摘要
第一节 眼球光学
一 眼的屈光状态
外界的光线经过眼的屈光系统发生折射，在视网膜上形成清晰缩小的倒像的现象称为“屈光”。眼球光学系统由外向内主要...
第一节 眼球光学
一 眼的屈光状态
外界的光线经过眼的屈光系统发生折射，在视网膜上形成清晰缩小的倒像的现象称为“屈光”。眼球光学系统由外向内主要包括角膜、房水、晶状体和玻璃体。在眼球光学中，以屈光度（diopter，D）作为屈光力的单位。屈光度为焦距（f，以“m”为单位）的倒数，即：D=1/f。眼的屈光力与眼轴（ocular axis）长度匹配与否是决定眼球屈光状态的关键。为了便于分析眼球的成像和计算，常用Gullstrand精密模型眼（Gullstrand exact schematic eye）和简易模型眼（Gullstrand simplified schematic eye，图21-1）。后者将眼球复杂的多个光学界面简化为单一光学面，称为“简化眼”（reduced eye），即将眼球总屈光力定为60D，屈光介质的折射率为1.336，前焦距为16.67mm，后焦距为22.27mm。根据Gullstrand精密模型眼，眼球总屈光力在调节静止状态下为58.64D，最大调节时为70.57D。屈光系统中最主要的部分是角膜和晶状体，角膜的屈光力约为43D，晶状体约为19D。眼轴长度约为24mm。
二 眼的调节和集合
正常眼注视远物时睫状肌放松，看近物时睫状肌收缩，主要是改变晶状体前表面的曲率从而调整焦点距离，这种改变眼的屈光力的功能称为“调节”（accommodation）。看近时睫状肌收缩，悬韧带放松，晶状体变厚；看远时睫状肌松弛，悬韧带拉紧，晶状体变薄。眼所能产生的最大调节力为“调节幅度”（amplitude of accommodation），通过调节能看清的最近距离称为“近点”（near point），在调节放松状态下所能看清的最远一点称为“远点”。远点与近点的间距为调节范围。调节幅度与年龄密切相关，儿童调节机能最强。产生调节的同时引起双眼内转，称为“集合”（convergence）。调节和集合是一个联动过程，调节越大，集合也越大，两者保持协同关系。表达集合程度常用棱镜度（prismatic diopter）表示。调节时还将引起瞳孔缩小，故调节、集合和瞳孔缩小为眼的“三联动现象”。
三 眼的光学缺陷
人眼主要的生理光学缺陷有球面像差、色像差、像散及慧差。人眼屈光系统虽存在光学缺陷，但也具有一系列相应结构在减轻或适应这些生理性光学缺陷，如角膜周边的曲率低于中央、瞳孔结构的存在、晶体中央的屈光指数高于其周边部、视网膜的弧形结构等；人类发达而完善的中枢神经及所形成的条件反射，如眼睛在视近及视远的自动调节作用、在明暗不同环境下的适应过程、视中枢对视网膜所形成像的分辨、分析及综合能力等都具有补偿物理性光学缺陷的作用，从而大大降低了生理性光学缺陷对眼成像所造成的影响。
屈光系统分属中医“黑睛”“神水”“晶珠”“神膏”范畴。由于黑睛属肝，神水、晶珠、神膏等为瞳神水轮属肾，故屈光系统病变常与肝肾有关。
第二节 屈光不正与老视
屈光不正（refractive error）是指眼在调节松弛状态下，远处平行光线通过眼的屈光作用后，不能在视网膜黄斑中心凹聚焦，造成视网膜成像模糊。屈光不正主要包括近视、远视和散光三类。
近视眼
近视（myopia）是指眼在调节放松状态下，平行光线通过眼的屈光系统折射后，焦点落在视网膜之前的一种屈光状态。因焦点落在视网膜之前，所以在视网膜上则形成不清楚的像。远视力明显降低，但近视力尚正常，是临床常见病，在屈光不正中所占比例最高。
本病在中医亦称“近视”（《目经大成》），又名“目不能远视”（《证治准绳》）或“能近怯远症”（《审视瑶函》）。
【病因病理】
1.西医病因病理 近视眼的病因尚未完全明确，一般认为是环境和遗传因素共同作用的结果。环境因素主要包括近距离工作、户外活动减少、视网膜周边远视离焦、饮食与营养等。遗传因素的作用比较复杂，单纯性近视的发病以环境因素占主导地位，但仍表现出显著的遗传易感性，例如当父母一方或双方患有近视时，子女发生近视的可能性会增加。现代遗传学研究已经确定了200多个与近视发病相关的基因座，这些基因变异在人群中非常普遍，单个变异通常并不能决定近视发病，但携带较多变异基因的人发生近视的风险会显著增加。遗传因素和环境因素有时会产生相互作用，近视易感基因APLP2的启动子区域携带变异的儿童与没有携带该变异的儿童相比，每天阅读超过2小时，近视发病的可能性会增加约5倍。病理性高度近视的发病以遗传因素为主，其最常见的遗传模式是常染色体隐性遗传。某些疾病还可因改变晶体或角膜的屈光力而导致近视，如糖尿病、白内障早期、青光眼、圆锥形角膜、晶体核异常及晶体移位等。
人出生后的眼轴较短，通常有+2.00D左右的远视，在发育过程中远视度数逐渐降低并趋于正视，这一过程中，因各种原因使眼球过度发育时，就会导致近视的发生。在发育期过后，眼轴停止增长，屈光度基本保持不变，但少数病理性高度近视可能还会进行性发展。
2.近视的分类
(1)按近视的程度分类按等效球镜度计算：
①低度近视为-3.00D及以内的近视。
②中度近视为-3.00D～-6.00D的近视。
③高度近视为-6.00D及以上的近视。
近视临床前期：屈光度≤+0.75D且在-0.50D以内的屈光状态，结合基线屈光、年龄和其他可量化的风险因素，有较大可能性在未来发展为近视，值得采取预防性干预措施。
(2)按屈光成分分类
①轴性近视：是指眼轴长度超过正常而角膜和晶状体屈光力在正常范围者。
②屈光性近视：是指由于角膜或晶状体屈光力过大，但眼轴长度在正常范围者。
(3)按调节作用参与的多少分类
①假性近视：又称调节性近视，是由于视远时睫状肌调节紧张或痉挛，不能充分放松所致的近视。
②真性近视：即通常所指的近视，指使用睫状肌麻痹剂后近视屈光度降低小于0.50D的近视。
③混合性近视：是指使用睫状肌麻痹剂后，近视屈光度虽明显降低，但仍未恢复为正视者。
(4)按病程进展和病理变化分类
①单纯性近视：主要发生于儿童青少年，在生长发育阶段屈光度逐渐加深，到成年以后即不发展或发展缓慢。其近视度数较少超过-6.00D，眼底不发生退行性变化，视力可以配镜矫正。
②病理性近视：成年后近视屈光度仍在持续发展，并有眼球病理性变化者。屈光度可达-15D以上，常伴有眼底病变，视力不易矫正。
3.中医病因病机 《诸病源候论·目病诸候》谓：“劳伤腑脏，肝气不足，兼受风邪，使精华之气衰弱，故不能远视。”《审视瑶函·内障》认为：“肝经不足肾经病，光华咫尺视模糊。”“阳不足，病于少火者也。”禀赋不足，肝肾两虚；或心阳不足，阳虚阴盛；或过用目力，耗气伤血均可致目中神光不能发越于远处，故见近视。
【临床表现】
1.远视力降低，近视力可正常；可伴有视疲劳症状，因集合功能减弱可发生外隐斜视或外斜视。
2.高度近视眼常表现眼球较突出，前房较深，瞳孔大而反射较迟钝，轻度虹膜震颤；豹纹状眼底，近视弧形斑，黄斑部单独或融合的白色萎缩斑或色素沉着呈圆形黑色斑（Foster-Fuchs斑），有时伴有出血；巩膜后葡萄肿及视网膜锯齿缘部囊样变性；玻璃体液化、混浊和后脱离、视网膜裂孔，甚至视网膜脱离。
【诊断】
1.诊断要点 远视力下降，近视力正常，睫状肌麻痹后等效球镜度（球镜度+1/2柱镜度）≤-0.5D。
2.鉴别诊断
(1)真、假性近视 远视力时好时坏或“雾视法”使远视力提高，为假性近视或部分假性近视；鉴别真、假性近视最可靠的方法是睫状肌麻痹后验光。
(2)核性白内障 初、中期可出现近视，裂隙灯检查即可确诊。
【治疗】
1.治疗原则 防控近视现已成为我国的国家战略，改善儿童青少年眼健康是“健康中国”战略的重要组成部分。由于近视具有不可逆的特点，因此其防治应以“治未病”理念为指导，中西医并重，以防为主，防控结合，全面开展儿童青少年近视“三级监测”（视力与屈光、眼健康和视功能）；根据不同屈光和视功能状态，进行“三级预警”（近视临床前期、“假性”近视、中低度近视）；有针对性地采用辨证用药、针灸疗法、耳穴贴压及离子导入等方法，结合必要的光学矫正、视功能训练等开展“三级防控”（预防近视临床前期发展为近视、防止“假性”近视发展为真性近视、控制中低度近视发展为高度近视），高度近视应预防并发症的发生。
2.西医治疗
(1)假性近视的治疗 无须戴镜或手术。应给予正镜片阅读、排序等方法放松调节；进行正负片排序、调节灵敏度和正负融像集合功能训练，改善调节功能，增加正负融像性聚散范围，提高双眼视觉功能。
(2)屈光矫正
①处方原则
学龄前儿童：近视度数在-1.00D以内的学龄前儿童如果出现近视症状，需要对其进行屈光矫正；若其无症状，可暂时观察，每6个月随访1次；根据专家经验与临床观察，近视度数等于或超过-1.00D者需矫正。
学龄儿童：对于视力下降较敏感且有症状的儿童，任何度数的近视屈光不正均需矫正；间歇性外斜视或者有较大外隐斜的近视屈光不正儿童应予全天光学足矫。
随访：一般每6个月随访1次，若本次随访较上次检查度数改变≥0.50D，需要新的处方。但如果度数只改变0.25D，矫正后视力明显提高者，也可给予新处方。
②屈光矫正方式：光学矫正方式主要为框架眼镜和角膜接触镜。
a.框架眼镜
单光框架眼镜：适合大部分需要屈光矫正的儿童。
双光框架眼镜：适合屈光不正伴视近高AC/A者。
渐进多焦点框架眼镜：适合屈光不正伴有调节不足或双眼视功能异常者，可配戴渐进多焦点框架眼镜；或近视增长>0.50D/年且伴内隐斜者。
b.角膜接触镜
RGPCL适合以下儿童：高度近视者；屈光参差大于2.50D者；眼部外伤、疾病或手术后等引起的角膜不规则散光者。目前多数研究不支持RGPCL具有近视控制的作用。
角膜塑形镜适合以下儿童：近视增长>0.50D/年或较早出现近视并伴高度近视家族史者；8岁≤年龄<18岁，近视但不希望配戴框架眼镜或白天戴接触镜者。
多焦点软性接触镜：目前在临床试验阶段，尚未在国内上市。研究表明，多焦点软性接触镜能控制25%～50%的眼轴增长量。
c.药物：研究证实低浓度0.01%阿托品具有较好的近视控制效果，并存在较少反弹，但长期使用的安全性还有待进一步研究。目前临床上主要用于光学矫正方法控制近视效果不佳者的合并治疗。
手术治疗近视详见第三节“屈光不正矫治”部分。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①气血不足证
证候 视近清楚，视远模糊，眼底或可见视网膜呈豹纹状改变；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法 补血益气。
方药 当归补血汤加减。伴食欲不振者，加怀山药、山楂、麦芽，以健脾消食。（当归补血汤（《原机启微》）组成：生地黄 川芎 天冬 牛膝 白芍 炙甘草 白术 防风 熟地黄 当归）
②肝肾两亏证
证候 能近怯远，可有眼前黑花飘动，眼底可见玻璃体液化混浊，或可见视网膜呈豹纹状改变；或有身体虚弱、盗汗，小儿夜惊、遗尿、多动易燥；舌质淡，脉细弱或弦细。
治法 滋补肝肾。
方药 驻景丸加减方加减。视物易疲劳者可酌情加党参、黄芪，以增补益之功；口唇淡白者，加阿胶、白芍补益精血。（驻景丸加减方（《中医眼科六经法要》）组成：菟丝子 楮实子 茺蔚子 枸杞子 车前子 木瓜 寒水石 紫河车 生三七 五味子）
③心阳不足证
证候 眼症同前。兼见面色少华，心悸神疲，健忘多梦，情绪抑郁，舌淡脉弱。
治法 补心益气，安神定志。
方药 定志丸加减。阳气虚者，可加黄芪、肉桂；血虚生风者，伴头晕眼胀、视物疲劳，可加羌活、防风、荆芥；肝气郁结者，可加柴胡。（定志丸（《外台秘要》）组成：远志 菖蒲 人参 茯苓 朱砂）
④气滞血瘀证
证候 眼症同前。久视则眼球酸胀，干涩疼痛，目眶紫暗，眉棱骨疼，或见情志不舒、头晕、耳鸣，舌暗脉弦细。
治法 活血化瘀，通络开窍。
方药 桃红四物汤加减。气虚者可加党参、黄芪；眼底见新鲜出血者，可加旱莲草、仙鹤草；见渗出者，可加昆布、龙骨、牡蛎。（桃红四物汤（《医宗金鉴》）组成：桃仁 红花 当归 生地黄 赤芍 川芎）
(2)近视临床前期的干预
①耳穴贴压
取穴 眼、目1、目2、脑干、肝、脾、肾。双耳交替使用，耳部常规消毒，以王不留行子贴于穴位处，自行按压1分钟，以温热为度，3天换1贴。适用于缓解少儿视疲劳，防止近视发生。
②经皮穴位电刺激
取穴 攒竹、丝竹空、鱼腰、太阳、睛明、瞳子髎。
方法 使用个性化定制的儿童青少年眼部精准经皮穴位电刺激仪，每次治疗时间30分钟，每日1次。
(3)“假性”近视的干预
①针刺或经皮穴位电刺激
取穴 攒竹、丝竹空、鱼腰、太阳、睛明、承泣。
方法 毫针针刺每日1次，留针30分钟，留针期间行针3～5次（睛明穴除外）；或使用儿童青少年眼部精准经皮穴位电刺激仪，每次治疗时间30分钟，每日1次。
②推拿：令患儿平躺闭眼，医生先用两拇指面自眉心起，交替向上直推发际，推50次；再按揉丝竹空、太阳、阳白、四白、风池等穴，每穴按揉50次换揉下一穴，两手拇指腹擦摩眼轮匝肌30次；然后用左手无名指和小指夹住患儿手，食指和拇指捏住患儿拇指使之屈曲，循拇指桡侧边缘向掌根方向直推；最后将患儿小指面向上，夹入医师左手虎口内，右手拇指由小指指尖推至指根。
③温灸
取穴 太阳、四白、攒竹、合谷。
方法 患儿取坐位或卧位，使用中药灸炷，点燃后距眼2～3cm，采用水平、垂直及画圆移动方式进行灸治，刺激眼周穴位。每穴各灸2～3分钟，均以皮肤发热微红为度，每天1次。
(4)真性近视的干预
①针刺或经皮穴位电刺激
主穴 睛明、承泣、风池、攒竹。
配穴 肝肾亏虚配光明、养老、肝俞；心肾不交配肾俞、神门。
穴位也可选百会、神庭、头维、合谷、太阳等。
方法 毫针针刺每日1次，留针30分钟，留针期间行针3～5次（睛明穴除外）。可采用梅花针或针灸手法仪。或选取眼周穴位，使用儿童青少年眼部精准经皮穴位电刺激仪，进行间断或者连续性的电刺激，每日1次，每次30分钟。
②推拿：取仰卧位，双手拇指分推上下眼眶，方向由内向外5～8次。双手拇指按揉上下眼眶，方向由内向外5～8次，重点按揉睛明、攒竹、鱼腰、阳白（承泣）、丝竹空（瞳子髎）和太阳等穴位。双手轻抹眼球，方向由内向外5～8次。取坐位，指揉颈后双侧肌群3分钟，点按风池、脾俞、肝俞、肾俞、合谷各1分钟。拿肩井2分钟。掌揉和拍法放松颈肩背部肌群2～3分钟。适用于预防中低度近视伴有视疲劳者。
【预防与调护】
1.重视对儿童及青少年的宣传教育，要保证充足的睡眠，每天户外时间2小时或每周10小时，减少电脑、手机等视频终端设备的使用，养成良好用眼习惯，阅读和书写时保持姿势端正，眼与书本的距离保持在30cm左右，不在走路、乘车或卧床的情况下看书，减少持续近距离用眼时间。可利用用眼行为监控与矫正技术识别不良用眼行为并进行实时提醒与矫正。
2.学习和工作环境照明要适度，照明应无眩光或闪烁，黑板无反光，不在阳光照射或暗光下阅读或写字。
3.定期检查视力，对近期远视力下降者应查明原因。
4.加强体育锻炼，增强体质。
5.做眼保健操：通过对眼周穴位的按摩，使眼部气血通畅，起到缓解视疲劳和保护视力的作用。做眼保健操时应注意：身体坐正，自然放松，全程闭目，应用手指的螺纹面而非指尖按揉穴位，按揉面不要太大。
远视眼
睫状肌处于调节状态时，平行光线在视网膜之后形成焦点的屈光状态，称为“远视”（hyperopia）。
本病在中医亦称“远视”（《目经大成》），又名“能远视不能近视”（《证治准绳》）、“能远怯近症”（《审视瑶函》）。
【病因病理】
1.西医病因病理 远视可以是生理性的，如幼年儿童的远视。远视也可以是病理性的，一些疾病通过影响眼轴长度和眼球屈光力，使眼轴长度相对较短或屈光力相对不足，从而引起远视，如眼内肿瘤、眼眶占位性病变、眼球壁水肿等可导致眼轴缩短；无晶状体眼可使眼球屈光力不足。
按照解剖特点，远视可以分为以下两类：
(1)轴性远视 是指主要由于眼轴相对较短导致的远视，在远视眼中最常见。出生时，人的眼轴长度平均约为17mm，处于+2.00D～+4.00D的生理性远视状态。随着眼球的发育，眼轴逐渐增长，远视屈光度逐渐下降并趋于正视。在眼球发育过程中，由于遗传、环境或疾病等因素导致眼轴过早停止发育或发育迟缓，不能达到正常的眼轴长度，则形成轴性远视眼。
(2)屈光性远视 是指眼轴基本正常，但屈光成分异常或屈光成分间组合异常，导致屈光力较低引起的远视。分为曲率性远视和屈光指数性远视两类。
①曲率性远视：由于眼球屈光系统中主要屈光面的曲率较小，导致眼球屈光力下降所形成。多为先天性，如先天性扁平晶状体、先天性扁平角膜等；也有由角膜外伤引起者。近年来，由于屈光性角膜手术的普及，因近视手术过矫引起的远视逐渐增多，应引起重视。
②屈光指数性远视：是指由于房水、晶状体等屈光介质的屈光指数下降造成的远视。主要见于老年人及糖尿病患者。
远视又可根据其程度分为低度远视（+3.00D以下）、中度远视（+3.00～+5.00D）及高度远视（+5.00D以上）。
2.中医病因病机 《审视瑶函·能远怯近症》中谓：“盖阴精不足，阳光有余……故光华发见散乱，而不能收敛近视。”禀赋不足，阳不生阴，目失濡养，阴精不能收敛目中神光，不能视近，故见远视。
【临床表现】
1.由于远视眼的光学焦点在视网膜之后，因而在视网膜上所形成的像是模糊不清的，为了看清物体，即使看远处也要利用调节力把视网膜后面的焦点移到视网膜上，故远视眼经常处在调节状态；如远视度数超出晶体调节范围，视网膜上将始终得不到清晰的图像。
(1)视力下降 轻度远视，调节力较好者的远近视力均好；调节力较差者远视力尚可，近视力下降；中高度远视，对具有一定调节能力的患者，首先出现近视力下降，远视力正常，如远视度超出调节能力范围，则远、近视力均不好。
(2)视力疲劳 是远视眼最主要的症状，轻度远视一般无明显症状；中高度远视可见明显视疲劳症状，如眼球酸胀、头痛，严重者可出现恶心、呕吐等。
(3)眼位偏斜 为克服中高度远视，眼球需调动较多的调节能力，相应的集合亦过强，可诱发调节性内斜视。
2.不同年龄段的屈光调节差异很大，表现也有不同。
(1)儿童期 高度远视常会出现斜视，其中以内斜视为多见，易导致弱视；中度远视儿童容易因视近不适或不清而厌学，由于远视力较好，所以常被漏诊或误诊；低度远视一般不会出现不适。
(2)青少年期 高度远视容易被发现，中度远视眼易发生眼疲劳，但因远视力尚可，多被忽略；低度远视容易因睫状肌持续收缩而痉挛，多形成假性近视，易被误诊。
(3)中老年期 中度远视多在30多岁被发现；低度远视常因40来岁即“提前老花”而被发现，老年常伴有其他眼部病变被忽略而误诊。
3.眼底检查 可见典型的远视眼视网膜表现，即特殊的光彩，称为“视网膜闪光环”。视盘也形成特殊的表现，视盘呈暗红色，其下方有一新月形，边缘模糊不清和不规则，在模糊区的外面，被灰色晕围绕着，或被由边缘部向周围放射的条纹所包围，很像视神经乳头炎，但矫正视力正常或无明显变化，视野无变化，长期观察眼底无改变，称为“假性视神经乳头炎”。单眼发生高度远视眼时，同侧面部往往发育不好，形成两侧面部不对称。发育的不对称，在眼本身也常可看到，这种远视眼大多合并散光。
【诊断】
1.诊断要点 睫状肌麻痹后屈光度≥+0.75D。儿童期易发生斜视、弱视，中年人过早出现“老花眼”。
2.鉴别诊断 与老视鉴别，远视眼屈光度≥+0.75D，可发生在各个年龄段，对调节能力正常者，戴凸透镜可放松调节，增进远、近视力；老视主要发生于中老年，也可发生于近视等其他屈光不正状态，戴单焦点凸透镜矫正时只能看近，不能看远。
【治疗】
1.治疗原则 矫治屈光不正，消除疲劳，纠正眼位，治疗弱视。
2.镜片矫正 远视患者是否需要配镜矫正需要综合考虑远视度数、年龄、视力、眼位、是否有视疲劳症状等因素；对于低度远视，如调节能力正常，能够充分代偿，无各种不适症状，可以不予矫正；对于出现与远视相关症状，甚至造成眼位偏斜和弱视的患者，应当根据其远视程度和年龄，给予个性化屈光矫正。
3.手术治疗 可行准分子激光角膜屈光手术及晶体置换术。
4.中医治疗
(1)辨证论治
肝肾不足证
证候 视远尚清，视近模糊，视疲劳；或兼见头晕耳鸣，腰膝酸软，口咽干燥；舌红少苔，脉细数。
治法 补益肝肾。
方药 杞菊地黄丸加减。眼胀明显者，为肝阳偏亢，加石决明、磁石平肝潜阳；眼睑重坠不能久视者，为脾气不足，加党参、黄芪补脾益气；眉骨疼痛者，为血瘀，加川芎、白芷以活血止痛。（杞菊地黄丸（《医级》）组成：枸杞子 菊花 熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）
(2)针刺治疗 取主穴百会、风池、颈三段，配合肝俞、肾俞、心俞、睛明、阳白、承泣等，取主穴及配穴3～4个。
散光
眼球在不同子午线上的屈光力不同，平行光线经眼屈光系统后无法形成一个焦点，而是形成两条焦线，造成成像模糊的一种屈光状态，称为“散光”（astigmatism）。
【病因病理】
1.西医病因病理 引起散光的原因很多，比较常见的有：
(1)曲率原因 主要由眼球屈光面各子午线方向曲率不等导致，有生理性和病理性两种原因；正常人角膜常有一定程度的生理性规则散光，可与晶状体散光互相抵消；病理性多由疾病或外伤导致角膜表面不规则引起，如角膜外伤性瘢痕、圆锥角膜、角膜变性等。
(2)各屈光成分偏斜 主要由晶状体位置的偏斜引起，如先天性晶状体偏斜、晶状体半脱位等；高度近视后巩膜葡萄肿导致的视网膜偏斜也可引起散光。
2.散光的分类 散光可根据屈光情况分为不规则散光和规则散光。按照轴向可分为顺规、逆规和斜轴散光；按照屈光状态可分为单纯近视性散光、单纯远视性散光、复合近视性散光、复合远视性散光、混合散光。
【临床表现】
1.视力 看远看近都不清楚，似有重影。
2.视疲劳 眼胀、头痛，流泪、恶心呕吐。
3.眼底 可见视盘呈垂直椭圆形、边缘模糊，检眼镜不能清晰地看清眼底。
【治疗】
一般轻度而无症状者可不处理，目前以戴镜和准分子激光屈光手术为主。
屈光参差
两眼屈光状态不同，称“屈光参差”（anisometropia）。通常轻度屈光参差的患者能保持双眼视力，如相差较大，则双眼视力不能维持，或者两眼交替使用，或者将屈光度数较高的一眼放弃不用，逐渐发展成为弱视或斜视，这是因为双眼屈光度相差2.5D会影响其融合功能。治疗以佩戴角膜接触镜或角膜屈光手术为主，儿童屈光参差易导致单眼弱视，应特别重视，尽早治疗。
老视
随着年龄的增长，眼的调节力逐渐衰弱，近视力减退，造成阅读与近距离工作困难的生理现象，称为“老视”（presbyopia），俗称“老花”。
本病在中医称“老人眼昏”（《东医宝鉴》）。
【病因病理】
1.西医病因病理 随年龄增加，晶状体核硬化，晶状体的可塑性及弹性逐渐减弱；睫状肌功能亦随年龄增长而变弱，影响部分调节。老视的发生和发展与年龄直接相关，眼的调节幅度每年减少0.25～0.40D。40岁后，调节能力逐渐不能满足视近需求，开始出现老视。
2.中医病因病机 多因年老体衰，肝肾两亏，精血不足，或血虚肝郁，或脾虚气弱，目失所养，经络涩滞，调节失司所致。
【临床表现】
老视初发生时，常需将书报等目标移远或在强光下方能看清。如果勉强阅读或做近距离工作时，就会出现视疲劳症状，以后逐渐不能看清近物。
【治疗】
1.治疗原则 提高近视力，消除视疲劳。
2.验光配镜 若以往有屈光不正，先确定屈光不正的性质、度数，然后在远视力矫正的基础上根据视近需求和调节能力给予视近附加度数（凸透镜）。
3.手术治疗 主要有角膜激光手术、角膜热成形术、巩膜扩张术和晶状体手术等方式。
4.中医治疗
(1)辨证论治
①肝肾两亏证
证候 眼易疲劳，不耐久视；久则视物模糊，头晕，双目干涩，腰膝酸软；舌淡苔少，脉细。
治法 滋养肝肾。
方药 一贯煎合四物补肝散加减。（一贯煎（《柳州医话》）组成：沙参 麦冬 当归 生地黄 枸杞子 川楝子）（四物补肝散（《审视瑶函》）组成：当归 熟地黄 白芍 川芎 香附 甘草 夏枯草）
②血虚肝郁证
证候 眼易疲劳，不耐久视；视久则眼胀头晕，心烦多梦，乳房胀痛，月经不调或经期产后加重；舌尖红苔薄黄，脉弦。
治法 养肝血，疏肝郁。
方药 逍遥散加减。常加枸杞子、生地黄、香附等增加养血和疏肝解郁之效。（逍遥散（《太平惠民和剂局方》）组成：柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 炙甘草 生姜 薄荷）
③脾虚气弱证
证候 眼易疲劳，不耐久视，久则视物昏花或有重影或窜行，眼欲垂闭，神倦懒言，纳差便溏；舌淡苔薄白，脉弱。
治法 健脾益气，升阳和血。
方药 助阳活血汤加减。常加党参、葛根以增益气升阳之功。（助阳活血汤（《东垣试效方》）组成：黄芪 炙甘草 当归 白芷 蔓荆子 防风 升麻 柴胡）
(2)针刺治疗 常用穴位睛明、攒竹、太阳、承泣、合谷、足三里等。每次选用眼周及远端穴位各2个进行针刺。
【预防与调护】
晶体操可加强眼外肌与睫状肌的肌力，增强晶体的弹性，有助于缓解视力疲劳和延缓老花眼的发展。
第三节 屈光不正矫治
一 配镜
1.框架眼镜 有效地矫正视力，安全、经济、简便。
2.角膜接触镜 有效地矫正视力，但保养、护理和摘戴都比较麻烦。角膜塑形镜（OK镜）是一种特殊设计的高透氧硬镜。通过机械压迫、镜片移动的按摩作用及泪液的液压作用，使角膜中央变平，达到暂时减低近视度数的作用。
二 手术
1.准分子激光角膜屈光手术 包括准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）、准分子激光屈光性原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）、乙醇法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（laser assisted sub-epithelial keratectomy，LASEK）、机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（epipolis laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK）、飞秒激光手术等。PRK手术由于易诱发角膜上皮增生、角膜雾样混浊、青光眼等并发症，影响了手术的预测性和稳定性，临床使用受到限制。LASIK则先做一角膜板层切开，再在角膜基质层进行激光消融，然后将角膜板层原位复位。由于LASIK保持了角膜正常解剖状态，其预测性和稳定性明显高于PRK，并且术后反应轻，回退小，恢复快，无角膜雾样混浊，无须长期点药，已成为我国屈光手术的主要方式。Epi-LASIK手术采用角膜上皮分离器制作上皮瓣，更好地保持了上皮细胞的活性。
2.非激光角膜屈光手术
(1)角膜基质环置入术 该方法用角膜基质环片置入角膜周边2/3基质深度内，可直接导致周边部角膜变陡，间接诱导角膜中央变平，具有调整性和可逆性。通过控制角膜环的大小以改变屈光度，达到矫治近视的目的。
(2)表层角膜镜片术 在除去上皮的受体角膜表面移植具有不同屈光度的供体角膜板层组织镜片，用于矫正屈光不正。
3.飞秒激光手术 使用飞秒激光完成全部屈光手术的全飞秒技术，不但精准度得以提高，并且飞秒激光基质透镜切除术（femtosecond lenticule extraction，FLEx）切口只有传统LASIK手术的一半。而FLEx的微创改进术式：飞秒激光微小切口基质透镜切除术（small incision lenticule extraction，SMILE）的切口更小，基本避免了角膜错位等并发症。更重要的是，SMILE术最大限度地保持了维持角膜强度最主要的前部基质纤维的完整，使安全性得到了质的飞跃。由于术中切断的角膜神经较少，干眼症等并发症也明显减轻。
4.人工晶体植入性屈光手术 包括前房型人工晶体植入术和后房型人工晶体植入术，以及晶体置换术，适用于高度近视而无法进行角膜屈光手术者。其中，有晶体眼后房型人工晶体植入术（ICL）并发症少、预测性高、光学特性好，是当前治疗高度近视的热点方法之一，已引起医生的重视。
5.后巩膜加固术 针对进行性轴性近视的治疗方法。该手术是在近视眼患者巩膜后段置入生物材料或非生物材料，机械性地阻止眼轴进行性延长和巩膜葡萄肿的进展，改善眼球后段血液循环，以期阻止近视的发展。
一 眼的屈光状态
外界的光线经过眼的屈光系统发生折射，在视网膜上形成清晰缩小的倒像的现象称为“屈光”。眼球光学系统由外向内主要包括角膜、房水、晶状体和玻璃体。在眼球光学中，以屈光度（diopter，D）作为屈光力的单位。屈光度为焦距（f，以“m”为单位）的倒数，即：D=1/f。眼的屈光力与眼轴（ocular axis）长度匹配与否是决定眼球屈光状态的关键。为了便于分析眼球的成像和计算，常用Gullstrand精密模型眼（Gullstrand exact schematic eye）和简易模型眼（Gullstrand simplified schematic eye，图21-1）。后者将眼球复杂的多个光学界面简化为单一光学面，称为“简化眼”（reduced eye），即将眼球总屈光力定为60D，屈光介质的折射率为1.336，前焦距为16.67mm，后焦距为22.27mm。根据Gullstrand精密模型眼，眼球总屈光力在调节静止状态下为58.64D，最大调节时为70.57D。屈光系统中最主要的部分是角膜和晶状体，角膜的屈光力约为43D，晶状体约为19D。眼轴长度约为24mm。
二 眼的调节和集合
正常眼注视远物时睫状肌放松，看近物时睫状肌收缩，主要是改变晶状体前表面的曲率从而调整焦点距离，这种改变眼的屈光力的功能称为“调节”（accommodation）。看近时睫状肌收缩，悬韧带放松，晶状体变厚；看远时睫状肌松弛，悬韧带拉紧，晶状体变薄。眼所能产生的最大调节力为“调节幅度”（amplitude of accommodation），通过调节能看清的最近距离称为“近点”（near point），在调节放松状态下所能看清的最远一点称为“远点”。远点与近点的间距为调节范围。调节幅度与年龄密切相关，儿童调节机能最强。产生调节的同时引起双眼内转，称为“集合”（convergence）。调节和集合是一个联动过程，调节越大，集合也越大，两者保持协同关系。表达集合程度常用棱镜度（prismatic diopter）表示。调节时还将引起瞳孔缩小，故调节、集合和瞳孔缩小为眼的“三联动现象”。
三 眼的光学缺陷
人眼主要的生理光学缺陷有球面像差、色像差、像散及慧差。人眼屈光系统虽存在光学缺陷，但也具有一系列相应结构在减轻或适应这些生理性光学缺陷，如角膜周边的曲率低于中央、瞳孔结构的存在、晶体中央的屈光指数高于其周边部、视网膜的弧形结构等；人类发达而完善的中枢神经及所形成的条件反射，如眼睛在视近及视远的自动调节作用、在明暗不同环境下的适应过程、视中枢对视网膜所形成像的分辨、分析及综合能力等都具有补偿物理性光学缺陷的作用，从而大大降低了生理性光学缺陷对眼成像所造成的影响。
屈光系统分属中医“黑睛”“神水”“晶珠”“神膏”范畴。由于黑睛属肝，神水、晶珠、神膏等为瞳神水轮属肾，故屈光系统病变常与肝肾有关。
第二节 屈光不正与老视
屈光不正（refractive error）是指眼在调节松弛状态下，远处平行光线通过眼的屈光作用后，不能在视网膜黄斑中心凹聚焦，造成视网膜成像模糊。屈光不正主要包括近视、远视和散光三类。
近视眼
近视（myopia）是指眼在调节放松状态下，平行光线通过眼的屈光系统折射后，焦点落在视网膜之前的一种屈光状态。因焦点落在视网膜之前，所以在视网膜上则形成不清楚的像。远视力明显降低，但近视力尚正常，是临床常见病，在屈光不正中所占比例最高。
本病在中医亦称“近视”（《目经大成》），又名“目不能远视”（《证治准绳》）或“能近怯远症”（《审视瑶函》）。
【病因病理】
1.西医病因病理 近视眼的病因尚未完全明确，一般认为是环境和遗传因素共同作用的结果。环境因素主要包括近距离工作、户外活动减少、视网膜周边远视离焦、饮食与营养等。遗传因素的作用比较复杂，单纯性近视的发病以环境因素占主导地位，但仍表现出显著的遗传易感性，例如当父母一方或双方患有近视时，子女发生近视的可能性会增加。现代遗传学研究已经确定了200多个与近视发病相关的基因座，这些基因变异在人群中非常普遍，单个变异通常并不能决定近视发病，但携带较多变异基因的人发生近视的风险会显著增加。遗传因素和环境因素有时会产生相互作用，近视易感基因APLP2的启动子区域携带变异的儿童与没有携带该变异的儿童相比，每天阅读超过2小时，近视发病的可能性会增加约5倍。病理性高度近视的发病以遗传因素为主，其最常见的遗传模式是常染色体隐性遗传。某些疾病还可因改变晶体或角膜的屈光力而导致近视，如糖尿病、白内障早期、青光眼、圆锥形角膜、晶体核异常及晶体移位等。
人出生后的眼轴较短，通常有+2.00D左右的远视，在发育过程中远视度数逐渐降低并趋于正视，这一过程中，因各种原因使眼球过度发育时，就会导致近视的发生。在发育期过后，眼轴停止增长，屈光度基本保持不变，但少数病理性高度近视可能还会进行性发展。
2.近视的分类
(1)按近视的程度分类按等效球镜度计算：
①低度近视为-3.00D及以内的近视。
②中度近视为-3.00D～-6.00D的近视。
③高度近视为-6.00D及以上的近视。
近视临床前期：屈光度≤+0.75D且在-0.50D以内的屈光状态，结合基线屈光、年龄和其他可量化的风险因素，有较大可能性在未来发展为近视，值得采取预防性干预措施。
(2)按屈光成分分类
①轴性近视：是指眼轴长度超过正常而角膜和晶状体屈光力在正常范围者。
②屈光性近视：是指由于角膜或晶状体屈光力过大，但眼轴长度在正常范围者。
(3)按调节作用参与的多少分类
①假性近视：又称调节性近视，是由于视远时睫状肌调节紧张或痉挛，不能充分放松所致的近视。
②真性近视：即通常所指的近视，指使用睫状肌麻痹剂后近视屈光度降低小于0.50D的近视。
③混合性近视：是指使用睫状肌麻痹剂后，近视屈光度虽明显降低，但仍未恢复为正视者。
(4)按病程进展和病理变化分类
①单纯性近视：主要发生于儿童青少年，在生长发育阶段屈光度逐渐加深，到成年以后即不发展或发展缓慢。其近视度数较少超过-6.00D，眼底不发生退行性变化，视力可以配镜矫正。
②病理性近视：成年后近视屈光度仍在持续发展，并有眼球病理性变化者。屈光度可达-15D以上，常伴有眼底病变，视力不易矫正。
3.中医病因病机 《诸病源候论·目病诸候》谓：“劳伤腑脏，肝气不足，兼受风邪，使精华之气衰弱，故不能远视。”《审视瑶函·内障》认为：“肝经不足肾经病，光华咫尺视模糊。”“阳不足，病于少火者也。”禀赋不足，肝肾两虚；或心阳不足，阳虚阴盛；或过用目力，耗气伤血均可致目中神光不能发越于远处，故见近视。
【临床表现】
1.远视力降低，近视力可正常；可伴有视疲劳症状，因集合功能减弱可发生外隐斜视或外斜视。
2.高度近视眼常表现眼球较突出，前房较深，瞳孔大而反射较迟钝，轻度虹膜震颤；豹纹状眼底，近视弧形斑，黄斑部单独或融合的白色萎缩斑或色素沉着呈圆形黑色斑（Foster-Fuchs斑），有时伴有出血；巩膜后葡萄肿及视网膜锯齿缘部囊样变性；玻璃体液化、混浊和后脱离、视网膜裂孔，甚至视网膜脱离。
【诊断】
1.诊断要点 远视力下降，近视力正常，睫状肌麻痹后等效球镜度（球镜度+1/2柱镜度）≤-0.5D。
2.鉴别诊断
(1)真、假性近视 远视力时好时坏或“雾视法”使远视力提高，为假性近视或部分假性近视；鉴别真、假性近视最可靠的方法是睫状肌麻痹后验光。
(2)核性白内障 初、中期可出现近视，裂隙灯检查即可确诊。
【治疗】
1.治疗原则 防控近视现已成为我国的国家战略，改善儿童青少年眼健康是“健康中国”战略的重要组成部分。由于近视具有不可逆的特点，因此其防治应以“治未病”理念为指导，中西医并重，以防为主，防控结合，全面开展儿童青少年近视“三级监测”（视力与屈光、眼健康和视功能）；根据不同屈光和视功能状态，进行“三级预警”（近视临床前期、“假性”近视、中低度近视）；有针对性地采用辨证用药、针灸疗法、耳穴贴压及离子导入等方法，结合必要的光学矫正、视功能训练等开展“三级防控”（预防近视临床前期发展为近视、防止“假性”近视发展为真性近视、控制中低度近视发展为高度近视），高度近视应预防并发症的发生。
2.西医治疗
(1)假性近视的治疗 无须戴镜或手术。应给予正镜片阅读、排序等方法放松调节；进行正负片排序、调节灵敏度和正负融像集合功能训练，改善调节功能，增加正负融像性聚散范围，提高双眼视觉功能。
(2)屈光矫正
①处方原则
学龄前儿童：近视度数在-1.00D以内的学龄前儿童如果出现近视症状，需要对其进行屈光矫正；若其无症状，可暂时观察，每6个月随访1次；根据专家经验与临床观察，近视度数等于或超过-1.00D者需矫正。
学龄儿童：对于视力下降较敏感且有症状的儿童，任何度数的近视屈光不正均需矫正；间歇性外斜视或者有较大外隐斜的近视屈光不正儿童应予全天光学足矫。
随访：一般每6个月随访1次，若本次随访较上次检查度数改变≥0.50D，需要新的处方。但如果度数只改变0.25D，矫正后视力明显提高者，也可给予新处方。
②屈光矫正方式：光学矫正方式主要为框架眼镜和角膜接触镜。
a.框架眼镜
单光框架眼镜：适合大部分需要屈光矫正的儿童。
双光框架眼镜：适合屈光不正伴视近高AC/A者。
渐进多焦点框架眼镜：适合屈光不正伴有调节不足或双眼视功能异常者，可配戴渐进多焦点框架眼镜；或近视增长>0.50D/年且伴内隐斜者。
b.角膜接触镜
RGPCL适合以下儿童：高度近视者；屈光参差大于2.50D者；眼部外伤、疾病或手术后等引起的角膜不规则散光者。目前多数研究不支持RGPCL具有近视控制的作用。
角膜塑形镜适合以下儿童：近视增长>0.50D/年或较早出现近视并伴高度近视家族史者；8岁≤年龄<18岁，近视但不希望配戴框架眼镜或白天戴接触镜者。
多焦点软性接触镜：目前在临床试验阶段，尚未在国内上市。研究表明，多焦点软性接触镜能控制25%～50%的眼轴增长量。
c.药物：研究证实低浓度0.01%阿托品具有较好的近视控制效果，并存在较少反弹，但长期使用的安全性还有待进一步研究。目前临床上主要用于光学矫正方法控制近视效果不佳者的合并治疗。
手术治疗近视详见第三节“屈光不正矫治”部分。
3.中医治疗
(1)辨证论治
①气血不足证
证候 视近清楚，视远模糊，眼底或可见视网膜呈豹纹状改变；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法 补血益气。
方药 当归补血汤加减。伴食欲不振者，加怀山药、山楂、麦芽，以健脾消食。（当归补血汤（《原机启微》）组成：生地黄 川芎 天冬 牛膝 白芍 炙甘草 白术 防风 熟地黄 当归）
②肝肾两亏证
证候 能近怯远，可有眼前黑花飘动，眼底可见玻璃体液化混浊，或可见视网膜呈豹纹状改变；或有身体虚弱、盗汗，小儿夜惊、遗尿、多动易燥；舌质淡，脉细弱或弦细。
治法 滋补肝肾。
方药 驻景丸加减方加减。视物易疲劳者可酌情加党参、黄芪，以增补益之功；口唇淡白者，加阿胶、白芍补益精血。（驻景丸加减方（《中医眼科六经法要》）组成：菟丝子 楮实子 茺蔚子 枸杞子 车前子 木瓜 寒水石 紫河车 生三七 五味子）
③心阳不足证
证候 眼症同前。兼见面色少华，心悸神疲，健忘多梦，情绪抑郁，舌淡脉弱。
治法 补心益气，安神定志。
方药 定志丸加减。阳气虚者，可加黄芪、肉桂；血虚生风者，伴头晕眼胀、视物疲劳，可加羌活、防风、荆芥；肝气郁结者，可加柴胡。（定志丸（《外台秘要》）组成：远志 菖蒲 人参 茯苓 朱砂）
④气滞血瘀证
证候 眼症同前。久视则眼球酸胀，干涩疼痛，目眶紫暗，眉棱骨疼，或见情志不舒、头晕、耳鸣，舌暗脉弦细。
治法 活血化瘀，通络开窍。
方药 桃红四物汤加减。气虚者可加党参、黄芪；眼底见新鲜出血者，可加旱莲草、仙鹤草；见渗出者，可加昆布、龙骨、牡蛎。（桃红四物汤（《医宗金鉴》）组成：桃仁 红花 当归 生地黄 赤芍 川芎）
(2)近视临床前期的干预
①耳穴贴压
取穴 眼、目1、目2、脑干、肝、脾、肾。双耳交替使用，耳部常规消毒，以王不留行子贴于穴位处，自行按压1分钟，以温热为度，3天换1贴。适用于缓解少儿视疲劳，防止近视发生。
②经皮穴位电刺激
取穴 攒竹、丝竹空、鱼腰、太阳、睛明、瞳子髎。
方法 使用个性化定制的儿童青少年眼部精准经皮穴位电刺激仪，每次治疗时间30分钟，每日1次。
(3)“假性”近视的干预
①针刺或经皮穴位电刺激
取穴 攒竹、丝竹空、鱼腰、太阳、睛明、承泣。
方法 毫针针刺每日1次，留针30分钟，留针期间行针3～5次（睛明穴除外）；或使用儿童青少年眼部精准经皮穴位电刺激仪，每次治疗时间30分钟，每日1次。
②推拿：令患儿平躺闭眼，医生先用两拇指面自眉心起，交替向上直推发际，推50次；再按揉丝竹空、太阳、阳白、四白、风池等穴，每穴按揉50次换揉下一穴，两手拇指腹擦摩眼轮匝肌30次；然后用左手无名指和小指夹住患儿手，食指和拇指捏住患儿拇指使之屈曲，循拇指桡侧边缘向掌根方向直推；最后将患儿小指面向上，夹入医师左手虎口内，右手拇指由小指指尖推至指根。
③温灸
取穴 太阳、四白、攒竹、合谷。
方法 患儿取坐位或卧位，使用中药灸炷，点燃后距眼2～3cm，采用水平、垂直及画圆移动方式进行灸治，刺激眼周穴位。每穴各灸2～3分钟，均以皮肤发热微红为度，每天1次。
(4)真性近视的干预
①针刺或经皮穴位电刺激
主穴 睛明、承泣、风池、攒竹。
配穴 肝肾亏虚配光明、养老、肝俞；心肾不交配肾俞、神门。
穴位也可选百会、神庭、头维、合谷、太阳等。
方法 毫针针刺每日1次，留针30分钟，留针期间行针3～5次（睛明穴除外）。可采用梅花针或针灸手法仪。或选取眼周穴位，使用儿童青少年眼部精准经皮穴位电刺激仪，进行间断或者连续性的电刺激，每日1次，每次30分钟。
②推拿：取仰卧位，双手拇指分推上下眼眶，方向由内向外5～8次。双手拇指按揉上下眼眶，方向由内向外5～8次，重点按揉睛明、攒竹、鱼腰、阳白（承泣）、丝竹空（瞳子髎）和太阳等穴位。双手轻抹眼球，方向由内向外5～8次。取坐位，指揉颈后双侧肌群3分钟，点按风池、脾俞、肝俞、肾俞、合谷各1分钟。拿肩井2分钟。掌揉和拍法放松颈肩背部肌群2～3分钟。适用于预防中低度近视伴有视疲劳者。
【预防与调护】
1.重视对儿童及青少年的宣传教育，要保证充足的睡眠，每天户外时间2小时或每周10小时，减少电脑、手机等视频终端设备的使用，养成良好用眼习惯，阅读和书写时保持姿势端正，眼与书本的距离保持在30cm左右，不在走路、乘车或卧床的情况下看书，减少持续近距离用眼时间。可利用用眼行为监控与矫正技术识别不良用眼行为并进行实时提醒与矫正。
2.学习和工作环境照明要适度，照明应无眩光或闪烁，黑板无反光，不在阳光照射或暗光下阅读或写字。
3.定期检查视力，对近期远视力下降者应查明原因。
4.加强体育锻炼，增强体质。
5.做眼保健操：通过对眼周穴位的按摩，使眼部气血通畅，起到缓解视疲劳和保护视力的作用。做眼保健操时应注意：身体坐正，自然放松，全程闭目，应用手指的螺纹面而非指尖按揉穴位，按揉面不要太大。
远视眼
睫状肌处于调节状态时，平行光线在视网膜之后形成焦点的屈光状态，称为“远视”（hyperopia）。
本病在中医亦称“远视”（《目经大成》），又名“能远视不能近视”（《证治准绳》）、“能远怯近症”（《审视瑶函》）。
【病因病理】
1.西医病因病理 远视可以是生理性的，如幼年儿童的远视。远视也可以是病理性的，一些疾病通过影响眼轴长度和眼球屈光力，使眼轴长度相对较短或屈光力相对不足，从而引起远视，如眼内肿瘤、眼眶占位性病变、眼球壁水肿等可导致眼轴缩短；无晶状体眼可使眼球屈光力不足。
按照解剖特点，远视可以分为以下两类：
(1)轴性远视 是指主要由于眼轴相对较短导致的远视，在远视眼中最常见。出生时，人的眼轴长度平均约为17mm，处于+2.00D～+4.00D的生理性远视状态。随着眼球的发育，眼轴逐渐增长，远视屈光度逐渐下降并趋于正视。在眼球发育过程中，由于遗传、环境或疾病等因素导致眼轴过早停止发育或发育迟缓，不能达到正常的眼轴长度，则形成轴性远视眼。
(2)屈光性远视 是指眼轴基本正常，但屈光成分异常或屈光成分间组合异常，导致屈光力较低引起的远视。分为曲率性远视和屈光指数性远视两类。
①曲率性远视：由于眼球屈光系统中主要屈光面的曲率较小，导致眼球屈光力下降所形成。多为先天性，如先天性扁平晶状体、先天性扁平角膜等；也有由角膜外伤引起者。近年来，由于屈光性角膜手术的普及，因近视手术过矫引起的远视逐渐增多，应引起重视。
②屈光指数性远视：是指由于房水、晶状体等屈光介质的屈光指数下降造成的远视。主要见于老年人及糖尿病患者。
远视又可根据其程度分为低度远视（+3.00D以下）、中度远视（+3.00～+5.00D）及高度远视（+5.00D以上）。
2.中医病因病机 《审视瑶函·能远怯近症》中谓：“盖阴精不足，阳光有余……故光华发见散乱，而不能收敛近视。”禀赋不足，阳不生阴，目失濡养，阴精不能收敛目中神光，不能视近，故见远视。
【临床表现】
1.由于远视眼的光学焦点在视网膜之后，因而在视网膜上所形成的像是模糊不清的，为了看清物体，即使看远处也要利用调节力把视网膜后面的焦点移到视网膜上，故远视眼经常处在调节状态；如远视度数超出晶体调节范围，视网膜上将始终得不到清晰的图像。
(1)视力下降 轻度远视，调节力较好者的远近视力均好；调节力较差者远视力尚可，近视力下降；中高度远视，对具有一定调节能力的患者，首先出现近视力下降，远视力正常，如远视度超出调节能力范围，则远、近视力均不好。
(2)视力疲劳 是远视眼最主要的症状，轻度远视一般无明显症状；中高度远视可见明显视疲劳症状，如眼球酸胀、头痛，严重者可出现恶心、呕吐等。
(3)眼位偏斜 为克服中高度远视，眼球需调动较多的调节能力，相应的集合亦过强，可诱发调节性内斜视。
2.不同年龄段的屈光调节差异很大，表现也有不同。
(1)儿童期 高度远视常会出现斜视，其中以内斜视为多见，易导致弱视；中度远视儿童容易因视近不适或不清而厌学，由于远视力较好，所以常被漏诊或误诊；低度远视一般不会出现不适。
(2)青少年期 高度远视容易被发现，中度远视眼易发生眼疲劳，但因远视力尚可，多被忽略；低度远视容易因睫状肌持续收缩而痉挛，多形成假性近视，易被误诊。
(3)中老年期 中度远视多在30多岁被发现；低度远视常因40来岁即“提前老花”而被发现，老年常伴有其他眼部病变被忽略而误诊。
3.眼底检查 可见典型的远视眼视网膜表现，即特殊的光彩，称为“视网膜闪光环”。视盘也形成特殊的表现，视盘呈暗红色，其下方有一新月形，边缘模糊不清和不规则，在模糊区的外面，被灰色晕围绕着，或被由边缘部向周围放射的条纹所包围，很像视神经乳头炎，但矫正视力正常或无明显变化，视野无变化，长期观察眼底无改变，称为“假性视神经乳头炎”。单眼发生高度远视眼时，同侧面部往往发育不好，形成两侧面部不对称。发育的不对称，在眼本身也常可看到，这种远视眼大多合并散光。
【诊断】
1.诊断要点 睫状肌麻痹后屈光度≥+0.75D。儿童期易发生斜视、弱视，中年人过早出现“老花眼”。
2.鉴别诊断 与老视鉴别，远视眼屈光度≥+0.75D，可发生在各个年龄段，对调节能力正常者，戴凸透镜可放松调节，增进远、近视力；老视主要发生于中老年，也可发生于近视等其他屈光不正状态，戴单焦点凸透镜矫正时只能看近，不能看远。
【治疗】
1.治疗原则 矫治屈光不正，消除疲劳，纠正眼位，治疗弱视。
2.镜片矫正 远视患者是否需要配镜矫正需要综合考虑远视度数、年龄、视力、眼位、是否有视疲劳症状等因素；对于低度远视，如调节能力正常，能够充分代偿，无各种不适症状，可以不予矫正；对于出现与远视相关症状，甚至造成眼位偏斜和弱视的患者，应当根据其远视程度和年龄，给予个性化屈光矫正。
3.手术治疗 可行准分子激光角膜屈光手术及晶体置换术。
4.中医治疗
(1)辨证论治
肝肾不足证
证候 视远尚清，视近模糊，视疲劳；或兼见头晕耳鸣，腰膝酸软，口咽干燥；舌红少苔，脉细数。
治法 补益肝肾。
方药 杞菊地黄丸加减。眼胀明显者，为肝阳偏亢，加石决明、磁石平肝潜阳；眼睑重坠不能久视者，为脾气不足，加党参、黄芪补脾益气；眉骨疼痛者，为血瘀，加川芎、白芷以活血止痛。（杞菊地黄丸（《医级》）组成：枸杞子 菊花 熟地黄 山茱萸 山药 茯苓 泽泻 牡丹皮）
(2)针刺治疗 取主穴百会、风池、颈三段，配合肝俞、肾俞、心俞、睛明、阳白、承泣等，取主穴及配穴3～4个。
散光
眼球在不同子午线上的屈光力不同，平行光线经眼屈光系统后无法形成一个焦点，而是形成两条焦线，造成成像模糊的一种屈光状态，称为“散光”（astigmatism）。
【病因病理】
1.西医病因病理 引起散光的原因很多，比较常见的有：
(1)曲率原因 主要由眼球屈光面各子午线方向曲率不等导致，有生理性和病理性两种原因；正常人角膜常有一定程度的生理性规则散光，可与晶状体散光互相抵消；病理性多由疾病或外伤导致角膜表面不规则引起，如角膜外伤性瘢痕、圆锥角膜、角膜变性等。
(2)各屈光成分偏斜 主要由晶状体位置的偏斜引起，如先天性晶状体偏斜、晶状体半脱位等；高度近视后巩膜葡萄肿导致的视网膜偏斜也可引起散光。
2.散光的分类 散光可根据屈光情况分为不规则散光和规则散光。按照轴向可分为顺规、逆规和斜轴散光；按照屈光状态可分为单纯近视性散光、单纯远视性散光、复合近视性散光、复合远视性散光、混合散光。
【临床表现】
1.视力 看远看近都不清楚，似有重影。
2.视疲劳 眼胀、头痛，流泪、恶心呕吐。
3.眼底 可见视盘呈垂直椭圆形、边缘模糊，检眼镜不能清晰地看清眼底。
【治疗】
一般轻度而无症状者可不处理，目前以戴镜和准分子激光屈光手术为主。
屈光参差
两眼屈光状态不同，称“屈光参差”（anisometropia）。通常轻度屈光参差的患者能保持双眼视力，如相差较大，则双眼视力不能维持，或者两眼交替使用，或者将屈光度数较高的一眼放弃不用，逐渐发展成为弱视或斜视，这是因为双眼屈光度相差2.5D会影响其融合功能。治疗以佩戴角膜接触镜或角膜屈光手术为主，儿童屈光参差易导致单眼弱视，应特别重视，尽早治疗。
老视
随着年龄的增长，眼的调节力逐渐衰弱，近视力减退，造成阅读与近距离工作困难的生理现象，称为“老视”（presbyopia），俗称“老花”。
本病在中医称“老人眼昏”（《东医宝鉴》）。
【病因病理】
1.西医病因病理 随年龄增加，晶状体核硬化，晶状体的可塑性及弹性逐渐减弱；睫状肌功能亦随年龄增长而变弱，影响部分调节。老视的发生和发展与年龄直接相关，眼的调节幅度每年减少0.25～0.40D。40岁后，调节能力逐渐不能满足视近需求，开始出现老视。
2.中医病因病机 多因年老体衰，肝肾两亏，精血不足，或血虚肝郁，或脾虚气弱，目失所养，经络涩滞，调节失司所致。
【临床表现】
老视初发生时，常需将书报等目标移远或在强光下方能看清。如果勉强阅读或做近距离工作时，就会出现视疲劳症状，以后逐渐不能看清近物。
【治疗】
1.治疗原则 提高近视力，消除视疲劳。
2.验光配镜 若以往有屈光不正，先确定屈光不正的性质、度数，然后在远视力矫正的基础上根据视近需求和调节能力给予视近附加度数（凸透镜）。
3.手术治疗 主要有角膜激光手术、角膜热成形术、巩膜扩张术和晶状体手术等方式。
4.中医治疗
(1)辨证论治
①肝肾两亏证
证候 眼易疲劳，不耐久视；久则视物模糊，头晕，双目干涩，腰膝酸软；舌淡苔少，脉细。
治法 滋养肝肾。
方药 一贯煎合四物补肝散加减。（一贯煎（《柳州医话》）组成：沙参 麦冬 当归 生地黄 枸杞子 川楝子）（四物补肝散（《审视瑶函》）组成：当归 熟地黄 白芍 川芎 香附 甘草 夏枯草）
②血虚肝郁证
证候 眼易疲劳，不耐久视；视久则眼胀头晕，心烦多梦，乳房胀痛，月经不调或经期产后加重；舌尖红苔薄黄，脉弦。
治法 养肝血，疏肝郁。
方药 逍遥散加减。常加枸杞子、生地黄、香附等增加养血和疏肝解郁之效。（逍遥散（《太平惠民和剂局方》）组成：柴胡 当归 白芍 白术 茯苓 炙甘草 生姜 薄荷）
③脾虚气弱证
证候 眼易疲劳，不耐久视，久则视物昏花或有重影或窜行，眼欲垂闭，神倦懒言，纳差便溏；舌淡苔薄白，脉弱。
治法 健脾益气，升阳和血。
方药 助阳活血汤加减。常加党参、葛根以增益气升阳之功。（助阳活血汤（《东垣试效方》）组成：黄芪 炙甘草 当归 白芷 蔓荆子 防风 升麻 柴胡）
(2)针刺治疗 常用穴位睛明、攒竹、太阳、承泣、合谷、足三里等。每次选用眼周及远端穴位各2个进行针刺。
【预防与调护】
晶体操可加强眼外肌与睫状肌的肌力，增强晶体的弹性，有助于缓解视力疲劳和延缓老花眼的发展。
第三节 屈光不正矫治
一 配镜
1.框架眼镜 有效地矫正视力，安全、经济、简便。
2.角膜接触镜 有效地矫正视力，但保养、护理和摘戴都比较麻烦。角膜塑形镜（OK镜）是一种特殊设计的高透氧硬镜。通过机械压迫、镜片移动的按摩作用及泪液的液压作用，使角膜中央变平，达到暂时减低近视度数的作用。
二 手术
1.准分子激光角膜屈光手术 包括准分子激光屈光性角膜切削术（photorefractive keratectomy，PRK）、准分子激光屈光性原位角膜磨镶术（laser in situ keratomileusis，LASIK）、乙醇法准分子激光上皮瓣下角膜磨镶术（laser assisted sub-epithelial keratectomy，LASEK）、机械法准分子激光角膜上皮瓣下磨镶术（epipolis laser in situ keratomileusis，Epi-LASIK）、飞秒激光手术等。PRK手术由于易诱发角膜上皮增生、角膜雾样混浊、青光眼等并发症，影响了手术的预测性和稳定性，临床使用受到限制。LASIK则先做一角膜板层切开，再在角膜基质层进行激光消融，然后将角膜板层原位复位。由于LASIK保持了角膜正常解剖状态，其预测性和稳定性明显高于PRK，并且术后反应轻，回退小，恢复快，无角膜雾样混浊，无须长期点药，已成为我国屈光手术的主要方式。Epi-LASIK手术采用角膜上皮分离器制作上皮瓣，更好地保持了上皮细胞的活性。
2.非激光角膜屈光手术
(1)角膜基质环置入术 该方法用角膜基质环片置入角膜周边2/3基质深度内，可直接导致周边部角膜变陡，间接诱导角膜中央变平，具有调整性和可逆性。通过控制角膜环的大小以改变屈光度，达到矫治近视的目的。
(2)表层角膜镜片术 在除去上皮的受体角膜表面移植具有不同屈光度的供体角膜板层组织镜片，用于矫正屈光不正。
3.飞秒激光手术 使用飞秒激光完成全部屈光手术的全飞秒技术，不但精准度得以提高，并且飞秒激光基质透镜切除术（femtosecond lenticule extraction，FLEx）切口只有传统LASIK手术的一半。而FLEx的微创改进术式：飞秒激光微小切口基质透镜切除术（small incision lenticule extraction，SMILE）的切口更小，基本避免了角膜错位等并发症。更重要的是，SMILE术最大限度地保持了维持角膜强度最主要的前部基质纤维的完整，使安全性得到了质的飞跃。由于术中切断的角膜神经较少，干眼症等并发症也明显减轻。
4.人工晶体植入性屈光手术 包括前房型人工晶体植入术和后房型人工晶体植入术，以及晶体置换术，适用于高度近视而无法进行角膜屈光手术者。其中，有晶体眼后房型人工晶体植入术（ICL）并发症少、预测性高、光学特性好，是当前治疗高度近视的热点方法之一，已引起医生的重视。
5.后巩膜加固术 针对进行性轴性近视的治疗方法。该手术是在近视眼患者巩膜后段置入生物材料或非生物材料，机械性地阻止眼轴进行性延长和巩膜葡萄肿的进展，改善眼球后段血液循环，以期阻止近视的发展。
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