摘要
鼻息肉(nasal polyps)及鼻息肉病(nasal polyposis)均是鼻-鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病。鼻息肉是极度水肿的鼻黏膜在重力作用下形成的鼻腔赘生物；鼻息肉病则多为双侧...
鼻息肉（nasal polyps）及鼻息肉病（nasal polyposis）均是鼻-鼻窦黏膜的慢性炎症性疾病。鼻息肉是极度水肿的鼻黏膜在重力作用下形成的鼻腔赘生物；鼻息肉病则多为双侧鼻腔鼻窦黏膜广泛性的炎性水肿，具有多发性鼻息肉，合并增生性鼻窦炎、支气管哮喘和（或）阿司匹林耐受不良等临床特征，复发率高，术后复发率可达40%以上。中年男性多发。本病属于中医“鼻痔”范畴。
【病因病理】
1.病因 发病机制至今不明，系多因素致病。
（1）感染与细菌性变态反应：鼻窦感染合并解剖学异常，如窦口鼻道复合体阻塞、鼻中隔偏曲等，使中鼻道天然防御功能减弱，致窦内缺氧等生化改变，可促进鼻息肉的形成和发展。
（2）嗜酸性粒细胞浸润：鼻息肉组织中和鼻息肉患者鼻分泌物中均可查到嗜酸性粒细胞增多。嗜酸性粒细胞表面常有丰富的调节细胞反应活性的受体，该类细胞是许多细胞因子的重要来源，其内含有大量可损伤组织的毒性蛋白，故嗜酸性粒细胞可通过炎症反应以及细胞外基质而发挥作用，促进鼻息肉的形成和发展。
（3）细胞因子作用：是与中鼻道微环境失衡相关的局部炎症反应，参与其病理发展过程。本病是多种细胞因子复杂相互作用的结果，其中ILs具有极强的致炎活性，特别是来源于巨噬细胞、朗格汉斯细胞、肥大细胞及上皮细胞的IL-5在鼻息肉中明显升高。IL-5可促进嗜酸性粒细胞成熟和趋化，数目增多，增强毒性，延长生存期（延缓凋亡），是鼻息肉发病中的关键性细胞因子之一。还有一种血管通透性因子VPF，即VEGF，是已知最强的血管通透因子，相当于组胺的50000倍，在鼻息肉组织的血管内皮细胞和黏膜腺细胞表达活性显著提高，并伴有对应受体的表达增强。该因子对鼻息肉组织极度水肿的发生可能起重要作用。
（4）纤毛运动功能障碍：某些疾病表现为黏膜纤毛运动障碍而致鼻窦和下呼吸道反复感染，如囊性纤维化（cystic fibrosis），不动纤毛综合征（immotile cilia syndrome）等，在这些疾病中，鼻息肉发病率达20%以上。
2.病理 鼻息肉是局部微环境控制下的炎症性肿块。在炎性因子刺激下，上皮细胞和免疫活性细胞合成、释放IL-5及多种细胞因子等炎性介质。其中主要者有组胺、5-羟色胺、嗜酸性粒细胞趋化因子、激肽、前列腺素等。这些介质具有影响电解质进入或流出细胞的效应，可致Na+吸收增加，水分潴留，鼻腔侧壁产生水肿样黏膜病变，促进鼻息肉的发生与增大。同时，在多种细胞因子的相互作用下，血管通透性增高，血浆渗出，组织水肿，加上重力作用，逐渐形成息肉。
3.病机 鼻息肉一名，最早见于《内经》。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肺脉急……若鼻息肉不通。”鼻息肉又称鼻痔。《外科大成》卷三曰：“鼻痔生于鼻内，形如榴子，渐大下垂，令人气不通畅。”清·程国彭《医学心悟》卷六始称：“鼻痔，鼻生息肉也。”
本病多为清阳不升，浊阴上干，湿浊凝结鼻窍，赘生物滋生而成。清阳不升为本，湿浊凝结为标。病机可分为湿热熏蒸和寒湿凝聚两个方面。
（1）湿热熏蒸：若风寒风热外袭，久蕴于肺，或肺经素有郁热，失于宣畅，或饮食不节，脾胃受损，均可致湿热内蕴，肺胃湿热循经上蒸鼻窍，积结日久，变生息肉。《医学入门·鼻》中曰：“鼻痔，肺气热极，日久凝浊，结成息肉。”《张氏医通》曰：“鼻痔，乃湿热胜也。”
（2）寒湿凝聚：若久病或素体脾肾阳虚，水湿内停，津液壅遏，停着于鼻，或脾肾阳虚，肺失温养，肺气虚弱，卫外不固，风寒之邪屡袭于鼻，寒邪与湿浊互结，凝结日久，则变生息肉。《诸病源候论》卷二十九曰：“肺气通于鼻，肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞……冷搏于血气，停结鼻内，故变生息肉。”又如《圣济总录》卷第一百一十六曰：“鼻者肺之窍……风寒客于肺经，则鼻气不利，致津液壅遏，血气搏结，附着鼻间，生若赘疣，有害于息，故名息肉。”
【临床表现】
1.症状 持续性鼻塞，进行性加重，嗅觉减退，闭塞性鼻音；鼻流浊涕，或有头痛，睡眠时打鼾。后鼻孔息肉可表现为经鼻呼气困难，但经鼻吸气受阻不明显。息肉阻塞或挤压咽鼓管咽口，可引起耳鸣和听力减退。
2.体征 鼻镜检查可见鼻腔内有单个或多个表面光滑之赘生物，多为灰白色，亦可见淡黄色，或淡红色如荔枝肉状半透明赘生物。单发者多有一根蒂，多发者根基较广。触诊柔软不痛，可移动，不易出血。巨大或多发性息肉可引起外鼻变形，鼻背变宽，形如“蛙鼻”状。
3.并发症
（1）支气管哮喘：鼻息肉病患者易并发支气管哮喘。二病均为呼吸道黏膜嗜酸性粒细胞增多性炎性病变。如患者再有阿司匹林耐受不良，则为阿司匹林耐受不良三联征（aspirin intolerance triad）。
（2）鼻窦炎：鼻息肉病患者，鼻黏膜广泛水肿增生，可波及鼻窦黏膜，或息肉阻塞窦口，引发增生性鼻窦黏膜反应，致鼻窦黏膜水肿增厚，易继发感染，发生化脓性鼻窦炎。
（3）分泌性中耳炎：鼻息肉病中，息肉压迫咽鼓管咽口，致咽鼓管阻塞，可发生分泌性中耳炎。
【实验室及其他检查】
1.鼻内镜检查 对明确鼻息肉的部位和范围有重要意义。
2.鼻窦X线摄片与CT扫描 对判断病变范围有重要意义。广泛性鼻息肉病者，鼻-鼻窦CT扫描更有诊断价值。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
（1）鼻息肉：常单侧发病，术后不易复发。
（2）鼻息肉病：常双侧发病，息肉数量多，呈多发性，鼻黏膜广泛水肿增生，根蒂不明显。术后复发率高，患者多有2～3次以上鼻息肉手术史。可并发增生性鼻窦炎，常伴有支气管哮喘。
2.鉴别诊断
（1）鼻腔内翻性乳头状瘤：外形如多发性鼻息肉，色灰白或淡红，但表面常粗糙不平，可恶变。多发于一侧鼻腔，手术时易出血。偶见鼻息肉和鼻腔内翻性乳头状瘤并存的情况，并可能双侧发病。
（2）鼻咽纤维血管瘤：瘤体基底广，多在鼻腔后段及鼻咽部，偏于一侧，不能移动。表面可见血管，色红，触之较硬，易出血，有鼻塞、鼻出血史，多见于男性青少年。
（3）鼻腔恶性肿瘤：一侧鼻腔内新生物，粗糙不平，触之易出血。呈单侧进行性鼻塞，反复鼻出血，或有血性脓涕且臭，并伴面部麻木，剧烈偏头痛。活检可确诊。
（4）鼻内脑膜-脑膨出：多发生于新生儿或幼儿，系部分脑膜和脑组织通过筛板的先天性缺损处向鼻腔内突出所致。肿块多位于鼻腔顶部、嗅裂或鼻中隔的后上部，表面光滑，触之柔软，有弹性，不能移动，为单一肿物，无蒂。不可贸然活检，可做颅骨侧位或颅底X线拍片检查，亦可做X线额部断层拍片，或行CT扫描、MRI检查，以助诊断。
【治疗】
本病以综合治疗为主，重点在于如何防止或延缓手术后复发。对于早期的息肉样变或单发的较小息肉，可早期应用中药和（或）鼻用糖皮质激素，以促进其消退。疑为鼻息肉病者，应尽早手术，并配合术前及术后的中、西药物治疗。对于多次复发的鼻息肉或鼻息肉病患者，尤其是合并有变态反应因素者，辨证论治尤为重要。
1.肾上腺糖皮质激素疗法 与正常鼻黏膜一样，鼻息肉上皮细胞糖皮质激素受体α和受体β均为阳性。因此，初发及单发息肉体积较小者，鼻用糖皮质激素鼻喷剂喷鼻可阻止息肉生长，或可使之消失。息肉体积较大而堵塞总鼻道者，可作为手术前常规用药，采用短期冲击疗法。鼻息肉术后，鼻用糖皮质激素鼻喷剂喷鼻，坚持1～2个月，可防止复发。尤其是伴有支气管哮喘和（或）阿司匹林耐受不良的鼻息肉病患者，术后复发率高，应注意术前及术后糖皮质激素的应用。也可配合应用小剂量红霉素。
2.手术疗法 传统的方法是以圈套器或息肉钳摘除息肉，现多采用鼻内镜手术，易于彻底清除鼻腔及窦内病变组织。
3.辨证论治
（1）湿热熏鼻证
证候：鼻塞呈持续性，嗅觉减退，涕液黄浊。鼻黏膜肿胀色红，息肉色淡红或暗红、灰白，鼻道内积有脓涕。全身症状可见头痛头胀，口干渴，纳呆腹胀，大便黏滞不爽，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，散结通窍。
方药：辛夷清肺饮加减。方中去百合、麦冬以防养阴碍湿。湿热盛者，加车前子、泽泻、僵蚕、浙贝母；脓涕多者，加鱼腥草、败酱草；头痛明显者，加蔓荆子、菊花；息肉暗红者，加桃仁、红花、川芎。（辛夷清肺饮（《医宗金鉴》） 辛夷、生甘草、石膏、知母、栀子、黄芩、枇杷叶、升麻、百合、麦冬。）
（2）寒湿聚鼻证
证候：鼻塞由轻趋重，嗅觉减退或丧失，流涕清稀或白黏。鼻黏膜肿胀色淡或苍白，息肉呈荔枝肉状，色白半透明，触之柔软。全身症状或见畏风寒，易感冒，倦怠乏力。舌质淡，苔白腻，脉缓弱。
治法：温肺升阳，散寒解凝。
方药：温肺汤加减，亦可用温肺止流丹。若鼻塞明显，加辛夷、白芷；若寒象不甚明显，但痰湿凝聚征象比较突出者，则可选用化痰散坚方；常感冒者，可合玉屏风散。化痰散坚方（经验方）：半夏、陈皮、茯苓、昆布、海藻、海螵蛸、郁金、白芷、穿山甲、皂角刺。（温肺汤（《证治准绳》） 升麻、黄芪、丁香、葛根、羌活、防风、麻黄、葱白、甘草。）（温肺止流丹（《疡医大全》） 人参、荆芥、细辛、诃子、甘草、桔梗、鱼脑骨。）
4.局部治疗
（1）涂敷法：应用具有腐蚀收敛作用的中草药粉末敷于鼻息肉表面或根部，以使息肉缩小或脱落，或于息肉摘除术后一周敷药，可减少息肉复发。常用药物如硇砂散、明矾散等。亦可取丁香、甘遂各18g，青黛、草乌、枯矾各3g，共研末，麻油调和，点涂息肉，每日1次。或用瓜蒂、细辛各等分，共研末，每用少许吹息肉处。
（2）局部注射：消痔灵注射液注入鼻息肉根部，3日1次，每周1～2次，5～7次为1个疗程。
（3）熏吸法：中药煎汤，趁热由鼻吸入蒸气，或用雾化吸入法。宜结合辨证选用药物。常用者如白芷、苍术、乌梅、石榴皮等。
【预防与调护】
1.积极锻炼身体，增强机体抗病力，预防感冒。
2.及时防治各种慢性鼻病。
3.注意饮食起居有节，戒烟酒，忌辛辣厚味，预防术后复发。
【病因病理】
1.病因 发病机制至今不明，系多因素致病。
（1）感染与细菌性变态反应：鼻窦感染合并解剖学异常，如窦口鼻道复合体阻塞、鼻中隔偏曲等，使中鼻道天然防御功能减弱，致窦内缺氧等生化改变，可促进鼻息肉的形成和发展。
（2）嗜酸性粒细胞浸润：鼻息肉组织中和鼻息肉患者鼻分泌物中均可查到嗜酸性粒细胞增多。嗜酸性粒细胞表面常有丰富的调节细胞反应活性的受体，该类细胞是许多细胞因子的重要来源，其内含有大量可损伤组织的毒性蛋白，故嗜酸性粒细胞可通过炎症反应以及细胞外基质而发挥作用，促进鼻息肉的形成和发展。
（3）细胞因子作用：是与中鼻道微环境失衡相关的局部炎症反应，参与其病理发展过程。本病是多种细胞因子复杂相互作用的结果，其中ILs具有极强的致炎活性，特别是来源于巨噬细胞、朗格汉斯细胞、肥大细胞及上皮细胞的IL-5在鼻息肉中明显升高。IL-5可促进嗜酸性粒细胞成熟和趋化，数目增多，增强毒性，延长生存期（延缓凋亡），是鼻息肉发病中的关键性细胞因子之一。还有一种血管通透性因子VPF，即VEGF，是已知最强的血管通透因子，相当于组胺的50000倍，在鼻息肉组织的血管内皮细胞和黏膜腺细胞表达活性显著提高，并伴有对应受体的表达增强。该因子对鼻息肉组织极度水肿的发生可能起重要作用。
（4）纤毛运动功能障碍：某些疾病表现为黏膜纤毛运动障碍而致鼻窦和下呼吸道反复感染，如囊性纤维化（cystic fibrosis），不动纤毛综合征（immotile cilia syndrome）等，在这些疾病中，鼻息肉发病率达20%以上。
2.病理 鼻息肉是局部微环境控制下的炎症性肿块。在炎性因子刺激下，上皮细胞和免疫活性细胞合成、释放IL-5及多种细胞因子等炎性介质。其中主要者有组胺、5-羟色胺、嗜酸性粒细胞趋化因子、激肽、前列腺素等。这些介质具有影响电解质进入或流出细胞的效应，可致Na+吸收增加，水分潴留，鼻腔侧壁产生水肿样黏膜病变，促进鼻息肉的发生与增大。同时，在多种细胞因子的相互作用下，血管通透性增高，血浆渗出，组织水肿，加上重力作用，逐渐形成息肉。
3.病机 鼻息肉一名，最早见于《内经》。《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“肺脉急……若鼻息肉不通。”鼻息肉又称鼻痔。《外科大成》卷三曰：“鼻痔生于鼻内，形如榴子，渐大下垂，令人气不通畅。”清·程国彭《医学心悟》卷六始称：“鼻痔，鼻生息肉也。”
本病多为清阳不升，浊阴上干，湿浊凝结鼻窍，赘生物滋生而成。清阳不升为本，湿浊凝结为标。病机可分为湿热熏蒸和寒湿凝聚两个方面。
（1）湿热熏蒸：若风寒风热外袭，久蕴于肺，或肺经素有郁热，失于宣畅，或饮食不节，脾胃受损，均可致湿热内蕴，肺胃湿热循经上蒸鼻窍，积结日久，变生息肉。《医学入门·鼻》中曰：“鼻痔，肺气热极，日久凝浊，结成息肉。”《张氏医通》曰：“鼻痔，乃湿热胜也。”
（2）寒湿凝聚：若久病或素体脾肾阳虚，水湿内停，津液壅遏，停着于鼻，或脾肾阳虚，肺失温养，肺气虚弱，卫外不固，风寒之邪屡袭于鼻，寒邪与湿浊互结，凝结日久，则变生息肉。《诸病源候论》卷二十九曰：“肺气通于鼻，肺脏为风冷所乘，则鼻气不和，津液壅塞……冷搏于血气，停结鼻内，故变生息肉。”又如《圣济总录》卷第一百一十六曰：“鼻者肺之窍……风寒客于肺经，则鼻气不利，致津液壅遏，血气搏结，附着鼻间，生若赘疣，有害于息，故名息肉。”
【临床表现】
1.症状 持续性鼻塞，进行性加重，嗅觉减退，闭塞性鼻音；鼻流浊涕，或有头痛，睡眠时打鼾。后鼻孔息肉可表现为经鼻呼气困难，但经鼻吸气受阻不明显。息肉阻塞或挤压咽鼓管咽口，可引起耳鸣和听力减退。
2.体征 鼻镜检查可见鼻腔内有单个或多个表面光滑之赘生物，多为灰白色，亦可见淡黄色，或淡红色如荔枝肉状半透明赘生物。单发者多有一根蒂，多发者根基较广。触诊柔软不痛，可移动，不易出血。巨大或多发性息肉可引起外鼻变形，鼻背变宽，形如“蛙鼻”状。
3.并发症
（1）支气管哮喘：鼻息肉病患者易并发支气管哮喘。二病均为呼吸道黏膜嗜酸性粒细胞增多性炎性病变。如患者再有阿司匹林耐受不良，则为阿司匹林耐受不良三联征（aspirin intolerance triad）。
（2）鼻窦炎：鼻息肉病患者，鼻黏膜广泛水肿增生，可波及鼻窦黏膜，或息肉阻塞窦口，引发增生性鼻窦黏膜反应，致鼻窦黏膜水肿增厚，易继发感染，发生化脓性鼻窦炎。
（3）分泌性中耳炎：鼻息肉病中，息肉压迫咽鼓管咽口，致咽鼓管阻塞，可发生分泌性中耳炎。
【实验室及其他检查】
1.鼻内镜检查 对明确鼻息肉的部位和范围有重要意义。
2.鼻窦X线摄片与CT扫描 对判断病变范围有重要意义。广泛性鼻息肉病者，鼻-鼻窦CT扫描更有诊断价值。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
（1）鼻息肉：常单侧发病，术后不易复发。
（2）鼻息肉病：常双侧发病，息肉数量多，呈多发性，鼻黏膜广泛水肿增生，根蒂不明显。术后复发率高，患者多有2～3次以上鼻息肉手术史。可并发增生性鼻窦炎，常伴有支气管哮喘。
2.鉴别诊断
（1）鼻腔内翻性乳头状瘤：外形如多发性鼻息肉，色灰白或淡红，但表面常粗糙不平，可恶变。多发于一侧鼻腔，手术时易出血。偶见鼻息肉和鼻腔内翻性乳头状瘤并存的情况，并可能双侧发病。
（2）鼻咽纤维血管瘤：瘤体基底广，多在鼻腔后段及鼻咽部，偏于一侧，不能移动。表面可见血管，色红，触之较硬，易出血，有鼻塞、鼻出血史，多见于男性青少年。
（3）鼻腔恶性肿瘤：一侧鼻腔内新生物，粗糙不平，触之易出血。呈单侧进行性鼻塞，反复鼻出血，或有血性脓涕且臭，并伴面部麻木，剧烈偏头痛。活检可确诊。
（4）鼻内脑膜-脑膨出：多发生于新生儿或幼儿，系部分脑膜和脑组织通过筛板的先天性缺损处向鼻腔内突出所致。肿块多位于鼻腔顶部、嗅裂或鼻中隔的后上部，表面光滑，触之柔软，有弹性，不能移动，为单一肿物，无蒂。不可贸然活检，可做颅骨侧位或颅底X线拍片检查，亦可做X线额部断层拍片，或行CT扫描、MRI检查，以助诊断。
【治疗】
本病以综合治疗为主，重点在于如何防止或延缓手术后复发。对于早期的息肉样变或单发的较小息肉，可早期应用中药和（或）鼻用糖皮质激素，以促进其消退。疑为鼻息肉病者，应尽早手术，并配合术前及术后的中、西药物治疗。对于多次复发的鼻息肉或鼻息肉病患者，尤其是合并有变态反应因素者，辨证论治尤为重要。
1.肾上腺糖皮质激素疗法 与正常鼻黏膜一样，鼻息肉上皮细胞糖皮质激素受体α和受体β均为阳性。因此，初发及单发息肉体积较小者，鼻用糖皮质激素鼻喷剂喷鼻可阻止息肉生长，或可使之消失。息肉体积较大而堵塞总鼻道者，可作为手术前常规用药，采用短期冲击疗法。鼻息肉术后，鼻用糖皮质激素鼻喷剂喷鼻，坚持1～2个月，可防止复发。尤其是伴有支气管哮喘和（或）阿司匹林耐受不良的鼻息肉病患者，术后复发率高，应注意术前及术后糖皮质激素的应用。也可配合应用小剂量红霉素。
2.手术疗法 传统的方法是以圈套器或息肉钳摘除息肉，现多采用鼻内镜手术，易于彻底清除鼻腔及窦内病变组织。
3.辨证论治
（1）湿热熏鼻证
证候：鼻塞呈持续性，嗅觉减退，涕液黄浊。鼻黏膜肿胀色红，息肉色淡红或暗红、灰白，鼻道内积有脓涕。全身症状可见头痛头胀，口干渴，纳呆腹胀，大便黏滞不爽，小便黄。舌质红，苔黄腻，脉滑数。
治法：清热利湿，散结通窍。
方药：辛夷清肺饮加减。方中去百合、麦冬以防养阴碍湿。湿热盛者，加车前子、泽泻、僵蚕、浙贝母；脓涕多者，加鱼腥草、败酱草；头痛明显者，加蔓荆子、菊花；息肉暗红者，加桃仁、红花、川芎。（辛夷清肺饮（《医宗金鉴》） 辛夷、生甘草、石膏、知母、栀子、黄芩、枇杷叶、升麻、百合、麦冬。）
（2）寒湿聚鼻证
证候：鼻塞由轻趋重，嗅觉减退或丧失，流涕清稀或白黏。鼻黏膜肿胀色淡或苍白，息肉呈荔枝肉状，色白半透明，触之柔软。全身症状或见畏风寒，易感冒，倦怠乏力。舌质淡，苔白腻，脉缓弱。
治法：温肺升阳，散寒解凝。
方药：温肺汤加减，亦可用温肺止流丹。若鼻塞明显，加辛夷、白芷；若寒象不甚明显，但痰湿凝聚征象比较突出者，则可选用化痰散坚方；常感冒者，可合玉屏风散。化痰散坚方（经验方）：半夏、陈皮、茯苓、昆布、海藻、海螵蛸、郁金、白芷、穿山甲、皂角刺。（温肺汤（《证治准绳》） 升麻、黄芪、丁香、葛根、羌活、防风、麻黄、葱白、甘草。）（温肺止流丹（《疡医大全》） 人参、荆芥、细辛、诃子、甘草、桔梗、鱼脑骨。）
4.局部治疗
（1）涂敷法：应用具有腐蚀收敛作用的中草药粉末敷于鼻息肉表面或根部，以使息肉缩小或脱落，或于息肉摘除术后一周敷药，可减少息肉复发。常用药物如硇砂散、明矾散等。亦可取丁香、甘遂各18g，青黛、草乌、枯矾各3g，共研末，麻油调和，点涂息肉，每日1次。或用瓜蒂、细辛各等分，共研末，每用少许吹息肉处。
（2）局部注射：消痔灵注射液注入鼻息肉根部，3日1次，每周1～2次，5～7次为1个疗程。
（3）熏吸法：中药煎汤，趁热由鼻吸入蒸气，或用雾化吸入法。宜结合辨证选用药物。常用者如白芷、苍术、乌梅、石榴皮等。
【预防与调护】
1.积极锻炼身体，增强机体抗病力，预防感冒。
2.及时防治各种慢性鼻病。
3.注意饮食起居有节，戒烟酒，忌辛辣厚味，预防术后复发。
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