摘要
晶状体形如凸透镜，位于虹膜和瞳孔之后、玻璃体之前，借晶状体悬韧带与睫状体联结以固定其位置。晶状体相当于19D的凸透镜，具有调节功能，是眼屈光系统的重要组成部分。...
晶状体形如凸透镜，位于虹膜和瞳孔之后、玻璃体之前，借晶状体悬韧带与睫状体联结以固定其位置。晶状体相当于19D的凸透镜，具有调节功能，是眼屈光系统的重要组成部分。因其具有独特的屈光通透和折射功能，且可以滤去部分紫外线，故对视网膜有保护作用。晶状体的病变主要包括晶状体透明性或颜色的改变及晶状体位置和形态异常，这两类病变都可以引起明显的视力下降，临床以白内障最为多见，本章重点讲述白内障。
中医学将晶状体称为“晶珠”，又称“黄精”或“睛珠”。其病变属内障眼病，晶珠属五轮学说中的水轮（瞳神），晶状体病归属为瞳神疾病范畴。
第一节 白内障
晶状体混浊称为“白内障”。白内障以视力缓慢下降为主要临床表现，是全球第一位的致盲性眼病。世界卫生组织（WHO）于2019年发表了第一份《世界视力报告》，该报告显示全球至少有22亿人患有视力障碍或失明，其中未治疗的白内障患者多达6520万。另外，白内障的患病率也随着年龄的增长而急剧增加。其对中国人口调查的审查估计，85～89岁人群中年龄相关性白内障的全国患病率为73%，比45～49岁人群高约11倍。白内障的防治是我国防盲治盲的重点工作。
1.分类方法
(1)根据病因分类 先天性白内障、年龄相关性（老年性）白内障、并发性白内障、代谢性白内障、药物及中毒性白内障、外伤性白内障、后发性白内障等。
(2)根据发病年龄分类 先天性、婴儿性、青年性、成年性与老年性白内障。
(3)根据晶状体混浊部位分类 核性、皮质性、囊性及囊下性白内障。
(4)根据晶状体混浊形态分类 点状、冠状、板层状等。
2.临床表现
(1)视力障碍 是白内障的主要症状，且与晶状体的混浊程度和部位有关。
(2)单眼复视或多视 由于晶状体纤维肿胀、断裂或水隙形成，使晶状体内屈光力改变，产生棱镜样作用。
(3)屈光变化 晶状体吸收水分，使体积增加，晶体核屈光力增高，患者可出现近视现象，自觉老视程度减轻。也可产生晶体性散光。
(4)眩光 晶状体混浊使进入眼内的光线散射所致。
(5)视觉对比敏感度下降 以高空间频率对比敏感度下降明显。
(6)色觉异常 由于混浊晶状体吸收蓝光端的光线增强，引起患者青蓝色觉敏感度下降。
(7)视野缺损 晶状体混浊使其视野的平均敏感度下降。
年龄相关性白内障
年龄相关性白内障（age related cataract）亦称“老年性白内障”（senile cataract），是最为常见的白内障类型，多见于50岁以上的中老年人，通常双眼先后发病。
本病属中医学“圆翳内障”（《证治准绳》）范畴，又名“偃月翳”（《世医得效方》）、“偃月内障”（《证治准绳》）、“如银内障”（《审视瑶函》）、“圆翳”（《眼科金镜》）、“半月障”（《银海指南》）等。
【病因病理】
1.西医病因病理 年龄相关性白内障是晶状体老化的退行性病变。其危险因素有环境、营养、代谢、遗传、老化损伤、辐射、糖尿病、高血压、心血管病、过量饮酒、吸烟等。白内障的形成与氧化损伤有关，氧化作用一方面使晶状体上皮细胞膜蛋白如Na+-K+-ATP酶、Ca2+-ATP酶降解，泵功能发生改变，细胞内钙离子浓度升高，细胞内水液流入晶状体内，逐渐形成皮质性白内障；另一方面使晶状体核内可溶性晶状体蛋白氧化、水解、糖化和脱酰胺，致晶状体蛋白聚合，形成不溶性高分子蛋白，发生核性白内障。
2.中医病因病机 多因年老体衰，肝肾亏损，精血不足；脾虚失运，气血亏虚，精血不能上荣于目所致。此外，血虚肝旺，肝经郁热上扰或阴虚夹湿热上攻也可致晶珠混浊。
【临床表现】
1.症状 病变初起时，视力缓降，视物模糊，眼前如有烟雾或纱幕状遮挡，逐渐加重，最终可致失明。还可见复视、眩光和色觉异常。
2.体征 根据晶状体混浊部位的不同，将年龄相关性白内障分为皮质性、核性及后囊下三种类型。
(1)皮质性白内障（cortical cataract） 是临床上最为常见的类型，根据发展过程可分为初发期、膨胀期、成熟期和过熟期。
初发期：最初在晶状体皮质出现空泡、水裂和板层分离等晶状体水化现象，逐渐发展为楔形混浊。散瞳检查时，透照法可见眼底红光反射中有辐轮状、楔形或花环样阴影。当混浊位于周边部时，对视力无影响；如果混浊位于瞳孔区，则引起视力障碍。
膨胀期：晶状体混浊加重，楔形混浊向瞳孔区发展并互相融合。晶状体吸收水分，体积膨胀，导致前房变浅，少数患者可诱发急性青光眼。因晶状体前囊下仍有透明皮质，斜照法检查可见虹膜投影。患者视力明显下降，眼底模糊。
成熟期：晶状体完全混浊，膨胀消退，前房深度恢复正常。部分患者可见前囊膜表面有白色斑点或皮质钙化。斜照法检查虹膜投影为阴性。患者视力严重障碍，只有手动或光感，眼底不能窥入。
过熟期：晶状体逐渐脱水，体积缩小，出现前房加深、虹膜震颤、皮质乳化、核下沉，此时视力可好转。可以出现以下并发症：晶状体囊膜更脆、皱缩、通透性增加或自行破裂，溶解的晶状体皮质可呈现闪光和胆固醇结晶，称为“Morgagnian白内障”。此外，如晶状体核脱位到前房或玻璃体腔内，晶状体皮质颗粒或吞噬了晶状体皮质的巨噬细胞易积聚在前房角，阻塞小梁网，产生继发性青光眼，称为“晶状体溶解性青光眼”（phacolytic glaucoma）。进入前房的晶状体皮质具有抗原性，可诱发自身免疫反应，引起严重的葡萄膜炎，称为“晶状体过敏性葡萄膜炎”（phacoallergic uveitis）。
(2)核性白内障（nuclear cataract） 发病年龄较早，进展较慢，核的混浊从胚胎核或成人核开始，初起时核呈黄色混浊，随着病程进展颜色逐渐加深而成为黄褐色、棕色、棕黑色，甚至黑色。由于核密度增加致屈光指数增强而产生核性近视；后期晶状体核严重混浊，眼底不能窥见，视力极度减退。
(3)后囊下白内障（posterior subcapsular cataract） 可以单独发生，也可以与其他类型的白内障合并存在。混浊位于后囊膜下，呈颗粒状、片状或囊泡状。病变一般从后囊膜下中央区开始呈小片状混浊，由于混浊位于视轴区，即使病程早期，病变范围很小很轻，也会引起严重的视力障碍。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
根据年龄、病史、症状及晶状体混浊体征等可以明确诊断。
(1)年龄50岁以上，双眼发病，视力渐进性下降。
(2)裂隙灯检查见晶状体混浊。
(3)排除引起晶状体混浊的局部眼病和全身性疾病。
2.鉴别诊断 老年性晶状体核硬化是晶状体老化现象，多不影响视力，透照法检查眼底可见核硬化为均匀红光；而核性白内障者，可见核呈不均匀圆形暗影。
【治疗】
1.治疗原则 初发期可选择药物治疗以期延缓其发展进程，手术治疗是白内障患者恢复视力的主要方法。中医针对其年老体衰及肝肾两亏、脾气虚弱等病机特点，通常在病变初期采用中医药治疗。
2.西医治疗
(1)局部用药 可选用的滴眼液有卡他灵、卡林U、法可林、谷胱甘肽、苄达赖氨酸、麝珠明目滴眼液、障翳散等。
(2)补充微量元素及维生素 适当给予补充微量元素如钙、镁、钾、硒及维生素C、E、B等以对抗晶状体的氧化损伤。
(3)手术治疗 是白内障的主要治疗手段，现代白内障手术的理念与之前有很大变化，由单纯复明转变为提高生活质量，手术更加精细化，手术切口小，组织损伤小，视力恢复快，并且有朝着屈光手术发展的趋势。
①白内障超声乳化（phacoemulsification）联合人工晶体植入术：使用超声乳化仪，应用超声能量对晶状体核乳化后吸出，保留完整的后囊膜，再植入人工晶体的手术方法。此手术将手术切口缩小到3mm甚至更小，手术时间短，切口不用缝合，组织损伤小，愈合快，术后散光小，视力恢复快。
②白内障囊外摘除联合人工晶体植入术：制作角膜缘或巩膜切口，将晶状体核取出，同时清除残余的皮质，再植入人工晶体的手术方法。目前该手术方法已经改良为小切口，制作约6mm大小的巩膜隧道切口，取出晶状体核并吸出皮质，保留完整的后囊膜，同时植入人工晶体，该手术方法简单，成本低，但目前已经很少开展。
③激光乳化白内障吸除术联合人工晶体植入术：应用激光对混浊的晶状体核和皮质进行切割，然后吸除。具有切口更小，对眼内组织损伤更小等优点。
④YAG激光后囊膜切开术：术后发生后囊膜混浊而严重影响视力时，采用YAG激光切开瞳孔区后囊膜，恢复视力。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①肝肾亏损证
证候 视物模糊，眼目干涩，眼前有黑花飞舞或多视；眼部外观端好，晶珠部分混浊，眼底如常；伴有头晕耳鸣，腰膝酸软，面色白，小便清长，夜尿频多；舌红少苔或无苔，脉细。
治法 补益肝肾。
方药 六味地黄丸加减。若眼干涩不适，可选加沙参、麦冬、五味子、玉竹、何首乌以益气养阴滋肾；若虚火上炎，口咽干燥者，加知母、黄柏以滋阴降火。（六味地黄丸（《小儿药证直诀》）组成：熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）
②脾气虚弱证
证候 视物昏朦，眼前黑花飞舞，眼外观端好，晶珠部分混浊，眼底如常；兼有精神倦怠，肢体乏力，面色萎黄，食少纳差，少气懒言；舌质淡，舌体胖或有齿印，苔白，脉缓或细。
治法 益气健脾。
方药 补中益气汤加减。食少纳差者，可选加神曲、炒谷芽、炒麦芽以健脾消食；大便溏泻者，可加炒薏苡仁、煨葛根以健脾渗湿。（补中益气汤（《脾胃论》）组成：黄芪 炙甘草 人参 当归 陈皮 升麻 柴胡 白术）
③肝热犯目证
证候 视物昏朦，目涩不爽，头痛目胀，心烦或不寐；眼外观如常，晶珠部分混浊，眼底正常；伴有口苦咽干，急躁易怒，便结溲黄；舌红，苔黄，脉弦。
治法 清热平肝，散邪明目。
方药 石决明散加减。头痛目涩眵多者，加白芷、桑叶；急躁易怒者，加柴胡、青皮、制香附以疏肝理气，加蒺藜、密蒙花以清肝明目。伴有头晕头痛者，宜加黄芩、桑叶、菊花、蔓荆子、钩藤等；若口苦咽干甚者，宜加生地黄、玄参以清热生津。（石决明散（《普济方》）组成：石决明 决明子 赤芍 青葙子 麦冬 羌活 栀子 木贼 大黄 荆芥）
④阴虚湿热证
证候 视昏目涩，午后更甚，眼干不适，眼前黑影；眼外观正常，晶珠部分混浊，眼底正常；兼有口干不欲饮，烦热口臭，夜寐多梦，盗汗，大便不畅，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉细弦或细数。
治法 滋阴清热，宽中利湿。
方药 甘露饮加减。夜寐多梦者加磁石；烦热口苦者，加栀子、黄连以清心除烦；大便不调、腹胀、苔黄腻者，去熟地黄，加薏苡仁、茯苓、佩兰、石菖蒲、厚朴以淡渗利湿，芳香化浊，宽中理气；目干不适，加沙参以养阴生津；视物昏朦，加菟丝子、覆盆子、桑葚子、枸杞子以滋肾明目。（甘露饮（《太平惠民和剂局方》）组成：枇杷叶 熟地黄 天冬 枳壳 茵陈 麦冬 生地黄 石斛 甘草 黄芩）
(2)专方专药
①障眼明片，每次2片，一日3次，口服。适用于肝肾亏虚证。
②石斛夜光丸，每次1丸，一日2次，口服。适用于肝肾亏虚证。
③六味地黄丸，每次10g，一日2次，口服。适用于肝肾亏虚证。
(3)针刺治疗 主穴：承泣、睛明、健明。配穴：球后、翳明、太阳、合谷、肝俞、肾俞。每次选2～3穴，主、配穴交替使用，中度刺激。
【预防与护理】
1.养成良好起居习惯，避免强烈精神刺激或过度劳累。
2.避免强阳光，佩戴有色眼镜以防红、紫外线照射。
3.避免长时间用眼，减轻眼部疲劳。
4.保持身心健康，适当运动。
先天性白内障
先天性白内障（congenital cataract）是儿童较常见的眼病，出生前发生或出生后逐渐形成的晶状体混浊，由胎儿发育过程中晶状体的发育障碍所致，是造成儿童失明和弱视的重要原因。先天性白内障的患病率是0.6～6/10000，新生儿人群中的发病率是2.2～2.49/10000。本病可为家族性，也可散发；可单眼或双眼发病，也可伴发眼部或全身其他的先天性异常。
本病属中医学“胎患内障”（《秘传眼科龙木论》）范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 各种影响胎儿晶状体发育的因素，都可能引起先天性白内障。主要与遗传有关，约占1/3，常染色体显性遗传最为多见，其他还有隐性遗传或伴性遗传。分子遗传学研究显示，至少有12个先天性白内障的致病基因位于不同染色体的不同位点。此外，妊娠期前期3个月内病毒感染，如风疹、流感、麻疹、水痘等；或照射了X线或服用磺胺类药物、糖皮质激素类药物，以及母亲自身代谢性疾病等均可干扰和破坏了胎儿的晶状体代谢，致使晶状体混浊，发生先天性白内障。
2.中医病因病机 其发病与先天禀赋不足，或妊娠期间感受风毒，以及服用某些药物等有关，致胎儿脾肾两虚，晶珠失养而混浊。
【临床表现】
1.症状 主要表现为视力障碍。
2.体征 先天性白内障具有特征性的晶状体混浊形态，常见的有膜性、核性、前极性、后极性、冠状、点状、绕核状、粉尘状、板层状、锥形、珊瑚状，以及全白内障等各种形态。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 主要根据患者的发病年龄、晶状体混浊形态和部位来诊断。当合并有其他系统先天异常时，可行染色体核型分析及血液生化相关检查。
2.鉴别诊断 视网膜母细胞瘤：两者均可出现瞳孔区白光反射，称为“白瞳症”（leukocoria）。视网膜母细胞瘤白光反射来自瞳孔区后面，通过B超、CT或MRI检查可以进一步鉴别，视网膜母细胞瘤显示有占位病变。
【治疗】
1.治疗原则 本病影响视觉的正常发育，容易导致形觉剥夺性弱视，治疗的目的是最大程度恢复视功能，减少弱视发生。对于静止性且不影响视力者，如点状、冠状、前极白内障等，可以密切观察，定期复查。针对中医先天禀赋不足，致胎儿脾肾两虚的病机特点给予补益肝肾、健脾益气中药。弱视的治疗参考相关章节。
2.西医治疗 严重影响视力者，应及早行手术治疗，术式可以选择白内障超声乳化吸除术，为防止术后增殖，通常联合前节玻璃体切割术。对是否同期植入人工晶体目前尚存有争议。
并发性白内障
并发性白内障（complicated cataract）是指由眼部病变引起的晶状体混浊。
本病属中医学“金花内障”（《眼科统秘》）范畴。
眼前节和后节的炎症或者退行性病变，使晶状体营养或代谢障碍，导致晶状体混浊。常见的病因有葡萄膜炎、严重角膜炎、视网膜色素变性、高度近视、青光眼、视网膜脱离、眼内肿瘤、视网膜血管性疾病、内眼手术、低眼压等。
治疗上首先治疗原发病。若眼部原发病稳定且白内障影响视力较为严重，可考虑行白内障手术，是否植入人工晶体应根据病情而定。不同类型葡萄膜炎对手术反应不同，术后应根据不同情况对症处理。
外伤性白内障
由眼球穿通伤、钝挫伤、辐射性损伤及电击伤等引起的晶状体混浊，称“外伤性白内障”（traumatic cataract）。
本病可归属于“惊振内障”（《秘传眼科龙木论》）范畴，又名“惊振翳”（《审视瑶函》）。
中医学认为，本病多因钝器等因素震击晶珠，气血失和，脉络郁结，晶珠失其晶莹透明之色而变混浊；或因锐器刺伤，晶珠破裂，膏脂外溢，凝结而成内障。
因致伤原因不同，晶状体混浊的部位、形态及其发生、发展和预后各有特点，以机械伤多见。
1.钝挫伤白内障 眼部钝挫伤后，脱落的色素上皮细胞、前房的出血、纤维素性渗出等引起晶状体前囊混浊及前皮质混浊；挫伤严重者，晶状体前囊膜破裂或者晶状体脱位等发生白内障。
2.穿通伤白内障 角膜或者巩膜穿通伤直接损伤晶状体前囊膜，房水渗入晶状体，造成局限性或完全性混浊。当较多的晶状体皮质溢出至前房而阻塞前房角时，可以继发青光眼，此时需手术治疗。若合并眼内异物，因异物引起的炎症反应或铜锈症、铁锈症等也可导致白内障的发生。
3.辐射性白内障 主要发生于从事野外作业的工作人员、从事放射线工作的医务人员、电焊工，以及生活在高原地区的人群，可以发生红外线性白内障、紫外线性白内障、电离辐射性白内障等。
4.电击性白内障 由触电或雷电击伤所致，引起晶状体局部或者全部混浊。
5.化学性白内障 碱烧伤不仅可损伤结膜、角膜、虹膜，而且可导致白内障。
代谢性白内障
代谢性白内障是指由内分泌障碍性疾病所致机体代谢改变、内环境生化异常引起的白内障。
1.糖尿病性白内障（diabetic cataract） 血糖升高使细胞内渗透压升高，晶状体纤维吸水肿胀混浊，产生白内障。可分为两类：一类是发生于2型糖尿病患者，症状体征与老年性白内障相似；另一类见于1型的青少年糖尿病患者，多为双眼发病，常伴有屈光改变，病情发展较迅速，可以在短时间内发展为全白内障。
2.半乳糖性白内障（galactose cataract） 多见于儿童，为染色体隐性遗传病。是由于与半乳糖代谢有关的酶缺乏所致，因半乳糖激酶、半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶等缺乏，晶状体糖代谢障碍使半乳糖在晶状体内堆积，从而引起晶状体皮质水肿、变性、混浊。
3.手足搐搦性白内障（tetany cataract） 又称“低钙性白内障”，由血清钙过低引起。多发生于甲状腺切除手术后，或先天性甲状旁腺功能不足、营养障碍、佝偻病及妊娠期、哺乳期等导致血钙过低。晶状体混浊为囊膜下散在或密集分布的点状混浊，可杂有彩色结晶，混浊可进行性发展。婴幼儿可形成晶状体板层混浊。
4.肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration） 又称“Wilson病”。是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病，角膜色素环（Kayser-Fleischer ring，KF环）为其特征性的眼部表现。由于棕黄色的铜氧化物颗粒沉积在晶状体的前囊和后皮质，晶状体混浊呈典型的葵花型，一般不引起严重视力障碍。
代谢性白内障的治疗，首先应积极治疗原发病。针对白内障可以行药物或手术治疗。
药物与中毒性白内障
药物或中毒性白内障是指长期应用某些药物或接触某些化学物品引起的晶状体混浊。常见的药物有糖皮质激素、氯丙嗪、抗肿瘤药物、避孕药物、缩瞳剂等；化学物品有三硝基甲苯、铜、铁、汞、银、锌、铝等。晶状体损害表现为：囊膜下点状、水泡状、颗粒状混浊，可有彩色结晶。
治疗首先应根据病情对正在使用的药物减量，必要时停药。
后发性白内障
后发性白内障（after cataract）是因白内障术后或晶状体外伤后，残留的晶状体皮质或者上皮细胞增生而形成混浊。
临床表现为视力减退和晶状体后囊膜混浊。
对于本病的治疗，若后发性白内障严重影响视力者，可行后囊膜切开术，包括手术或者YAG激光后囊膜切开术。
第二节 晶状体异位和脱位
正常情况下，晶状体由悬韧带悬挂于瞳孔区后方。先天性、外伤性，或者其他病变使晶状体悬韧带部分或全部缺损，导致晶状体的位置异常，统称“晶状体异位”（ectopia lentis）或“脱位”（dislocation of lens）。若晶状体出生时就不在正常位置，称为“晶状体异位”；若出生后因先天因素、外伤或疾病使晶状体位置改变，称为“晶状体脱位”。临床上，晶状体异位和脱位有时很难区分，故两词常通用。
【病因病理】
1.先天性晶状体异位或脱位
(1)悬韧带发育不良。
(2)合并晶状体异位的眼部先天性异常，如球形晶状体、晶状体缺损、无虹膜等。
(3)常见的全身综合征，如Marfan综合征、Marchesani综合征、同型胱氨酸尿症等。
2.外伤性晶状体脱位 眼外伤是晶状体脱位的主要原因，常伴有外伤性白内障。
3.自发性晶状体脱位 由于眼内病变引起悬韧带损伤所致，包括眼内肿瘤、眼内炎、巩膜葡萄肿、玻璃体机化条索牵引等。
【临床表现】
1.晶状体不全脱位 患者可有视力下降、单眼复视等症状。晶状体移位，但仍在虹膜后方的晶状体平面上，可以在瞳孔区看到晶状体的一部分边缘。
2.晶状体全脱位 是指晶状体完全离开了瞳孔区。晶状体全脱位多为单侧发病，视力显著下降，晶状体可以脱位到以下几个部位：
(1)瞳孔嵌顿 晶状体一部分进入前房。
(2)前房内 晶状体脱入前房后多下沉在前房的下方，当虹膜被脱位的晶状体挤压，影响到前房角，使房水外流受阻时，可以导致眼压急剧升高。
(3)玻璃体腔内 晶状体向后脱位进入玻璃体腔内。早期在玻璃体腔内见到可以活动的透明晶状体，后期晶状体变混浊并与视网膜粘连，导致晶状体过敏性葡萄膜炎和继发性青光眼。此外，严重眼外伤时，晶状体可因眼球破裂而脱失于眼球外。
3.晶状体脱位的并发症 晶状体脱位后，首先是形成严重的屈光不正，其次可引起葡萄膜炎、继发性青光眼、视网膜脱离、角膜混浊等并发症。
【治疗】
对于晶状体透明、未引起严重并发症的晶状体不全脱位或者玻璃体腔脱位者，可以密切随访。部分患者可以用凸透镜或者角膜接触镜矫正获得部分有用视力。脱位的晶状体溶解、混浊引起葡萄膜炎、青光眼、视网膜脱离者，以及脱位于前房和瞳孔嵌顿的晶状体均需及时手术治疗。
中医学将晶状体称为“晶珠”，又称“黄精”或“睛珠”。其病变属内障眼病，晶珠属五轮学说中的水轮（瞳神），晶状体病归属为瞳神疾病范畴。
第一节 白内障
晶状体混浊称为“白内障”。白内障以视力缓慢下降为主要临床表现，是全球第一位的致盲性眼病。世界卫生组织（WHO）于2019年发表了第一份《世界视力报告》，该报告显示全球至少有22亿人患有视力障碍或失明，其中未治疗的白内障患者多达6520万。另外，白内障的患病率也随着年龄的增长而急剧增加。其对中国人口调查的审查估计，85～89岁人群中年龄相关性白内障的全国患病率为73%，比45～49岁人群高约11倍。白内障的防治是我国防盲治盲的重点工作。
1.分类方法
(1)根据病因分类 先天性白内障、年龄相关性（老年性）白内障、并发性白内障、代谢性白内障、药物及中毒性白内障、外伤性白内障、后发性白内障等。
(2)根据发病年龄分类 先天性、婴儿性、青年性、成年性与老年性白内障。
(3)根据晶状体混浊部位分类 核性、皮质性、囊性及囊下性白内障。
(4)根据晶状体混浊形态分类 点状、冠状、板层状等。
2.临床表现
(1)视力障碍 是白内障的主要症状，且与晶状体的混浊程度和部位有关。
(2)单眼复视或多视 由于晶状体纤维肿胀、断裂或水隙形成，使晶状体内屈光力改变，产生棱镜样作用。
(3)屈光变化 晶状体吸收水分，使体积增加，晶体核屈光力增高，患者可出现近视现象，自觉老视程度减轻。也可产生晶体性散光。
(4)眩光 晶状体混浊使进入眼内的光线散射所致。
(5)视觉对比敏感度下降 以高空间频率对比敏感度下降明显。
(6)色觉异常 由于混浊晶状体吸收蓝光端的光线增强，引起患者青蓝色觉敏感度下降。
(7)视野缺损 晶状体混浊使其视野的平均敏感度下降。
年龄相关性白内障
年龄相关性白内障（age related cataract）亦称“老年性白内障”（senile cataract），是最为常见的白内障类型，多见于50岁以上的中老年人，通常双眼先后发病。
本病属中医学“圆翳内障”（《证治准绳》）范畴，又名“偃月翳”（《世医得效方》）、“偃月内障”（《证治准绳》）、“如银内障”（《审视瑶函》）、“圆翳”（《眼科金镜》）、“半月障”（《银海指南》）等。
【病因病理】
1.西医病因病理 年龄相关性白内障是晶状体老化的退行性病变。其危险因素有环境、营养、代谢、遗传、老化损伤、辐射、糖尿病、高血压、心血管病、过量饮酒、吸烟等。白内障的形成与氧化损伤有关，氧化作用一方面使晶状体上皮细胞膜蛋白如Na+-K+-ATP酶、Ca2+-ATP酶降解，泵功能发生改变，细胞内钙离子浓度升高，细胞内水液流入晶状体内，逐渐形成皮质性白内障；另一方面使晶状体核内可溶性晶状体蛋白氧化、水解、糖化和脱酰胺，致晶状体蛋白聚合，形成不溶性高分子蛋白，发生核性白内障。
2.中医病因病机 多因年老体衰，肝肾亏损，精血不足；脾虚失运，气血亏虚，精血不能上荣于目所致。此外，血虚肝旺，肝经郁热上扰或阴虚夹湿热上攻也可致晶珠混浊。
【临床表现】
1.症状 病变初起时，视力缓降，视物模糊，眼前如有烟雾或纱幕状遮挡，逐渐加重，最终可致失明。还可见复视、眩光和色觉异常。
2.体征 根据晶状体混浊部位的不同，将年龄相关性白内障分为皮质性、核性及后囊下三种类型。
(1)皮质性白内障（cortical cataract） 是临床上最为常见的类型，根据发展过程可分为初发期、膨胀期、成熟期和过熟期。
初发期：最初在晶状体皮质出现空泡、水裂和板层分离等晶状体水化现象，逐渐发展为楔形混浊。散瞳检查时，透照法可见眼底红光反射中有辐轮状、楔形或花环样阴影。当混浊位于周边部时，对视力无影响；如果混浊位于瞳孔区，则引起视力障碍。
膨胀期：晶状体混浊加重，楔形混浊向瞳孔区发展并互相融合。晶状体吸收水分，体积膨胀，导致前房变浅，少数患者可诱发急性青光眼。因晶状体前囊下仍有透明皮质，斜照法检查可见虹膜投影。患者视力明显下降，眼底模糊。
成熟期：晶状体完全混浊，膨胀消退，前房深度恢复正常。部分患者可见前囊膜表面有白色斑点或皮质钙化。斜照法检查虹膜投影为阴性。患者视力严重障碍，只有手动或光感，眼底不能窥入。
过熟期：晶状体逐渐脱水，体积缩小，出现前房加深、虹膜震颤、皮质乳化、核下沉，此时视力可好转。可以出现以下并发症：晶状体囊膜更脆、皱缩、通透性增加或自行破裂，溶解的晶状体皮质可呈现闪光和胆固醇结晶，称为“Morgagnian白内障”。此外，如晶状体核脱位到前房或玻璃体腔内，晶状体皮质颗粒或吞噬了晶状体皮质的巨噬细胞易积聚在前房角，阻塞小梁网，产生继发性青光眼，称为“晶状体溶解性青光眼”（phacolytic glaucoma）。进入前房的晶状体皮质具有抗原性，可诱发自身免疫反应，引起严重的葡萄膜炎，称为“晶状体过敏性葡萄膜炎”（phacoallergic uveitis）。
(2)核性白内障（nuclear cataract） 发病年龄较早，进展较慢，核的混浊从胚胎核或成人核开始，初起时核呈黄色混浊，随着病程进展颜色逐渐加深而成为黄褐色、棕色、棕黑色，甚至黑色。由于核密度增加致屈光指数增强而产生核性近视；后期晶状体核严重混浊，眼底不能窥见，视力极度减退。
(3)后囊下白内障（posterior subcapsular cataract） 可以单独发生，也可以与其他类型的白内障合并存在。混浊位于后囊膜下，呈颗粒状、片状或囊泡状。病变一般从后囊膜下中央区开始呈小片状混浊，由于混浊位于视轴区，即使病程早期，病变范围很小很轻，也会引起严重的视力障碍。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
根据年龄、病史、症状及晶状体混浊体征等可以明确诊断。
(1)年龄50岁以上，双眼发病，视力渐进性下降。
(2)裂隙灯检查见晶状体混浊。
(3)排除引起晶状体混浊的局部眼病和全身性疾病。
2.鉴别诊断 老年性晶状体核硬化是晶状体老化现象，多不影响视力，透照法检查眼底可见核硬化为均匀红光；而核性白内障者，可见核呈不均匀圆形暗影。
【治疗】
1.治疗原则 初发期可选择药物治疗以期延缓其发展进程，手术治疗是白内障患者恢复视力的主要方法。中医针对其年老体衰及肝肾两亏、脾气虚弱等病机特点，通常在病变初期采用中医药治疗。
2.西医治疗
(1)局部用药 可选用的滴眼液有卡他灵、卡林U、法可林、谷胱甘肽、苄达赖氨酸、麝珠明目滴眼液、障翳散等。
(2)补充微量元素及维生素 适当给予补充微量元素如钙、镁、钾、硒及维生素C、E、B等以对抗晶状体的氧化损伤。
(3)手术治疗 是白内障的主要治疗手段，现代白内障手术的理念与之前有很大变化，由单纯复明转变为提高生活质量，手术更加精细化，手术切口小，组织损伤小，视力恢复快，并且有朝着屈光手术发展的趋势。
①白内障超声乳化（phacoemulsification）联合人工晶体植入术：使用超声乳化仪，应用超声能量对晶状体核乳化后吸出，保留完整的后囊膜，再植入人工晶体的手术方法。此手术将手术切口缩小到3mm甚至更小，手术时间短，切口不用缝合，组织损伤小，愈合快，术后散光小，视力恢复快。
②白内障囊外摘除联合人工晶体植入术：制作角膜缘或巩膜切口，将晶状体核取出，同时清除残余的皮质，再植入人工晶体的手术方法。目前该手术方法已经改良为小切口，制作约6mm大小的巩膜隧道切口，取出晶状体核并吸出皮质，保留完整的后囊膜，同时植入人工晶体，该手术方法简单，成本低，但目前已经很少开展。
③激光乳化白内障吸除术联合人工晶体植入术：应用激光对混浊的晶状体核和皮质进行切割，然后吸除。具有切口更小，对眼内组织损伤更小等优点。
④YAG激光后囊膜切开术：术后发生后囊膜混浊而严重影响视力时，采用YAG激光切开瞳孔区后囊膜，恢复视力。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①肝肾亏损证
证候 视物模糊，眼目干涩，眼前有黑花飞舞或多视；眼部外观端好，晶珠部分混浊，眼底如常；伴有头晕耳鸣，腰膝酸软，面色白，小便清长，夜尿频多；舌红少苔或无苔，脉细。
治法 补益肝肾。
方药 六味地黄丸加减。若眼干涩不适，可选加沙参、麦冬、五味子、玉竹、何首乌以益气养阴滋肾；若虚火上炎，口咽干燥者，加知母、黄柏以滋阴降火。（六味地黄丸（《小儿药证直诀》）组成：熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）
②脾气虚弱证
证候 视物昏朦，眼前黑花飞舞，眼外观端好，晶珠部分混浊，眼底如常；兼有精神倦怠，肢体乏力，面色萎黄，食少纳差，少气懒言；舌质淡，舌体胖或有齿印，苔白，脉缓或细。
治法 益气健脾。
方药 补中益气汤加减。食少纳差者，可选加神曲、炒谷芽、炒麦芽以健脾消食；大便溏泻者，可加炒薏苡仁、煨葛根以健脾渗湿。（补中益气汤（《脾胃论》）组成：黄芪 炙甘草 人参 当归 陈皮 升麻 柴胡 白术）
③肝热犯目证
证候 视物昏朦，目涩不爽，头痛目胀，心烦或不寐；眼外观如常，晶珠部分混浊，眼底正常；伴有口苦咽干，急躁易怒，便结溲黄；舌红，苔黄，脉弦。
治法 清热平肝，散邪明目。
方药 石决明散加减。头痛目涩眵多者，加白芷、桑叶；急躁易怒者，加柴胡、青皮、制香附以疏肝理气，加蒺藜、密蒙花以清肝明目。伴有头晕头痛者，宜加黄芩、桑叶、菊花、蔓荆子、钩藤等；若口苦咽干甚者，宜加生地黄、玄参以清热生津。（石决明散（《普济方》）组成：石决明 决明子 赤芍 青葙子 麦冬 羌活 栀子 木贼 大黄 荆芥）
④阴虚湿热证
证候 视昏目涩，午后更甚，眼干不适，眼前黑影；眼外观正常，晶珠部分混浊，眼底正常；兼有口干不欲饮，烦热口臭，夜寐多梦，盗汗，大便不畅，小便短赤；舌红，苔黄腻，脉细弦或细数。
治法 滋阴清热，宽中利湿。
方药 甘露饮加减。夜寐多梦者加磁石；烦热口苦者，加栀子、黄连以清心除烦；大便不调、腹胀、苔黄腻者，去熟地黄，加薏苡仁、茯苓、佩兰、石菖蒲、厚朴以淡渗利湿，芳香化浊，宽中理气；目干不适，加沙参以养阴生津；视物昏朦，加菟丝子、覆盆子、桑葚子、枸杞子以滋肾明目。（甘露饮（《太平惠民和剂局方》）组成：枇杷叶 熟地黄 天冬 枳壳 茵陈 麦冬 生地黄 石斛 甘草 黄芩）
(2)专方专药
①障眼明片，每次2片，一日3次，口服。适用于肝肾亏虚证。
②石斛夜光丸，每次1丸，一日2次，口服。适用于肝肾亏虚证。
③六味地黄丸，每次10g，一日2次，口服。适用于肝肾亏虚证。
(3)针刺治疗 主穴：承泣、睛明、健明。配穴：球后、翳明、太阳、合谷、肝俞、肾俞。每次选2～3穴，主、配穴交替使用，中度刺激。
【预防与护理】
1.养成良好起居习惯，避免强烈精神刺激或过度劳累。
2.避免强阳光，佩戴有色眼镜以防红、紫外线照射。
3.避免长时间用眼，减轻眼部疲劳。
4.保持身心健康，适当运动。
先天性白内障
先天性白内障（congenital cataract）是儿童较常见的眼病，出生前发生或出生后逐渐形成的晶状体混浊，由胎儿发育过程中晶状体的发育障碍所致，是造成儿童失明和弱视的重要原因。先天性白内障的患病率是0.6～6/10000，新生儿人群中的发病率是2.2～2.49/10000。本病可为家族性，也可散发；可单眼或双眼发病，也可伴发眼部或全身其他的先天性异常。
本病属中医学“胎患内障”（《秘传眼科龙木论》）范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 各种影响胎儿晶状体发育的因素，都可能引起先天性白内障。主要与遗传有关，约占1/3，常染色体显性遗传最为多见，其他还有隐性遗传或伴性遗传。分子遗传学研究显示，至少有12个先天性白内障的致病基因位于不同染色体的不同位点。此外，妊娠期前期3个月内病毒感染，如风疹、流感、麻疹、水痘等；或照射了X线或服用磺胺类药物、糖皮质激素类药物，以及母亲自身代谢性疾病等均可干扰和破坏了胎儿的晶状体代谢，致使晶状体混浊，发生先天性白内障。
2.中医病因病机 其发病与先天禀赋不足，或妊娠期间感受风毒，以及服用某些药物等有关，致胎儿脾肾两虚，晶珠失养而混浊。
【临床表现】
1.症状 主要表现为视力障碍。
2.体征 先天性白内障具有特征性的晶状体混浊形态，常见的有膜性、核性、前极性、后极性、冠状、点状、绕核状、粉尘状、板层状、锥形、珊瑚状，以及全白内障等各种形态。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 主要根据患者的发病年龄、晶状体混浊形态和部位来诊断。当合并有其他系统先天异常时，可行染色体核型分析及血液生化相关检查。
2.鉴别诊断 视网膜母细胞瘤：两者均可出现瞳孔区白光反射，称为“白瞳症”（leukocoria）。视网膜母细胞瘤白光反射来自瞳孔区后面，通过B超、CT或MRI检查可以进一步鉴别，视网膜母细胞瘤显示有占位病变。
【治疗】
1.治疗原则 本病影响视觉的正常发育，容易导致形觉剥夺性弱视，治疗的目的是最大程度恢复视功能，减少弱视发生。对于静止性且不影响视力者，如点状、冠状、前极白内障等，可以密切观察，定期复查。针对中医先天禀赋不足，致胎儿脾肾两虚的病机特点给予补益肝肾、健脾益气中药。弱视的治疗参考相关章节。
2.西医治疗 严重影响视力者，应及早行手术治疗，术式可以选择白内障超声乳化吸除术，为防止术后增殖，通常联合前节玻璃体切割术。对是否同期植入人工晶体目前尚存有争议。
并发性白内障
并发性白内障（complicated cataract）是指由眼部病变引起的晶状体混浊。
本病属中医学“金花内障”（《眼科统秘》）范畴。
眼前节和后节的炎症或者退行性病变，使晶状体营养或代谢障碍，导致晶状体混浊。常见的病因有葡萄膜炎、严重角膜炎、视网膜色素变性、高度近视、青光眼、视网膜脱离、眼内肿瘤、视网膜血管性疾病、内眼手术、低眼压等。
治疗上首先治疗原发病。若眼部原发病稳定且白内障影响视力较为严重，可考虑行白内障手术，是否植入人工晶体应根据病情而定。不同类型葡萄膜炎对手术反应不同，术后应根据不同情况对症处理。
外伤性白内障
由眼球穿通伤、钝挫伤、辐射性损伤及电击伤等引起的晶状体混浊，称“外伤性白内障”（traumatic cataract）。
本病可归属于“惊振内障”（《秘传眼科龙木论》）范畴，又名“惊振翳”（《审视瑶函》）。
中医学认为，本病多因钝器等因素震击晶珠，气血失和，脉络郁结，晶珠失其晶莹透明之色而变混浊；或因锐器刺伤，晶珠破裂，膏脂外溢，凝结而成内障。
因致伤原因不同，晶状体混浊的部位、形态及其发生、发展和预后各有特点，以机械伤多见。
1.钝挫伤白内障 眼部钝挫伤后，脱落的色素上皮细胞、前房的出血、纤维素性渗出等引起晶状体前囊混浊及前皮质混浊；挫伤严重者，晶状体前囊膜破裂或者晶状体脱位等发生白内障。
2.穿通伤白内障 角膜或者巩膜穿通伤直接损伤晶状体前囊膜，房水渗入晶状体，造成局限性或完全性混浊。当较多的晶状体皮质溢出至前房而阻塞前房角时，可以继发青光眼，此时需手术治疗。若合并眼内异物，因异物引起的炎症反应或铜锈症、铁锈症等也可导致白内障的发生。
3.辐射性白内障 主要发生于从事野外作业的工作人员、从事放射线工作的医务人员、电焊工，以及生活在高原地区的人群，可以发生红外线性白内障、紫外线性白内障、电离辐射性白内障等。
4.电击性白内障 由触电或雷电击伤所致，引起晶状体局部或者全部混浊。
5.化学性白内障 碱烧伤不仅可损伤结膜、角膜、虹膜，而且可导致白内障。
代谢性白内障
代谢性白内障是指由内分泌障碍性疾病所致机体代谢改变、内环境生化异常引起的白内障。
1.糖尿病性白内障（diabetic cataract） 血糖升高使细胞内渗透压升高，晶状体纤维吸水肿胀混浊，产生白内障。可分为两类：一类是发生于2型糖尿病患者，症状体征与老年性白内障相似；另一类见于1型的青少年糖尿病患者，多为双眼发病，常伴有屈光改变，病情发展较迅速，可以在短时间内发展为全白内障。
2.半乳糖性白内障（galactose cataract） 多见于儿童，为染色体隐性遗传病。是由于与半乳糖代谢有关的酶缺乏所致，因半乳糖激酶、半乳糖-1-磷酸尿苷转移酶等缺乏，晶状体糖代谢障碍使半乳糖在晶状体内堆积，从而引起晶状体皮质水肿、变性、混浊。
3.手足搐搦性白内障（tetany cataract） 又称“低钙性白内障”，由血清钙过低引起。多发生于甲状腺切除手术后，或先天性甲状旁腺功能不足、营养障碍、佝偻病及妊娠期、哺乳期等导致血钙过低。晶状体混浊为囊膜下散在或密集分布的点状混浊，可杂有彩色结晶，混浊可进行性发展。婴幼儿可形成晶状体板层混浊。
4.肝豆状核变性（hepatolenticular degeneration） 又称“Wilson病”。是一种常染色体隐性遗传的铜代谢障碍性疾病，角膜色素环（Kayser-Fleischer ring，KF环）为其特征性的眼部表现。由于棕黄色的铜氧化物颗粒沉积在晶状体的前囊和后皮质，晶状体混浊呈典型的葵花型，一般不引起严重视力障碍。
代谢性白内障的治疗，首先应积极治疗原发病。针对白内障可以行药物或手术治疗。
药物与中毒性白内障
药物或中毒性白内障是指长期应用某些药物或接触某些化学物品引起的晶状体混浊。常见的药物有糖皮质激素、氯丙嗪、抗肿瘤药物、避孕药物、缩瞳剂等；化学物品有三硝基甲苯、铜、铁、汞、银、锌、铝等。晶状体损害表现为：囊膜下点状、水泡状、颗粒状混浊，可有彩色结晶。
治疗首先应根据病情对正在使用的药物减量，必要时停药。
后发性白内障
后发性白内障（after cataract）是因白内障术后或晶状体外伤后，残留的晶状体皮质或者上皮细胞增生而形成混浊。
临床表现为视力减退和晶状体后囊膜混浊。
对于本病的治疗，若后发性白内障严重影响视力者，可行后囊膜切开术，包括手术或者YAG激光后囊膜切开术。
第二节 晶状体异位和脱位
正常情况下，晶状体由悬韧带悬挂于瞳孔区后方。先天性、外伤性，或者其他病变使晶状体悬韧带部分或全部缺损，导致晶状体的位置异常，统称“晶状体异位”（ectopia lentis）或“脱位”（dislocation of lens）。若晶状体出生时就不在正常位置，称为“晶状体异位”；若出生后因先天因素、外伤或疾病使晶状体位置改变，称为“晶状体脱位”。临床上，晶状体异位和脱位有时很难区分，故两词常通用。
【病因病理】
1.先天性晶状体异位或脱位
(1)悬韧带发育不良。
(2)合并晶状体异位的眼部先天性异常，如球形晶状体、晶状体缺损、无虹膜等。
(3)常见的全身综合征，如Marfan综合征、Marchesani综合征、同型胱氨酸尿症等。
2.外伤性晶状体脱位 眼外伤是晶状体脱位的主要原因，常伴有外伤性白内障。
3.自发性晶状体脱位 由于眼内病变引起悬韧带损伤所致，包括眼内肿瘤、眼内炎、巩膜葡萄肿、玻璃体机化条索牵引等。
【临床表现】
1.晶状体不全脱位 患者可有视力下降、单眼复视等症状。晶状体移位，但仍在虹膜后方的晶状体平面上，可以在瞳孔区看到晶状体的一部分边缘。
2.晶状体全脱位 是指晶状体完全离开了瞳孔区。晶状体全脱位多为单侧发病，视力显著下降，晶状体可以脱位到以下几个部位：
(1)瞳孔嵌顿 晶状体一部分进入前房。
(2)前房内 晶状体脱入前房后多下沉在前房的下方，当虹膜被脱位的晶状体挤压，影响到前房角，使房水外流受阻时，可以导致眼压急剧升高。
(3)玻璃体腔内 晶状体向后脱位进入玻璃体腔内。早期在玻璃体腔内见到可以活动的透明晶状体，后期晶状体变混浊并与视网膜粘连，导致晶状体过敏性葡萄膜炎和继发性青光眼。此外，严重眼外伤时，晶状体可因眼球破裂而脱失于眼球外。
3.晶状体脱位的并发症 晶状体脱位后，首先是形成严重的屈光不正，其次可引起葡萄膜炎、继发性青光眼、视网膜脱离、角膜混浊等并发症。
【治疗】
对于晶状体透明、未引起严重并发症的晶状体不全脱位或者玻璃体腔脱位者，可以密切随访。部分患者可以用凸透镜或者角膜接触镜矫正获得部分有用视力。脱位的晶状体溶解、混浊引起葡萄膜炎、青光眼、视网膜脱离者，以及脱位于前房和瞳孔嵌顿的晶状体均需及时手术治疗。
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