摘要 鼻出血(nasal bleeding, epistaxis)是耳鼻咽喉科临床上常见急症之一，可发生于单侧，也可双侧同时发病。轻者仅为涕中带血，重者大出血，可引起失血性休克。鼻出血的发生...

鼻出血（nasal bleeding, epistaxis）是耳鼻咽喉科临床上常见急症之一，可发生于单侧，也可双侧同时发病。轻者仅为涕中带血，重者大出血，可引起失血性休克。鼻出血的发生除局部原因外，与全身疾病关系更为密切，尤其是全身性出血性疾病。中医称为“鼻衄”。
【病因病理】
1.病因　导致鼻出血的原因分为局部因素和全身因素。
（1）局部因素：包括创伤（以及手术创伤）、鼻腔鼻窦炎症、鼻中隔病变、鼻部良性肿瘤、鼻部恶性肿瘤、解剖变异、血管畸形等。
（2）全身因素：包括凝血功能障碍（血液系统疾病、肝脏或肾脏功能障碍、非甾体类抗炎药物使用、酗酒等）、心血管疾病、急性传染病、内分泌疾病、遗传性出血性毛细血管扩张症等。
成人鼻出血常与心血管疾病、非甾体类抗炎药物的使用以及酗酒因素有关；儿童鼻出血多见于鼻腔干燥、变态反应、鼻腔异物、血液系统疾病、肾脏疾病以及饮食偏食等。
2.病机
鼻衄一证最早见于《内经》，如《灵枢·百病始生》中记载有“阳络伤则血外溢，血外溢则衄血”。当时即已认识到本病与全身各系统及脏腑功能密切相关。《诸病源候论》对本病的论述则更为详细，分为伤寒鼻衄、时气鼻衄、温病鼻衄、虚劳鼻衄等不同类型。鼻衄与肺、胃、肝、心、脾、肾关系密切，与全身的气血偏盛偏衰有关。一般可分为实证和虚证两大类。实证者，多因火热气逆，迫血妄行而致；虚证者，多因阴虚火旺或气不摄血而成。
（1）肺经风热：外感风热或燥热之邪上犯于肺，致肺失肃降，邪热循经上犯鼻窍，损伤阳络，血溢出于清道而为衄。
（2）脾胃积热：脾胃素有积热，或因嗜食辛辣炙煿，致胃热炽盛，火热内燔，循经上炎，损伤阳络，迫血妄行而为鼻衄。
（3）肝火上逆：情志不舒，肝气郁结化火，循经上炎，或暴怒伤肝，肝火上逆，灼伤脉络，血随火动，血溢脉外而为衄。
（4）气虚鼻衄：久病不愈，忧思劳倦，饮食不节，损伤脾胃，致脾气虚弱，统摄无权，气不摄血，血不循经，渗溢于鼻窍而致衄。
【临床表现】
1.症状　多为单侧鼻腔出血，量少者如涕中带血，出血剧烈或鼻腔后部的出血常表现为口鼻同时流血或双侧流血。血块大量凝集于鼻腔可导致鼻塞症状。咽入大量血液可出现恶心、呕吐，需要与咯血、呕血进行鉴别。成人急性失血量达500mL时，多有头昏、口渴等症状，失血量达到1000mL时可出现血压下降、心率加快等休克前期症状。
2.检查　目的在于查明出血原因和确定出血部位。
（1）前鼻镜检查：多能发现鼻腔前部的出血点。
（2）鼻内镜检查：用于明确鼻腔后部或隐匿部位的出血。
【实验室检查】
血常规及凝血功能检查，帮助判断出血原因、出血量，有无贫血。
【诊断与鉴别诊断】
务必详询病史，仔细检查，逐步明确其病因，排除消化道、下呼吸道出血。
【治疗】
鼻出血是常见急症，其治疗原则为首先止血，然后循因施治。寻找出血部位，判断出血原因，以尽量缩短诊疗时间。同时，估计出血量，对出血量多的患者，注意补充血容量。
（1）简易止血法：位于鼻中隔前段的出血，常为黎特区出血，可推挤鼻翼压迫鼻中隔，或用冷毛巾湿敷前额、后颈部，促进血管收缩，制止或减少出血。亦可选用1%麻黄素棉片、1∶1000肾上腺素棉片，或以棉片裹云南白药粉填入鼻窍前段，压迫黏膜，收缩血管以止血。
（2）烧灼止血法：鼻腔内可见之出血点，可于血管收缩剂收缩止血后，选用20%硝酸银、纯石炭酸或50%三氯醋酸等酸性腐蚀药物烧灼出血点。亦可用高频电刀局部电凝、激光烧灼或微波辐射凝固等进行局部止血处理。
（3）填塞止血法：出血较剧烈或出血面积较大，难以用简易方法止血时，可采用填塞止血法。这是最有效、最可靠的止血方法。填塞法分前鼻孔与后鼻孔填塞两种。鼻黏膜收缩及表麻后，立即用凡士林纱条做前鼻孔或后鼻孔填塞止血，亦可以鼻用气囊做填塞，或膨胀止血海绵进行填塞，其优点是操作简单，填塞后局部刺激反应轻。对于反复鼻出血或凝血机制障碍者，可先在其出血部位敷以明胶海绵或凝血酶、中药止血粉等，再以凡士林纱条等填塞物加压填塞，可收到较好的止血效果。必要时可在鼻内镜下施行止血术。填塞物一般留置2～3天，时间过长则有可能因继发感染而加重病情。
（4）血管凝固（结扎）术：经内镜检查出血部位不明或经鼻腔填塞后出血仍不能控制时，应根据鼻腔血管分布和可疑出血部位考虑进行相应的血管电凝（结扎）术。包括：蝶腭动脉、筛前动脉、筛后动脉、颈外动脉凝固（结扎）术等。
（5）血管栓塞术：适用于上述方法不能控制的严重鼻出血或头颅外伤所致的严重鼻出血。通过DSA，对出血责任血管定位、栓塞治疗。
2.一般治疗　首先，对出血患者应加强心理治疗，稳定其情绪，减轻思想负担，增强信心，配合治疗。其次，患者应卧床休息，减少活动。予半流质饮食，保持大便通畅。失血量多者，应住院治疗。
3.药物治疗
（1）镇静剂：有助于安定情绪，减缓出血。可选用地西泮、艾司唑仑等口服或肌注。
（2）止血剂：如巴曲酶、酚磺乙胺等，以改善凝血机制。
（3）补充维生素：如维生素C、维生素K、维生素P等。
（4）出血量大者静脉补液以扩充血容量，必要时可输血，防止休克。
4.病因治疗　如有明确的出血原因，应选择适合的治疗措施，积极治疗原发病。如抗高血压、改善凝血机制等。必要时请相关学科会诊，协同治疗。
5.辨证论治
（1）风热伤鼻证
证候：鼻中出血，点滴而下，色鲜红，量不甚多。出血部位多位于鼻中隔，或见黏膜糜烂。鼻腔干燥，灼热感。多伴有身热烦躁，口干咽痛，咳嗽痰少。舌红少苔，脉数或浮数。
治法：疏风清热，凉血止血。
方药：黄芩汤或桑菊饮加减。可酌加牡丹皮、白茅根、栀子炭、侧柏叶等凉血止血药。（黄芩汤（《医宗金鉴》）　黄芩、栀子、桑白皮、连翘、荆芥、薄荷、赤芍、甘草、麦冬。）（桑菊饮（《温病条辨》）　桑叶、菊花、桔梗、连翘、杏仁、甘草、薄荷、芦根。）
（2）胃热熏鼻证
证候：鼻血量多，色深红。鼻黏膜色深红而干，或有糜烂。多伴有烦渴引饮，口臭，大便干结，小便短赤。舌红，苔黄或起芒刺，脉洪滑数。
治法：清胃泻火，凉血止血。
方药：凉膈散加减。若大便通利，可去芒硝。热甚伤津伤阴者，可加麦冬、玄参、白茅根、茜草之类以助养阴清热生津，凉血止血。大出血停止后，转为少量鼻衄时作时止，反复难愈，伴口干少津，头晕眼花，五心烦热，耳鸣健忘，失眠盗汗，舌红少津，脉细数者，乃阴虚鼻燥之证，宜用知柏地黄汤加旱莲草、阿胶、藕节、仙鹤草、白及等，以收滋补肝肾，养血止血之效。（凉膈散（《太平惠民和剂局方》）　大黄、芒硝、甘草、栀子、薄荷、竹叶、连翘、黄芩。）
（3）肝火燔鼻证
证候：鼻衄暴发，量多迅猛，血色深红。鼻黏膜色深红。常伴有头痛头昏、耳鸣、口苦咽干，胸胁苦满，面红目赤，烦躁易怒。舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：清肝泻火，凉血止血。
方药：龙胆泻肝汤加减。可加羚羊角、赭石、钩藤。亦可选用羚角钩藤汤以重镇潜阳，宁血止血。另可加白茅根、仙鹤草、茜草根等加强凉血止血之功；加石膏、黄连、竹茹、青蒿等以清泻上炎之火。若兼心烦失眠，身热口渴，口舌生疮，大便秘结，小便黄赤等症，为心火炎鼻之象，宜用泻心汤加白茅根、侧柏叶、茜草根等，以收凉血止血之效。（龙胆泻肝汤（《医方集解》）　龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、甘草。）
（4）气虚鼻衄证
证候：鼻衄常发，渗渗而出，色淡红，量或多或少。鼻黏膜色淡。全身症见面色无华，少气懒言，神疲倦怠，食少便溏。舌淡，苔白，脉缓弱。
治法：健脾益气，摄血止血。
方药：归脾汤加减。可加阿胶以补血养血。出血不止者，可加白及、仙鹤草以收敛止血。（归脾汤（《济生方》）　白术、茯神、黄芪、龙眼肉、酸枣仁、党参、炙甘草、当归、远志、木香。）
此外，凡出血多者，见血虚之象，如面色苍白、心悸、神疲、脉细等。除辨证用药外，还可配合和营止血之法，适当加入黄精、首乌、桑椹、生地等养血之品。若因鼻衄势猛不止，阴血大耗，以致气随血亡，阳随阴脱，症见汗多肢冷、面色苍白、四肢厥逆，或神昏、脉微欲绝者，宜急用回阳益气、固脱摄血之法，以救逆扶危，可选用独参汤或参附汤。
6.其他疗法
（1）滴鼻法：鼻腔应用1%麻黄素或盐酸赛洛唑啉等血管收缩剂。
（2）吹鼻或塞鼻法：选用云南白药、蒲黄、血余炭、田七粉等具有收涩止血作用的药粉吹入鼻腔，黏附于出血处，可以达到止血目的。亦可将上述药物放在棉片上，贴敷于出血处，或喷洒于填塞物后行鼻腔填塞。
（3）导引法：双足浸入温水中，或以大蒜捣成泥，贴敷于涌泉穴。亦可用吴茱萸为末，炒热后用醋调敷涌泉，有引热下行的作用。
（4）指压法：用手指紧捏双侧鼻翼10～15分钟；用手指掐压患者前发际正中线上1～2寸处，或指压百劳穴，揉2～5分钟。
7.针刺疗法　取上星、委中、合谷、少商、足三里，先点刺少商出血，再针其他穴，强刺激，留针20分钟。
【预防与调护】
1.鼻出血时，患者多较紧张、烦躁，因此，要先安定患者情绪，使之镇静，必要时可给予镇静剂。
2.鼻出血患者宜少活动，多休息。一般采用坐位或半卧位。有休克者，应取平卧低头位。嘱患者勿将血液咽下，以免刺激胃肠而致呕吐。
3.忌食辛燥刺激之物，以免资助火热，加重病情。注意保持大便通畅。
4.平时注意锻炼身体，注意情志调养，保持心情舒畅，忌忧郁暴怒。
5.戒除挖鼻等不良习惯。