摘要 分泌性中耳炎(secretory otitis media)亦称非化脓性中耳炎(non-suppurative otitis media)或渗出性中耳炎(otitis media with effusion)，是以耳内闷胀堵塞感，鼓室积...

分泌性中耳炎（secretory otitis media）亦称非化脓性中耳炎（non-suppurative otitis media）或渗出性中耳炎（otitis media with effusion），是以耳内闷胀堵塞感、鼓室积液及传导性听力下降为主要特征的中耳非化脓性炎性病变。本病以往同义词较多，如卡他性中耳炎、浆液性中耳炎、黏液性中耳炎等，容易造成混乱。现国内外均已将其统一于中耳炎条目之下，再区分为化脓性中耳炎和分泌性中耳炎，并分别区分为急性与慢性二型。可见于任何年龄，但发病率以小儿为高，是引起小儿听力下降的重要原因之一。相当于中医的“耳胀耳闭”。
【病因病理】
1.病因　真正病因尚未完全明了。一般认为，咽鼓管功能障碍是引起分泌性中耳炎的关键因素。
(1)咽鼓管功能障碍
①咽鼓管阻塞：可分为机械性阻塞与非机械性阻塞两类。传统认为，咽鼓管咽口的机械性阻塞是本病主因。如腺样体肥大、鼻咽部肿瘤或填塞物的直接压迫，化脓性鼻窦炎、肥厚性鼻炎、鼻咽炎、头颈部放疗等所引起的咽鼓管黏膜肿胀导致咽鼓管通气不良等。非机械性阻塞因素包括咽鼓管开闭肌功能失调、咽鼓管发育不全等所致的咽鼓管功能失调，以及与小儿咽鼓管生理结构特点相关的因素，更容易形成中耳负压，导致咽鼓管软骨塌陷，管腔更为狭窄；细菌蛋白酶破坏导致咽鼓管腔黏膜表面活性物质缺乏，表面张力缺陷，也影响管腔的正常开放。
②咽鼓管清洁和防御功能障碍：咽鼓管表面黏膜为假复层柱状纤毛上皮，与其上之黏液毯共同组成“黏液纤毛输送系统”，借此不断向鼻咽部排出进入管内的病原体及中耳分泌物。细菌外毒素的作用、先天性纤毛运动不良综合征或以往的中耳炎症均可影响该系统功能，造成咽鼓管开放障碍。
(2)感染：不少研究证实，中耳低毒性细菌或病毒感染，诱导产生炎症介质（如前列腺素、白细胞三烯、组胺、5-羟色胺、溶酶体等），尤其是病原菌的内毒素，对中耳局部黏膜具有致炎作用，造成中耳积液。但感染因素并不能完全解释本病的临床病理过程，单纯抗感染治疗也难以有效终止其病理进程。
(3)免疫病理反应：中耳黏膜具有独立的免疫防御机能。中耳积液中细菌检出率较高，存在炎性介质，并检测到细菌的特异性抗体、免疫复合物及补体等，提示慢性分泌性中耳炎可能是一种由抗体介导的免疫复合物疾病。
(4)其他因素：还有神经源性炎症机制学说、胃食管反流学说等。
2.病理　病变早期，中耳黏膜水肿，毛细血管通透性增加，继之黏膜增厚，上皮化生，鼓室前部低矮的假复层纤毛柱状上皮化生为增厚的分泌性上皮，鼓室后部的单层扁平上皮化生为假复层柱状上皮，杯状细胞增多，上皮下有病理性腺体样组织形成，固有层出现圆形细胞浸润。到恢复中期，腺体退化，分泌物减少，黏膜逐渐恢复正常。如病变未得到控制，晚期可出现中耳积液机化，或形成包裹性积液，伴有肉芽组织生长，进而发展为粘连性中耳炎，亦可后遗胆固醇肉芽肿、鼓室硬化甚至胆脂瘤等。
中耳积液为漏出液、渗出液、分泌液的混合物，可以分别表现为浆液性、黏液性及浆-黏液性，后期转变为胶冻状。
3.病机　禀赋相关的病理体质可能为重要的内在发病基础。
(1)风邪外袭，痞塞耳窍：风邪外犯，首先犯肺，肺失宣降，鼻塞不利，耳闭不通，水湿停聚不化，积于鼓室，痞塞耳窍。
(2)气滞湿困，阻隔耳窍：七情所伤，肝气郁结，气机不利，血脉不畅，津液输布代谢障碍，变生痰湿，积于鼓室。若肝郁日久化热，或外感邪热内传，则肝经火盛，湿热搏结于耳，阻隔耳窍。
(3)脾虚痰湿，壅阻耳窍：久病伤脾，或先天禀赋不足，脾虚不能运化水湿，且土不生金，肺气也虚，肺失宣发，治节不利，水道与脉络不畅，水湿泛滥，积于鼓室，壅阻耳窍。
(4)痰瘀互结，滞溜耳窍：久病入络，气机不利，血瘀痰凝，互结于鼓室，加重耳闭不通。
【临床表现】
1.症状
(1)耳痛：起病时可有耳痛。小儿常在夜间发作并哭闹不休；成人大多耳痛不明显，慢性者无明显耳痛。
(2)耳内闷胀堵塞感：耳内似有棉花堵塞之状，甚则为耳内胀痛不适。
(3)听力减退：可伴自听增强。鼓室积液较稀时，听力可随头位而变化，如头前倾或偏向健侧，或仰卧后，因积液离开蜗窗，有利于声音传导，故听力可暂时改善。小儿患者多无此主诉而易被忽视。
(4)耳鸣：可呈持续性或间歇性，有如机器轰鸣声、吹风声，或“噼啪”声。有时哈欠、擤鼻时可出现耳内气过水声，或运动、摇头时耳内可有水流动感。
2.体征　急性期鼓膜可有放射状充血，鼓膜内陷，继而鼓室积液，鼓膜呈淡黄、橙红或琥珀色。有时可见到随头位而改变的液平面。鼓室积液较多时，鼓膜则向外隆凸，鼓膜活动受限。病久者可见鼓膜增厚，混浊明显，或出现钙化斑块，有的表现鼓膜萎缩菲薄，内陷明显，甚至与鼓室内侧壁粘连。鼻咽检查或可见鼻咽黏膜炎症表现。
【实验室及其他检查】
1.听力学检查　音叉试验或纯音听阈测试为传导性聋，但少数病例因鼓室积液质量影响传音结构及蜗窗膜阻抗，可表现骨导听力下降，造成混合性聋甚至感音神经性聋的假象。抽液后，骨导听力应随即恢复，否则提示有内耳损害。
2.声导抗测试　是诊断本病的重要客观检查方法。其中平坦型（B型）鼓室导抗图为鼓室积液的特征性表现；负压型（C型）鼓室导抗图则提示鼓室呈负压，咽鼓管功能不良。有时，对高负压型鼓室导抗图患者行鼓膜穿刺，也可抽出积液。若患者鼓室导抗图由B型变为C型甚至As型，提示病情好转趋势。
3.诊断性鼓膜穿刺　可明确有无鼓室积液及积液的性质，同时也起治疗作用。
4.颞骨CT　显示鼓室内有低密度影，部分或全部乳突气房内积液，有些气房内可见液气平面。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点　根据病史和临床表现，结合听力学检查，诊断一般不难。必要时行颞骨CT，或无菌操作下行鼓膜穿刺术。
2.鉴别诊断
(1)鼻咽癌：对成年非化脓性中耳炎急性期患者，尤其是单耳发病时，应注意排除鼻咽肿瘤的可能性，如鼻咽癌，可通过鼻咽镜检查、血清EB病毒相关抗体IgA/VCA、IgA/EA检测，影像学检查，病理活检而确诊。
(2)化脓性中耳炎：急性化脓性中耳炎鼓膜未穿孔前，有耳胀堵、耳痛感，但耳痛较剧且逐渐加重。一旦鼓膜溃穿脓出，则耳痛顿减甚至消失，鼓膜有典型病理表现。
(3)腺样体肥大：儿童患者应注意腺样体肥大问题，须行鼻咽检查以确诊。这类患儿中耳病变多为双侧性，需要针对腺样体肥大本身进行特殊治疗。
【治疗】
应采取综合治疗，清除中耳积液，控制炎症，改善咽鼓管通气引流功能，并积极治疗相关病灶性疾病。辨证论治对控制复发，尤其是改善慢性病变有独到之处。
1.非手术疗法
(1)局部药物治疗：鼻腔应用黏膜血管收缩剂，在急性期应用，可以改善咽鼓管通气功能，常用药物如盐酸赛洛唑啉、麻黄碱等。耳痛明显者，可用酚甘油滴耳，或口服解热镇痛剂减轻耳痛。
(2)改善咽鼓管通气引流功能
①咽鼓管吹张：可行捏鼻鼓气吹张法或导管吹张法，小儿用波氏球法。
②黏液促排剂：可促进纤毛运动，稀化黏液，利于分泌物经咽鼓管排出。
③鼓膜按摩：食指尖插入外耳道口，轻轻摇动数次后突然拔出，重复动作10次以上；或两手掌心稍用力加压于外耳道口，然后突然松开，反复20次。
(3)控制炎症：急性期患者耳痛明显时，可以考虑短时期应用敏感抗菌药物，或加用糖皮质激素如地塞米松、泼尼松等。
(4)抗变态反应药物的应用：可选用抗组胺药如西替利嗪、氯雷他定、地氯雷他定等，以抑制变态反应炎性介质的病理效应。
2.手术疗法
(1)鼓膜穿刺排液：急性期鼓室积液明显者，可行鼓膜穿刺抽液，有利于迅速改善听力，缩短疗程。
(2)鼓膜切开置管术：病情迁延久治不愈或反复发作者，可行鼓膜切开置管术。鼓膜切开后，将积液充分吸尽，再在切口处放置通气管改善通气。
3.病因治疗　积极治疗鼻咽、鼻窦疾病，如鼻窦炎、变应性鼻炎、腺样体肥大、鼻息肉、鼻中隔偏曲等疾病。
4.辨证论治
(1)风邪外袭闭耳证
证候：常于伤风感冒后出现耳内胀闷堵塞感，甚则耳胀微痛；耳鸣多为间歇性，按压耳屏则缓解。听力下降，鼓膜略淡红或内陷，鼓室积液初起，多为浆液性。可伴鼻塞流涕、头痛发热等外感症状。舌淡红，苔白或薄黄，脉浮或带数。
治法：疏风宣肺，祛湿通窍。
方药：杏苏饮加减。耳堵塞感重者，加柴胡、石菖蒲；鼻塞流涕者，加苍耳子散；热重者，加金银花、连翘、蒲公英；偏风寒者，加麻黄、桂枝、细辛。（杏苏饮（《医宗金鉴》）　杏仁、紫苏、前胡、桔梗、枳壳、桑白皮、黄芩、生甘草、麦冬、浙贝母、橘红、生姜。）
(2)气滞湿困阻耳证
证候：起病急骤，耳胀堵感重，耳鸣多呈气过水声，听力下降明显。鼓膜多为橙红或琥珀色，鼓室积液迅速，多为浆液性。可伴情志不畅，或烦躁易怒，胸胁胀闷，口苦。舌暗红，脉弦或带数。
治法：理气行滞，化湿通窍。
方药：四逆散合排气饮加减。耳堵塞感重者，选加石菖蒲、藿香；鼓室积液多者，加桑白皮、车前子；见肝胆湿热者，改用龙胆泻肝汤加减。（四逆散（《伤寒论》）　柴胡、枳实、白芍、炙甘草。）（排气饮（《景岳全书》）　陈皮、木香、藿香、香附、枳壳、泽泻、乌药、厚朴。）
(3)脾虚痰湿壅耳证
证候：起病日久，或反复发作，耳鸣持续，耳闭塞感加重，听力下降明显。鼓膜混浊内陷，鼓室积液可多可少，多为黏液性。可伴胸闷纳呆，肢倦乏力，面色不华，素易感冒，或常鼻塞、喷嚏、流清涕。舌淡胖，苔白腻，脉滑缓。
治法：健脾益气，利湿通窍。
方药：参苓白术散加减。耳闭塞感重者，加石菖蒲、藿香、丝瓜络；鼓室积液较多者，加四苓散；常鼻塞、喷嚏、流清涕者，苍耳子散合玉屏风散加减。（参苓白术散（《太平惠民和剂局方》）　人参、白术、茯苓、陈皮、怀山药、莲子肉、薏苡仁、炒扁豆、砂仁、桔梗、炙甘草。）（四苓散（《伤寒论》）　茯苓、泽泻、猪苓、白术。）（苍耳子散（《济生方》）　白芷、薄荷、苍耳子、辛夷。）（玉屏风散（《世医得效方》）　黄芪、白术、防风。）
(4)痰瘀互结滞耳证
证候：耳内闭塞感明显，持续性耳鸣，经年不愈。听力减退较重，鼓膜增厚或菲薄，混浊内陷明显，鼓室积液如胶。舌暗或有瘀点，苔白腻，脉滑或涩。
治法：化痰祛瘀，行气通窍。
方药：通气散（《奇效良方》）加减。耳闭失聪重者，加路路通、桃仁、红花；兼脾气虚者，加黄芪、白术、茯苓；兼肝郁气滞者，加柴胡、郁金、枳壳。（通气散（《奇效良方》）　茴香、木香、全蝎、玄胡索、陈皮、石菖蒲、羌活、僵蚕、川芎、蝉蜕、穿山甲、甘草。）
【预防与调护】
1.鼻塞流涕时，应掌握正确的擤鼻方法，此时期应禁行咽鼓管吹张法。
2.积极治疗原发疾病，如感冒、鼻病、咽疾等。
3.应设法于急性期将本病治愈，以免迁延成慢性，或遗留中耳粘连。