摘要 喉阻塞(larygneal obstruction)也称喉梗阻，为喉及其邻近组织病变导致喉气道狭窄，发生不同程度的呼吸困难。若不及时救治，可窒息死亡。它不是一种独立的疾病，而是一个...

喉阻塞（laryngeal obstruction）也称喉梗阻，为喉及其邻近组织病变导致喉气道狭窄，发生不同程度的呼吸困难。若不及时救治，可窒息死亡。它不是一种独立的疾病，而是一个由各种不同病因引起的症状。儿童声门狭小，喉软骨尚未钙化，喉黏膜下组织疏松，神经发育不稳定，受刺激易发生痉挛，故急性喉阻塞发病率明显高于成人，呼吸困难进展速度较成人快。中医称本病为“急喉风”，属喉风的一种类型。《脉经》卷四云：“病人肺绝，三日死，何以知之，口张但气出而不还。”这是类似于吸气性呼吸困难的较早记载。古人有“走马看咽喉，不待稍顷”之说，形容本病病情危急，变化迅速，严重者瞬息间可引起窒息死亡。
【病因病理】
1.病因
(1)喉解剖变异：如先天性喉蹼，喉闭锁，喉软骨畸形，喉瘢痕狭窄等。
(2)喉及其邻近结构急性炎症：小儿急性喉炎，急性会厌炎，会厌脓肿，急性喉气管支气管炎，咽喉部脓肿，喉白喉，颌下蜂窝织炎等。
(3)喉水肿：变应性喉水肿，血管神经性喉水肿，药物过敏，心、肾疾病导致的水肿等。
(4)喉部外伤：喉挫伤或裂伤，误食腐蚀性药物，麻醉插管时间过长，吸入有毒气体或高温蒸汽等。
(5)喉肿瘤：喉癌，喉乳头状瘤，甲状腺巨大肿瘤，以及声门下巨大息肉等。
(6)异物：喉、气管异物可造成机械性阻塞，同时引起喉痉挛。
(7)声带外展麻痹：双侧喉返神经外伤或手术损伤，以及颈、胸部肿瘤压迫喉返神经，可使声带外展瘫痪，喉腔狭窄。
2.病理　喉腔为呼吸通道最狭窄的部位。喉腔黏膜下组织较为疏松，急性炎症或变态反应、血管神经性水肿、外伤等原因，使该部黏膜迅速发生水肿，致使声门更为狭窄，形成急性阻塞，造成窒息。慢性喉阻塞常由先天畸形、肿瘤所引起。随着肿瘤增大占位，喉的通气道逐渐变窄，形成不完全持续性阻塞。一旦并发感染等因素，则又可发展为急性喉阻塞。喉阻塞的关键病理生理变化为低氧血症和高碳酸血症。不同病因和发病过程引起的这一变化，不同患者机体对其反应性和耐受性存在差异，临证之际，需要周全考虑，以免造成意外。
3.病机　多为热毒或风夹痰浊互结咽喉，阻塞气道。或疫疠、痰湿火毒上攻咽喉而致脉络瘀阻，气血凝结，痰涎壅盛，阻塞咽喉气道，猝发为急喉风。有因肝郁气滞、血凝痰聚的喉菌，外伤所致的气血瘀阻，异物堵塞于喉腔，亦可阻遏气道而成本病。证型多为风热外袭，热毒内困；热毒熏蒸，痰热壅结；风寒痰浊，凝聚咽喉。
【临床表现】
1.症状
(1)吸气期呼吸困难：此为喉阻塞的突出症状。声门裂是两侧声带边缘之间的裂隙。在此处，声带上表面略向上倾斜，而声门下组织由声带下表面向周边斜行延伸，形成顶在上的类锥形声门下腔。吸气时，气流将声带斜面向下、向内推压，使声带向中线靠拢，声门裂变窄。但因吸气时的声带外展运动，使声门裂开大，所以呼吸阻力增加不明显。若喉部充血肿胀，声门裂变窄，吸入气流将声带斜面向下、向内推压时，将使已变窄的声门裂更加狭窄，加上炎症时声带外展困难，故造成吸气期呼吸困难。患者表现为吸气时通气量小，吸气时间延长，吸气深而慢。在无明显缺氧时，呼吸频率变化不大。呼气时，气流顺声门下斜坡上涌，易于向上、外方推开声带，使声门裂变大，所以呼气较为容易，故呼气困难并不明显。
(2)吸气期喉喘鸣：为气流通过狭窄的声门时，气流冲击声带产生摩擦及在声门下腔形成旋涡而发出的拽锯样鸣响。此时触扪喉或气管，可有明显的颤动感。喘鸣声的大小与阻塞的程度有关。
(3)声音嘶哑：若病变主要在声带，则声嘶明显，甚至失音。但早期可能声嘶不明显。
(4)缺氧症状：初期机体尚可耐受，无明显的缺氧症状。随着阻塞时间的延长及程度的加重，则逐渐出现呼吸快而深，心率加快，血压上升。若阻塞进一步加重，则可以因为缺氧而坐卧不安，烦躁，发绀。终末期则有脉搏微弱，快速或不规则，冷汗淋漓，呼吸快而浅表，惊厥，昏迷，甚至心搏骤停。缺氧程度可通过经皮血氧检测仪来显示。
2.体征
(1)吸气期四凹征：因喉阻塞时吸气阻力增大，通气量不足，迫使加大呼吸的力度，胸、腹辅助呼吸肌均代偿性加强运动，扩张胸部，以助吸气运动。但肺泡没有相应的膨胀，故胸腔内负压增加，胸壁和周围软组织如胸骨上窝、锁骨上下窝、肋间隙、剑突下窝及上腹部于吸气时内陷，称此为四凹征。儿童肌力较弱，凹陷征更为明显。
(2)心力衰竭征：喉阻塞的最后阶段，呼吸减弱、变浅，四凹征已不明显，出现面部发绀，肢体变冷，心律不齐，心力衰竭，脉搏微弱，脉率快而不规则，可很快进入昏迷而死亡。
【实验室及其他检查】
1.血常规　有急性感染时白细胞总数增高，变应性者可为淋巴细胞增多。
2.喉部影像学检查　X线或CT检查可以显示喉部及其邻近组织病变。
3.喉镜检查　喉镜检查可以了解喉部病变情况。但是，纤维喉镜检查可能会加重呼吸困难，即使应用直径较细的电子喉镜，也应非常小心，注意痰液的清除，做好气管插管或气管切开的准备，以备急需。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点　根据病史、症状及体征，对喉阻塞的诊断并不困难。一旦明确了喉阻塞的诊断，首先要判断的是喉阻塞的程度，即呼吸困难的程度，准确判断病情，有利于把握治疗与手术时机。至于喉阻塞的病因诊断，则应视病情轻重和发展快慢而定。重症者和发展较快的，则应首先进行急救处理，解除喉阻塞后再做进一步的检查，明确其病因。
一般将吸气性呼吸困难分为4度。
一度：安静时无呼吸困难，但在活动或哭闹后表现出轻度吸气性呼吸困难及喉鸣，稍有吸气性胸廓周围软组织凹陷。
二度：安静时也出现轻度吸气性呼吸困难及喉喘鸣，活动后加重，见轻度四凹征，但不影响睡眠和进食，无烦躁不安，无明显缺氧症状，脉搏有力。
三度：吸气性呼吸困难明显，喉喘鸣声很大，四凹征明显，出现发绀、烦躁不安、脉率加快等缺氧症状。
四度：呼吸极度困难，出现冷汗淋漓、定向力消失等衰竭症状，有严重发绀，心律不齐，血压下降，脉微欲绝。如不及时抢救，可很快进入昏迷、窒息而死亡。
2.鉴别诊断　同常见呼吸困难鉴别。
【治疗】
尽快解除呼吸困难是治疗的关键。可根据病因、呼吸困难的程度、患者一般情况、耐缺氧能力以及客观条件等因素综合考虑，择优而行。严重者应争分夺秒，当机立断，挽救生命，以免造成窒息或出现心力衰竭。
不同程度的呼吸困难，其治疗原则是有区别的。一般原则为：一度呼吸困难者，应积极进行病因治疗。二度呼吸困难时，首先考虑病因治疗；由炎症引起者，可用足量抗生素和糖皮质激素；若为异物，应迅速取出；一时不能去除病因的喉肿瘤、双侧声带麻痹等，也可考虑气管切开。三度呼吸困难者，在积极进行病因治疗的同时，必须做好行气管切开的准备。在严密观察病情变化的前提下，病因能在较短时间内去除者，可以暂不行气管切开。若经抗炎治疗病情无好转，全身情况较差，宜早行气管切开。如为肿瘤等占位性病变，应立即行气管切开。四度呼吸困难者，应迅速行环甲膜切开或紧急气管切开，也可先做气管插管，再行正规气管切开。
1.呼吸困难的抢救
(1)器材的准备：备好行气管切开或气管插管相关器材，做好气管切开的准备。三度及以上呼吸困难者，相关抢救器材应备于床边。
(2)抗生素及激素的应用：一旦出现急性喉阻塞，无论何种病因，均宜使用大剂量的抗生素控制感染，并配合激素治疗，以迅速改善喉黏膜的炎性肿胀。
(3)氧气吸入：喉阻塞时，常规给予氧气吸入，以改善缺氧症状。但对于喉阻塞时间较久且病情显著，已有严重紫绀者，宜警惕输氧（尤其是纯氧），有可能加重其呼吸抑制的情况。因呼吸反射由颈动脉及主动脉体受缺氧血所刺激而发生，此时血内二氧化碳浓度已高，呼吸中枢受到抑制，如单纯给氧，血氧含量增高，而二氧化碳对中枢的抑制尚未解除，则呼吸更受抑制，甚至停止。
(4)气管切开：三度及以上呼吸困难且病因在短时期内不能迅速解除者，应及时行气管切开术。紧急情况下，可予气管插管，亦可行环甲膜紧急切开，从而赢取时间，挽救生命。但是，当临床高度怀疑气管内肿物或气管外肿物侵犯气管内时，气管插管应属禁忌。
2.维持水电解质平衡　喉阻塞时，常有水电解质与酸碱平衡紊乱，应及时补液，纠正酸碱平衡紊乱，并增强静脉营养。禁食者应补足能量。
3.辨证论治
(1)风热外袭，热毒困喉证
证候：咽喉肿胀疼痛，吞咽不利，咽喉紧涩，汤水难下，强饮则呛，言语不清，痰涎壅盛，咽喉堵塞，呼吸困难。全身症状可见乏力，恶风，发热，头痛。检查见咽喉黏膜呈鲜红色或紫红色，声门区红肿显著。舌质红，苔黄或黄厚，脉数。
治法：疏风清热，消肿开窍。
方药：清咽利膈汤加减。若痰涎壅盛者，加瓜蒌、贝母、竹沥、前胡、百部等清热化痰之药。（清咽利膈汤（《喉症全科紫珍集》）　连翘、山栀、黄芩、薄荷、牛蒡子、防风、荆芥、玄参、大黄、芒硝、金银花。）
(2)热毒熏蒸，痰热壅喉证
证候：咽喉突发肿痛难忍，喉中痰鸣，声如拽锯，喘息气粗，声音嘶哑，或言语难出。全身症状可见憎寒壮热，或高热心烦，汗出如雨，口干欲饮，大便秘结，小便短赤。可见咽喉极度红肿，会厌或声门红肿明显，痰涎多或有腐物，并可见鼻翼翕动，天突、缺盆、肋间及上腹部在吸气时出现凹陷。舌质红绛，苔黄或腻，脉数或沉微欲绝。
治法：泄热解毒，祛痰开窍。
方药：清瘟败毒饮加减。痰涎壅盛者，加大黄、贝母、瓜蒌、葶苈子、竹茹等清热化痰散结，并配合六神丸、雄黄解毒丸、紫雪丹、至宝丹以清热解毒、祛痰开窍；大便秘结者，可加大黄、芒硝以泄热通便。（清瘟败毒饮（《疫疹一得》）　生石膏、生地黄、水牛角、黄连、栀子、桔梗、黄芩、知母、赤芍、玄参、连翘、甘草、牡丹皮、淡竹叶。）
(3)风寒痰浊，凝聚喉窍证
证候：猝然咽喉憋闷，声音不扬，吞咽不利，呼吸困难，或兼有咽喉微痛。全身症状可见恶寒，发热，头痛，无汗，口不渴等症。喉关无红肿，会厌可明显肿胀甚至如球状，声门处黏膜苍白水肿，声门开阖不利。舌苔白，脉浮。
治法：祛风散寒，化痰开窍。
方药：六味汤加味。可加苏叶、桂枝，以助疏散风寒；加半夏、天南星、白附子等，以燥湿祛风化痰；加蝉蜕祛风开音；加茯苓、泽泻，健脾祛湿消肿。（六味汤（《喉科秘旨》）　荆芥、防风、桔梗、僵蚕、薄荷、甘草。）
4.外治
(1)吹药：牙关紧闭，口禁不开，汤药不能入者，可予通关散（牙皂、川芎）吹鼻取嚏，或以巴豆油浸于纸上，捻条烧熏鼻部，以开关通窍。
(2)蒸气吸入：可选菊花、薄荷、金银花、藿香、佩兰、葱白等药适量煎煮，让患者吸入其蒸气，以消肿通窍。
5.针灸疗法
(1)体针：选合谷、尺泽、天突、丰隆、少商等穴，每次2～3穴，泻法强刺激，不留针。
(2)放血疗法：以三棱针点刺少商、十宣穴，放血少许以泄热。
【预防与调护】
1.密切观察病情变化，积极治疗，做好充分准备，随时进行抢救，防止发展至三度以上呼吸困难。
2.为了避免加重呼吸困难症状，宜卧床休息，少讲话，尽量少活动，并应采取半坐卧位，以免加重呼吸困难。
3.痰涎较多者，采取半坐卧位，并随时吸痰以利呼吸道通畅。
4.忌食辛辣及肥甘厚腻之物，以免助长火势及滋生痰湿，使病情加重。戒除烟酒，以免刺激咽喉，加重病情。
5.如为咽喉、颈部肿瘤所引起的二度以上呼吸困难，应让患者知道早期进行气管切开，再行原发病治疗的好处。
6.一度、二度呼吸困难者给予流质饮食，三度呼吸困难者应禁食。