，称为“口疳”；脾病及肺，肺气受损，卫外不固，易感受外邪而见咳喘，潮热者，为“肺疳”；脾病及肾，肾精不足，骨失所养，日久可致骨骼畸形，称为“骨疳”；脾肾阳虚，气不化水，水湿泛溢肌肤，则出现“疳肿胀”。若脾虚失于统摄，血不归经而溢出脉外者，则见皮肤瘀点、瘀斑及各种出血证候。重者脾气衰败，元气耗竭，直至阴竭阳脱而死亡。
【临床表现】
营养不良的早期表现是体重不增，继而体重逐渐下降，皮下脂肪减少或消失。皮下脂肪层厚度是判断营养不良程度的重要指标之一。营养不良初期，身高不受影响，但随病情加重，骨骼生长减慢，身高亦低于正常。轻度PEM精神状态正常；重度可有精神萎靡、反应差、体温偏低、脉细无力、无食欲，腹泻与便秘交替。血浆白蛋白明显下降时出现凹陷性水肿，严重时感染形成慢性溃疡。重度营养不良可伴有重要脏器功能损害。
严重蛋白质-能量营养不良分为能量摄入不足的消瘦型（marasmus），蛋白质严重缺失为主的水肿型（又称恶性营养不良，kwashiorkor）和中间型（marasmic kwashiorkor，介于两型之间）。
营养不良常见的并发症有：①营养性贫血：由于营养不良常伴有铁、叶酸、维生素B12等营养物质缺乏而导致贫血，最常见者为营养性缺铁性贫血。②维生素及微量元素缺乏：尤以维生素A缺乏最为常见，还可伴有维生素B、C的缺乏。由于生长迟缓，钙、磷需要较少，因而继发严重的维生素D缺乏较为少见。③感染：由于免疫力低下，易患各种感染，感染又可加重营养不良，形成恶性循环。④自发性低血糖：迁延不愈的营养不良患儿可突然发生低血糖，若不及时诊治，可危及生命。
【辅助检查】
1.血浆蛋白 血浆白蛋白浓度降低是最为特征性改变，但由于其半衰期较长（19～21天），故不够灵敏。某些代谢周期短的血浆蛋白水平降低具有早期诊断价值，如维生素A结合蛋白、前白蛋白、甲状腺结合前白蛋白、转铁蛋白等。
2.血浆胰岛素生长因子Ⅰ（IGF-Ⅰ） 反应灵敏且不受肝功能的影响，故是PEM早期诊断的灵敏可靠指标。
【诊断】
根据小儿年龄、喂养史、体重低下、生长迟缓、皮下脂肪减少、全身各系统功能紊乱，以及其他营养素缺乏的症状和体征，结合实验室检查，典型的营养不良不难诊断。但轻症或早期营养不良患儿易被漏诊，应定期监测、随访才能确诊。5岁以下儿童营养不良的分型和分度（均值离差法）如下。
(1)体重低下（underweight） 体重低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差以下为体重低下。如在均数减2～3个标准差之间为中度；低于均数减3个标准差为重度。此指标反映患儿有慢性或急性营养不良。
(2)生长迟缓（stunting） 身长（高）低于同年龄、同性别参照人群值的均数减2个标准差以下为生长迟缓。如在均数减2～3个标准差之间为中度；低于均数减3个标准差为重度。此指标主要反映慢性长期营养不良。
(3)消瘦（wasting） 体重低于同性别、同身高参照人群值的均数减2个标准差以下为消瘦，如在均值减2～3个标准差之间为中度，低于均值减3个标准差为重度。此指标主要反映儿童近期、急性营养不良。
【治疗】
1.治疗原则 西医采取去除病因，调整饮食，补充营养物质，改善消化功能和积极治疗并发症等综合治疗措施，重在“外”补；中医治疗以顾护脾胃为本，通过调理脾胃，助其运化、受纳，使后天生化有源，气血津液得以充盛，故重在“内”调；其治法有攻、补、和、消，有内服，更有外治诸法。总以运脾和胃，启迪化源，滋生气血，填精盈津，调补五脏，荡泻余热为其法则。中西医治疗的侧重点不同，二者优势的结合可以提高本病的疗效。
2.西医治疗
(1)去除病因 在查明病因的基础上，积极治疗原发病，如纠正消化道畸形，控制感染性疾病，根治各种消耗性疾病等。
(2)调整饮食及补充营养物质 根据营养不良的程度、消化功能和对食物的耐受力逐步调整营养。调整原则是由少到多，由稀到稠，由单一到多样化，直到小儿恢复到正常饮食，营养改善为止。
轻度营养不良可从每日250～334kJ（60～80kcal）/kg开始，较早较快添加含蛋白质和高热量的食物；中、重度营养不良从每日167～250kJ（50～70kcal）/kg开始，并根据情况逐渐少量增加，当增加能量至满足追赶生长需要时，一般可达628～711kJ（150～170kcal）/kg。待体重接近正常后，再恢复至正常生理需要量。蛋白质摄入量从1.5～2.0g/（kg·d）开始，逐渐增加至3.0～4.5g/（kg·d）。若患儿不能接受大量食品，可口服水解蛋白，10～20g/次，放入糖水果汁中服下，2～4次/日。
对极少数严重患者，或胃肠对食物不耐受者，可短期给予静脉营养疗法，酌情选用葡萄糖、氨基酸、脂肪乳等疗法。
由于营养治疗后，组织修复增加，因此维生素和矿物质的供给量应大于每日推荐量。治疗早期即应给予一次剂量的维生素A，每日给铁、锌元素。此外，还需及时补充钾、镁、钙等矿物质和多种维生素。
(3)促进消化及改善代谢 ①给予各种消化酶，如胃蛋白酶、胰酶等以辅助消化。②应用蛋白同化类固醇制剂，如苯丙酸诺龙。③食欲差者，给予胰岛素肌注，可降低血糖，增加饥饿感。注射前可口服葡萄糖，1～2周为一疗程；因营养不良患儿均存在不同程度缺钾，应用胰岛素时要注意补钾。④锌制剂可提高味觉敏感度，增加食欲，每日可口服锌元素。血锌过低者，可加1%硫酸锌，连用四周。
(4)治疗并发症 ①合并细菌感染时，应查明病灶并给予相应的抗生素治疗。②严重贫血时，可少量多次给予输血，每次＜10mL/kg，且输血速度应慢。③营养不良患儿出现严重脱水、酸中毒、电解质紊乱、休克、低血糖昏迷及维生素A缺乏引起眼部损害等情况时，应给予及时处理。
3.中医治疗
(1)辨证论治 疳证有主证、兼证之不同，主证以八纲辨证为纲，重在辨清虚、实；兼证以脏腑辨证为纲，以分清累及的脏腑。主证按病程长短、病情轻重分为疳气、疳积、干疳的三个阶段，疳气以和为主；疳积以消为主，或消补兼施；干疳以补为要。出现兼证以调理脾胃为本兼治他脏合参。出现并发症时，立足西医救急扶正之法，同施中医随证治之之理。
①疳气
【证候】形体略见消瘦，食欲不振，夜卧不安，面色少华，毛发稀疏，手足心热，入睡汗多，精神欠佳，性急易怒，大便干稀不调，舌质略淡，苔薄微腻，脉细或弦。
【辨证】本证为疳证早期，病情尚轻，以形体略消瘦，食欲不振，夜卧不安为特征。
【治法】和脾健运。
【方药】资生健脾丸加减。若腹胀嗳气，舌苔厚腻者，去党参、山药、白术，加苍术、厚朴、枳实、槟榔运脾化湿，消积除胀；大便溏薄者，加炮姜、肉豆蔻温运脾阳；大便秘结者，加火麻仁、牵牛子润肠通腑；性情急躁者，加钩藤、白蒺藜抑木除烦；多汗易感者，加黄芪、煅牡蛎固表止汗。（资生健脾丸（《缪仲淳方》） 白术 薏苡仁 人参 桔梗 山楂 神曲 山药 麦芽 枳实 茯苓 黄连 白蔻仁 泽泻 枳壳 藿香 炙甘草 莲肉 扁豆）
②疳积
【证候】形体明显消瘦，肚腹胀大，甚则青筋暴露，面色萎黄，毛发稀疏结穗，食欲减退，精神烦躁，夜卧不宁，或伴有动作异常，揉鼻挖眉，吮齿磨牙，或善食易饥，大便下虫，或嗜食异物，舌质偏淡，苔腻，脉沉细而滑。
【辨证】本证由疳气发展而来，常夹积滞，虚实夹杂。以形体明显消瘦，肚腹胀大，甚则青筋暴露，面黄发疏为特征。
【治法】消积理脾。
【方药】肥儿丸加减。有积滞，大便不调者，酌加消积丸；若腹胀明显者，加厚朴、枳实、木香理气宽中；烦躁不安，揉鼻挖眉者，加钩藤、牡蛎、栀子、莲子心平抑肝木，清热除烦；善食易饥，口干舌红者，加石斛、沙参、天花粉滋养胃阴；胁下痞块者，加丹参、郁金、赤芍活血散结；大便下虫者，加苦楝皮、川楝子、雷丸等杀虫消积。（肥儿丸（《医宗宝鉴》） 麦芽 胡黄连 人参 白术 茯苓 黄连 使君子 神曲 炒山楂 芦荟 炙甘草）
③干疳
【证候】形体极度消瘦，皮肤干瘪起皱，大肉已脱，呈老人貌，毛发干枯，面色无华，精神萎靡，啼哭无泪，腹凹如舟，杳不思食，或见肢体浮肿，或见皮肤瘀点、瘀斑等，舌质淡嫩，苔少，脉细弱无力。
【辨证】本证见于疳证病重患儿，以形体极度消瘦，精神萎靡，皮肤干瘪起皱，啼哭无泪，舌淡苔少，脉细弱无力为特征。
【治法】补益气血。
【方药】八珍汤加减。若四肢欠温，大便稀溏者，去熟地黄、当归，加肉桂、炮姜、巴戟天温补脾肾；唇干口裂、舌绛少苔者，加石斛、西洋参、乌梅生津敛阴；若出现面色苍白，呼吸微弱，四肢厥冷，脉微欲绝者，应急施独参汤或参附龙牡救逆汤以回阳救逆固脱，并配合西医抢救措施。
兼证
①眼疳
【证候】兼见两目干涩，畏光羞明，眼角赤烂，甚则黑睛浑浊，白睛生翳，或夜间视物不明等。
【辨证】本证以病程中兼见两目干涩，畏光羞明，或夜间视物不明为辨证要点。
【治法】养血柔肝，滋阴明目。
【方药】石斛夜光丸加减。若偏于肝肾阴虚而火不甚者，可选用杞菊地黄丸加减；肝热重者，选加谷精草、石决明、白蒺藜、白菊花、夏枯草清肝泄热；夜盲者，选用羊肝丸加减养肝明目。（石斛夜光丸（《原机启微》） 天冬 人参 茯苓 麦冬 熟地黄 地黄 菟丝子 菊花 草决明 杏仁 干山药 枸杞子 牛膝 五味子 白蒺藜 石斛 肉苁蓉 川芎 枳壳 青葙子 防风 川黄连 犀牛角（用代用品） 炙甘草）
②口疳
【证候】兼见口舌生疮，甚者糜烂，秽臭难闻，面红唇赤，五心烦热，夜卧不宁，小便短赤，舌质红，苔薄黄，脉细数。
【辨证】本证以病程中兼见口舌生疮、糜烂，五心烦热，小便短赤，舌红苔黄，脉细数为辨证要点。
【治法】清心泻火，滋阴生津。
【方药】泻心导赤散加减。若大便秘结者，可加大黄以清热通便；心火盛者，加栀子、连翘以泻火除烦；偏于阴虚者，加麦冬、玉竹以滋阴生津。内服药的同时，可外用冰硼散或珠黄散涂搽患处。（泻心导赤散（《医宗金鉴》） 木通 生地黄 黄连 生甘草 灯心草）
③疳肿胀
【证候】兼见足踝浮肿，甚则四肢、全身浮肿，面色无华，神疲乏力，四肢欠温，小便短少，舌质淡嫩，苔薄白，脉沉缓无力。
【辨证】本证多见于疳证病重阶段，以四肢、全身浮肿，小便短少，神疲乏力，四肢欠温，舌质淡嫩，脉沉缓无力为辨证要点。
【治法】健脾扶阳，利水消肿。
【方药】防己黄芪汤合五苓散加减。本方适于偏脾阳虚者。若浮肿以腰以下肿为甚，四肢欠温，偏于肾阳虚者，可加附子、补骨脂、仙灵脾温补肾阳，或选用真武汤加减。（防己黄芪汤（《金匮要略》） 防己 黄芪 白术 生姜 大枣 甘草）
(2)中成药 肥儿丸，每次1粒，每日2次。用于小儿疳气证及疳积之轻证。
(3)针灸疗法
①体针：以太白、足三里、气海为主穴。配以中脘、脾俞、胃俞。每次取4～5穴，中等刺激，不留针。每日1次。
②点刺：取穴四缝，常规消毒后，用三棱针在穴位上快速点刺，挤压出黄色黏液或血数滴，隔日1次。用于疳积证。
(4)推拿疗法 补脾经，运八卦，揉板门、足三里、天枢，捏脊，用于疳气证；补脾经，清胃经、心经、肝经，掐揉四横纹，分手阴阳、腹阴阳，用于疳积证；补脾经、肾经，运八卦，揉足三里，用于干疳证。
【预防与调护】
1.预防
(1)提倡母乳喂养，按时添加辅食。
(2)纠正饮食偏嗜、贪吃零食、饥饱无常等不良饮食习惯。
(3)发现小儿体重不增或减轻时，要尽快查明原因，及时治疗。
2.调护
(1)病情较重的患儿要加强全身护理，防止褥疮、眼疳、口疳等并发症的发生。
(2)定期测量患儿的身高、体重，以了解病情变化，观察治疗效果。
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