摘要
咽部脓肿(pharyngeal abscess)，是指发生于咽部及其邻近颈部筋膜间隙的化脓性感染。最易受侵及的间隙有扁桃体周隙、咽后隙、咽旁隙。除扁桃体周隙外，其余间隙相互之...
咽部脓肿（pharyngeal abscess），是指发生于咽部及其邻近颈部筋膜间隙的化脓性感染。最易受侵及的间隙有扁桃体周隙、咽后隙、咽旁隙。除扁桃体周隙外，其余间隙相互之间均有直接或间接沟通。因此，间隙感染可以相互蔓延。各间隙位于肌层深面，感染后局部引流不易，加之周围血管丰富，易发生菌血症或脓毒血症，致使症状较为严重。中医称之为喉痈，意指本病发展迅速，可致咽喉肿塞、剧痛、吞咽困难，甚则阻塞呼吸，危及生命。故《灵枢·痈疽》说：“痈发于嗌中，名曰猛疽。猛疽不治，化为脓，脓不泻，塞咽，半日死。”
一、扁桃体周脓肿
扁桃体周脓肿（peritonsillar abscess）是发生于扁桃体周隙内的急性化脓性炎症。早期为蜂窝织炎（称扁桃体周炎），继之形成脓肿。好发于青壮年，秋冬季多见。中医称喉关痈，又称骑关痈。多发一侧，因而又名单喉痈。
【病因病理】
1.病因 常见致病菌为金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌及厌氧菌等。本病大多继发于急性化脓性扁桃体炎，尤其多见于慢性扁桃体炎屡次急性发作者。
2.病理 由于扁桃体隐窝、特别是上隐窝引流不畅，感染易向深层发展，穿透扁桃体被膜，进入扁桃体周隙，发生蜂窝织炎，继而形成脓肿。根据其发生部位，临床上可分为前上型和后上型，以前者多见。此时，在扁桃体被膜处，可见到贯通隐窝与脓腔的通道。镜下见扁桃体周围疏松结缔组织中大量炎性细胞浸润，继而组织细胞坏死液化，融合而成脓肿。炎症浸润及组织水肿妨碍局部血液循环，致患侧扁桃体邻近软腭充血肿胀，悬雍垂水肿。
3.病机
(1)风热侵袭：风热邪毒侵袭，上循于咽，与气血结聚不散，壅滞为患。
(2)热毒腐脓：素有肺胃蕴热，复感外邪，内外热毒之邪搏结于咽，蒸灼肌膜，血滞肉腐为脓。
(3)正虚毒滞：邪毒壅盛，结聚咽间，损伤正气，致脓出后，肿胀仍然难消。或因气血亏虚之体，复外感风热之邪，结于喉关，虽已化腐成脓，因正气不足，驱邪不力，致痈肿难溃难愈。
【临床表现】
1.症状
(1)局部症状：初起为急性扁桃体炎表现，3～4天后咽痛偏于一侧且逐渐加剧，并可放射至同侧耳颞部。因痛而不敢吞咽，致唾液滞留口中，甚至口涎外溢。吞咽困难，饮水易从鼻腔反流，言语含糊，张口困难，口臭。
(2)全身症状：可见高热，畏寒，乏力，肌肉酸痛，胃纳差，大便秘结等。
2.体征 患者呈急性病容，表情痛苦，头部倾向患侧。患侧腭舌弓及软腭充血、肿胀。属前上型者，可见患侧软腭及悬雍垂红肿，悬雍垂向对侧移位，腭舌弓前上方隆起，扁桃体被遮盖且被推向内下方。属后上型者，腭咽弓肿胀，扁桃体被推向前下方，悬雍垂及软腭可无水肿。患侧下颌角淋巴结肿大。
3.并发症 炎症可向咽旁隙扩散，发生咽旁隙脓肿；亦可向下蔓延，并发急性喉炎或喉水肿，出现呼吸困难；少数病例可发生败血症或脓毒血症。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 发病4～5天后，张口受限，剧烈咽痛，扁桃体周围隆起明显，即可判定脓肿已形成。穿刺抽出脓液可确定诊断。
2.鉴别诊断
(1)咽旁脓肿：咽部黏膜充血轻微，患侧颈部疼痛剧烈，并向同侧耳颞部放射，伴有局部压痛明显。患侧咽侧壁连同扁桃体被推向中线，但扁桃体本身无明显改变。
(2)智齿冠周炎：多发生于阻生的下颌智齿周围。牙冠上覆盖的牙龈红肿明显，触痛剧烈，挤压时有脓溢出。炎症波及腭舌弓，可发生吞咽和张口困难，但一般不累及扁桃体及悬雍垂。
(3)扁桃体恶性肿瘤：一侧扁桃体迅速增大或肿大的扁桃体伴有溃疡，一般不发热，应考虑扁桃体恶性肿瘤的可能。
【实验室及其他检查】
血常规：外周血白细胞总数升高，中性粒细胞比例增高。
【治疗】
根据脓肿形成与否决定治疗方案。脓肿形成之前，有效抗生素与中药联合运用，常可遏止病情发展，避免脓肿形成。脓肿一旦形成，切开排脓是最有效的治疗手段。协同应用中药，对减轻症状，促进病愈有良好作用。
1.一般治疗 饮食要清淡，流食，及时补充水分，保持大便通畅。发热明显者应及时降温。本病有传染性，患者要注意隔离。
2.抗生素的应用
(1)脓肿形成前：静脉给予足量抗生素，联用抗厌氧菌药物如甲硝唑类，并可配合适量类固醇激素。
(2)脓肿形成后：发病4～5天后，脓肿多已形成。于全身继续应用有效抗生素的同时，也可于脓腔内注入抗生素。
3.脓肿排脓术
(1)穿刺抽脓：用以明确脓肿是否形成，同时也起治疗作用。2%利多卡因黏膜表面麻醉及浅层组织浸润麻醉后，用16～18号粗针头，于脓肿最隆起处刺入。注意穿刺方位，不可刺入太深，以免误伤咽旁大血管。针进入脓腔时有空虚感，回抽即有脓液。抽尽脓液后，不拔针头，经此向脓腔内注入抗生素。
(2)切开排脓：局麻下，在穿刺获脓处，或选择最隆起处切开。若无法确定切口部位，可从悬雍垂根部做一假想水平线，从腭舌弓游离缘下端做一假想垂直线，两条线交点稍外即为适宜切口处。切口长1～1.5cm，不宜过深。切开黏膜及浅层组织，插入血管钳，撑开软组织，直达脓腔，充分排脓。术后每日复查，用血管钳再次撑开切口排脓，直至无脓排出为止。
4.辨证论治
(1)风热侵袭喉关证
证候：病初起，咽部疼痛，一侧为重，吞咽时加剧。腭舌弓上段及附近软腭红肿隆起，散漫无头，触之坚硬。全身症状见发热，恶风，周身不适，头痛，口微干渴。舌质偏红，苔薄黄，脉浮数。
治法：疏风清热，解毒消肿。
方药：五味消毒饮加减。可加防风、白芷以增强祛风消肿之力；加皂角刺、乳香、没药疏通气血。若疼痛明显，可加桔梗、牛蒡子利咽止痛。（五味消毒饮（《医宗金鉴》） 金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。）
(2)热毒蒸腐喉关证
证候：一侧咽部剧痛，痛连耳窍，吞咽困难，汤水难下；咽中痰涎壅盛，讲话如口中含物；张口困难，甚至牙关紧闭。一侧腭舌弓前上方红肿高突，扁桃体被推向内下方，悬雍垂被推向对侧。颌下淋巴结肿大、压痛。全身症状见高热，头痛，口渴，口臭，鼻息气热，小便黄，大便秘结。舌质红，苔黄厚，脉洪数有力。
治法：清热解毒，利膈消肿。
方药：清咽利膈汤加减。高热者加石膏、青天葵清热泻火；若痰涎多，加天竺黄、胆南星、僵蚕之类以清热祛痰；如颌下肿胀疬核疼痛者，加射干、瓜蒌、贝母清热化痰散结。毒邪壅盛者，可用大黄扫毒汤。可配合应用八宝丹。（清咽利膈汤（《喉症全科紫珍集》） 连翘、山栀、黄芩、薄荷、牛蒡子、防风、荆芥、玄参、大黄、芒硝、金银花。）
(3)正虚毒滞喉关证
证候：咽部脓肿穿刺排脓后，或年老体弱之人，一侧咽痛仍存，吞咽障碍，咽中痰涎多，病程持续5～7日以上乃至2～3周。局部虽隆起高突，但色偏淡或暗红，无光亮之感，或按之软，穿刺有脓。伴轻度发热，口干，欲饮而不多，疲倦乏力，小便黄。舌红苔黄，脉虚弱。
治法：补益气血，托里排脓。
方药：黄芪解毒汤加减。若大便秘结，可加大黄泻火通便，或用火麻仁、郁李仁润肠通便；咽痛重者，可加射干、桔梗利咽止痛；气虚乏力明显者，酌加党参、太子参以扶正。（黄芪解毒汤（经验方） 生黄芪、当归、玄参、金银花、蒲公英、黄芩、赤芍、防风、白芷、皂角刺。）
5.中医特色疗法 擒拿法是推拿手法之一，主要用于咽喉肿痛剧烈，张口受限，吞咽困难，汤水难下，不能进食者。
6.局部治疗
(1)含漱：用漱口方类含漱液含漱，每日数次。
(2)含药：六神丸或新癀片含服，每日数次。
(3)敷涂药：颌下淋巴结肿痛者，紫金锭醋磨外涂，或用金黄散醋调外敷。
(4)放血疗法：脓未成时，用三棱针于红肿部位局部刺血，能泄热、消肿止痛。针刺少商、商阳穴出血以泄热解毒。
【预防与调护】
1.多饮水，注意休息。
2.吞咽困难者，宜进流质、半流质饮食。
3.密切观察病情变化。脓成者应及时切开排脓，谨防喉阻塞。
4.对急性扁桃体炎应及早治疗，以免继发本病。因慢性扁桃体炎屡次急性发作引起者，病愈后宜行扁桃体摘除术。
二、咽后脓肿
咽后脓肿（retroparyngeal abscess）为咽后隙的化脓性炎症。中医称里喉痈。多因咽后淋巴结感染化脓所致，可分为急性、慢性两型。急性型最为常见，多发于3岁以下婴幼儿，慢性型较少见。
【病因病理】
1.病因 急性型多为咽后隙化脓性淋巴结炎引起。最初常因上感、流感、肺炎、腮腺炎，或耳、鼻、咽部的急性感染继发咽后淋巴结感染，继而形成蜂窝织炎，最后发展为脓肿。咽后壁异物及外伤后感染，或邻近组织炎症扩散进入咽后隙，也可发生咽后脓肿。慢性型多由颈椎结核病变所致。
2.病理 急性型为咽后隙的急性化脓性炎症，间隙内发生明显炎性渗出和坏死，局部积脓。由于咽中缝的限制，脓肿偏于一侧。慢性型病变表现为结核性坏死，呈冷脓疡特征。因脓液积聚于椎前间隙内，故脓肿位于中央。
3.病机 小儿脏腑娇嫩，抗病力弱，易感风热邪毒，上攻于咽。或因咽部损伤，邪毒乘势入侵，致气血壅滞，热盛肉腐成脓。
【临床表现】
1.症状 起病较急，初起有畏寒，发热，咽痛，吞咽困难，烦躁不安。婴幼儿多表现拒食，吸奶时吐奶，或奶汁反呛入鼻，有时可吸入气管引起呛咳。言语含糊如口中含物，睡眠时有鼾声，呼吸不畅。头常偏向患侧以缓解疼痛。脓肿较大时可有吸气性喘鸣及吸气性呼吸困难。
2.体征 咽后壁一侧隆起，黏膜充血。脓肿较大者，可将患侧腭咽弓及软腭向前推移。结核性咽后脓肿系“冷脓肿”，常位于咽后壁中央，黏膜色泽较淡。检查时，压舌板宜轻轻用力，切不可用力强压，否则可能造成脓肿破裂，引起窒息。如于检查中突然发生脓肿破裂，应急速将病儿双足提起，头部倒置，以免脓液流入喉腔或下呼吸道。
3.并发症 脓肿破裂，吸入下呼吸道，可引起肺炎甚至窒息；感染向下发展，可引起急性喉炎、喉水肿、纵隔感染等；脓肿侵犯咽旁间隙可导致咽旁脓肿，可侵蚀大血管，导致大出血。
【实验室及其他检查】
1.急性型患者白细胞总数升高，中性粒细胞比例增高。
2.颈侧位X线片或CT检查，可见咽后壁软组织肿胀阴影，或见脓腔形成。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)婴幼儿出现咽痛拒食，吞咽困难，吸奶时吐奶，或奶汁反呛入鼻等典型症状，应首先考虑本病。
(2)颈部X线片可见颈椎前隆起的软组织影或液平面。颈椎结核病变时可见颈椎骨质破坏征，有助于诊断。CT检查准确性更好。
(3)穿刺抽脓可明确诊断，但必须非常小心，最好在仰卧垂头位下进行穿刺，以免脓肿破裂而引起窒息。
2.鉴别诊断
(1)口底化脓性蜂窝织炎：初起为患侧颌下三角区肿胀，病侧舌下区后部黏膜水肿潮红，可有张口困难及吞咽疼痛。病变发展，蔓延及口底诸间隙包括颌下、舌下区发生广泛的肿胀，水肿可波及上颈部，口底肿胀致舌体抬高，口半张状，言语、吞咽均感困难。局部触诊如木板。
(2)咽后肿瘤：如咽后型颈内动脉瘤。其起病缓慢，无急性感染征，触诊有助诊断。
(3)颈椎畸形：也可引起咽后壁一侧凸起，触诊即可区别。
【治疗】
一旦怀疑本病，所有诊疗活动都必须小心谨慎，尤其不能随意或强行搬动患儿，以免诱发脓肿破裂，发生意外。在确诊为急性型后，应及早切开排脓或穿刺抽脓，并结合抗生素和辨证论治等全身治疗。
1.一般治疗 饮食要清淡，流食，及时补充水分，保持大便通畅。发热明显者应及时降温。
2.切开排脓 急性型咽后脓肿者，取仰卧头低位行切开排脓术，用压舌板或直接喉镜轻压舌根，暴露口咽后壁，以长粗穿刺针穿刺抽脓。随后用尖刀在脓肿下部做一纵形切口，并用长血管钳撑大切口，排尽脓液。术中随时用吸引器吸出脓液。因术中患儿可突发窒息，故应备有氧气、气管切开包、直接喉镜及气管插管等器械，以便在出现意外情况时能随时使用。如切开排脓后又发生脓液引流不畅，应再用血管钳撑开切口排脓。若因设备所限不能施行手术，可考虑穿刺抽脓，并注入抗生素，但须反复多次施行。结核性咽后脓肿者，可在口内穿刺抽脓，脓腔内注入链霉素，切忌在咽部进行切开排脓。
3.抗生素疗法 术后使用足量广谱抗生素控制感染。结核性咽后脓肿，或存在颈椎结核者，应辅以全身抗结核治疗。
4.辨证论治 病初起多为风热在表，宜疏风清热解表。脓已成，多为热毒炽盛，肉腐成脓，宜清热解毒排脓。可参照扁桃体周脓肿进行辨证论治。结核性咽后脓肿则多为阳虚阴寒凝滞，宜扶正补虚，托毒排脓，佐以杀虫之法。
【预防与调护】
1.对小儿发热，并有进食啼哭、拒食、食物反流、言语含糊如口内含物等症状者，首先应考虑到本病的可能，宜及早确诊。一旦疑及本病，宜做好各种应急准备后始行咽部检查，切忌盲目草率行事，也不宜随意粗暴搬弄患儿。
2.密切观察呼吸情况，警惕喉阻塞的出现。
三、咽旁脓肿
咽旁脓肿（parapharyngeal abscess）是咽旁隙的急性化脓性感染。该间隙是头颈部最易受感染的间隙之一。本病类似于中医的颌下痈。
【病因病理】
1.病因 致病菌以溶血性链球菌为主，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌。其感染途径有多种。
(1)临近组织的急性炎症，如急性咽炎、急性扁桃体炎、急性腺样体炎、急性鼻炎、急性鼻窦炎等，感染直接侵袭或经血行途径侵入咽旁隙。
(2)邻近组织的脓肿直接溃破或延展入咽旁隙，如扁桃体周脓肿、咽后脓肿、牙槽脓肿、腮腺脓肿、颞骨岩部脓肿及耳源性颈深部脓肿等。
(3)咽侧壁受异物及器械损伤而继发本病。咽或口腔手术（如扁桃体切除或拔牙）中，可经麻醉针头将细菌直接带入咽旁隙而引起感染。
2.病理 本病是咽旁隙急性化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，随后组织坏死溶解，形成脓肿。
3.病机
(1)邪热侵咽：风热邪毒侵袭，上犯于咽，致咽部邪毒与气血搏结，壅聚不散而发病。
(2)热毒攻咽：外邪入里化火，引动脏腑积热上攻于咽，灼腐血肉化为脓。
(3)虚邪滞咽：邪毒结聚于咽，损伤正气，或气血亏虚之体，驱邪不力，致痈肿难溃难愈。
【临床表现】
1.症状
(1)局部症状：咽旁及颈侧剧烈疼痛，可放射至耳部，患侧颈项强直，转动不利，张口困难。
(2)全身症状：可有精神萎靡，食欲不振，头痛，周身不适，持续高热，或伴寒战，病情严重时可发生虚脱。
2.体征 患侧颌下区及下颌角后方肿胀，触诊时觉坚硬且有压痛。严重者，肿胀范围可上达腮腺，下沿胸锁乳突肌而达锁骨上窝。如已形成脓肿，则局部可能变软，但因脓肿部位较深，虽脓肿已成而常难以触及波动感。咽部检查可见患侧咽侧壁隆起，亦可能存在患侧扁桃体的异常改变。
3.并发症 咽旁脓肿可能引起咽后脓肿、喉水肿、脑膜炎。若腐蚀颈部主要血管，则可能引起致命性大出血等严重并发症。
【实验室及其他检查】
1.外周血白细胞总数升高，中性粒细胞比例增高。
2.B超及CT检查可见液化腔，X线颈部摄片可见咽侧软组织阴影加宽。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 全身症状严重，咽侧及颈部疼痛剧烈、咽侧壁隆起明显等为诊断本病的重要依据。但由于脓肿位于深部，从颈外触诊不易摸到波动感，故不能以有无波动感作为主要诊断依据。
2.鉴别诊断
(1)扁桃体周脓肿：多见于20～35岁成年人，常有急性扁桃体炎病史。脓肿多位于扁桃体前上方，患侧腭舌弓及软腭明显红肿突出。扁桃体红肿，被推向内下方。悬雍垂红肿并被推向对侧。
(2)咽后脓肿：脓肿突起于咽后壁一侧，软腭、腭咽弓无充血或稍充血，呼吸困难明显，发音含糊不清。
(3)咽旁肿瘤：起病缓慢，初起可无症状或症状轻微。如为恶性肿瘤，至溃疡出现，则有显著咽痛、口臭或咯血性分泌物，晚期可出现消瘦、衰竭等恶病质表现，局部查及肿块。
【治疗】
脓肿形成之前，应用大剂量抗生素及辨证论治以控制感染，防止脓肿形成、感染扩散及发生并发症。脓肿一旦形成，应及时切开排脓。术后应继续应用抗生素及辨证论治，促使感染早日消退。
1.一般治疗 饮食要清淡，流食，及时补充水分，保持大便通畅。发热明显者应及时降温。
2.抗生素疗法 予大剂量敏感抗生素，疗程要足。以静脉途径给药为妥。
3.切开排脓术 一般在局麻下经颈外径路切开排脓。以下颌角为中点，于胸锁乳突肌前缘做一纵行切口，血管钳钝性分离软组织进入脓腔，排脓后冲洗干净，放置引流条，缝合部分切口并包扎。每日换药1次，用抗生素液冲洗脓腔。
4.辨证论治
(1)邪热侵咽证
证候：病初起，一侧咽壁及颈侧肿痛，吞咽障碍，语音不清，或有张口困难。患侧咽侧壁或扁桃体向咽腔突出，患侧颈部、颌下区及下颌角后方肿胀，肤色不红，触之坚硬而有压痛。并见发热恶寒，头痛，周身不适，口微干渴。舌红，苔薄黄，脉浮数。
治法：疏风解毒，消肿止痛。
方药：五味消毒饮加减。可加防风、白芷助疏风解表之力；加黄芩、败酱草、皂角刺解毒消肿。（五味消毒饮（《医宗金鉴》） 金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。）
(2)热毒攻咽证
证候：咽部及颈部疼痛剧烈，吞咽困难，张口受限，壮热，烦躁，口臭，胸闷腹胀，大便秘结，小便黄。患侧咽侧壁及扁桃体被推向咽腔中央，咽侧壁患处充血。颈部、颌下及下颌角后方明显肿胀、触痛，穿刺可有脓。苔黄厚，脉弦滑数有力。或表现发热夜甚，烦躁不眠，甚或谵语、神昏。舌质红绛，脉数或细数。
治法：清热解毒，利膈消肿。
方药：清咽利膈汤加减。全方夺其热而泻于下，使邪热得以顿挫，加速向愈。可加蒲公英、紫花地丁，以加强清热解毒之力。可配合服用八宝丹。（清咽利膈汤（《喉症全科紫珍集》） 连翘、山栀、黄芩、薄荷、牛蒡子、防风、荆芥、玄参、大黄、芒硝、金银花。）
(3)虚邪滞咽证
证候：年老、体弱之人，一侧喉旁及颈侧肿胀，疼痛不剧，吞咽不利，言语含混不清。患侧咽侧壁及扁桃体被推向咽腔，咽侧壁隆起处黏膜淡红。患侧颈部、颌下区及下颌角后方肿胀，皮色不红，触之不硬，微痛，穿刺有稀脓。发热不高，疲倦少气懒言，纳差，面色淡白或萎黄。舌红苔黄，脉细无力。
治法：补益气血，托里排脓。
方药：托里消毒散加减。若大便秘结，加火麻仁、郁李仁润肠通便，或酌加酒制大黄泻火通便。（托里消毒散（《外科正宗》） 黄芪、皂角刺、金银花、甘草、桔梗、白芷、川芎、当归、白芍、白术、茯苓、人参。）
5.局部治疗 含漱、吹药、外敷等，参见扁桃体周脓肿。
【预防与调护】
1.应积极治疗可能引起咽旁隙感染的各种原发病。
2.患者卧床休息，多饮水，进流质饮食。
3.严密观察。预防并发症的发生。
一、扁桃体周脓肿
扁桃体周脓肿（peritonsillar abscess）是发生于扁桃体周隙内的急性化脓性炎症。早期为蜂窝织炎（称扁桃体周炎），继之形成脓肿。好发于青壮年，秋冬季多见。中医称喉关痈，又称骑关痈。多发一侧，因而又名单喉痈。
【病因病理】
1.病因 常见致病菌为金黄色葡萄球菌、乙型溶血性链球菌、甲型草绿色链球菌及厌氧菌等。本病大多继发于急性化脓性扁桃体炎，尤其多见于慢性扁桃体炎屡次急性发作者。
2.病理 由于扁桃体隐窝、特别是上隐窝引流不畅，感染易向深层发展，穿透扁桃体被膜，进入扁桃体周隙，发生蜂窝织炎，继而形成脓肿。根据其发生部位，临床上可分为前上型和后上型，以前者多见。此时，在扁桃体被膜处，可见到贯通隐窝与脓腔的通道。镜下见扁桃体周围疏松结缔组织中大量炎性细胞浸润，继而组织细胞坏死液化，融合而成脓肿。炎症浸润及组织水肿妨碍局部血液循环，致患侧扁桃体邻近软腭充血肿胀，悬雍垂水肿。
3.病机
(1)风热侵袭：风热邪毒侵袭，上循于咽，与气血结聚不散，壅滞为患。
(2)热毒腐脓：素有肺胃蕴热，复感外邪，内外热毒之邪搏结于咽，蒸灼肌膜，血滞肉腐为脓。
(3)正虚毒滞：邪毒壅盛，结聚咽间，损伤正气，致脓出后，肿胀仍然难消。或因气血亏虚之体，复外感风热之邪，结于喉关，虽已化腐成脓，因正气不足，驱邪不力，致痈肿难溃难愈。
【临床表现】
1.症状
(1)局部症状：初起为急性扁桃体炎表现，3～4天后咽痛偏于一侧且逐渐加剧，并可放射至同侧耳颞部。因痛而不敢吞咽，致唾液滞留口中，甚至口涎外溢。吞咽困难，饮水易从鼻腔反流，言语含糊，张口困难，口臭。
(2)全身症状：可见高热，畏寒，乏力，肌肉酸痛，胃纳差，大便秘结等。
2.体征 患者呈急性病容，表情痛苦，头部倾向患侧。患侧腭舌弓及软腭充血、肿胀。属前上型者，可见患侧软腭及悬雍垂红肿，悬雍垂向对侧移位，腭舌弓前上方隆起，扁桃体被遮盖且被推向内下方。属后上型者，腭咽弓肿胀，扁桃体被推向前下方，悬雍垂及软腭可无水肿。患侧下颌角淋巴结肿大。
3.并发症 炎症可向咽旁隙扩散，发生咽旁隙脓肿；亦可向下蔓延，并发急性喉炎或喉水肿，出现呼吸困难；少数病例可发生败血症或脓毒血症。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 发病4～5天后，张口受限，剧烈咽痛，扁桃体周围隆起明显，即可判定脓肿已形成。穿刺抽出脓液可确定诊断。
2.鉴别诊断
(1)咽旁脓肿：咽部黏膜充血轻微，患侧颈部疼痛剧烈，并向同侧耳颞部放射，伴有局部压痛明显。患侧咽侧壁连同扁桃体被推向中线，但扁桃体本身无明显改变。
(2)智齿冠周炎：多发生于阻生的下颌智齿周围。牙冠上覆盖的牙龈红肿明显，触痛剧烈，挤压时有脓溢出。炎症波及腭舌弓，可发生吞咽和张口困难，但一般不累及扁桃体及悬雍垂。
(3)扁桃体恶性肿瘤：一侧扁桃体迅速增大或肿大的扁桃体伴有溃疡，一般不发热，应考虑扁桃体恶性肿瘤的可能。
【实验室及其他检查】
血常规：外周血白细胞总数升高，中性粒细胞比例增高。
【治疗】
根据脓肿形成与否决定治疗方案。脓肿形成之前，有效抗生素与中药联合运用，常可遏止病情发展，避免脓肿形成。脓肿一旦形成，切开排脓是最有效的治疗手段。协同应用中药，对减轻症状，促进病愈有良好作用。
1.一般治疗 饮食要清淡，流食，及时补充水分，保持大便通畅。发热明显者应及时降温。本病有传染性，患者要注意隔离。
2.抗生素的应用
(1)脓肿形成前：静脉给予足量抗生素，联用抗厌氧菌药物如甲硝唑类，并可配合适量类固醇激素。
(2)脓肿形成后：发病4～5天后，脓肿多已形成。于全身继续应用有效抗生素的同时，也可于脓腔内注入抗生素。
3.脓肿排脓术
(1)穿刺抽脓：用以明确脓肿是否形成，同时也起治疗作用。2%利多卡因黏膜表面麻醉及浅层组织浸润麻醉后，用16～18号粗针头，于脓肿最隆起处刺入。注意穿刺方位，不可刺入太深，以免误伤咽旁大血管。针进入脓腔时有空虚感，回抽即有脓液。抽尽脓液后，不拔针头，经此向脓腔内注入抗生素。
(2)切开排脓：局麻下，在穿刺获脓处，或选择最隆起处切开。若无法确定切口部位，可从悬雍垂根部做一假想水平线，从腭舌弓游离缘下端做一假想垂直线，两条线交点稍外即为适宜切口处。切口长1～1.5cm，不宜过深。切开黏膜及浅层组织，插入血管钳，撑开软组织，直达脓腔，充分排脓。术后每日复查，用血管钳再次撑开切口排脓，直至无脓排出为止。
4.辨证论治
(1)风热侵袭喉关证
证候：病初起，咽部疼痛，一侧为重，吞咽时加剧。腭舌弓上段及附近软腭红肿隆起，散漫无头，触之坚硬。全身症状见发热，恶风，周身不适，头痛，口微干渴。舌质偏红，苔薄黄，脉浮数。
治法：疏风清热，解毒消肿。
方药：五味消毒饮加减。可加防风、白芷以增强祛风消肿之力；加皂角刺、乳香、没药疏通气血。若疼痛明显，可加桔梗、牛蒡子利咽止痛。（五味消毒饮（《医宗金鉴》） 金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。）
(2)热毒蒸腐喉关证
证候：一侧咽部剧痛，痛连耳窍，吞咽困难，汤水难下；咽中痰涎壅盛，讲话如口中含物；张口困难，甚至牙关紧闭。一侧腭舌弓前上方红肿高突，扁桃体被推向内下方，悬雍垂被推向对侧。颌下淋巴结肿大、压痛。全身症状见高热，头痛，口渴，口臭，鼻息气热，小便黄，大便秘结。舌质红，苔黄厚，脉洪数有力。
治法：清热解毒，利膈消肿。
方药：清咽利膈汤加减。高热者加石膏、青天葵清热泻火；若痰涎多，加天竺黄、胆南星、僵蚕之类以清热祛痰；如颌下肿胀疬核疼痛者，加射干、瓜蒌、贝母清热化痰散结。毒邪壅盛者，可用大黄扫毒汤。可配合应用八宝丹。（清咽利膈汤（《喉症全科紫珍集》） 连翘、山栀、黄芩、薄荷、牛蒡子、防风、荆芥、玄参、大黄、芒硝、金银花。）
(3)正虚毒滞喉关证
证候：咽部脓肿穿刺排脓后，或年老体弱之人，一侧咽痛仍存，吞咽障碍，咽中痰涎多，病程持续5～7日以上乃至2～3周。局部虽隆起高突，但色偏淡或暗红，无光亮之感，或按之软，穿刺有脓。伴轻度发热，口干，欲饮而不多，疲倦乏力，小便黄。舌红苔黄，脉虚弱。
治法：补益气血，托里排脓。
方药：黄芪解毒汤加减。若大便秘结，可加大黄泻火通便，或用火麻仁、郁李仁润肠通便；咽痛重者，可加射干、桔梗利咽止痛；气虚乏力明显者，酌加党参、太子参以扶正。（黄芪解毒汤（经验方） 生黄芪、当归、玄参、金银花、蒲公英、黄芩、赤芍、防风、白芷、皂角刺。）
5.中医特色疗法 擒拿法是推拿手法之一，主要用于咽喉肿痛剧烈，张口受限，吞咽困难，汤水难下，不能进食者。
6.局部治疗
(1)含漱：用漱口方类含漱液含漱，每日数次。
(2)含药：六神丸或新癀片含服，每日数次。
(3)敷涂药：颌下淋巴结肿痛者，紫金锭醋磨外涂，或用金黄散醋调外敷。
(4)放血疗法：脓未成时，用三棱针于红肿部位局部刺血，能泄热、消肿止痛。针刺少商、商阳穴出血以泄热解毒。
【预防与调护】
1.多饮水，注意休息。
2.吞咽困难者，宜进流质、半流质饮食。
3.密切观察病情变化。脓成者应及时切开排脓，谨防喉阻塞。
4.对急性扁桃体炎应及早治疗，以免继发本病。因慢性扁桃体炎屡次急性发作引起者，病愈后宜行扁桃体摘除术。
二、咽后脓肿
咽后脓肿（retroparyngeal abscess）为咽后隙的化脓性炎症。中医称里喉痈。多因咽后淋巴结感染化脓所致，可分为急性、慢性两型。急性型最为常见，多发于3岁以下婴幼儿，慢性型较少见。
【病因病理】
1.病因 急性型多为咽后隙化脓性淋巴结炎引起。最初常因上感、流感、肺炎、腮腺炎，或耳、鼻、咽部的急性感染继发咽后淋巴结感染，继而形成蜂窝织炎，最后发展为脓肿。咽后壁异物及外伤后感染，或邻近组织炎症扩散进入咽后隙，也可发生咽后脓肿。慢性型多由颈椎结核病变所致。
2.病理 急性型为咽后隙的急性化脓性炎症，间隙内发生明显炎性渗出和坏死，局部积脓。由于咽中缝的限制，脓肿偏于一侧。慢性型病变表现为结核性坏死，呈冷脓疡特征。因脓液积聚于椎前间隙内，故脓肿位于中央。
3.病机 小儿脏腑娇嫩，抗病力弱，易感风热邪毒，上攻于咽。或因咽部损伤，邪毒乘势入侵，致气血壅滞，热盛肉腐成脓。
【临床表现】
1.症状 起病较急，初起有畏寒，发热，咽痛，吞咽困难，烦躁不安。婴幼儿多表现拒食，吸奶时吐奶，或奶汁反呛入鼻，有时可吸入气管引起呛咳。言语含糊如口中含物，睡眠时有鼾声，呼吸不畅。头常偏向患侧以缓解疼痛。脓肿较大时可有吸气性喘鸣及吸气性呼吸困难。
2.体征 咽后壁一侧隆起，黏膜充血。脓肿较大者，可将患侧腭咽弓及软腭向前推移。结核性咽后脓肿系“冷脓肿”，常位于咽后壁中央，黏膜色泽较淡。检查时，压舌板宜轻轻用力，切不可用力强压，否则可能造成脓肿破裂，引起窒息。如于检查中突然发生脓肿破裂，应急速将病儿双足提起，头部倒置，以免脓液流入喉腔或下呼吸道。
3.并发症 脓肿破裂，吸入下呼吸道，可引起肺炎甚至窒息；感染向下发展，可引起急性喉炎、喉水肿、纵隔感染等；脓肿侵犯咽旁间隙可导致咽旁脓肿，可侵蚀大血管，导致大出血。
【实验室及其他检查】
1.急性型患者白细胞总数升高，中性粒细胞比例增高。
2.颈侧位X线片或CT检查，可见咽后壁软组织肿胀阴影，或见脓腔形成。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)婴幼儿出现咽痛拒食，吞咽困难，吸奶时吐奶，或奶汁反呛入鼻等典型症状，应首先考虑本病。
(2)颈部X线片可见颈椎前隆起的软组织影或液平面。颈椎结核病变时可见颈椎骨质破坏征，有助于诊断。CT检查准确性更好。
(3)穿刺抽脓可明确诊断，但必须非常小心，最好在仰卧垂头位下进行穿刺，以免脓肿破裂而引起窒息。
2.鉴别诊断
(1)口底化脓性蜂窝织炎：初起为患侧颌下三角区肿胀，病侧舌下区后部黏膜水肿潮红，可有张口困难及吞咽疼痛。病变发展，蔓延及口底诸间隙包括颌下、舌下区发生广泛的肿胀，水肿可波及上颈部，口底肿胀致舌体抬高，口半张状，言语、吞咽均感困难。局部触诊如木板。
(2)咽后肿瘤：如咽后型颈内动脉瘤。其起病缓慢，无急性感染征，触诊有助诊断。
(3)颈椎畸形：也可引起咽后壁一侧凸起，触诊即可区别。
【治疗】
一旦怀疑本病，所有诊疗活动都必须小心谨慎，尤其不能随意或强行搬动患儿，以免诱发脓肿破裂，发生意外。在确诊为急性型后，应及早切开排脓或穿刺抽脓，并结合抗生素和辨证论治等全身治疗。
1.一般治疗 饮食要清淡，流食，及时补充水分，保持大便通畅。发热明显者应及时降温。
2.切开排脓 急性型咽后脓肿者，取仰卧头低位行切开排脓术，用压舌板或直接喉镜轻压舌根，暴露口咽后壁，以长粗穿刺针穿刺抽脓。随后用尖刀在脓肿下部做一纵形切口，并用长血管钳撑大切口，排尽脓液。术中随时用吸引器吸出脓液。因术中患儿可突发窒息，故应备有氧气、气管切开包、直接喉镜及气管插管等器械，以便在出现意外情况时能随时使用。如切开排脓后又发生脓液引流不畅，应再用血管钳撑开切口排脓。若因设备所限不能施行手术，可考虑穿刺抽脓，并注入抗生素，但须反复多次施行。结核性咽后脓肿者，可在口内穿刺抽脓，脓腔内注入链霉素，切忌在咽部进行切开排脓。
3.抗生素疗法 术后使用足量广谱抗生素控制感染。结核性咽后脓肿，或存在颈椎结核者，应辅以全身抗结核治疗。
4.辨证论治 病初起多为风热在表，宜疏风清热解表。脓已成，多为热毒炽盛，肉腐成脓，宜清热解毒排脓。可参照扁桃体周脓肿进行辨证论治。结核性咽后脓肿则多为阳虚阴寒凝滞，宜扶正补虚，托毒排脓，佐以杀虫之法。
【预防与调护】
1.对小儿发热，并有进食啼哭、拒食、食物反流、言语含糊如口内含物等症状者，首先应考虑到本病的可能，宜及早确诊。一旦疑及本病，宜做好各种应急准备后始行咽部检查，切忌盲目草率行事，也不宜随意粗暴搬弄患儿。
2.密切观察呼吸情况，警惕喉阻塞的出现。
三、咽旁脓肿
咽旁脓肿（parapharyngeal abscess）是咽旁隙的急性化脓性感染。该间隙是头颈部最易受感染的间隙之一。本病类似于中医的颌下痈。
【病因病理】
1.病因 致病菌以溶血性链球菌为主，其次为金黄色葡萄球菌、肺炎双球菌。其感染途径有多种。
(1)临近组织的急性炎症，如急性咽炎、急性扁桃体炎、急性腺样体炎、急性鼻炎、急性鼻窦炎等，感染直接侵袭或经血行途径侵入咽旁隙。
(2)邻近组织的脓肿直接溃破或延展入咽旁隙，如扁桃体周脓肿、咽后脓肿、牙槽脓肿、腮腺脓肿、颞骨岩部脓肿及耳源性颈深部脓肿等。
(3)咽侧壁受异物及器械损伤而继发本病。咽或口腔手术（如扁桃体切除或拔牙）中，可经麻醉针头将细菌直接带入咽旁隙而引起感染。
2.病理 本病是咽旁隙急性化脓性炎症，早期为蜂窝织炎，随后组织坏死溶解，形成脓肿。
3.病机
(1)邪热侵咽：风热邪毒侵袭，上犯于咽，致咽部邪毒与气血搏结，壅聚不散而发病。
(2)热毒攻咽：外邪入里化火，引动脏腑积热上攻于咽，灼腐血肉化为脓。
(3)虚邪滞咽：邪毒结聚于咽，损伤正气，或气血亏虚之体，驱邪不力，致痈肿难溃难愈。
【临床表现】
1.症状
(1)局部症状：咽旁及颈侧剧烈疼痛，可放射至耳部，患侧颈项强直，转动不利，张口困难。
(2)全身症状：可有精神萎靡，食欲不振，头痛，周身不适，持续高热，或伴寒战，病情严重时可发生虚脱。
2.体征 患侧颌下区及下颌角后方肿胀，触诊时觉坚硬且有压痛。严重者，肿胀范围可上达腮腺，下沿胸锁乳突肌而达锁骨上窝。如已形成脓肿，则局部可能变软，但因脓肿部位较深，虽脓肿已成而常难以触及波动感。咽部检查可见患侧咽侧壁隆起，亦可能存在患侧扁桃体的异常改变。
3.并发症 咽旁脓肿可能引起咽后脓肿、喉水肿、脑膜炎。若腐蚀颈部主要血管，则可能引起致命性大出血等严重并发症。
【实验室及其他检查】
1.外周血白细胞总数升高，中性粒细胞比例增高。
2.B超及CT检查可见液化腔，X线颈部摄片可见咽侧软组织阴影加宽。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 全身症状严重，咽侧及颈部疼痛剧烈、咽侧壁隆起明显等为诊断本病的重要依据。但由于脓肿位于深部，从颈外触诊不易摸到波动感，故不能以有无波动感作为主要诊断依据。
2.鉴别诊断
(1)扁桃体周脓肿：多见于20～35岁成年人，常有急性扁桃体炎病史。脓肿多位于扁桃体前上方，患侧腭舌弓及软腭明显红肿突出。扁桃体红肿，被推向内下方。悬雍垂红肿并被推向对侧。
(2)咽后脓肿：脓肿突起于咽后壁一侧，软腭、腭咽弓无充血或稍充血，呼吸困难明显，发音含糊不清。
(3)咽旁肿瘤：起病缓慢，初起可无症状或症状轻微。如为恶性肿瘤，至溃疡出现，则有显著咽痛、口臭或咯血性分泌物，晚期可出现消瘦、衰竭等恶病质表现，局部查及肿块。
【治疗】
脓肿形成之前，应用大剂量抗生素及辨证论治以控制感染，防止脓肿形成、感染扩散及发生并发症。脓肿一旦形成，应及时切开排脓。术后应继续应用抗生素及辨证论治，促使感染早日消退。
1.一般治疗 饮食要清淡，流食，及时补充水分，保持大便通畅。发热明显者应及时降温。
2.抗生素疗法 予大剂量敏感抗生素，疗程要足。以静脉途径给药为妥。
3.切开排脓术 一般在局麻下经颈外径路切开排脓。以下颌角为中点，于胸锁乳突肌前缘做一纵行切口，血管钳钝性分离软组织进入脓腔，排脓后冲洗干净，放置引流条，缝合部分切口并包扎。每日换药1次，用抗生素液冲洗脓腔。
4.辨证论治
(1)邪热侵咽证
证候：病初起，一侧咽壁及颈侧肿痛，吞咽障碍，语音不清，或有张口困难。患侧咽侧壁或扁桃体向咽腔突出，患侧颈部、颌下区及下颌角后方肿胀，肤色不红，触之坚硬而有压痛。并见发热恶寒，头痛，周身不适，口微干渴。舌红，苔薄黄，脉浮数。
治法：疏风解毒，消肿止痛。
方药：五味消毒饮加减。可加防风、白芷助疏风解表之力；加黄芩、败酱草、皂角刺解毒消肿。（五味消毒饮（《医宗金鉴》） 金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。）
(2)热毒攻咽证
证候：咽部及颈部疼痛剧烈，吞咽困难，张口受限，壮热，烦躁，口臭，胸闷腹胀，大便秘结，小便黄。患侧咽侧壁及扁桃体被推向咽腔中央，咽侧壁患处充血。颈部、颌下及下颌角后方明显肿胀、触痛，穿刺可有脓。苔黄厚，脉弦滑数有力。或表现发热夜甚，烦躁不眠，甚或谵语、神昏。舌质红绛，脉数或细数。
治法：清热解毒，利膈消肿。
方药：清咽利膈汤加减。全方夺其热而泻于下，使邪热得以顿挫，加速向愈。可加蒲公英、紫花地丁，以加强清热解毒之力。可配合服用八宝丹。（清咽利膈汤（《喉症全科紫珍集》） 连翘、山栀、黄芩、薄荷、牛蒡子、防风、荆芥、玄参、大黄、芒硝、金银花。）
(3)虚邪滞咽证
证候：年老、体弱之人，一侧喉旁及颈侧肿胀，疼痛不剧，吞咽不利，言语含混不清。患侧咽侧壁及扁桃体被推向咽腔，咽侧壁隆起处黏膜淡红。患侧颈部、颌下区及下颌角后方肿胀，皮色不红，触之不硬，微痛，穿刺有稀脓。发热不高，疲倦少气懒言，纳差，面色淡白或萎黄。舌红苔黄，脉细无力。
治法：补益气血，托里排脓。
方药：托里消毒散加减。若大便秘结，加火麻仁、郁李仁润肠通便，或酌加酒制大黄泻火通便。（托里消毒散（《外科正宗》） 黄芪、皂角刺、金银花、甘草、桔梗、白芷、川芎、当归、白芍、白术、茯苓、人参。）
5.局部治疗 含漱、吹药、外敷等，参见扁桃体周脓肿。
【预防与调护】
1.应积极治疗可能引起咽旁隙感染的各种原发病。
2.患者卧床休息，多饮水，进流质饮食。
3.严密观察。预防并发症的发生。
谢谢赞赏！