摘要 急性化脓性中耳炎(acute suppurative otitis media)是中耳黏膜的急性化脓性炎症。临床以耳痛、耳漏、鼓膜充血、穿孔为特点。病变范围主要在鼓室，并可延及鼓窦和乳...

急性化脓性中耳炎（acute suppurative otitis media）是中耳黏膜的急性化脓性炎症。临床以耳痛、耳漏、鼓膜充血、穿孔为特点。病变范围主要在鼓室，并可延及鼓窦和乳突气房。好发于婴幼儿及学龄前儿童。冬春季节多见，常继发于上呼吸道感染。本病相当于中医的“急脓耳”，属于中医文献“聤耳”“风耳”“耳漏”“耳疳”“耳风毒”等范畴。
【病因病理】
1.病因　主要致病菌有肺炎链球菌、流感嗜血杆菌、乙型溶血性链球菌、葡萄球菌及铜绿假单胞菌等。病原菌侵袭中耳的途径有三：第一是咽鼓管途径，临床上最常见，如患急性上呼吸道感染性疾病（急性鼻炎、急性鼻窦炎、急性鼻咽炎、急性扁桃体炎等）、急性传染病（如猩红热、麻疹、白喉、流感等）时，细菌经咽鼓管侵入鼓室，或在游泳、跳水时，不慎污水经鼻入耳，以及哺乳、擤鼻不当，使乳汁、鼻涕经咽鼓管流入鼓室等，均可引发本病；第二为鼓膜途径，如鼓膜外伤、鼓膜穿刺、鼓膜置管时继发的中耳感染，或致病菌经陈旧性鼓膜穿孔直接入侵中耳；第三是血行感染，现代已极少见。
2.病理　可分为三期。
(1)感染期（早期）：中耳黏膜充血水肿及咽鼓管咽口闭塞，鼓室内氧气吸收变为负压，致血浆、纤维蛋白、红细胞及多形核白细胞渗出，中耳黏膜增厚，纤毛脱落，杯状细胞增多。鼓室渗出物积聚。
(2)化脓期：炎性渗出物聚集，逐渐变为脓性。鼓室内压力随积脓增加而不断升高，使鼓膜的毛细血管受压而贫血，且因血栓性静脉炎，终致局部坏死溃破，鼓膜穿孔，脓液外溢。
(3)恢复期或融合期（并发症期）：若患者免疫功能正常，治疗合理，脓液引流通畅，炎症消退，黏膜恢复正常，小的穿孔可以自行愈合。否则，可迁延不愈而转为慢性，或合并急性乳突炎等。
3.病机
(1)外感风热，或风寒郁而化热，袭表犯肺，肺失清肃，致上焦风热壅盛，与气血搏结于耳窍而为本病。
(2)风热表邪失治，内传肝胆，或素有肝胆火热内盛，循经上蒸，致湿热之邪壅阻耳脉，燔灼气血，腐肉成脓，形成本病。
【临床表现】
1.症状　初期可表现为耳闷胀感，随即出现明显的耳部疼痛，继之发展为严重的耳深部刺痛或跳痛，可放射至同侧头部或牙列，吞咽或咳嗽时耳痛加重。常伴不同程度的体温升高、全身不适、食欲减退等全身症状。患儿可因耳痛而表现为抓耳、哭闹、不睡觉等，或伴高热惊厥、呕吐、腹泻等消化道症状。有耳鸣及听力下降，但常被耳痛症状掩盖。一旦鼓膜穿破流脓，耳痛顿减，全身症状迅速缓解。
2.体征　早期鼓膜多呈弥漫性充血、肿胀、膨出、标志不清。鼓膜穿孔流脓后，若为紧张部小穿孔，穿孔处有搏动亮点，可见分泌物呈搏动性溢出征（灯塔征）；若为鼓膜大穿孔，则脓液引流一般较为通畅。急性期可出现鼓窦区皮肤红肿及压痛，即所谓急性中耳炎的乳突反应。
【实验室及其他检查】
1.纯音听力检查　呈传导性耳聋，部分患者可呈混合性耳聋。
2.血常规检查　白细胞总数增加，中性粒细胞比例升高。鼓膜穿孔后，血常规各项指标逐渐恢复正常。
3.X线检查　乳突部呈云雾状模糊，但无骨质破坏。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点　耳深部疼痛，鼓膜穿孔后耳痛顿减；鼓膜穿孔后耳内有分泌物流出，始为血水样，后渐变为黏脓或纯脓性；局部检查早期见鼓膜充血，中期见鼓膜穿孔，有脓液溢出或灯塔征；听力检查呈传导性耳聋；感染型血象。
2.鉴别诊断
(1)急性外耳道炎及疖：多有挖耳史，耳痛较剧，压耳屏及牵拉耳郭时疼痛加重；外耳道皮肤局限性或弥漫性红肿，分泌物少而呈脓性，无黏液；拭净外耳道分泌物后，见鼓膜完整，听力基本正常。
(2)大疱性鼓膜炎：耳痛较剧，外耳道深部皮肤或鼓膜有血疱，破溃后疼痛减轻，可流出少量血浆或血性分泌物，听力下降不明显。一般无鼓膜穿孔。
【治疗】
规范应用抗生素及辨证论治以控制感染，促进疾病恢复；加强局部处理，保证引流通畅，避免并发症的发生；根除病因，以免复发。
1.一般治疗　适当休息，注意饮食，保持大便通畅，加强支持疗法。
2.抗生素的应用　早期予以足量抗生素。一般选用青霉素类、头孢菌素类或大环内酯类等药物，疗程要够长。
3.辨证论治
(1)风热犯耳证
证候：疾病初起，卒感耳痛，痛连及头，耳内闷堵不适，听力减退。鼓膜充血显著，标志不清。伴周身不适，发热，微恶风寒等。舌质红，苔薄黄，脉浮数。
治法：疏风清热，解毒消肿。
方药：蔓荆子散合五味消毒饮加减。高热者，加生石膏；耳内跳痛不止，鼓膜充血，肿凸明显者，加皂角刺、穿山甲等；口苦咽干甚者，加黄芩、夏枯草等。（蔓荆子散（《东垣十书》）　蔓荆子、生地黄、赤芍、甘菊、桑白皮、木通、麦冬、升麻、前胡、炙甘草、赤茯苓。）（五味消毒饮（《医宗金鉴》）　金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。）
(2)湿热羁耳证
证候：耳内剧痛，听力减退，耳鸣，或耳内流脓，黄稠量多，脓出症减。鼓膜红肿外凸，或有紧张部穿孔，但引流不畅。伴发热头痛，口苦咽干，便秘尿赤等。舌红，苔黄腻，脉弦数。
治法：清肝泄热，解毒排脓。
方药：龙胆泻肝汤加减。耳内痛甚者，酌加赤芍、牡丹皮、乳香、没药、皂角刺等；流脓黄稠量多，加蒲公英、车前子等。（龙胆泻肝汤（《医方集解》）　龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、甘草。）
4.局部治疗　鼓膜穿孔前，应用0.5%～1%麻黄素溶液滴鼻，或盐酸赛洛唑啉鼻喷剂喷鼻，以保持鼻腔通气和咽鼓管引流通畅。可以2%石炭酸甘油滴耳以减轻耳痛；鼓膜一旦穿孔，即应停用此药。鼓膜穿孔后，及时应用3%过氧化氢清洗外耳道脓液，然后滴用无耳毒性之抗生素滴耳剂，或以黄连滴耳液、鱼腥草注射液、银黄注射液等滴耳。若急性期耳痛剧烈，全身及局部症状显著，鼓膜红肿外突明显但久不穿孔，或虽穿孔，但穿孔小而引流不畅，或疑有并发症可能者，宜行鼓膜切开引流术。
此外，应积极治疗鼻及咽部急、慢性感染性病灶。
【预防与调护】
1.预防感冒，积极治疗鼻及咽部急、慢性疾病。
2.注意正确的擤鼻方法。
3.避免不正确哺乳姿势，以防婴儿呛奶。
4.戒除挖耳习惯，避免污水入耳。
5.急性化脓性中耳炎病程中，密切注意病情变化，警惕并发症的发生。