摘要
视网膜(retina)为眼球壁的最内层组织，前界为锯齿缘，后界止于视盘。由单层的色素上皮层和有九层结构的视网膜神经感觉层（又称神经上皮层）组成。神经感觉层有三级神经元...
视网膜（retina）为眼球壁的最内层组织，前界为锯齿缘，后界止于视盘。由单层的色素上皮层和有九层结构的视网膜神经感觉层（又称神经上皮层）组成。神经感觉层有三级神经元：视网膜感受器（视锥细胞和视杆细胞）、双极细胞和神经节细胞，神经节细胞的轴突形成神经纤维层，并向视盘汇聚成视神经。神经感觉层中还有大量神经胶质细胞以及复杂的血管系统，以支撑视网膜神经上皮复杂感光活动。
一、视网膜解剖结构特点
视网膜由神经外胚叶发育而成，早期胚胎神经外胚叶形成视杯，视杯内层和外层分别分化形成视网膜神经上皮层和色素上皮层。视网膜色素上皮层与脉络膜最内层的Bruch膜（又称玻璃膜）粘连紧密，不易分开，而与视网膜神经感觉层间存在着潜在的间隙，是发生视网膜脱离的解剖基础。
视网膜外五层的营养来自脉络膜毛细血管，由色素上皮层传递，同时由色素上皮吞噬降解脱落的视细胞外节盘膜，并向脉络膜排泄。视网膜色素上皮层与脉络膜毛细血管、玻璃膜共同组成重要的功能体，称色素上皮-玻璃膜-脉络膜毛细血管复合体，对维持光感受器微环境有重要作用。色素上皮细胞之间连接紧密，并有完整的封闭小带存在，形成视网膜的外屏障，亦称脉络膜-视网膜屏障（choroid-retinal barrier），具有阻止脉络膜血管的正常漏出液进入视网膜的功能。
视网膜内五层的营养来自视网膜中央动脉。其毛细血管壁内皮细胞之间完整的封闭小带（zonula occludens）和壁上周细胞（intramural pericyte）形成视网膜内屏障，亦称血-视网膜屏障（blood-retinal barrier），阻止血浆等物质渗漏到视网膜神经上皮内。视网膜生理功能的正常有赖以上两个屏障的完整，任一屏障受损，均可引起水肿、出血等病变。
视网膜的动、静脉血管交叉处有一共同的外膜包绕，是视网膜静脉阻塞的解剖基础。黄斑中心凹处只有视锥细胞层，无毛细血管，其营养来自脉络膜血管。
二、视网膜病变表现特点
视网膜内与玻璃体相连，外与脉络膜紧邻，通过视神经与大脑相通，这些相邻组织的疾病和很多全身性疾病都能影响视网膜，加上其结构复杂，使得视网膜疾病复杂，其病理改变与视网膜结构与功能特点密切相关，可归纳为以下几方面。
（一）视网膜屏障损害或视网膜缺血
1.视网膜水肿 可分为细胞外水肿与细胞性水肿。
(1)细胞外水肿 由视网膜毛细血管的内皮细胞受损，血液成分渗漏所致，通常是可逆的。表现为视网膜模糊，失去正常光泽。黄斑区由于Henle纤维的放射状排列，液体聚积于Henle纤维之间，形成特殊的花瓣状外观，称为黄斑囊样水肿（cystoid macular edema, CME）。
(2)细胞性水肿 由视网膜动脉阻塞所致局部缺血、缺氧，导致双极细胞、神经节细胞以及神经纤维层吸收水分而发生混浊、水肿。水肿的范围取决于血管阻塞的部位，水肿的程度与缺血程度和持续时间有关。
2.视网膜渗出 临床上又称为硬性渗出或脂质渗出。因血-视网膜屏障受损后，渗出液中较难吸收的脂质、脂蛋白及变性的巨噬细胞等沉积于视网膜外丛状层形成。表现为边界清晰的黄白色小点，其形态和大小不一，可融合成片状，亦可呈环状或弧形排列。位于黄斑区者，可沿Henle纤维的排列而呈星芒状或扇形。
3.视网膜棉绒斑 表现为大小及形态不规则、灰白色的边界不清的棉花或绒毛状斑块，故称棉绒斑（cotton-wool spot）。以往曾误称为“软性渗出”，其实质并非“渗出”，乃视网膜毛细血管前小动脉阻塞后，相应视网膜局部缺血，引起视网膜神经纤维的微小梗死，轴浆运输发生阻断，轴浆及变性的细胞器在此聚积而形成。如果血管重新开放，棉绒斑可以消退。
4.视网膜出血 色鲜红者为新鲜出血；病程稍久，出血缓慢吸收，逐渐变成黄色，最终完全吸收。据出血部位不同可分为：
(1)深层出血 为深层毛细血管出血，位于外丛状层和内颗粒层之间，出血沿细胞垂直空隙延伸，故表现为圆点状或椭圆形，色暗。多见于静脉性损害疾病，如糖尿病性视网膜病变。
(2)浅层出血 为浅层毛细血管出血，位于视网膜神经纤维层，出血沿神经纤维的走行延伸，故表现为线状、条状及火焰状，色鲜。多见于动脉性损害疾病，如高血压性视网膜病变。
(3)视网膜前出血 为视网膜浅层的大量出血，血液聚集于神经纤维层与内界膜，及内界膜与玻璃体后界膜之间，因重力原因而多表现为半月形积血，上方常可见液平面。
(4)玻璃体积血 又称玻璃体出血。玻璃体本身并无血管，出血可来自大量视网膜前出血，或视网膜新生血管出血，血液穿破内界膜及玻璃体后界膜进入玻璃体中。
(5)视网膜下出血 出血来自视网膜下新生血管或脉络膜毛细血管，位于视网膜锥细胞层与色素上皮层之间，或色素上皮层下，表现为色暗红，甚至黑褐色，边界清晰，易误诊为脉络膜肿瘤。
5.渗出性视网膜脱离 由于视网膜色素上皮损害引起脉络膜-视网膜屏障破坏，脉络膜毛细血管漏出的液体进入视网膜神经上皮下，表现为局限性、境界清晰的圆屋顶状的扁平隆起。如果屏障破坏广泛，引起普遍的渗漏，则可引起浆液性视网膜脱离。
（二）视网膜血管异常
1.视网膜血管形态异常
(1)血管变细或闭塞 正常视网膜动、静脉管径比为2∶3。若因动脉痉挛、狭窄变细或静脉扩张，管径比可变为1∶2、1∶3或管径粗细不匀。某些疾病可使毛细血管或前小动脉、后小静脉闭塞，荧光造影表现为无灌注区。
(2)血管扩张或迂曲 动、静脉均可因病变发生节段性扩张，表现为局部血管呈豆状、囊状、腊肠状等，或形成血管瘤；也可发生普遍性管壁扩张和走行迂曲。
(3)动脉硬化 表现为动脉反光增强，管壁透明度下降，血柱变为亮铜色甚至消失而呈“铜丝”或“银丝”状；动、静脉交叉处可见静脉被隐蔽，或移位，或呈驼峰状，或变窄呈梭形，甚至被完全遮断，在动脉两侧出现空白区，称为动静脉交叉征；相应动静脉管径之比为1∶2甚至1∶3。
(4)血管白鞘和白线状改变 表现为血管壁两侧伴有均匀一致的白线，是管壁或管周炎性细胞浸润，多见于静脉。血管白线状改变为管壁纤维化或闭塞。
2.视网膜异常血管
(1)侧支血管 多见于视网膜血管阻塞区附近，为视网膜毛细血管或前小动脉、后小静脉代偿性扩张，形成袢状或卷曲状血管，或动脉间或静脉间出现侧支，或小动脉与小静脉间形成短路。荧光造影时管壁无渗漏。
(2)视网膜新生血管 是视网膜血循环严重障碍所致的反应性改变，为视网膜血管增生部分，沿视网膜表面生长，可延伸至内界膜或视网膜外层无血管区，在有玻璃体粘连处伸入玻璃体。表现为大小、形态及走行均无一定规律的条状、带状或丛状血管，往往伴有纤维组织，称新生血管膜，可引起玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离。由于其管壁内皮细胞间无紧密连接，因此容易渗漏、出血，荧光造影表现为大量荧光素迅速渗漏，与侧枝血管明显不同。
(3)视网膜下新生血管 又称脉络膜新生血管（choroidal neovascularization, CNV）。脉络膜玻璃膜受损、局部炎症或RPE代谢产物积聚等诱发脉络膜毛细血管向内生长，到达色素上皮层或神经感觉层下而形成。眼底往往以渗出、出血和机化瘢痕为主要表现，多在荧光造影时发现。
（三）视网膜增生性病变
1.视网膜增殖膜 视网膜增殖膜由于出血、外伤、炎症及视网膜裂孔形成，在不同细胞介导和多种增生性细胞因子参与下，在视网膜前表面、视网膜下发生增生性病变，形成视网膜前膜、视网膜下膜等。
2.视网膜新生血管膜 因视网膜严重缺血（氧）、炎症或肿物诱发，多来自视盘表面或视网膜小静脉，沿视网膜表面生长，与玻璃体后界膜机化粘连。也可长入玻璃体内。新生血管周围伴有纤维组织增生，其收缩或受到牵拉易发生大量视网膜前出血或玻璃体积血。
（四）视网膜变性改变
1.视网膜色素改变 视网膜色素上皮细胞因代谢障碍等发生萎缩、变性、增生或死亡引起，表现为视网膜色素脱失、色素紊乱或色素增殖、骨细胞状沉着等。
2.周边视网膜变性 周边视网膜变性常为双眼，变性区视网膜萎缩变薄，容易形成视网膜裂孔，主要有两种类型：视网膜内变性和视网膜玻璃体变性。视网膜内变性包括周边视网膜囊样变性和视网膜劈裂，后者指神经上皮层视网膜分为两层，劈裂可发生在外丛状层（见于获得性视网膜劈裂症），也可发生于神经纤维层（见于先天性视网膜劈裂症）。视网膜玻璃体变性多见于近视眼，主要包括格子样变性、蜗牛迹样变性及非压迫变白区。格子样变性多位于赤道部，颞侧多于鼻侧，上方多于下方，变性区长轴多平行于赤道，变性区内视网膜小血管闭塞呈白线样，相互交叉呈网格状。格子样变性区内玻璃体液化，而玻璃体与变性区边缘粘连和牵拉。格子样变性区内易发生圆形萎缩孔，变性区的边缘和两端因受玻璃体牵拉易发生马蹄形裂孔。蜗牛迹样变性区可形成圆形萎缩孔。非压迫变白区与玻璃体牵拉有关，一般很少形成视网膜裂孔。
三、中医对视网膜病的认识
中医称视网膜为视衣。古代医家限于历史条件，不能直视眼内结构，无法细辨眼内组织，将瞳孔及其后之全部内眼组织（包括视网膜）统称为瞳神。《证治准绳·杂病·七窍门》说：“五轮之中，四轮不鉴，唯瞳神乃照物者。”说明其在视觉形成过程中的重要性。
视网膜疾病属中医内障眼病范畴，归于瞳神疾病。根据五轮学说，瞳神为水轮，内应于肾，而肝肾同源，故视网膜发病多责之肝肾。但视网膜病的病因病机十分复杂，除与肝肾有关外，和其他脏腑及气血津液密切相关。“内眼组织与脏腑经络相属”学说与眼底局部辨证方法，均依据视网膜等眼底组织与五脏六腑相关的理论认识。近代中医眼科专家陈达夫教授在其“中医眼科六经辨证”理论中提出眼内组织与脏腑之间的相属关系，之后有专家归纳为“内五轮”：玻璃体属肺，黄斑属脾，视网膜色素属肾，脉络膜视网膜血管属心，视神经、视网膜属肝。尽管“内五轮”的内涵尚未得到广泛认可，但对临床确实有一定指导意义。中医治疗视网膜疾病往往根据局部眼底征象，结合发病及全身情况进行辨证。如视网膜出血，根据其颜色、性状、部位及发病时间等不同，而有心肝火盛、灼伤目络，或阴虚阳亢、肝失藏血，或脾虚气弱、气不摄血，或肝气郁结、气滞血瘀等不同病机；视网膜水肿，根据其部位、范围及病因等不同，而有脾虚有湿，或脾肾阳虚、水湿泛滥，或气滞血瘀等不同。
视网膜疾病有虚有实。虚证主要由脏腑内损，气血不足，真元耗伤，不能上荣于目所致；实证多因火邪攻目，痰湿内聚，气郁血瘀，目窍不利而起。至于临床常见之阴虚火旺、肝阳化风、脾虚湿停、气虚血滞等证候，又属虚实夹杂之证。
第一节 视网膜血管病
糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）是糖尿病早期微血管并发症之一，是全球成年人视力受损的主要原因。近年来，我国糖尿病发病率逐渐增高，糖尿病视网膜病变致盲者也呈上升趋势。我国的糖尿病患者将超过1.1亿。糖尿病人群中30%～50%合并视网膜病变，其中1/4有明显视力障碍，生存质量与健康水平严重下降，其致盲率为8%～12%。该病的发生发展与糖尿病的类型、病程、发病年龄及血糖控制等情况密切相关，高血压、高血脂、肾病、肥胖、吸烟等均可使其加重。其发病与性别无关，多双眼发病，以视力下降、眼底出现糖尿病视网膜病变特征性改变为主要表现。
消渴（即“糖尿病”）所致眼部并发症属中医学“消渴目病”，包括消渴内障、消渴翳障等。虽然古代医家对其没有具体记述，但已认识到消渴最终可致盲，如《三消论》指出“夫消渴者，多变聋盲”，《秘传证治要诀》更进一步指出“三消久之，神血既亏或目无所见，或手足偏废”。糖尿病视网膜病变属中医学“消渴内障”范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 糖尿病主要是长期糖代谢紊乱损害视网膜的微循环。早期的病理改变为基底膜增厚，内皮细胞增生，毛细血管周细胞的选择性丧失；血管扩张导致的微动脉瘤和血管结构改变，血-视网膜屏障的损害；随之毛细血管管腔狭窄甚至闭塞，血流改变，致使视网膜缺血缺氧，最终形成新生血管等增殖性改变。
2.中医病因病机 本病的主要病机是病久伤阴，阴虚燥热，虚火上炎，灼伤目中血络；消渴日久，耗气伤阴，气阴两虚，瘀阻于目；饮食不节，脾胃受损，气不摄血，血不循经，溢于络外，或水液外渗；消渴病久，肝肾亏虚，目失濡养；久病伤阴，阴损及阳，致阴阳两虚，寒凝血瘀，目络阻滞，痰瘀互结，最终均伤及于目。
多中心证候研究表明，糖尿病视网膜病变为虚实夹杂、本虚标实的证候特点；气阴两虚始终贯穿于病变发展的全过程；气阴两虚，气虚渐重，燥热愈盛，内寒更著，瘀血阻络，阴损及阳，阴阳两虚是其主要证候演变规律；而阳虚是影响病情进展的关键证候因素。
【临床表现】
1.症状 早期眼部多无自觉症状，病久可有不同程度视力减退，眼前黑影飞舞或遮挡，或视物变形，甚至失明。
2.体征 眼底表现包括微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常（intraretinal microvascular abnormalities, IRMA）、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。
3.并发症 本病的并发症有玻璃体脱离、牵拉性视网膜脱离、虹膜新生血管及新生血管性青光眼等，其中后两种最常见，也是致盲的重要原因。
(1)牵拉性视网膜脱离 视网膜增殖膜及新生血管膜收缩，是引发牵拉性视网膜脱离的主要原因。
(2)虹膜新生血管及新生血管性青光眼 糖尿病视网膜病变广泛视网膜缺血，诱生血管生长因子，刺激虹膜及房角产生新生血管。虹膜新生血管表现为虹膜表面出现的细小弯曲、不规则血管，多见于瞳孔缘，可向周边发展；房角新生血管阻塞或牵拉小梁网，或出血而影响房水引流，导致眼压升高，形成新生血管性青光眼。
【实验室检查】
1.眼底荧光素血管造影（FFA） 眼底镜下未见糖尿病视网膜病变眼底表现者，FFA检查可出现异常荧光，如微血管瘤样高荧光、毛细血管扩张或渗漏、视网膜无灌注区、新生血管及黄斑囊样水肿等。因此，FFA可提高其诊断率，有助于评估疾病的严重程度，并指导治疗，评价临床疗效。
2.暗适应和电生理检查 糖尿病视网膜病变患者可出现暗适应功能异常，表现为杆阈、锥阈升高；多焦ERG检查表现为黄斑区反应密度降低；标准闪光ERG检查a波、b波振幅降低；患病早期可见视网膜振荡电位（OPs）异常，表现为总波幅降低，潜伏期延长，由于OPs能客观而敏感地反映视网膜内层血循环状态，故能显示糖尿病视网膜病变病程的进展。
3.光学相干断层扫描术（OCT） 对糖尿病黄斑水肿的诊断和分期有较好的显示。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
(1)有糖尿病病史。
(2)眼底检查，可见微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等表现。
(3)眼底荧光素血管造影可帮助确诊。
2.分期和分级标准 按DR的发病阶段和临床表现，可分为非增殖型（nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR）（亦称单纯型或背景型），和增殖型（proliferative diabetic retinopathy, PDR）。1984年我国全国眼底病学术会议将NPDR和PDR细分为6期，但未对黄斑水肿（diabetic macular edema, DME）进行分级。
2002年全球糖尿病视网膜病变项目组（the Global Diabetic Retinopathy Project Group）根据糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）和Wisconsin糖尿病视网膜病变流行病学研究（WESDR）两个大样本多中心临床研究证据制定了国际糖尿病视网膜病变及糖尿病性黄斑水肿分级标准。
近年来，由于国内外对DR和DME研究的深入和临床治疗的需要，人们还将PDR和DME进一步分类，PDR分为：①增生早期（early PDR）；②纤维增生期（fibrous proliferation）；③增生晚期（advanced PDR）。
糖尿病黄斑水肿（DME）是指黄斑区内毛细血管渗漏致黄斑中心2个DA范围内视网膜增厚，DME可分为局灶型和弥漫型，根据治疗效果又分CSME（临床有意义DME，又称局灶性DME）、弥漫性DME、混合型DME。此外，在最新临床诊疗指南中，为方便DME的治疗，将DME分为：中心受累DME（CI-DME）或非中心受累DME（NCI-DME）。
3.鉴别诊断 本病应与高血压性视网膜病变、视网膜静脉阻塞相鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 本病作为糖尿病的并发症，血糖控制情况与疾病的进展和视力预后有密切关系，其治疗的基本原则是有效控制血糖。同时，控制高血压和高血脂也十分重要。
本病的病理机制复杂，目前仍未完全清楚，西医常以眼底激光治疗或玻璃体切割手术为主，玻璃体注射抗VEGF和糖皮质激素有效，但需要反复注射，并发症风险较高。中医则根据气阴两虚，肝肾不足，阴阳两虚而致脉络瘀阻，痰浊凝滞的本虚标实基本病机。以益气养阴、滋养肝肾、阴阳双补治其本，通络明目、活血化瘀、化痰散结治其标。实验研究及多中心临床研究结果表明，中医在保护视功能，改善眼底病变及全身症状方面有一定优势。总之，治疗本病应在西医有效控制血糖基础上，以中医辨证论治为主，适时采用眼底激光光凝或手术的中西医结合治疗方案，提高疗效和减少失明。
2.西医治疗
(1)良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展。
(2)激光光凝术仍是高危增殖性糖尿病视网膜病变患者及某些严重非增殖性视网膜病变患者的主要治疗方法。根据治疗目的的不同，糖尿病视网膜病变各期的光凝方法也不同。黄斑水肿可采用氩激光做局部格栅样光凝；在重度NPDR，视网膜出血和棉絮状斑增多，广泛微血管异常，毛细血管无灌注区增加，提示有产生新生血管进展为PDR的危险时，应做全视网膜光凝（PRP）；如果视网膜和（或）视盘已有新生血管时，处于高危PDR，应立即做增强全视网膜光凝以防止新生血管出血和视力进一步下降。
(3)玻璃体腔内注射血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂，适用于威胁视力的糖尿病性黄斑水肿，已成为临床DME的一线治疗。皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿。对于糖尿病性黄斑水肿，抗VEGF注射治疗比单纯激光治疗更具成本效益；但在增殖性糖尿病视网膜病变治疗中，抗VEGF治疗结果并不理想。
(4)玻璃体切割术：用于大量玻璃体积血和（或）有机化条带牵拉致视网膜脱离。手术的目的是清除混浊的玻璃体，缓解玻璃体视网膜牵拉，封闭裂孔，使脱离视网膜复位。
(5)其他治疗：羟苯磺酸钙：可降低毛细血管通透性，降低血黏度，减少红细胞和血小板聚集及其释放反应。预防用药：每日500mg，分1～2次服用；非增生性糖尿病视网膜病变，每日750～1500mg，分2～3次服用；增生性糖尿病视网膜病变每日1500～2000mg，分3～4次服用。疗程为3～6个月。口服阿司匹林、肌注普罗碘铵等可促进出血吸收。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①阴津不足，燥热内生证
证候 视力正常或减退，病变为临床分级1～3级；口渴多饮，口干咽燥，消谷善饥，大便干结，小便黄赤；舌质红，苔微黄，脉细数。
治法 养阴生津，凉血润燥。
方药 玉泉丸合知柏地黄丸加减。若眼底以微血管瘤为主，可加丹参、郁金、凉血化瘀；出血明显者，可加生蒲黄、旱莲草、牛膝止血活血，引血下行；有硬性渗出者，可加浙贝、海藻、昆布清热消痰、软坚散结。（玉泉丸（《中国中成药优选》）组成：葛根 天花粉 生地黄 麦冬 五味子 糯米 甘草）（知柏地黄丸（《医宗金鉴》）组成：知母 黄柏 熟地黄 山茱萸 怀山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）
②气阴两虚，络脉瘀阻证
证候 视物模糊，或视物变形，或自觉眼前黑花飘移，视网膜病变多为2～4级；神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，自汗便干或稀溏；舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脉细乏力。
治法 益气养阴，活血通络。
方药 六味地黄丸合生脉散或优糖明I号方加减。视网膜出血量多，可酌加三七、旱莲草、赤芍以增凉血、活血、止血之功；伴有黄斑水肿者，酌加白术、薏苡仁、车前子利水消肿；自汗、盗汗，加白术、牡蛎、浮小麦以益气固表。（六味地黄丸（《小儿药证直诀》）组成：熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）（生脉散（《医学启源》）组成：人参 麦冬 五味子）（优糖明Ⅰ号方（《中西医结合眼科学》）组成：黄芪 生地黄 葛根 五味子 决明子 茺蔚子 丹参 红花）
③脾失健运，水湿阻滞证
证候 视物模糊，或视物变形，或自觉眼前黑花飘移，视网膜病变多为2～4级，以视网膜水肿、棉绒斑、出血为甚；面色萎黄或无华，神疲乏力、头晕耳鸣，小便量多清长；舌质淡，脉弱。
治法 健脾益气，利水消滞。
方药 补中益气汤加减。可加巴戟天、郁金、车前子补肾活血利水；棉绒斑多者，加法夏、浙贝、苍术以化痰散结；黄斑水肿重者，加茯苓、薏苡仁利水消肿。（补中益气汤（《脾胃论》）组成：黄芪 炙甘草 人参 当归 陈皮 升麻 柴胡 白术）
④肝肾亏虚，目络失养
证候 视物模糊，甚至视力严重障碍，视网膜病变多为2～4级；头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结；舌暗红苔少，脉细涩。
治法 滋补肝肾，润燥通络。
方药 六味地黄丸或优糖明Ⅱ号方加减。视网膜出血量多色红有发展趋势者，可合用生蒲黄汤；出血静止期，则可合用桃红四物汤。（六味地黄丸（《小儿药证直诀》）组成：熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）（优糖明Ⅱ号方（《中西医结合眼科学》）组成：生地黄 山茱萸 葛根 牛膝 枸杞子 生蒲黄 三七 车前子 水蛭）（生蒲黄汤（《中医眼科六经法要》）组成：生蒲黄 旱莲草 生地黄 荆芥炭 牡丹皮 郁金 丹参 川芎）（桃红四物汤（《医宗金鉴》）组成：桃仁 红花 当归 生地黄 赤芍 川芎）
⑤阴阳两虚，血瘀痰凝证
证候 视力模糊或严重障碍，视网膜病变多为3～5级；神疲乏力，五心烦热，失眠健忘，腰酸肢冷，阳痿早泄，下肢浮肿，夜尿频多，小便混浊如混膏脂，大便溏结交替；唇舌紫暗，脉沉细。
治法 滋阴补阳，化痰祛瘀。
方药 偏阴虚者选左归丸，偏阳虚者选右归丸。酌加瓦楞子、浙贝、海藻、昆布软坚散结，三七、生蒲黄、花蕊石化瘀止血，菟丝子、淫羊藿补益肝肾而明目。（左归丸（《景岳全书》）组成：熟地黄 山药 山茱萸 枸杞子 菟丝子 川牛膝 鹿角胶 龟板胶）（右归丸（《景岳全书》）组成：熟地黄 山药 山茱萸 枸杞子 鹿角胶 菟丝子 杜仲 当归 肉桂 制附子）
(2)专病专药
①芪明颗粒，口服，每次4.5g，一日3次。适用于DR患者辨证为肝肾不足，气阴两虚，目络瘀滞者。
②双丹明目胶囊，口服。适用于肝肾阴虚，瘀血阻络者。
(3)针刺治疗
体针：取上睛明、球后、攒竹、血海、足三里、三阴交、肝俞、肾俞、胰俞等穴，可分两组轮流取用。每次取眼区穴1～2个，四肢及背部3～5个，平补平泻，留针30分钟。每日1次，10次为一疗程。
【预防与调护】
1.严格、合理控制血糖、血压、血脂，调整起居、饮食，适当运动。
2.定期进行眼科检查，及时进行针对性治疗。
视网膜动脉阻塞
视网膜动脉阻塞（retinal artery occlusion）是视网膜中央动脉及其分支的阻塞引起的视网膜组织急性缺血，表现为无痛性的视力突然下降甚至盲目。其中视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion, CRAO）最严重，若抢救不及时，可导致永久性视力损害，是致盲的急重症之一。本病多发生于老人，特别是伴有心血管疾病老人，多为单眼发病，男性比女性发病率稍高。
本病属于中医学“暴盲”（《证治准绳》）的范畴，又名“落气眼”（《抄本眼科》）。
【病因病理】
1.西医病因病理 各种血管栓子阻塞动脉是本病的主要原因之一，常发生于筛板和动脉分叉处。动脉硬化或炎症导致血栓的形成而发生本病，而血管反射性痉挛和血管的舒缩神经兴奋异常是发生本病的另一个重要原因。此外，血黏度增加、血流变慢、外伤、动脉的灌注压和眼内压之间的平衡关系失调、动脉供血不足等，均可诱发本病；球后注射偶可引起本病。
2.中医病因病机 本病的主要病机是血络瘀阻，目窍失养。多因暴怒，肝气上逆，气血郁闭，脉络阻塞；或肝阳上越，上扰清窍，血流阻滞；或因劳视竭思，房劳过度，暗耗真阴，阴虚阳亢，气血失调；或因偏食肥甘厚味，痰热内生，上壅目窍；或因年老真阴渐绝，肝肾亏虚，肝阳上亢，气血并逆；或因心气亏虚，无力推动血行，络脉不利等。
【临床表现】
1.症状 突然起病，视力骤降，甚至失明，多无疼痛。部分患者在发病前可有一过性的黑矇和头痛头晕等。
2.体征
(1)视网膜中央动脉阻塞 外眼正常，瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在。眼底检查可见视网膜呈乳白色半透明混浊、水肿，以后极部为甚；黄斑区可透见脉络膜红色背景，呈樱桃红色，又称“樱桃红斑”，是本病的特征性体征。视盘色淡、水肿，边界模糊，动脉高度变细，甚至呈白色线条样，部分血管腔内的血柱呈间断状，静脉亦变狭窄。
(2)分支动脉阻塞 在其供血区出现视网膜灰白色水肿，血管变细，并有相应的视野缺损。
3.并发症和后遗症
新生血管性青光眼：近年文献报道，本病患者中的15%～20%可发生新生血管性青光眼，但同时显示大多数此类患者合并有颈动脉狭窄。
【实验室检查】
眼底荧光素血管造影（FFA）：在病变发生时很难及时进行造影检查，多在病变发生后数小时、数日，甚至数周后才进行此项检查，因此差异较大。其常见的变化有以下几种：中央动脉主干或分支无灌注；视网膜循环时间延长，脉络膜迟缓充盈；检眼镜下所见的血流“中断”部位，仍有荧光素通过，动脉出现层流；大片毛细血管无灌注；部分血管壁的荧光素渗漏；晚期患者可能因阻塞动脉的开放而无阻塞的荧光征象。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)突然视力下降或丧失。
(2)视网膜动脉极细，血柱呈节段状。
(3)视网膜中央动脉阻塞时，后极部视网膜广泛性灰白水肿混浊，黄斑樱桃红点；分支动脉阻塞时，其供血区视网膜灰白水肿混浊。
(4)眼底荧光素血管造影有助于诊断。
2.鉴别诊断
(1)眼动脉阻塞 眼动脉阻塞时，视网膜中央动脉和睫状动脉同时供血缺失，故视力损害更严重，多为光感或无光感。视网膜乳白色水肿混浊更重，40%的患者眼底无樱桃红点。眼底荧光素血管表现为造影脉络膜弱荧光。病变晚期，黄斑部有较重的色素紊乱。
(2)缺血性视盘病变 分支动脉阻塞和不完全总干阻塞应与缺血性视盘病变鉴别。后者视力可正常或有程度不等的降低，但不如动脉阻塞者严重；视野也可为象限缺损，但常与生理盲点相连；眼底荧光素血管造影表现为视盘充盈不均匀。
【治疗】
1.治疗原则 本病为眼科的急症，常造成不可逆的视功能损害，应尽早挽救患者的视力，综合应用各种治疗方法，务求视力恢复至最大限度。同时做全身详细检查，以尽可能去除病因。
2.西医治疗
(1)扩张血管 ①阿托品或山莨菪碱（654-2）球后注射。②立即吸入亚硝酸异戊酯或舌下含硝酸甘油。罂粟碱30～60mg静脉滴注，每日1次；葛根素注射液200～400mg静脉滴注，每日1次。同时口服烟酸50～100mg，每日3次。
(2)降低眼压 ①按摩眼球，至少15分钟；或24小时内前房穿刺放液0.1～0.4mL。②口服乙酰唑胺250mg，每日3次。
(3)纤溶制剂 眶上动脉注射纤维溶解剂，或动脉介入灌注治疗。同时口服胰激肽释放酶片，每次1～2片，每日3次。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①气滞血瘀证
证候 外眼端好，视力骤失，眼胀，眼底可见视网膜中央或分支动脉阻塞；兼见情志抑郁或易怒，胸胁胀满，头昏头痛，胸闷等症；舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。
治法 理气活血通窍。
方药 通窍活血汤加减。胸胁胀满者，酌加郁金、青皮、香附以理气；头昏者，酌加天麻平肝降逆；视网膜水肿者，酌加泽兰、车前子利水消肿，活血化瘀。（通窍活血汤（《医林改错》）组成：赤芍 桃仁 红花 川芎 老葱 生姜 红枣 麝香 黄酒）
②痰热上壅证
证候 眼症同前，兼见头眩而重，胸闷烦躁，食少恶心，痰稠口苦；舌苔黄腻，脉弦滑。
治法 涤痰通络，活血开窍。
方药 涤痰汤加减。酌加地龙、川芎、牛膝、泽兰以助活血利水，通络开窍。若热邪较甚，可去人参、生姜、大枣，酌加黄连、黄芩以增清热涤痰之功。（涤痰汤（《奇效良方》）组成：半夏 胆南星 橘红 枳实 茯苓 人参 石菖蒲 竹茹 甘草 生姜 大枣）
③阴虚阳亢证
证候 眼症同前，兼见头昏耳鸣，心烦失眠；舌红苔薄白，脉弱或弦细等。
治法 滋阴潜阳。
方药 镇肝息风汤加减。失眠者，酌加酸枣仁、夜交藤；视网膜水肿者，酌加泽兰。（镇肝息风汤（《医学衷中参西录》）组成：怀牛膝 代赭石 龙骨 牡蛎 龟板 白芍 玄参 天冬 川楝子 生麦芽 茵陈 甘草）
④气虚血瘀证
证候 眼症同前，多因年老气虚、劳累诱发，兼见头晕乏力；舌质嫩胖，边有瘀斑，脉细涩。
治法 益气活血。
方药 补阳还五汤加减。酌加泽兰、牛膝利水消肿，活血化瘀。（补阳还五汤（《医林改错》）组成：黄芪 当归尾 赤芍 地龙 川芎 桃仁 红花）
(2)专方专药
①葛根素注射液，200～400mg加入低分子右旋糖酐或5%葡萄糖500mL内，静脉滴注，每日1次。
②丹参注射液，20～40mL加入低分子右旋糖酐或5%葡萄糖500mL内，静脉滴注，每日1次。
(3)针灸治疗
①体针：眶周围穴位有睛明、球后、瞳子髎、承泣、攒竹、太阳等；远端穴位有风池、合谷、内关、太冲、翳风、足光明。每日选眶周穴2个，远端穴2个，轮流使用，留针15分钟，或强刺激不留针，每日1次，10次为一疗程。
②耳针：取肝、胆、脾、肾、心、耳尖、目1、目2、眼、脑干、神门等穴，针刺与压丸相结合，2天1次。
③头针：取视区，每日或隔日1次，10次为一疗程。
④穴位注射：通窍活血注射液2mL球后注射。
⑤穴位放血：取耳尖、耳背小静脉，刺放少许血液。
(4)其他治疗 毛冬青煎剂或复方丹参注射液作电离子导入。
【预防与调护】
1.注意休息，避免劳累。
2.做好精神调护，避免情绪激动。
3.戒烟防冷，多食蔬菜、水果及清淡饮食，忌食肥甘油腻之品。
4.参加力所能及的体育活动，促使血液流畅。
5.一旦发现视力骤降，应及时去医院诊治，以免延误病情。
视网膜静脉阻塞
视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion, RVO）是各种原因引起视网膜中央静脉的主干或分支发生阻塞，以阻塞远端静脉扩张迂曲、血流瘀滞、出血和水肿为特征的病变，是最常见的视网膜血管病，也是致盲眼病之一。多见于中老年人，单眼发病，偶见于双眼，多伴有高血压、动脉硬化、糖尿病等全身性疾病。
本病无对应中医病名，以其发病急、外眼正常而视力骤降，乃至失明的特点，应属于中医学“暴盲”（《证治准绳》）、“视瞻昏渺”（《证治准绳》）的范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 视网膜静脉阻塞的病因复杂，可能是多种因素的综合影响。高血压、高血脂、动脉硬化、炎症、血液高黏度及血流动力学等均与本病的发生有关。视网膜动、静脉血管交叉处有一共同的外膜包绕，动脉发生硬化，静脉受压迫而管腔狭窄或发生内皮增生；静脉血管炎症致使血管内壁粗糙，或血液的黏稠度和凝集性增高，或血循环动力障碍引起血流速度减慢等均易形成血栓，导致本病的发生。此外，口服避孕药、眼压增高、情绪激动等可以诱发本病。
2.中医病因病机 本病的病机关键是脉络瘀阻，血溢脉外而遮蔽神光。可因情志郁结，肝失条达，气滞血瘀，血溢络外，蒙蔽神光；或因年老体弱，阴气渐衰，劳视竭思，房劳过度，暗耗精血，阴虚阳亢，气血逆乱，血不循经，溢于目内；或因嗜食烟酒，辛辣厚味，痰热内生，上扰目窍，血脉瘀阻出血而成。
【临床表现】
1.症状 起病突然，外眼正常，视力骤降，视力下降程度与黄斑水肿及出血情况有关。中央静脉阻塞者视力较差，分支静脉阻塞者视力稍好。
2.体征
(1)中央静脉阻塞 可分为缺血型和非缺血型。①缺血型：视盘明显充血、水肿，边界模糊，视网膜水肿，静脉高度迂曲怒张，色紫红而呈节段状，有时隐藏于水肿的网膜组织内或混杂于出血斑中，周围伴有白鞘，动脉呈高度收缩。视网膜及视神经乳头上有大量浅层的火焰状、放射状和深层圆形或片状之出血斑，以及棉团状渗出。出血量多而进入玻璃体者，眼底无法窥清。②非缺血型：视盘及网膜轻度水肿，静脉迂曲，扩张，有斑状或点状出血。
(2)分支静脉阻塞 可分为缺血型和非缺血型。表现为阻塞点远端网膜水肿，静脉迂曲扩张，沿血管走行有火焰状出血（彩图28）。缺血型较非缺血型严重。
3.并发症和后遗症
(1)黄斑水肿 静脉阻塞后黄斑区弥漫性水肿，其发生时间、严重程度及持续长短与阻塞的部位及轻重有关。轻者数月后水肿消退，黄斑呈暗红色，可有色素改变。病久可发展为囊样水肿，在黄斑区呈现界限清楚的泡状隆起。
(2)新生血管 是视网膜静脉阻塞缺血型最常见的并发症，可在视神经乳头表面和受累的静脉周围出现新生毛细血管网，其发生率在中央静脉阻塞为29.7%～66.7%。
(3)新生血管性青光眼 是视网膜静脉阻塞最严重的并发症，预后极差。
【实验室检查】
眼底荧光素血管造影早期可见视网膜静脉充盈时间延长，出血区遮蔽荧光，阻塞区毛细血管扩张，后期可见荧光素渗漏、静脉管壁染色，缺血型较非缺血型重。晚期阻塞区可见大量微动脉瘤，或有无灌注区、黄斑区水肿，以及新生血管的荧光征象。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)视力急降，严重者失明。
(2)视网膜广泛性火焰状出血，视网膜水肿，视网膜静脉扩张、迂曲，呈腊肠状；或某一静脉扩张、迂曲，远端分布区域视网膜水肿、散在出血。
(3)眼底荧光素血管造影可帮助确诊，并明确阻塞部位。
2.鉴别诊断
(1)糖尿病视网膜病变 该病多双眼发病，眼底可多个象限出现微血管瘤、硬性渗出及出血、棉絮斑等病理改变，且多种病理改变可同时并见。其视网膜静脉改变及出血不如视网膜静脉阻塞严重，易反复出血。
(2)高血压性视网膜病变
【治疗】
1.治疗原则 西医对本病无理想的治疗方法，一般以对症治疗为主。中医学认为本病的基本病机为气滞血瘀，一般以调理气机、活血化瘀立法，结合全身情况，综合辨治，可促进视网膜出血吸收，减轻水肿，减少并发症。
2.西医治疗
(1)玻璃体腔药物注射治疗 目前视网膜静脉阻塞黄斑水肿临床主要选择玻璃体腔注射抗VEGF药物和糖皮质激素治疗。
(2)光凝治疗 黄斑水肿也可以采用氩激光做局部格栅样光凝；封闭无灌注区预防和治疗新生血管。
(3)纤溶制剂 特别适用于纤维蛋白原增高的患者。可应用去纤酶或尿激酶静脉滴注，或口服胰激肽释放酶片。
(4)抗血小板聚集剂 可服阿司匹林、潘生丁等。
(5)血液稀释疗法 可降低血液黏度，改善微循环。
(6)激素 病因治疗，主要针对青年患者视网膜静脉炎症所致者，可减轻水肿，改善循环。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①气滞血瘀证
证候 视力骤降，眼底检查同眼部表现；头胀头痛，胸胁胀闷；舌质紫暗或有瘀斑，脉弦紧或涩。
治法 理气活血，止血通络。
方药 血府逐瘀汤加减。眼底出血色鲜红者，宜加白茅根、荆芥炭、侧柏叶等止血之品；眼底出血色紫暗者，宜加生蒲黄、茜草、生三七等化瘀止血之品；视网膜水肿甚者，加泽泻、车前子、茯苓、猪苓等利水之品；肝郁气滞较甚者，加郁金、青皮以增理气解郁之功。（血府逐瘀汤（《医林改错》）组成：当归 生地黄 桃仁 红花 枳壳 赤芍 柴胡 甘草 桔梗 川芎 牛膝）
②肝阳上亢证
证候 眼症同前。兼头痛眩晕，口苦，耳鸣，心烦失眠，烦躁易怒；舌红脉弦或弦细数。
治法 平肝潜阳止血。
方药 天麻钩藤饮加减。根据眼底情况加减用药同前，失眠梦多者，加珍珠母镇静安神。（天麻钩藤饮（《中医内科杂病证治新义》）组成：天麻 钩藤 石决明 栀子 黄芩 川牛膝 杜仲 益母草 桑寄生 夜交藤 茯神）
③痰浊痹阻证
证候 眼症同前。兼头重眩晕，胸闷脘胀，体胖；舌淡苔腻，脉弦滑。
治法 化痰降浊止血。
方药 菖蒲郁金汤加减。根据眼底情况加减，用药同前。（菖蒲郁金汤（《温病全书》）组成：石菖蒲 鲜竹叶郁金 木通 炒栀子 连翘 粉丹皮 灯芯草 竹沥 紫金片）
④阴虚火旺证
证候 眼症同前。兼头晕目眩，耳鸣，五心烦热，口干咽燥；舌红少津，脉细数。
治法 滋阴降火，凉血散瘀。
方药 知柏地黄丸合二至丸加减。根据眼底情况，加减用药同前。（知柏地黄丸（《医宗金鉴》）组成：知母 黄柏 熟地黄 山茱萸 怀山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）（二至丸（《医方集解》）组成：女贞子 旱莲草）
(2)专方专药
①丹红化瘀口服液，每次1～2支，每日3次。
②丹参注射液、葛根素注射液、川芎注射液等活血化瘀中成药静脉滴注，用法用量同“视网膜动脉阻塞”。
(3)其他治疗
①水蛭粉3g，温开水送服，每日2次。
②生三七粉3g，温开水送服，每日2～3次。
③麝香0.2g，舌下含化，每日2次。
④三七、丹参、红花等注射液做电离子导入，每日1次，10次为一疗程，用于出血后期。
【预防与调护】
1.出血期应注意休息，少运动。
2.做好精神调护，避免情绪激动。
3.戒烟酒，忌辛辣，多食蔬菜水果及清淡饮食。
视网膜静脉周围炎
视网膜静脉周围炎（retinal periphlebitis），又称“Eales病”，或青年复发性视网膜玻璃体积血。其特点是周边部血管发生阻塞性病变，尤以静脉为明显，血管有白鞘，视网膜出血，晚期产生新生血管，导致反复玻璃体积血。20～40岁男性多发，双眼常先后发病。反复发作者，视力明显减退。
本病无对应中医病名，据其眼症表现可分属于“云雾移睛”“暴盲”（《证治准绳》）等范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病病因不明，可能与多种因素有关。本病可并发于全身免疫性或全身多种感染或眼其他部位炎症，也可独立发病。
2.中医病因病机 本病多因肝肾阴虚，虚火上炎，热入血分，灼伤脉络，眼内出血；或因肝胆火旺，迫血妄行，血溢眼内；或因气虚不能摄血，血溢络外；或因湿热熏蒸，浊气上泛而致。
【临床表现】
1.症状 早期可无症状。一般患者就诊时，自觉眼前黑影飞舞，视力正常或轻度下降；或视力骤降，仅见手动，甚至光感。
2.体征 外眼正常。早期病变多发生在视网膜周边部，小静脉迂曲，不规则扩张，可扭曲呈螺旋状，周围有白鞘，两侧视网膜有水肿、浅层出血及渗出。随着病情发展，病变波及范围增加，逐渐扩展到大静脉，黄斑可产生水肿或囊样水肿。晚期周边部小血管闭塞产生大片无灌注区，诱发视网膜新生血管形成，从而导致大量玻璃体积血。反复出血则发生机化而形成增殖性玻璃体视网膜病变，最终导致牵拉性视网膜脱离，或严重者晚期发生新生血管性青光眼，终至失明。
3.预后及并发症 本病自然病程较长，约数年，也有反复发作迁延十几年或几十年者，视力根据病情轻重和反复发作频率不同而预后不同。
本病主要并发症有视网膜新生血管、增殖性玻璃体视网膜病变、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑囊样水肿、并发性白内障等。
【实验室检查】
1.眼底荧光素血管造影 可显示病变的部位和严重程度。受累静脉管壁有荧光素渗漏和组织染色，毛细血管扩张，可有微血管瘤形成。黄斑受累者，可出现点状渗漏或花瓣状渗漏。病变晚期视网膜周边部有无灌注区及新生血管形成，有时可见动静脉短路。
2.其他 常规血尿化验、胸片、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、循环免疫复合物等检查有助于查找病因，以利早期病因治疗。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)青年男性发病多见，且反复发作，双眼先后发病。
(2)眼前有黑影或视力下降，甚至失明。双眼散瞳检查，可见周边视网膜有出血、渗出、机化及血管白鞘。
(3)眼底荧光素血管造影有助于诊断。
2.鉴别诊断 视网膜中央静脉阻塞：多单眼发病，多见于中老年人，病变多位于眼底后极部；而视网膜静脉周围炎多双眼先后发病，多见于青年男性，反复发作，病变位于眼底周边部。
【治疗】
1.治疗原则 多采用综合治疗，在对症治疗的同时寻找病因，治疗原发病。中医药在促进出血吸收，减轻水肿，减少并发症等方面优势显著。
2.西医治疗
(1)激光治疗 一旦发现视网膜有大片无灌注区或伴黄斑囊样水肿时，可行激光光凝治疗。
(2)玻璃体切割术 去除积血，改善视力。术后应进一步检查无灌注区大小和新生血管部位，以便及时做激光治疗，预防玻璃体积血复发。
(3)对症治疗 有炎症者抗感染治疗，可用糖皮质激素球后注射或口服。钙剂注射或口服对控制出血与炎症有益；维生素C及路丁可减低血管脆性，可长期服用；碘剂注射、离子导入或内服可用于陈旧性出血和渗出，以促进吸收。
(4)黄斑水肿的治疗 目前视网膜静脉周围炎出现黄斑水肿，临床主要选择玻璃体腔抗VEGF药物和糖皮质激素治疗。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①血热妄行证
证候 视力急降，眼底血管充盈、怒张，出血量多而色鲜，或玻璃体积血，眼底模糊不清；兼见咽干；舌红苔黄，脉弦细数。
治法 凉血清热止血。
方药 宁血汤加减。可去白芍，加赤芍、牡丹皮以增凉血之功，酌加牛膝引血下行。（宁血汤（《中医眼科学》）组成：仙鹤草 旱莲草 生地黄 栀子炭 白芍 白及 白蔹 侧柏叶 阿胶 白茅根）
②阴虚火旺证
证候 反复出血，但量较少，或伴少许新生血管；兼见唇红颧赤，口苦咽干，眩晕耳鸣，腰酸遗精，五心烦热；舌绛苔少，脉弦细数。
治法 滋阴降火，凉血止血。
方药 知柏地黄汤加减。加旱莲草、侧柏叶、茜草。反复出血，新旧杂陈者，可酌加三七、生蒲黄、花蕊石；虚热甚者，可加地骨皮、白薇。
③心脾亏损证
证候 反复发作，血色较淡；兼见面白神疲，怠惰懒言，心悸怔忡，纳呆便溏；舌淡脉虚。
治法 补益心脾，益气摄血。
方药 归脾汤加减。出血之初量多者，加仙鹤草、白及等收敛止血；出血量少或出血已止者，酌加丹参、三七。（归脾汤（《正体类要》）组成：白术 茯苓 黄芪 龙眼肉 人参 酸枣仁 木香 炙甘草 远志 当归）
(2)专方专药
①丹红化瘀口服液，每次1～2支，口服，每日3次。
②丹参注射液、葛根素注射液、川芎注射液等活血化瘀中成药静脉滴注，用法用量同“视网膜动脉阻塞”。
(3)针刺治疗 参照“视网膜静脉阻塞”。
【预防与调护】
1.出血期应高枕静卧，包扎双眼或戴针孔镜限制眼球运动。
2.做好精神调护，保持心情平静，不可烦躁沮丧。
3.树立长期治疗观念。
4.饮食以清淡为宜，忌食辛辣油腻之品。
高血压性视网膜病变
高血压性视网膜病变（hypertensive retinopathy, HRP）是指由高血压引起的视网膜病变。根据高血压的类型，可分为急性和慢性两种。
本病无对应中医病名，根据眼部症状可分属“暴盲”“视瞻昏渺”（《证治准绳》）等中医眼病范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 长期缓慢持续的高血压，可使视网膜动脉由功能性血管痉挛，逐渐发生管壁弥漫性细胞增生、弹力纤维增生、玻璃样变性，从而导致管径逐渐狭窄，发生慢性HRP；血压短期急剧增高，可引起视网膜及脉络膜血管失代偿，使血管壁细胞肿胀、破裂而渗透性增加，发生急性HRP。
2.中医病因病机 本病病因病机可归纳为风、火、痰、虚四个方面。多因肝肾阴阳失调，阴虚阳亢；或肝阳亢盛，风火上攻，气血逆乱；或痰湿阻络，血不循经所致。
【临床表现】
1.症状 高血压患者视力逐渐下降或骤降，或无眼部症状，偶然由眼底检查而发现。
2.体征
(1)慢性HRP 早期视网膜动脉普遍缩窄，管径不规则、粗细不均匀。随着病情进展，动脉管壁增厚，出现动静脉比增加，动脉反光增强，血管内血柱色浅或几乎不见，动脉迂曲，特别是黄斑区小血管常呈螺旋状弯曲、动脉分支呈锐角、动静脉交叉征等动脉硬化表现。当病情进一步加重，末梢血管管壁受损，屏障功能失常，后极部出现视网膜水肿、出血、棉絮斑及硬性渗出斑，有时可见微血管瘤。
(2)急性HRP 见于突然、急剧的血压升高，主要表现为视盘和视网膜水肿，合并视网膜出血、渗出和棉絮状斑，称为“高血压性视神经视网膜病变”（hypertensive neuroretinopathy）。同时可见上述眼底改变。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)高血压病史。
(2)视网膜动脉痉挛、缩窄，或视网膜动脉硬化，或有视网膜水肿、出血、棉絮斑及硬性渗出斑、视盘水肿等病理改变。
2.分级
1级：视网膜小动脉轻度普遍变细，小动脉管径均匀，无局部缩窄。
2级：明显小动脉狭窄及局部管径不规则。
3级：弥漫性小动脉明显狭窄及管径不规则，合并视网膜出血、渗出和棉絮状斑。
4级：在3级基础上加上视盘水肿和视网膜水肿。
3.鉴别诊断 本病可能诱发视网膜静脉阻塞，故应注意鉴别。本病有高血压病史，多双眼发病，有较典型的高血压性眼底血管改变，出血多位于后极部；视网膜静脉阻塞多单眼发病，出血沿大静脉分布。
【治疗】
本病以高血压为发病基础，故降血压为最根本的防治措施。西医辅以维生素B1、C、E及路丁、钙剂等促进眼底病变吸收；中医则结合全身及眼底改变进行辨证论治，参照“视网膜静脉阻塞”治疗。
【附】高血压性眼底改变分类
1.Keith-Wagener-Barker分类
Ⅰ：视网膜动脉轻微收缩及有些迂曲。患者高血压较轻。
Ⅱ：视网膜动脉有肯定的局部狭窄，有动静脉交叉征。患者血压较前升高，一般无自觉症状，心肾功能尚好。
Ⅲ：视网膜动脉明显局部收缩，并有出血、渗出及棉絮斑，即高血压性视网膜病变。多数患者同时有显著动脉硬化；血压持续很高，有心、肾功能损害。
Ⅳ：上述视网膜病变均较严重，并有乳头水肿，即高血压性视盘视网膜病变。有的还有elschnig斑。患者心、大脑及肾有较严重损害。
2.Scheie分类 鉴于高血压性视网膜病变与视网膜动脉硬化的程度不一定平行，将视网膜动脉硬化及高血压性改变分别分级，各分为四级。
(1)高血压性改变
Ⅰ：广泛的小动脉狭窄，特别是小的血管，小动脉管径尚均匀，无局部狭窄。
Ⅱ：小动脉狭窄更明显，可有小动脉局部收缩。
Ⅲ：局部和弥漫的小动脉狭窄更为明显与严重，可能有视网膜出血。
Ⅳ：所有上述异常均可有表现，并有视网膜水肿、硬性渗出及视盘水肿。
(2)视网膜动脉硬化
Ⅰ：小动脉光反射增宽，有轻度或无动静脉交叉压迫症。
Ⅱ：小动脉光反射增宽及动静脉交叉压迫均较显著。
Ⅲ：小动脉呈铜丝状，动静脉交叉压迫症较明显。
Ⅳ：银丝状动脉，动静脉交叉压迫症更重。
外层渗出性视网膜病变
外层渗出性视网膜病变（external exudative retinopathy）又称“Coats病”，或“外层出血性视网膜病变”（external hemorrhagic retinopathy）。好发于青年男性，多单眼发病。其特点为眼底呈现大量白色或黄白色渗出，有成簇胆固醇结晶沉着和出血，血管呈梭形或球形扩张。
中医对本病无相关记载。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病的病因迄今不明。近年来多数学者认为儿童和青少年发病系因先天视网膜小血管异常所致。成年患者的病因则比较复杂，可能与内分泌失调和代谢障碍有关。
2.中医病因病机 本病可能为肝肾不足，肝经郁热，血热瘀滞所致。
【临床表现】
1.症状 早期无自觉症状。由于多为单眼，且多发于儿童和青少年，故患者常无感觉，直至视力显著下降或瞳孔出现黄白色反射，或眼球外斜时，才引起注意而就诊。
2.体征 典型的眼底改变为视网膜渗出和血管异常。视网膜渗出呈白色或黄白色，位于血管下视网膜深层，也可部分遮盖血管，并可隆起高达数个屈光度。渗出附近常可见点状发亮的胆固醇结晶小体及点状、片状出血。病变区的血管明显异常，血管扩张迂曲，管壁呈囊样、树枝形或花圈状等异常形态，并可伴有新生血管或血管间交通支。
3.预后及并发症 本病在自然病程中预后极差。大量渗出液可导致浆液性视网膜脱离；大面积视网膜缺血可产生视网膜新生血管，反复大量出血，最终发生增殖性玻璃体视网膜病变。此外，晚期可有并发性白内障，甚至继发性青光眼等。
【实验室检查】
眼底荧光素血管造影对于本病的诊断和治疗极为重要。典型改变为视网膜小血管和毛细血管扩张迂曲，尤以小动脉为重；血管形态异常，管壁呈囊样扩张，或呈串珠状；粟粒状动脉瘤、视网膜大动脉瘤、微血管瘤及大片毛细血管无灌注，其附近可见动静脉短路，或有新生血管形成，如黄斑受损，可出现不完全或完全花瓣状或蜂房样荧光素渗漏。
【诊断】
1.发病年龄较小，多为男性，多单眼发病。
2.视网膜血管扩张迂曲，大块状渗出。
3.眼底荧光素血管造影有助于确诊。
【治疗】
本病无特殊治疗，早期对视网膜毛细血管扩张区进行激光光凝或冷凝治疗，可阻止病情进展，保留部分视力。
第二节、黄斑疾病
中心性浆液性脉络膜视网膜病变
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy, CSC）是发生在黄斑部视网膜的浆液性脱离，色素上皮脱离区可能极小而难以被发现。好发于中青年男性，男女性别比例为(8~10)∶1，本病为自限性疾病，但易复发，复发率30%～40%，少数CSC患者可发生CNV或黄斑囊样水肿。
本病属中医学“视瞻昏渺”（《证治准绳》）范畴，又名“瞻视昏渺”（《审视瑶函》）、“视瞻有色”（《证治准绳》）、“视直如曲”（《梦溪笔谈》）、“视大反小”（《历代中医珍本集成》）、“视正为斜”（《目经大成》）。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病的确切病因尚不清楚，但精神过度紧张、用脑过度、睡眠不足常为诱发因素。其发病可能是因RPE细胞间的封闭小带松解，屏障功能破坏或脉络膜毛细血管扩张而导致视网膜色素上皮的屏障功能损害，脉络膜毛细血管漏出含有多量蛋白质的液体通过受损色素上皮进入视网膜神经上皮层下，液体积聚于视网膜神经上皮层和（或）色素上皮层下，从而形成黄斑部及其附近视网膜神经上皮层和（或）色素上皮层局限性盘状脱离。
2.中医病因病机 本病多与肝脾肾的功能失调有关。肝肾阴虚，虚火上炎，或肝肾亏损，精血不足，目失濡养；或脾失健运，津液运化失常，聚湿成痰，积于视衣；或肝经郁热，经气不利，气滞血瘀，玄府阻闭，精气不能上营于目；或心脾两虚，气血不足，目失所养。
【临床表现】
1.症状 视力下降，但很少低于0.1，视物变暗、变黄、变形或变小。
2.体征 眼底黄斑区水肿呈盘状视网膜浅脱离，周围有反光晕，中心凹光反射消失，水肿消失后残留黄白色渗出及色素紊乱。
【实验室及其他检查】
1.视野检查 有比较性中心暗点。Amsler方格表检查见中心暗点，方格变形。
2.眼底荧光素血管造影检查 可见典型的黄斑区渗漏现象，在造影的静脉早期，后极部或远离后极部出现一个或数个很小的荧光素渗漏点，随着造影过程的进展，渗漏点荧光迅速扩散，呈墨迹样渗漏，少数病例见渗漏向上延伸，形成烟囱样喷出。造影后期可见染料积存于神经上皮脱离腔中，并勾画出脱离的范围。病变痊愈则无渗漏点，色素沉着处呈遮蔽荧光，色素脱失处透见荧光。
3.光学相干断层扫描（OCT） 可见神经上皮脱离和（或）色素上皮脱离。部分病例可见CNV、黄斑囊样水肿。
【诊断】
1.诊断要点
(1)青壮年男性多见，常为单眼，易复发。
(2)视力下降，眼前暗影，视物变形、变色。
(3)黄斑区神经上皮或/和色素上皮脱离，中心凹光反射消失，黄斑部点状渗出或色素紊乱。
(4)眼底荧光素血管造影及OCT检查有助确诊。
2.鉴别诊断
(1)中心性渗出性脉络膜视网膜病变（中渗） 中渗多表现为眼底黄斑区孤立的、灰白色圆形或类圆形的脉络膜新生血管，多伴有月牙状或环状出血，多发于中青年，常单眼发病，患者视力较低。而中浆病不会有视网膜出血和新生血管。
(2)孔源性视网膜浅脱离 孔源性视网膜浅脱离范围达周边部，常可发现黄斑或远周边的裂孔。而本病病变局限于黄斑部，无视网膜裂孔。眼底荧光素血管造影、OCT、B超检查有助鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 本病通常为自限性，西医无特殊药物治疗，糖皮质激素可引起大泡性视网膜脱离，故禁用。仅用激光封闭中心凹外渗漏点。中医以补益肝肾，健脾除湿，行气活血为基本治则。
2.西医治疗
渗漏点位于中心凹500μm以外者，可使用激光光凝治疗。渗漏点位于中心凹500μm以内，久治不愈者，可以给予PDT光动力治疗。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①肝经郁热证
证候 视力渐降，视瞻有色，视物变小；黄斑区色变暗红，有黄白色点状渗出，色素沉着，小血管弯曲，中心凹反光不清等症；情志不舒，头晕胁痛，口苦咽干，脉弦细数。
治法 清热疏肝，行气活血。
方药 丹栀逍遥散加减。可酌加丹参、毛冬青、茺蔚子，以增活血行气之功效。（丹栀逍遥散（《内科摘要》）组成：柴胡 当归 白芍 茯苓 白术 甘草 薄荷 生姜 牡丹皮 栀子）
②阴虚火旺证
证候 眼内干涩，视物不清，变小变形，眼前暗影；黄斑区水肿，有黄白色点状渗出物及色素沉着；头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦，五心烦热；舌红少苔，脉细数。
治法 滋阴降火。
方药 知柏地黄汤加减。若眼底渗出物及色素较多者，可加当归、牛膝、丹参之类，以增养血活血，通络消滞的作用。
③脾虚湿泛证
证候 视力下降，视瞻有色；黄斑区水肿、渗出日久不消；食少便溏，面黄无华，少气乏力，舌淡苔白，脉缓或濡。
治法 健脾益气，渗湿行滞。
方药 参苓白术散加减。若黄斑区水肿、渗出较甚，可加猪苓、泽兰、牛膝，以增消肿行滞之效。若脾阳虚衰，水湿停滞致眼底水肿较甚，舌苔白滑，脉象沉细者，可于原方中酌加干姜、桂枝、牛膝以温阳散寒，化气行水，通络消滞。若病变在早期，脾虚不著，亦可用三仁汤加减。（参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）组成：莲子肉 薏苡仁 砂仁 桔梗 茯苓 人参 甘草 白术 山药 白扁豆 大枣）
(2)专方专药
①丹栀逍遥丸，适用于肝经郁热证，口服，每日2次，每次6g。
②知柏地黄丸，适用于肝肾阴虚证，口服，每日2次，每次6g。
③杞菊地黄丸，适用于肝肾不足证，口服，每日3次，每次6～8g。
(3)针刺治疗 选穴瞳子髎、攒竹、球后、睛明、合谷、足三里、肝俞、脾俞等。每次眼局部选2穴，远端选1穴，每日针1次，10次为一疗程。休息3日后，可行第二疗程。
(4)药物离子导入治疗 丹参注射液或三七注射液电离子导入，每日1次，每次15分钟，10次为一疗程。休息2～5日后，可行第二疗程。
【预防与调护】
1.心情宜舒畅，避免情绪激动和精神过度紧张，注意劳逸。
2.忌食辛辣炙煿，戒除烟酒。
年龄相关性黄斑变性
年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration, ARMD），亦称“老年性黄斑变性”（senile macular degeneration, SMD），是一种随年龄增加而发病率上升并导致患者中心视力下降的疾病。发病年龄一般在50岁以上，无性别差异，是发达国家65岁以上老年人致盲的首要原因。近年随着我国人均寿命和眼科诊断水平的提高，本病的发病率呈逐年增高之势，临床上分为干性（萎缩型）和湿性（渗出型）两类，前者发病相对较多。
中医对本病无明确记载，《证治准绳》有类似的描述：“若人五十以外而目昏者，虽治不复光明，其时犹月之过望，天真日衰，自然目光渐衰。”根据其临床症状，可分别归属于“视瞻昏渺”“暴盲”（《证治准绳》）等病证范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病的确切发病原因尚不清楚。其发病可能与年龄、遗传、代谢、吸烟、慢性光损伤、营养不良、中毒、药物作用、免疫异常、高血压、心血管疾病等原因有关。目前大多数学者认为其最直接的病因是多种原因复合作用导致视网膜色素上皮的代谢功能衰退。视网膜色素上皮功能之一是吞噬视锥细胞和视杆细胞脱落的外节盘膜，随着年龄增长，细胞代谢功能亦随之衰退，色素上皮细胞胞浆中消化不全的降解产物逐年增多并堆积于RPE内及RPE基底膜、Bruch膜内胶质层之间形成玻璃膜疣，大量玻璃膜疣引起Bruch膜和视网膜色素上皮变性，脉络膜毛细血管萎缩，即是干性老年性黄斑变性。由于玻璃膜的破裂，脉络膜毛细血管由裂缝向色素上皮方向生长而形成视网膜下新生血管膜（CNV），即是湿性老年性黄斑变性。CNV的形成会加速这一病变过程。
2.中医病因病机 《证治准绳·杂病·七窍门》指出此症“有劳神，有血少，有元气弱，有元精亏而昏渺者”，强调因虚致病。但本病在临床诊治过程中有虚有实，归纳如下：
(1)老人肝肾不足，精血亏虚，目失濡养；或阴虚火炎，灼烁津液以致神光暗淡。
(2)饮食不节，脾失健运，不能运化水湿，聚湿生痰，湿遏化热，上泛清窍；或脾气虚弱，气虚血瘀，视物昏朦；或脾不统血，血溢络外而遮蔽神光。
(3)劳思竭视，耗伤气血或素体气血不足所致目昏不明。
【临床表现】
1.症状 渐进性视力下降，视物变形及中央视野暗点，如黄斑出血，视力可在短时间内急剧下降。
2.体征
(1)干性（萎缩型ARMD） 初期双眼黄斑部色素紊乱，中心凹光反射可消失，后极部比较多的圆点状玻璃膜疣大小不一，可合并有浆液性RPE脱离及RPE局灶性萎缩。萎缩期可见大片边缘清晰的浅灰色萎缩区，色素上皮萎缩日久可能继发脉络膜毛细血管闭塞，裸露出粗大的脉络膜血管。
(2)湿性（渗出型ARMD） 盘变前期眼底主要为黄斑区色素紊乱及玻璃膜疣，以软性玻璃膜疣为主。盘变脱离期可见黄斑区视网膜下灰黄色的CNV及大量视网膜下出血、渗出，造成黄斑区大片色素上皮脱离或神经上皮层的液性或血性盘状脱离；出血较多者，眼底见范围较大、色泽污暗的圆形或类圆形的病灶区，常掩盖CNV；出血严重者，可见火焰状出血斑，甚至出血进入玻璃体（彩图33）形成积血。经过漫长的时间，后期黄斑区可见灰白色的形态不规则的瘢痕，进入盘变期。少数患者可能出现新的新生血管，重新经历渗出、出血、吸收、结瘢的过程，使原来的瘢痕进一步扩大。
3.预后及并发症 黄斑部玻璃膜疣者，视力可正常，或视力轻度至中度下降；伴CNV出血或晚期瘢痕化时，视力严重下降。本病可因大量出血进入玻璃体而形成增殖性玻璃体视网膜病变。
【实验室检查】
1.眼底荧光素血管造影
(1)干性 黄斑区有透见荧光（窗样缺损）及低荧光（色素遮挡），如继发脉络膜毛细血管闭塞者，其造影可见黄斑区背景荧光淡弱，RPE萎缩，硬性玻璃膜疣以“窗样”缺损为主，软性玻璃膜疣以组织染色为主。
(2)湿性 可以显示早期新生血管的形态、后期荧光素渗漏。有出血时，出现荧光遮蔽，或在出血的暗区见到不断增强的荧光，称为“热点”，提示新生血管的存在。
2.吲哚青绿脉络膜血管造影 主要表现为脉络膜染料充盈迟缓和（或）不规则，脉络膜动脉迂曲及硬化征象，可以显示眼底荧光素血管造影不能发现的隐匿型CNV。
3.视野检查 有绝对性中心暗点。
4.光学相干断层扫描 可以清楚地显示脉络膜新生血管、出血、渗出、瘢痕及神经上皮、RPE脱离的不同形态。
5.多焦视网膜电图 中心峰反应明显减弱或消失。
【诊断】
1.诊断要点
(1)干性 年龄一般在50岁以上，双眼同时发病或先后发病，视力缓降，黄斑区有玻璃膜疣或萎缩灶。眼底荧光素血管造影见玻璃膜疣及透见荧光，晚期呈一片弱荧光区。
(2)湿性 年龄一般在50岁以上，突发一眼视力急降，数年后累及另眼，黄斑区大范围视网膜深层或浅层出血，盘状色素上皮或视网膜神经上皮层脱离而见大量玻璃膜疣。眼底荧光素血管造影，ICGA，可见视网膜下新生血管、荧光渗漏区、出血区遮蔽荧光。
2.鉴别诊断
(1)中心性渗出性脉络膜视网膜病变 此病多发生在青壮年，病灶范围较局限，多单眼发病。
(2)黄斑囊样水肿 常为其他病变的并发症，与炎症和血管病变有关。由于黄斑部毛细血管渗透性增加，液体大量积存于易于形成腔隙的中心凹周围辐射状排列的Henle纤维之间，形成许多积液的小囊，眼底检查可见蜂窝状外观，中心凹消失。眼底荧光素血管造影时，可见花瓣状的强荧光。部分患者水肿于3～12个月内自然消失。
(3)脉络膜肿瘤 年龄相关性黄斑变性的出血性脱离呈暗黑色或蓝灰色，易误诊为脉络膜肿瘤，眼底荧光素血管造影检查可以鉴别，ARMD出血自始至终为荧光遮蔽，而脉络膜肿瘤先见滋养血管，继之为斑点状荧光，后期发展为融合的强荧光。另外，B超、CT有鉴别诊断意义。
【治疗】
1.治疗原则 治疗的重点均集中于CNV的抑制或消退，湿性者可用激光及VEGF抑制剂。中医以辨证治疗为主，在促进出血及渗出吸收，减少并发症等方面优势显著。
2.西医治疗
(1)激光及其他治疗 目前激光光凝被证实对AMD有远期疗效，可以诱导玻璃膜疣减退，封闭CNV，减少视网膜的缺血缺氧区，降低新生血管及其渗出所致的视力损害，但不能完全抑制CNV的发展，复发率高。近年来光动力疗法（PDT）、经瞳孔温热疗法（TTT）、放射治疗，以及黄斑转位、黄斑下CNV切除等手术方法均有尝试，但疗效有待进一步评价。
(2)VEGF抑制剂 湿性者，可于玻璃体腔内注射VEGF抑制剂，是目前临床主要治疗方法。
3.中医辨证治疗
(1)肝肾亏虚证
证候 干性或湿性渗出前期和瘢痕期，视物模糊，或眼前固定暗影，眼目干涩；头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦；舌红少苔，脉细。
治法 滋补肝肾，活血明目。
方药 驻景丸加减方加减。五心烦热，失眠盗汗，加知母、黄柏、地骨皮以降虚火；瘢痕较多者，加山楂、鸡内金、昆布散结消积。（驻景丸加减方（《中医眼科六经法要》）组成：菟丝子 楮实子 茺蔚子 枸杞子 车前子 木瓜 寒水石 紫河车 生三七 五味子）
(2)络伤出血证
证候 湿性渗出期，突发一眼视物不见；或视力下降，视物变形；眼底检查，可见黄斑区出血，并伴有渗出和水肿；头痛失眠，舌暗红有瘀斑，苔薄，脉沉涩。
治法 化瘀止血，行气消滞。
方药 生蒲黄汤加减。可加茺蔚子以助清肝明目。出血日久者，加山楂、鸡内金、浙贝母等活血消滞。（生蒲黄汤（《中医眼科六经法要》）组成：生蒲黄 旱莲草 生地黄 荆芥炭 牡丹皮 郁金 丹参 川芎）
(3)湿热蕴结证
证候 眼沉头重，视物昏朦日进；眼底检查，可见后极部视网膜渗出污秽，边界不清；胸脘满闷，胃呆纳少，肢体乏力；舌苔黄腻，脉滑数。
治法 利湿清热。
方药 三仁汤加减。若痰热较重者，可选加半夏、茯苓、胆南星、车前子等。（三仁汤（《温病条辨》）组成：杏仁 滑石 白蔻仁 厚朴 通草 淡竹叶 薏苡仁 半夏）
(4)气血亏虚证
证候 眼症同前，眼底检查可见黄斑区出血、渗出；神疲乏力，食少纳呆；舌淡苔白，脉细无力。
治法 益气补血。
方药 人参养荣汤加减。出血者，可加生蒲黄、藕节以增强止血作用；渗出者，可加薏苡仁、扁豆利水渗湿。（人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）组成：当归 白芍 熟地黄 人参 白术 茯苓 炙甘草 桂心 五味子 远志 陈皮 生姜 大枣 黄芪）
【预防与调护】
1.日光下戴滤光镜。
2.一眼已患黄斑变性，应注意监测健眼。
3.饮食以清淡为宜，忌食辛辣油腻之品。
黄斑裂孔
黄斑裂孔（macular hole）是指各种原因造成的黄斑部视网膜的组织缺损。一般1/2～1/4PD大小，中心视力明显下降，分为继发性和特发性两种。因外伤、变性、高度近视、玻璃体增殖条带牵拉、长期黄斑囊样水肿等引起的裂孔，称为“继发性黄斑裂孔”。特发性是指无明显原因引起的黄斑裂孔，占黄斑裂孔大部分病例。部分黄斑裂孔可引起视网膜脱离，特别是因于高度近视者。
早期黄斑裂孔视力中度下降，随病情进展，视力还会逐渐下降。
玻璃体黄斑牵引是引起黄斑裂孔的一个重要因素。按Gass分期法：Ⅰ期为裂孔形成前期，Ⅰa期主要表现为中心凹区有直径100～200μm的黄色斑点；Ⅰb期中心凹有200～350μm的黄色环，中心凹变浅或消失。Ⅱ期，黄斑裂孔形成，通常小于400μm，裂孔边缘可有盖膜附着，视力明显下降；Ⅲ期，裂孔变大，大于400μm，伴玻璃体不全后脱离，可伴盖膜；Ⅳ期，玻璃体后皮质完全脱离，伴较大的全层黄斑裂孔。双侧发生率在25%～30%。一眼发生裂孔，另眼无玻璃体后脱离时，发病危险性较大。全层裂孔，可行玻璃体手术治疗。OCT检查可鉴别黄斑裂孔、假性黄斑裂孔和板层黄斑裂孔三病。
黄斑视网膜前膜
视网膜前膜（epiretinal membrane, ERM）发生在视网膜内表面上，是由于视网膜胶质细胞及色素上皮移行、增生而形成的纤维化膜。视网膜前膜可继发于多种眼底病变，如视网膜静脉阻塞、长期黄斑囊样水肿、眼内炎症、视网膜色素变性、眼外伤、视网膜脱离术后、光凝及冷凝术后等。膜的收缩可使黄斑发生皱褶、变形、水肿，引起视力下降和视物变形。
本病也可发生在50岁以上、无任何眼病的老年人，称“特发性黄斑ERM”，男女都可发病，20%为双侧。前膜很薄且透明，为“玻璃纸”膜，在检眼镜下不易被检出，而表现为视网膜反光异常，有不规则的或放射状皱纹及小血管改变。由于OCT可以观察视网膜横截面结构，因而对黄斑前膜有确诊价值，并为玻璃体手术提供参考。
第三节 视网膜脱离
本病是指视网膜神经上皮层与色素上皮层之间的分离，包括孔源性、非渗出性及牵引性三大类，前者又称为“原发性视网膜脱离”，临床上较为常见。视网膜脱离（retinal detachment）是对视功能危害较大的严重眼病。
本病的先兆症状为闪光感，类似中医学的“神光自现”；脱离的部位累及后极部，视力突然丧失者，归入中医学的“暴盲”（《审视瑶函》）范畴。
原发性视网膜脱离
原发性视网膜脱离又称“孔源性视网膜脱离”，多见于高度近视患者，是视网膜变性和玻璃体液化两者综合作用的结果。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病与近视、遗传、年龄、外伤等因素有关。高度近视者或中老年人多有视网膜网格状变性、玻璃体液化等改变，在视网膜的锯齿缘、赤道部和黄斑部容易产生裂孔，液化的玻璃体经裂孔进入视网膜神经上皮层与色素上皮层之间，导致视网膜脱离。进行性近视有遗传性，有些视网膜脱离发生于同一家族，说明本病有遗传性，外伤为诱因。
2.中医病因病机 禀赋不足，肾精亏虚或劳瞻竭视，精血暗耗，肝肾两虚，神膏变性，目失所养；或饮食不节，损及脾胃，脾虚失运，水湿内停，上泛目窍，积于视衣，致视衣脱离；或目睛受伤，气血逆乱，致视衣不固。
【临床表现】
1.症状 在视网膜脱离发生之前，往往有飞蚊、眼前移动性黑影、眼前闪光感等先兆症状。当视网膜发生部分脱离时，脱离对侧幕样遮挡或视物不见；视网膜发生全脱离时，视力严重下降，甚至仅存光感。
2.体征 脱离的视网膜呈灰白色隆起，表面高低起伏，血管爬行其上。可有一个或数个马蹄形、圆形的红色裂孔，或锯齿缘断离。
【实验室检查】
1.视野 可检查到病灶对侧视野缺损，缺损大小与脱离范围呈正相关。
2.多焦ERG 可见相应部位反应消失或振幅降低。
3.B超检查 见玻璃体腔内有线状光带。
【诊断】
1.诊断要点
(1)多发于高度近视、无晶状体眼、视网膜格子样变性，眼外伤史等患者。
(2)起病突然，视力骤降，视野缺损。
(3)眼底检查见视网膜呈灰白色隆起，血管爬行其上，有视网膜裂孔。
2.鉴别诊断
(1)继发性视网膜脱离 致病原因明显，如全身循环障碍性疾病、眼部严重的炎症、脉络膜肿瘤、糖尿病性视网膜病变和玻璃体积血所导致的机化条带牵拉，多无视网膜裂孔，病因控制后视网膜多可复位，治疗以处理原发病为主。
(2)视网膜中央动脉阻塞（与视网膜全脱离区别） 视网膜呈灰白色，动脉狭窄如细线，黄斑中心常为一点鲜红色。眼底荧光素血管造影，可见动脉充盈延迟。
【治疗】
本病确诊后，应及早手术，封闭裂孔，使视网膜复位。术后可采用中医辨证论治，促进视功能的恢复。
【预防与调护】
1.患者术前需卧床休息，控制体位，使裂孔处于头部最低位，减少眼球活动，以免脱离范围扩大。
2.患者术后，应根据不同的手术方式采取适当的体位，避免重体力劳动和剧烈运动，防止眼外伤。
3.年老和高度近视者，应多吃蔬菜水果，保持大便通畅。
4.定期检查眼底，当发现视网膜有裂孔、变性区时，应及时激光治疗以预防视网膜脱离。
继发性视网膜脱离
继发性视网膜脱离是继发于其他眼病或全身疾病所致的视网膜脱离，一般无裂孔。祛除病因后，脱离的网膜多可复位。此属中医学“暴盲”范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 全身循环障碍性疾病（如高血压、肾炎、妊娠高血压综合征）及眼部的炎症渗出导致（如葡萄膜炎、原田病），渗出性视网膜脱离。网膜出血、机化、占位病变导致牵引或继发视网膜脱离。
2.中医病因病机 本病多因肝胆火旺，湿热内蕴，血瘀水停所致。
【临床表现】
视力下降，视野缺损。眼底检查可见脱离的视网膜呈青灰色隆起以及原发眼病的相关改变，牵引性视网膜脱离者可见玻璃体内的机化条带。实体性视网膜脱离者，用超声波检查可见肿物。
【诊断】
1.视网膜脱离而无裂孔。
2.有明确的原发病，多为严重的眼病或全身疾病。
3.B超检查或见玻璃体内的机化条带及视网膜脱离光带。
4.眼底荧光素血管造影可见渗漏病灶及相应的原发疾病改变。
【治疗】
1.治疗原则 西医治疗原发病，以去除病因为主。中医以清肝、渗湿、活血、利水为基本治疗原则。
2.西医治疗
(1)以治疗原发病为主。
(2)牵引性视网膜脱离，可采用玻璃体手术。
3.中医辨证治疗
(1)肝胆火旺证
证候 视力下降，视野缺损；眼底检查见视网膜水肿，进而视网膜脱离、血管迂曲；伴严重高血压，头痛头晕，口苦咽干，急躁易怒，胸胁胀满；舌红，脉弦数。
治法 泻肝利水。
方药 龙胆泻肝汤加葶苈子等利水渗湿。（龙胆泻肝汤（《医方集解》引《太平惠民和剂局方》）组成：龙胆草 黄芩 栀子 泽泻 木通 车前子 柴胡 当归 生甘草 生地黄）
(2)湿热内蕴证
证候 视力下降，眼前黑影飞舞，进而视野缺损。眼底检查见玻璃体混浊，视网膜脱离，房水混浊；胸闷纳少，尿黄便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法 清热利湿。
方药 五苓散加减。（五苓散（《伤寒论》）组成：猪苓 茯苓 泽泻 白术 桂枝）
(3)血瘀水停证
证候 视网膜脱离，未见裂孔；或手术后未愈，眼底检查见视网膜血管迂曲紫暗；舌质紫暗或瘀斑，脉弦涩。
治法 活血利水。
方药 桃红四物汤合四苓散加减。（桃红四物汤（《医宗金鉴》）组成：桃仁 红花 当归 生地黄 赤芍 川芎）（四苓散（《丹溪心法》）组成：猪苓 茯苓 泽泻 白术）
【预防与调护】
同“原发性视网膜脱离”。
第四节 视网膜色素变性
原发性视网膜色素变性（retinitis pigmentosa, RP），是一种慢性、进行性视网膜感光细胞和色素上皮细胞损害的遗传性眼病，是视网膜变性疾病的常见类型。本病多双眼发病，一般人口中的发病率为1/4000～1/7000，我国发病率为1/3647，近亲结婚的子女中多见。
本病属中医学“高风内障”（《证治准绳》），又名“高风雀目内障”（《秘传眼科龙木论》）、“高风雀目”（《太平圣惠方》）、“高风障症”（《审视瑶函》）、“阴风障”（《目经大成》）、“阳衰不能抗阴之病”（《原机启微》）。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病为常染色体显性、常染色体隐性、X连锁隐性遗传，大约1/3为散发病例。除遗传因素外，还有色素上皮吞噬功能及免疫功能异常。
2.中医病因病机 先天禀赋不足乃本病发生的主要原因。《杂病源流犀烛·目病源流》曰：“有生成如此，并由父母遗体。”
(1)肾阳虚亏，命门火衰，入暮之时阳弱而无以抗阴，致夜无可视。
(2)肝肾两亏，精血不足，阴阳不济，阳气不能为用而夜盲。
(3)脾胃虚弱，清阳不升，浊阴上盛，阳不彰明而夜盲。
(4)气血不足，养目之源匮乏，入暮不能视物。
【临床表现】
1.症状 本病发病早期表现为暗适应障碍或夜盲，即入夜或黑暗处视物不清；以后视野逐渐缩窄，至晚期形成管状视野，最终可致失明。绝大多数为双眼发病，进行性加重；发病年龄越小，其病情进展越快。
2.体征 眼外观正常。早期眼底检查可见正常，或仅见视网膜赤道部色素紊乱，但随病情进展而逐渐出现眼底改变。
(1)骨细胞样色素沉着 早期多出现在赤道部，并逐渐向周边和后极部扩展。色素多聚集于血管的前面，遮盖血管的一部分（彩图38）。黄斑部至晚期方被累及，但也有眼底看不到骨细胞样色素沉着者，其他改变与RP基本相同。
(2)视神经乳头 视神经乳头可见萎缩，呈蜡黄色，边缘清楚。
(3)视网膜血管 视网膜血管呈一致性狭窄，尤以动脉显著。
(4)其他 视网膜呈青灰色，色素上皮及脉络膜毛细血管萎缩，脉络膜大血管透见，呈豹纹状眼底。
【实验室检查】
1.视野 早期为环形暗点，其后暗点逐渐扩大，视野进行性缩窄，最终呈管状。
2.视觉电生理检查
(1)ERG a波、b波波峰降低，峰时延长，最后a波、b波消失，呈熄灭型。
(2)EOG LP/DT（光峰/暗谷）明显降低或熄灭，比ERG更为敏感。
3.暗适应检查 通常为全视网膜的视杆细胞阈值明显增高。初期视锥细胞功能尚正常，但后期视杆细胞功能丧失，视锥细胞阈值升高。
4.眼底荧光素血管造影 充盈迟缓甚至血管闭塞，视网膜呈斑驳状高荧光，晚期可有脉络膜毛细血管无灌注。
【诊断】
1.诊断要点
(1)病史 夜盲史。
(2)视野 进行性缩窄，晚期呈管状视野。
(3)眼底视网膜 有或无骨细胞样色素沉着，血管一致性狭窄，视盘蜡黄色。
(4)EOG、ERG检查及暗适应检查 有助于本病的早期诊断。
2.鉴别诊断 本病应注意与继发性视网膜色素变性，如梅毒性视网膜脉络膜炎、妊娠期麻疹所致胎儿视网膜病变及病毒致疹后的视网膜色素变性等相鉴别。其鉴别依据病史和家族史、眼底检查、ERG检查。
【治疗】
1.治疗原则 中医辨证分型治疗及针灸治疗在缓解症状、改善视功能方面有一定作用。
2.西医治疗 无特殊疗法。一般应用血管扩张药、神经营养药等，但效果不明显。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①肾阳不足证
证候 眼症如上。伴腰膝酸软，形寒肢冷，夜尿频频，小便清长；舌质淡，苔薄白，脉沉。
治法 温补肾阳。
方药 右归丸加减。酌加川芎、牛膝等以增活血通络之功。（右归丸（《景岳全书》）组成：熟地黄 山药 山茱萸 枸杞子 鹿角胶 菟丝子 杜仲 当归 肉桂 制附子）
②肝肾阴虚证
证候 眼症同前。伴头晕耳鸣，失眠多梦；舌红少苔，脉细数。
治法 滋养肝肾。
方药 明目地黄丸加减。酌加夜明砂、丹参、牛膝等活血化瘀通络。虚热重者，加知母、黄柏等滋阴清热；眼干涩不适者，加天花粉、玄参。（明目地黄丸（《审视瑶函》）组成：熟地黄 生地黄 山茱萸 山药 泽泻 茯苓 牡丹皮 柴胡 当归身 五味子）
③脾气虚弱证
证候 眼症同前。伴面色无华，神疲乏力，食少；舌淡苔白，脉弱。
治法 补脾益气。
方药 补中益气汤加减。酌加丹参、川芎、三七、鸡血藤等活血通络。（补中益气汤（《脾胃论》）组成：黄芪 炙甘草 人参 当归 陈皮 升麻 柴胡 白术）
(2)针灸治疗 局部常取攒竹、睛明、球后、瞳子髎、丝竹空、承泣等穴；远端常据中医辨证，取肝俞、肾俞、脾俞、命门、百会、足三里、光明、三阴交、血海、膈俞等穴。每次局部取1～2穴，远端取2～3穴，隔日1次，10次为一疗程。久病者，可在远端腧穴加灸，阴虚者除外。
(3)穴位注射 取上述远端腧穴，一般以背俞穴为主。选用复方丹参注射液、维生素B12注射液、灵芝注射液等行穴位注射，每次选2穴，注射药物0.5～1mL，隔日1次，10次为一疗程。
【预防与调护】
1.注意避光，平时可戴太阳镜。
2.禁止近亲结婚。
一、视网膜解剖结构特点
视网膜由神经外胚叶发育而成，早期胚胎神经外胚叶形成视杯，视杯内层和外层分别分化形成视网膜神经上皮层和色素上皮层。视网膜色素上皮层与脉络膜最内层的Bruch膜（又称玻璃膜）粘连紧密，不易分开，而与视网膜神经感觉层间存在着潜在的间隙，是发生视网膜脱离的解剖基础。
视网膜外五层的营养来自脉络膜毛细血管，由色素上皮层传递，同时由色素上皮吞噬降解脱落的视细胞外节盘膜，并向脉络膜排泄。视网膜色素上皮层与脉络膜毛细血管、玻璃膜共同组成重要的功能体，称色素上皮-玻璃膜-脉络膜毛细血管复合体，对维持光感受器微环境有重要作用。色素上皮细胞之间连接紧密，并有完整的封闭小带存在，形成视网膜的外屏障，亦称脉络膜-视网膜屏障（choroid-retinal barrier），具有阻止脉络膜血管的正常漏出液进入视网膜的功能。
视网膜内五层的营养来自视网膜中央动脉。其毛细血管壁内皮细胞之间完整的封闭小带（zonula occludens）和壁上周细胞（intramural pericyte）形成视网膜内屏障，亦称血-视网膜屏障（blood-retinal barrier），阻止血浆等物质渗漏到视网膜神经上皮内。视网膜生理功能的正常有赖以上两个屏障的完整，任一屏障受损，均可引起水肿、出血等病变。
视网膜的动、静脉血管交叉处有一共同的外膜包绕，是视网膜静脉阻塞的解剖基础。黄斑中心凹处只有视锥细胞层，无毛细血管，其营养来自脉络膜血管。
二、视网膜病变表现特点
视网膜内与玻璃体相连，外与脉络膜紧邻，通过视神经与大脑相通，这些相邻组织的疾病和很多全身性疾病都能影响视网膜，加上其结构复杂，使得视网膜疾病复杂，其病理改变与视网膜结构与功能特点密切相关，可归纳为以下几方面。
（一）视网膜屏障损害或视网膜缺血
1.视网膜水肿 可分为细胞外水肿与细胞性水肿。
(1)细胞外水肿 由视网膜毛细血管的内皮细胞受损，血液成分渗漏所致，通常是可逆的。表现为视网膜模糊，失去正常光泽。黄斑区由于Henle纤维的放射状排列，液体聚积于Henle纤维之间，形成特殊的花瓣状外观，称为黄斑囊样水肿（cystoid macular edema, CME）。
(2)细胞性水肿 由视网膜动脉阻塞所致局部缺血、缺氧，导致双极细胞、神经节细胞以及神经纤维层吸收水分而发生混浊、水肿。水肿的范围取决于血管阻塞的部位，水肿的程度与缺血程度和持续时间有关。
2.视网膜渗出 临床上又称为硬性渗出或脂质渗出。因血-视网膜屏障受损后，渗出液中较难吸收的脂质、脂蛋白及变性的巨噬细胞等沉积于视网膜外丛状层形成。表现为边界清晰的黄白色小点，其形态和大小不一，可融合成片状，亦可呈环状或弧形排列。位于黄斑区者，可沿Henle纤维的排列而呈星芒状或扇形。
3.视网膜棉绒斑 表现为大小及形态不规则、灰白色的边界不清的棉花或绒毛状斑块，故称棉绒斑（cotton-wool spot）。以往曾误称为“软性渗出”，其实质并非“渗出”，乃视网膜毛细血管前小动脉阻塞后，相应视网膜局部缺血，引起视网膜神经纤维的微小梗死，轴浆运输发生阻断，轴浆及变性的细胞器在此聚积而形成。如果血管重新开放，棉绒斑可以消退。
4.视网膜出血 色鲜红者为新鲜出血；病程稍久，出血缓慢吸收，逐渐变成黄色，最终完全吸收。据出血部位不同可分为：
(1)深层出血 为深层毛细血管出血，位于外丛状层和内颗粒层之间，出血沿细胞垂直空隙延伸，故表现为圆点状或椭圆形，色暗。多见于静脉性损害疾病，如糖尿病性视网膜病变。
(2)浅层出血 为浅层毛细血管出血，位于视网膜神经纤维层，出血沿神经纤维的走行延伸，故表现为线状、条状及火焰状，色鲜。多见于动脉性损害疾病，如高血压性视网膜病变。
(3)视网膜前出血 为视网膜浅层的大量出血，血液聚集于神经纤维层与内界膜，及内界膜与玻璃体后界膜之间，因重力原因而多表现为半月形积血，上方常可见液平面。
(4)玻璃体积血 又称玻璃体出血。玻璃体本身并无血管，出血可来自大量视网膜前出血，或视网膜新生血管出血，血液穿破内界膜及玻璃体后界膜进入玻璃体中。
(5)视网膜下出血 出血来自视网膜下新生血管或脉络膜毛细血管，位于视网膜锥细胞层与色素上皮层之间，或色素上皮层下，表现为色暗红，甚至黑褐色，边界清晰，易误诊为脉络膜肿瘤。
5.渗出性视网膜脱离 由于视网膜色素上皮损害引起脉络膜-视网膜屏障破坏，脉络膜毛细血管漏出的液体进入视网膜神经上皮下，表现为局限性、境界清晰的圆屋顶状的扁平隆起。如果屏障破坏广泛，引起普遍的渗漏，则可引起浆液性视网膜脱离。
（二）视网膜血管异常
1.视网膜血管形态异常
(1)血管变细或闭塞 正常视网膜动、静脉管径比为2∶3。若因动脉痉挛、狭窄变细或静脉扩张，管径比可变为1∶2、1∶3或管径粗细不匀。某些疾病可使毛细血管或前小动脉、后小静脉闭塞，荧光造影表现为无灌注区。
(2)血管扩张或迂曲 动、静脉均可因病变发生节段性扩张，表现为局部血管呈豆状、囊状、腊肠状等，或形成血管瘤；也可发生普遍性管壁扩张和走行迂曲。
(3)动脉硬化 表现为动脉反光增强，管壁透明度下降，血柱变为亮铜色甚至消失而呈“铜丝”或“银丝”状；动、静脉交叉处可见静脉被隐蔽，或移位，或呈驼峰状，或变窄呈梭形，甚至被完全遮断，在动脉两侧出现空白区，称为动静脉交叉征；相应动静脉管径之比为1∶2甚至1∶3。
(4)血管白鞘和白线状改变 表现为血管壁两侧伴有均匀一致的白线，是管壁或管周炎性细胞浸润，多见于静脉。血管白线状改变为管壁纤维化或闭塞。
2.视网膜异常血管
(1)侧支血管 多见于视网膜血管阻塞区附近，为视网膜毛细血管或前小动脉、后小静脉代偿性扩张，形成袢状或卷曲状血管，或动脉间或静脉间出现侧支，或小动脉与小静脉间形成短路。荧光造影时管壁无渗漏。
(2)视网膜新生血管 是视网膜血循环严重障碍所致的反应性改变，为视网膜血管增生部分，沿视网膜表面生长，可延伸至内界膜或视网膜外层无血管区，在有玻璃体粘连处伸入玻璃体。表现为大小、形态及走行均无一定规律的条状、带状或丛状血管，往往伴有纤维组织，称新生血管膜，可引起玻璃体积血和牵拉性视网膜脱离。由于其管壁内皮细胞间无紧密连接，因此容易渗漏、出血，荧光造影表现为大量荧光素迅速渗漏，与侧枝血管明显不同。
(3)视网膜下新生血管 又称脉络膜新生血管（choroidal neovascularization, CNV）。脉络膜玻璃膜受损、局部炎症或RPE代谢产物积聚等诱发脉络膜毛细血管向内生长，到达色素上皮层或神经感觉层下而形成。眼底往往以渗出、出血和机化瘢痕为主要表现，多在荧光造影时发现。
（三）视网膜增生性病变
1.视网膜增殖膜 视网膜增殖膜由于出血、外伤、炎症及视网膜裂孔形成，在不同细胞介导和多种增生性细胞因子参与下，在视网膜前表面、视网膜下发生增生性病变，形成视网膜前膜、视网膜下膜等。
2.视网膜新生血管膜 因视网膜严重缺血（氧）、炎症或肿物诱发，多来自视盘表面或视网膜小静脉，沿视网膜表面生长，与玻璃体后界膜机化粘连。也可长入玻璃体内。新生血管周围伴有纤维组织增生，其收缩或受到牵拉易发生大量视网膜前出血或玻璃体积血。
（四）视网膜变性改变
1.视网膜色素改变 视网膜色素上皮细胞因代谢障碍等发生萎缩、变性、增生或死亡引起，表现为视网膜色素脱失、色素紊乱或色素增殖、骨细胞状沉着等。
2.周边视网膜变性 周边视网膜变性常为双眼，变性区视网膜萎缩变薄，容易形成视网膜裂孔，主要有两种类型：视网膜内变性和视网膜玻璃体变性。视网膜内变性包括周边视网膜囊样变性和视网膜劈裂，后者指神经上皮层视网膜分为两层，劈裂可发生在外丛状层（见于获得性视网膜劈裂症），也可发生于神经纤维层（见于先天性视网膜劈裂症）。视网膜玻璃体变性多见于近视眼，主要包括格子样变性、蜗牛迹样变性及非压迫变白区。格子样变性多位于赤道部，颞侧多于鼻侧，上方多于下方，变性区长轴多平行于赤道，变性区内视网膜小血管闭塞呈白线样，相互交叉呈网格状。格子样变性区内玻璃体液化，而玻璃体与变性区边缘粘连和牵拉。格子样变性区内易发生圆形萎缩孔，变性区的边缘和两端因受玻璃体牵拉易发生马蹄形裂孔。蜗牛迹样变性区可形成圆形萎缩孔。非压迫变白区与玻璃体牵拉有关，一般很少形成视网膜裂孔。
三、中医对视网膜病的认识
中医称视网膜为视衣。古代医家限于历史条件，不能直视眼内结构，无法细辨眼内组织，将瞳孔及其后之全部内眼组织（包括视网膜）统称为瞳神。《证治准绳·杂病·七窍门》说：“五轮之中，四轮不鉴，唯瞳神乃照物者。”说明其在视觉形成过程中的重要性。
视网膜疾病属中医内障眼病范畴，归于瞳神疾病。根据五轮学说，瞳神为水轮，内应于肾，而肝肾同源，故视网膜发病多责之肝肾。但视网膜病的病因病机十分复杂，除与肝肾有关外，和其他脏腑及气血津液密切相关。“内眼组织与脏腑经络相属”学说与眼底局部辨证方法，均依据视网膜等眼底组织与五脏六腑相关的理论认识。近代中医眼科专家陈达夫教授在其“中医眼科六经辨证”理论中提出眼内组织与脏腑之间的相属关系，之后有专家归纳为“内五轮”：玻璃体属肺，黄斑属脾，视网膜色素属肾，脉络膜视网膜血管属心，视神经、视网膜属肝。尽管“内五轮”的内涵尚未得到广泛认可，但对临床确实有一定指导意义。中医治疗视网膜疾病往往根据局部眼底征象，结合发病及全身情况进行辨证。如视网膜出血，根据其颜色、性状、部位及发病时间等不同，而有心肝火盛、灼伤目络，或阴虚阳亢、肝失藏血，或脾虚气弱、气不摄血，或肝气郁结、气滞血瘀等不同病机；视网膜水肿，根据其部位、范围及病因等不同，而有脾虚有湿，或脾肾阳虚、水湿泛滥，或气滞血瘀等不同。
视网膜疾病有虚有实。虚证主要由脏腑内损，气血不足，真元耗伤，不能上荣于目所致；实证多因火邪攻目，痰湿内聚，气郁血瘀，目窍不利而起。至于临床常见之阴虚火旺、肝阳化风、脾虚湿停、气虚血滞等证候，又属虚实夹杂之证。
第一节 视网膜血管病
糖尿病视网膜病变
糖尿病视网膜病变（diabetic retinopathy, DR）是糖尿病早期微血管并发症之一，是全球成年人视力受损的主要原因。近年来，我国糖尿病发病率逐渐增高，糖尿病视网膜病变致盲者也呈上升趋势。我国的糖尿病患者将超过1.1亿。糖尿病人群中30%～50%合并视网膜病变，其中1/4有明显视力障碍，生存质量与健康水平严重下降，其致盲率为8%～12%。该病的发生发展与糖尿病的类型、病程、发病年龄及血糖控制等情况密切相关，高血压、高血脂、肾病、肥胖、吸烟等均可使其加重。其发病与性别无关，多双眼发病，以视力下降、眼底出现糖尿病视网膜病变特征性改变为主要表现。
消渴（即“糖尿病”）所致眼部并发症属中医学“消渴目病”，包括消渴内障、消渴翳障等。虽然古代医家对其没有具体记述，但已认识到消渴最终可致盲，如《三消论》指出“夫消渴者，多变聋盲”，《秘传证治要诀》更进一步指出“三消久之，神血既亏或目无所见，或手足偏废”。糖尿病视网膜病变属中医学“消渴内障”范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 糖尿病主要是长期糖代谢紊乱损害视网膜的微循环。早期的病理改变为基底膜增厚，内皮细胞增生，毛细血管周细胞的选择性丧失；血管扩张导致的微动脉瘤和血管结构改变，血-视网膜屏障的损害；随之毛细血管管腔狭窄甚至闭塞，血流改变，致使视网膜缺血缺氧，最终形成新生血管等增殖性改变。
2.中医病因病机 本病的主要病机是病久伤阴，阴虚燥热，虚火上炎，灼伤目中血络；消渴日久，耗气伤阴，气阴两虚，瘀阻于目；饮食不节，脾胃受损，气不摄血，血不循经，溢于络外，或水液外渗；消渴病久，肝肾亏虚，目失濡养；久病伤阴，阴损及阳，致阴阳两虚，寒凝血瘀，目络阻滞，痰瘀互结，最终均伤及于目。
多中心证候研究表明，糖尿病视网膜病变为虚实夹杂、本虚标实的证候特点；气阴两虚始终贯穿于病变发展的全过程；气阴两虚，气虚渐重，燥热愈盛，内寒更著，瘀血阻络，阴损及阳，阴阳两虚是其主要证候演变规律；而阳虚是影响病情进展的关键证候因素。
【临床表现】
1.症状 早期眼部多无自觉症状，病久可有不同程度视力减退，眼前黑影飞舞或遮挡，或视物变形，甚至失明。
2.体征 眼底表现包括微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常（intraretinal microvascular abnormalities, IRMA）、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等。
3.并发症 本病的并发症有玻璃体脱离、牵拉性视网膜脱离、虹膜新生血管及新生血管性青光眼等，其中后两种最常见，也是致盲的重要原因。
(1)牵拉性视网膜脱离 视网膜增殖膜及新生血管膜收缩，是引发牵拉性视网膜脱离的主要原因。
(2)虹膜新生血管及新生血管性青光眼 糖尿病视网膜病变广泛视网膜缺血，诱生血管生长因子，刺激虹膜及房角产生新生血管。虹膜新生血管表现为虹膜表面出现的细小弯曲、不规则血管，多见于瞳孔缘，可向周边发展；房角新生血管阻塞或牵拉小梁网，或出血而影响房水引流，导致眼压升高，形成新生血管性青光眼。
【实验室检查】
1.眼底荧光素血管造影（FFA） 眼底镜下未见糖尿病视网膜病变眼底表现者，FFA检查可出现异常荧光，如微血管瘤样高荧光、毛细血管扩张或渗漏、视网膜无灌注区、新生血管及黄斑囊样水肿等。因此，FFA可提高其诊断率，有助于评估疾病的严重程度，并指导治疗，评价临床疗效。
2.暗适应和电生理检查 糖尿病视网膜病变患者可出现暗适应功能异常，表现为杆阈、锥阈升高；多焦ERG检查表现为黄斑区反应密度降低；标准闪光ERG检查a波、b波振幅降低；患病早期可见视网膜振荡电位（OPs）异常，表现为总波幅降低，潜伏期延长，由于OPs能客观而敏感地反映视网膜内层血循环状态，故能显示糖尿病视网膜病变病程的进展。
3.光学相干断层扫描术（OCT） 对糖尿病黄斑水肿的诊断和分期有较好的显示。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断
(1)有糖尿病病史。
(2)眼底检查，可见微动脉瘤、出血、硬性渗出、棉绒斑、静脉串珠状、视网膜内微血管异常、黄斑水肿、新生血管、视网膜前出血及玻璃体积血等表现。
(3)眼底荧光素血管造影可帮助确诊。
2.分期和分级标准 按DR的发病阶段和临床表现，可分为非增殖型（nonproliferative diabetic retinopathy, NPDR）（亦称单纯型或背景型），和增殖型（proliferative diabetic retinopathy, PDR）。1984年我国全国眼底病学术会议将NPDR和PDR细分为6期，但未对黄斑水肿（diabetic macular edema, DME）进行分级。
2002年全球糖尿病视网膜病变项目组（the Global Diabetic Retinopathy Project Group）根据糖尿病视网膜病变早期治疗研究（ETDRS）和Wisconsin糖尿病视网膜病变流行病学研究（WESDR）两个大样本多中心临床研究证据制定了国际糖尿病视网膜病变及糖尿病性黄斑水肿分级标准。
近年来，由于国内外对DR和DME研究的深入和临床治疗的需要，人们还将PDR和DME进一步分类，PDR分为：①增生早期（early PDR）；②纤维增生期（fibrous proliferation）；③增生晚期（advanced PDR）。
糖尿病黄斑水肿（DME）是指黄斑区内毛细血管渗漏致黄斑中心2个DA范围内视网膜增厚，DME可分为局灶型和弥漫型，根据治疗效果又分CSME（临床有意义DME，又称局灶性DME）、弥漫性DME、混合型DME。此外，在最新临床诊疗指南中，为方便DME的治疗，将DME分为：中心受累DME（CI-DME）或非中心受累DME（NCI-DME）。
3.鉴别诊断 本病应与高血压性视网膜病变、视网膜静脉阻塞相鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 本病作为糖尿病的并发症，血糖控制情况与疾病的进展和视力预后有密切关系，其治疗的基本原则是有效控制血糖。同时，控制高血压和高血脂也十分重要。
本病的病理机制复杂，目前仍未完全清楚，西医常以眼底激光治疗或玻璃体切割手术为主，玻璃体注射抗VEGF和糖皮质激素有效，但需要反复注射，并发症风险较高。中医则根据气阴两虚，肝肾不足，阴阳两虚而致脉络瘀阻，痰浊凝滞的本虚标实基本病机。以益气养阴、滋养肝肾、阴阳双补治其本，通络明目、活血化瘀、化痰散结治其标。实验研究及多中心临床研究结果表明，中医在保护视功能，改善眼底病变及全身症状方面有一定优势。总之，治疗本病应在西医有效控制血糖基础上，以中医辨证论治为主，适时采用眼底激光光凝或手术的中西医结合治疗方案，提高疗效和减少失明。
2.西医治疗
(1)良好地控制血糖、血压和血脂可预防或延缓糖尿病视网膜病变的进展。
(2)激光光凝术仍是高危增殖性糖尿病视网膜病变患者及某些严重非增殖性视网膜病变患者的主要治疗方法。根据治疗目的的不同，糖尿病视网膜病变各期的光凝方法也不同。黄斑水肿可采用氩激光做局部格栅样光凝；在重度NPDR，视网膜出血和棉絮状斑增多，广泛微血管异常，毛细血管无灌注区增加，提示有产生新生血管进展为PDR的危险时，应做全视网膜光凝（PRP）；如果视网膜和（或）视盘已有新生血管时，处于高危PDR，应立即做增强全视网膜光凝以防止新生血管出血和视力进一步下降。
(3)玻璃体腔内注射血管内皮生长因子（VEGF）抑制剂，适用于威胁视力的糖尿病性黄斑水肿，已成为临床DME的一线治疗。皮质激素局部应用也可用于威胁视力的糖尿病视网膜病变和黄斑水肿。对于糖尿病性黄斑水肿，抗VEGF注射治疗比单纯激光治疗更具成本效益；但在增殖性糖尿病视网膜病变治疗中，抗VEGF治疗结果并不理想。
(4)玻璃体切割术：用于大量玻璃体积血和（或）有机化条带牵拉致视网膜脱离。手术的目的是清除混浊的玻璃体，缓解玻璃体视网膜牵拉，封闭裂孔，使脱离视网膜复位。
(5)其他治疗：羟苯磺酸钙：可降低毛细血管通透性，降低血黏度，减少红细胞和血小板聚集及其释放反应。预防用药：每日500mg，分1～2次服用；非增生性糖尿病视网膜病变，每日750～1500mg，分2～3次服用；增生性糖尿病视网膜病变每日1500～2000mg，分3～4次服用。疗程为3～6个月。口服阿司匹林、肌注普罗碘铵等可促进出血吸收。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①阴津不足，燥热内生证
证候 视力正常或减退，病变为临床分级1～3级；口渴多饮，口干咽燥，消谷善饥，大便干结，小便黄赤；舌质红，苔微黄，脉细数。
治法 养阴生津，凉血润燥。
方药 玉泉丸合知柏地黄丸加减。若眼底以微血管瘤为主，可加丹参、郁金、凉血化瘀；出血明显者，可加生蒲黄、旱莲草、牛膝止血活血，引血下行；有硬性渗出者，可加浙贝、海藻、昆布清热消痰、软坚散结。（玉泉丸（《中国中成药优选》）组成：葛根 天花粉 生地黄 麦冬 五味子 糯米 甘草）（知柏地黄丸（《医宗金鉴》）组成：知母 黄柏 熟地黄 山茱萸 怀山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）
②气阴两虚，络脉瘀阻证
证候 视物模糊，或视物变形，或自觉眼前黑花飘移，视网膜病变多为2～4级；神疲乏力，气短懒言，口干咽燥，自汗便干或稀溏；舌胖嫩、紫暗或有瘀斑，脉细乏力。
治法 益气养阴，活血通络。
方药 六味地黄丸合生脉散或优糖明I号方加减。视网膜出血量多，可酌加三七、旱莲草、赤芍以增凉血、活血、止血之功；伴有黄斑水肿者，酌加白术、薏苡仁、车前子利水消肿；自汗、盗汗，加白术、牡蛎、浮小麦以益气固表。（六味地黄丸（《小儿药证直诀》）组成：熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）（生脉散（《医学启源》）组成：人参 麦冬 五味子）（优糖明Ⅰ号方（《中西医结合眼科学》）组成：黄芪 生地黄 葛根 五味子 决明子 茺蔚子 丹参 红花）
③脾失健运，水湿阻滞证
证候 视物模糊，或视物变形，或自觉眼前黑花飘移，视网膜病变多为2～4级，以视网膜水肿、棉绒斑、出血为甚；面色萎黄或无华，神疲乏力、头晕耳鸣，小便量多清长；舌质淡，脉弱。
治法 健脾益气，利水消滞。
方药 补中益气汤加减。可加巴戟天、郁金、车前子补肾活血利水；棉绒斑多者，加法夏、浙贝、苍术以化痰散结；黄斑水肿重者，加茯苓、薏苡仁利水消肿。（补中益气汤（《脾胃论》）组成：黄芪 炙甘草 人参 当归 陈皮 升麻 柴胡 白术）
④肝肾亏虚，目络失养
证候 视物模糊，甚至视力严重障碍，视网膜病变多为2～4级；头晕耳鸣，腰膝酸软，肢体麻木，大便干结；舌暗红苔少，脉细涩。
治法 滋补肝肾，润燥通络。
方药 六味地黄丸或优糖明Ⅱ号方加减。视网膜出血量多色红有发展趋势者，可合用生蒲黄汤；出血静止期，则可合用桃红四物汤。（六味地黄丸（《小儿药证直诀》）组成：熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）（优糖明Ⅱ号方（《中西医结合眼科学》）组成：生地黄 山茱萸 葛根 牛膝 枸杞子 生蒲黄 三七 车前子 水蛭）（生蒲黄汤（《中医眼科六经法要》）组成：生蒲黄 旱莲草 生地黄 荆芥炭 牡丹皮 郁金 丹参 川芎）（桃红四物汤（《医宗金鉴》）组成：桃仁 红花 当归 生地黄 赤芍 川芎）
⑤阴阳两虚，血瘀痰凝证
证候 视力模糊或严重障碍，视网膜病变多为3～5级；神疲乏力，五心烦热，失眠健忘，腰酸肢冷，阳痿早泄，下肢浮肿，夜尿频多，小便混浊如混膏脂，大便溏结交替；唇舌紫暗，脉沉细。
治法 滋阴补阳，化痰祛瘀。
方药 偏阴虚者选左归丸，偏阳虚者选右归丸。酌加瓦楞子、浙贝、海藻、昆布软坚散结，三七、生蒲黄、花蕊石化瘀止血，菟丝子、淫羊藿补益肝肾而明目。（左归丸（《景岳全书》）组成：熟地黄 山药 山茱萸 枸杞子 菟丝子 川牛膝 鹿角胶 龟板胶）（右归丸（《景岳全书》）组成：熟地黄 山药 山茱萸 枸杞子 鹿角胶 菟丝子 杜仲 当归 肉桂 制附子）
(2)专病专药
①芪明颗粒，口服，每次4.5g，一日3次。适用于DR患者辨证为肝肾不足，气阴两虚，目络瘀滞者。
②双丹明目胶囊，口服。适用于肝肾阴虚，瘀血阻络者。
(3)针刺治疗
体针：取上睛明、球后、攒竹、血海、足三里、三阴交、肝俞、肾俞、胰俞等穴，可分两组轮流取用。每次取眼区穴1～2个，四肢及背部3～5个，平补平泻，留针30分钟。每日1次，10次为一疗程。
【预防与调护】
1.严格、合理控制血糖、血压、血脂，调整起居、饮食，适当运动。
2.定期进行眼科检查，及时进行针对性治疗。
视网膜动脉阻塞
视网膜动脉阻塞（retinal artery occlusion）是视网膜中央动脉及其分支的阻塞引起的视网膜组织急性缺血，表现为无痛性的视力突然下降甚至盲目。其中视网膜中央动脉阻塞（central retinal artery occlusion, CRAO）最严重，若抢救不及时，可导致永久性视力损害，是致盲的急重症之一。本病多发生于老人，特别是伴有心血管疾病老人，多为单眼发病，男性比女性发病率稍高。
本病属于中医学“暴盲”（《证治准绳》）的范畴，又名“落气眼”（《抄本眼科》）。
【病因病理】
1.西医病因病理 各种血管栓子阻塞动脉是本病的主要原因之一，常发生于筛板和动脉分叉处。动脉硬化或炎症导致血栓的形成而发生本病，而血管反射性痉挛和血管的舒缩神经兴奋异常是发生本病的另一个重要原因。此外，血黏度增加、血流变慢、外伤、动脉的灌注压和眼内压之间的平衡关系失调、动脉供血不足等，均可诱发本病；球后注射偶可引起本病。
2.中医病因病机 本病的主要病机是血络瘀阻，目窍失养。多因暴怒，肝气上逆，气血郁闭，脉络阻塞；或肝阳上越，上扰清窍，血流阻滞；或因劳视竭思，房劳过度，暗耗真阴，阴虚阳亢，气血失调；或因偏食肥甘厚味，痰热内生，上壅目窍；或因年老真阴渐绝，肝肾亏虚，肝阳上亢，气血并逆；或因心气亏虚，无力推动血行，络脉不利等。
【临床表现】
1.症状 突然起病，视力骤降，甚至失明，多无疼痛。部分患者在发病前可有一过性的黑矇和头痛头晕等。
2.体征
(1)视网膜中央动脉阻塞 外眼正常，瞳孔直接对光反射消失，间接对光反射存在。眼底检查可见视网膜呈乳白色半透明混浊、水肿，以后极部为甚；黄斑区可透见脉络膜红色背景，呈樱桃红色，又称“樱桃红斑”，是本病的特征性体征。视盘色淡、水肿，边界模糊，动脉高度变细，甚至呈白色线条样，部分血管腔内的血柱呈间断状，静脉亦变狭窄。
(2)分支动脉阻塞 在其供血区出现视网膜灰白色水肿，血管变细，并有相应的视野缺损。
3.并发症和后遗症
新生血管性青光眼：近年文献报道，本病患者中的15%～20%可发生新生血管性青光眼，但同时显示大多数此类患者合并有颈动脉狭窄。
【实验室检查】
眼底荧光素血管造影（FFA）：在病变发生时很难及时进行造影检查，多在病变发生后数小时、数日，甚至数周后才进行此项检查，因此差异较大。其常见的变化有以下几种：中央动脉主干或分支无灌注；视网膜循环时间延长，脉络膜迟缓充盈；检眼镜下所见的血流“中断”部位，仍有荧光素通过，动脉出现层流；大片毛细血管无灌注；部分血管壁的荧光素渗漏；晚期患者可能因阻塞动脉的开放而无阻塞的荧光征象。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)突然视力下降或丧失。
(2)视网膜动脉极细，血柱呈节段状。
(3)视网膜中央动脉阻塞时，后极部视网膜广泛性灰白水肿混浊，黄斑樱桃红点；分支动脉阻塞时，其供血区视网膜灰白水肿混浊。
(4)眼底荧光素血管造影有助于诊断。
2.鉴别诊断
(1)眼动脉阻塞 眼动脉阻塞时，视网膜中央动脉和睫状动脉同时供血缺失，故视力损害更严重，多为光感或无光感。视网膜乳白色水肿混浊更重，40%的患者眼底无樱桃红点。眼底荧光素血管表现为造影脉络膜弱荧光。病变晚期，黄斑部有较重的色素紊乱。
(2)缺血性视盘病变 分支动脉阻塞和不完全总干阻塞应与缺血性视盘病变鉴别。后者视力可正常或有程度不等的降低，但不如动脉阻塞者严重；视野也可为象限缺损，但常与生理盲点相连；眼底荧光素血管造影表现为视盘充盈不均匀。
【治疗】
1.治疗原则 本病为眼科的急症，常造成不可逆的视功能损害，应尽早挽救患者的视力，综合应用各种治疗方法，务求视力恢复至最大限度。同时做全身详细检查，以尽可能去除病因。
2.西医治疗
(1)扩张血管 ①阿托品或山莨菪碱（654-2）球后注射。②立即吸入亚硝酸异戊酯或舌下含硝酸甘油。罂粟碱30～60mg静脉滴注，每日1次；葛根素注射液200～400mg静脉滴注，每日1次。同时口服烟酸50～100mg，每日3次。
(2)降低眼压 ①按摩眼球，至少15分钟；或24小时内前房穿刺放液0.1～0.4mL。②口服乙酰唑胺250mg，每日3次。
(3)纤溶制剂 眶上动脉注射纤维溶解剂，或动脉介入灌注治疗。同时口服胰激肽释放酶片，每次1～2片，每日3次。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①气滞血瘀证
证候 外眼端好，视力骤失，眼胀，眼底可见视网膜中央或分支动脉阻塞；兼见情志抑郁或易怒，胸胁胀满，头昏头痛，胸闷等症；舌质紫暗或有瘀斑，脉弦或涩。
治法 理气活血通窍。
方药 通窍活血汤加减。胸胁胀满者，酌加郁金、青皮、香附以理气；头昏者，酌加天麻平肝降逆；视网膜水肿者，酌加泽兰、车前子利水消肿，活血化瘀。（通窍活血汤（《医林改错》）组成：赤芍 桃仁 红花 川芎 老葱 生姜 红枣 麝香 黄酒）
②痰热上壅证
证候 眼症同前，兼见头眩而重，胸闷烦躁，食少恶心，痰稠口苦；舌苔黄腻，脉弦滑。
治法 涤痰通络，活血开窍。
方药 涤痰汤加减。酌加地龙、川芎、牛膝、泽兰以助活血利水，通络开窍。若热邪较甚，可去人参、生姜、大枣，酌加黄连、黄芩以增清热涤痰之功。（涤痰汤（《奇效良方》）组成：半夏 胆南星 橘红 枳实 茯苓 人参 石菖蒲 竹茹 甘草 生姜 大枣）
③阴虚阳亢证
证候 眼症同前，兼见头昏耳鸣，心烦失眠；舌红苔薄白，脉弱或弦细等。
治法 滋阴潜阳。
方药 镇肝息风汤加减。失眠者，酌加酸枣仁、夜交藤；视网膜水肿者，酌加泽兰。（镇肝息风汤（《医学衷中参西录》）组成：怀牛膝 代赭石 龙骨 牡蛎 龟板 白芍 玄参 天冬 川楝子 生麦芽 茵陈 甘草）
④气虚血瘀证
证候 眼症同前，多因年老气虚、劳累诱发，兼见头晕乏力；舌质嫩胖，边有瘀斑，脉细涩。
治法 益气活血。
方药 补阳还五汤加减。酌加泽兰、牛膝利水消肿，活血化瘀。（补阳还五汤（《医林改错》）组成：黄芪 当归尾 赤芍 地龙 川芎 桃仁 红花）
(2)专方专药
①葛根素注射液，200～400mg加入低分子右旋糖酐或5%葡萄糖500mL内，静脉滴注，每日1次。
②丹参注射液，20～40mL加入低分子右旋糖酐或5%葡萄糖500mL内，静脉滴注，每日1次。
(3)针灸治疗
①体针：眶周围穴位有睛明、球后、瞳子髎、承泣、攒竹、太阳等；远端穴位有风池、合谷、内关、太冲、翳风、足光明。每日选眶周穴2个，远端穴2个，轮流使用，留针15分钟，或强刺激不留针，每日1次，10次为一疗程。
②耳针：取肝、胆、脾、肾、心、耳尖、目1、目2、眼、脑干、神门等穴，针刺与压丸相结合，2天1次。
③头针：取视区，每日或隔日1次，10次为一疗程。
④穴位注射：通窍活血注射液2mL球后注射。
⑤穴位放血：取耳尖、耳背小静脉，刺放少许血液。
(4)其他治疗 毛冬青煎剂或复方丹参注射液作电离子导入。
【预防与调护】
1.注意休息，避免劳累。
2.做好精神调护，避免情绪激动。
3.戒烟防冷，多食蔬菜、水果及清淡饮食，忌食肥甘油腻之品。
4.参加力所能及的体育活动，促使血液流畅。
5.一旦发现视力骤降，应及时去医院诊治，以免延误病情。
视网膜静脉阻塞
视网膜静脉阻塞（retinal vein occlusion, RVO）是各种原因引起视网膜中央静脉的主干或分支发生阻塞，以阻塞远端静脉扩张迂曲、血流瘀滞、出血和水肿为特征的病变，是最常见的视网膜血管病，也是致盲眼病之一。多见于中老年人，单眼发病，偶见于双眼，多伴有高血压、动脉硬化、糖尿病等全身性疾病。
本病无对应中医病名，以其发病急、外眼正常而视力骤降，乃至失明的特点，应属于中医学“暴盲”（《证治准绳》）、“视瞻昏渺”（《证治准绳》）的范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 视网膜静脉阻塞的病因复杂，可能是多种因素的综合影响。高血压、高血脂、动脉硬化、炎症、血液高黏度及血流动力学等均与本病的发生有关。视网膜动、静脉血管交叉处有一共同的外膜包绕，动脉发生硬化，静脉受压迫而管腔狭窄或发生内皮增生；静脉血管炎症致使血管内壁粗糙，或血液的黏稠度和凝集性增高，或血循环动力障碍引起血流速度减慢等均易形成血栓，导致本病的发生。此外，口服避孕药、眼压增高、情绪激动等可以诱发本病。
2.中医病因病机 本病的病机关键是脉络瘀阻，血溢脉外而遮蔽神光。可因情志郁结，肝失条达，气滞血瘀，血溢络外，蒙蔽神光；或因年老体弱，阴气渐衰，劳视竭思，房劳过度，暗耗精血，阴虚阳亢，气血逆乱，血不循经，溢于目内；或因嗜食烟酒，辛辣厚味，痰热内生，上扰目窍，血脉瘀阻出血而成。
【临床表现】
1.症状 起病突然，外眼正常，视力骤降，视力下降程度与黄斑水肿及出血情况有关。中央静脉阻塞者视力较差，分支静脉阻塞者视力稍好。
2.体征
(1)中央静脉阻塞 可分为缺血型和非缺血型。①缺血型：视盘明显充血、水肿，边界模糊，视网膜水肿，静脉高度迂曲怒张，色紫红而呈节段状，有时隐藏于水肿的网膜组织内或混杂于出血斑中，周围伴有白鞘，动脉呈高度收缩。视网膜及视神经乳头上有大量浅层的火焰状、放射状和深层圆形或片状之出血斑，以及棉团状渗出。出血量多而进入玻璃体者，眼底无法窥清。②非缺血型：视盘及网膜轻度水肿，静脉迂曲，扩张，有斑状或点状出血。
(2)分支静脉阻塞 可分为缺血型和非缺血型。表现为阻塞点远端网膜水肿，静脉迂曲扩张，沿血管走行有火焰状出血（彩图28）。缺血型较非缺血型严重。
3.并发症和后遗症
(1)黄斑水肿 静脉阻塞后黄斑区弥漫性水肿，其发生时间、严重程度及持续长短与阻塞的部位及轻重有关。轻者数月后水肿消退，黄斑呈暗红色，可有色素改变。病久可发展为囊样水肿，在黄斑区呈现界限清楚的泡状隆起。
(2)新生血管 是视网膜静脉阻塞缺血型最常见的并发症，可在视神经乳头表面和受累的静脉周围出现新生毛细血管网，其发生率在中央静脉阻塞为29.7%～66.7%。
(3)新生血管性青光眼 是视网膜静脉阻塞最严重的并发症，预后极差。
【实验室检查】
眼底荧光素血管造影早期可见视网膜静脉充盈时间延长，出血区遮蔽荧光，阻塞区毛细血管扩张，后期可见荧光素渗漏、静脉管壁染色，缺血型较非缺血型重。晚期阻塞区可见大量微动脉瘤，或有无灌注区、黄斑区水肿，以及新生血管的荧光征象。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)视力急降，严重者失明。
(2)视网膜广泛性火焰状出血，视网膜水肿，视网膜静脉扩张、迂曲，呈腊肠状；或某一静脉扩张、迂曲，远端分布区域视网膜水肿、散在出血。
(3)眼底荧光素血管造影可帮助确诊，并明确阻塞部位。
2.鉴别诊断
(1)糖尿病视网膜病变 该病多双眼发病，眼底可多个象限出现微血管瘤、硬性渗出及出血、棉絮斑等病理改变，且多种病理改变可同时并见。其视网膜静脉改变及出血不如视网膜静脉阻塞严重，易反复出血。
(2)高血压性视网膜病变
【治疗】
1.治疗原则 西医对本病无理想的治疗方法，一般以对症治疗为主。中医学认为本病的基本病机为气滞血瘀，一般以调理气机、活血化瘀立法，结合全身情况，综合辨治，可促进视网膜出血吸收，减轻水肿，减少并发症。
2.西医治疗
(1)玻璃体腔药物注射治疗 目前视网膜静脉阻塞黄斑水肿临床主要选择玻璃体腔注射抗VEGF药物和糖皮质激素治疗。
(2)光凝治疗 黄斑水肿也可以采用氩激光做局部格栅样光凝；封闭无灌注区预防和治疗新生血管。
(3)纤溶制剂 特别适用于纤维蛋白原增高的患者。可应用去纤酶或尿激酶静脉滴注，或口服胰激肽释放酶片。
(4)抗血小板聚集剂 可服阿司匹林、潘生丁等。
(5)血液稀释疗法 可降低血液黏度，改善微循环。
(6)激素 病因治疗，主要针对青年患者视网膜静脉炎症所致者，可减轻水肿，改善循环。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①气滞血瘀证
证候 视力骤降，眼底检查同眼部表现；头胀头痛，胸胁胀闷；舌质紫暗或有瘀斑，脉弦紧或涩。
治法 理气活血，止血通络。
方药 血府逐瘀汤加减。眼底出血色鲜红者，宜加白茅根、荆芥炭、侧柏叶等止血之品；眼底出血色紫暗者，宜加生蒲黄、茜草、生三七等化瘀止血之品；视网膜水肿甚者，加泽泻、车前子、茯苓、猪苓等利水之品；肝郁气滞较甚者，加郁金、青皮以增理气解郁之功。（血府逐瘀汤（《医林改错》）组成：当归 生地黄 桃仁 红花 枳壳 赤芍 柴胡 甘草 桔梗 川芎 牛膝）
②肝阳上亢证
证候 眼症同前。兼头痛眩晕，口苦，耳鸣，心烦失眠，烦躁易怒；舌红脉弦或弦细数。
治法 平肝潜阳止血。
方药 天麻钩藤饮加减。根据眼底情况加减用药同前，失眠梦多者，加珍珠母镇静安神。（天麻钩藤饮（《中医内科杂病证治新义》）组成：天麻 钩藤 石决明 栀子 黄芩 川牛膝 杜仲 益母草 桑寄生 夜交藤 茯神）
③痰浊痹阻证
证候 眼症同前。兼头重眩晕，胸闷脘胀，体胖；舌淡苔腻，脉弦滑。
治法 化痰降浊止血。
方药 菖蒲郁金汤加减。根据眼底情况加减，用药同前。（菖蒲郁金汤（《温病全书》）组成：石菖蒲 鲜竹叶郁金 木通 炒栀子 连翘 粉丹皮 灯芯草 竹沥 紫金片）
④阴虚火旺证
证候 眼症同前。兼头晕目眩，耳鸣，五心烦热，口干咽燥；舌红少津，脉细数。
治法 滋阴降火，凉血散瘀。
方药 知柏地黄丸合二至丸加减。根据眼底情况，加减用药同前。（知柏地黄丸（《医宗金鉴》）组成：知母 黄柏 熟地黄 山茱萸 怀山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）（二至丸（《医方集解》）组成：女贞子 旱莲草）
(2)专方专药
①丹红化瘀口服液，每次1～2支，每日3次。
②丹参注射液、葛根素注射液、川芎注射液等活血化瘀中成药静脉滴注，用法用量同“视网膜动脉阻塞”。
(3)其他治疗
①水蛭粉3g，温开水送服，每日2次。
②生三七粉3g，温开水送服，每日2～3次。
③麝香0.2g，舌下含化，每日2次。
④三七、丹参、红花等注射液做电离子导入，每日1次，10次为一疗程，用于出血后期。
【预防与调护】
1.出血期应注意休息，少运动。
2.做好精神调护，避免情绪激动。
3.戒烟酒，忌辛辣，多食蔬菜水果及清淡饮食。
视网膜静脉周围炎
视网膜静脉周围炎（retinal periphlebitis），又称“Eales病”，或青年复发性视网膜玻璃体积血。其特点是周边部血管发生阻塞性病变，尤以静脉为明显，血管有白鞘，视网膜出血，晚期产生新生血管，导致反复玻璃体积血。20～40岁男性多发，双眼常先后发病。反复发作者，视力明显减退。
本病无对应中医病名，据其眼症表现可分属于“云雾移睛”“暴盲”（《证治准绳》）等范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病病因不明，可能与多种因素有关。本病可并发于全身免疫性或全身多种感染或眼其他部位炎症，也可独立发病。
2.中医病因病机 本病多因肝肾阴虚，虚火上炎，热入血分，灼伤脉络，眼内出血；或因肝胆火旺，迫血妄行，血溢眼内；或因气虚不能摄血，血溢络外；或因湿热熏蒸，浊气上泛而致。
【临床表现】
1.症状 早期可无症状。一般患者就诊时，自觉眼前黑影飞舞，视力正常或轻度下降；或视力骤降，仅见手动，甚至光感。
2.体征 外眼正常。早期病变多发生在视网膜周边部，小静脉迂曲，不规则扩张，可扭曲呈螺旋状，周围有白鞘，两侧视网膜有水肿、浅层出血及渗出。随着病情发展，病变波及范围增加，逐渐扩展到大静脉，黄斑可产生水肿或囊样水肿。晚期周边部小血管闭塞产生大片无灌注区，诱发视网膜新生血管形成，从而导致大量玻璃体积血。反复出血则发生机化而形成增殖性玻璃体视网膜病变，最终导致牵拉性视网膜脱离，或严重者晚期发生新生血管性青光眼，终至失明。
3.预后及并发症 本病自然病程较长，约数年，也有反复发作迁延十几年或几十年者，视力根据病情轻重和反复发作频率不同而预后不同。
本病主要并发症有视网膜新生血管、增殖性玻璃体视网膜病变、牵拉性视网膜脱离、新生血管性青光眼、黄斑囊样水肿、并发性白内障等。
【实验室检查】
1.眼底荧光素血管造影 可显示病变的部位和严重程度。受累静脉管壁有荧光素渗漏和组织染色，毛细血管扩张，可有微血管瘤形成。黄斑受累者，可出现点状渗漏或花瓣状渗漏。病变晚期视网膜周边部有无灌注区及新生血管形成，有时可见动静脉短路。
2.其他 常规血尿化验、胸片、免疫球蛋白、类风湿因子、抗核抗体、循环免疫复合物等检查有助于查找病因，以利早期病因治疗。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)青年男性发病多见，且反复发作，双眼先后发病。
(2)眼前有黑影或视力下降，甚至失明。双眼散瞳检查，可见周边视网膜有出血、渗出、机化及血管白鞘。
(3)眼底荧光素血管造影有助于诊断。
2.鉴别诊断 视网膜中央静脉阻塞：多单眼发病，多见于中老年人，病变多位于眼底后极部；而视网膜静脉周围炎多双眼先后发病，多见于青年男性，反复发作，病变位于眼底周边部。
【治疗】
1.治疗原则 多采用综合治疗，在对症治疗的同时寻找病因，治疗原发病。中医药在促进出血吸收，减轻水肿，减少并发症等方面优势显著。
2.西医治疗
(1)激光治疗 一旦发现视网膜有大片无灌注区或伴黄斑囊样水肿时，可行激光光凝治疗。
(2)玻璃体切割术 去除积血，改善视力。术后应进一步检查无灌注区大小和新生血管部位，以便及时做激光治疗，预防玻璃体积血复发。
(3)对症治疗 有炎症者抗感染治疗，可用糖皮质激素球后注射或口服。钙剂注射或口服对控制出血与炎症有益；维生素C及路丁可减低血管脆性，可长期服用；碘剂注射、离子导入或内服可用于陈旧性出血和渗出，以促进吸收。
(4)黄斑水肿的治疗 目前视网膜静脉周围炎出现黄斑水肿，临床主要选择玻璃体腔抗VEGF药物和糖皮质激素治疗。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①血热妄行证
证候 视力急降，眼底血管充盈、怒张，出血量多而色鲜，或玻璃体积血，眼底模糊不清；兼见咽干；舌红苔黄，脉弦细数。
治法 凉血清热止血。
方药 宁血汤加减。可去白芍，加赤芍、牡丹皮以增凉血之功，酌加牛膝引血下行。（宁血汤（《中医眼科学》）组成：仙鹤草 旱莲草 生地黄 栀子炭 白芍 白及 白蔹 侧柏叶 阿胶 白茅根）
②阴虚火旺证
证候 反复出血，但量较少，或伴少许新生血管；兼见唇红颧赤，口苦咽干，眩晕耳鸣，腰酸遗精，五心烦热；舌绛苔少，脉弦细数。
治法 滋阴降火，凉血止血。
方药 知柏地黄汤加减。加旱莲草、侧柏叶、茜草。反复出血，新旧杂陈者，可酌加三七、生蒲黄、花蕊石；虚热甚者，可加地骨皮、白薇。
③心脾亏损证
证候 反复发作，血色较淡；兼见面白神疲，怠惰懒言，心悸怔忡，纳呆便溏；舌淡脉虚。
治法 补益心脾，益气摄血。
方药 归脾汤加减。出血之初量多者，加仙鹤草、白及等收敛止血；出血量少或出血已止者，酌加丹参、三七。（归脾汤（《正体类要》）组成：白术 茯苓 黄芪 龙眼肉 人参 酸枣仁 木香 炙甘草 远志 当归）
(2)专方专药
①丹红化瘀口服液，每次1～2支，口服，每日3次。
②丹参注射液、葛根素注射液、川芎注射液等活血化瘀中成药静脉滴注，用法用量同“视网膜动脉阻塞”。
(3)针刺治疗 参照“视网膜静脉阻塞”。
【预防与调护】
1.出血期应高枕静卧，包扎双眼或戴针孔镜限制眼球运动。
2.做好精神调护，保持心情平静，不可烦躁沮丧。
3.树立长期治疗观念。
4.饮食以清淡为宜，忌食辛辣油腻之品。
高血压性视网膜病变
高血压性视网膜病变（hypertensive retinopathy, HRP）是指由高血压引起的视网膜病变。根据高血压的类型，可分为急性和慢性两种。
本病无对应中医病名，根据眼部症状可分属“暴盲”“视瞻昏渺”（《证治准绳》）等中医眼病范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 长期缓慢持续的高血压，可使视网膜动脉由功能性血管痉挛，逐渐发生管壁弥漫性细胞增生、弹力纤维增生、玻璃样变性，从而导致管径逐渐狭窄，发生慢性HRP；血压短期急剧增高，可引起视网膜及脉络膜血管失代偿，使血管壁细胞肿胀、破裂而渗透性增加，发生急性HRP。
2.中医病因病机 本病病因病机可归纳为风、火、痰、虚四个方面。多因肝肾阴阳失调，阴虚阳亢；或肝阳亢盛，风火上攻，气血逆乱；或痰湿阻络，血不循经所致。
【临床表现】
1.症状 高血压患者视力逐渐下降或骤降，或无眼部症状，偶然由眼底检查而发现。
2.体征
(1)慢性HRP 早期视网膜动脉普遍缩窄，管径不规则、粗细不均匀。随着病情进展，动脉管壁增厚，出现动静脉比增加，动脉反光增强，血管内血柱色浅或几乎不见，动脉迂曲，特别是黄斑区小血管常呈螺旋状弯曲、动脉分支呈锐角、动静脉交叉征等动脉硬化表现。当病情进一步加重，末梢血管管壁受损，屏障功能失常，后极部出现视网膜水肿、出血、棉絮斑及硬性渗出斑，有时可见微血管瘤。
(2)急性HRP 见于突然、急剧的血压升高，主要表现为视盘和视网膜水肿，合并视网膜出血、渗出和棉絮状斑，称为“高血压性视神经视网膜病变”（hypertensive neuroretinopathy）。同时可见上述眼底改变。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)高血压病史。
(2)视网膜动脉痉挛、缩窄，或视网膜动脉硬化，或有视网膜水肿、出血、棉絮斑及硬性渗出斑、视盘水肿等病理改变。
2.分级
1级：视网膜小动脉轻度普遍变细，小动脉管径均匀，无局部缩窄。
2级：明显小动脉狭窄及局部管径不规则。
3级：弥漫性小动脉明显狭窄及管径不规则，合并视网膜出血、渗出和棉絮状斑。
4级：在3级基础上加上视盘水肿和视网膜水肿。
3.鉴别诊断 本病可能诱发视网膜静脉阻塞，故应注意鉴别。本病有高血压病史，多双眼发病，有较典型的高血压性眼底血管改变，出血多位于后极部；视网膜静脉阻塞多单眼发病，出血沿大静脉分布。
【治疗】
本病以高血压为发病基础，故降血压为最根本的防治措施。西医辅以维生素B1、C、E及路丁、钙剂等促进眼底病变吸收；中医则结合全身及眼底改变进行辨证论治，参照“视网膜静脉阻塞”治疗。
【附】高血压性眼底改变分类
1.Keith-Wagener-Barker分类
Ⅰ：视网膜动脉轻微收缩及有些迂曲。患者高血压较轻。
Ⅱ：视网膜动脉有肯定的局部狭窄，有动静脉交叉征。患者血压较前升高，一般无自觉症状，心肾功能尚好。
Ⅲ：视网膜动脉明显局部收缩，并有出血、渗出及棉絮斑，即高血压性视网膜病变。多数患者同时有显著动脉硬化；血压持续很高，有心、肾功能损害。
Ⅳ：上述视网膜病变均较严重，并有乳头水肿，即高血压性视盘视网膜病变。有的还有elschnig斑。患者心、大脑及肾有较严重损害。
2.Scheie分类 鉴于高血压性视网膜病变与视网膜动脉硬化的程度不一定平行，将视网膜动脉硬化及高血压性改变分别分级，各分为四级。
(1)高血压性改变
Ⅰ：广泛的小动脉狭窄，特别是小的血管，小动脉管径尚均匀，无局部狭窄。
Ⅱ：小动脉狭窄更明显，可有小动脉局部收缩。
Ⅲ：局部和弥漫的小动脉狭窄更为明显与严重，可能有视网膜出血。
Ⅳ：所有上述异常均可有表现，并有视网膜水肿、硬性渗出及视盘水肿。
(2)视网膜动脉硬化
Ⅰ：小动脉光反射增宽，有轻度或无动静脉交叉压迫症。
Ⅱ：小动脉光反射增宽及动静脉交叉压迫均较显著。
Ⅲ：小动脉呈铜丝状，动静脉交叉压迫症较明显。
Ⅳ：银丝状动脉，动静脉交叉压迫症更重。
外层渗出性视网膜病变
外层渗出性视网膜病变（external exudative retinopathy）又称“Coats病”，或“外层出血性视网膜病变”（external hemorrhagic retinopathy）。好发于青年男性，多单眼发病。其特点为眼底呈现大量白色或黄白色渗出，有成簇胆固醇结晶沉着和出血，血管呈梭形或球形扩张。
中医对本病无相关记载。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病的病因迄今不明。近年来多数学者认为儿童和青少年发病系因先天视网膜小血管异常所致。成年患者的病因则比较复杂，可能与内分泌失调和代谢障碍有关。
2.中医病因病机 本病可能为肝肾不足，肝经郁热，血热瘀滞所致。
【临床表现】
1.症状 早期无自觉症状。由于多为单眼，且多发于儿童和青少年，故患者常无感觉，直至视力显著下降或瞳孔出现黄白色反射，或眼球外斜时，才引起注意而就诊。
2.体征 典型的眼底改变为视网膜渗出和血管异常。视网膜渗出呈白色或黄白色，位于血管下视网膜深层，也可部分遮盖血管，并可隆起高达数个屈光度。渗出附近常可见点状发亮的胆固醇结晶小体及点状、片状出血。病变区的血管明显异常，血管扩张迂曲，管壁呈囊样、树枝形或花圈状等异常形态，并可伴有新生血管或血管间交通支。
3.预后及并发症 本病在自然病程中预后极差。大量渗出液可导致浆液性视网膜脱离；大面积视网膜缺血可产生视网膜新生血管，反复大量出血，最终发生增殖性玻璃体视网膜病变。此外，晚期可有并发性白内障，甚至继发性青光眼等。
【实验室检查】
眼底荧光素血管造影对于本病的诊断和治疗极为重要。典型改变为视网膜小血管和毛细血管扩张迂曲，尤以小动脉为重；血管形态异常，管壁呈囊样扩张，或呈串珠状；粟粒状动脉瘤、视网膜大动脉瘤、微血管瘤及大片毛细血管无灌注，其附近可见动静脉短路，或有新生血管形成，如黄斑受损，可出现不完全或完全花瓣状或蜂房样荧光素渗漏。
【诊断】
1.发病年龄较小，多为男性，多单眼发病。
2.视网膜血管扩张迂曲，大块状渗出。
3.眼底荧光素血管造影有助于确诊。
【治疗】
本病无特殊治疗，早期对视网膜毛细血管扩张区进行激光光凝或冷凝治疗，可阻止病情进展，保留部分视力。
第二节、黄斑疾病
中心性浆液性脉络膜视网膜病变
中心性浆液性脉络膜视网膜病变（central serous chorioretinopathy, CSC）是发生在黄斑部视网膜的浆液性脱离，色素上皮脱离区可能极小而难以被发现。好发于中青年男性，男女性别比例为(8~10)∶1，本病为自限性疾病，但易复发，复发率30%～40%，少数CSC患者可发生CNV或黄斑囊样水肿。
本病属中医学“视瞻昏渺”（《证治准绳》）范畴，又名“瞻视昏渺”（《审视瑶函》）、“视瞻有色”（《证治准绳》）、“视直如曲”（《梦溪笔谈》）、“视大反小”（《历代中医珍本集成》）、“视正为斜”（《目经大成》）。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病的确切病因尚不清楚，但精神过度紧张、用脑过度、睡眠不足常为诱发因素。其发病可能是因RPE细胞间的封闭小带松解，屏障功能破坏或脉络膜毛细血管扩张而导致视网膜色素上皮的屏障功能损害，脉络膜毛细血管漏出含有多量蛋白质的液体通过受损色素上皮进入视网膜神经上皮层下，液体积聚于视网膜神经上皮层和（或）色素上皮层下，从而形成黄斑部及其附近视网膜神经上皮层和（或）色素上皮层局限性盘状脱离。
2.中医病因病机 本病多与肝脾肾的功能失调有关。肝肾阴虚，虚火上炎，或肝肾亏损，精血不足，目失濡养；或脾失健运，津液运化失常，聚湿成痰，积于视衣；或肝经郁热，经气不利，气滞血瘀，玄府阻闭，精气不能上营于目；或心脾两虚，气血不足，目失所养。
【临床表现】
1.症状 视力下降，但很少低于0.1，视物变暗、变黄、变形或变小。
2.体征 眼底黄斑区水肿呈盘状视网膜浅脱离，周围有反光晕，中心凹光反射消失，水肿消失后残留黄白色渗出及色素紊乱。
【实验室及其他检查】
1.视野检查 有比较性中心暗点。Amsler方格表检查见中心暗点，方格变形。
2.眼底荧光素血管造影检查 可见典型的黄斑区渗漏现象，在造影的静脉早期，后极部或远离后极部出现一个或数个很小的荧光素渗漏点，随着造影过程的进展，渗漏点荧光迅速扩散，呈墨迹样渗漏，少数病例见渗漏向上延伸，形成烟囱样喷出。造影后期可见染料积存于神经上皮脱离腔中，并勾画出脱离的范围。病变痊愈则无渗漏点，色素沉着处呈遮蔽荧光，色素脱失处透见荧光。
3.光学相干断层扫描（OCT） 可见神经上皮脱离和（或）色素上皮脱离。部分病例可见CNV、黄斑囊样水肿。
【诊断】
1.诊断要点
(1)青壮年男性多见，常为单眼，易复发。
(2)视力下降，眼前暗影，视物变形、变色。
(3)黄斑区神经上皮或/和色素上皮脱离，中心凹光反射消失，黄斑部点状渗出或色素紊乱。
(4)眼底荧光素血管造影及OCT检查有助确诊。
2.鉴别诊断
(1)中心性渗出性脉络膜视网膜病变（中渗） 中渗多表现为眼底黄斑区孤立的、灰白色圆形或类圆形的脉络膜新生血管，多伴有月牙状或环状出血，多发于中青年，常单眼发病，患者视力较低。而中浆病不会有视网膜出血和新生血管。
(2)孔源性视网膜浅脱离 孔源性视网膜浅脱离范围达周边部，常可发现黄斑或远周边的裂孔。而本病病变局限于黄斑部，无视网膜裂孔。眼底荧光素血管造影、OCT、B超检查有助鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 本病通常为自限性，西医无特殊药物治疗，糖皮质激素可引起大泡性视网膜脱离，故禁用。仅用激光封闭中心凹外渗漏点。中医以补益肝肾，健脾除湿，行气活血为基本治则。
2.西医治疗
渗漏点位于中心凹500μm以外者，可使用激光光凝治疗。渗漏点位于中心凹500μm以内，久治不愈者，可以给予PDT光动力治疗。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①肝经郁热证
证候 视力渐降，视瞻有色，视物变小；黄斑区色变暗红，有黄白色点状渗出，色素沉着，小血管弯曲，中心凹反光不清等症；情志不舒，头晕胁痛，口苦咽干，脉弦细数。
治法 清热疏肝，行气活血。
方药 丹栀逍遥散加减。可酌加丹参、毛冬青、茺蔚子，以增活血行气之功效。（丹栀逍遥散（《内科摘要》）组成：柴胡 当归 白芍 茯苓 白术 甘草 薄荷 生姜 牡丹皮 栀子）
②阴虚火旺证
证候 眼内干涩，视物不清，变小变形，眼前暗影；黄斑区水肿，有黄白色点状渗出物及色素沉着；头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦，五心烦热；舌红少苔，脉细数。
治法 滋阴降火。
方药 知柏地黄汤加减。若眼底渗出物及色素较多者，可加当归、牛膝、丹参之类，以增养血活血，通络消滞的作用。
③脾虚湿泛证
证候 视力下降，视瞻有色；黄斑区水肿、渗出日久不消；食少便溏，面黄无华，少气乏力，舌淡苔白，脉缓或濡。
治法 健脾益气，渗湿行滞。
方药 参苓白术散加减。若黄斑区水肿、渗出较甚，可加猪苓、泽兰、牛膝，以增消肿行滞之效。若脾阳虚衰，水湿停滞致眼底水肿较甚，舌苔白滑，脉象沉细者，可于原方中酌加干姜、桂枝、牛膝以温阳散寒，化气行水，通络消滞。若病变在早期，脾虚不著，亦可用三仁汤加减。（参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）组成：莲子肉 薏苡仁 砂仁 桔梗 茯苓 人参 甘草 白术 山药 白扁豆 大枣）
(2)专方专药
①丹栀逍遥丸，适用于肝经郁热证，口服，每日2次，每次6g。
②知柏地黄丸，适用于肝肾阴虚证，口服，每日2次，每次6g。
③杞菊地黄丸，适用于肝肾不足证，口服，每日3次，每次6～8g。
(3)针刺治疗 选穴瞳子髎、攒竹、球后、睛明、合谷、足三里、肝俞、脾俞等。每次眼局部选2穴，远端选1穴，每日针1次，10次为一疗程。休息3日后，可行第二疗程。
(4)药物离子导入治疗 丹参注射液或三七注射液电离子导入，每日1次，每次15分钟，10次为一疗程。休息2～5日后，可行第二疗程。
【预防与调护】
1.心情宜舒畅，避免情绪激动和精神过度紧张，注意劳逸。
2.忌食辛辣炙煿，戒除烟酒。
年龄相关性黄斑变性
年龄相关性黄斑变性（age-related macular degeneration, ARMD），亦称“老年性黄斑变性”（senile macular degeneration, SMD），是一种随年龄增加而发病率上升并导致患者中心视力下降的疾病。发病年龄一般在50岁以上，无性别差异，是发达国家65岁以上老年人致盲的首要原因。近年随着我国人均寿命和眼科诊断水平的提高，本病的发病率呈逐年增高之势，临床上分为干性（萎缩型）和湿性（渗出型）两类，前者发病相对较多。
中医对本病无明确记载，《证治准绳》有类似的描述：“若人五十以外而目昏者，虽治不复光明，其时犹月之过望，天真日衰，自然目光渐衰。”根据其临床症状，可分别归属于“视瞻昏渺”“暴盲”（《证治准绳》）等病证范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病的确切发病原因尚不清楚。其发病可能与年龄、遗传、代谢、吸烟、慢性光损伤、营养不良、中毒、药物作用、免疫异常、高血压、心血管疾病等原因有关。目前大多数学者认为其最直接的病因是多种原因复合作用导致视网膜色素上皮的代谢功能衰退。视网膜色素上皮功能之一是吞噬视锥细胞和视杆细胞脱落的外节盘膜，随着年龄增长，细胞代谢功能亦随之衰退，色素上皮细胞胞浆中消化不全的降解产物逐年增多并堆积于RPE内及RPE基底膜、Bruch膜内胶质层之间形成玻璃膜疣，大量玻璃膜疣引起Bruch膜和视网膜色素上皮变性，脉络膜毛细血管萎缩，即是干性老年性黄斑变性。由于玻璃膜的破裂，脉络膜毛细血管由裂缝向色素上皮方向生长而形成视网膜下新生血管膜（CNV），即是湿性老年性黄斑变性。CNV的形成会加速这一病变过程。
2.中医病因病机 《证治准绳·杂病·七窍门》指出此症“有劳神，有血少，有元气弱，有元精亏而昏渺者”，强调因虚致病。但本病在临床诊治过程中有虚有实，归纳如下：
(1)老人肝肾不足，精血亏虚，目失濡养；或阴虚火炎，灼烁津液以致神光暗淡。
(2)饮食不节，脾失健运，不能运化水湿，聚湿生痰，湿遏化热，上泛清窍；或脾气虚弱，气虚血瘀，视物昏朦；或脾不统血，血溢络外而遮蔽神光。
(3)劳思竭视，耗伤气血或素体气血不足所致目昏不明。
【临床表现】
1.症状 渐进性视力下降，视物变形及中央视野暗点，如黄斑出血，视力可在短时间内急剧下降。
2.体征
(1)干性（萎缩型ARMD） 初期双眼黄斑部色素紊乱，中心凹光反射可消失，后极部比较多的圆点状玻璃膜疣大小不一，可合并有浆液性RPE脱离及RPE局灶性萎缩。萎缩期可见大片边缘清晰的浅灰色萎缩区，色素上皮萎缩日久可能继发脉络膜毛细血管闭塞，裸露出粗大的脉络膜血管。
(2)湿性（渗出型ARMD） 盘变前期眼底主要为黄斑区色素紊乱及玻璃膜疣，以软性玻璃膜疣为主。盘变脱离期可见黄斑区视网膜下灰黄色的CNV及大量视网膜下出血、渗出，造成黄斑区大片色素上皮脱离或神经上皮层的液性或血性盘状脱离；出血较多者，眼底见范围较大、色泽污暗的圆形或类圆形的病灶区，常掩盖CNV；出血严重者，可见火焰状出血斑，甚至出血进入玻璃体（彩图33）形成积血。经过漫长的时间，后期黄斑区可见灰白色的形态不规则的瘢痕，进入盘变期。少数患者可能出现新的新生血管，重新经历渗出、出血、吸收、结瘢的过程，使原来的瘢痕进一步扩大。
3.预后及并发症 黄斑部玻璃膜疣者，视力可正常，或视力轻度至中度下降；伴CNV出血或晚期瘢痕化时，视力严重下降。本病可因大量出血进入玻璃体而形成增殖性玻璃体视网膜病变。
【实验室检查】
1.眼底荧光素血管造影
(1)干性 黄斑区有透见荧光（窗样缺损）及低荧光（色素遮挡），如继发脉络膜毛细血管闭塞者，其造影可见黄斑区背景荧光淡弱，RPE萎缩，硬性玻璃膜疣以“窗样”缺损为主，软性玻璃膜疣以组织染色为主。
(2)湿性 可以显示早期新生血管的形态、后期荧光素渗漏。有出血时，出现荧光遮蔽，或在出血的暗区见到不断增强的荧光，称为“热点”，提示新生血管的存在。
2.吲哚青绿脉络膜血管造影 主要表现为脉络膜染料充盈迟缓和（或）不规则，脉络膜动脉迂曲及硬化征象，可以显示眼底荧光素血管造影不能发现的隐匿型CNV。
3.视野检查 有绝对性中心暗点。
4.光学相干断层扫描 可以清楚地显示脉络膜新生血管、出血、渗出、瘢痕及神经上皮、RPE脱离的不同形态。
5.多焦视网膜电图 中心峰反应明显减弱或消失。
【诊断】
1.诊断要点
(1)干性 年龄一般在50岁以上，双眼同时发病或先后发病，视力缓降，黄斑区有玻璃膜疣或萎缩灶。眼底荧光素血管造影见玻璃膜疣及透见荧光，晚期呈一片弱荧光区。
(2)湿性 年龄一般在50岁以上，突发一眼视力急降，数年后累及另眼，黄斑区大范围视网膜深层或浅层出血，盘状色素上皮或视网膜神经上皮层脱离而见大量玻璃膜疣。眼底荧光素血管造影，ICGA，可见视网膜下新生血管、荧光渗漏区、出血区遮蔽荧光。
2.鉴别诊断
(1)中心性渗出性脉络膜视网膜病变 此病多发生在青壮年，病灶范围较局限，多单眼发病。
(2)黄斑囊样水肿 常为其他病变的并发症，与炎症和血管病变有关。由于黄斑部毛细血管渗透性增加，液体大量积存于易于形成腔隙的中心凹周围辐射状排列的Henle纤维之间，形成许多积液的小囊，眼底检查可见蜂窝状外观，中心凹消失。眼底荧光素血管造影时，可见花瓣状的强荧光。部分患者水肿于3～12个月内自然消失。
(3)脉络膜肿瘤 年龄相关性黄斑变性的出血性脱离呈暗黑色或蓝灰色，易误诊为脉络膜肿瘤，眼底荧光素血管造影检查可以鉴别，ARMD出血自始至终为荧光遮蔽，而脉络膜肿瘤先见滋养血管，继之为斑点状荧光，后期发展为融合的强荧光。另外，B超、CT有鉴别诊断意义。
【治疗】
1.治疗原则 治疗的重点均集中于CNV的抑制或消退，湿性者可用激光及VEGF抑制剂。中医以辨证治疗为主，在促进出血及渗出吸收，减少并发症等方面优势显著。
2.西医治疗
(1)激光及其他治疗 目前激光光凝被证实对AMD有远期疗效，可以诱导玻璃膜疣减退，封闭CNV，减少视网膜的缺血缺氧区，降低新生血管及其渗出所致的视力损害，但不能完全抑制CNV的发展，复发率高。近年来光动力疗法（PDT）、经瞳孔温热疗法（TTT）、放射治疗，以及黄斑转位、黄斑下CNV切除等手术方法均有尝试，但疗效有待进一步评价。
(2)VEGF抑制剂 湿性者，可于玻璃体腔内注射VEGF抑制剂，是目前临床主要治疗方法。
3.中医辨证治疗
(1)肝肾亏虚证
证候 干性或湿性渗出前期和瘢痕期，视物模糊，或眼前固定暗影，眼目干涩；头晕耳鸣，腰膝酸软，失眠多梦；舌红少苔，脉细。
治法 滋补肝肾，活血明目。
方药 驻景丸加减方加减。五心烦热，失眠盗汗，加知母、黄柏、地骨皮以降虚火；瘢痕较多者，加山楂、鸡内金、昆布散结消积。（驻景丸加减方（《中医眼科六经法要》）组成：菟丝子 楮实子 茺蔚子 枸杞子 车前子 木瓜 寒水石 紫河车 生三七 五味子）
(2)络伤出血证
证候 湿性渗出期，突发一眼视物不见；或视力下降，视物变形；眼底检查，可见黄斑区出血，并伴有渗出和水肿；头痛失眠，舌暗红有瘀斑，苔薄，脉沉涩。
治法 化瘀止血，行气消滞。
方药 生蒲黄汤加减。可加茺蔚子以助清肝明目。出血日久者，加山楂、鸡内金、浙贝母等活血消滞。（生蒲黄汤（《中医眼科六经法要》）组成：生蒲黄 旱莲草 生地黄 荆芥炭 牡丹皮 郁金 丹参 川芎）
(3)湿热蕴结证
证候 眼沉头重，视物昏朦日进；眼底检查，可见后极部视网膜渗出污秽，边界不清；胸脘满闷，胃呆纳少，肢体乏力；舌苔黄腻，脉滑数。
治法 利湿清热。
方药 三仁汤加减。若痰热较重者，可选加半夏、茯苓、胆南星、车前子等。（三仁汤（《温病条辨》）组成：杏仁 滑石 白蔻仁 厚朴 通草 淡竹叶 薏苡仁 半夏）
(4)气血亏虚证
证候 眼症同前，眼底检查可见黄斑区出血、渗出；神疲乏力，食少纳呆；舌淡苔白，脉细无力。
治法 益气补血。
方药 人参养荣汤加减。出血者，可加生蒲黄、藕节以增强止血作用；渗出者，可加薏苡仁、扁豆利水渗湿。（人参养荣汤（《太平惠民和剂局方》）组成：当归 白芍 熟地黄 人参 白术 茯苓 炙甘草 桂心 五味子 远志 陈皮 生姜 大枣 黄芪）
【预防与调护】
1.日光下戴滤光镜。
2.一眼已患黄斑变性，应注意监测健眼。
3.饮食以清淡为宜，忌食辛辣油腻之品。
黄斑裂孔
黄斑裂孔（macular hole）是指各种原因造成的黄斑部视网膜的组织缺损。一般1/2～1/4PD大小，中心视力明显下降，分为继发性和特发性两种。因外伤、变性、高度近视、玻璃体增殖条带牵拉、长期黄斑囊样水肿等引起的裂孔，称为“继发性黄斑裂孔”。特发性是指无明显原因引起的黄斑裂孔，占黄斑裂孔大部分病例。部分黄斑裂孔可引起视网膜脱离，特别是因于高度近视者。
早期黄斑裂孔视力中度下降，随病情进展，视力还会逐渐下降。
玻璃体黄斑牵引是引起黄斑裂孔的一个重要因素。按Gass分期法：Ⅰ期为裂孔形成前期，Ⅰa期主要表现为中心凹区有直径100～200μm的黄色斑点；Ⅰb期中心凹有200～350μm的黄色环，中心凹变浅或消失。Ⅱ期，黄斑裂孔形成，通常小于400μm，裂孔边缘可有盖膜附着，视力明显下降；Ⅲ期，裂孔变大，大于400μm，伴玻璃体不全后脱离，可伴盖膜；Ⅳ期，玻璃体后皮质完全脱离，伴较大的全层黄斑裂孔。双侧发生率在25%～30%。一眼发生裂孔，另眼无玻璃体后脱离时，发病危险性较大。全层裂孔，可行玻璃体手术治疗。OCT检查可鉴别黄斑裂孔、假性黄斑裂孔和板层黄斑裂孔三病。
黄斑视网膜前膜
视网膜前膜（epiretinal membrane, ERM）发生在视网膜内表面上，是由于视网膜胶质细胞及色素上皮移行、增生而形成的纤维化膜。视网膜前膜可继发于多种眼底病变，如视网膜静脉阻塞、长期黄斑囊样水肿、眼内炎症、视网膜色素变性、眼外伤、视网膜脱离术后、光凝及冷凝术后等。膜的收缩可使黄斑发生皱褶、变形、水肿，引起视力下降和视物变形。
本病也可发生在50岁以上、无任何眼病的老年人，称“特发性黄斑ERM”，男女都可发病，20%为双侧。前膜很薄且透明，为“玻璃纸”膜，在检眼镜下不易被检出，而表现为视网膜反光异常，有不规则的或放射状皱纹及小血管改变。由于OCT可以观察视网膜横截面结构，因而对黄斑前膜有确诊价值，并为玻璃体手术提供参考。
第三节 视网膜脱离
本病是指视网膜神经上皮层与色素上皮层之间的分离，包括孔源性、非渗出性及牵引性三大类，前者又称为“原发性视网膜脱离”，临床上较为常见。视网膜脱离（retinal detachment）是对视功能危害较大的严重眼病。
本病的先兆症状为闪光感，类似中医学的“神光自现”；脱离的部位累及后极部，视力突然丧失者，归入中医学的“暴盲”（《审视瑶函》）范畴。
原发性视网膜脱离
原发性视网膜脱离又称“孔源性视网膜脱离”，多见于高度近视患者，是视网膜变性和玻璃体液化两者综合作用的结果。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病与近视、遗传、年龄、外伤等因素有关。高度近视者或中老年人多有视网膜网格状变性、玻璃体液化等改变，在视网膜的锯齿缘、赤道部和黄斑部容易产生裂孔，液化的玻璃体经裂孔进入视网膜神经上皮层与色素上皮层之间，导致视网膜脱离。进行性近视有遗传性，有些视网膜脱离发生于同一家族，说明本病有遗传性，外伤为诱因。
2.中医病因病机 禀赋不足，肾精亏虚或劳瞻竭视，精血暗耗，肝肾两虚，神膏变性，目失所养；或饮食不节，损及脾胃，脾虚失运，水湿内停，上泛目窍，积于视衣，致视衣脱离；或目睛受伤，气血逆乱，致视衣不固。
【临床表现】
1.症状 在视网膜脱离发生之前，往往有飞蚊、眼前移动性黑影、眼前闪光感等先兆症状。当视网膜发生部分脱离时，脱离对侧幕样遮挡或视物不见；视网膜发生全脱离时，视力严重下降，甚至仅存光感。
2.体征 脱离的视网膜呈灰白色隆起，表面高低起伏，血管爬行其上。可有一个或数个马蹄形、圆形的红色裂孔，或锯齿缘断离。
【实验室检查】
1.视野 可检查到病灶对侧视野缺损，缺损大小与脱离范围呈正相关。
2.多焦ERG 可见相应部位反应消失或振幅降低。
3.B超检查 见玻璃体腔内有线状光带。
【诊断】
1.诊断要点
(1)多发于高度近视、无晶状体眼、视网膜格子样变性，眼外伤史等患者。
(2)起病突然，视力骤降，视野缺损。
(3)眼底检查见视网膜呈灰白色隆起，血管爬行其上，有视网膜裂孔。
2.鉴别诊断
(1)继发性视网膜脱离 致病原因明显，如全身循环障碍性疾病、眼部严重的炎症、脉络膜肿瘤、糖尿病性视网膜病变和玻璃体积血所导致的机化条带牵拉，多无视网膜裂孔，病因控制后视网膜多可复位，治疗以处理原发病为主。
(2)视网膜中央动脉阻塞（与视网膜全脱离区别） 视网膜呈灰白色，动脉狭窄如细线，黄斑中心常为一点鲜红色。眼底荧光素血管造影，可见动脉充盈延迟。
【治疗】
本病确诊后，应及早手术，封闭裂孔，使视网膜复位。术后可采用中医辨证论治，促进视功能的恢复。
【预防与调护】
1.患者术前需卧床休息，控制体位，使裂孔处于头部最低位，减少眼球活动，以免脱离范围扩大。
2.患者术后，应根据不同的手术方式采取适当的体位，避免重体力劳动和剧烈运动，防止眼外伤。
3.年老和高度近视者，应多吃蔬菜水果，保持大便通畅。
4.定期检查眼底，当发现视网膜有裂孔、变性区时，应及时激光治疗以预防视网膜脱离。
继发性视网膜脱离
继发性视网膜脱离是继发于其他眼病或全身疾病所致的视网膜脱离，一般无裂孔。祛除病因后，脱离的网膜多可复位。此属中医学“暴盲”范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 全身循环障碍性疾病（如高血压、肾炎、妊娠高血压综合征）及眼部的炎症渗出导致（如葡萄膜炎、原田病），渗出性视网膜脱离。网膜出血、机化、占位病变导致牵引或继发视网膜脱离。
2.中医病因病机 本病多因肝胆火旺，湿热内蕴，血瘀水停所致。
【临床表现】
视力下降，视野缺损。眼底检查可见脱离的视网膜呈青灰色隆起以及原发眼病的相关改变，牵引性视网膜脱离者可见玻璃体内的机化条带。实体性视网膜脱离者，用超声波检查可见肿物。
【诊断】
1.视网膜脱离而无裂孔。
2.有明确的原发病，多为严重的眼病或全身疾病。
3.B超检查或见玻璃体内的机化条带及视网膜脱离光带。
4.眼底荧光素血管造影可见渗漏病灶及相应的原发疾病改变。
【治疗】
1.治疗原则 西医治疗原发病，以去除病因为主。中医以清肝、渗湿、活血、利水为基本治疗原则。
2.西医治疗
(1)以治疗原发病为主。
(2)牵引性视网膜脱离，可采用玻璃体手术。
3.中医辨证治疗
(1)肝胆火旺证
证候 视力下降，视野缺损；眼底检查见视网膜水肿，进而视网膜脱离、血管迂曲；伴严重高血压，头痛头晕，口苦咽干，急躁易怒，胸胁胀满；舌红，脉弦数。
治法 泻肝利水。
方药 龙胆泻肝汤加葶苈子等利水渗湿。（龙胆泻肝汤（《医方集解》引《太平惠民和剂局方》）组成：龙胆草 黄芩 栀子 泽泻 木通 车前子 柴胡 当归 生甘草 生地黄）
(2)湿热内蕴证
证候 视力下降，眼前黑影飞舞，进而视野缺损。眼底检查见玻璃体混浊，视网膜脱离，房水混浊；胸闷纳少，尿黄便秘，舌红苔黄腻，脉滑数。
治法 清热利湿。
方药 五苓散加减。（五苓散（《伤寒论》）组成：猪苓 茯苓 泽泻 白术 桂枝）
(3)血瘀水停证
证候 视网膜脱离，未见裂孔；或手术后未愈，眼底检查见视网膜血管迂曲紫暗；舌质紫暗或瘀斑，脉弦涩。
治法 活血利水。
方药 桃红四物汤合四苓散加减。（桃红四物汤（《医宗金鉴》）组成：桃仁 红花 当归 生地黄 赤芍 川芎）（四苓散（《丹溪心法》）组成：猪苓 茯苓 泽泻 白术）
【预防与调护】
同“原发性视网膜脱离”。
第四节 视网膜色素变性
原发性视网膜色素变性（retinitis pigmentosa, RP），是一种慢性、进行性视网膜感光细胞和色素上皮细胞损害的遗传性眼病，是视网膜变性疾病的常见类型。本病多双眼发病，一般人口中的发病率为1/4000～1/7000，我国发病率为1/3647，近亲结婚的子女中多见。
本病属中医学“高风内障”（《证治准绳》），又名“高风雀目内障”（《秘传眼科龙木论》）、“高风雀目”（《太平圣惠方》）、“高风障症”（《审视瑶函》）、“阴风障”（《目经大成》）、“阳衰不能抗阴之病”（《原机启微》）。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病为常染色体显性、常染色体隐性、X连锁隐性遗传，大约1/3为散发病例。除遗传因素外，还有色素上皮吞噬功能及免疫功能异常。
2.中医病因病机 先天禀赋不足乃本病发生的主要原因。《杂病源流犀烛·目病源流》曰：“有生成如此，并由父母遗体。”
(1)肾阳虚亏，命门火衰，入暮之时阳弱而无以抗阴，致夜无可视。
(2)肝肾两亏，精血不足，阴阳不济，阳气不能为用而夜盲。
(3)脾胃虚弱，清阳不升，浊阴上盛，阳不彰明而夜盲。
(4)气血不足，养目之源匮乏，入暮不能视物。
【临床表现】
1.症状 本病发病早期表现为暗适应障碍或夜盲，即入夜或黑暗处视物不清；以后视野逐渐缩窄，至晚期形成管状视野，最终可致失明。绝大多数为双眼发病，进行性加重；发病年龄越小，其病情进展越快。
2.体征 眼外观正常。早期眼底检查可见正常，或仅见视网膜赤道部色素紊乱，但随病情进展而逐渐出现眼底改变。
(1)骨细胞样色素沉着 早期多出现在赤道部，并逐渐向周边和后极部扩展。色素多聚集于血管的前面，遮盖血管的一部分（彩图38）。黄斑部至晚期方被累及，但也有眼底看不到骨细胞样色素沉着者，其他改变与RP基本相同。
(2)视神经乳头 视神经乳头可见萎缩，呈蜡黄色，边缘清楚。
(3)视网膜血管 视网膜血管呈一致性狭窄，尤以动脉显著。
(4)其他 视网膜呈青灰色，色素上皮及脉络膜毛细血管萎缩，脉络膜大血管透见，呈豹纹状眼底。
【实验室检查】
1.视野 早期为环形暗点，其后暗点逐渐扩大，视野进行性缩窄，最终呈管状。
2.视觉电生理检查
(1)ERG a波、b波波峰降低，峰时延长，最后a波、b波消失，呈熄灭型。
(2)EOG LP/DT（光峰/暗谷）明显降低或熄灭，比ERG更为敏感。
3.暗适应检查 通常为全视网膜的视杆细胞阈值明显增高。初期视锥细胞功能尚正常，但后期视杆细胞功能丧失，视锥细胞阈值升高。
4.眼底荧光素血管造影 充盈迟缓甚至血管闭塞，视网膜呈斑驳状高荧光，晚期可有脉络膜毛细血管无灌注。
【诊断】
1.诊断要点
(1)病史 夜盲史。
(2)视野 进行性缩窄，晚期呈管状视野。
(3)眼底视网膜 有或无骨细胞样色素沉着，血管一致性狭窄，视盘蜡黄色。
(4)EOG、ERG检查及暗适应检查 有助于本病的早期诊断。
2.鉴别诊断 本病应注意与继发性视网膜色素变性，如梅毒性视网膜脉络膜炎、妊娠期麻疹所致胎儿视网膜病变及病毒致疹后的视网膜色素变性等相鉴别。其鉴别依据病史和家族史、眼底检查、ERG检查。
【治疗】
1.治疗原则 中医辨证分型治疗及针灸治疗在缓解症状、改善视功能方面有一定作用。
2.西医治疗 无特殊疗法。一般应用血管扩张药、神经营养药等，但效果不明显。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①肾阳不足证
证候 眼症如上。伴腰膝酸软，形寒肢冷，夜尿频频，小便清长；舌质淡，苔薄白，脉沉。
治法 温补肾阳。
方药 右归丸加减。酌加川芎、牛膝等以增活血通络之功。（右归丸（《景岳全书》）组成：熟地黄 山药 山茱萸 枸杞子 鹿角胶 菟丝子 杜仲 当归 肉桂 制附子）
②肝肾阴虚证
证候 眼症同前。伴头晕耳鸣，失眠多梦；舌红少苔，脉细数。
治法 滋养肝肾。
方药 明目地黄丸加减。酌加夜明砂、丹参、牛膝等活血化瘀通络。虚热重者，加知母、黄柏等滋阴清热；眼干涩不适者，加天花粉、玄参。（明目地黄丸（《审视瑶函》）组成：熟地黄 生地黄 山茱萸 山药 泽泻 茯苓 牡丹皮 柴胡 当归身 五味子）
③脾气虚弱证
证候 眼症同前。伴面色无华，神疲乏力，食少；舌淡苔白，脉弱。
治法 补脾益气。
方药 补中益气汤加减。酌加丹参、川芎、三七、鸡血藤等活血通络。（补中益气汤（《脾胃论》）组成：黄芪 炙甘草 人参 当归 陈皮 升麻 柴胡 白术）
(2)针灸治疗 局部常取攒竹、睛明、球后、瞳子髎、丝竹空、承泣等穴；远端常据中医辨证，取肝俞、肾俞、脾俞、命门、百会、足三里、光明、三阴交、血海、膈俞等穴。每次局部取1～2穴，远端取2～3穴，隔日1次，10次为一疗程。久病者，可在远端腧穴加灸，阴虚者除外。
(3)穴位注射 取上述远端腧穴，一般以背俞穴为主。选用复方丹参注射液、维生素B12注射液、灵芝注射液等行穴位注射，每次选2穴，注射药物0.5～1mL，隔日1次，10次为一疗程。
【预防与调护】
1.注意避光，平时可戴太阳镜。
2.禁止近亲结婚。
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