摘要 儿童鼻窦炎(rhinosinusitis in children)是儿童较为常见的疾病，局部感染是其最主要因素。可发生于幼儿，甚至半岁左右的婴儿。由于婴幼儿对局部感染常表现为明显的全...

儿童鼻窦炎（rhinosinusitis in children）是儿童较为常见的疾病，局部感染是其最主要因素。可发生于幼儿，甚至半岁左右的婴儿。由于婴幼儿对局部感染常表现为明显的全身反应，或多见呼吸道及消化道症状，故常因去儿科就诊而延误专科治疗。本病病因、临床表现、诊断和治疗有其特点，与成年患者不尽相同。各窦之发病率与其发育先后有关，上颌窦和筛窦发育较早，故常先受感染，额窦和蝶窦一般在2～3岁后才开始发育，故受累较迟。《温病条辨·解儿难》云：“小儿稚阳未充，稚阴未长也。”儿童鼻窦炎高发和反复发作往往与儿童“稚阴稚阳”之体有关。
【病因病理】
1.病因　儿童鼻窦感染最常见的致病菌为金黄色葡萄球菌、肺炎球菌及流感嗜血杆菌；厌氧菌感染亦不少见，其次为卡他莫拉菌等；而慢性鼻窦炎患儿多见厌氧菌感染。其感染的发生，与其鼻窦解剖和生理特点、机能状况密切相关。由于鼻窦发育上的差异，新生儿即可患急性筛窦炎，婴儿期可患上颌窦炎，而且常可两窦同时发病，7岁以后可患额窦炎，但多见于10岁以后，蝶窦炎常常发生在10岁之后。一般儿童鼻窦炎多发生于学龄前期及学龄期。
儿童鼻窦窦口相对较大，感染易经窦口侵入；鼻腔和鼻道狭窄，鼻窦发育不全，黏膜较厚，一旦感染致黏膜肿胀较剧和分泌物较多，极易阻塞鼻道和窦口引起鼻窦引流和通气障碍。
扁桃体或腺样体肥大，以及先天性腭裂和后鼻孔闭锁等影响正常鼻生理功能时，也易致鼻窦引流受阻。儿童身体抵抗力和对外界的适应能力均较差，易患感冒、上呼吸道感染和急性传染病，鼻窦炎常继发于上述疾病。
内分泌机能障碍时，也会对鼻窦黏膜产生不利影响。鼻变态反应与局部感染效应常互相叠加，为病程迁延或反复发作的重要原因。变态反应因素在儿童鼻窦炎发病中的作用远远超过成人。
2.病理　急性者窦内黏膜改变与成人基本相同，黏膜充血肿胀明显，渗出较多，分泌物为黏液性或浆液性，引起窦口阻塞或分泌物潴留，并转为脓性，其感染更易向邻近组织扩散。慢性者窦腔黏膜多表现为水肿型、滤泡型和肥厚型病变，纤维型病变罕见于儿童。
3.病机　儿童为稚阴稚阳之体，卫外不足，极易感受风寒湿热疫疠之邪，侵犯清窍，或病邪久留不去而病变迁延难愈。
（1）风热犯窦：感受风寒之邪，郁而化热，或风热侵袭，肺经受邪，与患儿稚阳之体相互作用，导引邪热循经上犯窦窍，致成鼻渊之变。
（2）湿浊滞窦：邪热久留不去，伤胃损脾，困顿患儿稚嫩之脾阳，使运化失常，致水湿积聚，滞留窦窍，浊涕长流。
【临床表现】
1.急性鼻窦炎　多继发于伤风感冒之后。早期症状与急性鼻炎或感冒相似，但全身症状较成人明显。局部症状以鼻塞、流脓浊涕为主，并可有局部红肿压痛。全身可见发热、恶寒、脱水、精神萎靡或躁动不安、咽痛、咳嗽、食欲不振或呕吐腹泻等。鼻腔检查可见鼻黏膜红肿，窦口部位尤为显著，鼻腔内有大量脓涕。前组鼻窦炎时脓涕自中鼻道流下，后组鼻窦炎则脓涕自嗅沟流下。
2.慢性鼻窦炎　主要表现为间歇性或持续性鼻塞，张口呼吸，流多量黏液性或黏脓性鼻涕，常伴鼻出血。鼻腔黏膜肿胀，中鼻道、嗅裂有脓。患儿可伴有呼吸道症状及消化道症状，表现为咳嗽声嘶、食欲减退、慢性腹泻、营养不良等，或同时存在慢性中耳炎、咽炎、腺样体病变等。小儿易感冒，或有低热、厌食、精神萎靡、注意力不集中、记忆力减退、智力低下、发育障碍等。
【实验室及其他检查】
鼻窦X线检查可供参考。但需注意的是，5岁以下的幼儿鼻窦黏膜较厚，上颌骨内尚有牙胞，所以幼儿X线片显示上颌窦窦腔混浊并不一定意味着鼻窦炎。CT扫描则具有诊断意义，儿童鼻窦炎的CT特征为：①范围广：由于儿童鼻窦黏膜的炎症反应重，一旦发生鼻窦炎，多数显示为全组鼻窦密度增高。②变化快：经过恰当的药物治疗后，CT显示的密度增高可在1～2周内转为正常透光。因此，在对慢性鼻窦炎儿童采用手术治疗之前，必须首先进行规范的药物治疗，手术前应再次行CT扫描。必要时，可对较年长患儿行鼻内镜检查，有助于诊断。6岁以上患儿可行诊断性上颌窦穿刺冲洗术。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点　在详细了解病史的基础上，结合临床症状和检查，不难做出诊断。如学龄前儿童感冒持续1周以上，脓涕不见减少甚至增多，以及其他相关症状加重者，应考虑合并鼻窦炎。儿童鼻窦炎分二种类型，即急性鼻窦炎，症状持续时间不超过12周；慢性鼻窦炎，症状持续存在12周以上。
2.鉴别诊断　急性期者，应与婴幼儿上颌骨骨髓炎相鉴别。该病全身症状明显且严重，局部皮肤红肿显著，并可累及结膜、牙龈及硬腭。
【治疗】
以中西医结合全身治疗为主，尤宜重视辨证论治。应强调根除病因，促进鼻窦引流，防止并发症发生。
1.一般治疗原则　急性者，抗生素应用宜早而足量，疗程足够长；鼻腔局部可应用鼻用减充血剂（疗程少于7天）和糖皮质激素，以利通气引流。慢性者，不可轻易进行手术治疗。手术对9岁以下儿童的颅面发育影响较大。因此，即使必须手术治疗，也宜选用功能性鼻内镜手术。可配合负压置换疗法，尽量避免应用耳毒性抗生素，禁用鼻眼净滴鼻。
2.儿童鼻窦炎治疗模式与特点　由于儿童鼻窦炎与成年患者有很大的区别，所以有其特殊的治疗模式。目前，盲目滥用耐药性抗生素的情况较多，同时又未重视鼻用糖皮质激素的规范应用；长期使用鼻减充血剂造成鼻黏膜形态与功能的损害，加上手术适应证和手术时机选择不当，以致术后遗留许多临床难题。在抗生素的选用上，以青霉素类药物阿莫西林克拉维酸钾效果最好，头孢类可以选用二代及三代头孢产品。使用时间上，急性鼻窦炎和复发性鼻窦炎维持2～4周，或于脓性涕症状消退后继续用药1周；慢性鼻窦炎应用4周以上。鼻用糖皮质激素已成为第一线药物，急性鼻窦炎使用2～4周，症状控制后继续用药2周，慢性鼻窦炎使用8～12周，症状完全控制后进行临床评估，可继续使用2～4周。黏液促排剂可以使用4周以上。急性期可以短时间低浓度应用鼻减充血剂，疗程少于7天。应特别注重针对腺样体肥大、胃食管反流和免疫力低下等伴随疾病的相应治疗。
3.辨证论治　儿童症状收集多有困难，因而常需结合病史，以局部辨证为主。
（1）风热犯窦证
证候：鼻塞，涕黄浊。鼻黏膜红肿，鼻窦相应部位可有叩痛、压痛。并可兼见发热伴恶寒，咳嗽，纳差，神疲乏力。舌红，苔薄黄，脉浮数。
治法：疏风清热，宣肺通窍。
方药：苍耳子散加减。一般可加黄芩、连翘、桔梗、藿香。口干微渴，涕黄浊而量多者，可合升麻葛根汤加金银花。（苍耳子散（《济生方》）　白芷、薄荷、苍耳子、辛夷。）（升麻葛根汤（《阎氏小儿方论》）　升麻、干葛、芍药、甘草。）
（2）湿浊滞鼻证
证候：久病鼻塞，时轻时重，浊涕黏白，鼻甲肿胀。并可兼见面色萎黄无华，神疲乏力，纳差便溏。舌淡胖，脉缓弱。
治法：益气健脾，利湿化浊。
方药：参苓白术散加减。一般可加石菖蒲。鼻涕黄浊量多者，可用升麻葛根汤加黄芩、连翘、金银花等。（参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）　人参、白术、茯苓、陈皮、怀山药、莲子肉、薏苡仁、炒扁豆、砂仁、桔梗、炙甘草。）
中西医结合治疗进展及展望
有资料显示，40%的儿童急性鼻窦炎可以不治而愈，儿童慢性鼻窦炎在成年后也可能有自愈倾向。因此，儿童鼻窦炎应以药物治疗为主，尤其要注重结合辨证论治的综合治疗。药物治疗无效者，可以考虑腺样体切除及鼻内镜手术。儿童慢性鼻窦炎之所以迁延不愈、反复发作，与多种因素有关，应仔细辨别并处理。本病属本虚标实，以虚为主的疾病，补虚扶正法需贯穿于整个治疗过程中。即使感染症状比较明显，也应控制感染与扶正并重。通过调整功能，改善体质，有望获得满意疗效。
【预防与调护】
1.预防感冒，保持鼻腔通气无阻。
2.儿童鼻窦炎急性期易并发上颌骨骨髓炎，眶内与颅内并发症等，应注意密切观察病情变化，及时给予处理。
3.慢性儿童鼻窦炎常持久难愈，应坚持治疗。