摘要
真菌性鼻窦炎(fungal rhinosinusitis, FRS)是鼻及鼻窦的一种特异性感染性疾病。常见致病真菌有曲霉菌(aspergillus)、念珠菌(monilia)、毛霉菌(mucoraceae)等。临...
真菌性鼻窦炎（fungal rhinosinusitis, FRS）是鼻及鼻窦的一种特异性感染性疾病。常见致病真菌有曲霉菌（aspergillus）、念珠菌（monilia）、毛霉菌（mucoraceae）等。临床上最常见的是鼻曲霉菌病。鼻脑型毛霉菌病较少见，但病情凶险，发展迅速，死亡率高。近年来，本病的发病率有上升趋势。传统观点认为本病的发生与抗生素的广泛大量使用有关，但健康个体也可发生本病。本病亦属于中医“鼻渊”的范畴。
【病因病理】
1.病因 曲霉菌为条件致病菌。一般只在机体抵抗力下降，或某一部位抵御侵袭能力降低时致病。其发病与下述因素有关。
（1）全身因素
①长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂，或接受放射治疗后，机体免疫力降低而致病。
②慢性消耗性疾病，如糖尿病、烧伤等，可致机体抵抗力下降而致病。
③与职业有关，如鸽鸟饲养员、粮仓管理员、农民、酿造业工人等多发。
（2）局部因素
①鼻腔、鼻窦的慢性炎症病理条件的存在。
②鼻通气引流受阻，窦腔分泌物潴留等。
③鼻外伤。
2.病理 本病在临床上分为四种类型。前二型为非侵袭型，后二型为侵袭型。
（1）真菌球型（fungus ball, FB）：致病真菌主要是曲霉菌。真菌球由高度密集的菌丝、孢子、退变的白细胞和上皮细胞结成的团块形成，呈泥土样或干酪样，颜色各异，如灰色、绿色、红褐或黑褐色。真菌球不断发展可压迫窦壁骨质。窦腔黏膜水肿或增生，但真菌并不侵入黏膜内。
（2）变态反应型：又称为变应性真菌性鼻窦炎（allergic fungal rhinosinusitis, AFRS）。近年来，有人提议将其改称嗜酸细胞性真菌性鼻窦炎（eosinophilic fungal rhinosinusitis, EFRS）。其发病机制目前尚有争论。组织学上，表现为有多量的淡嗜碱性变应性黏蛋白和嗜酸性粒细胞、Charcot-Leydon结晶与真菌菌丝并存的特征。鼻窦病变可累及多个鼻窦，窦腔黏膜水肿或增生，易反复发作。
（3）急性侵袭型真菌性鼻窦炎（acute invasive fungal rhinosinusitis, AIFRS）：真菌侵入组织深部及黏膜动脉，引起血栓性动脉炎，导致鼻窦黏膜和骨壁缺血坏死。严重者可累及眶内、翼腭窝甚至前颅窝。窦内有血性脓液、肉芽、坏死组织和干酪样物。该类型多由毛霉菌引起，如鼻脑型毛霉菌病，预后不良。真菌侵及血管系统而致严重的梗死性坏死病变者，可以急性爆发性发作，伴有严重的中性粒细胞减少，免疫球蛋白缺陷，组织坏死显著，预后极差。
（4）慢性侵袭型真菌性鼻窦炎（chronic invasive fungal rhinosinusitis, CIFRS）：病变进展较缓慢，早期真菌侵犯多局限于鼻腔或鼻窦黏膜表面或黏膜上皮层的浅层，以上颌窦多见。曲霉菌在黏膜表面生长繁殖，可见鼻窦黏膜水肿和增生。后期病变多侵犯周围组织结构。依据窦内病变的特征，本型又可分为肉芽肿型和非肉芽肿型。该型患者免疫功能还比较强盛。
3.病机 在鼻病经久不愈或长期医治不当的基础上，加之生活、起居不慎，感染真菌，复因风、湿、热邪侵袭，郁于鼻窦，湿热熏蒸，蚀腐肌膜而成。也许还与个体易感体质有关。
【临床表现】
本病多单侧鼻窦发病，上颌窦发病率最高。
1.真菌球型 多见于老人，女性多于男性。病程较慢，症状轻微，似慢性鼻窦炎表现，多见于单侧上颌窦，可见患侧鼻塞、流脓涕、涕血或有恶臭等。真菌球较大者，可有面部软组织隆起和疼痛。
2.变态反应型 多见于青年人。多有长期反复发作的全鼻窦炎或鼻息肉史，曾经历一次或多次鼻窦炎和鼻息肉手术。伴有支气管哮喘，多种变应原皮肤试验阳性，血清学检查可见烟曲霉菌沉淀素试验阳性。患者鼻塞涕多，少数以鼻窦肿物形式起病，可出现眼球突出、复视和视力下降（因肿物隆起增大，压迫眼眶所致）等症状。
3.急性侵袭型 其特点为病程短，发展快，多个鼻窦受累。早期可见发热，眶部肿胀，面部疼痛（侵犯眶下神经）及肿胀。进一步发展，可发生头痛，视力下降，嗜睡；严重者出现球结膜水肿，眼球突出，球后疼痛，眼肌麻痹及颈强直（侵犯颅底，并发鼻-脑真菌病），可迅速昏迷死亡。后期还可经血循环侵犯肝、脾、肺等脏器。鼻镜检查，早期见鼻黏膜缺血呈浅白色，晚期可见鼻甲和鼻中隔结痂及黑色坏死，鼻腔结构破坏。鼻腔内有粒状的血性涕。
4.慢性侵袭型 表现为缓慢进行性组织侵犯，病程较长。患侧鼻塞，流脓涕，有时涕中带血，头痛；全身症状不显著。早期局部表现与一般慢性鼻窦炎相似。上颌窦穿刺冲洗液中，可有褐色或黑色豆渣样小碎块。后期病变侵袭不同部位时，引起相应症状，可出现与急性侵袭型相似的表现。
实验室检查
1.实验室检查
（1）外周血嗜酸性粒细胞计数，常表现为数量增多。
（2）血清总IgE抗体测定，常见其含量升高。
（3）特异性真菌抗原皮肤试验阳性。
（4）真菌血清学检查可见烟曲霉菌沉淀试验阳性。
2.其他检查
（1）局部病变组织活检：可见小动脉内有血栓形成，黏膜表面有曲霉菌丝。
（2）鼻分泌物涂片：鼻分泌物涂片用Sabourand培养基培养1～2日，可见曲霉菌的菌丝生长。在光学显微镜下可见有隔的分叉形菌丝。
（3）X线摄片或CT扫描：可见黏膜增厚，或鼻窦窦腔不均匀混浊，有时可见窦腔阴影中存在条索状或点片状钙化斑块，晚期可见骨质破坏。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 本病诊断关键是在病变部位找到真菌。可做鼻分泌物涂片检查，同时做真菌培养，或取病变组织行病理组织学检查。三者之一得到证实，即可确定诊断。凡单侧鼻涕带血或上颌窦冲洗液为脓性并带有暗红色血液，或含有灰色、红褐色干酪样物，病理学检查排除恶性肿瘤者，应考虑到真菌性鼻窦炎。
（1）真菌球型：除具备上述诊断要点外，鼻窦X线平片或CT扫描可见窦壁骨质膨隆或吸收，但无骨质破坏征象，活检排除恶性肿瘤。
（2）急性侵袭型：鼻腔组织结构有坏死和结痂，病变发展快，鼻窦X线平片或CT扫描见骨质广泛破坏，病变黏膜组织活检可见小动脉有血栓形成，黏膜表面有曲霉菌丝。
（3）变态反应型：有特应性体质，哮喘病史、反复发作的全鼻窦炎或鼻息肉病史、一次或多次鼻窦炎和鼻息肉手术史，应考虑到此型。窦内分泌物检查见变应性黏液素，黏膜反应以嗜酸性粒细胞浸润为主，且无菌丝。
2.鉴别诊断 本病应与慢性鼻窦炎、萎缩性鼻炎，鼻腔与鼻窦恶性肿瘤相鉴别。
【治疗】
根据本病临床类型，选用不同的治疗方法，常常是手术配合抗真菌药物治疗。辨证论治为辅助手段。
1.非侵袭型及真菌球型 选用鼻内镜手术，彻底去除鼻腔和鼻窦内病变组织及分泌物，创造宽畅的鼻窦通气和引流条件。术后不需用抗真菌药物。
2.急、慢性侵袭型 须在鼻内镜手术前后应用抗真菌药物。常用抗真菌药物有伊曲康唑、两性霉素B、克霉唑、制霉菌素及5-氟胞嘧啶等，并给予间断吸氧。治疗期间，须停用抗生素和免疫抑制剂，必要时可输全血或血浆。手术中宜彻底清除病变组织，切除受累鼻窦黏膜和骨壁。
3.变态反应型 以鼻内镜手术配合糖皮质激素治疗。
4.中医治疗 可参照鼻渊辨证治疗。
【预防与调护】
1.长期与土壤、毛皮、花卉接触者应注意个体防护。
2.不滥用抗生素及皮质类固醇激素等药物。
3.积极治疗原发病，提高机体抵抗力，改善易感性。
【病因病理】
1.病因 曲霉菌为条件致病菌。一般只在机体抵抗力下降，或某一部位抵御侵袭能力降低时致病。其发病与下述因素有关。
（1）全身因素
①长期使用抗生素、糖皮质激素、免疫抑制剂，或接受放射治疗后，机体免疫力降低而致病。
②慢性消耗性疾病，如糖尿病、烧伤等，可致机体抵抗力下降而致病。
③与职业有关，如鸽鸟饲养员、粮仓管理员、农民、酿造业工人等多发。
（2）局部因素
①鼻腔、鼻窦的慢性炎症病理条件的存在。
②鼻通气引流受阻，窦腔分泌物潴留等。
③鼻外伤。
2.病理 本病在临床上分为四种类型。前二型为非侵袭型，后二型为侵袭型。
（1）真菌球型（fungus ball, FB）：致病真菌主要是曲霉菌。真菌球由高度密集的菌丝、孢子、退变的白细胞和上皮细胞结成的团块形成，呈泥土样或干酪样，颜色各异，如灰色、绿色、红褐或黑褐色。真菌球不断发展可压迫窦壁骨质。窦腔黏膜水肿或增生，但真菌并不侵入黏膜内。
（2）变态反应型：又称为变应性真菌性鼻窦炎（allergic fungal rhinosinusitis, AFRS）。近年来，有人提议将其改称嗜酸细胞性真菌性鼻窦炎（eosinophilic fungal rhinosinusitis, EFRS）。其发病机制目前尚有争论。组织学上，表现为有多量的淡嗜碱性变应性黏蛋白和嗜酸性粒细胞、Charcot-Leydon结晶与真菌菌丝并存的特征。鼻窦病变可累及多个鼻窦，窦腔黏膜水肿或增生，易反复发作。
（3）急性侵袭型真菌性鼻窦炎（acute invasive fungal rhinosinusitis, AIFRS）：真菌侵入组织深部及黏膜动脉，引起血栓性动脉炎，导致鼻窦黏膜和骨壁缺血坏死。严重者可累及眶内、翼腭窝甚至前颅窝。窦内有血性脓液、肉芽、坏死组织和干酪样物。该类型多由毛霉菌引起，如鼻脑型毛霉菌病，预后不良。真菌侵及血管系统而致严重的梗死性坏死病变者，可以急性爆发性发作，伴有严重的中性粒细胞减少，免疫球蛋白缺陷，组织坏死显著，预后极差。
（4）慢性侵袭型真菌性鼻窦炎（chronic invasive fungal rhinosinusitis, CIFRS）：病变进展较缓慢，早期真菌侵犯多局限于鼻腔或鼻窦黏膜表面或黏膜上皮层的浅层，以上颌窦多见。曲霉菌在黏膜表面生长繁殖，可见鼻窦黏膜水肿和增生。后期病变多侵犯周围组织结构。依据窦内病变的特征，本型又可分为肉芽肿型和非肉芽肿型。该型患者免疫功能还比较强盛。
3.病机 在鼻病经久不愈或长期医治不当的基础上，加之生活、起居不慎，感染真菌，复因风、湿、热邪侵袭，郁于鼻窦，湿热熏蒸，蚀腐肌膜而成。也许还与个体易感体质有关。
【临床表现】
本病多单侧鼻窦发病，上颌窦发病率最高。
1.真菌球型 多见于老人，女性多于男性。病程较慢，症状轻微，似慢性鼻窦炎表现，多见于单侧上颌窦，可见患侧鼻塞、流脓涕、涕血或有恶臭等。真菌球较大者，可有面部软组织隆起和疼痛。
2.变态反应型 多见于青年人。多有长期反复发作的全鼻窦炎或鼻息肉史，曾经历一次或多次鼻窦炎和鼻息肉手术。伴有支气管哮喘，多种变应原皮肤试验阳性，血清学检查可见烟曲霉菌沉淀素试验阳性。患者鼻塞涕多，少数以鼻窦肿物形式起病，可出现眼球突出、复视和视力下降（因肿物隆起增大，压迫眼眶所致）等症状。
3.急性侵袭型 其特点为病程短，发展快，多个鼻窦受累。早期可见发热，眶部肿胀，面部疼痛（侵犯眶下神经）及肿胀。进一步发展，可发生头痛，视力下降，嗜睡；严重者出现球结膜水肿，眼球突出，球后疼痛，眼肌麻痹及颈强直（侵犯颅底，并发鼻-脑真菌病），可迅速昏迷死亡。后期还可经血循环侵犯肝、脾、肺等脏器。鼻镜检查，早期见鼻黏膜缺血呈浅白色，晚期可见鼻甲和鼻中隔结痂及黑色坏死，鼻腔结构破坏。鼻腔内有粒状的血性涕。
4.慢性侵袭型 表现为缓慢进行性组织侵犯，病程较长。患侧鼻塞，流脓涕，有时涕中带血，头痛；全身症状不显著。早期局部表现与一般慢性鼻窦炎相似。上颌窦穿刺冲洗液中，可有褐色或黑色豆渣样小碎块。后期病变侵袭不同部位时，引起相应症状，可出现与急性侵袭型相似的表现。
实验室检查
1.实验室检查
（1）外周血嗜酸性粒细胞计数，常表现为数量增多。
（2）血清总IgE抗体测定，常见其含量升高。
（3）特异性真菌抗原皮肤试验阳性。
（4）真菌血清学检查可见烟曲霉菌沉淀试验阳性。
2.其他检查
（1）局部病变组织活检：可见小动脉内有血栓形成，黏膜表面有曲霉菌丝。
（2）鼻分泌物涂片：鼻分泌物涂片用Sabourand培养基培养1～2日，可见曲霉菌的菌丝生长。在光学显微镜下可见有隔的分叉形菌丝。
（3）X线摄片或CT扫描：可见黏膜增厚，或鼻窦窦腔不均匀混浊，有时可见窦腔阴影中存在条索状或点片状钙化斑块，晚期可见骨质破坏。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 本病诊断关键是在病变部位找到真菌。可做鼻分泌物涂片检查，同时做真菌培养，或取病变组织行病理组织学检查。三者之一得到证实，即可确定诊断。凡单侧鼻涕带血或上颌窦冲洗液为脓性并带有暗红色血液，或含有灰色、红褐色干酪样物，病理学检查排除恶性肿瘤者，应考虑到真菌性鼻窦炎。
（1）真菌球型：除具备上述诊断要点外，鼻窦X线平片或CT扫描可见窦壁骨质膨隆或吸收，但无骨质破坏征象，活检排除恶性肿瘤。
（2）急性侵袭型：鼻腔组织结构有坏死和结痂，病变发展快，鼻窦X线平片或CT扫描见骨质广泛破坏，病变黏膜组织活检可见小动脉有血栓形成，黏膜表面有曲霉菌丝。
（3）变态反应型：有特应性体质，哮喘病史、反复发作的全鼻窦炎或鼻息肉病史、一次或多次鼻窦炎和鼻息肉手术史，应考虑到此型。窦内分泌物检查见变应性黏液素，黏膜反应以嗜酸性粒细胞浸润为主，且无菌丝。
2.鉴别诊断 本病应与慢性鼻窦炎、萎缩性鼻炎，鼻腔与鼻窦恶性肿瘤相鉴别。
【治疗】
根据本病临床类型，选用不同的治疗方法，常常是手术配合抗真菌药物治疗。辨证论治为辅助手段。
1.非侵袭型及真菌球型 选用鼻内镜手术，彻底去除鼻腔和鼻窦内病变组织及分泌物，创造宽畅的鼻窦通气和引流条件。术后不需用抗真菌药物。
2.急、慢性侵袭型 须在鼻内镜手术前后应用抗真菌药物。常用抗真菌药物有伊曲康唑、两性霉素B、克霉唑、制霉菌素及5-氟胞嘧啶等，并给予间断吸氧。治疗期间，须停用抗生素和免疫抑制剂，必要时可输全血或血浆。手术中宜彻底清除病变组织，切除受累鼻窦黏膜和骨壁。
3.变态反应型 以鼻内镜手术配合糖皮质激素治疗。
4.中医治疗 可参照鼻渊辨证治疗。
【预防与调护】
1.长期与土壤、毛皮、花卉接触者应注意个体防护。
2.不滥用抗生素及皮质类固醇激素等药物。
3.积极治疗原发病，提高机体抵抗力，改善易感性。
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