摘要
慢性化脓性中耳炎(chronic suppurative otitis media)是中耳黏膜、骨膜，或深达骨质的慢性化脓性炎症，鼓室与乳突气房常同时存在此类慢性炎症。一般认为，急性化脓性中...
慢性化脓性中耳炎（chronic suppurative otitis media）是中耳黏膜、骨膜，或深达骨质的慢性化脓性炎症，鼓室与乳突气房常同时存在此类慢性炎症。一般认为，急性化脓性中耳炎6～8周未愈，即提示病变已转变为慢性。
本病以长期持续或间歇性流脓、鼓膜穿孔及听力下降为主要特点，可引起多种颅内、外并发症，甚至危及生命。慢性化脓性中耳炎为耳科常见疾病，以往分为单纯型和骨疡型，现分为活动期和静止期。骨疡型可与中耳胆脂瘤合并存在，因而也曾称为复杂型。本病相当于中医的“慢脓耳”，属于中医文献的“脓耳”“底耳”“聤耳”“缠耳”“耳疳”“震耳”等范畴。
【病因病理】
1.病因 本病常因急性化脓性中耳炎未得适当及彻底治疗，迁延而致，每于上呼吸道感染或污水进入耳内而复发或加重。此外，患者抵抗力低下，特别是儿童期急性传染病所并发的急性化脓性中耳炎，因病变重，可造成骨质或听骨坏死，容易转为慢性。鼻及咽部感染病灶、全身性慢性疾病等，如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎、腺样体肥大、贫血及肺结核等，常为本病的重要诱因。致病菌以革兰阴性菌如变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等为多见。近年来，金黄色葡萄球菌培养阳性率极高，也可见两种以上细菌的混合感染；厌氧菌感染、厌氧菌与需氧菌混合感染、真菌感染等亦时有报道。
2.病理 黏膜充血、增厚，腺体分泌活跃，炎症细胞浸润等。轻微病变仅位于鼓室，但可累及中耳其他部位。炎症若超越黏膜上皮，侵犯骨质，可造成骨质破坏。可伴有肉芽或息肉形成，形成广泛的组织粘连，甚至导致硬化灶形成，影响听骨链的振动。
3.病机
(1)本病主要因急性脓耳失治，湿热之邪稽留中焦，上犯蕴积于耳窍，蒸腐肌膜而为病。
(2)平素脾气虚弱，健运失职，湿浊内生，与滞留之邪毒互结，蚀损耳窍肌骨，导致本病。
(3)先天不足，或后天肾精亏耗，致肾元虚损，耳窍失养，邪毒乘虚侵袭或滞留，腐蚀耳窍肌骨而为病。
【临床表现】
1.单纯型
(1)症状：耳内间歇性流脓，量多少不等。上呼吸道感染时发作，或流脓增多。脓液性质为黏液脓，一般不臭。静止期流脓停止。
(2)体征：一般为鼓膜紧张部中央性穿孔，大小不一。鼓室黏膜微红或苍白，鼓室内有分泌物，而静止期则鼓室内干燥。
2.骨疡型
(1)症状：耳内长期持续流脓，脓液黏稠，可为血性，常有臭味。
(2)体征：鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔，鼓室内可见息肉或肉芽，残余鼓膜可有钙化。
【实验室及其他检查】
1.听力学检查 单纯型者听力下降程度不重，呈传导性聋；骨疡型者可有较重传导性聋；胆脂瘤型者可存在较重的传导性聋或混合性聋，但有时可因中断的听骨链被中耳内胆脂瘤所连接，而使听力不表现明显下降。
2.影像学检查 颞骨CT扫描可以显示，轻者可无异常改变，严重者中耳内充满低密度影像，提示有黏膜增厚或肉芽形成。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 根据耳内长期持续或间歇性流脓，鼓膜穿孔，以及不同程度的听力下降，诊断慢性化脓性中耳炎并不困难。但还应结合颞骨CT检查的结果，对病变类型做出明确诊断。如果慢性化脓性中耳炎患者出现明显的发热、头痛、眩晕或面瘫，多提示有并发症。
2.鉴别诊断
(1)结核性中耳乳突炎：耳内流脓清稀，听力下降明显。早期即可发生面瘫。鼓膜穿孔可为多发性，鼓室有苍白肉芽，肺部或其他部位可有结核灶。肉芽病检可确诊。
(2)中耳癌：好发于中年以上患者，耳内流脓常为脓血性。鼓室内有新生物，触之易出血。颞骨CT显示骨质破坏。活检可以确诊。
【治疗】
积极控制感染，保证通畅引流，清除病灶，预防并发症的发生，并尽量恢复或提高听觉功能。以扶正祛邪为主的辨证论治，对控制慢性感染和预防并发症有一定疗效。
1.病因治疗 积极治疗急性化脓性中耳炎和扁桃体炎、鼻窦炎等上呼吸道病灶性疾病。
2.局部治疗 应重视局部用药。先用3%过氧化氢彻底清洗外耳道，仔细除去鼓室内脓性分泌物或痂皮后，再滴用抗生素溶液或抗生素与糖皮质激素的混合液，并根据鼓室病变的不同，选用乙醇或甘油等不同制剂，忌用腐蚀剂。需用抗生素滴耳液时应依据细菌培养及药敏试验结果选择，忌用有耳毒性药物的抗生素滴耳液。也可选用清热解毒的黄连滴耳液等滴耳。一般不主张耳内吹用药粉。但鼓膜穿孔大且脓液少者，也可用红棉散或胆矾散小心吹入耳中，每日1～2次。注意吹入的药粉宜少不宜多，以薄薄吹撒一层为宜，且应于每次吹药前将前次吹入的药粉彻底清洗干净。治疗过程中应密切观察病情变化情况。
3.手术治疗 流脓停止，耳内干燥后，鼓膜小的穿孔可自愈。穿孔不愈合应及时行鼓室成形术，以保留或改善听力，彻底根治中耳慢性病变。如贴膜实验阳性，上鼓室和乳突无不可逆性病变，可单纯行鼓膜修补术。如乳突内有不可逆炎症则需处理乳突，方法同胆脂瘤。
4.辨证论治
(1)湿热蕴耳证
证候：耳内间歇性或持续流脓，色黄质稠，脓无臭或有臭，量多少不定，听力下降。鼓膜潮红或暗红，紧张部穿孔。头昏头重，口黏腻。舌质红，苔黄腻，脉濡数。
治法：清热除湿，解毒排脓。
方药：萆薢胜湿汤加减。苔黄脓多，加蒲公英、夏枯草；口苦甚者，加黄芩、黄连等。（萆薢胜湿汤（《疡科心得集》） 萆薢、薏苡仁、黄柏、赤茯苓、牡丹皮、泽泻、滑石、通草。）
(2)湿困耳窍证
证候：耳内流脓白黏，甚或牵拉成丝，或耳脓清稀如水，无味，时多时少，听力减退。鼓膜紧张部穿孔，鼓室黏膜色白而微肿，或可见肉芽或息肉。头晕头重，倦怠乏力。舌淡胖，苔白或白腻，脉缓弱。
治法：健脾益气，化湿托脓。
方药：托里消毒散加减。脓多色白者，加苍术、白术；脓多色黄者，加黄连、车前子；有肉芽、息肉者，加僵蚕、浙贝母等。（托里消毒散（《外科正宗》） 黄芪、皂角刺、金银花、甘草、桔梗、白芷、川芎、当归、白芍、白术、茯苓、人参。）
(3)虚火炎耳证
证候：耳内流脓，量不多，流脓不畅，有恶臭，耳脓秽浊或有豆腐渣样物，听力减退明显。鼓膜边缘部或松弛部穿孔，有灰白色或豆渣样物堆积。头晕，神疲，腰膝酸软。舌淡红，苔薄白或少苔，脉细弱。
治法：培补肾元，祛腐化湿。
方药：肾阴虚者，用知柏地黄汤加减；肾阳虚者，用肾气丸加减。均可选加穿山甲、皂角刺、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、金银花、白芷、桔梗等。（知柏地黄汤（《医宗金鉴》） 山萸肉、怀山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、熟地黄、知母、黄柏。）
5.单方验方应用
(1)耳疳散：出蛾蚕茧10个，冰片0.15g。先将蚕茧放在火上烧存性为末，加入冰片混合，研细面外用，每日1次。
(2)蝎矾散：全蝎6g，白矾60g，冰片3g。白矾煅制为细面，全蝎焙干研粉，同冰片三味混合，研细面备用。吹耳，每日1次。
(3)枯矾10g，冰片3g，芦荟4g，赤石脂10g，麝香0.3g，老珠4g。除麝香外，研细末混合，临用之际加入麝香，吹耳，每日1次。
这些药物的注意事项详见局部治疗。
【预防与调护】
1.彻底治愈急性化脓性中耳炎，积极防治上呼吸道疾病。
2.增强体质，预防感冒。
3.注意外耳道清洁，保持脓液引流通畅；采取正确的滴药方法，合理运用吹耳药粉。
4.防止污水入耳。
5.密切观察病情变化，特别对于小儿与老人，若见伴有剧烈的耳痛、头痛、发热和神志异常，提示有并发症可能。
本病以长期持续或间歇性流脓、鼓膜穿孔及听力下降为主要特点，可引起多种颅内、外并发症，甚至危及生命。慢性化脓性中耳炎为耳科常见疾病，以往分为单纯型和骨疡型，现分为活动期和静止期。骨疡型可与中耳胆脂瘤合并存在，因而也曾称为复杂型。本病相当于中医的“慢脓耳”，属于中医文献的“脓耳”“底耳”“聤耳”“缠耳”“耳疳”“震耳”等范畴。
【病因病理】
1.病因 本病常因急性化脓性中耳炎未得适当及彻底治疗，迁延而致，每于上呼吸道感染或污水进入耳内而复发或加重。此外，患者抵抗力低下，特别是儿童期急性传染病所并发的急性化脓性中耳炎，因病变重，可造成骨质或听骨坏死，容易转为慢性。鼻及咽部感染病灶、全身性慢性疾病等，如慢性鼻窦炎、慢性扁桃体炎、腺样体肥大、贫血及肺结核等，常为本病的重要诱因。致病菌以革兰阴性菌如变形杆菌、铜绿假单胞菌、大肠杆菌等为多见。近年来，金黄色葡萄球菌培养阳性率极高，也可见两种以上细菌的混合感染；厌氧菌感染、厌氧菌与需氧菌混合感染、真菌感染等亦时有报道。
2.病理 黏膜充血、增厚，腺体分泌活跃，炎症细胞浸润等。轻微病变仅位于鼓室，但可累及中耳其他部位。炎症若超越黏膜上皮，侵犯骨质，可造成骨质破坏。可伴有肉芽或息肉形成，形成广泛的组织粘连，甚至导致硬化灶形成，影响听骨链的振动。
3.病机
(1)本病主要因急性脓耳失治，湿热之邪稽留中焦，上犯蕴积于耳窍，蒸腐肌膜而为病。
(2)平素脾气虚弱，健运失职，湿浊内生，与滞留之邪毒互结，蚀损耳窍肌骨，导致本病。
(3)先天不足，或后天肾精亏耗，致肾元虚损，耳窍失养，邪毒乘虚侵袭或滞留，腐蚀耳窍肌骨而为病。
【临床表现】
1.单纯型
(1)症状：耳内间歇性流脓，量多少不等。上呼吸道感染时发作，或流脓增多。脓液性质为黏液脓，一般不臭。静止期流脓停止。
(2)体征：一般为鼓膜紧张部中央性穿孔，大小不一。鼓室黏膜微红或苍白，鼓室内有分泌物，而静止期则鼓室内干燥。
2.骨疡型
(1)症状：耳内长期持续流脓，脓液黏稠，可为血性，常有臭味。
(2)体征：鼓膜紧张部大穿孔或边缘性穿孔，鼓室内可见息肉或肉芽，残余鼓膜可有钙化。
【实验室及其他检查】
1.听力学检查 单纯型者听力下降程度不重，呈传导性聋；骨疡型者可有较重传导性聋；胆脂瘤型者可存在较重的传导性聋或混合性聋，但有时可因中断的听骨链被中耳内胆脂瘤所连接，而使听力不表现明显下降。
2.影像学检查 颞骨CT扫描可以显示，轻者可无异常改变，严重者中耳内充满低密度影像，提示有黏膜增厚或肉芽形成。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 根据耳内长期持续或间歇性流脓，鼓膜穿孔，以及不同程度的听力下降，诊断慢性化脓性中耳炎并不困难。但还应结合颞骨CT检查的结果，对病变类型做出明确诊断。如果慢性化脓性中耳炎患者出现明显的发热、头痛、眩晕或面瘫，多提示有并发症。
2.鉴别诊断
(1)结核性中耳乳突炎：耳内流脓清稀，听力下降明显。早期即可发生面瘫。鼓膜穿孔可为多发性，鼓室有苍白肉芽，肺部或其他部位可有结核灶。肉芽病检可确诊。
(2)中耳癌：好发于中年以上患者，耳内流脓常为脓血性。鼓室内有新生物，触之易出血。颞骨CT显示骨质破坏。活检可以确诊。
【治疗】
积极控制感染，保证通畅引流，清除病灶，预防并发症的发生，并尽量恢复或提高听觉功能。以扶正祛邪为主的辨证论治，对控制慢性感染和预防并发症有一定疗效。
1.病因治疗 积极治疗急性化脓性中耳炎和扁桃体炎、鼻窦炎等上呼吸道病灶性疾病。
2.局部治疗 应重视局部用药。先用3%过氧化氢彻底清洗外耳道，仔细除去鼓室内脓性分泌物或痂皮后，再滴用抗生素溶液或抗生素与糖皮质激素的混合液，并根据鼓室病变的不同，选用乙醇或甘油等不同制剂，忌用腐蚀剂。需用抗生素滴耳液时应依据细菌培养及药敏试验结果选择，忌用有耳毒性药物的抗生素滴耳液。也可选用清热解毒的黄连滴耳液等滴耳。一般不主张耳内吹用药粉。但鼓膜穿孔大且脓液少者，也可用红棉散或胆矾散小心吹入耳中，每日1～2次。注意吹入的药粉宜少不宜多，以薄薄吹撒一层为宜，且应于每次吹药前将前次吹入的药粉彻底清洗干净。治疗过程中应密切观察病情变化情况。
3.手术治疗 流脓停止，耳内干燥后，鼓膜小的穿孔可自愈。穿孔不愈合应及时行鼓室成形术，以保留或改善听力，彻底根治中耳慢性病变。如贴膜实验阳性，上鼓室和乳突无不可逆性病变，可单纯行鼓膜修补术。如乳突内有不可逆炎症则需处理乳突，方法同胆脂瘤。
4.辨证论治
(1)湿热蕴耳证
证候：耳内间歇性或持续流脓，色黄质稠，脓无臭或有臭，量多少不定，听力下降。鼓膜潮红或暗红，紧张部穿孔。头昏头重，口黏腻。舌质红，苔黄腻，脉濡数。
治法：清热除湿，解毒排脓。
方药：萆薢胜湿汤加减。苔黄脓多，加蒲公英、夏枯草；口苦甚者，加黄芩、黄连等。（萆薢胜湿汤（《疡科心得集》） 萆薢、薏苡仁、黄柏、赤茯苓、牡丹皮、泽泻、滑石、通草。）
(2)湿困耳窍证
证候：耳内流脓白黏，甚或牵拉成丝，或耳脓清稀如水，无味，时多时少，听力减退。鼓膜紧张部穿孔，鼓室黏膜色白而微肿，或可见肉芽或息肉。头晕头重，倦怠乏力。舌淡胖，苔白或白腻，脉缓弱。
治法：健脾益气，化湿托脓。
方药：托里消毒散加减。脓多色白者，加苍术、白术；脓多色黄者，加黄连、车前子；有肉芽、息肉者，加僵蚕、浙贝母等。（托里消毒散（《外科正宗》） 黄芪、皂角刺、金银花、甘草、桔梗、白芷、川芎、当归、白芍、白术、茯苓、人参。）
(3)虚火炎耳证
证候：耳内流脓，量不多，流脓不畅，有恶臭，耳脓秽浊或有豆腐渣样物，听力减退明显。鼓膜边缘部或松弛部穿孔，有灰白色或豆渣样物堆积。头晕，神疲，腰膝酸软。舌淡红，苔薄白或少苔，脉细弱。
治法：培补肾元，祛腐化湿。
方药：肾阴虚者，用知柏地黄汤加减；肾阳虚者，用肾气丸加减。均可选加穿山甲、皂角刺、桃仁、红花、赤芍、乳香、没药、金银花、白芷、桔梗等。（知柏地黄汤（《医宗金鉴》） 山萸肉、怀山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、熟地黄、知母、黄柏。）
5.单方验方应用
(1)耳疳散：出蛾蚕茧10个，冰片0.15g。先将蚕茧放在火上烧存性为末，加入冰片混合，研细面外用，每日1次。
(2)蝎矾散：全蝎6g，白矾60g，冰片3g。白矾煅制为细面，全蝎焙干研粉，同冰片三味混合，研细面备用。吹耳，每日1次。
(3)枯矾10g，冰片3g，芦荟4g，赤石脂10g，麝香0.3g，老珠4g。除麝香外，研细末混合，临用之际加入麝香，吹耳，每日1次。
这些药物的注意事项详见局部治疗。
【预防与调护】
1.彻底治愈急性化脓性中耳炎，积极防治上呼吸道疾病。
2.增强体质，预防感冒。
3.注意外耳道清洁，保持脓液引流通畅；采取正确的滴药方法，合理运用吹耳药粉。
4.防止污水入耳。
5.密切观察病情变化，特别对于小儿与老人，若见伴有剧烈的耳痛、头痛、发热和神志异常，提示有并发症可能。
谢谢赞赏！