摘要
第一节 视神经疾病
视路(visual pathway)包括起自视网膜光感受器，止于大脑视觉中枢（枕叶皮质）的全部视觉传导路径。临床习惯称视交叉前“视神经”，“...
第一节 视神经疾病
视路（visual pathway）包括起自视网膜光感受器，止于大脑视觉中枢（枕叶皮质）的全部视觉传导路径。临床习惯称视交叉前“视神经”，“视路”是指视交叉后的部分。中医学早在《内经》时代即认识到眼与大脑的密切关联，《灵枢·大惑论》记述：“……裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”《医林改错》：“两目系如线，长于脑，所见之物归于脑。”其中“系”是对视神经和视路最早的认识。
属于中枢神经系统的视神经由密布视网膜的神经节细胞形成约120万根无髓神经纤维轴索，汇聚为直径约1.5mm的视盘，穿过巩膜筛板成为有髓纤维。视神经由延续于颅内的软脑膜、蛛网膜、硬脑膜三层鞘膜包绕，行进入眶内并向颅内延伸。来自双眼的视神经纤维相互交叉形成视交叉，视束经外侧膝状体，通过视放射至大脑枕叶视觉中枢。视神经疾患主要病因有：炎症、血管性疾病、肿瘤，包括脱髓鞘病、全身或邻近组织的炎症、营养代谢障碍、血管病、外伤、遗传性疾病、先天发育异常、中毒及放射性损伤等。而脑部的肿瘤占位、血管因素、炎症及脑积水、外伤等则多为视交叉及以上视路直达视觉中枢损害的主要原因。
临床诊断除病史、症状、体征外，需视野、视觉电生理、眼底荧光素血管造影、X线、CT、MRI、超声波等辅助检查。
中医“目系”相当于视路，归属水轮，为肾所主。但实践证实，气、血、精、津上濡目窍，滋养目系，故目系与脏腑机能密切相关，目系病变可因外邪侵袭、情志困扰、气郁血瘀、痰饮积聚、正气亏损、外伤等因素导致。临诊需全身与局部辨证、辨病相结合。除药物外，针刺对目系疾病有较好疗效。
视神经乳头炎
视神经乳头炎（papillitis）泛指视神经的脱髓鞘、感染、非特异性炎症等疾病。如波及视网膜，称为“视神经视网膜炎”。以发病急、视力严重受损和瞳孔光反射异常为特征，单眼或双眼同时发病，40岁以下者占86%。儿童双眼发病多见，占90%。最终可致视神经萎缩。
中医以患眼外观无异，倏然盲而不见的临床表现归属于“暴盲”（《证治准绳》）范畴。起病缓，视力渐降者归属于“视瞻昏渺”（《证治准绳》）范畴，普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医眼科学》命名为“目系暴盲”。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病病因复杂，主要有炎性脱髓鞘、感染、自身免疫性疾病，常见病因为脱髓鞘性视神经炎。免疫相关疾病可引起视神经非特异性炎症；全身或邻近组织感染等原因可导致感染性视神经炎。病理上，表现为炎性细胞的渗出、视神经纤维水肿、轴浆运输受阻、缺血；脱髓鞘疾病则以淋巴细胞浸润为主，随着病情进展，髓鞘崩解，神经轴索破坏，视神经纤维逐渐被神经胶质细胞取代。
2.中医病因病机 本病多由六淫外感侵扰，上攻目系；或情志内伤，五志化火，灼伤目系；或气滞血瘀，壅阻目络；或肝肾亏损，久病体虚，产后气血精亏，目系失养所致。
【临床表现】
1.症状 视力不同程度突降，甚至无光感。仅敏感者在视力下降前主诉色觉异常，可伴患眼胀痛、转动疼痛、同侧头痛或原发病的眼外表现。
2.体征
(1)患眼有相对性传入性瞳孔障碍（RAPD），即Marcus-Gunn瞳孔，严重者对光反射消失、瞳孔散大。
(2)眼底可仅见视盘充血、水肿，或有盘周网膜的水肿渗出、出血，甚至累及黄斑区；视网膜静脉可有迂曲充盈。
3.并发症和后遗症 部分类型发病3～5周视力逐渐好转，后期可致视神经萎缩。
【实验室检查及其他检查】
1.眼底荧光素血管造影（FFA） 静脉早期可见视盘荧光渗漏，边界模糊，盘面小血管充盈；静脉期视盘呈强荧光，并持续至晚期。
2.视觉诱发电位（VEP） P100波潜伏期延长，振幅降低。
3.视野检查 多为中心暗点、旁中心暗点，亦有周边视野向心性缩小。
4.MRI 协查病因。
5.实验室检查 水通道蛋白4、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体、梅毒抗体、结核抗体等检查有助于病因诊断。
【诊断】
1.诊断要点 40岁以下多发，视力突降，瞳孔光反射异常及眼底视盘充血、水肿，即可诊断本病。VEP、FFA及视野可确诊。
2.鉴别诊断 无眼痛时需与下列眼病鉴别。
(1)视网膜中央动脉阻塞 多见于老年人，极少为双眼。眼底后极部视网膜水肿，呈特征性“樱桃红”改变，眼底动脉极细或闭锁。
(2)前部缺血性视神经病变 伴高血压、糖尿病的中老年人。视盘水肿，盘周视网膜线片状出血。视力中重度下降，视野与FFA检查可鉴别。
(3)视盘水肿 早期视力无损，视盘水肿明显，常高于3D。
【治疗】
1.治疗原则 消除病因，初期激素冲击疗法，辅助维生素及神经营养剂。中药辨证论治配合通络开窍，辅以针灸治疗。在激素减量、预防复发中具有良好的辅助作用。
2.西医治疗
(1)病因治疗 抗感染或抗病毒药物仅针对全身急慢性感染、眼周鼻窦等邻近组织炎性病灶。
(2)激素治疗 早期大剂量糖皮质激素冲击，可挽救视功能，降低复发率。辅助胃黏膜保护，适当补钾和钙。
(3)免疫抑制剂 适用于自身免疫性视神经炎或激素治疗不敏感者，常用药物有硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺、氨甲蝶呤等。
(4)辅助治疗 包括B族维生素，血管扩张剂，神经营养等。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①风邪袭目证
证候 视力骤降，或伴感冒，或目珠转动疼痛及胀痛；视盘充血水肿；舌红，苔薄黄或薄白，脉浮数或浮紧。
治法 散风清热，开窍明目。
方药 银翘散加菊花、细辛。兼表寒者，减淡竹叶，加防风、藁本以祛风散寒；眼球转动痛明显者，加牡丹皮、红花、鸡血藤以通络止痛。（银翘散（《温病条辨》）组成：金银花 连翘 桔梗 薄荷 淡竹叶 生甘草 荆芥穗 淡豆豉 牛蒡子 芦根）
②肝经实火证
证候 眼症同前。口苦，便秘，溲赤；舌红苔黄，脉弦数。
治法 清泻肝火，通络开窍。
方药 龙胆泻肝汤加减。加菊花以助清热明目之力；视网膜出血较多者，加三七粉化瘀止血；眼痛明显者，加川芎、丹参、陈皮通络行气止痛。（龙胆泻肝汤（《医方集解》引《太平惠民和剂局方》）组成：龙胆草 黄芩 栀子 泽泻 木通 车前子 柴胡 当归 生甘草 生地黄）
③肝郁气滞证
证候 眼症同前。情绪波动，抑郁，胸胁胀满，善太息，头晕口苦，食欲不佳；舌红苔薄白或薄黄，脉弦。
治法 疏肝解郁，行气活血。
方药 丹栀逍遥散合桃红四物汤加减。兼腹泻、纳呆者，减山栀，加山药健脾益气；热象明显者，加青葙子、决明子、蒺藜以助清肝热之力。（丹栀逍遥散（《内科摘要》）组成：柴胡 当归 白芍 茯苓 白术 甘草 薄荷 生姜 牡丹皮 栀子）（桃红四物汤（《医宗金鉴》）组成：桃仁 红花 当归 生地黄 赤芍 川芎）
④气血两虚证
证候 眼症同前；哺乳或久病、失血，面白无华，唇舌色淡，少气乏力；舌淡苔白或少，脉沉细无力。
治法 益气养血，开窍明目。
方药 八珍汤加减。酌加鸡血藤、菊花、枸杞开窍明目。气虚甚者，重用人参，加炙黄芪以益气；血虚甚者，加鹿角胶、龟板胶等。（八珍汤（《正体类要》）组成：当归 川芎 白芍 熟地黄 人参 白术 茯苓 炙甘草）
(2)专方专药 加味逍遥丸，适用于少儿及肝郁气滞证，每次3g，每日2次。
(3)针刺治疗 ①主穴：风池、睛明、球后、太阳。配穴：合谷、百会。②主穴：完骨、天柱、上睛明、承泣。配穴：头维、手三里。两组穴交替，平补平泻，留针30分钟，每日1～2次。
【预防与调护】
1.忌辛辣饮食；宜清淡及富含维生素饮食。
2.戒烟，哺乳者应中断哺乳。
3.调情志；视力低下者，加强生活护理以防意外。
球后视神经炎
球后视神经炎（retrobulbar neuritis）为视神经穿出巩膜后至视交叉前视神经段的炎症。依视神经病变部位分类为轴性视神经炎（axial optic neuritis）、视神经束膜周围炎（optic perineuritis）和横断性视神经炎（transverse optic neuritis），分别为视神经轴心的乳头黄斑束、神经鞘及周围纤维和神经整个横断面受损。
本病中医治疗与视神经炎一致。
【病因病理】
1.西医病因病理 同“视神经乳头炎”。
2.中医病因病理 同“视神经乳头炎”。慢性者多为内伤七情、脏腑功能失调、气滞血瘀等虚实夹杂证。
【临床表现】
1.症状 急性者同视神经乳头炎，视力急剧下降，眼球转动时眶内胀痛。慢性者有视力波动及昼盲现象，即光线越明亮而视力越差，患者常诉关闭视力表灯光反而清楚。
2.体征
(1)眼底 正常或有视盘充血现象。晚期视盘苍白。
(2)瞳孔改变 视力受损轻者，瞳孔对光反射不持久，或相对性传入性瞳孔障碍；视力严重障碍者，直接对光反射迟钝或消失；全盲者，瞳孔改变不明显。
(3)视野改变 横断性者，视野呈浓密大型暗点而健眼正常；轴性者，为巨大的中心暗点和哑铃状暗点；视神经束膜周围炎型，视野向心性缩小；慢性者，中心视野相对或绝对中心暗点。急性者多有色觉障碍。
(4)横断性球后视神经炎VEP呈熄灭型。
3.并发症和后遗症 与“视神经炎”类同，最终视神经萎缩。
【实验室及其他检查】
严格的眼部、神经系统及血清学检查，如眼部超声、眼眶以及头颅影像学检查、结核及梅毒血清检查，明确病因。
【诊断】
1.诊断要点 依视力下降、瞳孔异常、眼底正常、视野改变、眼球转动时眶内胀痛等予以诊断。病因诊断常较困难。
2.鉴别诊断
(1)缺血性视神经病变 多为中老年人，常有眼底动脉硬化及高血脂、高血黏度状态。部分患者为小视盘，视野损害多呈与生理盲点相连的象限或扇形缺损。
(2)屈光不正、伪盲、癔症、皮质盲 经验光矫正、重复的视野检查、视觉诱发电位（VEP）检查做鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 同“视神经乳头炎”。中医辨证用药及长期针刺治疗，可维持视力、防止复发。
2.西医治疗 同“视神经乳头炎”。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①阴虚火旺证
证候 视力下降明显，或经治好转、不时复发，眼珠酸胀或隐痛；视盘色浅或正常；舌暗红少苔，脉细或细数。
治法 滋阴降火。
方药 知柏地黄汤加减。加香附、木香行气开窍。久病者加细辛、地龙通络明目。（知柏地黄丸（《医宗金鉴》）组成：知母 黄柏 熟地黄 山茱萸 怀山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）
②气虚血瘀证
证候 眼症同前，经年累月。伴少气乏力，视盘或视网膜血管紫滞迂曲；舌胖有齿痕，色淡紫，苔白，脉沉细或细涩。
治法 益气化瘀，通络明目。
方药 补阳还五汤加减。眼胀痛明显者，加蔓荆子、夏枯草、白芷行滞消胀。（补阳还五汤（《医林改错》）组成：黄芪 当归尾 赤芍 地龙 川芎 桃仁 红花）
(2)针刺治疗 同“视神经乳头炎”。
【预防与调护】
同“视神经乳头炎”。
视盘水肿
视盘水肿（papilledema）亦称视乳头水肿，单指视盘的非炎症性水肿，视功能障碍仅表现为生理盲点扩大或后续的视神经萎缩。视神经鞘膜与脑的蛛网膜下间隙相通，视盘界于眼压与颅内压两个不同压力临界处，眼压通常大于颅内压，高颅内压经脑脊液传导至视盘处，导致视盘水肿。本病伴视觉障碍者归属于“视瞻昏渺”或“青盲”范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 最常见原因包括非炎性、炎性两种情况。颅内肿瘤、炎症、外伤、先天性畸形等。恶性高血压、肺心病、眶内肿瘤等引起颅压增高及眼压过低等皆可引起本病。颅压升高传导致视神经的蛛网膜下腔压力增高，视网膜中央静脉回流受阻，同时神经纤维轴浆流运动受阻，导致视盘处的细胞间水分、蛋白质、轴浆积存而水肿。
2.中医病因病机 本病多因气郁气滞，气不化水，水停目窍；或素体肝旺，肝阳上亢于头目，壅阻目系；或脑生肿瘤，气滞血瘀或痰浊积聚，瘀阻目系等而致。
【临床表现】
1.症状 头痛、呕吐等；视力正常或有一过性黑矇；少数患者有复视。
2.体征 双侧视盘水肿。初始生理凹陷消失，边界模糊，可有充血。水肿明显时，呈菌菇状隆起达3～7D；视网膜静脉迂曲，怒张；视网膜有出血、棉绒斑和黄白色硬性渗出。晚期视盘色苍白。
【实验室及其他检查】
1.眼底荧光素血管造影 显示视盘荧光素渗漏。
2.视野 可正常或生理盲点扩大。
3.眼科超声及共焦激光扫描仪（HRT）、OCT 均可见视盘明显隆起。
【诊断】
1.诊断要点 眼底及辅助检查均见明显的视盘隆起，视野缺损，包括弓形暗点、偏盲、中心暗点、盲中心暗点。双眼颞侧偏盲提示视交叉有占位病灶。一眼有中心暗点，另一眼视野颞上方有缺损，应排除视交叉前方偏暗点侧视神经有压迫病灶。
2.鉴别诊断
(1)假性视盘水肿为先天异常，多见于远视眼，眼底荧光素血管造影基本正常。
(2)视神经乳头炎症、缺血、浸润所致水肿，以伴随的视功能损害及症状、体征作鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 CT、MRI检查或转科行腰穿寻找病因。中医治疗有助消除水肿，保护视功能。病程过久致视神经萎缩者，主要采用中药及针刺治疗。
2.西医治疗
(1)病因治疗。
(2)辅助治疗：用维生素B1、B12、弥可保、三磷酸腺苷等有助于神经营养代谢。短暂应用脱水剂，如20%甘露醇250～400mL，每日1次，静脉点滴。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①气虚水停证
证候 视盘水肿；伴食少纳呆，乏力面白，便溏；舌淡苔白，脉沉滑。
治法 益气利水。
方药 五苓散加减。视力下降明显者，加枸杞子、女贞子、楮实子补肾明目。（五苓散（《伤寒论》）组成：猪苓 茯苓 泽泻 白术 桂枝）
②阳虚水停证
证候 视盘水肿；伴肢冷面白，畏寒，夜尿多；舌淡苔白，脉沉弱或迟。
治法 温阳利水。
方药 真武汤加减。久病者，加红花、丹参、全蝎以活血通络；视力下降者，加枸杞子、楮实子、细辛、石菖蒲以补肾开窍明目。（真武汤（《伤寒论》）组成：茯苓 白芍 白术 炮附子 生姜）
(2)针刺治疗 同“视神经乳头炎”。
【预防与调护】
1.各科会诊，详查病因。
2.饮食宜清淡，注意休息，勿过劳体力及目力。
缺血性视神经病变
缺血性视神经病变（ischemic optic neuropathy）是供给视神经的血管发生阻塞、缺血，导致筛板前后的视神经供血不足产生的病变。因后部缺血少见，本节仅讨论前部缺血。临床按病因又分为：动脉炎性与非动脉炎性两种，后者多见，中老年趋多，可双眼先后发病，相隔时间不等。
本病属中医学“暴盲”（《证治准绳》）、“视瞻昏渺”（《证治准绳》）等范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 为睫状后短血管小分支供血不足所致。常见原因有小视盘、高血压、高血脂、糖尿病导致的视神经局部血管狭窄、阻塞或血液成分及流变学异常；血压过低（如失血、休克）、眼压过高致灌注不足。也有颞动脉免疫炎性的血管内膜增生导致动脉阻塞。
2.中医病因病机 素体肝旺，或暴怒伤肝，情志过激化火，气火上攻；或嗜食肥甘辛辣，饮酒无度，痰热内生，上壅目窍；或年老久病，肝肾不足，阴虚火旺，虚火上灼目络所致。
【临床表现】
1.症状 突然出现无痛性视力下降，甚可降至光感。或一过性黑矇先兆。颞动脉炎所致可伴同侧眼眶及头痛史，按压颞动脉及咀嚼时有疼痛感。
2.体征
(1)眼底 视盘弥散性或节段性水肿，边界不清，盘周网膜少量出血。后期视盘色变淡。
(2)瞳孔改变 相对性传入瞳孔障碍，累及双眼者直接对光反射迟钝或消失。
(3)视野改变 多为与生理盲点相连的扇形缺损，亦可见水平或垂直性偏盲。
3.并发症和后遗症 视盘水肿数周后消退，严重者，导致视神经萎缩。
【实验室及其他检查】
1.眼底荧光素血管造影（FFA） 早期视盘缺血区低荧光，后期视盘染色。发病中期，视盘因表层毛细血管扩张而呈强荧光，缺血侧与非缺血侧难分清。
2.神经科、内科协查 查找病因极其重要。如颞动脉炎所致，血沉异常高；必要时行颞动脉组织活检。老年人应重视血液流变学及生化检查。
【诊断】
1.诊断要点 突然无痛性视力下降，显著的症状与体征，明前的全身病史，辅助视野、FFA检查。
2.鉴别诊断
(1)颞动脉炎 年龄趋小，血沉高，颞动脉区疼痛。
(2)F-K（Foster-Kennedy）综合征 为前颅凹占位病变，视野改变为偏盲或有中心暗点，视盘水肿常大于3D，一眼视神经萎缩，另一眼视盘水肿者，行CT或MRI检查可鉴别。
此外，还应与视神经炎、视盘水肿相鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 审因论治。初期应用糖皮质激素、血管扩张剂，及时降低眼压；中药活血化瘀、开窍通络，尽快缓解或消除血循环障碍，配合针刺治疗，减轻视盘水肿，保全视力。
2.西医治疗
(1)颞动脉炎，应立即糖皮质激素，如强的松口服80～100mg/d，或静脉予甲泼尼龙250mg，6小时一次。1个月后渐减糖皮质激素至症状体征稳定；适当应用抗生素。高血压者，适当、稳妥降压，血压突降会加重眼部病情。
(2)病因治疗控制高血压、糖尿病等原发病。
(3)糖皮质激素：辅以胃黏膜保护药，适当补充钾、钙。高血压、糖尿病患者慎用。
(4)辅助用药，如血管扩张剂、抗凝剂、口服维生素C、E、三磷腺苷等。
(5)降低眼压，用乙酰唑胺250mg，每日3次，连用15～20天。滴降眼压眼液。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①风痰阻络证
证候 视力突降，视盘水肿，视网膜出血、渗出、水肿；兼见眩晕耳鸣，胸闷恶心，或有头痛；舌胖苔腻，脉弦或滑。
治法 息风豁痰，活血通脉。
方药 导痰汤合桃红四物汤加减。口舌干燥，苔黄者，加竹茹、黄芩、菊花，南星换龙胆草以清肺肝之热；大便不畅者，加全瓜蒌泄热通便。（导痰汤（《重订严氏济生方》）组成：半夏 天南星 茯苓 陈皮 枳实 甘草 生姜）（桃红四物汤（《医宗金鉴》）组成：桃仁 红花 当归 生地黄 赤芍 川芎）
②气滞血瘀证
证候 眼症同前。或伴头痛，情志不舒，胸胁满闷；舌紫苔白，脉弦或涩。
治法 行气活血。
方药 血府逐瘀汤合逍遥散加减。视力恢复缓慢者，加细辛、麝香开窍明目；久病加全蝎、蜈蚣、血竭以化瘀通络。（血府逐瘀汤（《医林改错》）组成：当归 生地黄 桃仁 红花 枳壳 赤芍 柴胡 甘草 桔梗 川芎 牛膝）（逍遥散（《太平惠民和剂局方》）组成：柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 炙甘草 生姜 薄荷）
③阴虚阳亢证
证候 眼症同前；伴眩晕耳鸣、腰膝酸软；舌红，苔薄白或薄黄，脉弦细。
治法 滋阴潜阳，活血通络。
方药 天麻钩藤饮[13]合桃红四物汤[103]加减。口干苔少者，加女贞子、麦冬、天冬滋阴生津；失眠者，加五味子、酸枣仁以养肝安神。（天麻钩藤饮（《中医内科杂病证治新义》）组成：天麻 钩藤 石决明 栀子 黄芩 川牛膝 杜仲 益母草 桑寄生 夜交藤 茯神）（桃红四物汤（《医宗金鉴》）组成：桃仁 红花 当归 生地黄 赤芍 川芎）
(2)专方专药
①血府逐瘀胶囊，每次3～6粒，每日2～3次。
②葛根素注射液0.2～0.4g，或复方丹参液20～30mL，静脉给药，每日1次，10～15次一疗程。
(3)针刺治疗
主穴：风池、完骨、天柱、上睛明、承泣、球后。
配穴：太阳、头维、合谷、四白、百会、攒竹、上星。
方法：选主穴2～3个，配穴3～4个，交替应用，每日1次，平补平泻，留针30分钟。
(4)局部注射 复方樟柳碱注射液1mL，颞浅动脉旁注射。复方丹参注射液1mL，于肝俞、肾俞穴位注射，每日2穴，左右交替，连续15～20天。
【预防与调护】
1.饮食宜清淡而高营养；忌烟，少饮酒。
2.积极诊治原发疾病，如高血压、高脂血症、动脉炎等。
视神经萎缩
视神经萎缩（optic atrophy）是多种疾病引起的视网膜神经节细胞及其轴突损伤的最终结果。亦可由遗传、外伤导致，发病率高，为常见致盲或低视力主要病种之一。本病源于中医对青光眼的认识，属“青盲”（《诸病源候论》）范畴，又名“黑盲”（《外台秘要》）。
【病因病理】
1.西医病因病理 病因复杂，病理为发生于视网膜至外侧膝状体之间的神经节细胞轴突变性。
(1)血管性，如视网膜动、静脉阻塞，睫状血管硬化或阻塞，失血后视神经营养障碍等。
(2)炎症，如视神经炎、眼内炎、梅毒、多发性硬化等。
(3)继发于颅压升高，视盘水肿后，如脑肿瘤。
(4)中毒或营养障碍，如烟酒中毒、乙胺丁醇中毒等。
(5)代谢性，如糖尿病性神经损害。
(6)外伤。
(7)眼压升高，如青光眼。
(8)遗传变性等，如病变视神经的视网膜光感受器、神经节细胞及轴突变性损害，最终神经纤维消失，胶质增生。
2.中医病因病机 先天禀赋不足；或久病体虚，气血不足；或劳伤肝肾，精气亏损，致目系失养；或肝郁气滞，气机不达；或外伤头目，经络受损，气滞血阻致目络瘀滞，玄府闭塞。
【临床表现】
1.症状 视力障碍。
2.体征
(1)瞳孔对光反射正常、迟钝或消失。
(2)视野缺损可为向心性缩小、中心暗点、双颞侧偏盲、同侧偏盲等。
(3)眼底检查可见视盘色淡或苍白、灰白、蜡黄；原发性视神经萎缩（下行性视神经萎缩）视盘边界清楚，视网膜及血管无异常；青光眼性视神经萎缩，视盘生理凹陷扩大、加深；继发性视神经萎缩（上行性视神经萎缩）视盘边界模糊，动脉变细，血管旁白鞘。
【实验室及其他检查】
1.视觉诱发电位（VEP） P波潜时延长、振幅下降。
2.CT检查 对颅脑病变有价值。
【诊断】
1.诊断要点 依据视力、眼底、视野及视觉诱发电位异常可明确诊断。病因诊断需参考检查及家族史调查。
2.鉴别诊断 屈光不正伴弱视，眼底视盘色泽无变化应与早期“视神经萎缩”相鉴别。追寻病史，视野、电生理可鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 中医辨证属久病入络，肝肾亏损，故以补肝肾、益气血、通络活血为要。辅助针刺及神经营养剂。
2.西医治疗
(1)病因治疗 全身检查，尽可能发现病因，并予以针对性治疗。
(2)辅助疗法 神经生长因子、维生素B1、维生素B12、肌苷片。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①肝肾亏虚证
证候 视力渐降或光感；眼底视盘色淡，边缘或清或不清；兼有腰膝酸软，头晕耳鸣；舌淡苔白，脉沉细无力。
治法 补益肝肾。
方药 左归饮加减。久病或舌有瘀斑，加丹参、红花、细辛活血开窍。兼畏寒肢冷者，加杜仲、肉桂以助肾阳；兼乏力气短者，加党参、黄芪以益气。（左归饮（《景岳全书》）组成：熟地黄 山药 山茱萸 枸杞子 茯苓 炙甘草）
②肝郁气滞证
证候 眼症同前。兼情志抑郁，胁肋胀痛，食少太息，口苦；舌红，脉弦或弦细。
治法 疏肝解郁，行气明目。
方药 逍遥散加味。加川芎、青皮、红花、石菖蒲行气化瘀开窍。兼见舌黄、脉数等热象者，加牡丹皮、炒山栀、菊花以清肝热；兼口干、舌光少苔者，加桑椹、女贞子、生地黄以滋阴明目。（逍遥散（《太平惠民和剂局方》）组成：柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 炙甘草 生姜 薄荷）
③气血两虚证
证候 眼症同前。兼久病体弱，少气乏力，面白唇淡，心悸失眠；舌淡苔薄白，脉沉细无力。
治法 益气养血。
方药 八珍汤加味。酌加石菖蒲、丹参、鸡血藤活血开窍明目；便秘者，加胡麻仁、松仁、柏子仁、首乌以滋阴润便。（八珍汤（《正体类要》）组成：当归 川芎 白芍 熟地黄 人参 白术 茯苓 炙甘草）
④气滞血瘀证
证候 或因头目外伤，视力下降不复；视盘苍白，或兼血管变细；兼头眼疼痛，健忘失眠；舌暗有瘀斑，脉涩或细。
治法 活血通络，行气开窍。
方药 血府逐瘀汤加减。酌加细辛、石菖蒲化瘀开窍；久病体虚者，加太子参、枸杞子、杜仲补益脏腑精气。（血府逐瘀汤（《医林改错》）组成：当归 生地黄 桃仁 红花 枳壳 赤芍 柴胡 甘草 桔梗 川芎 牛膝）
(2)专方专药
①杞菊地黄丸，适用于肝肾阴虚者。口服，每日2次，每次1丸。
②复方血栓通胶囊，适用于有血瘀及久病者。口服，每日3次，每次3粒。
(3)针灸治疗
①主穴：睛明、承泣、鱼腰、风池；配穴：太阳、百会、四白、合谷。
②主穴：上睛明、球后、瞳子髎、完骨；配穴：太阳、外关、肝俞、肾俞。
③主穴：下睛明、四白、丝竹空、天柱；配穴：太阳、臂臑、足三里、三阴交。
三组交替应用，每日1～2次，留针30分钟，30次为一疗程，根据病情坚持治疗3～5个疗程。虚证明显者，可于背俞穴、下肢穴加灸法。(4)穴位注射 复方樟柳碱穴位注射，见“缺血性视神经病变”。
【预防与调护】
1.积极治疗原发病。头部外伤后，有条件应尽早眼科检查。
2.饮食应富含蛋白及维生素；忌烟酒。
第二节 其他视神经异常
视神经病变尚有由药物（包含烟酒）中毒引起的弱视，称“中毒性弱视”；因遗传引起的视神经病变，如Leber病、视神经肿瘤、视神经先天发育异常等。
中毒性弱视
一 烟草中毒性弱视
烟草中毒性弱视的患者常有嗜酒的习惯，烟酒中毒同时存在者则称为“烟酒中毒性弱视”。一般认为该病与氰中毒、维生素B12缺乏、叶酸及营养素缺乏有关，其病理改变主要为视神经纤维层的脱髓鞘变性，以乳头黄斑束受损最为明显。
【临床表现】
有长期吸烟（特别是烟斗、雪茄）和饮酒史；视力通常呈进行性、双眼对称性下降。视野出现与生理盲点相连的哑铃状暗点。眼底在初期无明显异常，晚期有视盘颞侧颜色变淡或苍白。
【治疗】
戒烟酒，调理饮食，尤其是增加蛋白质和B族维生素摄入。药物可予羟钴胺、硫代硫酸钠和血管扩张剂等。
中药按辨证分型给药，并配合针刺疗法，可以参照“视神经炎”“视神经萎缩”等章节进行治疗。
二 乙胺丁醇中毒
乙胺丁醇为常用的抗结核药物，少数患者应用后可出现视神经炎。
【临床表现】
患者常在连续服用乙胺丁醇几个月后发病，表现为进行性视力下降、视野缺损、色觉障碍。眼底检查未见异常，或有轻度视盘水肿、视网膜静脉充盈迂曲等，晚期可出现视神经萎缩。视野损害常表现为哑铃状暗点、周边视野缺损、象限性视野缺损等。
【治疗】
应立即停止服药。停药后，大多数患者的视力及视野可以恢复。
Leber遗传性视神经病变
本病是因线粒体DNA突变引起的、累及双眼中心视力的母系遗传性眼病。常见于11～30岁男性，发病多在18岁左右。发病初期视力急剧下降，双眼同时或先后发生；眼底表现类似急性视神经炎。视力多在0.1以下，后逐渐有所恢复。目前已知超过90%的家族存在线粒体DNA11778、14484或3460位点突变，而14484位点突变者常在发病数月后重新恢复视力，可有较好的预后。中药及针刺治疗对恢复视力有帮助，可参照“视神经萎缩”进行辨治。
视路（visual pathway）包括起自视网膜光感受器，止于大脑视觉中枢（枕叶皮质）的全部视觉传导路径。临床习惯称视交叉前“视神经”，“视路”是指视交叉后的部分。中医学早在《内经》时代即认识到眼与大脑的密切关联，《灵枢·大惑论》记述：“……裹撷筋骨血气之精而与脉并为系，上属于脑，后出于项中。”《医林改错》：“两目系如线，长于脑，所见之物归于脑。”其中“系”是对视神经和视路最早的认识。
属于中枢神经系统的视神经由密布视网膜的神经节细胞形成约120万根无髓神经纤维轴索，汇聚为直径约1.5mm的视盘，穿过巩膜筛板成为有髓纤维。视神经由延续于颅内的软脑膜、蛛网膜、硬脑膜三层鞘膜包绕，行进入眶内并向颅内延伸。来自双眼的视神经纤维相互交叉形成视交叉，视束经外侧膝状体，通过视放射至大脑枕叶视觉中枢。视神经疾患主要病因有：炎症、血管性疾病、肿瘤，包括脱髓鞘病、全身或邻近组织的炎症、营养代谢障碍、血管病、外伤、遗传性疾病、先天发育异常、中毒及放射性损伤等。而脑部的肿瘤占位、血管因素、炎症及脑积水、外伤等则多为视交叉及以上视路直达视觉中枢损害的主要原因。
临床诊断除病史、症状、体征外，需视野、视觉电生理、眼底荧光素血管造影、X线、CT、MRI、超声波等辅助检查。
中医“目系”相当于视路，归属水轮，为肾所主。但实践证实，气、血、精、津上濡目窍，滋养目系，故目系与脏腑机能密切相关，目系病变可因外邪侵袭、情志困扰、气郁血瘀、痰饮积聚、正气亏损、外伤等因素导致。临诊需全身与局部辨证、辨病相结合。除药物外，针刺对目系疾病有较好疗效。
视神经乳头炎
视神经乳头炎（papillitis）泛指视神经的脱髓鞘、感染、非特异性炎症等疾病。如波及视网膜，称为“视神经视网膜炎”。以发病急、视力严重受损和瞳孔光反射异常为特征，单眼或双眼同时发病，40岁以下者占86%。儿童双眼发病多见，占90%。最终可致视神经萎缩。
中医以患眼外观无异，倏然盲而不见的临床表现归属于“暴盲”（《证治准绳》）范畴。起病缓，视力渐降者归属于“视瞻昏渺”（《证治准绳》）范畴，普通高等教育“十五”国家级规划教材《中医眼科学》命名为“目系暴盲”。
【病因病理】
1.西医病因病理 本病病因复杂，主要有炎性脱髓鞘、感染、自身免疫性疾病，常见病因为脱髓鞘性视神经炎。免疫相关疾病可引起视神经非特异性炎症；全身或邻近组织感染等原因可导致感染性视神经炎。病理上，表现为炎性细胞的渗出、视神经纤维水肿、轴浆运输受阻、缺血；脱髓鞘疾病则以淋巴细胞浸润为主，随着病情进展，髓鞘崩解，神经轴索破坏，视神经纤维逐渐被神经胶质细胞取代。
2.中医病因病机 本病多由六淫外感侵扰，上攻目系；或情志内伤，五志化火，灼伤目系；或气滞血瘀，壅阻目络；或肝肾亏损，久病体虚，产后气血精亏，目系失养所致。
【临床表现】
1.症状 视力不同程度突降，甚至无光感。仅敏感者在视力下降前主诉色觉异常，可伴患眼胀痛、转动疼痛、同侧头痛或原发病的眼外表现。
2.体征
(1)患眼有相对性传入性瞳孔障碍（RAPD），即Marcus-Gunn瞳孔，严重者对光反射消失、瞳孔散大。
(2)眼底可仅见视盘充血、水肿，或有盘周网膜的水肿渗出、出血，甚至累及黄斑区；视网膜静脉可有迂曲充盈。
3.并发症和后遗症 部分类型发病3～5周视力逐渐好转，后期可致视神经萎缩。
【实验室检查及其他检查】
1.眼底荧光素血管造影（FFA） 静脉早期可见视盘荧光渗漏，边界模糊，盘面小血管充盈；静脉期视盘呈强荧光，并持续至晚期。
2.视觉诱发电位（VEP） P100波潜伏期延长，振幅降低。
3.视野检查 多为中心暗点、旁中心暗点，亦有周边视野向心性缩小。
4.MRI 协查病因。
5.实验室检查 水通道蛋白4、髓鞘少突胶质细胞糖蛋白抗体、梅毒抗体、结核抗体等检查有助于病因诊断。
【诊断】
1.诊断要点 40岁以下多发，视力突降，瞳孔光反射异常及眼底视盘充血、水肿，即可诊断本病。VEP、FFA及视野可确诊。
2.鉴别诊断 无眼痛时需与下列眼病鉴别。
(1)视网膜中央动脉阻塞 多见于老年人，极少为双眼。眼底后极部视网膜水肿，呈特征性“樱桃红”改变，眼底动脉极细或闭锁。
(2)前部缺血性视神经病变 伴高血压、糖尿病的中老年人。视盘水肿，盘周视网膜线片状出血。视力中重度下降，视野与FFA检查可鉴别。
(3)视盘水肿 早期视力无损，视盘水肿明显，常高于3D。
【治疗】
1.治疗原则 消除病因，初期激素冲击疗法，辅助维生素及神经营养剂。中药辨证论治配合通络开窍，辅以针灸治疗。在激素减量、预防复发中具有良好的辅助作用。
2.西医治疗
(1)病因治疗 抗感染或抗病毒药物仅针对全身急慢性感染、眼周鼻窦等邻近组织炎性病灶。
(2)激素治疗 早期大剂量糖皮质激素冲击，可挽救视功能，降低复发率。辅助胃黏膜保护，适当补钾和钙。
(3)免疫抑制剂 适用于自身免疫性视神经炎或激素治疗不敏感者，常用药物有硫唑嘌呤、环孢素A、环磷酰胺、氨甲蝶呤等。
(4)辅助治疗 包括B族维生素，血管扩张剂，神经营养等。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①风邪袭目证
证候 视力骤降，或伴感冒，或目珠转动疼痛及胀痛；视盘充血水肿；舌红，苔薄黄或薄白，脉浮数或浮紧。
治法 散风清热，开窍明目。
方药 银翘散加菊花、细辛。兼表寒者，减淡竹叶，加防风、藁本以祛风散寒；眼球转动痛明显者，加牡丹皮、红花、鸡血藤以通络止痛。（银翘散（《温病条辨》）组成：金银花 连翘 桔梗 薄荷 淡竹叶 生甘草 荆芥穗 淡豆豉 牛蒡子 芦根）
②肝经实火证
证候 眼症同前。口苦，便秘，溲赤；舌红苔黄，脉弦数。
治法 清泻肝火，通络开窍。
方药 龙胆泻肝汤加减。加菊花以助清热明目之力；视网膜出血较多者，加三七粉化瘀止血；眼痛明显者，加川芎、丹参、陈皮通络行气止痛。（龙胆泻肝汤（《医方集解》引《太平惠民和剂局方》）组成：龙胆草 黄芩 栀子 泽泻 木通 车前子 柴胡 当归 生甘草 生地黄）
③肝郁气滞证
证候 眼症同前。情绪波动，抑郁，胸胁胀满，善太息，头晕口苦，食欲不佳；舌红苔薄白或薄黄，脉弦。
治法 疏肝解郁，行气活血。
方药 丹栀逍遥散合桃红四物汤加减。兼腹泻、纳呆者，减山栀，加山药健脾益气；热象明显者，加青葙子、决明子、蒺藜以助清肝热之力。（丹栀逍遥散（《内科摘要》）组成：柴胡 当归 白芍 茯苓 白术 甘草 薄荷 生姜 牡丹皮 栀子）（桃红四物汤（《医宗金鉴》）组成：桃仁 红花 当归 生地黄 赤芍 川芎）
④气血两虚证
证候 眼症同前；哺乳或久病、失血，面白无华，唇舌色淡，少气乏力；舌淡苔白或少，脉沉细无力。
治法 益气养血，开窍明目。
方药 八珍汤加减。酌加鸡血藤、菊花、枸杞开窍明目。气虚甚者，重用人参，加炙黄芪以益气；血虚甚者，加鹿角胶、龟板胶等。（八珍汤（《正体类要》）组成：当归 川芎 白芍 熟地黄 人参 白术 茯苓 炙甘草）
(2)专方专药 加味逍遥丸，适用于少儿及肝郁气滞证，每次3g，每日2次。
(3)针刺治疗 ①主穴：风池、睛明、球后、太阳。配穴：合谷、百会。②主穴：完骨、天柱、上睛明、承泣。配穴：头维、手三里。两组穴交替，平补平泻，留针30分钟，每日1～2次。
【预防与调护】
1.忌辛辣饮食；宜清淡及富含维生素饮食。
2.戒烟，哺乳者应中断哺乳。
3.调情志；视力低下者，加强生活护理以防意外。
球后视神经炎
球后视神经炎（retrobulbar neuritis）为视神经穿出巩膜后至视交叉前视神经段的炎症。依视神经病变部位分类为轴性视神经炎（axial optic neuritis）、视神经束膜周围炎（optic perineuritis）和横断性视神经炎（transverse optic neuritis），分别为视神经轴心的乳头黄斑束、神经鞘及周围纤维和神经整个横断面受损。
本病中医治疗与视神经炎一致。
【病因病理】
1.西医病因病理 同“视神经乳头炎”。
2.中医病因病理 同“视神经乳头炎”。慢性者多为内伤七情、脏腑功能失调、气滞血瘀等虚实夹杂证。
【临床表现】
1.症状 急性者同视神经乳头炎，视力急剧下降，眼球转动时眶内胀痛。慢性者有视力波动及昼盲现象，即光线越明亮而视力越差，患者常诉关闭视力表灯光反而清楚。
2.体征
(1)眼底 正常或有视盘充血现象。晚期视盘苍白。
(2)瞳孔改变 视力受损轻者，瞳孔对光反射不持久，或相对性传入性瞳孔障碍；视力严重障碍者，直接对光反射迟钝或消失；全盲者，瞳孔改变不明显。
(3)视野改变 横断性者，视野呈浓密大型暗点而健眼正常；轴性者，为巨大的中心暗点和哑铃状暗点；视神经束膜周围炎型，视野向心性缩小；慢性者，中心视野相对或绝对中心暗点。急性者多有色觉障碍。
(4)横断性球后视神经炎VEP呈熄灭型。
3.并发症和后遗症 与“视神经炎”类同，最终视神经萎缩。
【实验室及其他检查】
严格的眼部、神经系统及血清学检查，如眼部超声、眼眶以及头颅影像学检查、结核及梅毒血清检查，明确病因。
【诊断】
1.诊断要点 依视力下降、瞳孔异常、眼底正常、视野改变、眼球转动时眶内胀痛等予以诊断。病因诊断常较困难。
2.鉴别诊断
(1)缺血性视神经病变 多为中老年人，常有眼底动脉硬化及高血脂、高血黏度状态。部分患者为小视盘，视野损害多呈与生理盲点相连的象限或扇形缺损。
(2)屈光不正、伪盲、癔症、皮质盲 经验光矫正、重复的视野检查、视觉诱发电位（VEP）检查做鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 同“视神经乳头炎”。中医辨证用药及长期针刺治疗，可维持视力、防止复发。
2.西医治疗 同“视神经乳头炎”。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①阴虚火旺证
证候 视力下降明显，或经治好转、不时复发，眼珠酸胀或隐痛；视盘色浅或正常；舌暗红少苔，脉细或细数。
治法 滋阴降火。
方药 知柏地黄汤加减。加香附、木香行气开窍。久病者加细辛、地龙通络明目。（知柏地黄丸（《医宗金鉴》）组成：知母 黄柏 熟地黄 山茱萸 怀山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）
②气虚血瘀证
证候 眼症同前，经年累月。伴少气乏力，视盘或视网膜血管紫滞迂曲；舌胖有齿痕，色淡紫，苔白，脉沉细或细涩。
治法 益气化瘀，通络明目。
方药 补阳还五汤加减。眼胀痛明显者，加蔓荆子、夏枯草、白芷行滞消胀。（补阳还五汤（《医林改错》）组成：黄芪 当归尾 赤芍 地龙 川芎 桃仁 红花）
(2)针刺治疗 同“视神经乳头炎”。
【预防与调护】
同“视神经乳头炎”。
视盘水肿
视盘水肿（papilledema）亦称视乳头水肿，单指视盘的非炎症性水肿，视功能障碍仅表现为生理盲点扩大或后续的视神经萎缩。视神经鞘膜与脑的蛛网膜下间隙相通，视盘界于眼压与颅内压两个不同压力临界处，眼压通常大于颅内压，高颅内压经脑脊液传导至视盘处，导致视盘水肿。本病伴视觉障碍者归属于“视瞻昏渺”或“青盲”范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 最常见原因包括非炎性、炎性两种情况。颅内肿瘤、炎症、外伤、先天性畸形等。恶性高血压、肺心病、眶内肿瘤等引起颅压增高及眼压过低等皆可引起本病。颅压升高传导致视神经的蛛网膜下腔压力增高，视网膜中央静脉回流受阻，同时神经纤维轴浆流运动受阻，导致视盘处的细胞间水分、蛋白质、轴浆积存而水肿。
2.中医病因病机 本病多因气郁气滞，气不化水，水停目窍；或素体肝旺，肝阳上亢于头目，壅阻目系；或脑生肿瘤，气滞血瘀或痰浊积聚，瘀阻目系等而致。
【临床表现】
1.症状 头痛、呕吐等；视力正常或有一过性黑矇；少数患者有复视。
2.体征 双侧视盘水肿。初始生理凹陷消失，边界模糊，可有充血。水肿明显时，呈菌菇状隆起达3～7D；视网膜静脉迂曲，怒张；视网膜有出血、棉绒斑和黄白色硬性渗出。晚期视盘色苍白。
【实验室及其他检查】
1.眼底荧光素血管造影 显示视盘荧光素渗漏。
2.视野 可正常或生理盲点扩大。
3.眼科超声及共焦激光扫描仪（HRT）、OCT 均可见视盘明显隆起。
【诊断】
1.诊断要点 眼底及辅助检查均见明显的视盘隆起，视野缺损，包括弓形暗点、偏盲、中心暗点、盲中心暗点。双眼颞侧偏盲提示视交叉有占位病灶。一眼有中心暗点，另一眼视野颞上方有缺损，应排除视交叉前方偏暗点侧视神经有压迫病灶。
2.鉴别诊断
(1)假性视盘水肿为先天异常，多见于远视眼，眼底荧光素血管造影基本正常。
(2)视神经乳头炎症、缺血、浸润所致水肿，以伴随的视功能损害及症状、体征作鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 CT、MRI检查或转科行腰穿寻找病因。中医治疗有助消除水肿，保护视功能。病程过久致视神经萎缩者，主要采用中药及针刺治疗。
2.西医治疗
(1)病因治疗。
(2)辅助治疗：用维生素B1、B12、弥可保、三磷酸腺苷等有助于神经营养代谢。短暂应用脱水剂，如20%甘露醇250～400mL，每日1次，静脉点滴。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①气虚水停证
证候 视盘水肿；伴食少纳呆，乏力面白，便溏；舌淡苔白，脉沉滑。
治法 益气利水。
方药 五苓散加减。视力下降明显者，加枸杞子、女贞子、楮实子补肾明目。（五苓散（《伤寒论》）组成：猪苓 茯苓 泽泻 白术 桂枝）
②阳虚水停证
证候 视盘水肿；伴肢冷面白，畏寒，夜尿多；舌淡苔白，脉沉弱或迟。
治法 温阳利水。
方药 真武汤加减。久病者，加红花、丹参、全蝎以活血通络；视力下降者，加枸杞子、楮实子、细辛、石菖蒲以补肾开窍明目。（真武汤（《伤寒论》）组成：茯苓 白芍 白术 炮附子 生姜）
(2)针刺治疗 同“视神经乳头炎”。
【预防与调护】
1.各科会诊，详查病因。
2.饮食宜清淡，注意休息，勿过劳体力及目力。
缺血性视神经病变
缺血性视神经病变（ischemic optic neuropathy）是供给视神经的血管发生阻塞、缺血，导致筛板前后的视神经供血不足产生的病变。因后部缺血少见，本节仅讨论前部缺血。临床按病因又分为：动脉炎性与非动脉炎性两种，后者多见，中老年趋多，可双眼先后发病，相隔时间不等。
本病属中医学“暴盲”（《证治准绳》）、“视瞻昏渺”（《证治准绳》）等范畴。
【病因病理】
1.西医病因病理 为睫状后短血管小分支供血不足所致。常见原因有小视盘、高血压、高血脂、糖尿病导致的视神经局部血管狭窄、阻塞或血液成分及流变学异常；血压过低（如失血、休克）、眼压过高致灌注不足。也有颞动脉免疫炎性的血管内膜增生导致动脉阻塞。
2.中医病因病机 素体肝旺，或暴怒伤肝，情志过激化火，气火上攻；或嗜食肥甘辛辣，饮酒无度，痰热内生，上壅目窍；或年老久病，肝肾不足，阴虚火旺，虚火上灼目络所致。
【临床表现】
1.症状 突然出现无痛性视力下降，甚可降至光感。或一过性黑矇先兆。颞动脉炎所致可伴同侧眼眶及头痛史，按压颞动脉及咀嚼时有疼痛感。
2.体征
(1)眼底 视盘弥散性或节段性水肿，边界不清，盘周网膜少量出血。后期视盘色变淡。
(2)瞳孔改变 相对性传入瞳孔障碍，累及双眼者直接对光反射迟钝或消失。
(3)视野改变 多为与生理盲点相连的扇形缺损，亦可见水平或垂直性偏盲。
3.并发症和后遗症 视盘水肿数周后消退，严重者，导致视神经萎缩。
【实验室及其他检查】
1.眼底荧光素血管造影（FFA） 早期视盘缺血区低荧光，后期视盘染色。发病中期，视盘因表层毛细血管扩张而呈强荧光，缺血侧与非缺血侧难分清。
2.神经科、内科协查 查找病因极其重要。如颞动脉炎所致，血沉异常高；必要时行颞动脉组织活检。老年人应重视血液流变学及生化检查。
【诊断】
1.诊断要点 突然无痛性视力下降，显著的症状与体征，明前的全身病史，辅助视野、FFA检查。
2.鉴别诊断
(1)颞动脉炎 年龄趋小，血沉高，颞动脉区疼痛。
(2)F-K（Foster-Kennedy）综合征 为前颅凹占位病变，视野改变为偏盲或有中心暗点，视盘水肿常大于3D，一眼视神经萎缩，另一眼视盘水肿者，行CT或MRI检查可鉴别。
此外，还应与视神经炎、视盘水肿相鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 审因论治。初期应用糖皮质激素、血管扩张剂，及时降低眼压；中药活血化瘀、开窍通络，尽快缓解或消除血循环障碍，配合针刺治疗，减轻视盘水肿，保全视力。
2.西医治疗
(1)颞动脉炎，应立即糖皮质激素，如强的松口服80～100mg/d，或静脉予甲泼尼龙250mg，6小时一次。1个月后渐减糖皮质激素至症状体征稳定；适当应用抗生素。高血压者，适当、稳妥降压，血压突降会加重眼部病情。
(2)病因治疗控制高血压、糖尿病等原发病。
(3)糖皮质激素：辅以胃黏膜保护药，适当补充钾、钙。高血压、糖尿病患者慎用。
(4)辅助用药，如血管扩张剂、抗凝剂、口服维生素C、E、三磷腺苷等。
(5)降低眼压，用乙酰唑胺250mg，每日3次，连用15～20天。滴降眼压眼液。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①风痰阻络证
证候 视力突降，视盘水肿，视网膜出血、渗出、水肿；兼见眩晕耳鸣，胸闷恶心，或有头痛；舌胖苔腻，脉弦或滑。
治法 息风豁痰，活血通脉。
方药 导痰汤合桃红四物汤加减。口舌干燥，苔黄者，加竹茹、黄芩、菊花，南星换龙胆草以清肺肝之热；大便不畅者，加全瓜蒌泄热通便。（导痰汤（《重订严氏济生方》）组成：半夏 天南星 茯苓 陈皮 枳实 甘草 生姜）（桃红四物汤（《医宗金鉴》）组成：桃仁 红花 当归 生地黄 赤芍 川芎）
②气滞血瘀证
证候 眼症同前。或伴头痛，情志不舒，胸胁满闷；舌紫苔白，脉弦或涩。
治法 行气活血。
方药 血府逐瘀汤合逍遥散加减。视力恢复缓慢者，加细辛、麝香开窍明目；久病加全蝎、蜈蚣、血竭以化瘀通络。（血府逐瘀汤（《医林改错》）组成：当归 生地黄 桃仁 红花 枳壳 赤芍 柴胡 甘草 桔梗 川芎 牛膝）（逍遥散（《太平惠民和剂局方》）组成：柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 炙甘草 生姜 薄荷）
③阴虚阳亢证
证候 眼症同前；伴眩晕耳鸣、腰膝酸软；舌红，苔薄白或薄黄，脉弦细。
治法 滋阴潜阳，活血通络。
方药 天麻钩藤饮[13]合桃红四物汤[103]加减。口干苔少者，加女贞子、麦冬、天冬滋阴生津；失眠者，加五味子、酸枣仁以养肝安神。（天麻钩藤饮（《中医内科杂病证治新义》）组成：天麻 钩藤 石决明 栀子 黄芩 川牛膝 杜仲 益母草 桑寄生 夜交藤 茯神）（桃红四物汤（《医宗金鉴》）组成：桃仁 红花 当归 生地黄 赤芍 川芎）
(2)专方专药
①血府逐瘀胶囊，每次3～6粒，每日2～3次。
②葛根素注射液0.2～0.4g，或复方丹参液20～30mL，静脉给药，每日1次，10～15次一疗程。
(3)针刺治疗
主穴：风池、完骨、天柱、上睛明、承泣、球后。
配穴：太阳、头维、合谷、四白、百会、攒竹、上星。
方法：选主穴2～3个，配穴3～4个，交替应用，每日1次，平补平泻，留针30分钟。
(4)局部注射 复方樟柳碱注射液1mL，颞浅动脉旁注射。复方丹参注射液1mL，于肝俞、肾俞穴位注射，每日2穴，左右交替，连续15～20天。
【预防与调护】
1.饮食宜清淡而高营养；忌烟，少饮酒。
2.积极诊治原发疾病，如高血压、高脂血症、动脉炎等。
视神经萎缩
视神经萎缩（optic atrophy）是多种疾病引起的视网膜神经节细胞及其轴突损伤的最终结果。亦可由遗传、外伤导致，发病率高，为常见致盲或低视力主要病种之一。本病源于中医对青光眼的认识，属“青盲”（《诸病源候论》）范畴，又名“黑盲”（《外台秘要》）。
【病因病理】
1.西医病因病理 病因复杂，病理为发生于视网膜至外侧膝状体之间的神经节细胞轴突变性。
(1)血管性，如视网膜动、静脉阻塞，睫状血管硬化或阻塞，失血后视神经营养障碍等。
(2)炎症，如视神经炎、眼内炎、梅毒、多发性硬化等。
(3)继发于颅压升高，视盘水肿后，如脑肿瘤。
(4)中毒或营养障碍，如烟酒中毒、乙胺丁醇中毒等。
(5)代谢性，如糖尿病性神经损害。
(6)外伤。
(7)眼压升高，如青光眼。
(8)遗传变性等，如病变视神经的视网膜光感受器、神经节细胞及轴突变性损害，最终神经纤维消失，胶质增生。
2.中医病因病机 先天禀赋不足；或久病体虚，气血不足；或劳伤肝肾，精气亏损，致目系失养；或肝郁气滞，气机不达；或外伤头目，经络受损，气滞血阻致目络瘀滞，玄府闭塞。
【临床表现】
1.症状 视力障碍。
2.体征
(1)瞳孔对光反射正常、迟钝或消失。
(2)视野缺损可为向心性缩小、中心暗点、双颞侧偏盲、同侧偏盲等。
(3)眼底检查可见视盘色淡或苍白、灰白、蜡黄；原发性视神经萎缩（下行性视神经萎缩）视盘边界清楚，视网膜及血管无异常；青光眼性视神经萎缩，视盘生理凹陷扩大、加深；继发性视神经萎缩（上行性视神经萎缩）视盘边界模糊，动脉变细，血管旁白鞘。
【实验室及其他检查】
1.视觉诱发电位（VEP） P波潜时延长、振幅下降。
2.CT检查 对颅脑病变有价值。
【诊断】
1.诊断要点 依据视力、眼底、视野及视觉诱发电位异常可明确诊断。病因诊断需参考检查及家族史调查。
2.鉴别诊断 屈光不正伴弱视，眼底视盘色泽无变化应与早期“视神经萎缩”相鉴别。追寻病史，视野、电生理可鉴别。
【治疗】
1.治疗原则 中医辨证属久病入络，肝肾亏损，故以补肝肾、益气血、通络活血为要。辅助针刺及神经营养剂。
2.西医治疗
(1)病因治疗 全身检查，尽可能发现病因，并予以针对性治疗。
(2)辅助疗法 神经生长因子、维生素B1、维生素B12、肌苷片。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①肝肾亏虚证
证候 视力渐降或光感；眼底视盘色淡，边缘或清或不清；兼有腰膝酸软，头晕耳鸣；舌淡苔白，脉沉细无力。
治法 补益肝肾。
方药 左归饮加减。久病或舌有瘀斑，加丹参、红花、细辛活血开窍。兼畏寒肢冷者，加杜仲、肉桂以助肾阳；兼乏力气短者，加党参、黄芪以益气。（左归饮（《景岳全书》）组成：熟地黄 山药 山茱萸 枸杞子 茯苓 炙甘草）
②肝郁气滞证
证候 眼症同前。兼情志抑郁，胁肋胀痛，食少太息，口苦；舌红，脉弦或弦细。
治法 疏肝解郁，行气明目。
方药 逍遥散加味。加川芎、青皮、红花、石菖蒲行气化瘀开窍。兼见舌黄、脉数等热象者，加牡丹皮、炒山栀、菊花以清肝热；兼口干、舌光少苔者，加桑椹、女贞子、生地黄以滋阴明目。（逍遥散（《太平惠民和剂局方》）组成：柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 炙甘草 生姜 薄荷）
③气血两虚证
证候 眼症同前。兼久病体弱，少气乏力，面白唇淡，心悸失眠；舌淡苔薄白，脉沉细无力。
治法 益气养血。
方药 八珍汤加味。酌加石菖蒲、丹参、鸡血藤活血开窍明目；便秘者，加胡麻仁、松仁、柏子仁、首乌以滋阴润便。（八珍汤（《正体类要》）组成：当归 川芎 白芍 熟地黄 人参 白术 茯苓 炙甘草）
④气滞血瘀证
证候 或因头目外伤，视力下降不复；视盘苍白，或兼血管变细；兼头眼疼痛，健忘失眠；舌暗有瘀斑，脉涩或细。
治法 活血通络，行气开窍。
方药 血府逐瘀汤加减。酌加细辛、石菖蒲化瘀开窍；久病体虚者，加太子参、枸杞子、杜仲补益脏腑精气。（血府逐瘀汤（《医林改错》）组成：当归 生地黄 桃仁 红花 枳壳 赤芍 柴胡 甘草 桔梗 川芎 牛膝）
(2)专方专药
①杞菊地黄丸，适用于肝肾阴虚者。口服，每日2次，每次1丸。
②复方血栓通胶囊，适用于有血瘀及久病者。口服，每日3次，每次3粒。
(3)针灸治疗
①主穴：睛明、承泣、鱼腰、风池；配穴：太阳、百会、四白、合谷。
②主穴：上睛明、球后、瞳子髎、完骨；配穴：太阳、外关、肝俞、肾俞。
③主穴：下睛明、四白、丝竹空、天柱；配穴：太阳、臂臑、足三里、三阴交。
三组交替应用，每日1～2次，留针30分钟，30次为一疗程，根据病情坚持治疗3～5个疗程。虚证明显者，可于背俞穴、下肢穴加灸法。(4)穴位注射 复方樟柳碱穴位注射，见“缺血性视神经病变”。
【预防与调护】
1.积极治疗原发病。头部外伤后，有条件应尽早眼科检查。
2.饮食应富含蛋白及维生素；忌烟酒。
第二节 其他视神经异常
视神经病变尚有由药物（包含烟酒）中毒引起的弱视，称“中毒性弱视”；因遗传引起的视神经病变，如Leber病、视神经肿瘤、视神经先天发育异常等。
中毒性弱视
一 烟草中毒性弱视
烟草中毒性弱视的患者常有嗜酒的习惯，烟酒中毒同时存在者则称为“烟酒中毒性弱视”。一般认为该病与氰中毒、维生素B12缺乏、叶酸及营养素缺乏有关，其病理改变主要为视神经纤维层的脱髓鞘变性，以乳头黄斑束受损最为明显。
【临床表现】
有长期吸烟（特别是烟斗、雪茄）和饮酒史；视力通常呈进行性、双眼对称性下降。视野出现与生理盲点相连的哑铃状暗点。眼底在初期无明显异常，晚期有视盘颞侧颜色变淡或苍白。
【治疗】
戒烟酒，调理饮食，尤其是增加蛋白质和B族维生素摄入。药物可予羟钴胺、硫代硫酸钠和血管扩张剂等。
中药按辨证分型给药，并配合针刺疗法，可以参照“视神经炎”“视神经萎缩”等章节进行治疗。
二 乙胺丁醇中毒
乙胺丁醇为常用的抗结核药物，少数患者应用后可出现视神经炎。
【临床表现】
患者常在连续服用乙胺丁醇几个月后发病，表现为进行性视力下降、视野缺损、色觉障碍。眼底检查未见异常，或有轻度视盘水肿、视网膜静脉充盈迂曲等，晚期可出现视神经萎缩。视野损害常表现为哑铃状暗点、周边视野缺损、象限性视野缺损等。
【治疗】
应立即停止服药。停药后，大多数患者的视力及视野可以恢复。
Leber遗传性视神经病变
本病是因线粒体DNA突变引起的、累及双眼中心视力的母系遗传性眼病。常见于11～30岁男性，发病多在18岁左右。发病初期视力急剧下降，双眼同时或先后发生；眼底表现类似急性视神经炎。视力多在0.1以下，后逐渐有所恢复。目前已知超过90%的家族存在线粒体DNA11778、14484或3460位点突变，而14484位点突变者常在发病数月后重新恢复视力，可有较好的预后。中药及针刺治疗对恢复视力有帮助，可参照“视神经萎缩”进行辨治。
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