摘要
葡萄膜(uvea)由虹膜、睫状体、脉络膜三部分组成，三者相互连接，属于相同血源，故发生病变时，常相互影响。葡萄膜组织内血管密集，色素丰富，为眼内组织提供必要的营养，在保证...
葡萄膜（uvea）由虹膜、睫状体、脉络膜三部分组成，三者相互连接，属于相同血源，故发生病变时，常相互影响。葡萄膜组织内血管密集，色素丰富，为眼内组织提供必要的营养，在保证生理光学效能中起着重要作用，同时也易遭受各种疾病的损害，引起葡萄膜病变。在诸多葡萄膜疾病中，以葡萄膜炎最为多见，其次为肿瘤及先天异常等。
虹膜属中医之“黄仁”（《银海精微》），又称“眼帘”（《中西医汇通医经精义》）、“虹彩”（《眼科易知》）；脉络膜属中医之“视衣”，二者均属广义“瞳神”范畴，因而葡萄膜病归属于中医瞳神疾病。由于目为肝窍，瞳神属肾，故葡萄膜病变常与肝肾有关。
第一节 葡萄膜炎
葡萄膜炎（uveitis）是一类由多种原因引起的葡萄膜的炎症，它包括葡萄膜、视网膜、视网膜血管及玻璃体的炎症。本病多发生于20～50岁人群，男女所占比例大致相等，常累及双眼，反复发作，可产生严重的并发症与后遗症，4%～10%致盲是由葡萄膜炎所致，占致盲眼病的第5～7位。
葡萄膜炎按发病部位可分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎；按病因可分为感染性葡萄膜炎、非感染性葡萄膜炎；按临床病理可分为肉芽肿性葡萄膜炎、非肉芽肿性葡萄膜炎。
葡萄膜炎按其发病的部位及病症特点，分别属于中医学“瞳神紧小”（《证治准绳》）、“瞳神干缺”（《秘传眼科龙木论》）、“云雾移睛”（《证治准绳》）、“视瞻昏渺”（《证治准绳》）、“狐惑病”（《伤寒杂病论》）等范畴。因急性虹膜睫状体炎出现瞳孔缩小体征，中医称之为“瞳神紧小”；因虹膜睫状体炎反复发作可致虹膜后粘连而见瞳孔不圆，中医称之为“瞳神干缺”；因中间葡萄膜炎或后葡萄膜炎可见眼前黑影飘动及视物昏朦，中医分别称之为“云雾移睛”和“视瞻昏渺”；因白塞病（Behcet）病可见眼赤及口腔、生殖器溃疡，中医称之为“狐惑病”。
【病因病理】
1.西医病因病理
(1)感染因素 由细菌、病毒、真菌、寄生虫、立克次体等病原体直接侵犯葡萄膜及眼内组织，引起炎症；或由此诱发的抗原抗体及补体复合物而引起葡萄膜炎；病原体与人体或眼组织的交叉反应也可引起免疫反应。
(2)非感染因素 可分为外源性与内源性。前者多因眼球穿通伤、手术创伤及酸碱等化学物质损伤所致；后者主要由于自身免疫反应所致，如正常眼组织中含有致葡萄膜炎的抗原，在机体免疫功能紊乱时，就出现对自身抗原的免疫反应而发生本病。
(3)免疫遗传因素 现已发现，多种类型的葡萄膜炎与HLA抗原有关。HLA抗原为组织相关抗原，凡与其有关联的病变多有一定程度的遗传倾向。如强直性脊柱炎合并葡萄膜炎与HLA-B27有关等。
2.中医病因病机
(1)前葡萄膜炎 多因肝经风热或肝胆火炽，循经上犯黄仁，或风湿热邪相搏，熏蒸黄仁；或久病伤阴，肝肾阴亏，虚火上炎，灼伤黄仁，以致瞳神持续缩小，甚者干缺不圆。
(2)中间葡萄膜炎及后葡萄膜炎 多因痰浊上泛，或湿热蕴蒸，上攻于目；或肝肾阴虚，目失濡养所致。
前葡萄膜炎
前葡萄膜炎（anterior uveitis）包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型，其中以虹膜睫状体炎最为常见。
根据病症特点，急性前葡萄膜炎可归属于中医学“瞳神紧小”（《证治准绳》）范畴，慢性前葡萄膜炎可归属于中医学“瞳神干缺”（《银海精微》）范畴。
【临床表现】
1.症状 眼痛，畏光流泪，视物模糊。
2.体征
(1)结膜 睫状充血或混合充血。
(2)角膜后壁沉着物（keratic precipitates, KP） 炎症细胞或色素沉积于角膜后面，称为“KP”。KP按形状可分为尘状、中等大小和羊脂状三种类型。尘状KP与中等大小KP主要由嗜中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞沉积而成，前者多见于非肉芽肿性葡萄膜炎，后者多见于Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎及病毒性角膜炎并发的前葡萄膜炎。羊脂状KP主要由类上皮细胞及巨噬细胞构成，多见于肉芽肿性葡萄膜炎。
(3)房水闪辉（aqueous flare） 发生炎症时，由于血-房水屏障功能破坏，血管通透性增加，大量蛋白质或纤维素性成分的渗出物及炎性细胞渗出至房水中，使房水混浊不清，裂隙灯下表现为光束增强，如阳光透过灰尘空气之状，称为“Tyndall现象”，又称“房闪”。
(4)房水细胞 葡萄膜炎症时，房水中可出现炎症细胞、红细胞和色素细胞，在裂隙灯下可见到大小一致的灰白色尘状颗粒，近虹膜面向上运动，近角膜面向下运动。房水细胞是反映眼前段炎症的可靠指标。若房水中大量炎性细胞沉积于下方房角，呈一液平面，称为“前房积脓”（hypopyon）。
(5)虹膜改变：虹膜充血水肿，纹理不清，虹膜与晶状体因渗出物黏附，称为“虹膜后粘连”（posterior synechia of the iris）。
(6)瞳孔改变 因炎症刺激，睫状肌痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩，故瞳孔缩小。散瞳后，虹膜后粘连不能完全拉开，瞳孔常出现梅花状、梨状等多种外观；如瞳孔周围与晶状体呈环状后粘连，则称为“瞳孔闭锁”（seclusion of pupil）；如渗出物形成的机化膜覆盖整个瞳孔，则称为“瞳孔膜闭”（occlusion of pupil）。
(7)晶状体改变 发生前葡萄膜炎时，晶状体前囊可有色素沉着。虹膜后粘连被拉开时，晶状体前囊可有色素环。
(8)玻璃体及眼后段改变 玻璃体可出现炎症细胞，也可出现反应性黄斑或视盘水肿。
3.并发症和后遗症
(1)并发性白内障 炎症反复发作可造成房水成分改变，影响了晶状体的营养与代谢，故可引起白内障。
(2)继发性青光眼 由于炎性细胞、纤维蛋白渗出及组织碎片阻塞小梁网，或因虹膜周边前粘连，使房水外流受阻；亦可由瞳孔闭锁、瞳孔膜闭阻断了房水交通而继发青光眼。
(3)低眼压及眼球萎缩 炎症反复发作或病程日久，可致睫状体萎缩，房水分泌减少，眼压降低，眼球变软、缩小，终至眼球萎缩。
【实验室及其他检查】
查血常规、血沉、类风湿因子、HLA-B27抗原、C反应蛋白、PPD实验、胸部X线摄片等，有助于寻查病因。
【诊断】
1.诊断要点 根据眼痛、畏光流泪、视力减退等症状，睫状充血或混合充血、角膜后壁沉着物、房水闪辉、瞳孔缩小、虹膜后粘连等体征，即可诊断。起病较急，病程在12周以内者为急性前葡萄膜炎；起病缓慢，病程长于12周者为慢性前葡萄膜炎。
2.鉴别诊断
(1)急性结膜炎 该病虽有目赤、畏光流泪，但其以结膜充血为主，分泌物多，眼痛较轻，视力无变化，瞳孔大小正常，且能传染流行。
(2)急性闭角型青光眼 该病虽有混合充血或睫状充血、眼痛、视力下降，但其头目胀痛剧烈，视力骤降，常伴恶心呕吐，角膜水肿，前房浅，瞳孔散大，眼压急剧升高。
【治疗】
1.治疗原则 对本病早期应迅速散瞳，防止虹膜后粘连，减少并发症的发生；局部配合适量的糖皮质激素，同时宜寻查病因，注重病因治疗。中医则以辨证论治为主，有较好的临床疗效。
2.西医治疗
(1)局部用药
①迅速散瞳：局部可点用1%阿托品滴眼液或眼膏，每日2～3次，滴药后必须压迫泪囊部，以免滴眼液进入鼻腔引起毒性反应。若瞳孔因虹膜后粘连不能散开，可结膜下注射散瞳合剂（1%阿托品、1%可卡因、0.1%肾上腺素等量混合液）0.1～0.2mL。
②糖皮质激素的局部应用：局部滴0.5%醋酸氢化可的松滴眼液，或其他糖皮质激素滴眼液，每日4～8次；病情严重者，每半小时或1小时1次，睡前涂四环素可的松眼膏。
③非甾体消炎药滴眼液：局部滴双氯芬酸钠滴眼液或普拉洛芬滴眼液，可促进局部炎症的消退。
(2)口服药物
①病因治疗：由感染因素引起者，应抗感染治疗。其他因素所致者，应结合相应的病因治疗。
②糖皮质激素：病情严重者，可口服强的松片，每日30～50mg，早餐后一次顿服，待病情缓解后逐渐减量。
③非甾体消炎药：可口服吲哚美辛，每次25mg，每日2～3次。
(3)并发症治疗 对继发性青光眼者，宜配合房水抑制剂、脱水剂以降低眼压。瞳孔阻滞者在炎症控制后，可行虹膜周边切除术或激光虹膜切开术，以恢复房水循环通道。如房角粘连广泛者，可行滤过性手术。对并发性白内障者，在炎症控制后，可行白内障摘除及人工晶体植入术。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①肝经风热证
证候 起病较急，眼珠疼痛，畏光流泪，视力减退，睫状充血，角膜后壁尘状或点状沉着物，房水混浊，虹膜纹理不清，瞳孔缩小；舌红苔薄黄，脉浮数。
治法 祛风清热。
方药 新制柴连汤加减。若目赤疼痛较甚者，可酌加牡丹皮、生地黄、茺蔚子凉血散瘀，退赤止痛。（新制柴连汤（《眼科纂要》）组成：柴胡 黄连 黄芩 赤芍 蔓荆子 栀子 龙胆草 木通 甘草 荆芥 防风）
②肝胆火炽证
证候 眼球疼痛较剧，痛连眉棱、颞颥，睫状充血或混合充血，角膜后壁尘状或点状沉着物，瞳孔甚小，或前房积脓，或前房积血；全身多伴有口苦咽干，小便黄赤，大便干结；舌红苔黄，脉弦数。
治法 清泻肝胆。
方药 龙胆泻肝汤加减。若大便秘结者，加大黄、玄明粉通腑导热；兼前房积脓者，加知母、生石膏清热泻火；兼前房积血者，加赤芍、牡丹皮、紫草凉血散瘀。（龙胆泻肝汤（《医方集解》引《太平惠民和剂局方》）组成：龙胆草 黄芩 栀子 泽泻 木通 车前子 柴胡 当归 生甘草 生地黄）
③风湿夹热证
证候 发病或急或缓，眼球坠痛，眉棱、颞颥闷痛，睫状充血或混合充血，瞳孔缩小或变形，房水混浊；常伴头重胸闷，肢节酸痛；舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。
治法 祛风除湿清热。
方药 抑阳酒连散加减。若湿重者，可去生地黄、知母、寒水石等寒凉泻火药物；火热偏重者，可酌减羌活、独活等辛温发散之品；赤痛较甚者，酌加茺蔚子、赤芍、牡丹皮散瘀止痛。（抑阳酒连散（《原机启微》）组成：生地黄 独活 黄柏 防风 知母 蔓荆子 前胡 羌活 白芷 生甘草 黄芩 寒水石 栀子 黄连 防己）
④虚火上炎证
证候 病势较缓，或日久不愈，目赤痛时轻时重，视物昏朦，瞳孔变形不圆，房水混浊，或晶状体混浊。常兼头晕耳鸣，腰膝酸软；舌红苔少，脉细数。
治法 滋阴降火。
方药 知柏地黄丸加减。若虚火较甚，咽干舌燥者，酌加麦冬、天冬滋养阴液。若虚火较轻，以肝肾阴亏，精血不足为主者，可改用杞菊地黄丸滋养肝肾。（知柏地黄丸（《医宗金鉴》）组成：知母 黄柏 熟地黄 山茱萸 怀山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）（杞菊地黄丸（《医级》）组成：枸杞子 菊花 熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）
(2)专方专药
①龙胆泻肝丸，用于肝胆火炽证，每次3～6g，每日3次。
②知柏地黄丸，用于虚火上炎证，每次6g，每日3次。
(3)针灸治疗 体针常用穴为睛明、攒竹、丝竹空、肝俞、足三里、合谷等。每次局部取2穴，远端配1～2穴。
中间葡萄膜炎
中间葡萄膜炎（intermediate uveitis）是一类累及睫状体平坦部，玻璃体基底部，周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。本病多发于40岁以下，常累及双眼，可同时或先后发病。其起病隐伏，通常表现为慢性炎症的过程。
本病属中医“云雾移睛”（《证治准绳》）、“视瞻昏渺”（《证治准绳》）范畴。
【临床表现】
1.症状 轻者无明显不适，重者眼前似有阴影飘浮，视物模糊，暂时性近视。若出现黄斑囊样水肿，并发白内障时，视力可明显下降，少数有目赤疼痛等症。
2.体征
(1)眼前段改变 大多正常或仅有轻微炎症改变，少数患者可有少量尘点状角膜后沉着物，轻度的房水闪辉，虹膜可出现后粘连，周边前粘连。一般无充血，但儿童患者可出现睫状充血、明显的房水闪辉、多量的角膜后沉着物等急性前葡萄膜炎的体征。
(2)玻璃体及睫状体平坦部改变 玻璃体呈雪球样混浊，以晶状体后隙和下方玻璃体基底部最为明显。睫状体平坦部呈雪堤样改变，多见于下方，由大量渗出物形成，呈白色或黄白色。
(3)视网膜脉络膜损害 易发生下方周边部视网膜炎、视网膜血管炎和周边部视网膜脉络膜炎。
3.并发症和后遗症
(1)黄斑病变 常见黄斑囊样水肿，亦可出现黄斑前膜、黄斑裂孔等。
(2)并发白内障 以晶状体后囊下混浊较为常见。
【诊断】根据典型的玻璃体雪球样混浊，睫状体平坦部雪堤样改变，以及下方出现周边视网膜血管炎改变等，即可做出诊断。
【治疗】
1.治疗原则 由于中间葡萄膜炎病因不明，目前尚无特异性治疗，西医以对症治疗为主，中医对本病宜分辨虚实。实者多为痰浊上泛，治宜化痰降浊；虚者多为肝肾不足，治宜补益肝肾。
2.西医治疗
(1)局部用药 局部滴用0.5%醋酸氢化可的松滴眼液及其他糖皮质激素滴眼液，每日3～4次。
(2)口服药物
①糖皮质激素：病情严重者，可口服强的松，初始量为每日每公斤体重1～1.2mg，随病情好转而逐渐减量。
②免疫抑制剂：若炎症难以控制，可选用环孢霉素A、环磷酰胺、氨甲蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂。由于需长时间的治疗，故应注意药物的毒副作用。
(3)手术治疗 对药物治疗效果不佳者，可行玻璃体切割手术，清除炎性碎屑组织。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①痰浊上泛证
证候 眼前似有蚊蝇或云雾样黑影飘浮，视物昏朦，玻璃体呈雪球样混浊，睫状体平坦部呈雪堤样改变；或兼有头晕胸闷；舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。
治法 化痰降浊。
方药 温胆汤加减。若热邪偏重者，酌加黄芩、黄连清热泻火；若湿邪偏重者，酌加猪苓、泽泻渗湿利水。（温胆汤（《三因极一病证方论》）组成：法半夏 陈皮 茯苓 甘草 枳实 竹茹）
②肝肾阴虚证
证候 眼前似有黑花飞舞，视物模糊，玻璃体雪球样混浊，睫状体平坦部呈雪堤样改变；兼有头晕耳鸣，腰膝酸软；舌红苔少，脉弦细。
治法 滋养肝肾。
方药 明目地黄丸加减。若虚热偏重者，酌加知母、黄柏滋阴降火；若兼瘀滞者，酌加茺蔚子、丹参活血明目。（明目地黄丸（《审视瑶函》）组成：熟地黄 生地黄 山茱萸 山药 泽泻 茯苓 牡丹皮 柴胡 当归身 五味子）
(2)专方专药 杞菊地黄丸，用于肝肾阴虚证，每次6g，每日3次。
后葡萄膜炎
后葡萄膜炎（posterior uveitis）是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，临床以视力减退、眼前似有黑影飘浮、玻璃体混浊、眼底黄白色渗出为主要特征。根据其发病特点，属于中医之“云雾移睛”“视瞻昏渺”等范畴。
【临床表现】
1.症状 眼前似有阴影飘浮或有闪光感、视力减退或视物变形。
2.体征
(1)眼前段大多无改变，如炎症波及睫状体时，偶见少量角膜后沉着物。
(2)玻璃体呈尘状或絮状混浊，由炎性细胞及渗出物进入玻璃体所致。
(3)急性期眼底呈局灶性或弥漫性边界不清的黄白色渗出灶，病灶位于视网膜血管之下。晚期形成瘢痕病灶，眼底出现色素或脱色素区。
(4)视网膜血管炎者，可出现血管鞘、闭塞和出血等。
(5)可见黄斑水肿，甚者可发生渗出性视网膜脱离、增殖性视网膜病变和玻璃体积血。
【实验室及其他检查】
眼底荧光素血管造影可见脉络膜视网膜屏障破坏，有明显的荧光素渗漏，后期视网膜呈普遍强荧光。眼底吲哚青绿血管造影有助于发现脉络膜新生血管、渗漏，光学相干断层成像、超声检查均有利于病情诊断和评估。胸部摄片、血沉、类风湿因子、HLA-B27抗原、结核菌素实验、梅毒血清学实验、抗核抗体、眼内组织活检等检查有助于查找病因。
【诊断】
根据玻璃体炎性混浊，眼底局灶性或弥漫性黄白色渗出等临床表现，结合眼底荧光素血管造影及眼底吲哚青绿血管造影，即可诊断。
【治疗】
1.治疗原则 西医对本病以病因治疗及糖皮质激素或免疫抑制剂为主，中医则重在辨证论治。实者多为湿热蕴蒸，治宜清利湿热；虚者多为肝肾阴虚，治宜滋养肝肾。
2.西医治疗
(1)病因治疗 应查找病因，针对病因治疗。若确定有感染因素者，应予抗生素抗感染。
(2)糖皮质激素的应用 口服强的松，一般开始剂量为每日每公斤体重1～1.2mg，根据病情逐渐减量，同时口服补钙、补钾、保护胃黏膜的药物作为辅助治疗。病情严重影响视功能时，可给予甲基强的松龙静脉滴注冲击治疗。
(3)免疫抑制剂 若糖皮质激素治疗无效，可选用环孢霉素A、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂，但应注意其毒副作用。
(4)生物制剂 部分顽固性葡萄膜炎激素及免疫抑制剂治疗效果不佳，可以选择生物制剂肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制剂，如阿达木单抗，首次剂量为40～80mg，然后自首次给药后1周开始每两周皮下注射40mg，使用时也需要注意其副作用。
3.中医辨证治疗
(1)湿热蕴蒸证
证候 眼前似有黑影飘动，视物模糊或变形，玻璃体呈尘状或絮状混浊，眼底有黄白色渗出物，或黄斑水肿；或兼头重胸闷；舌红苔黄腻，脉濡数。
治法 宣化畅中，清利湿热。
方药 三仁汤加减。若心烦口苦、热邪偏重者，酌加黄芩、栀子、金银花、连翘清热解毒；若眼底水肿渗出较重者，酌加猪苓、泽泻、车前子、浙贝母祛湿化痰。（三仁汤（《温病条辨》）组成：杏仁 滑石 白蔻仁 厚朴 通草 淡竹叶 薏苡仁 半夏）
(2)阴虚火旺证
证候 眼前黑花飞舞，视物模糊或变形，眼内干涩，玻璃体混浊，眼底色素紊乱和色素脱落；或兼有头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥；舌红苔少，脉弦细。
治法 滋阴降火。
方药 知柏地黄汤加减。若兼心烦失眠者，酌加麦冬、五味子滋阴安神；若视物昏朦较甚，酌加桑葚子、女贞子滋阴明目。
附：全葡萄膜炎
全葡萄膜炎（generalized uveitis, or panuveitis）是指虹膜、睫状体及脉络膜三者同时或先后发生炎症，其临床表现及治疗参照前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎及后葡萄膜炎。
第二节 常见特殊类型葡萄膜炎
Vogt-小柳原田综合征
Vogt-小柳原田综合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKH综合征）又称“特发性葡萄膜大脑炎”，是一种累及全身多器官系统，如眼、耳、皮肤和脑膜的临床综合征。本病主要表现为双眼弥漫性渗出性葡萄膜炎，同时伴有头痛、耳鸣、颈强直，以及白发、脱发、皮肤白癜风等皮肤损害。若以前葡萄膜炎为主者，称为“Vogt-小柳综合征”，属于中医学“瞳神紧小”（《证治准绳》）、“瞳神干缺”（《银海精微》）范畴；若表现以后葡萄膜炎为主者，称为“原田综合征”，属于中医学“视瞻昏渺”（《证治准绳》）、“云雾移睛”（《证治准绳》）范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 病因不明，可能由自身免疫反应所致，还与HLA-DR4、HLA-DRW53相关，近来研究发现与感染因素如单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒等有关。
2.中医病因病机 多因风湿热邪，上犯清窍；或肝胆火炽，上攻于目；或肝肾阴虚，虚火上炎所致。
【临床表现】
1.症状 发病前常先有头痛、耳鸣、听力下降及头疼、发热、鼻塞等感冒样先驱症状，随后双眼视力急剧下降。
2.体征
(1)Vogt-小柳综合征 表现为前葡萄膜炎，睫状充血或混合充血，角膜后沉着物，房水混浊，前房积脓，瞳孔缩小或闭锁，虹膜后粘连，虹膜Koeppe结节，虹膜囊肿或新生血管等。
(2)原田综合征 表现为后葡萄膜炎，视盘充血或出血、水肿，视网膜水肿，黄白色点状渗出，浆液性视网膜脱离等。病情稳定后，视网膜脱离平复，脉络膜及视网膜色素上皮脱失。典型的表现为复发性肉芽肿性葡萄膜炎，眼底呈晚霞样改变、Dalen-Fuchs结节。
(3)全身体征 耳鸣、听力下降、毛发变白、脱发、白癜风、颈项强直、皮肤过敏等。
3.并发和继发疾病 主要有并发白内障、继发性青光眼、渗出性视网膜脱离、黄斑裂孔、牵引性视网膜脱离、角膜带状变性等。
【实验室及其他检查】
眼底荧光素血管造影可见早期多发性细小的荧光素渗漏点，以后扩大融合；部分患者脑脊液淋巴细胞增高。B超、OCT及UBM检查亦有助于诊断。
【诊断】
根据典型病史及葡萄膜炎伴有头痛、耳鸣、听力减退、脱发、毛发变白及白癜风等临床表现，即可诊断。
【治疗】
1.治疗原则 西医对本病主要是对症治疗和控制炎症反应，糖皮质激素为首选药，必要时用免疫抑制剂及抗生素治疗。中医则以辨证论治为主。因本病有全身损害，且西医以激素治疗为主，故中西医结合治疗在改善全身症状和减轻激素毒副作用方面具有优势。
2.西医治疗
(1)局部用药
①糖皮质激素：局部可滴醋酸氢化可的松滴眼液及其他糖皮质激素滴眼液。
②散瞳剂：宜充分散瞳，可滴1%阿托品滴眼液（或眼膏），每日3次。
(2)口服药物
①糖皮质激素：对初发者主要给予强的松片口服，一般起始剂量为每日每公斤体重1～1.2mg，于10～14日开始减量。维持剂量为每日20mg，治疗多需12个月以上，同时口服补钙、补钾、保护胃黏膜的药物作为辅助治疗。
②免疫抑制剂：对于复发性者，可给予免疫抑制剂。若糖皮质激素治疗无效，可选用环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂，但应注意其毒副作用。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①风湿夹热证
证候 病初起，发热恶风，头目疼痛，视力下降，睫状充血，角膜后壁有尘状或点状沉着物，房水混浊，瞳孔缩小，或眼底水肿，黄白色渗出；舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。
治法 疏风清热除湿。
方药 除湿汤加减。若热重于湿，酌加栀子、金银花、蒲公英清热解毒；若湿重于热，酌加猪苓、泽泻利湿清热；若目赤痛较甚，酌加牡丹皮、赤芍、茺蔚子凉血散瘀通络。（除湿汤（《眼科纂要》）组成：连翘 滑石 车前子 枳壳 黄芩 黄连 木通 陈皮 茯苓 荆芥 防风 甘草）
②肝胆火炽证
证候 视力急剧下降，或视物变形，玻璃体混浊，眼底视盘充血，视网膜水肿，有黄白色渗出；或兼有头痛耳鸣，胸胁闷胀，夜寐不安，口苦咽干，小便黄赤；舌红苔黄，脉弦数。
治法 清泻肝胆。
方药 龙胆泻肝汤加减。若头痛耳鸣较甚，加石决明、夏枯草清肝泻火；若玻璃体混浊及视网膜水肿较甚，加淡竹叶、通草清热利湿。（龙胆泻肝汤（《医方集解》引《太平惠民和剂局方》）组成：龙胆草 黄芩 栀子 泽泻 木通 车前子 柴胡 当归 生甘草 生地黄）
③阴虚火旺证
证候 眼干涩不适，视力下降或视物变形，眼底呈晚霞样改变，黄斑色素紊乱，中心凹反光不清，毛发变白或脱发，四肢躯干或面部皮肤散在性白斑；或兼有心烦失眠，头晕耳鸣；舌红少苔，脉弦细数。
治法 滋阴降火。
方药 滋阴降火汤加减。若阴虚津伤，口干舌燥者，加沙参、天冬养阴生津；视物昏朦较甚，加桑葚子、女贞子益精明目。（滋阴降火汤（《审视瑶函》）组成：当归 川芎 生地黄 熟地黄 黄柏 知母 麦冬 白芍 黄芩 柴胡 甘草）
(2)专方专药
①清开灵注射液，每次40mL加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250mL，静脉滴注，每日1次，10次为一疗程。
②离子导入：对于前葡萄膜炎可以用银翘散水煎液离子导入，每日1次，10次为一疗程。
【预防与调护】
同“前葡萄膜炎”。
白塞病
白塞病（Behcet disease）是一种以葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病。本病多为双眼发病，好发于20～40岁青壮年，是我国常见的葡萄膜炎之一，约占葡萄膜炎患者总数的16.5%，男性多于女性，复发率高，病程较长，缠绵难愈。
根据本病目赤、口腔和生殖器溃疡的特点，属于中医学“狐惑病”（《伤寒杂病论》）范畴；因其眼部表现为葡萄膜炎，故又可归属中医学“瞳神紧小”（《证治准绳》）、“瞳神干缺”（《银海精微》）、“黄液上冲”（《目经大成》）、“视瞻昏渺”（《证治准绳》）、“云雾移睛”（《证治准绳》）等范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 与细菌、单纯疱疹病毒感染有关，主要通过诱发自身免疫反应致病，闭塞性小动脉炎和小静脉炎是本病的基本病理改变，全身性血管炎是各种不同表象的共有特征。
2.中医病因病机 多因心脾湿热，熏蒸于目；或肝胆湿热，上攻于目；或肝肾阴虚，虚火上炎所致。
【临床表现】
1.症状 眼球疼痛，畏光流泪，视物模糊；全身常伴有低热，乏力倦怠，食欲不振，四肢肌肉关节疼痛等症。
2.体征
(1)眼部损害 主要表现为反复发作的全葡萄膜炎，呈非肉芽肿性。眼前段受累者，以前葡萄膜炎伴前房积脓为特征，眼后段病变者多表现为视网膜炎、视网膜血管炎，以及后期出现的视网膜血管闭塞。
(2)全身损害 主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、多形性皮肤损害（皮肤结节性红斑、痤疮样皮疹、溃疡性皮炎、脓肿、针刺处出现结节和疱疹等）、关节炎、神经系统损害等。
3.并发症和后遗症 常见并发白内障、继发性青光眼、增殖性视网膜病变和视神经萎缩。
【实验室及其他检查】
1.免疫学检查 有些病例可检测出HLA-B5、HLA-B51抗原。
2.眼底荧光素血管造影、OCT、B超等检查 亦有助于诊断。
【诊断】
根据反复发作的葡萄膜炎，以及复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、多形性皮肤损害等典型的临床表现，即可诊断。1990年国际Behcet病研究组制定的诊断标准为：
1.复发性口腔溃疡 1年内至少复发3次。
2.符合以下2项即可诊断：①复发性生殖器溃疡或瘢痕；②眼部损害（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃体混浊、视网膜血管炎）；③皮肤损害（结节性红斑、假性毛囊炎、皮肤脓包样损害、发育期后的痤疮样结节）；④皮肤过敏反应试验阳性。
【治疗】
1.治疗原则 由于本病病因复杂，西医主要对症治疗和糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。中医则重在辨证论治，以清利湿热、清肝利湿、滋阴降火为主。
2.西医治疗
(1)局部用药
①散瞳剂：用于眼前段受累者，可用1%阿托品滴眼液（或眼膏）滴眼，每日2～3次。
②糖皮质激素的应用：眼前段受累者，可局部滴醋酸氢化可的松滴眼液及其他糖皮质激素滴眼液。
(2)口服药物
①糖皮质激素：若出现严重的视网膜炎或视网膜血管炎时，宜全身使用糖皮质激素，口服强的松片，每次30mg，每日早上1次顿服，随病情好转后逐渐减量。
②免疫抑制剂：常用环孢素、苯丁酸氮芥、环磷酰胺等。其中环孢素开始剂量3～5mg/kg，维持剂量2mg/kg，通常服用时间1～2年。
③生物制剂：部分顽固性白塞病患者，激素及免疫抑制剂治疗效果不佳，可以选择生物制剂肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制剂，如阿达木单抗，首次剂量为40～80mg，然后自首次给药后1周开始每两周皮下注射40mg，使用时也需要注意其副作用。
(3)激光治疗 视网膜和视盘的新生血管、视网膜血管阻塞及有大面积视网膜毛细血管无灌注者，可行激光治疗，以避免玻璃体积血、黄斑水肿的发生。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①心脾湿热证
证候 目赤涩疼痛，视物模糊，睫状充血，角膜后壁尘点状沉着物，房水混浊，前房积脓，瞳孔缩小；常伴有复发性口腔溃疡或舌部溃疡，小便短赤；舌红苔黄腻，脉濡数。
治法 清心泻脾利湿。
方药 竹叶泻经汤加减。若眼病缠绵难愈，兼多形性皮肤病变，生殖器溃疡，为湿热壅盛，可加苦参、地肤子、蛇床子、白鲜皮清利湿热；若心烦少寐，口舌糜烂，为心经热毒较甚，可加木通、连翘、金银花清心解毒。（竹叶泻经汤（《原机启微》）组成：柴胡 栀子 羌活 升麻 炙甘草 黄芩 黄连 大黄 茯苓 赤芍 泽泻 决明子 车前子 淡竹叶）
②热毒炽盛证
证候 目疼剧烈，视力急剧下降，前房积脓；眼底视网膜水肿，大量渗出、出血，视神经乳头充血、水肿；兼口苦，咽干，大便秘结；舌红，苔黄厚，脉弦数。
治法 清热利湿，解毒凉血。
方药 黄连解毒汤合清营汤加减。若眼底出血者，重加三七、紫草。（黄连解毒汤（《外台秘要》）组成：黄连 黄芩 黄柏 栀子）（清营汤（《温病条辨》）组成：犀角 生地黄 玄参 淡竹叶 麦冬 丹参 黄连 金银花 连翘）
③肝胆湿热证
证候 眼球疼痛，视物昏朦，混合充血，角膜后壁尘点状沉着物，房水混浊，前房积脓；常伴口苦咽干，口腔溃疡及生殖器溃疡，小便赤涩；舌红苔黄腻，脉弦数。
治法 清肝利湿。
方药 龙胆泻肝汤加减。若肝火偏重者，加石决明、夏枯草、青葙子清肝泻火；若湿热偏重者，加苍术、黄柏、土茯苓、萆薢清利湿热。（龙胆泻肝汤（《医方集解》引《太平惠民和剂局方》）组成：龙胆草 黄芩 栀子 泽泻 木通 车前子 柴胡 当归 生甘草 生地黄）
④阴虚火旺证
证候 视物昏朦，瞳孔缩小或变形不圆，或眼底呈晚霞样改变；常伴有口腔溃疡，生殖器溃疡，时轻时重，反复发作，五心烦热，夜寐不安；舌红少苔，脉细数。
治法 滋阴降火。
方药 知柏地黄汤加减。若虚烦失眠，可加天冬、麦冬、夜交藤滋阴安神；若视物昏朦较重，可加桑葚子、女贞子、楮实子滋养肝肾，益精明目。
(2)专方专药 若口腔黏膜溃疡者，可用锡类散、冰硼散等中成药局部涂擦。
急性视网膜坏死综合征
急性视网膜坏死综合征（acute retinal necrosis syndrome, ARN）是由疱疹病毒感染引起的以急性坏死性视网膜炎、脉络膜炎、玻璃体炎、视网膜动脉炎和后期视网膜脱离为特征的眼病。本病起病急骤，发展迅速，预后极差。可发生于任何年龄，以15～75岁多见。发生在年轻患者的多为单纯疱疹病毒Ⅰ型所引起，发生于年龄较大患者的多为水痘-带状疱疹病毒引起。大约1/3的患者双眼发病，多数患者在第一只眼发病后的6周内第二只眼发病。
本病属中医学“暴盲”（《证治准绳》）、“视瞻昏渺”（《证治准绳》）、“云雾移睛”（《证治准绳》）等范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 由疱疹病毒（主要为水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒）感染引起免疫复合物性病变，导致弥漫性肉芽肿性葡萄膜炎，引起视网膜血管炎和视网膜坏死、脱离。
2.中医病因病机 多因素体阳气内盛，外感风热毒邪，或内有肝胆热毒，上攻于目；或痰瘀互结，阻滞目络所致。病久热灼伤阴，阴液亏虚，目失所养。
【临床表现】
1.症状 早期表现为眶周疼痛，眼赤痛畏光，视力下降。随着病情发展，视力急剧下降，甚者失明。
2.体征
(1)急性期 轻度睫状充血，角膜后壁有尘点状或羊脂状沉着物，玻璃体混浊，眼底周边部视网膜有散在浓密的黄白色渗出斑，呈圆形或地图形，逐渐向后极部扩展，视网膜逐渐变薄，甚至出现视网膜裂孔。多伴有活动性视网膜血管炎，表现为血管旁出血，血管周围出现白鞘及血管闭塞。
(2)缓解期 发病1个月后，眼前节炎症减轻或消退；视网膜白色病灶开始吸收，留下色素紊乱和视网膜脉络膜萎缩灶，视网膜血管闭塞呈白线。
(3)晚期 发病2～3月后，眼前节炎症渐不明显，但玻璃体混浊加重，形成增殖性玻璃体视网膜病变而加剧或导致视网膜脱离。
【实验室及其他检查】
1.急性期 荧光造影动脉期，视网膜病灶处脉络膜荧光遮蔽，视网膜动脉或其分支阻塞有渗漏。
2.缓解期 视网膜萎缩病灶区因色素沉着呈斑驳状荧光斑。
3.晚期 视网膜可见荧光渗漏。
4.病毒分离培养 阳性即可确诊。
5.房水或玻璃体抗体测定 发现抗疱疹病毒抗体，有助于诊断。
【诊断】
主要根据临床表现诊断，但对非典型及疑难病例则需借助于实验室检查，如血清抗体测定、玻璃体及视网膜组织活检等。PCR检测可在眼内液中发现感染病毒DNA的成分。
【治疗】
1.治疗原则 西医对本病治疗以抗病毒为主，配合糖皮质激素及抗凝剂。中医对本病早期重在清肝解毒，凉血散瘀；后期则以化痰祛瘀，养肝明目为主。
2.西医治疗
(1)局部用药
①糖皮质激素：局部滴醋酸氢化可的松滴眼液及其他糖皮质激素滴眼液。
②散瞳剂：病变累及眼前段者，局部滴1%阿托品滴眼液（或眼膏），每日2～3次。
(2)静滴
①抗病毒制剂：阿昔洛韦为治疗本病的首选药物。剂量为每日每公斤体重15～30mg，分3次加入0.9%氯化钠注射液500mL内，缓慢静脉滴注，21日为一疗程，以后逐渐减少剂量。同时给予抗病毒药物玻璃体腔内注射，每周2次，增强疗效。
②抗凝剂：本病患者血小板功能亢进，可加重视网膜血管阻塞，宜给予抗血小板聚集药物。常用阿司匹林片，每次20mg，每日3次。
(3)口服糖皮质激素 在抗病毒治疗的同时，可选用强的松片0.5～1mg/kg，口服治疗，1周后逐渐减量，总疗程2～8周。
(4)激光治疗 激光光凝可阻止早期的视网膜脱离。
(5)玻璃体切割手术 可有效阻止疾病发展，治疗视网膜脱离，保存一定视力。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①肝经风热证
证候 起病较急，眼珠疼痛，畏光流泪，视力减退，睫状充血，角膜后壁尘状或点状沉着物，房水混浊，虹膜纹理不清，瞳孔缩小；舌红苔薄黄，脉浮数。或伴头痛、发热、颈硬。
治法 祛风清热解毒。
方药 新制柴连汤加减。若目赤疼痛较甚，可酌加牡丹皮、生地黄、茺蔚子凉血散瘀，退赤止痛。（新制柴连汤（《眼科纂要》）组成：柴胡 黄连 黄芩 赤芍 蔓荆子 栀子 龙胆草 木通 甘草 荆芥 防风）
②肝胆热毒证
证候 目赤疼痛，眶周疼痛，视力急剧下降，或眼前似有蚊蝇飞舞，玻璃体混浊；眼底可见视网膜水肿，黄白色渗出，或视网膜出血；兼见口苦咽干；舌红苔黄，脉弦数。
治法 清肝解毒，凉血散瘀。
方药 龙胆泻肝汤加减。若视网膜出血量多色红，加紫草、牡丹皮、赤芍清热凉血，散瘀通络；目赤痛较甚，加石决明、夏枯草、决明子清肝泻火，退赤止痛。
③痰瘀互结证
证候 视力急剧下降，甚者仅存光感。眼底病变为多灶性黄白色渗出，视网膜出血或血管旁有白鞘及血管闭塞；舌质暗红或有瘀斑，苔腻，脉弦涩或弦滑。
治法 活血祛瘀，化痰通络。
方药 血府逐瘀汤合温胆汤加减。前方重在行气活血，散瘀通络；后方重在化痰降浊，理气散结。两方合用，有活血祛瘀，化痰散结之功。若玻璃体有增殖性病变，加昆布、海藻软坚散结；瘀滞较甚者，加牡丹皮、茺蔚子、田三七散瘀通络。
④阴虚火旺证
证候 病势较缓，或日久不愈，目赤疼痛时轻时重，视物昏朦，瞳孔变形，房水混浊，或晶状体混浊；常兼头晕耳鸣，腰膝酸软；舌红苔少，脉细数。
治法 滋养肝肾。
方药 知柏地黄丸加减。咽干舌燥者，酌加麦冬、天冬滋养阴液。视网膜血管闭锁者，酌加丹参。
(2)专方专药
清开灵注射液每次40mL，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250mL中静脉滴注，每日1次，10日为一疗程。
虹膜属中医之“黄仁”（《银海精微》），又称“眼帘”（《中西医汇通医经精义》）、“虹彩”（《眼科易知》）；脉络膜属中医之“视衣”，二者均属广义“瞳神”范畴，因而葡萄膜病归属于中医瞳神疾病。由于目为肝窍，瞳神属肾，故葡萄膜病变常与肝肾有关。
第一节 葡萄膜炎
葡萄膜炎（uveitis）是一类由多种原因引起的葡萄膜的炎症，它包括葡萄膜、视网膜、视网膜血管及玻璃体的炎症。本病多发生于20～50岁人群，男女所占比例大致相等，常累及双眼，反复发作，可产生严重的并发症与后遗症，4%～10%致盲是由葡萄膜炎所致，占致盲眼病的第5～7位。
葡萄膜炎按发病部位可分为前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎、后葡萄膜炎、全葡萄膜炎；按病因可分为感染性葡萄膜炎、非感染性葡萄膜炎；按临床病理可分为肉芽肿性葡萄膜炎、非肉芽肿性葡萄膜炎。
葡萄膜炎按其发病的部位及病症特点，分别属于中医学“瞳神紧小”（《证治准绳》）、“瞳神干缺”（《秘传眼科龙木论》）、“云雾移睛”（《证治准绳》）、“视瞻昏渺”（《证治准绳》）、“狐惑病”（《伤寒杂病论》）等范畴。因急性虹膜睫状体炎出现瞳孔缩小体征，中医称之为“瞳神紧小”；因虹膜睫状体炎反复发作可致虹膜后粘连而见瞳孔不圆，中医称之为“瞳神干缺”；因中间葡萄膜炎或后葡萄膜炎可见眼前黑影飘动及视物昏朦，中医分别称之为“云雾移睛”和“视瞻昏渺”；因白塞病（Behcet）病可见眼赤及口腔、生殖器溃疡，中医称之为“狐惑病”。
【病因病理】
1.西医病因病理
(1)感染因素 由细菌、病毒、真菌、寄生虫、立克次体等病原体直接侵犯葡萄膜及眼内组织，引起炎症；或由此诱发的抗原抗体及补体复合物而引起葡萄膜炎；病原体与人体或眼组织的交叉反应也可引起免疫反应。
(2)非感染因素 可分为外源性与内源性。前者多因眼球穿通伤、手术创伤及酸碱等化学物质损伤所致；后者主要由于自身免疫反应所致，如正常眼组织中含有致葡萄膜炎的抗原，在机体免疫功能紊乱时，就出现对自身抗原的免疫反应而发生本病。
(3)免疫遗传因素 现已发现，多种类型的葡萄膜炎与HLA抗原有关。HLA抗原为组织相关抗原，凡与其有关联的病变多有一定程度的遗传倾向。如强直性脊柱炎合并葡萄膜炎与HLA-B27有关等。
2.中医病因病机
(1)前葡萄膜炎 多因肝经风热或肝胆火炽，循经上犯黄仁，或风湿热邪相搏，熏蒸黄仁；或久病伤阴，肝肾阴亏，虚火上炎，灼伤黄仁，以致瞳神持续缩小，甚者干缺不圆。
(2)中间葡萄膜炎及后葡萄膜炎 多因痰浊上泛，或湿热蕴蒸，上攻于目；或肝肾阴虚，目失濡养所致。
前葡萄膜炎
前葡萄膜炎（anterior uveitis）包括虹膜炎、虹膜睫状体炎和前部睫状体炎三种类型，其中以虹膜睫状体炎最为常见。
根据病症特点，急性前葡萄膜炎可归属于中医学“瞳神紧小”（《证治准绳》）范畴，慢性前葡萄膜炎可归属于中医学“瞳神干缺”（《银海精微》）范畴。
【临床表现】
1.症状 眼痛，畏光流泪，视物模糊。
2.体征
(1)结膜 睫状充血或混合充血。
(2)角膜后壁沉着物（keratic precipitates, KP） 炎症细胞或色素沉积于角膜后面，称为“KP”。KP按形状可分为尘状、中等大小和羊脂状三种类型。尘状KP与中等大小KP主要由嗜中性粒细胞、淋巴细胞和浆细胞沉积而成，前者多见于非肉芽肿性葡萄膜炎，后者多见于Fuchs虹膜异色性葡萄膜炎及病毒性角膜炎并发的前葡萄膜炎。羊脂状KP主要由类上皮细胞及巨噬细胞构成，多见于肉芽肿性葡萄膜炎。
(3)房水闪辉（aqueous flare） 发生炎症时，由于血-房水屏障功能破坏，血管通透性增加，大量蛋白质或纤维素性成分的渗出物及炎性细胞渗出至房水中，使房水混浊不清，裂隙灯下表现为光束增强，如阳光透过灰尘空气之状，称为“Tyndall现象”，又称“房闪”。
(4)房水细胞 葡萄膜炎症时，房水中可出现炎症细胞、红细胞和色素细胞，在裂隙灯下可见到大小一致的灰白色尘状颗粒，近虹膜面向上运动，近角膜面向下运动。房水细胞是反映眼前段炎症的可靠指标。若房水中大量炎性细胞沉积于下方房角，呈一液平面，称为“前房积脓”（hypopyon）。
(5)虹膜改变：虹膜充血水肿，纹理不清，虹膜与晶状体因渗出物黏附，称为“虹膜后粘连”（posterior synechia of the iris）。
(6)瞳孔改变 因炎症刺激，睫状肌痉挛和瞳孔括约肌的持续性收缩，故瞳孔缩小。散瞳后，虹膜后粘连不能完全拉开，瞳孔常出现梅花状、梨状等多种外观；如瞳孔周围与晶状体呈环状后粘连，则称为“瞳孔闭锁”（seclusion of pupil）；如渗出物形成的机化膜覆盖整个瞳孔，则称为“瞳孔膜闭”（occlusion of pupil）。
(7)晶状体改变 发生前葡萄膜炎时，晶状体前囊可有色素沉着。虹膜后粘连被拉开时，晶状体前囊可有色素环。
(8)玻璃体及眼后段改变 玻璃体可出现炎症细胞，也可出现反应性黄斑或视盘水肿。
3.并发症和后遗症
(1)并发性白内障 炎症反复发作可造成房水成分改变，影响了晶状体的营养与代谢，故可引起白内障。
(2)继发性青光眼 由于炎性细胞、纤维蛋白渗出及组织碎片阻塞小梁网，或因虹膜周边前粘连，使房水外流受阻；亦可由瞳孔闭锁、瞳孔膜闭阻断了房水交通而继发青光眼。
(3)低眼压及眼球萎缩 炎症反复发作或病程日久，可致睫状体萎缩，房水分泌减少，眼压降低，眼球变软、缩小，终至眼球萎缩。
【实验室及其他检查】
查血常规、血沉、类风湿因子、HLA-B27抗原、C反应蛋白、PPD实验、胸部X线摄片等，有助于寻查病因。
【诊断】
1.诊断要点 根据眼痛、畏光流泪、视力减退等症状，睫状充血或混合充血、角膜后壁沉着物、房水闪辉、瞳孔缩小、虹膜后粘连等体征，即可诊断。起病较急，病程在12周以内者为急性前葡萄膜炎；起病缓慢，病程长于12周者为慢性前葡萄膜炎。
2.鉴别诊断
(1)急性结膜炎 该病虽有目赤、畏光流泪，但其以结膜充血为主，分泌物多，眼痛较轻，视力无变化，瞳孔大小正常，且能传染流行。
(2)急性闭角型青光眼 该病虽有混合充血或睫状充血、眼痛、视力下降，但其头目胀痛剧烈，视力骤降，常伴恶心呕吐，角膜水肿，前房浅，瞳孔散大，眼压急剧升高。
【治疗】
1.治疗原则 对本病早期应迅速散瞳，防止虹膜后粘连，减少并发症的发生；局部配合适量的糖皮质激素，同时宜寻查病因，注重病因治疗。中医则以辨证论治为主，有较好的临床疗效。
2.西医治疗
(1)局部用药
①迅速散瞳：局部可点用1%阿托品滴眼液或眼膏，每日2～3次，滴药后必须压迫泪囊部，以免滴眼液进入鼻腔引起毒性反应。若瞳孔因虹膜后粘连不能散开，可结膜下注射散瞳合剂（1%阿托品、1%可卡因、0.1%肾上腺素等量混合液）0.1～0.2mL。
②糖皮质激素的局部应用：局部滴0.5%醋酸氢化可的松滴眼液，或其他糖皮质激素滴眼液，每日4～8次；病情严重者，每半小时或1小时1次，睡前涂四环素可的松眼膏。
③非甾体消炎药滴眼液：局部滴双氯芬酸钠滴眼液或普拉洛芬滴眼液，可促进局部炎症的消退。
(2)口服药物
①病因治疗：由感染因素引起者，应抗感染治疗。其他因素所致者，应结合相应的病因治疗。
②糖皮质激素：病情严重者，可口服强的松片，每日30～50mg，早餐后一次顿服，待病情缓解后逐渐减量。
③非甾体消炎药：可口服吲哚美辛，每次25mg，每日2～3次。
(3)并发症治疗 对继发性青光眼者，宜配合房水抑制剂、脱水剂以降低眼压。瞳孔阻滞者在炎症控制后，可行虹膜周边切除术或激光虹膜切开术，以恢复房水循环通道。如房角粘连广泛者，可行滤过性手术。对并发性白内障者，在炎症控制后，可行白内障摘除及人工晶体植入术。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①肝经风热证
证候 起病较急，眼珠疼痛，畏光流泪，视力减退，睫状充血，角膜后壁尘状或点状沉着物，房水混浊，虹膜纹理不清，瞳孔缩小；舌红苔薄黄，脉浮数。
治法 祛风清热。
方药 新制柴连汤加减。若目赤疼痛较甚者，可酌加牡丹皮、生地黄、茺蔚子凉血散瘀，退赤止痛。（新制柴连汤（《眼科纂要》）组成：柴胡 黄连 黄芩 赤芍 蔓荆子 栀子 龙胆草 木通 甘草 荆芥 防风）
②肝胆火炽证
证候 眼球疼痛较剧，痛连眉棱、颞颥，睫状充血或混合充血，角膜后壁尘状或点状沉着物，瞳孔甚小，或前房积脓，或前房积血；全身多伴有口苦咽干，小便黄赤，大便干结；舌红苔黄，脉弦数。
治法 清泻肝胆。
方药 龙胆泻肝汤加减。若大便秘结者，加大黄、玄明粉通腑导热；兼前房积脓者，加知母、生石膏清热泻火；兼前房积血者，加赤芍、牡丹皮、紫草凉血散瘀。（龙胆泻肝汤（《医方集解》引《太平惠民和剂局方》）组成：龙胆草 黄芩 栀子 泽泻 木通 车前子 柴胡 当归 生甘草 生地黄）
③风湿夹热证
证候 发病或急或缓，眼球坠痛，眉棱、颞颥闷痛，睫状充血或混合充血，瞳孔缩小或变形，房水混浊；常伴头重胸闷，肢节酸痛；舌红苔黄腻，脉濡数或弦数。
治法 祛风除湿清热。
方药 抑阳酒连散加减。若湿重者，可去生地黄、知母、寒水石等寒凉泻火药物；火热偏重者，可酌减羌活、独活等辛温发散之品；赤痛较甚者，酌加茺蔚子、赤芍、牡丹皮散瘀止痛。（抑阳酒连散（《原机启微》）组成：生地黄 独活 黄柏 防风 知母 蔓荆子 前胡 羌活 白芷 生甘草 黄芩 寒水石 栀子 黄连 防己）
④虚火上炎证
证候 病势较缓，或日久不愈，目赤痛时轻时重，视物昏朦，瞳孔变形不圆，房水混浊，或晶状体混浊。常兼头晕耳鸣，腰膝酸软；舌红苔少，脉细数。
治法 滋阴降火。
方药 知柏地黄丸加减。若虚火较甚，咽干舌燥者，酌加麦冬、天冬滋养阴液。若虚火较轻，以肝肾阴亏，精血不足为主者，可改用杞菊地黄丸滋养肝肾。（知柏地黄丸（《医宗金鉴》）组成：知母 黄柏 熟地黄 山茱萸 怀山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）（杞菊地黄丸（《医级》）组成：枸杞子 菊花 熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）
(2)专方专药
①龙胆泻肝丸，用于肝胆火炽证，每次3～6g，每日3次。
②知柏地黄丸，用于虚火上炎证，每次6g，每日3次。
(3)针灸治疗 体针常用穴为睛明、攒竹、丝竹空、肝俞、足三里、合谷等。每次局部取2穴，远端配1～2穴。
中间葡萄膜炎
中间葡萄膜炎（intermediate uveitis）是一类累及睫状体平坦部，玻璃体基底部，周边视网膜和脉络膜的炎症性和增殖性疾病。本病多发于40岁以下，常累及双眼，可同时或先后发病。其起病隐伏，通常表现为慢性炎症的过程。
本病属中医“云雾移睛”（《证治准绳》）、“视瞻昏渺”（《证治准绳》）范畴。
【临床表现】
1.症状 轻者无明显不适，重者眼前似有阴影飘浮，视物模糊，暂时性近视。若出现黄斑囊样水肿，并发白内障时，视力可明显下降，少数有目赤疼痛等症。
2.体征
(1)眼前段改变 大多正常或仅有轻微炎症改变，少数患者可有少量尘点状角膜后沉着物，轻度的房水闪辉，虹膜可出现后粘连，周边前粘连。一般无充血，但儿童患者可出现睫状充血、明显的房水闪辉、多量的角膜后沉着物等急性前葡萄膜炎的体征。
(2)玻璃体及睫状体平坦部改变 玻璃体呈雪球样混浊，以晶状体后隙和下方玻璃体基底部最为明显。睫状体平坦部呈雪堤样改变，多见于下方，由大量渗出物形成，呈白色或黄白色。
(3)视网膜脉络膜损害 易发生下方周边部视网膜炎、视网膜血管炎和周边部视网膜脉络膜炎。
3.并发症和后遗症
(1)黄斑病变 常见黄斑囊样水肿，亦可出现黄斑前膜、黄斑裂孔等。
(2)并发白内障 以晶状体后囊下混浊较为常见。
【诊断】根据典型的玻璃体雪球样混浊，睫状体平坦部雪堤样改变，以及下方出现周边视网膜血管炎改变等，即可做出诊断。
【治疗】
1.治疗原则 由于中间葡萄膜炎病因不明，目前尚无特异性治疗，西医以对症治疗为主，中医对本病宜分辨虚实。实者多为痰浊上泛，治宜化痰降浊；虚者多为肝肾不足，治宜补益肝肾。
2.西医治疗
(1)局部用药 局部滴用0.5%醋酸氢化可的松滴眼液及其他糖皮质激素滴眼液，每日3～4次。
(2)口服药物
①糖皮质激素：病情严重者，可口服强的松，初始量为每日每公斤体重1～1.2mg，随病情好转而逐渐减量。
②免疫抑制剂：若炎症难以控制，可选用环孢霉素A、环磷酰胺、氨甲蝶呤、硫唑嘌呤等免疫抑制剂。由于需长时间的治疗，故应注意药物的毒副作用。
(3)手术治疗 对药物治疗效果不佳者，可行玻璃体切割手术，清除炎性碎屑组织。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①痰浊上泛证
证候 眼前似有蚊蝇或云雾样黑影飘浮，视物昏朦，玻璃体呈雪球样混浊，睫状体平坦部呈雪堤样改变；或兼有头晕胸闷；舌苔白腻或黄腻，脉弦滑。
治法 化痰降浊。
方药 温胆汤加减。若热邪偏重者，酌加黄芩、黄连清热泻火；若湿邪偏重者，酌加猪苓、泽泻渗湿利水。（温胆汤（《三因极一病证方论》）组成：法半夏 陈皮 茯苓 甘草 枳实 竹茹）
②肝肾阴虚证
证候 眼前似有黑花飞舞，视物模糊，玻璃体雪球样混浊，睫状体平坦部呈雪堤样改变；兼有头晕耳鸣，腰膝酸软；舌红苔少，脉弦细。
治法 滋养肝肾。
方药 明目地黄丸加减。若虚热偏重者，酌加知母、黄柏滋阴降火；若兼瘀滞者，酌加茺蔚子、丹参活血明目。（明目地黄丸（《审视瑶函》）组成：熟地黄 生地黄 山茱萸 山药 泽泻 茯苓 牡丹皮 柴胡 当归身 五味子）
(2)专方专药 杞菊地黄丸，用于肝肾阴虚证，每次6g，每日3次。
后葡萄膜炎
后葡萄膜炎（posterior uveitis）是一组累及脉络膜、视网膜、视网膜血管和玻璃体的炎症性疾病，临床以视力减退、眼前似有黑影飘浮、玻璃体混浊、眼底黄白色渗出为主要特征。根据其发病特点，属于中医之“云雾移睛”“视瞻昏渺”等范畴。
【临床表现】
1.症状 眼前似有阴影飘浮或有闪光感、视力减退或视物变形。
2.体征
(1)眼前段大多无改变，如炎症波及睫状体时，偶见少量角膜后沉着物。
(2)玻璃体呈尘状或絮状混浊，由炎性细胞及渗出物进入玻璃体所致。
(3)急性期眼底呈局灶性或弥漫性边界不清的黄白色渗出灶，病灶位于视网膜血管之下。晚期形成瘢痕病灶，眼底出现色素或脱色素区。
(4)视网膜血管炎者，可出现血管鞘、闭塞和出血等。
(5)可见黄斑水肿，甚者可发生渗出性视网膜脱离、增殖性视网膜病变和玻璃体积血。
【实验室及其他检查】
眼底荧光素血管造影可见脉络膜视网膜屏障破坏，有明显的荧光素渗漏，后期视网膜呈普遍强荧光。眼底吲哚青绿血管造影有助于发现脉络膜新生血管、渗漏，光学相干断层成像、超声检查均有利于病情诊断和评估。胸部摄片、血沉、类风湿因子、HLA-B27抗原、结核菌素实验、梅毒血清学实验、抗核抗体、眼内组织活检等检查有助于查找病因。
【诊断】
根据玻璃体炎性混浊，眼底局灶性或弥漫性黄白色渗出等临床表现，结合眼底荧光素血管造影及眼底吲哚青绿血管造影，即可诊断。
【治疗】
1.治疗原则 西医对本病以病因治疗及糖皮质激素或免疫抑制剂为主，中医则重在辨证论治。实者多为湿热蕴蒸，治宜清利湿热；虚者多为肝肾阴虚，治宜滋养肝肾。
2.西医治疗
(1)病因治疗 应查找病因，针对病因治疗。若确定有感染因素者，应予抗生素抗感染。
(2)糖皮质激素的应用 口服强的松，一般开始剂量为每日每公斤体重1～1.2mg，根据病情逐渐减量，同时口服补钙、补钾、保护胃黏膜的药物作为辅助治疗。病情严重影响视功能时，可给予甲基强的松龙静脉滴注冲击治疗。
(3)免疫抑制剂 若糖皮质激素治疗无效，可选用环孢霉素A、苯丁酸氮芥、环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂，但应注意其毒副作用。
(4)生物制剂 部分顽固性葡萄膜炎激素及免疫抑制剂治疗效果不佳，可以选择生物制剂肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制剂，如阿达木单抗，首次剂量为40～80mg，然后自首次给药后1周开始每两周皮下注射40mg，使用时也需要注意其副作用。
3.中医辨证治疗
(1)湿热蕴蒸证
证候 眼前似有黑影飘动，视物模糊或变形，玻璃体呈尘状或絮状混浊，眼底有黄白色渗出物，或黄斑水肿；或兼头重胸闷；舌红苔黄腻，脉濡数。
治法 宣化畅中，清利湿热。
方药 三仁汤加减。若心烦口苦、热邪偏重者，酌加黄芩、栀子、金银花、连翘清热解毒；若眼底水肿渗出较重者，酌加猪苓、泽泻、车前子、浙贝母祛湿化痰。（三仁汤（《温病条辨》）组成：杏仁 滑石 白蔻仁 厚朴 通草 淡竹叶 薏苡仁 半夏）
(2)阴虚火旺证
证候 眼前黑花飞舞，视物模糊或变形，眼内干涩，玻璃体混浊，眼底色素紊乱和色素脱落；或兼有头晕耳鸣，腰膝酸软，五心烦热，口干咽燥；舌红苔少，脉弦细。
治法 滋阴降火。
方药 知柏地黄汤加减。若兼心烦失眠者，酌加麦冬、五味子滋阴安神；若视物昏朦较甚，酌加桑葚子、女贞子滋阴明目。
附：全葡萄膜炎
全葡萄膜炎（generalized uveitis, or panuveitis）是指虹膜、睫状体及脉络膜三者同时或先后发生炎症，其临床表现及治疗参照前葡萄膜炎、中间葡萄膜炎及后葡萄膜炎。
第二节 常见特殊类型葡萄膜炎
Vogt-小柳原田综合征
Vogt-小柳原田综合征（Vogt-Koyanagi-Harada syndrome，VKH综合征）又称“特发性葡萄膜大脑炎”，是一种累及全身多器官系统，如眼、耳、皮肤和脑膜的临床综合征。本病主要表现为双眼弥漫性渗出性葡萄膜炎，同时伴有头痛、耳鸣、颈强直，以及白发、脱发、皮肤白癜风等皮肤损害。若以前葡萄膜炎为主者，称为“Vogt-小柳综合征”，属于中医学“瞳神紧小”（《证治准绳》）、“瞳神干缺”（《银海精微》）范畴；若表现以后葡萄膜炎为主者，称为“原田综合征”，属于中医学“视瞻昏渺”（《证治准绳》）、“云雾移睛”（《证治准绳》）范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 病因不明，可能由自身免疫反应所致，还与HLA-DR4、HLA-DRW53相关，近来研究发现与感染因素如单纯疱疹病毒、带状疱疹病毒等有关。
2.中医病因病机 多因风湿热邪，上犯清窍；或肝胆火炽，上攻于目；或肝肾阴虚，虚火上炎所致。
【临床表现】
1.症状 发病前常先有头痛、耳鸣、听力下降及头疼、发热、鼻塞等感冒样先驱症状，随后双眼视力急剧下降。
2.体征
(1)Vogt-小柳综合征 表现为前葡萄膜炎，睫状充血或混合充血，角膜后沉着物，房水混浊，前房积脓，瞳孔缩小或闭锁，虹膜后粘连，虹膜Koeppe结节，虹膜囊肿或新生血管等。
(2)原田综合征 表现为后葡萄膜炎，视盘充血或出血、水肿，视网膜水肿，黄白色点状渗出，浆液性视网膜脱离等。病情稳定后，视网膜脱离平复，脉络膜及视网膜色素上皮脱失。典型的表现为复发性肉芽肿性葡萄膜炎，眼底呈晚霞样改变、Dalen-Fuchs结节。
(3)全身体征 耳鸣、听力下降、毛发变白、脱发、白癜风、颈项强直、皮肤过敏等。
3.并发和继发疾病 主要有并发白内障、继发性青光眼、渗出性视网膜脱离、黄斑裂孔、牵引性视网膜脱离、角膜带状变性等。
【实验室及其他检查】
眼底荧光素血管造影可见早期多发性细小的荧光素渗漏点，以后扩大融合；部分患者脑脊液淋巴细胞增高。B超、OCT及UBM检查亦有助于诊断。
【诊断】
根据典型病史及葡萄膜炎伴有头痛、耳鸣、听力减退、脱发、毛发变白及白癜风等临床表现，即可诊断。
【治疗】
1.治疗原则 西医对本病主要是对症治疗和控制炎症反应，糖皮质激素为首选药，必要时用免疫抑制剂及抗生素治疗。中医则以辨证论治为主。因本病有全身损害，且西医以激素治疗为主，故中西医结合治疗在改善全身症状和减轻激素毒副作用方面具有优势。
2.西医治疗
(1)局部用药
①糖皮质激素：局部可滴醋酸氢化可的松滴眼液及其他糖皮质激素滴眼液。
②散瞳剂：宜充分散瞳，可滴1%阿托品滴眼液（或眼膏），每日3次。
(2)口服药物
①糖皮质激素：对初发者主要给予强的松片口服，一般起始剂量为每日每公斤体重1～1.2mg，于10～14日开始减量。维持剂量为每日20mg，治疗多需12个月以上，同时口服补钙、补钾、保护胃黏膜的药物作为辅助治疗。
②免疫抑制剂：对于复发性者，可给予免疫抑制剂。若糖皮质激素治疗无效，可选用环孢霉素A、环磷酰胺、硫唑嘌呤等免疫抑制剂，但应注意其毒副作用。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①风湿夹热证
证候 病初起，发热恶风，头目疼痛，视力下降，睫状充血，角膜后壁有尘状或点状沉着物，房水混浊，瞳孔缩小，或眼底水肿，黄白色渗出；舌红苔黄腻，脉濡数或滑数。
治法 疏风清热除湿。
方药 除湿汤加减。若热重于湿，酌加栀子、金银花、蒲公英清热解毒；若湿重于热，酌加猪苓、泽泻利湿清热；若目赤痛较甚，酌加牡丹皮、赤芍、茺蔚子凉血散瘀通络。（除湿汤（《眼科纂要》）组成：连翘 滑石 车前子 枳壳 黄芩 黄连 木通 陈皮 茯苓 荆芥 防风 甘草）
②肝胆火炽证
证候 视力急剧下降，或视物变形，玻璃体混浊，眼底视盘充血，视网膜水肿，有黄白色渗出；或兼有头痛耳鸣，胸胁闷胀，夜寐不安，口苦咽干，小便黄赤；舌红苔黄，脉弦数。
治法 清泻肝胆。
方药 龙胆泻肝汤加减。若头痛耳鸣较甚，加石决明、夏枯草清肝泻火；若玻璃体混浊及视网膜水肿较甚，加淡竹叶、通草清热利湿。（龙胆泻肝汤（《医方集解》引《太平惠民和剂局方》）组成：龙胆草 黄芩 栀子 泽泻 木通 车前子 柴胡 当归 生甘草 生地黄）
③阴虚火旺证
证候 眼干涩不适，视力下降或视物变形，眼底呈晚霞样改变，黄斑色素紊乱，中心凹反光不清，毛发变白或脱发，四肢躯干或面部皮肤散在性白斑；或兼有心烦失眠，头晕耳鸣；舌红少苔，脉弦细数。
治法 滋阴降火。
方药 滋阴降火汤加减。若阴虚津伤，口干舌燥者，加沙参、天冬养阴生津；视物昏朦较甚，加桑葚子、女贞子益精明目。（滋阴降火汤（《审视瑶函》）组成：当归 川芎 生地黄 熟地黄 黄柏 知母 麦冬 白芍 黄芩 柴胡 甘草）
(2)专方专药
①清开灵注射液，每次40mL加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250mL，静脉滴注，每日1次，10次为一疗程。
②离子导入：对于前葡萄膜炎可以用银翘散水煎液离子导入，每日1次，10次为一疗程。
【预防与调护】
同“前葡萄膜炎”。
白塞病
白塞病（Behcet disease）是一种以葡萄膜炎、口腔溃疡、皮肤损害和生殖器溃疡为特征的多系统受累的疾病。本病多为双眼发病，好发于20～40岁青壮年，是我国常见的葡萄膜炎之一，约占葡萄膜炎患者总数的16.5%，男性多于女性，复发率高，病程较长，缠绵难愈。
根据本病目赤、口腔和生殖器溃疡的特点，属于中医学“狐惑病”（《伤寒杂病论》）范畴；因其眼部表现为葡萄膜炎，故又可归属中医学“瞳神紧小”（《证治准绳》）、“瞳神干缺”（《银海精微》）、“黄液上冲”（《目经大成》）、“视瞻昏渺”（《证治准绳》）、“云雾移睛”（《证治准绳》）等范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 与细菌、单纯疱疹病毒感染有关，主要通过诱发自身免疫反应致病，闭塞性小动脉炎和小静脉炎是本病的基本病理改变，全身性血管炎是各种不同表象的共有特征。
2.中医病因病机 多因心脾湿热，熏蒸于目；或肝胆湿热，上攻于目；或肝肾阴虚，虚火上炎所致。
【临床表现】
1.症状 眼球疼痛，畏光流泪，视物模糊；全身常伴有低热，乏力倦怠，食欲不振，四肢肌肉关节疼痛等症。
2.体征
(1)眼部损害 主要表现为反复发作的全葡萄膜炎，呈非肉芽肿性。眼前段受累者，以前葡萄膜炎伴前房积脓为特征，眼后段病变者多表现为视网膜炎、视网膜血管炎，以及后期出现的视网膜血管闭塞。
(2)全身损害 主要表现为复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、多形性皮肤损害（皮肤结节性红斑、痤疮样皮疹、溃疡性皮炎、脓肿、针刺处出现结节和疱疹等）、关节炎、神经系统损害等。
3.并发症和后遗症 常见并发白内障、继发性青光眼、增殖性视网膜病变和视神经萎缩。
【实验室及其他检查】
1.免疫学检查 有些病例可检测出HLA-B5、HLA-B51抗原。
2.眼底荧光素血管造影、OCT、B超等检查 亦有助于诊断。
【诊断】
根据反复发作的葡萄膜炎，以及复发性口腔溃疡、生殖器溃疡、多形性皮肤损害等典型的临床表现，即可诊断。1990年国际Behcet病研究组制定的诊断标准为：
1.复发性口腔溃疡 1年内至少复发3次。
2.符合以下2项即可诊断：①复发性生殖器溃疡或瘢痕；②眼部损害（前葡萄膜炎、后葡萄膜炎、玻璃体混浊、视网膜血管炎）；③皮肤损害（结节性红斑、假性毛囊炎、皮肤脓包样损害、发育期后的痤疮样结节）；④皮肤过敏反应试验阳性。
【治疗】
1.治疗原则 由于本病病因复杂，西医主要对症治疗和糖皮质激素或免疫抑制剂治疗。中医则重在辨证论治，以清利湿热、清肝利湿、滋阴降火为主。
2.西医治疗
(1)局部用药
①散瞳剂：用于眼前段受累者，可用1%阿托品滴眼液（或眼膏）滴眼，每日2～3次。
②糖皮质激素的应用：眼前段受累者，可局部滴醋酸氢化可的松滴眼液及其他糖皮质激素滴眼液。
(2)口服药物
①糖皮质激素：若出现严重的视网膜炎或视网膜血管炎时，宜全身使用糖皮质激素，口服强的松片，每次30mg，每日早上1次顿服，随病情好转后逐渐减量。
②免疫抑制剂：常用环孢素、苯丁酸氮芥、环磷酰胺等。其中环孢素开始剂量3～5mg/kg，维持剂量2mg/kg，通常服用时间1～2年。
③生物制剂：部分顽固性白塞病患者，激素及免疫抑制剂治疗效果不佳，可以选择生物制剂肿瘤坏死因子（TNF-α）抑制剂，如阿达木单抗，首次剂量为40～80mg，然后自首次给药后1周开始每两周皮下注射40mg，使用时也需要注意其副作用。
(3)激光治疗 视网膜和视盘的新生血管、视网膜血管阻塞及有大面积视网膜毛细血管无灌注者，可行激光治疗，以避免玻璃体积血、黄斑水肿的发生。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①心脾湿热证
证候 目赤涩疼痛，视物模糊，睫状充血，角膜后壁尘点状沉着物，房水混浊，前房积脓，瞳孔缩小；常伴有复发性口腔溃疡或舌部溃疡，小便短赤；舌红苔黄腻，脉濡数。
治法 清心泻脾利湿。
方药 竹叶泻经汤加减。若眼病缠绵难愈，兼多形性皮肤病变，生殖器溃疡，为湿热壅盛，可加苦参、地肤子、蛇床子、白鲜皮清利湿热；若心烦少寐，口舌糜烂，为心经热毒较甚，可加木通、连翘、金银花清心解毒。（竹叶泻经汤（《原机启微》）组成：柴胡 栀子 羌活 升麻 炙甘草 黄芩 黄连 大黄 茯苓 赤芍 泽泻 决明子 车前子 淡竹叶）
②热毒炽盛证
证候 目疼剧烈，视力急剧下降，前房积脓；眼底视网膜水肿，大量渗出、出血，视神经乳头充血、水肿；兼口苦，咽干，大便秘结；舌红，苔黄厚，脉弦数。
治法 清热利湿，解毒凉血。
方药 黄连解毒汤合清营汤加减。若眼底出血者，重加三七、紫草。（黄连解毒汤（《外台秘要》）组成：黄连 黄芩 黄柏 栀子）（清营汤（《温病条辨》）组成：犀角 生地黄 玄参 淡竹叶 麦冬 丹参 黄连 金银花 连翘）
③肝胆湿热证
证候 眼球疼痛，视物昏朦，混合充血，角膜后壁尘点状沉着物，房水混浊，前房积脓；常伴口苦咽干，口腔溃疡及生殖器溃疡，小便赤涩；舌红苔黄腻，脉弦数。
治法 清肝利湿。
方药 龙胆泻肝汤加减。若肝火偏重者，加石决明、夏枯草、青葙子清肝泻火；若湿热偏重者，加苍术、黄柏、土茯苓、萆薢清利湿热。（龙胆泻肝汤（《医方集解》引《太平惠民和剂局方》）组成：龙胆草 黄芩 栀子 泽泻 木通 车前子 柴胡 当归 生甘草 生地黄）
④阴虚火旺证
证候 视物昏朦，瞳孔缩小或变形不圆，或眼底呈晚霞样改变；常伴有口腔溃疡，生殖器溃疡，时轻时重，反复发作，五心烦热，夜寐不安；舌红少苔，脉细数。
治法 滋阴降火。
方药 知柏地黄汤加减。若虚烦失眠，可加天冬、麦冬、夜交藤滋阴安神；若视物昏朦较重，可加桑葚子、女贞子、楮实子滋养肝肾，益精明目。
(2)专方专药 若口腔黏膜溃疡者，可用锡类散、冰硼散等中成药局部涂擦。
急性视网膜坏死综合征
急性视网膜坏死综合征（acute retinal necrosis syndrome, ARN）是由疱疹病毒感染引起的以急性坏死性视网膜炎、脉络膜炎、玻璃体炎、视网膜动脉炎和后期视网膜脱离为特征的眼病。本病起病急骤，发展迅速，预后极差。可发生于任何年龄，以15～75岁多见。发生在年轻患者的多为单纯疱疹病毒Ⅰ型所引起，发生于年龄较大患者的多为水痘-带状疱疹病毒引起。大约1/3的患者双眼发病，多数患者在第一只眼发病后的6周内第二只眼发病。
本病属中医学“暴盲”（《证治准绳》）、“视瞻昏渺”（《证治准绳》）、“云雾移睛”（《证治准绳》）等范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 由疱疹病毒（主要为水痘-带状疱疹病毒和单纯疱疹病毒）感染引起免疫复合物性病变，导致弥漫性肉芽肿性葡萄膜炎，引起视网膜血管炎和视网膜坏死、脱离。
2.中医病因病机 多因素体阳气内盛，外感风热毒邪，或内有肝胆热毒，上攻于目；或痰瘀互结，阻滞目络所致。病久热灼伤阴，阴液亏虚，目失所养。
【临床表现】
1.症状 早期表现为眶周疼痛，眼赤痛畏光，视力下降。随着病情发展，视力急剧下降，甚者失明。
2.体征
(1)急性期 轻度睫状充血，角膜后壁有尘点状或羊脂状沉着物，玻璃体混浊，眼底周边部视网膜有散在浓密的黄白色渗出斑，呈圆形或地图形，逐渐向后极部扩展，视网膜逐渐变薄，甚至出现视网膜裂孔。多伴有活动性视网膜血管炎，表现为血管旁出血，血管周围出现白鞘及血管闭塞。
(2)缓解期 发病1个月后，眼前节炎症减轻或消退；视网膜白色病灶开始吸收，留下色素紊乱和视网膜脉络膜萎缩灶，视网膜血管闭塞呈白线。
(3)晚期 发病2～3月后，眼前节炎症渐不明显，但玻璃体混浊加重，形成增殖性玻璃体视网膜病变而加剧或导致视网膜脱离。
【实验室及其他检查】
1.急性期 荧光造影动脉期，视网膜病灶处脉络膜荧光遮蔽，视网膜动脉或其分支阻塞有渗漏。
2.缓解期 视网膜萎缩病灶区因色素沉着呈斑驳状荧光斑。
3.晚期 视网膜可见荧光渗漏。
4.病毒分离培养 阳性即可确诊。
5.房水或玻璃体抗体测定 发现抗疱疹病毒抗体，有助于诊断。
【诊断】
主要根据临床表现诊断，但对非典型及疑难病例则需借助于实验室检查，如血清抗体测定、玻璃体及视网膜组织活检等。PCR检测可在眼内液中发现感染病毒DNA的成分。
【治疗】
1.治疗原则 西医对本病治疗以抗病毒为主，配合糖皮质激素及抗凝剂。中医对本病早期重在清肝解毒，凉血散瘀；后期则以化痰祛瘀，养肝明目为主。
2.西医治疗
(1)局部用药
①糖皮质激素：局部滴醋酸氢化可的松滴眼液及其他糖皮质激素滴眼液。
②散瞳剂：病变累及眼前段者，局部滴1%阿托品滴眼液（或眼膏），每日2～3次。
(2)静滴
①抗病毒制剂：阿昔洛韦为治疗本病的首选药物。剂量为每日每公斤体重15～30mg，分3次加入0.9%氯化钠注射液500mL内，缓慢静脉滴注，21日为一疗程，以后逐渐减少剂量。同时给予抗病毒药物玻璃体腔内注射，每周2次，增强疗效。
②抗凝剂：本病患者血小板功能亢进，可加重视网膜血管阻塞，宜给予抗血小板聚集药物。常用阿司匹林片，每次20mg，每日3次。
(3)口服糖皮质激素 在抗病毒治疗的同时，可选用强的松片0.5～1mg/kg，口服治疗，1周后逐渐减量，总疗程2～8周。
(4)激光治疗 激光光凝可阻止早期的视网膜脱离。
(5)玻璃体切割手术 可有效阻止疾病发展，治疗视网膜脱离，保存一定视力。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①肝经风热证
证候 起病较急，眼珠疼痛，畏光流泪，视力减退，睫状充血，角膜后壁尘状或点状沉着物，房水混浊，虹膜纹理不清，瞳孔缩小；舌红苔薄黄，脉浮数。或伴头痛、发热、颈硬。
治法 祛风清热解毒。
方药 新制柴连汤加减。若目赤疼痛较甚，可酌加牡丹皮、生地黄、茺蔚子凉血散瘀，退赤止痛。（新制柴连汤（《眼科纂要》）组成：柴胡 黄连 黄芩 赤芍 蔓荆子 栀子 龙胆草 木通 甘草 荆芥 防风）
②肝胆热毒证
证候 目赤疼痛，眶周疼痛，视力急剧下降，或眼前似有蚊蝇飞舞，玻璃体混浊；眼底可见视网膜水肿，黄白色渗出，或视网膜出血；兼见口苦咽干；舌红苔黄，脉弦数。
治法 清肝解毒，凉血散瘀。
方药 龙胆泻肝汤加减。若视网膜出血量多色红，加紫草、牡丹皮、赤芍清热凉血，散瘀通络；目赤痛较甚，加石决明、夏枯草、决明子清肝泻火，退赤止痛。
③痰瘀互结证
证候 视力急剧下降，甚者仅存光感。眼底病变为多灶性黄白色渗出，视网膜出血或血管旁有白鞘及血管闭塞；舌质暗红或有瘀斑，苔腻，脉弦涩或弦滑。
治法 活血祛瘀，化痰通络。
方药 血府逐瘀汤合温胆汤加减。前方重在行气活血，散瘀通络；后方重在化痰降浊，理气散结。两方合用，有活血祛瘀，化痰散结之功。若玻璃体有增殖性病变，加昆布、海藻软坚散结；瘀滞较甚者，加牡丹皮、茺蔚子、田三七散瘀通络。
④阴虚火旺证
证候 病势较缓，或日久不愈，目赤疼痛时轻时重，视物昏朦，瞳孔变形，房水混浊，或晶状体混浊；常兼头晕耳鸣，腰膝酸软；舌红苔少，脉细数。
治法 滋养肝肾。
方药 知柏地黄丸加减。咽干舌燥者，酌加麦冬、天冬滋养阴液。视网膜血管闭锁者，酌加丹参。
(2)专方专药
清开灵注射液每次40mL，加入5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250mL中静脉滴注，每日1次，10日为一疗程。
谢谢赞赏！