摘要
青光眼(glaucoma)是指与眼压升高有关的以视网膜神经纤维萎缩、视盘凹陷和视野缺损为主要特征的一组疾病，为临床常见病。至2020年，全球的青光眼患者约为7600万，预计到...
青光眼（glaucoma）是指与眼压升高有关的以视网膜神经纤维萎缩、视盘凹陷和视野缺损为主要特征的一组疾病，为临床常见病。至2020年，全球的青光眼患者约为7600万，预计到2040年，这个数字会达到1.12亿。据估算，2020年我国青光眼患者的人数达到2100万，致盲率约27%。青光眼已成为全球首位不可逆致盲性眼病。
本病有一定的遗传趋向，在患者直系亲属中，10%～15%的个体可能发生青光眼。由于青光眼是一种终生性疾病，对视功能的损伤具有不可逆性，发病具有隐匿性和突然性，且早期诊断困难，因而加强对青光眼的早期诊治显得更有意义。
眼球内容物对眼球壁的压力，称为“眼内压”（简称“眼压”）。统计学角度将正常人眼压确定为10～21mmHg，临床上以不引起视神经损害的眼压值为标准，但这一眼压值存在较大的个体差异，不能简单、机械地把眼压大于21mmHg认为是病理值。有些人具有正常眼压却发生了视神经损害，称为“正常眼压性青光眼”（normal tension glaucoma, NTG），有些人眼压虽超过统计学的正常上限，但经长期观察并不出现视神经和视野损害，称为“高眼压症”（ocular hypertension）。研究表明，高眼压是青光眼损害的重要因素，但不是唯一的因素。正常人双眼眼压差小于5mmHg，24小时眼压波动小于8mmHg，而当24小时眼压差超过8mmHg，高压超过21mmHg或两眼眼压差大于5mmHg时，应视为异常，需进一步检查。单次眼压升高并不足以做出青光眼的诊断，当患者有持续高眼压、而视盘和视野检查均正常时，即所谓的高眼压症，应作为可疑青光眼进行定期随访。
房水生成量与排出量的动态平衡，决定了生理性眼压的稳定性。眼压高低主要取决于睫状突生成房水的速率、房水通过小梁网流出的阻力和上巩膜静脉压这三个因素。当房水生成量不变，房水循环途径中任何一环发生阻碍，房水流通受阻时，眼压即可升高，这是青光眼的基本病理过程。因此，采用各种方法使房水生成和排出重新恢复平衡，以降低眼压和保护视功能，这是青光眼治疗的根本目的。
青光眼视神经损害机制，主要有机械学说和缺血学说两种。机械学说认为是视神经纤维直接受压，轴浆流中断所致；缺血学说认为是视神经供血不足，对眼压耐受性降低所致。一般认为，青光眼的视神经损害很可能是上述两者的联合作用。因此，对青光眼的治疗，除降低眼压外，还要改善视神经的血液供应，进行视神经保护性治疗。
青光眼治疗的目的是降低眼压和保护视神经。目前主要有三种降低眼压的治疗方法（药物、激光和手术），在降低眼压和防止病变发展方面都是有效的。需根据疾病不同种类和程度，选择合适的治疗方法。
在视神经保护治疗方面，尽管钙离子通道阻滞剂、神经营养因子、抗氧化剂等具有视神经保护作用，但尚未广泛运用于临床。中医中药具有一定的优势，采用益气养阴、活血利水等中药及针刺治疗均可取得一定疗效。
临床上一般将青光眼分为原发性、继发性和先天性三大类。原发性青光眼包括闭角型青光眼（急性闭角型青光眼、慢性闭角型青光眼）和开角型青光眼；先天性青光眼包括婴幼儿型青光眼、青少年型青光眼、先天性青光眼伴有其他先天异常等三种。
青光眼属中医学“五风（青风、绿风、黄风、乌风、黑风）内障”范畴。根据青光眼的瞳孔颜色和大小、证候类型、临床特征、预后转归等，将其统称为“五风内障”。一般认为，青风内障类似于原发性开角型青光眼、绿风内障类似于急性闭角型青光眼、黄风内障类似于绝对期青光眼、乌风内障类似于某些继发性青光眼、黑风内障类似于慢性闭角型青光眼。我国的中医眼科工作者遵循中医学基本理论，运用现代科学技术和方法，对青光眼进行了多方面的临床观察与实验研究，积累了经验，取得了一定的进展。
第一节 原发性青光眼
原发性青光眼（primary glaucoma）是一类发病机制尚未完全明了的青光眼。因眼压升高时，前房角可开放或关闭，故又分为开角型青光眼（open angle glaucoma, OAG）和闭角型青光眼（angle-closure glaucoma, ACG）。我国闭角型青光眼居多，欧美则开角型青光眼多见。
原发性开角型青光眼
原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma, POAG）又称“慢性单纯性青光眼”（chronic simple glaucoma），是一种慢性、进行性、伴有特征性视盘和视网膜神经纤维层（RNFL）形态学改变且不伴有其他眼病或先天异常的视神经病变。该病变与进行性视网膜神经节细胞死亡有关。病理性眼压升高是POAG的主要危险因素。其特点是眼压升高，但房角宽而开放，即房水外流受阻于小梁网-Schlemm管系统。本病进展缓慢，且无明显自觉症状，不易早期发现，部分患者直到视野损害明显时才就诊。约50%原发性开角型青光眼患者早期检查眼压正常，故多次随访检查眼压十分必要。本病多见于20～60岁的患者，男性略多于女性，多为双眼发病。
本病属中医学“青风内障”（《太平圣惠方》）范畴，又名“青风”（《千金翼方》）。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病病因尚不完全明了，可能与遗传有关。目前认为，房水外流受阻于小梁网-Schlemm管系统。病理改变包括小梁网胶原纤维和弹性纤维变性，小梁内皮细胞脱落或增生，小梁条索增厚，网眼变窄或闭塞，Schlemm管内壁下的近小管结缔组织内有高电子密度斑块物质沉着，Schlemm管壁内皮细胞的空泡减少等。分子生物学研究表明，开角型青光眼具有多基因或多因素的基因致病倾向性。
2.中医病因病机 多因情志抑郁，忧忿悖怒，肝气郁结，郁而化火，上扰清窍；或素有头风痰火，又因情志不舒，肝郁化火，痰火相搏，升扰于目；或劳瞻竭视，真阴暗耗，肝肾阴亏，阴不潜阳，肝阳上亢等致气血不和，脉络不利，玄府闭塞，神水瘀积，酿生本病。
【临床表现】
本病发病较为隐蔽，进展相当缓慢。一般为双眼发病，可有先后轻重之分。多数人早期自觉症状不明显或无自觉症状。少数人可因视力过度疲劳或失眠后眼压升高出现眼胀、头痛、视物模糊或虹视。随着病情进展，眼胀头痛等自觉症状可以加重。晚期可见视野缩小、视力减退或失明。检查可见双眼眼压、视盘、视野改变及瞳孔对光反射的不对称性。
1.眼压 早期表现为眼压的不稳定性，可正常或一天之内有数小时眼压升高，随病情发展，眼压逐渐增高。
2.眼前节 多无明显异常。当双眼视神经损害程度不一致时，可发生相对性传入性瞳孔阻滞。
3.眼底 表现为视盘凹陷进行性扩大加深，垂直径杯/盘（C/D）值增大，常大于0.6；或两眼视盘凹陷不对称，杯/盘之差值>0.2；视盘上或盘周浅表线状出血；视网膜神经纤维层缺损；病至晚期，视盘边缘呈穿凿状，盘沿几乎消失，视盘血管偏向鼻侧，由凹陷边缘呈屈膝状爬出，视盘颜色苍白。有的病例在视盘上还可见动脉搏动。
4.视野 视野缺损在视盘出现病理性改变时就会出现。早期主要有孤立的旁中心暗点、弓形暗点、与生理盲点相连的鼻侧阶梯。进展期可出现环状暗点、扇形缺损、鼻侧视野缺损和向心性视野收缩。晚期形成管状视野或仅存颞侧视岛。
【实验室及其他检查】
1.眼压描记及激发试验 眼压描记之房水流畅系数低于正常；激发试验阳性。测量24小时眼压曲线，眼压波动大于8mmHg、双眼压差大于5mmHg时有诊断意义。
2.色觉检查 可有色觉障碍。青光眼患者的蓝-黄色觉比红-绿色觉易受侵犯且更严重，因而蓝黄视野检查可用于早期青光眼检查。
3.对比敏感度检查 空间对比敏感度下降；时间对比敏感度检查时，可见在旁中心视野有弥漫性闪烁敏感度下降。
4.眼电生理检查 P-ERG振幅下降，P-VEP峰潜时延迟等。
5.光学相干断层扫描检查 可发现青光眼视网膜神经纤维层的萎缩和缺损改变，且其改变早于视盘和视野的损害，是青光眼眼底结构改变的最早表现之一。
6.视神经乳头立体照相或计算机辅助眼底视盘影像分析仪检查 如偏振光或激光共焦扫描等定量分析，可判断视盘细微的形态结构变化，有助于本病的诊断。
7.视野检查 静态自动视野计30°范围内视野检查常用于早期视野检查及病情随访，而晚期患者由于视功能损害严重，对静态光标不敏感，以Goldmann视野计动态视野检查为宜。
8.其他检查 裂隙灯加接触镜无赤光检查、眼底照相、激光偏振扫描测量法（scanning laser polarimetry, SLP）。
【诊断】
本病多无自觉症状，在早期极易漏诊，大多数病例是通过健康体检发现的。其主要诊断指标为眼压升高、视盘损害和视野缺损。此三项指标中，只要其中两项为阳性，房角检查为开角，诊断即可成立。
1.眼压升高（Goldmann眼压计）≥21mmHg，或24小时眼压波动幅度>8mmHg。
2.典型的视野缺损，有可重复性旁中心暗点和鼻侧阶梯。
3.视盘损害，C/D>0.6，或双眼C/D差值>0.2。
4.房角检查为宽角，永久开放，不随眼压高低而变化。
5.对比敏感度下降，获得性色觉异常等。
【治疗】
1.治疗原则 本病若通过药物能使眼压控制在安全水平，视野和视盘损害不继续加重者，可不行手术治疗；若药物治疗无效或无法耐受长期用药者，须手术或激光治疗。中医辨证论治和专方专药，可保护视功能和缓解患者的临床症状。
2.西医治疗
(1)滴眼 药物选择以浓度最低、次数最少、效果最好为原则。
①前列腺素制剂：已成为开角型青光眼的一线选择。如0.005%拉坦前列腺素滴眼液，0.005%曲伏前列腺素，0.03%贝美前列腺素，以通过增加葡萄膜巩膜旁道的房水引流来降低眼压。每晚睡前1次，全身不良反应少，局部不良反应可见结膜充血、眼部刺激、色素加深等。
②β肾上腺素受体阻滞剂：常用0.25%～0.5%噻吗洛尔滴眼液或0.3%美替洛尔滴眼液。但有心传导阻滞、窦房结病变、支气管哮喘者，应尽量避免使用。
③肾上腺能受体激动剂：常用α受体激动剂有0.2%溴莫尼定滴眼液，对心肺功能无明显影响，常见不良反应有眼部刺激、口干、眼干、嗜睡等。
④碳酸酐酶抑制剂：如1%布林佐胺滴眼液，全身副作用较少。
(2)口服药物 碳酸酐酶抑制剂，如口服乙酰唑胺，每次0.125g；或醋甲唑胺，每次25mg，但不宜久服，并应同时补钾。
(3)激光治疗 对不能耐受药物或药物效果不理想且又不愿意手术的患者，可选用选择性激光小梁成形术（SLT）。一般可降低基线眼压24%～30%，但仅对部分患者有效，无损伤，可重复治疗。
(4)手术治疗 手术方式主要包括传统性滤过手术——小梁切除术，部分病例可考虑非穿透小梁切除术。近年来，青光眼引流装置植入、基于房水流出通路的微创内引流手术、微小切口抗青光眼手术等手术方式也被广泛采用。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①气郁化火证
证候 常在情绪波动后出现头目胀痛，或有虹视，眼压升高，情志不舒，胸胁满闷，食少神疲，心烦口苦；舌红苔黄，脉弦细数。
治法 疏肝清热。
方药 丹栀逍遥散加减。若因肝郁而阴血亏虚较甚者，加熟地黄、女贞子、桑葚滋阴养血；若肝郁化火生风，去薄荷、生姜，加夏枯草、菊花、钩藤、羚羊角等以增清热平肝息风之功。（丹栀逍遥散（《内科摘要》）组成：柴胡 当归 白芍 茯苓 白术 甘草 薄荷 生姜 牡丹皮 栀子）
②痰火上扰证
证候 头眩目痛，眼压偏高，心烦而悸，食少痰多，胸闷恶心；口苦舌红，苔黄而腻，脉弦滑或滑数。
治法 清热祛痰，和胃降逆。
方药 黄连温胆汤加减。（黄连温胆汤（《六因条辨》）组成：黄连 半夏 陈皮 茯苓 甘草 枳实 竹茹）
③阴虚阳亢证
证候 劳倦后眼症加重，头痛目胀，眼压偏高，瞳神略有散大，视物昏朦，心烦面赤；舌红少苔，脉弦细。
治法 滋阴潜阳。
方药 平肝息风汤加减。若心烦失眠，加酸枣仁、茯神养心安神；阴虚风动而头眩者，可改用阿胶鸡子黄汤滋阴养血，柔肝息风。（平肝息风汤（《眼科证治经验》）组成：石决明 龙骨 牡蛎 磁石 白芍 代赭石 夏枯草 车前子 泽泻 五味子 灯芯草 川牛膝）（阿胶鸡子黄汤（《重订通俗伤寒论》）组成：阿胶 白芍 石决明 钩藤 生地黄 炙甘草 茯苓 鸡子黄 络石藤 牡蛎）
④肝肾亏虚证
证候 病久瞳神渐散，中心视力日减，视野明显缩窄，眼珠胀硬；头晕耳鸣，失眠健忘，腰膝酸软；舌红少苔或无苔，脉沉细数。或面白肢冷，精神倦怠，夜间多尿；舌淡苔白，脉沉细。
治法 补益肝肾。
方药 偏阴虚者，用杞菊地黄丸加减。偏阳虚者，金匮肾气丸加减。若兼气血不足，可酌加黄芪、党参、当归、川芎、白芍等补益气血。（杞菊地黄丸（《医级》）组成：枸杞子 菊花 熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）（金匮肾气丸（《金匮要略》）组成：干地黄 山药 山茱萸 泽泻 茯苓 牡丹皮 桂枝 附子）
(2)专方专药
①益脉康片，活血化瘀。适用于经药物或手术治疗后眼压已控制的青光眼视野缺损，并可用于治疗青光眼性视神经病变，有助于保持视野。
②复明片，滋补肝肾，养阴生津，清肝明目。适用于早、中期肝肾阴虚者。
③杞菊地黄丸，适用于肝肾阴虚者。
④石斛夜光丸，适用于肝肾不足者。
(3)针刺治疗 常选用攒竹、睛明、承泣、球后、太阳、风池、合谷、内关、三阴交、阳陵泉等穴。或针刺耳穴目1、目2、眼降压点、肝阳1、肝阳2等。
【预防与调护】
1.早期发现、早期诊断和早期治疗。
2.保持心情舒畅，生活有规律，少用目力。
3.饮食宜清淡，戒除烟酒，少食辛辣炙煿，保持大便通畅。
4.颈椎小关节错位患者要及时检查复位，排除对眼压影响的因素。
原发性闭角型青光眼
原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma, PACG）是一种因周边虹膜堵塞小梁网，或与小梁网产生永久粘连，使房水外流受阻，引起以眼压升高、视功能损害为主要表现的一类青光眼。患眼具有房角狭窄、周边虹膜易与小梁网接触的解剖特征，临床上根据眼压升高的急与缓，又分为急性和慢性两种。急性闭角型青光眼多见于50岁以上老年人，女性更常见，男女之比约为1∶2。慢性闭角型青光眼以男性较多见，发病年龄较急性闭角型青光眼为早。
根据本病的临床表现，急性闭角型青光眼与中医学“绿风内障”（《太平圣惠方》）相似，慢性闭角型青光眼与中医学“黑风内障”（《秘传眼科龙木论》）相似。
【病因病理】
1.西医病因病理 闭角型青光眼的病因尚未完全阐明。其局部解剖因素主要是眼轴较短，角膜较小，前房浅，房角狭窄，且晶状体较厚、位置相对靠前，使瞳孔缘与晶状体前表面接触紧密，房水越过瞳孔时阻力增加相关。随着年龄的增长，由于晶状体厚度增加，与虹膜更加贴近，以至房水经过晶状体与虹膜之间的空隙时阻力增加，形成生理性瞳孔阻滞，导致后房压力比前房高。当瞳孔中度散大时，则周边虹膜更加前移，在房角入口处与小梁面相贴，房角关闭，以致房水排出受阻，引起眼压急剧升高，这是急性ACG最常见的局部解剖因素。
慢性闭角型青光眼眼球的解剖变异，其程度较急性闭角型青光眼者为轻，瞳孔阻滞现象也不如急性闭角型青光眼明显。其眼压升高是因周边虹膜与小梁网发生粘连，使小梁功能受损所致。但其房角粘连是由点到面逐步发展，小梁网损害为渐进性，眼压水平也随着房角粘连范围的缓慢扩展而逐步上升。
2.中医病因病机 本病的病因与发病多因七情内伤，情志不舒，郁久化火，火动风生，肝胆风火上扰；或肝气乘脾，聚湿生痰，痰郁化热生风，肝风痰火上扰清窍；或肝气郁结，气机阻滞，疏泄失权，气火上逆；或劳神过度，嗜欲太过，阴精内损，肝肾阴虚，阴不制阳，风阳上扰；或脾胃虚寒，浊气不化，饮邪上犯；或肝肾阴虚，水不制火，虚火上炎等诸种因素，均可导致气血失和，气滞血瘀，眼孔不通，目中玄府闭塞，神水瘀滞而酿生本病。
【临床表现】
1.急性闭角型青光眼 本病有几个不同的临床阶段（分期），不同的病期各有其一定的特点。
(1)临床前期 如一眼发生急性闭角型青光眼，具有浅前房、窄房角、虹膜膨隆等局部解剖因素，而没有任何症状的另一眼则为临床前期；或有家族史，暗室试验阳性，双眼具有浅前房、窄房角、虹膜膨隆等局部表现，但未发作，则为临床前期。
(2)前驱期（先兆期） 表现为一过性或反复多次的小发作，如一过性虹视、雾视、眼胀，或伴同侧鼻根部酸胀、额部疼痛，经休息后自行缓解或消失。若即刻检查可发现眼压升高（常在40mmHg以上），眼局部或有轻度充血，角膜轻度雾状混浊，前房浅，瞳孔稍扩大，对光反射迟钝。
(3)急性发作期 起病急，自觉患眼剧烈胀痛，甚至眼胀欲脱，伴同侧头痛、虹视、畏光、流泪、视力急剧下降，严重者仅留眼前指数或光感，可有恶心、呕吐等全身症状。检查时，可见眼睑水肿，混合充血，角膜上皮水肿呈雾状或毛玻璃状，角膜后色素沉着，前房极浅，瞳孔中度散大，常呈竖椭圆形及淡绿色，对光反射消失。眼压一般在50mmHg以上，个别严重病例可高出本人舒张压。因角膜水肿，眼底多看不清。眼压下降后，症状减轻或消失，视力好转，但常留下角膜后色素沉着、虹膜扇形萎缩、房角广泛后粘连、瞳孔无法恢复正常形态和大小等眼前节改变。高眼压可引起瞳孔区晶状体前囊下呈多数性、卵圆形或点片状灰白色混浊，称为“青光眼斑”。临床上凡见青光眼斑，提示曾有急性闭角型青光眼的大发作。
(4)间歇期 有明确小发作史；房角开放或大部分开放；不用药或少量缩瞳药即能使眼压稳定在正常范围。急性大发作经积极治疗后，症状和体征消失，视力部分或完全恢复，或进入间歇期，但随时有急性发作可能。
(5)慢性期 急性大发作或反复小发作后，病情呈慢性进展，视力下降，视野改变，房角广泛粘连，小梁网功能大部分遭受破坏，眼压中度升高，眼底视盘呈病理性凹陷及萎缩，并出现相应视野缺损。
(6)绝对期 持续性高眼压，使视神经遭受严重损害，视力全部丧失，有时可出现眼部剧烈疼痛。
2.慢性闭角型青光眼 本病在发作时眼前部没有充血，自觉症状也不明显，如果不查房角易被误诊为开角型青光眼。本病发作时常有虹视，其他自觉症状如头痛、眼胀、视物模糊等都比较轻微，眼压中度升高，多在40mmHg左右，发作时房角大部或全部关闭，充分休息和睡眠后，房角可再开放，眼压下降，症状消失。随病情发展或反复发作，房角即发生粘连，继而眼压持续升高，晚期则出现视神经萎缩，视野缺损，最后完全失明。
【实验室及其他检查】
1.眼压测定 闭角型青光眼急性发作，眼压常可高于50mmHg。缓解期或慢性期，眼压也高于21mmHg。
2.房角镜检查 是证实房角关闭的重要依据，角膜水肿严重者需要先用药物降压，待角膜情况好转后才能看清房角情况。
3.超声生物显微镜（ultrasound biomicroscope, UBM）检查 可分析青光眼患者的前房容积，计算其房角开放的程度，并动态了解眼前节局部组织结构的变异。
4.视野检查 闭角型青光眼急性发作时一般无法获得有效可靠的视野检查结果。间歇期、慢性期或慢性闭角型青光眼可在早期出现常见的旁中心暗点，以鼻上方最多见，进而随着病情进展，可出现鼻侧阶梯、弓形暗点、环形暗点等不同视野损害。在中心视野出现损害的同时或稍后，周边视野也可出现变化，以鼻侧周边视野缩小最早出现。晚期视野可仅存中央部5°～10°的管状视野和颞侧视岛。
5.光学相干断层扫描检查 慢性期随着疾病的变化，可发现青光眼视网膜神经纤维层的萎缩和缺损改变，以及盘沿面积的减小。典型的表现与视野缺损相一致。
6.激光扫描偏振仪（scanning laser polarimetry, SLP）检查 即神经纤维分析仪（nerve fiber analyzer, NFA）检查。高眼压者的延迟值比正常人低，其特点是下方延迟比上方明显，且SLP延迟值的改变与视野损害程度相一致，但比视野要敏感。
【诊断】
1.诊断要点
(1)急性闭角型青光眼急性发作期
①视力急剧下降。
②眼压突然升高，眼球坚硬如石。
③角膜水肿，瞳孔呈竖椭圆形散大且带绿色外观。
④眼局部混合充血。
⑤前房极浅，前房角闭塞。
⑥伴有剧烈的眼胀痛、同侧头痛、恶心、呕吐等。
(2)慢性闭角型青光眼 症状不明显时，要观察高眼压和正常眼压下的前房角状态。
①周边前房浅，中央前房深度略浅或接近正常，虹膜膨隆现象不明显。
②房角中等狭窄，有不同程度的虹膜周边前粘连。
③眼压中等度升高，常在40mmHg左右。
④眼底有典型的青光眼性视盘凹陷。
⑤伴有不同程度的青光眼性视野缺损。
2.鉴别诊断
(1)急性闭角型青光眼应与急性虹膜睫状体炎和急性结膜炎相鉴别。此外，本病如合并有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状时，应注意眼部检查，与急性胃肠炎进行鉴别。
(2)慢性闭角型青光眼与开角型青光眼相鉴别 最主要的鉴别方法是在高眼压情况下检查房角，如高眼压下房角开放则为开角型青光眼。
【治疗】
1.治疗原则 闭角型青光眼一经确诊，多需手术治疗，但术前应将眼压降至正常范围。术前中医辨证论治，可减轻患者的自觉症状，改善局部体征；术后使用祛风活血中药，可减少术后反应，并提高患者的视功能。急性闭角型青光眼是容易致盲的眼病之一，必须进行紧急处理。其处理程序是：先用缩瞳剂、β-肾上腺素能受体阻滞剂及碳酸酐酶抑制剂或高渗剂等迅速降低眼压，使已闭塞的房角开放；并选用激素类制剂减轻局部充血等炎症反应；待眼压下降后及时选择适当手术防止再发。
2.西医治疗
(1)滴眼
①缩瞳剂：1%～2%毛果芸香碱滴眼液。急性大发作时，可用1小时疗法；待眼压降低、瞳孔缩小后，改为每日4次。
②β-肾上腺素能受体阻滞剂：常用0.25%～0.5%噻吗洛尔滴眼液或0.25%～0.5%盐酸倍他洛尔滴眼液。
③α-受体激动剂：常用0.2%溴莫尼定滴眼液。
(2)口服碳酸酐酶抑制剂 能抑制房水分泌，常用醋甲唑胺、乙酰唑胺。
(3)静滴高渗剂 本类药能提高血浆渗透压，浓缩玻璃体，并使晶状体虹膜隔后退，使眼压迅速下降，但作用时间短，一般仅用在术前降压。常用的有20%的甘露醇、50%的甘油等。
(4)手术治疗 急性闭角型临床前期适宜做Nd∶YAG激光虹膜切开术（虹膜周边打孔）或做虹膜周边切除术以预防急性发作。对于前部拥挤，或伴有白内障的闭角型青光眼患者，在临床前期、间歇期或慢性闭角型青光眼早期，单纯行白内障摘除联合人工晶体植入术就可解除其解剖结构的异常，达到加深前房、开放房角的目的，往往可取得满意疗效。对于周边虹膜少量前粘连的患者，可在白内障术中联合房角分离术。对于眼压不能控制到正常范围，房角已发生广泛前粘连超过1/2者，应考虑施行小梁切除术或其他滤过性手术。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①肝郁化火证
证候 头目胀痛，视物昏朦，虹视，角膜雾状混浊，瞳孔散大，眼压增高；情志不舒，胸闷嗳气，食少纳呆，呕吐泛恶，口苦；舌红苔黄，脉弦数。
治法 清热疏肝，降逆和胃。
方药 丹栀逍遥散加减。若肝郁化火而生风者，可去薄荷、生姜，加羚羊角、钩藤、夏枯草等以平肝息风。
②风火攻目证
证候 眼胀欲脱，头痛剧烈，视力锐减，角膜水肿，瞳孔散大，色呈淡绿，眼压显著增高，混合充血，烦躁口干；舌红苔薄黄，脉弦数。
治法 清热泻火，凉肝息风。
方药 绿风羚羊饮加减。若混合充血明显，加赤芍、牛膝凉血散瘀；若恶心呕吐，加竹茹、半夏和胃降逆；大便秘结，加芒硝泻腑通便；溲赤短少，加猪苓、木通清利小便；口苦胁痛，加龙胆草、栀子清泻肝胆；若热极生风，阴血已伤，用羚羊钩藤汤凉肝息风。（绿风羚羊饮（《医宗金鉴》）组成：玄参 防风 茯苓 知母 黄芩 细辛 桔梗 羚羊角 车前子 大黄）
③痰火上壅证
证候 眼症同上；伴有面赤身热，动辄头晕，恶心呕吐，胸闷不爽，溲赤便秘；舌红苔黄腻，脉弦滑数。
治法 降火逐痰，平肝息风。
方药 将军定痛丸加减。可加石决明、决明子以增强平肝清热之力。呕吐甚者，加竹茹、草豆蔻、石菖蒲。（将军定痛丸（《审视瑶函》）组成：黄芩 僵蚕 陈皮 天麻 桔梗 青礞石 白芷 薄荷 大黄 半夏 姜汁）
④饮邪上犯证
证候 头痛眼胀，痛牵颠顶，眼压增高，视物昏朦，瞳孔散大；干呕吐涎沫，食少神疲，四肢不温；舌淡苔白，脉沉弦。
治法 温肝暖胃，降逆止痛。
方药 吴茱萸汤加减。眼胀痛甚者，加石决明、珍珠母；颠顶痛者，加藁本、细辛。（吴茱萸汤（《审视瑶函》）组成：半夏 吴茱萸 川芎 炙甘草 人参 茯苓 白芷 广陈皮 生姜）
⑤阴虚阳亢证
证候 眼胀头痛，视物模糊，虹视，眼压中等度升高，瞳孔散大，时愈时发；腰膝酸软，面红咽干，眩晕耳鸣；舌红少苔，脉弦细。
治法 滋阴养血，平肝息风。
方药 阿胶鸡子黄汤加减。若见五心烦热，加知母、黄柏以降虚火，或改用知柏地黄汤滋阴降火。（阿胶鸡子黄汤（《重订通俗伤寒论》）组成：阿胶 白芍 石决明 钩藤 生地黄 炙甘草 茯苓 鸡子黄 络石藤 牡蛎）（知柏地黄丸（《医宗金鉴》）组成：知母 黄柏 熟地黄 山茱萸 怀山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）
(2)专方专药
①杞菊地黄丸或石斛夜光丸，适用于慢性期患者。
②逍遥丸，适用于慢性期肝郁气滞者。
(3)针刺治疗
①体针：常选用太冲、行间、内关、足三里、合谷、曲池、风池、承泣、睛明、攒竹、翳明、球后等穴。
②耳针：可取耳尖、目1、目2、眼降压点、肝阳1、肝阳2、内分泌等。
【预防与调护】
1.早期诊断、早期治疗。
2.对已确诊的闭角型青光眼患者，应积极治疗，定期检查。
3.保持心情开朗，避免情绪过度激动，平时应起居有常，饮食有节，劳逸得当。
4.室内光线要充足，不宜做暗室工作，暗处不看或少看电视。近距离用眼如阅读、织毛衣、看手机时，应配戴合适度数的老花镜。老年人要慎用或不用散瞳剂。
5.如一眼已确诊，另眼虽未发作，亦须密切观察，定期检查，必要时做预防性激光虹膜切除。
第二节 高眼压症
高眼压症是指眼压高于正常上限而不伴视盘和视野异常，房角开放者。在高眼压症患者中约有10%可能发展为青光眼，故应随访查视盘、眼压和视野。有学者认为，本病应归类于可疑青光眼或尚未发生损害的原发性开角型青光眼。
本病自觉症状多不明显，或在情绪波动后或劳倦后出现眼球轻度胀痛，或伴有头部不适，主要体征为眼压升高，超过21mmHg。因中央角膜厚度与压平眼压测量值高度相关，临床上有必要根据个体中央角膜厚度对眼压测量值进行校正，以获得较为真实的眼压值。
一般认为，对轻度高眼压症，如眼压<30mmHg且未伴可造成视野损害的危险因素者，应定期随访观察而暂不作治疗；对眼压>30mmHg，伴有青光眼家族史、高度近视、糖尿病、心脑血管疾病、高黏血症等危险因素者，应采用保护性的降眼压治疗，并定期随访。中医学多从七情所伤、肝气郁结或劳伤肝肾、阴不潜阳、肝阳上亢以致气血不和，脉络不利，玄府闭塞考虑。据其发病诱因和临床表现，应从疏肝清热或滋阴潜阳着手治疗。
高眼压是青光眼发病的重要危险因素，因此，对于高眼压症患者，不管是否接受治疗，都应定期进行随访。
第三节 继发性青光眼
继发性青光眼（secondary glaucoma）是因其他眼部或全身疾病干扰和破坏了正常的房水循环，引起眼压升高的一组青光眼。多单眼患病，一般无家族史。根据其在高眼压状态下房角是否开放，也可分为开角型和闭角型两大类。常见的继发性青光眼有睫状环阻塞性青光眼（ciliary-block glaucoma）、新生血管性青光眼（neovascular glaucoma）、青光眼睫状体炎综合征（glaucomatocyclitic crisis）、糖皮质激素性青光眼（corticosteroid-induced glaucoma）、虹膜角膜内皮综合征（iridocorneal endothelial syndrome, ICE）、晶状体源性青光眼、虹膜睫状体炎引起的继发性青光眼、眼钝挫伤引起的继发性青光眼、视网膜玻璃体手术后继发性青光眼等。
睫状环阻塞性青光眼
睫状环阻塞性青光眼又称“恶性青光眼”（malignant glaucoma）或房水引流错向性青光眼（aqueous misdirection glaucoma），是一组多因素的难治性青光眼。由睫状环小而晶状体过大，睫状环与晶状体之间间隙狭窄，房水流通受阻引起。多为继发性，多见于眼前段手术，特别是抗青光眼手术之后，亦可由长期使用缩瞳剂而引发。除眼压升高外，前房极度变浅或消失、缩瞳无效、散瞳缓解是其特征。本病为双眼发病，男女均可发生，但以女性居多。如治疗不当，常可导致失明。
本病属中医学“绿风内障”（《太平圣惠方》）范畴。
【临床表现】
本病常有诱发因素，最常见的是抗青光眼术后数小时、数日或数月，或长期点用缩瞳剂。发作时与急性闭角型青光眼发作期相同，即眼球胀痛伴头痛、视力下降，严重者恶心呕吐。
检查可见眼压升高，眼前部混合充血，角膜雾状水肿，前房中部及周边普遍极浅，甚至虹膜与角膜紧紧粘连，用裂隙灯通过虹膜缺损区检查，可见睫状突与晶状体赤道部相连，玻璃体腔内可有房水透明区。
如有下列情况者，要警惕本病的发生。如闭角型青光眼，眼压难以控制，术前眼压较高；角膜横径<10.5mm；虹膜明显膨隆，前房极浅；晶状体前移，并顶住虹膜；一眼发病，另眼必须高度警惕。
【诊断】
1.诊断要点
(1)常发生于小眼球、小角膜、短眼轴、前房浅、睫状环小、晶状体过大的患者。
(2)常发生于抗青光眼术后或长期使用缩瞳剂之后。
(3)眼压持续升高。
(4)前房极浅或消失，虹膜与角膜粘连。
(5)点缩瞳剂及一般抗青光眼手术无效。
2.鉴别诊断 本病应与急性闭角型青光眼相鉴别。急性闭角型青光眼多发生于老年女性，前房周边部变浅而轴部仅中度变浅，双眼前房深度基本相同，应用缩瞳剂可使眼压下降。本病可发生于任何年龄，前房轴部及周边部普遍变浅，另一眼前房可以正常，用缩瞳剂治疗无效，甚至恶化，而使用睫状肌麻痹剂散瞳可使眼压下降。
【治疗】
1.治疗原则 一旦确诊，应立即采取积极措施，如睫状肌麻痹剂散瞳、降眼压、抗炎、激光光凝、手术治疗等，以恢复前房，降低眼压。中医药治疗有助于降低眼压和改善局部症状。
2.西医治疗
(1)滴用睫状肌麻痹散瞳剂 常选用1%～4%阿托品滴眼液和5%～10%新福林滴眼液，夜间加用阿托品眼膏，以松弛睫状肌，加强晶状体悬韧带的张力，使前移的晶状体-虹膜隔后退。也可局部联合使用糖皮质激素抗感染治疗，以减少组织水肿和炎症反应，促进睫状环阻滞的解除。
(2)激光治疗 常选用氩激光，可直视或经房角镜做睫状突的激光光凝，使其皱缩而解除阻滞。无晶体眼或人工晶体眼也可用Nd∶YAG激光作玻璃体前界膜的切开治疗，使玻璃体内积液向前引流。
(3)全身用药
①高渗剂：50%甘油口服或20%甘露醇快速静滴、乙酰唑胺口服等，以使玻璃体脱水浓缩，降低眼压。
②糖皮质激素：以减少组织水肿和炎症反应，促进睫状环阻滞的解除。
(4)手术治疗 如药物治疗无效，则需手术治疗。可行抽吸玻璃体积液术，并重建前房。必要时做晶状体及前段玻璃体切割术。
3.中医治疗 中医辨证论治为风火上扰证。治法以清肝息风，活血利水为主。方用绿风羚羊饮加减。恶心呕吐，加法半夏、代赭石和胃降逆；若体质肥胖并常有头晕，为有痰湿，合温胆汤清热祛痰。服药后症状减轻，应以调理肝之阴阳为主。（绿风羚羊饮（《医宗金鉴》）组成：玄参 防风 茯苓 知母 黄芩 细辛 桔梗 羚羊角 车前子 大黄）（温胆汤（《三因极一病证方论》）组成：法半夏 陈皮 茯苓 甘草 枳实 竹茹）
【预防与调护】
1.有上述局部解剖因素异常的闭角型青光眼，或另一眼曾发生过本病的患者，应提高警惕，不要轻易施行降眼压手术。
2.对急性闭角型青光眼，手术前应尽量用药以降低眼压，手术中勿使房水流出过猛，术后应滴睫状肌麻痹剂散瞳，直至前房恢复为止。
新生血管性青光眼
新生血管性青光眼是一组以虹膜和房角新生血管为特征的难治性青光眼。虹膜和小梁表面有新生的纤维血管膜，使虹膜与小梁和房角后壁粘连，而致眼压升高的严重眼病。由于虹膜上的新生血管形成血管丛，致使虹膜组织模糊不清，色呈暗红，为虹膜红变，故又称“虹膜红变性青光眼”（rubeotic glaucoma）。因新生血管极易破裂而致前房积血反复发生，故又名“出血性青光眼”（hemorrhagic glaucoma）。本病病情顽固，预后不良，常导致失明。
本病类似于中医学的“乌风内障”（《太平圣惠方》）。
【临床表现】
本病常先有血液循环障碍的眼底疾病。早期自觉症状较轻，眼压正常，仅见瞳孔缘虹膜有细小新生血管。新生血管渐向虹膜根部进展，最后遍及房角与小梁。患者常因眼压突然升高（常在60mmHg以上）、剧烈疼痛、视力急降就诊。检查可见中到重度睫状充血，角膜水肿，瞳孔散大，瞳孔缘色素上皮层外翻；虹膜有新生血管，色暗红；若脆弱的新生血管破裂，则发生前房积血，甚至出血流入玻璃体内；房角镜检查见小梁新生血管膜形成，虹膜周边前粘连，甚至房角完全闭塞。如能查见眼底，则可见视网膜不同程度出血，或新生血管形成，或呈增殖性视网膜病变；视盘变化不大，但也可有新生血管膜形成。
【诊断】
1.诊断要点
(1)常有引起视网膜缺血缺氧的疾病，如视网膜中央静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变、视网膜中央动脉阻塞等。
(2)虹膜表面有新生血管（虹膜红变）。
(3)房角周边粘连，前房角小梁网上可见新生血管和纤维膜。
(4)眼压升高，常在60mmHg以上，瞳孔散大，瞳孔缘色素外翻，中到重度睫状充血。
(5)有头目剧烈疼痛等青光眼症状。
2.鉴别诊断
(1)外伤出血引起的青光眼 外伤造成前房或玻璃体积血，出血量多，房角小梁间隙被血液残渣、溶解的红细胞及变性细胞所阻塞，引起眼压增高。
(2)原发性青光眼 原发性开角型青光眼容易发生视网膜中央静脉阻塞，因为高眼压使中央静脉在筛板区受压而血流障碍，易使血栓形成。青光眼与视网膜中央静脉阻塞的因果关系容易混淆。
新生血管性青光眼与以上两病区别的关键，在于仔细检查虹膜及房角，具有虹膜新生血管及房角粘连者，方可诊断为新生血管性青光眼。
【治疗】
1.治疗原则 视网膜缺氧和毛细血管无灌注是虹膜新生血管形成的根源，因此对视网膜缺血现象应尽早采用全视网膜激光光凝术或眼内抗血管内皮生长因子注射治疗，以预防虹膜新生血管的形成和青光眼的发生。当发生新生血管性青光眼时，加用降眼压药物治疗，行滤过性手术并加抗代谢药物，或人工引流装置植入手术。对于眼压不能控制且已无有用视力的终末期或绝对期新生血管性青光眼患者，减轻眼痛等症状是主要治疗目的。中医辨证治疗有助于缓解眼珠胀痛等自觉症状。
2.西医治疗
(1)局部用药 局部用0.5%噻吗洛尔滴眼液滴眼；局部散瞳及滴用激素类眼液可有止痛效果。
(2)全身用药 为了降低眼压，可口服乙酰唑胺以减少房水生成，亦可口服甘油、异山梨醇及静脉滴注高渗剂等。
(3)眼内注药 玻璃体腔注射抗血管内皮细胞生长因子药物，可以有效改善视网膜缺血及消除眼前段新生血管，对防止术中术后前房积血和延长滤过泡寿命也有一定作用。
(4)手术治疗 药物治疗无效者，可行手术治疗，如滤过性手术加抗代谢药物，或人工引流装置植入手术。视功能丧失者，可采用睫状体破坏性手术如睫状体冷凝、热凝、光凝等，部分患者眼压可以得到控制。对不能或不愿接受这些手术者，可行球后酒精注射以解痛，最终可行眼球摘除术。
3.中医辨证治疗
(1)风火攻目证
证候 眼胀欲脱，头痛如劈，眼压增高，眼球胀硬，睫状充血，角膜雾浊，瞳孔中等散大，虹膜红变；舌红苔黄，脉弦。
治法 清肝泻火，活血清热。
方药 羚羊角饮子加减。（羚羊角饮子（《审视瑶函》）组成：羚羊角 犀角 防风 桔梗 茺蔚子 玄参 知母 制大黄 决明子 甘草 黄芩 车前子）
(2)风痰上扰证
证候 头目抽痛，眼压增高，眼胀明显，虹膜红变，瞳孔散大，胸闷不适；舌苔白滑而腻，脉滑或濡。
治法 祛风除痰。
方药 白附子散加减。若头晕眼胀，加僵蚕、羚羊角、石决明平肝息风；若前房积血，舌质紫暗，加丹皮、三七祛瘀止血。（白附子散（《证治准绳》）组成：白附子 荆芥 白菊花 防风 木贼 甘草 苍术 人参 羌活 蒺藜）
(3)气滞血瘀证
证候 眼底出血，久不吸收，静脉怒张迂曲，时断时续，动脉狭细；眼胀头痛，眼压增高，虹膜红变；舌紫暗，脉弦数。
治法 活血化瘀，利水平肝。
方药 血府逐瘀汤加减。可加泽兰、车前子利水明目；石决明平肝潜阳；三七粉活血止血。诸药合用，共奏活血化瘀，利水平肝明目之功。前房有新鲜出血者，去桃仁、红花、川芎，加大黄、黄芩、白茅根、大蓟、小蓟等凉血止血。（血府逐瘀汤（《医林改错》）组成：当归 生地黄 桃仁 红花 枳壳 赤芍 柴胡 甘草 桔梗 川芎 牛膝）
【预防与调护】
1.视网膜有缺血现象时及时行激光光凝术，以预防虹膜新生血管的形成。
2.当虹膜已出现新生血管时，亦可应用全视网膜激光凝固术或眼内注射来防止本病的发生。
3.采用中医中药辨证治疗视网膜中央静脉阻塞，以防止继发性青光眼，也是一个有效途径。
青光眼睫状体炎综合征
青光眼睫状体炎综合征，即青光眼睫状体炎危象，又称“Posner Schlossmann综合征”，是前部葡萄膜炎伴青光眼的一种特殊形式，以既有明显眼压升高，又同时伴有角膜后沉着物的睫状体炎为特征。此为常见的继发性开角型青光眼，多发生于20～50岁的青壮年。以单眼发病居多，偶可双眼发病，起病甚急，常反复发作，如不伴有原发性青光眼则预后良好。
【临床表现】
本病多骤然起病，单眼发生，轻度头痛，眼胀不适，视物模糊，虹视。眼压中等度升高，通常为40～60mmHg，前房不浅，瞳孔轻度散大或散大不明显，对光反射好；同时可有睫状体炎的表现，如睫状充血，角膜后壁有灰白色、大小不一、数目不多的沉着物（KP），房水丁道尔征阳性。但患者房角开放，无粘连，从不发生瞳孔后粘连，也无瞳孔缩小。
本病反复发作，炎症发作和眼压升高可持续数小时至数周，1～2周内能自行缓解，缓解后眼压、房水流畅系数、视野、激发试验等均属正常。
【诊断】
1.自觉症状轻，视物模糊，眼胀不适，无头目剧痛。
2.眼压中度升高，前房不浅，房角开放，眼压升高与自觉症状不成比例。
3.角膜后壁有数量不多、大小不等的灰白色沉着物，大的如油脂状。
4.虽反复发作，但不发生瞳孔后粘连。
【治疗】
1.治疗原则 本病是一种自限性疾病，局部使用糖皮质激素虽有利于控制炎症，但又可升高眼压，应尽量缩短使用时间。高眼压时，可用降眼压药物治疗，如发生视功能损害，可施行眼外引流手术治疗。中医药治疗有利于控制炎症和降低眼压。
2.西医治疗
(1)局部用药 在发作期，局部滴用糖皮质激素类滴眼液或非甾体消炎药。眼压偏高时，滴用降眼压药物。
(2)口服药物 吲哚美辛（消炎痛）或氟灭酸。如表现为原发性开角型青光眼，则按该病处理。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①肝郁气滞证
证候 眼胀不适，视物模糊，虹视，眼压偏高；情志不舒，胸胁胀满，烦躁易怒，妇女月经不调，行经则发，经后缓解，口苦咽干；舌质红，苔薄黄，脉弦。
治法 疏肝理气，活血利水。
方药 丹栀逍遥散加减。若眼胀明显者，加香附、川芎疏肝行气；眼压较高，舌质紫暗者，加泽泻、丹参利水活血。
②痰湿上泛证
证候 目胀头重，视物不清，角膜后灰白色羊脂状沉着物（KP），间有虹视，眼压偏高，胸闷纳少；舌红苔白腻，脉弦滑。
治法 祛痰化湿，利水明目。
方药 温胆汤加减。若舌苔黄腻，加黄连清热除湿；角膜后羊脂状沉着物迟迟不退者，加党参、薏苡仁、肉豆蔻健脾化湿。
(2)专方专药 知柏地黄丸，适用于青光眼睫状体炎综合征间歇期治疗，如能坚持服药，可减少其反复发作。
【预防与调护】
患者应少用眼，勿过劳；饮食宜清淡，少食辛辣肥甘厚味，以免化火生痰。
第四节 先天性青光眼
先天性青光眼（congenital glaucoma）是一类在胎儿发育过程中，前房角组织发育异常，小梁网-Schlemm管系统不能发挥有效的房水引流功能而使眼压升高的眼病。一般分为婴幼儿型青光眼（infantile glaucoma）和青少年型青光眼（juvenile glaucoma）。部分患者有家族遗传史，多双眼发病，男女之比大约为2∶1。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病病因尚未充分阐明。以往认为小梁网上有一层无渗透性的膜覆盖，但缺乏组织学证明。在病理组织学上，发现虹膜根部的附着点前移，有时可见到过多的虹膜突覆盖在小梁表面，葡萄膜小梁网致密而缺乏通透性等，都提示房角结构发育不完全，与胚胎后期分化不完全的房角形态相似。晚期病例还可见到Schlemm管闭塞，这可能是长期眼压升高的结果而不是发病的原因。
2.中医病因病机 多由于先天禀赋不足，眼部发育异常，肝肾阴虚，肝阳上亢，或肾虚不能化气行水，眼孔不通，神水瘀积所致。
【临床表现】
若为婴幼儿，90%在1岁时即出现症状。早期多有畏光流泪、眼睑痉挛。角膜及眼珠不断增大，角膜横径超过12mm，角膜呈毛玻璃样混浊，有时可见到后弹力层膜破裂及条状基质混浊；瞳孔散大，眼压升高，房角异常及青光眼性视盘凹陷。若为青少年，一般在6岁以后、30岁以前发病，其表现与原发性开角型青光眼基本一致，症状隐匿，病久可有视盘凹陷萎缩及视野缺损。
【诊断】
1.婴幼儿角膜、眼球较同年龄人增大，有“水牛眼”之称。
2.畏光、流泪、眼睑痉挛。
3.眼压增高，角膜混浊，前房角发育异常，视盘凹陷萎缩及视野缺损。
【治疗】
1.治疗原则 先天性青光眼一旦确诊，应尽早手术治疗。抗青光眼药物在儿童的全身不良反应严重，耐受性差，仅用作短期的过渡治疗，或适用于不能手术的儿童。药物治疗的原则，也是选择低浓度和全身影响小的制剂。
2.西医治疗
(1)局部用药 如用0.25%噻吗洛尔滴眼液、1%毛果芸香碱滴眼液等滴眼。
(2)口服药物 醋甲唑胺或乙酰唑胺。
(3)手术治疗 手术是治疗本病的主要措施，约80%的病例可望通过房角切开术或小梁切开术控制眼压，晚期病例则以选用小梁切除术为妥。眼压控制后，还须矫正合并存在的近视性屈光不正，以防弱视形成。
3.中医治疗 主要为辨证论治。对于阴虚阳亢证者，可用滋阴潜阳的阿胶鸡子黄汤加减；肝肾虚弱证者，可用补益肝肾之补肾丸加减。（阿胶鸡子黄汤（《重订通俗伤寒论》）组成：阿胶 白芍 石决明 钩藤 生地黄 炙甘草 茯苓 鸡子黄 络石藤 牡蛎）（补肾丸（《秘传眼科龙木论》）组成：人参 茯苓 五味子 细辛 黄芩 山药 泽泻 车前子 干地黄）
本病有一定的遗传趋向，在患者直系亲属中，10%～15%的个体可能发生青光眼。由于青光眼是一种终生性疾病，对视功能的损伤具有不可逆性，发病具有隐匿性和突然性，且早期诊断困难，因而加强对青光眼的早期诊治显得更有意义。
眼球内容物对眼球壁的压力，称为“眼内压”（简称“眼压”）。统计学角度将正常人眼压确定为10～21mmHg，临床上以不引起视神经损害的眼压值为标准，但这一眼压值存在较大的个体差异，不能简单、机械地把眼压大于21mmHg认为是病理值。有些人具有正常眼压却发生了视神经损害，称为“正常眼压性青光眼”（normal tension glaucoma, NTG），有些人眼压虽超过统计学的正常上限，但经长期观察并不出现视神经和视野损害，称为“高眼压症”（ocular hypertension）。研究表明，高眼压是青光眼损害的重要因素，但不是唯一的因素。正常人双眼眼压差小于5mmHg，24小时眼压波动小于8mmHg，而当24小时眼压差超过8mmHg，高压超过21mmHg或两眼眼压差大于5mmHg时，应视为异常，需进一步检查。单次眼压升高并不足以做出青光眼的诊断，当患者有持续高眼压、而视盘和视野检查均正常时，即所谓的高眼压症，应作为可疑青光眼进行定期随访。
房水生成量与排出量的动态平衡，决定了生理性眼压的稳定性。眼压高低主要取决于睫状突生成房水的速率、房水通过小梁网流出的阻力和上巩膜静脉压这三个因素。当房水生成量不变，房水循环途径中任何一环发生阻碍，房水流通受阻时，眼压即可升高，这是青光眼的基本病理过程。因此，采用各种方法使房水生成和排出重新恢复平衡，以降低眼压和保护视功能，这是青光眼治疗的根本目的。
青光眼视神经损害机制，主要有机械学说和缺血学说两种。机械学说认为是视神经纤维直接受压，轴浆流中断所致；缺血学说认为是视神经供血不足，对眼压耐受性降低所致。一般认为，青光眼的视神经损害很可能是上述两者的联合作用。因此，对青光眼的治疗，除降低眼压外，还要改善视神经的血液供应，进行视神经保护性治疗。
青光眼治疗的目的是降低眼压和保护视神经。目前主要有三种降低眼压的治疗方法（药物、激光和手术），在降低眼压和防止病变发展方面都是有效的。需根据疾病不同种类和程度，选择合适的治疗方法。
在视神经保护治疗方面，尽管钙离子通道阻滞剂、神经营养因子、抗氧化剂等具有视神经保护作用，但尚未广泛运用于临床。中医中药具有一定的优势，采用益气养阴、活血利水等中药及针刺治疗均可取得一定疗效。
临床上一般将青光眼分为原发性、继发性和先天性三大类。原发性青光眼包括闭角型青光眼（急性闭角型青光眼、慢性闭角型青光眼）和开角型青光眼；先天性青光眼包括婴幼儿型青光眼、青少年型青光眼、先天性青光眼伴有其他先天异常等三种。
青光眼属中医学“五风（青风、绿风、黄风、乌风、黑风）内障”范畴。根据青光眼的瞳孔颜色和大小、证候类型、临床特征、预后转归等，将其统称为“五风内障”。一般认为，青风内障类似于原发性开角型青光眼、绿风内障类似于急性闭角型青光眼、黄风内障类似于绝对期青光眼、乌风内障类似于某些继发性青光眼、黑风内障类似于慢性闭角型青光眼。我国的中医眼科工作者遵循中医学基本理论，运用现代科学技术和方法，对青光眼进行了多方面的临床观察与实验研究，积累了经验，取得了一定的进展。
第一节 原发性青光眼
原发性青光眼（primary glaucoma）是一类发病机制尚未完全明了的青光眼。因眼压升高时，前房角可开放或关闭，故又分为开角型青光眼（open angle glaucoma, OAG）和闭角型青光眼（angle-closure glaucoma, ACG）。我国闭角型青光眼居多，欧美则开角型青光眼多见。
原发性开角型青光眼
原发性开角型青光眼（primary open angle glaucoma, POAG）又称“慢性单纯性青光眼”（chronic simple glaucoma），是一种慢性、进行性、伴有特征性视盘和视网膜神经纤维层（RNFL）形态学改变且不伴有其他眼病或先天异常的视神经病变。该病变与进行性视网膜神经节细胞死亡有关。病理性眼压升高是POAG的主要危险因素。其特点是眼压升高，但房角宽而开放，即房水外流受阻于小梁网-Schlemm管系统。本病进展缓慢，且无明显自觉症状，不易早期发现，部分患者直到视野损害明显时才就诊。约50%原发性开角型青光眼患者早期检查眼压正常，故多次随访检查眼压十分必要。本病多见于20～60岁的患者，男性略多于女性，多为双眼发病。
本病属中医学“青风内障”（《太平圣惠方》）范畴，又名“青风”（《千金翼方》）。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病病因尚不完全明了，可能与遗传有关。目前认为，房水外流受阻于小梁网-Schlemm管系统。病理改变包括小梁网胶原纤维和弹性纤维变性，小梁内皮细胞脱落或增生，小梁条索增厚，网眼变窄或闭塞，Schlemm管内壁下的近小管结缔组织内有高电子密度斑块物质沉着，Schlemm管壁内皮细胞的空泡减少等。分子生物学研究表明，开角型青光眼具有多基因或多因素的基因致病倾向性。
2.中医病因病机 多因情志抑郁，忧忿悖怒，肝气郁结，郁而化火，上扰清窍；或素有头风痰火，又因情志不舒，肝郁化火，痰火相搏，升扰于目；或劳瞻竭视，真阴暗耗，肝肾阴亏，阴不潜阳，肝阳上亢等致气血不和，脉络不利，玄府闭塞，神水瘀积，酿生本病。
【临床表现】
本病发病较为隐蔽，进展相当缓慢。一般为双眼发病，可有先后轻重之分。多数人早期自觉症状不明显或无自觉症状。少数人可因视力过度疲劳或失眠后眼压升高出现眼胀、头痛、视物模糊或虹视。随着病情进展，眼胀头痛等自觉症状可以加重。晚期可见视野缩小、视力减退或失明。检查可见双眼眼压、视盘、视野改变及瞳孔对光反射的不对称性。
1.眼压 早期表现为眼压的不稳定性，可正常或一天之内有数小时眼压升高，随病情发展，眼压逐渐增高。
2.眼前节 多无明显异常。当双眼视神经损害程度不一致时，可发生相对性传入性瞳孔阻滞。
3.眼底 表现为视盘凹陷进行性扩大加深，垂直径杯/盘（C/D）值增大，常大于0.6；或两眼视盘凹陷不对称，杯/盘之差值>0.2；视盘上或盘周浅表线状出血；视网膜神经纤维层缺损；病至晚期，视盘边缘呈穿凿状，盘沿几乎消失，视盘血管偏向鼻侧，由凹陷边缘呈屈膝状爬出，视盘颜色苍白。有的病例在视盘上还可见动脉搏动。
4.视野 视野缺损在视盘出现病理性改变时就会出现。早期主要有孤立的旁中心暗点、弓形暗点、与生理盲点相连的鼻侧阶梯。进展期可出现环状暗点、扇形缺损、鼻侧视野缺损和向心性视野收缩。晚期形成管状视野或仅存颞侧视岛。
【实验室及其他检查】
1.眼压描记及激发试验 眼压描记之房水流畅系数低于正常；激发试验阳性。测量24小时眼压曲线，眼压波动大于8mmHg、双眼压差大于5mmHg时有诊断意义。
2.色觉检查 可有色觉障碍。青光眼患者的蓝-黄色觉比红-绿色觉易受侵犯且更严重，因而蓝黄视野检查可用于早期青光眼检查。
3.对比敏感度检查 空间对比敏感度下降；时间对比敏感度检查时，可见在旁中心视野有弥漫性闪烁敏感度下降。
4.眼电生理检查 P-ERG振幅下降，P-VEP峰潜时延迟等。
5.光学相干断层扫描检查 可发现青光眼视网膜神经纤维层的萎缩和缺损改变，且其改变早于视盘和视野的损害，是青光眼眼底结构改变的最早表现之一。
6.视神经乳头立体照相或计算机辅助眼底视盘影像分析仪检查 如偏振光或激光共焦扫描等定量分析，可判断视盘细微的形态结构变化，有助于本病的诊断。
7.视野检查 静态自动视野计30°范围内视野检查常用于早期视野检查及病情随访，而晚期患者由于视功能损害严重，对静态光标不敏感，以Goldmann视野计动态视野检查为宜。
8.其他检查 裂隙灯加接触镜无赤光检查、眼底照相、激光偏振扫描测量法（scanning laser polarimetry, SLP）。
【诊断】
本病多无自觉症状，在早期极易漏诊，大多数病例是通过健康体检发现的。其主要诊断指标为眼压升高、视盘损害和视野缺损。此三项指标中，只要其中两项为阳性，房角检查为开角，诊断即可成立。
1.眼压升高（Goldmann眼压计）≥21mmHg，或24小时眼压波动幅度>8mmHg。
2.典型的视野缺损，有可重复性旁中心暗点和鼻侧阶梯。
3.视盘损害，C/D>0.6，或双眼C/D差值>0.2。
4.房角检查为宽角，永久开放，不随眼压高低而变化。
5.对比敏感度下降，获得性色觉异常等。
【治疗】
1.治疗原则 本病若通过药物能使眼压控制在安全水平，视野和视盘损害不继续加重者，可不行手术治疗；若药物治疗无效或无法耐受长期用药者，须手术或激光治疗。中医辨证论治和专方专药，可保护视功能和缓解患者的临床症状。
2.西医治疗
(1)滴眼 药物选择以浓度最低、次数最少、效果最好为原则。
①前列腺素制剂：已成为开角型青光眼的一线选择。如0.005%拉坦前列腺素滴眼液，0.005%曲伏前列腺素，0.03%贝美前列腺素，以通过增加葡萄膜巩膜旁道的房水引流来降低眼压。每晚睡前1次，全身不良反应少，局部不良反应可见结膜充血、眼部刺激、色素加深等。
②β肾上腺素受体阻滞剂：常用0.25%～0.5%噻吗洛尔滴眼液或0.3%美替洛尔滴眼液。但有心传导阻滞、窦房结病变、支气管哮喘者，应尽量避免使用。
③肾上腺能受体激动剂：常用α受体激动剂有0.2%溴莫尼定滴眼液，对心肺功能无明显影响，常见不良反应有眼部刺激、口干、眼干、嗜睡等。
④碳酸酐酶抑制剂：如1%布林佐胺滴眼液，全身副作用较少。
(2)口服药物 碳酸酐酶抑制剂，如口服乙酰唑胺，每次0.125g；或醋甲唑胺，每次25mg，但不宜久服，并应同时补钾。
(3)激光治疗 对不能耐受药物或药物效果不理想且又不愿意手术的患者，可选用选择性激光小梁成形术（SLT）。一般可降低基线眼压24%～30%，但仅对部分患者有效，无损伤，可重复治疗。
(4)手术治疗 手术方式主要包括传统性滤过手术——小梁切除术，部分病例可考虑非穿透小梁切除术。近年来，青光眼引流装置植入、基于房水流出通路的微创内引流手术、微小切口抗青光眼手术等手术方式也被广泛采用。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①气郁化火证
证候 常在情绪波动后出现头目胀痛，或有虹视，眼压升高，情志不舒，胸胁满闷，食少神疲，心烦口苦；舌红苔黄，脉弦细数。
治法 疏肝清热。
方药 丹栀逍遥散加减。若因肝郁而阴血亏虚较甚者，加熟地黄、女贞子、桑葚滋阴养血；若肝郁化火生风，去薄荷、生姜，加夏枯草、菊花、钩藤、羚羊角等以增清热平肝息风之功。（丹栀逍遥散（《内科摘要》）组成：柴胡 当归 白芍 茯苓 白术 甘草 薄荷 生姜 牡丹皮 栀子）
②痰火上扰证
证候 头眩目痛，眼压偏高，心烦而悸，食少痰多，胸闷恶心；口苦舌红，苔黄而腻，脉弦滑或滑数。
治法 清热祛痰，和胃降逆。
方药 黄连温胆汤加减。（黄连温胆汤（《六因条辨》）组成：黄连 半夏 陈皮 茯苓 甘草 枳实 竹茹）
③阴虚阳亢证
证候 劳倦后眼症加重，头痛目胀，眼压偏高，瞳神略有散大，视物昏朦，心烦面赤；舌红少苔，脉弦细。
治法 滋阴潜阳。
方药 平肝息风汤加减。若心烦失眠，加酸枣仁、茯神养心安神；阴虚风动而头眩者，可改用阿胶鸡子黄汤滋阴养血，柔肝息风。（平肝息风汤（《眼科证治经验》）组成：石决明 龙骨 牡蛎 磁石 白芍 代赭石 夏枯草 车前子 泽泻 五味子 灯芯草 川牛膝）（阿胶鸡子黄汤（《重订通俗伤寒论》）组成：阿胶 白芍 石决明 钩藤 生地黄 炙甘草 茯苓 鸡子黄 络石藤 牡蛎）
④肝肾亏虚证
证候 病久瞳神渐散，中心视力日减，视野明显缩窄，眼珠胀硬；头晕耳鸣，失眠健忘，腰膝酸软；舌红少苔或无苔，脉沉细数。或面白肢冷，精神倦怠，夜间多尿；舌淡苔白，脉沉细。
治法 补益肝肾。
方药 偏阴虚者，用杞菊地黄丸加减。偏阳虚者，金匮肾气丸加减。若兼气血不足，可酌加黄芪、党参、当归、川芎、白芍等补益气血。（杞菊地黄丸（《医级》）组成：枸杞子 菊花 熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）（金匮肾气丸（《金匮要略》）组成：干地黄 山药 山茱萸 泽泻 茯苓 牡丹皮 桂枝 附子）
(2)专方专药
①益脉康片，活血化瘀。适用于经药物或手术治疗后眼压已控制的青光眼视野缺损，并可用于治疗青光眼性视神经病变，有助于保持视野。
②复明片，滋补肝肾，养阴生津，清肝明目。适用于早、中期肝肾阴虚者。
③杞菊地黄丸，适用于肝肾阴虚者。
④石斛夜光丸，适用于肝肾不足者。
(3)针刺治疗 常选用攒竹、睛明、承泣、球后、太阳、风池、合谷、内关、三阴交、阳陵泉等穴。或针刺耳穴目1、目2、眼降压点、肝阳1、肝阳2等。
【预防与调护】
1.早期发现、早期诊断和早期治疗。
2.保持心情舒畅，生活有规律，少用目力。
3.饮食宜清淡，戒除烟酒，少食辛辣炙煿，保持大便通畅。
4.颈椎小关节错位患者要及时检查复位，排除对眼压影响的因素。
原发性闭角型青光眼
原发性闭角型青光眼（primary angle-closure glaucoma, PACG）是一种因周边虹膜堵塞小梁网，或与小梁网产生永久粘连，使房水外流受阻，引起以眼压升高、视功能损害为主要表现的一类青光眼。患眼具有房角狭窄、周边虹膜易与小梁网接触的解剖特征，临床上根据眼压升高的急与缓，又分为急性和慢性两种。急性闭角型青光眼多见于50岁以上老年人，女性更常见，男女之比约为1∶2。慢性闭角型青光眼以男性较多见，发病年龄较急性闭角型青光眼为早。
根据本病的临床表现，急性闭角型青光眼与中医学“绿风内障”（《太平圣惠方》）相似，慢性闭角型青光眼与中医学“黑风内障”（《秘传眼科龙木论》）相似。
【病因病理】
1.西医病因病理 闭角型青光眼的病因尚未完全阐明。其局部解剖因素主要是眼轴较短，角膜较小，前房浅，房角狭窄，且晶状体较厚、位置相对靠前，使瞳孔缘与晶状体前表面接触紧密，房水越过瞳孔时阻力增加相关。随着年龄的增长，由于晶状体厚度增加，与虹膜更加贴近，以至房水经过晶状体与虹膜之间的空隙时阻力增加，形成生理性瞳孔阻滞，导致后房压力比前房高。当瞳孔中度散大时，则周边虹膜更加前移，在房角入口处与小梁面相贴，房角关闭，以致房水排出受阻，引起眼压急剧升高，这是急性ACG最常见的局部解剖因素。
慢性闭角型青光眼眼球的解剖变异，其程度较急性闭角型青光眼者为轻，瞳孔阻滞现象也不如急性闭角型青光眼明显。其眼压升高是因周边虹膜与小梁网发生粘连，使小梁功能受损所致。但其房角粘连是由点到面逐步发展，小梁网损害为渐进性，眼压水平也随着房角粘连范围的缓慢扩展而逐步上升。
2.中医病因病机 本病的病因与发病多因七情内伤，情志不舒，郁久化火，火动风生，肝胆风火上扰；或肝气乘脾，聚湿生痰，痰郁化热生风，肝风痰火上扰清窍；或肝气郁结，气机阻滞，疏泄失权，气火上逆；或劳神过度，嗜欲太过，阴精内损，肝肾阴虚，阴不制阳，风阳上扰；或脾胃虚寒，浊气不化，饮邪上犯；或肝肾阴虚，水不制火，虚火上炎等诸种因素，均可导致气血失和，气滞血瘀，眼孔不通，目中玄府闭塞，神水瘀滞而酿生本病。
【临床表现】
1.急性闭角型青光眼 本病有几个不同的临床阶段（分期），不同的病期各有其一定的特点。
(1)临床前期 如一眼发生急性闭角型青光眼，具有浅前房、窄房角、虹膜膨隆等局部解剖因素，而没有任何症状的另一眼则为临床前期；或有家族史，暗室试验阳性，双眼具有浅前房、窄房角、虹膜膨隆等局部表现，但未发作，则为临床前期。
(2)前驱期（先兆期） 表现为一过性或反复多次的小发作，如一过性虹视、雾视、眼胀，或伴同侧鼻根部酸胀、额部疼痛，经休息后自行缓解或消失。若即刻检查可发现眼压升高（常在40mmHg以上），眼局部或有轻度充血，角膜轻度雾状混浊，前房浅，瞳孔稍扩大，对光反射迟钝。
(3)急性发作期 起病急，自觉患眼剧烈胀痛，甚至眼胀欲脱，伴同侧头痛、虹视、畏光、流泪、视力急剧下降，严重者仅留眼前指数或光感，可有恶心、呕吐等全身症状。检查时，可见眼睑水肿，混合充血，角膜上皮水肿呈雾状或毛玻璃状，角膜后色素沉着，前房极浅，瞳孔中度散大，常呈竖椭圆形及淡绿色，对光反射消失。眼压一般在50mmHg以上，个别严重病例可高出本人舒张压。因角膜水肿，眼底多看不清。眼压下降后，症状减轻或消失，视力好转，但常留下角膜后色素沉着、虹膜扇形萎缩、房角广泛后粘连、瞳孔无法恢复正常形态和大小等眼前节改变。高眼压可引起瞳孔区晶状体前囊下呈多数性、卵圆形或点片状灰白色混浊，称为“青光眼斑”。临床上凡见青光眼斑，提示曾有急性闭角型青光眼的大发作。
(4)间歇期 有明确小发作史；房角开放或大部分开放；不用药或少量缩瞳药即能使眼压稳定在正常范围。急性大发作经积极治疗后，症状和体征消失，视力部分或完全恢复，或进入间歇期，但随时有急性发作可能。
(5)慢性期 急性大发作或反复小发作后，病情呈慢性进展，视力下降，视野改变，房角广泛粘连，小梁网功能大部分遭受破坏，眼压中度升高，眼底视盘呈病理性凹陷及萎缩，并出现相应视野缺损。
(6)绝对期 持续性高眼压，使视神经遭受严重损害，视力全部丧失，有时可出现眼部剧烈疼痛。
2.慢性闭角型青光眼 本病在发作时眼前部没有充血，自觉症状也不明显，如果不查房角易被误诊为开角型青光眼。本病发作时常有虹视，其他自觉症状如头痛、眼胀、视物模糊等都比较轻微，眼压中度升高，多在40mmHg左右，发作时房角大部或全部关闭，充分休息和睡眠后，房角可再开放，眼压下降，症状消失。随病情发展或反复发作，房角即发生粘连，继而眼压持续升高，晚期则出现视神经萎缩，视野缺损，最后完全失明。
【实验室及其他检查】
1.眼压测定 闭角型青光眼急性发作，眼压常可高于50mmHg。缓解期或慢性期，眼压也高于21mmHg。
2.房角镜检查 是证实房角关闭的重要依据，角膜水肿严重者需要先用药物降压，待角膜情况好转后才能看清房角情况。
3.超声生物显微镜（ultrasound biomicroscope, UBM）检查 可分析青光眼患者的前房容积，计算其房角开放的程度，并动态了解眼前节局部组织结构的变异。
4.视野检查 闭角型青光眼急性发作时一般无法获得有效可靠的视野检查结果。间歇期、慢性期或慢性闭角型青光眼可在早期出现常见的旁中心暗点，以鼻上方最多见，进而随着病情进展，可出现鼻侧阶梯、弓形暗点、环形暗点等不同视野损害。在中心视野出现损害的同时或稍后，周边视野也可出现变化，以鼻侧周边视野缩小最早出现。晚期视野可仅存中央部5°～10°的管状视野和颞侧视岛。
5.光学相干断层扫描检查 慢性期随着疾病的变化，可发现青光眼视网膜神经纤维层的萎缩和缺损改变，以及盘沿面积的减小。典型的表现与视野缺损相一致。
6.激光扫描偏振仪（scanning laser polarimetry, SLP）检查 即神经纤维分析仪（nerve fiber analyzer, NFA）检查。高眼压者的延迟值比正常人低，其特点是下方延迟比上方明显，且SLP延迟值的改变与视野损害程度相一致，但比视野要敏感。
【诊断】
1.诊断要点
(1)急性闭角型青光眼急性发作期
①视力急剧下降。
②眼压突然升高，眼球坚硬如石。
③角膜水肿，瞳孔呈竖椭圆形散大且带绿色外观。
④眼局部混合充血。
⑤前房极浅，前房角闭塞。
⑥伴有剧烈的眼胀痛、同侧头痛、恶心、呕吐等。
(2)慢性闭角型青光眼 症状不明显时，要观察高眼压和正常眼压下的前房角状态。
①周边前房浅，中央前房深度略浅或接近正常，虹膜膨隆现象不明显。
②房角中等狭窄，有不同程度的虹膜周边前粘连。
③眼压中等度升高，常在40mmHg左右。
④眼底有典型的青光眼性视盘凹陷。
⑤伴有不同程度的青光眼性视野缺损。
2.鉴别诊断
(1)急性闭角型青光眼应与急性虹膜睫状体炎和急性结膜炎相鉴别。此外，本病如合并有恶心、呕吐、腹泻等胃肠道症状时，应注意眼部检查，与急性胃肠炎进行鉴别。
(2)慢性闭角型青光眼与开角型青光眼相鉴别 最主要的鉴别方法是在高眼压情况下检查房角，如高眼压下房角开放则为开角型青光眼。
【治疗】
1.治疗原则 闭角型青光眼一经确诊，多需手术治疗，但术前应将眼压降至正常范围。术前中医辨证论治，可减轻患者的自觉症状，改善局部体征；术后使用祛风活血中药，可减少术后反应，并提高患者的视功能。急性闭角型青光眼是容易致盲的眼病之一，必须进行紧急处理。其处理程序是：先用缩瞳剂、β-肾上腺素能受体阻滞剂及碳酸酐酶抑制剂或高渗剂等迅速降低眼压，使已闭塞的房角开放；并选用激素类制剂减轻局部充血等炎症反应；待眼压下降后及时选择适当手术防止再发。
2.西医治疗
(1)滴眼
①缩瞳剂：1%～2%毛果芸香碱滴眼液。急性大发作时，可用1小时疗法；待眼压降低、瞳孔缩小后，改为每日4次。
②β-肾上腺素能受体阻滞剂：常用0.25%～0.5%噻吗洛尔滴眼液或0.25%～0.5%盐酸倍他洛尔滴眼液。
③α-受体激动剂：常用0.2%溴莫尼定滴眼液。
(2)口服碳酸酐酶抑制剂 能抑制房水分泌，常用醋甲唑胺、乙酰唑胺。
(3)静滴高渗剂 本类药能提高血浆渗透压，浓缩玻璃体，并使晶状体虹膜隔后退，使眼压迅速下降，但作用时间短，一般仅用在术前降压。常用的有20%的甘露醇、50%的甘油等。
(4)手术治疗 急性闭角型临床前期适宜做Nd∶YAG激光虹膜切开术（虹膜周边打孔）或做虹膜周边切除术以预防急性发作。对于前部拥挤，或伴有白内障的闭角型青光眼患者，在临床前期、间歇期或慢性闭角型青光眼早期，单纯行白内障摘除联合人工晶体植入术就可解除其解剖结构的异常，达到加深前房、开放房角的目的，往往可取得满意疗效。对于周边虹膜少量前粘连的患者，可在白内障术中联合房角分离术。对于眼压不能控制到正常范围，房角已发生广泛前粘连超过1/2者，应考虑施行小梁切除术或其他滤过性手术。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①肝郁化火证
证候 头目胀痛，视物昏朦，虹视，角膜雾状混浊，瞳孔散大，眼压增高；情志不舒，胸闷嗳气，食少纳呆，呕吐泛恶，口苦；舌红苔黄，脉弦数。
治法 清热疏肝，降逆和胃。
方药 丹栀逍遥散加减。若肝郁化火而生风者，可去薄荷、生姜，加羚羊角、钩藤、夏枯草等以平肝息风。
②风火攻目证
证候 眼胀欲脱，头痛剧烈，视力锐减，角膜水肿，瞳孔散大，色呈淡绿，眼压显著增高，混合充血，烦躁口干；舌红苔薄黄，脉弦数。
治法 清热泻火，凉肝息风。
方药 绿风羚羊饮加减。若混合充血明显，加赤芍、牛膝凉血散瘀；若恶心呕吐，加竹茹、半夏和胃降逆；大便秘结，加芒硝泻腑通便；溲赤短少，加猪苓、木通清利小便；口苦胁痛，加龙胆草、栀子清泻肝胆；若热极生风，阴血已伤，用羚羊钩藤汤凉肝息风。（绿风羚羊饮（《医宗金鉴》）组成：玄参 防风 茯苓 知母 黄芩 细辛 桔梗 羚羊角 车前子 大黄）
③痰火上壅证
证候 眼症同上；伴有面赤身热，动辄头晕，恶心呕吐，胸闷不爽，溲赤便秘；舌红苔黄腻，脉弦滑数。
治法 降火逐痰，平肝息风。
方药 将军定痛丸加减。可加石决明、决明子以增强平肝清热之力。呕吐甚者，加竹茹、草豆蔻、石菖蒲。（将军定痛丸（《审视瑶函》）组成：黄芩 僵蚕 陈皮 天麻 桔梗 青礞石 白芷 薄荷 大黄 半夏 姜汁）
④饮邪上犯证
证候 头痛眼胀，痛牵颠顶，眼压增高，视物昏朦，瞳孔散大；干呕吐涎沫，食少神疲，四肢不温；舌淡苔白，脉沉弦。
治法 温肝暖胃，降逆止痛。
方药 吴茱萸汤加减。眼胀痛甚者，加石决明、珍珠母；颠顶痛者，加藁本、细辛。（吴茱萸汤（《审视瑶函》）组成：半夏 吴茱萸 川芎 炙甘草 人参 茯苓 白芷 广陈皮 生姜）
⑤阴虚阳亢证
证候 眼胀头痛，视物模糊，虹视，眼压中等度升高，瞳孔散大，时愈时发；腰膝酸软，面红咽干，眩晕耳鸣；舌红少苔，脉弦细。
治法 滋阴养血，平肝息风。
方药 阿胶鸡子黄汤加减。若见五心烦热，加知母、黄柏以降虚火，或改用知柏地黄汤滋阴降火。（阿胶鸡子黄汤（《重订通俗伤寒论》）组成：阿胶 白芍 石决明 钩藤 生地黄 炙甘草 茯苓 鸡子黄 络石藤 牡蛎）（知柏地黄丸（《医宗金鉴》）组成：知母 黄柏 熟地黄 山茱萸 怀山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）
(2)专方专药
①杞菊地黄丸或石斛夜光丸，适用于慢性期患者。
②逍遥丸，适用于慢性期肝郁气滞者。
(3)针刺治疗
①体针：常选用太冲、行间、内关、足三里、合谷、曲池、风池、承泣、睛明、攒竹、翳明、球后等穴。
②耳针：可取耳尖、目1、目2、眼降压点、肝阳1、肝阳2、内分泌等。
【预防与调护】
1.早期诊断、早期治疗。
2.对已确诊的闭角型青光眼患者，应积极治疗，定期检查。
3.保持心情开朗，避免情绪过度激动，平时应起居有常，饮食有节，劳逸得当。
4.室内光线要充足，不宜做暗室工作，暗处不看或少看电视。近距离用眼如阅读、织毛衣、看手机时，应配戴合适度数的老花镜。老年人要慎用或不用散瞳剂。
5.如一眼已确诊，另眼虽未发作，亦须密切观察，定期检查，必要时做预防性激光虹膜切除。
第二节 高眼压症
高眼压症是指眼压高于正常上限而不伴视盘和视野异常，房角开放者。在高眼压症患者中约有10%可能发展为青光眼，故应随访查视盘、眼压和视野。有学者认为，本病应归类于可疑青光眼或尚未发生损害的原发性开角型青光眼。
本病自觉症状多不明显，或在情绪波动后或劳倦后出现眼球轻度胀痛，或伴有头部不适，主要体征为眼压升高，超过21mmHg。因中央角膜厚度与压平眼压测量值高度相关，临床上有必要根据个体中央角膜厚度对眼压测量值进行校正，以获得较为真实的眼压值。
一般认为，对轻度高眼压症，如眼压<30mmHg且未伴可造成视野损害的危险因素者，应定期随访观察而暂不作治疗；对眼压>30mmHg，伴有青光眼家族史、高度近视、糖尿病、心脑血管疾病、高黏血症等危险因素者，应采用保护性的降眼压治疗，并定期随访。中医学多从七情所伤、肝气郁结或劳伤肝肾、阴不潜阳、肝阳上亢以致气血不和，脉络不利，玄府闭塞考虑。据其发病诱因和临床表现，应从疏肝清热或滋阴潜阳着手治疗。
高眼压是青光眼发病的重要危险因素，因此，对于高眼压症患者，不管是否接受治疗，都应定期进行随访。
第三节 继发性青光眼
继发性青光眼（secondary glaucoma）是因其他眼部或全身疾病干扰和破坏了正常的房水循环，引起眼压升高的一组青光眼。多单眼患病，一般无家族史。根据其在高眼压状态下房角是否开放，也可分为开角型和闭角型两大类。常见的继发性青光眼有睫状环阻塞性青光眼（ciliary-block glaucoma）、新生血管性青光眼（neovascular glaucoma）、青光眼睫状体炎综合征（glaucomatocyclitic crisis）、糖皮质激素性青光眼（corticosteroid-induced glaucoma）、虹膜角膜内皮综合征（iridocorneal endothelial syndrome, ICE）、晶状体源性青光眼、虹膜睫状体炎引起的继发性青光眼、眼钝挫伤引起的继发性青光眼、视网膜玻璃体手术后继发性青光眼等。
睫状环阻塞性青光眼
睫状环阻塞性青光眼又称“恶性青光眼”（malignant glaucoma）或房水引流错向性青光眼（aqueous misdirection glaucoma），是一组多因素的难治性青光眼。由睫状环小而晶状体过大，睫状环与晶状体之间间隙狭窄，房水流通受阻引起。多为继发性，多见于眼前段手术，特别是抗青光眼手术之后，亦可由长期使用缩瞳剂而引发。除眼压升高外，前房极度变浅或消失、缩瞳无效、散瞳缓解是其特征。本病为双眼发病，男女均可发生，但以女性居多。如治疗不当，常可导致失明。
本病属中医学“绿风内障”（《太平圣惠方》）范畴。
【临床表现】
本病常有诱发因素，最常见的是抗青光眼术后数小时、数日或数月，或长期点用缩瞳剂。发作时与急性闭角型青光眼发作期相同，即眼球胀痛伴头痛、视力下降，严重者恶心呕吐。
检查可见眼压升高，眼前部混合充血，角膜雾状水肿，前房中部及周边普遍极浅，甚至虹膜与角膜紧紧粘连，用裂隙灯通过虹膜缺损区检查，可见睫状突与晶状体赤道部相连，玻璃体腔内可有房水透明区。
如有下列情况者，要警惕本病的发生。如闭角型青光眼，眼压难以控制，术前眼压较高；角膜横径<10.5mm；虹膜明显膨隆，前房极浅；晶状体前移，并顶住虹膜；一眼发病，另眼必须高度警惕。
【诊断】
1.诊断要点
(1)常发生于小眼球、小角膜、短眼轴、前房浅、睫状环小、晶状体过大的患者。
(2)常发生于抗青光眼术后或长期使用缩瞳剂之后。
(3)眼压持续升高。
(4)前房极浅或消失，虹膜与角膜粘连。
(5)点缩瞳剂及一般抗青光眼手术无效。
2.鉴别诊断 本病应与急性闭角型青光眼相鉴别。急性闭角型青光眼多发生于老年女性，前房周边部变浅而轴部仅中度变浅，双眼前房深度基本相同，应用缩瞳剂可使眼压下降。本病可发生于任何年龄，前房轴部及周边部普遍变浅，另一眼前房可以正常，用缩瞳剂治疗无效，甚至恶化，而使用睫状肌麻痹剂散瞳可使眼压下降。
【治疗】
1.治疗原则 一旦确诊，应立即采取积极措施，如睫状肌麻痹剂散瞳、降眼压、抗炎、激光光凝、手术治疗等，以恢复前房，降低眼压。中医药治疗有助于降低眼压和改善局部症状。
2.西医治疗
(1)滴用睫状肌麻痹散瞳剂 常选用1%～4%阿托品滴眼液和5%～10%新福林滴眼液，夜间加用阿托品眼膏，以松弛睫状肌，加强晶状体悬韧带的张力，使前移的晶状体-虹膜隔后退。也可局部联合使用糖皮质激素抗感染治疗，以减少组织水肿和炎症反应，促进睫状环阻滞的解除。
(2)激光治疗 常选用氩激光，可直视或经房角镜做睫状突的激光光凝，使其皱缩而解除阻滞。无晶体眼或人工晶体眼也可用Nd∶YAG激光作玻璃体前界膜的切开治疗，使玻璃体内积液向前引流。
(3)全身用药
①高渗剂：50%甘油口服或20%甘露醇快速静滴、乙酰唑胺口服等，以使玻璃体脱水浓缩，降低眼压。
②糖皮质激素：以减少组织水肿和炎症反应，促进睫状环阻滞的解除。
(4)手术治疗 如药物治疗无效，则需手术治疗。可行抽吸玻璃体积液术，并重建前房。必要时做晶状体及前段玻璃体切割术。
3.中医治疗 中医辨证论治为风火上扰证。治法以清肝息风，活血利水为主。方用绿风羚羊饮加减。恶心呕吐，加法半夏、代赭石和胃降逆；若体质肥胖并常有头晕，为有痰湿，合温胆汤清热祛痰。服药后症状减轻，应以调理肝之阴阳为主。（绿风羚羊饮（《医宗金鉴》）组成：玄参 防风 茯苓 知母 黄芩 细辛 桔梗 羚羊角 车前子 大黄）（温胆汤（《三因极一病证方论》）组成：法半夏 陈皮 茯苓 甘草 枳实 竹茹）
【预防与调护】
1.有上述局部解剖因素异常的闭角型青光眼，或另一眼曾发生过本病的患者，应提高警惕，不要轻易施行降眼压手术。
2.对急性闭角型青光眼，手术前应尽量用药以降低眼压，手术中勿使房水流出过猛，术后应滴睫状肌麻痹剂散瞳，直至前房恢复为止。
新生血管性青光眼
新生血管性青光眼是一组以虹膜和房角新生血管为特征的难治性青光眼。虹膜和小梁表面有新生的纤维血管膜，使虹膜与小梁和房角后壁粘连，而致眼压升高的严重眼病。由于虹膜上的新生血管形成血管丛，致使虹膜组织模糊不清，色呈暗红，为虹膜红变，故又称“虹膜红变性青光眼”（rubeotic glaucoma）。因新生血管极易破裂而致前房积血反复发生，故又名“出血性青光眼”（hemorrhagic glaucoma）。本病病情顽固，预后不良，常导致失明。
本病类似于中医学的“乌风内障”（《太平圣惠方》）。
【临床表现】
本病常先有血液循环障碍的眼底疾病。早期自觉症状较轻，眼压正常，仅见瞳孔缘虹膜有细小新生血管。新生血管渐向虹膜根部进展，最后遍及房角与小梁。患者常因眼压突然升高（常在60mmHg以上）、剧烈疼痛、视力急降就诊。检查可见中到重度睫状充血，角膜水肿，瞳孔散大，瞳孔缘色素上皮层外翻；虹膜有新生血管，色暗红；若脆弱的新生血管破裂，则发生前房积血，甚至出血流入玻璃体内；房角镜检查见小梁新生血管膜形成，虹膜周边前粘连，甚至房角完全闭塞。如能查见眼底，则可见视网膜不同程度出血，或新生血管形成，或呈增殖性视网膜病变；视盘变化不大，但也可有新生血管膜形成。
【诊断】
1.诊断要点
(1)常有引起视网膜缺血缺氧的疾病，如视网膜中央静脉阻塞、糖尿病性视网膜病变、视网膜中央动脉阻塞等。
(2)虹膜表面有新生血管（虹膜红变）。
(3)房角周边粘连，前房角小梁网上可见新生血管和纤维膜。
(4)眼压升高，常在60mmHg以上，瞳孔散大，瞳孔缘色素外翻，中到重度睫状充血。
(5)有头目剧烈疼痛等青光眼症状。
2.鉴别诊断
(1)外伤出血引起的青光眼 外伤造成前房或玻璃体积血，出血量多，房角小梁间隙被血液残渣、溶解的红细胞及变性细胞所阻塞，引起眼压增高。
(2)原发性青光眼 原发性开角型青光眼容易发生视网膜中央静脉阻塞，因为高眼压使中央静脉在筛板区受压而血流障碍，易使血栓形成。青光眼与视网膜中央静脉阻塞的因果关系容易混淆。
新生血管性青光眼与以上两病区别的关键，在于仔细检查虹膜及房角，具有虹膜新生血管及房角粘连者，方可诊断为新生血管性青光眼。
【治疗】
1.治疗原则 视网膜缺氧和毛细血管无灌注是虹膜新生血管形成的根源，因此对视网膜缺血现象应尽早采用全视网膜激光光凝术或眼内抗血管内皮生长因子注射治疗，以预防虹膜新生血管的形成和青光眼的发生。当发生新生血管性青光眼时，加用降眼压药物治疗，行滤过性手术并加抗代谢药物，或人工引流装置植入手术。对于眼压不能控制且已无有用视力的终末期或绝对期新生血管性青光眼患者，减轻眼痛等症状是主要治疗目的。中医辨证治疗有助于缓解眼珠胀痛等自觉症状。
2.西医治疗
(1)局部用药 局部用0.5%噻吗洛尔滴眼液滴眼；局部散瞳及滴用激素类眼液可有止痛效果。
(2)全身用药 为了降低眼压，可口服乙酰唑胺以减少房水生成，亦可口服甘油、异山梨醇及静脉滴注高渗剂等。
(3)眼内注药 玻璃体腔注射抗血管内皮细胞生长因子药物，可以有效改善视网膜缺血及消除眼前段新生血管，对防止术中术后前房积血和延长滤过泡寿命也有一定作用。
(4)手术治疗 药物治疗无效者，可行手术治疗，如滤过性手术加抗代谢药物，或人工引流装置植入手术。视功能丧失者，可采用睫状体破坏性手术如睫状体冷凝、热凝、光凝等，部分患者眼压可以得到控制。对不能或不愿接受这些手术者，可行球后酒精注射以解痛，最终可行眼球摘除术。
3.中医辨证治疗
(1)风火攻目证
证候 眼胀欲脱，头痛如劈，眼压增高，眼球胀硬，睫状充血，角膜雾浊，瞳孔中等散大，虹膜红变；舌红苔黄，脉弦。
治法 清肝泻火，活血清热。
方药 羚羊角饮子加减。（羚羊角饮子（《审视瑶函》）组成：羚羊角 犀角 防风 桔梗 茺蔚子 玄参 知母 制大黄 决明子 甘草 黄芩 车前子）
(2)风痰上扰证
证候 头目抽痛，眼压增高，眼胀明显，虹膜红变，瞳孔散大，胸闷不适；舌苔白滑而腻，脉滑或濡。
治法 祛风除痰。
方药 白附子散加减。若头晕眼胀，加僵蚕、羚羊角、石决明平肝息风；若前房积血，舌质紫暗，加丹皮、三七祛瘀止血。（白附子散（《证治准绳》）组成：白附子 荆芥 白菊花 防风 木贼 甘草 苍术 人参 羌活 蒺藜）
(3)气滞血瘀证
证候 眼底出血，久不吸收，静脉怒张迂曲，时断时续，动脉狭细；眼胀头痛，眼压增高，虹膜红变；舌紫暗，脉弦数。
治法 活血化瘀，利水平肝。
方药 血府逐瘀汤加减。可加泽兰、车前子利水明目；石决明平肝潜阳；三七粉活血止血。诸药合用，共奏活血化瘀，利水平肝明目之功。前房有新鲜出血者，去桃仁、红花、川芎，加大黄、黄芩、白茅根、大蓟、小蓟等凉血止血。（血府逐瘀汤（《医林改错》）组成：当归 生地黄 桃仁 红花 枳壳 赤芍 柴胡 甘草 桔梗 川芎 牛膝）
【预防与调护】
1.视网膜有缺血现象时及时行激光光凝术，以预防虹膜新生血管的形成。
2.当虹膜已出现新生血管时，亦可应用全视网膜激光凝固术或眼内注射来防止本病的发生。
3.采用中医中药辨证治疗视网膜中央静脉阻塞，以防止继发性青光眼，也是一个有效途径。
青光眼睫状体炎综合征
青光眼睫状体炎综合征，即青光眼睫状体炎危象，又称“Posner Schlossmann综合征”，是前部葡萄膜炎伴青光眼的一种特殊形式，以既有明显眼压升高，又同时伴有角膜后沉着物的睫状体炎为特征。此为常见的继发性开角型青光眼，多发生于20～50岁的青壮年。以单眼发病居多，偶可双眼发病，起病甚急，常反复发作，如不伴有原发性青光眼则预后良好。
【临床表现】
本病多骤然起病，单眼发生，轻度头痛，眼胀不适，视物模糊，虹视。眼压中等度升高，通常为40～60mmHg，前房不浅，瞳孔轻度散大或散大不明显，对光反射好；同时可有睫状体炎的表现，如睫状充血，角膜后壁有灰白色、大小不一、数目不多的沉着物（KP），房水丁道尔征阳性。但患者房角开放，无粘连，从不发生瞳孔后粘连，也无瞳孔缩小。
本病反复发作，炎症发作和眼压升高可持续数小时至数周，1～2周内能自行缓解，缓解后眼压、房水流畅系数、视野、激发试验等均属正常。
【诊断】
1.自觉症状轻，视物模糊，眼胀不适，无头目剧痛。
2.眼压中度升高，前房不浅，房角开放，眼压升高与自觉症状不成比例。
3.角膜后壁有数量不多、大小不等的灰白色沉着物，大的如油脂状。
4.虽反复发作，但不发生瞳孔后粘连。
【治疗】
1.治疗原则 本病是一种自限性疾病，局部使用糖皮质激素虽有利于控制炎症，但又可升高眼压，应尽量缩短使用时间。高眼压时，可用降眼压药物治疗，如发生视功能损害，可施行眼外引流手术治疗。中医药治疗有利于控制炎症和降低眼压。
2.西医治疗
(1)局部用药 在发作期，局部滴用糖皮质激素类滴眼液或非甾体消炎药。眼压偏高时，滴用降眼压药物。
(2)口服药物 吲哚美辛（消炎痛）或氟灭酸。如表现为原发性开角型青光眼，则按该病处理。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①肝郁气滞证
证候 眼胀不适，视物模糊，虹视，眼压偏高；情志不舒，胸胁胀满，烦躁易怒，妇女月经不调，行经则发，经后缓解，口苦咽干；舌质红，苔薄黄，脉弦。
治法 疏肝理气，活血利水。
方药 丹栀逍遥散加减。若眼胀明显者，加香附、川芎疏肝行气；眼压较高，舌质紫暗者，加泽泻、丹参利水活血。
②痰湿上泛证
证候 目胀头重，视物不清，角膜后灰白色羊脂状沉着物（KP），间有虹视，眼压偏高，胸闷纳少；舌红苔白腻，脉弦滑。
治法 祛痰化湿，利水明目。
方药 温胆汤加减。若舌苔黄腻，加黄连清热除湿；角膜后羊脂状沉着物迟迟不退者，加党参、薏苡仁、肉豆蔻健脾化湿。
(2)专方专药 知柏地黄丸，适用于青光眼睫状体炎综合征间歇期治疗，如能坚持服药，可减少其反复发作。
【预防与调护】
患者应少用眼，勿过劳；饮食宜清淡，少食辛辣肥甘厚味，以免化火生痰。
第四节 先天性青光眼
先天性青光眼（congenital glaucoma）是一类在胎儿发育过程中，前房角组织发育异常，小梁网-Schlemm管系统不能发挥有效的房水引流功能而使眼压升高的眼病。一般分为婴幼儿型青光眼（infantile glaucoma）和青少年型青光眼（juvenile glaucoma）。部分患者有家族遗传史，多双眼发病，男女之比大约为2∶1。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病病因尚未充分阐明。以往认为小梁网上有一层无渗透性的膜覆盖，但缺乏组织学证明。在病理组织学上，发现虹膜根部的附着点前移，有时可见到过多的虹膜突覆盖在小梁表面，葡萄膜小梁网致密而缺乏通透性等，都提示房角结构发育不完全，与胚胎后期分化不完全的房角形态相似。晚期病例还可见到Schlemm管闭塞，这可能是长期眼压升高的结果而不是发病的原因。
2.中医病因病机 多由于先天禀赋不足，眼部发育异常，肝肾阴虚，肝阳上亢，或肾虚不能化气行水，眼孔不通，神水瘀积所致。
【临床表现】
若为婴幼儿，90%在1岁时即出现症状。早期多有畏光流泪、眼睑痉挛。角膜及眼珠不断增大，角膜横径超过12mm，角膜呈毛玻璃样混浊，有时可见到后弹力层膜破裂及条状基质混浊；瞳孔散大，眼压升高，房角异常及青光眼性视盘凹陷。若为青少年，一般在6岁以后、30岁以前发病，其表现与原发性开角型青光眼基本一致，症状隐匿，病久可有视盘凹陷萎缩及视野缺损。
【诊断】
1.婴幼儿角膜、眼球较同年龄人增大，有“水牛眼”之称。
2.畏光、流泪、眼睑痉挛。
3.眼压增高，角膜混浊，前房角发育异常，视盘凹陷萎缩及视野缺损。
【治疗】
1.治疗原则 先天性青光眼一旦确诊，应尽早手术治疗。抗青光眼药物在儿童的全身不良反应严重，耐受性差，仅用作短期的过渡治疗，或适用于不能手术的儿童。药物治疗的原则，也是选择低浓度和全身影响小的制剂。
2.西医治疗
(1)局部用药 如用0.25%噻吗洛尔滴眼液、1%毛果芸香碱滴眼液等滴眼。
(2)口服药物 醋甲唑胺或乙酰唑胺。
(3)手术治疗 手术是治疗本病的主要措施，约80%的病例可望通过房角切开术或小梁切开术控制眼压，晚期病例则以选用小梁切除术为妥。眼压控制后，还须矫正合并存在的近视性屈光不正，以防弱视形成。
3.中医治疗 主要为辨证论治。对于阴虚阳亢证者，可用滋阴潜阳的阿胶鸡子黄汤加减；肝肾虚弱证者，可用补益肝肾之补肾丸加减。（阿胶鸡子黄汤（《重订通俗伤寒论》）组成：阿胶 白芍 石决明 钩藤 生地黄 炙甘草 茯苓 鸡子黄 络石藤 牡蛎）（补肾丸（《秘传眼科龙木论》）组成：人参 茯苓 五味子 细辛 黄芩 山药 泽泻 车前子 干地黄）
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