摘要
急、慢性化脓性中耳乳突炎极易向邻近或远处扩散，所引起的颅内、外并发症称耳源性并发症(otogenic complications)。这些并发症是耳鼻咽喉头颈科危急重症之一，颅内并...
急、慢性化脓性中耳乳突炎极易向邻近或远处扩散，所引起的颅内、外并发症称耳源性并发症（otogenic complications）。这些并发症是耳鼻咽喉头颈科危急重症之一，颅内并发症可危及生命。急、慢性化脓性中耳炎均可引起这类并发症，但以中耳胆脂瘤引发者最常见，慢性化脓性中耳炎次之，急性化脓性中耳炎引起者少见。近年来，随着医疗卫生条件的改善，科学知识的普及，健康意识的增强，患者常能早期获得有效治疗，该类并发症发病率明显降低，但欠发达地区仍有发病。
致病菌毒力强或对抗生素不敏感，年老体弱或年幼，营养不良或全身慢性疾病等导致机体抵抗力弱，以及脓液引流不畅时，容易发生并发症。感染主要循破坏缺损的骨壁这一病理途径，或血行途径、解剖途径与未闭合的骨缝途径传播。一般分为颅外并发症和颅内并发症两大类。颅外并发症包括：耳后骨膜下脓肿、耳源性面瘫、耳源性迷路炎；颅内并发症包括：乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑膜炎、耳源性脑脓肿。本病相当于中医的“脓耳变证”，主要包括耳后附骨痈、脓耳面瘫、脓耳眩晕、黄耳伤寒等。
一、耳后骨膜下脓肿
耳后骨膜下脓肿（postauricular subperiosteal abscess）是指急性化脓性中耳乳突炎、慢性化脓性中耳乳突炎急性发作或中耳胆脂瘤伴感染时，乳突气房的感染向外扩展，穿破乳突外侧骨壁，在耳后骨膜下形成脓肿，是临床最常见的耳源性颅外并发症。若脓肿穿破骨膜及耳后皮肤，则可形成耳后瘘管。本病在欠发达地区多见，尤其多见于儿童。本病相当于中医的“耳后附骨痈”，属于中医文献“耳后疽”“耳根毒”“夭疽锐毒”“耳后发疽”等范畴。
【病因病理】
1.病因 为急性化脓性中耳乳突炎、慢性化脓性中耳乳突炎急性发作或中耳胆脂瘤伴感染时的并发症，炎症穿破乳突外侧骨壁，引起耳后骨膜下感染和蓄脓，致病菌与原发病相同。
2.病理 耳后骨膜下脓肿系急性化脓性炎症，于乳突外侧壁骨膜下形成脓腔，积脓于此，突出于耳后，致耳郭移位。耳后瘘管则为耳后骨膜下脓肿溃破后不愈合而留下的后遗症，其致病菌多为革兰阴性杆菌。
3.病机
(1)热毒炽盛，灼腐完骨：因脓耳火毒炽盛，肝胆湿热内蕴，致湿热火毒壅盛上攻，灼蚀耳后完骨，腐败气血，脓成外发积于耳后骨膜之下。
(2)气血不足，邪恋耳窍：由于素体虚弱，邪滞耳窍，则耳后附骨痈反复发作，久病耗损，气血不足，正不御邪，至耳后痈肿穿溃，疮口不敛，脓血溃流不止，形成耳后瘘管。
【临床表现】
1.症状 中耳炎或中耳胆脂瘤病程中，出现耳后区明显疼痛。可伴有发热，同侧头痛、耳痛，周身不适等。儿童患者全身症状尤为明显。
2.体征 外耳道有脓，鼓膜松弛部或紧张部后上方穿孔，残余鼓膜充血。此时，中耳引流往往不畅，可见脓液搏动征。或见鼓室有息肉、肉芽或胆脂瘤。耳后皮肤红、肿、压痛，耳郭被推向前下外方。如果脓肿穿破骨膜，则耳后局部触之有波动感，脓肿穿刺可抽出脓液。脓肿穿破骨膜和皮肤，可形成耳后瘘管。
【实验室及其他检查】
1.血常规检查 白细胞总数增加，中性粒细胞比例升高。
2.影像学检查 乳突X线片或颞骨CT检查，可显示乳突骨质破坏表现。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 根据急性化脓性中耳炎或慢性化脓性中耳炎急性发作病史，耳流脓，鼓膜穿孔，耳郭向前下外方移位，耳后红肿、波动感，甚至耳后瘘管形成，乳突X线片或CT检查显示有骨质破坏，可以确立诊断。
2.鉴别诊断 主要应与外耳道疖相鉴别。外耳道后壁疖肿时，局部红肿甚，按压耳屏、牵拉耳郭时痛剧；耳下淋巴结可肿大、触痛；无化脓性中耳炎体征。乳突X线片或颞骨CT检查显示无乳突骨质破坏。
【治疗】
以抗感染、保证局部引流通畅、彻底清除病灶为基本治疗原则。配合应用辨证论治，对于控制感染、改善症状、缩短疗程均有良好作用。
1.抗感染 全身使用敏感有效抗生素，以肌注或静脉给药为宜。
2.切开引流 脓肿已形成者，予以切开引流。
3.手术治疗 尽早施行手术，清除病灶。急性化脓性中耳乳突炎患者，行单纯乳突切开术；若为慢性化脓性中耳乳突炎或中耳胆脂瘤，则行乳突根治或改良乳突根治术。对于耳后瘘管，术中应于剔除瘘管肉芽组织后予以缝合。较大而难愈合的耳后瘘管，可行转移带蒂皮瓣修补。
4.辨证论治
(1)热毒炽盛，灼腐完骨
证候：脓耳病中，耳内流脓突然减少或增多，耳痛及耳后疼痛剧烈。耳后完骨部红肿、压痛，甚将耳郭推向前下外方，或肿处变软而有波动感，甚或穿溃流脓。耳道后上壁塌陷，有污秽脓液、息肉或肉芽，鼓膜穿孔。全身症状常有发热，头痛，口苦、咽干，便干、尿赤。舌红，苔黄，脉数。
治法：清热泻火，解毒散痈。
方药：仙方活命饮合黄连解毒汤加减。耳内及耳后疼痛甚者，加乳香、没药；大便秘结者，加生大黄；高热者，加生石膏、知母、蚤休；脓肿已溃，脓液多者，加薏苡仁、桔梗。若口苦咽干，烦躁易怒，脉弦滑数者，改用龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。（仙方活命饮（《校注妇人良方》） 白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草节、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。）（黄连解毒汤（《外科正宗》） 黄连、黄芩、黄柏、栀子、连翘、牛蒡子、甘草。）（五味消毒饮（《医宗金鉴》） 金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。）
(2)气血不足，邪恋耳窍证
证候：耳后流脓日久，反复发作，流脓清稀，缠绵难愈。耳后溃口久不愈合，形成瘘管。伴倦怠乏力，面色苍白，口微干。舌淡，苔白，脉细弱。
治法：补益气血，托毒排脓。
方药：托里消毒散加减。若溢脓清稀量多，加冬瓜仁，重用白芷；若有黄色脓液流出，加黄连、车前子。若气血不足、头昏乏力者可选用补中益气汤加减。（托里消毒散（《外科正宗》） 黄芪、皂角刺、金银花、甘草、桔梗、白芷、川芎、当归、白芍、白术、茯苓、人参。）（补中益气汤（《脾胃论》） 黄芪、甘草、人参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术。）
5.局部治疗
(1)同急性化脓性中耳炎。
(2)耳后红肿未溃，敷以黄连膏或如意金黄散，每日1次。
(3)肿胀处按之有波动感者，脓已成，应及时切开排脓。已自行破溃者，应扩创，并置橡皮引流条，外敷如意金黄散之类。脓已净，外敷生肌散。
【预防与调护】
1.彻底根治急、慢性化脓性中耳炎。
2.密切观察病情，防止发生颅内并发症。
二、耳源性面瘫
耳源性面瘫（otogenic facial paralysis）系由耳部疾病或耳部手术所致的周围性面肌麻痹。本病不是一个独立疾病，而是许多疾病的共同表现。本篇主要讨论急、慢性化脓性中耳乳突炎及中耳胆脂瘤所导致的面瘫，属于中医“脓耳面瘫”范畴。
【病因病理】
1.病因 急、慢性化脓性中耳炎均可引起面瘫，慢性化脓性中耳炎并发面瘫者较多，尤以中耳胆脂瘤为最。
2.病理 急性化脓性中耳炎早期（病程7～10天内）出现面瘫者，多因供应面神经的血管痉挛，导致面神经纤维缺血、缺氧，或系毒素的直接作用，使骨管内的面神经发生肿胀压迫所致；急性化脓性中耳炎晚期（病程2周或更长）发生者，多为面神经骨管破坏，化脓性病变直接作用于神经纤维所致。慢性化脓性中耳炎，尤其是中耳胆脂瘤所致的面瘫最为常见，多系骨疡破坏或胆脂瘤侵蚀面神经骨管，使神经纤维受到压迫，或因骨炎、肉芽组织累及神经鞘膜所致。
3.病机
(1)肝胆火盛：肝胆热盛，火毒上攻，与气血搏结于耳内，致脉络闭阻，气血阻滞，筋肉失养，纵缓不收，形成本病。
(2)气血亏虚：脓耳日久，气血亏虚，邪滞血瘀，阻于经脉，筋肉失养而为病。
【临床表现】
1.症状 在急、慢性化脓性中耳炎病程中，或中耳胆脂瘤压迫面神经，出现患侧周围性面瘫症状。
2.体征 表现为患侧面部表情肌运动功能丧失，不能蹙额、闭眼，患侧额纹消失、鼻唇沟变浅、口角下垂并偏向健侧，以说话、发笑、做露齿动作时明显，不能吹口哨，鼓腮时漏气。
【实验室及其他检查】
乳突X线片及CT检查可见骨质破坏，提示化脓性中耳炎病变未愈，或中耳胆脂瘤破坏骨质，压迫面神经。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 在中耳乳突病变过程中出现同侧周围性面瘫。
2.鉴别诊断 主要应与其他原因所致的周围性面瘫及中枢性面瘫相鉴别。
【治疗】
以积极控制感染，彻底清除病灶，尽快促使面神经功能恢复为基本原则。
1.内科治疗 急性化脓性中耳炎出现面瘫时，积极应用抗生素、类固醇激素、血管扩张剂，以及维生素B1、维生素B12等神经营养剂，以消除神经水肿，改善局部血液循环，促进神经功能恢复。
2.外科治疗 急性化脓性中耳炎并发面瘫者经保守治疗无效，需行单纯乳突凿开术或面神经减压术。慢性化脓性中耳炎、尤其是中耳胆脂瘤所引起的面瘫，应尽早行手术，清除中耳、乳突病灶，并根据术中所见的面神经受累情况，决定是否行面神经减压术，甚至神经移植术。
3.辨证论治
(1)肝胆火盛证
证候：有脓耳病史，卒发口眼㖞斜，耳内流脓黄稠，耳痛。耳膜充血、穿孔，流脓稠厚味臭，完骨部有叩压痛。全身症状可见发热头痛，口苦咽干，急躁易怒，便秘尿赤。舌质红，苔黄，脉弦滑数。
治法：清热解毒，活血通络。
方药：龙胆泻肝汤合牵正散加减。耳痛甚者，加蒲公英、乳香、没药；脓流不畅者，加皂角刺、白芷等。（龙胆泻肝汤（《医方集解》） 龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、甘草。）（牵正散（《杨氏家藏方》） 白附子、白僵蚕、全蝎。）
(2)气血亏虚证
证候：耳内流脓日久，渐发口眼㖞斜，患侧面部肌肤麻木，伴耳内流脓臭秽；或患脓耳口眼㖞斜日久不愈。鼓膜松弛部穿孔或紧张部边缘性穿孔，脓液污秽，有肉芽、息肉或胆脂瘤。全身症状见头昏，倦怠乏力，纳差，便溏，面色不华。舌质淡或有瘀点，脉细弱或细涩。
治法：益气活血，祛瘀通络。
方药：补阳还五汤合牵正散加减。（补阳还五汤（《医林改错》） 黄芪、当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙。）
4.局部治疗 参见急、慢性化脓性中耳炎。
5.针灸疗法
(1)体针：取翳风、听宫、听会、风池、下关、四白、太阳、迎香、地仓、颊车、足三里等穴，每取2～3穴，针刺或电针，每日1次。气血虚者，可加用灸法。
(2)梅花针：叩击患处，每日1次。
(3)穴位注射：取颊车、下关、翳风、听会等穴，每次1～2穴，各穴轮流注射，隔日1次，注入当归、丹参或红花注射液，亦可用维生素B1、维生素B12等。
【预防与调护】
1.积极根治急、慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤。
2.眼睑闭合困难者，应注意角膜的保护，宜白天戴眼罩，晚上涂眼膏。
三、耳源性迷路炎
耳源性迷路炎（otogenic labyrinthitis）是化脓性中耳乳突炎、中耳胆脂瘤或其他耳部感染所并发的内耳迷路的炎性病变，可为非化脓性，也可表现为化脓性炎症。本病中医称为“脓耳眩晕”，属于中医文献“耳眩晕”范畴。
【病因病理】
1.病因
(1)局限性迷路炎：又称迷路瘘管。多见于中耳胆脂瘤或慢性骨炎破坏迷路骨壁而形成瘘管，使中耳与迷路骨内膜或外淋巴隙相通。
(2)浆液性迷路炎：继发于局限性迷路炎，或由于中耳炎的细菌、病毒性毒素经前庭窗或窝窗进入内耳引起的非化脓性炎症。内耳开窗术或镫骨术后可出现本病的迷路反应。
(3)化脓性迷路炎：是细菌侵入内耳膜迷路所致的弥漫性化脓性迷路炎症，多从浆液性迷路炎发展而来，亦可继发于急性化脓性中耳乳突炎及流行性脑膜炎。
2.病理
(1)局限性迷路炎：炎症使前庭和半规管（多为外半规管）的骨壁局部缺损，骨内膜完整，瘘管不与外淋巴隙相通。病变并未涉及膜迷路，迷路瘘管与外淋巴间隙之间有完整的迷路骨内膜分隔，但相关病理因素可以对瘘管邻近迷路骨内膜发挥刺激效应而诱发眩晕症状。
(2)浆液性迷路炎：中耳致病菌或病毒毒素经前庭窗与蜗窗膜或迷路瘘管甚至血循环进入内耳，炎症反应波及膜迷路，导致局部组织充血，毛细血管通透性增加，外淋巴腔内出现弥漫性浆液性或浆液纤维素性渗出，淋巴细胞浸润，引发非化脓性迷路炎症，造成膜迷路刺激。内耳的毛细胞一般无损害，故病愈后内耳功能多能恢复。
(3)化脓性迷路炎：病变若进一步发展，膜迷路内浆液性渗出，白细胞浸润，纤维蛋白渗出，则发展为弥漫性化脓性迷路炎。蜗管、半规管壶腹、椭圆囊斑及球囊斑的感觉细胞退化、消失，病变部位肉芽形成。愈合期局部纤维结缔组织增生，新骨形成。若炎症未得到有效控制，可循内淋巴管、蜗水管或内耳道等扩散而引起颅内并发症。
3.病机
(1)肝胆热盛：肝胆热毒炽盛，蔓延入里，化火生风，风火相煽，上扰清窍而致本病。
(2)脾虚湿困：脓耳日久，脾虚失运，痰浊内生，蒙蔽清窍，耳窍功能失常而为病。
(3)肾精亏损：脓耳病久，肾精亏损，骨失所养，正不胜邪，邪毒蚀损骨质，内攻耳窍，致平衡失司，形成本病。
【临床表现】
1.局限性迷路炎
(1)症状：发作性眩晕，偶伴恶心、呕吐，多在慢性化脓性中耳炎急性发作或有中耳胆脂瘤，当快速转身、耳部清洁、滴药、压迫耳屏、擤鼻时发作，持续数分钟至数小时。患耳听力下降。
(2)体征：可查及快相向患侧的自发性眼震。昂伯征可阳性，多向健侧倾倒。患耳听力多为传导性聋，亦可为混合性聋。瘘管试验多为阳性，但需注意，瘘管试验阴性者却不能完全排除迷路瘘管的存在。前庭功能检查示正常或亢进，亦有减退者。
2.浆液性迷路炎
(1)症状：有中耳炎或中耳胆脂瘤病史。主要表现为眩晕，眼震，恶心，呕吐，听力明显减退，可伴有耳深部疼痛。
(2)体征：可查及自发性水平或水平-旋转性眼震，发病初期眼震快相向患侧，后期快相向健侧。前庭功能检查早期表现为亢进，晚期则呈现减退。听力减退呈感音神经性聋，瘘管试验可呈阳性。
3.化脓性迷路炎
(1)症状：其表现与浆液性迷路炎相同，但程度更重。眩晕严重，阵发性恶心，剧烈呕吐。患耳聋甚或全聋，可有耳鸣，甚至出现头痛。
(2)体征：患者闭目卧向健侧，不能行动，初期因患侧前庭受刺激而自发性眼震快相向患侧，不久后转为快相向健侧，强度较大。患耳全聋，瘘管试验阴性。身体向患侧倾倒。体温正常或低热。一旦出现发热，自发性眼震快相从健侧转向患侧时，应注意有无颅内并发症发生的可能。急性期缓解后，患耳外周前庭功能不能恢复，可通过前庭中枢代偿，眩晕减轻，平衡逐渐恢复。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)局限性迷路炎：中耳胆脂瘤或慢性化脓性中耳炎患者，有发作性眩晕，查见自发性眼震，瘘管试验阳性。
(2)浆液性迷路炎：化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤患者病程中出现明显的迷路症状，但患侧前庭功能和听觉功能未全部丧失，可表现瘘管试验阳性。
(3)化脓性迷路炎：化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤患者，出现严重的前庭功能失衡症状，患侧耳全聋，前庭反应引不出，瘘管试验阴性。
2.鉴别诊断 主要应与梅尼埃病、前庭神经元炎等疾病相鉴别。化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤的病史及临床表现为重要鉴别依据。
【治疗】
控制感染，抑制眩晕，尽早清除病灶为基本治疗原则。
1.各型病变的针对性治疗
(1)局限性迷路炎：在急性发作期，宜先保守治疗，予以抗生素、地塞米松和镇静剂。病情稳定后，宜行乳突根治或改良乳突根治术，彻底清除病灶后，可修补瘘口。
(2)浆液性迷路炎：并发于急性化脓性中耳炎者，予以大剂量抗生素控制感染。并发于慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤者，应在大剂量抗生素控制下行乳突根治术，彻底清除病灶，但不必开放迷路。镇静剂、脱水剂、类固醇激素（如地塞米松静滴或强的松口服）、补液及对症治疗，对减轻症状很重要。
(3)化脓性迷路炎：应在大剂量广谱抗生素控制下，立即行乳突手术。清理中耳、乳突、内耳病灶，利于引流。补液，注意水和电解质平衡。
2.辨证论治
(1)肝胆热盛证
证候：眩晕剧烈，恶心呕吐，动则尤甚，耳痛，耳聋耳鸣。耳内流脓黄稠，鼓膜红赤、穿孔，完骨部叩痛。急躁易怒，口苦咽干，便秘尿赤，或有发热、头痛、目赤等。舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：清肝泻火，解毒息风。
方药：龙胆泻肝汤合天麻钩藤饮加减。恶心、呕吐甚者，加代赭石、竹茹等；高热者，加生石膏、知母等；便秘加生大黄、玄明粉等。（龙胆泻肝汤（《医方集解》） 龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、甘草。）
(2)脾虚湿困证
证候：眩晕，恶心，呕吐，并见头脑胀重，耳鸣失聪，耳脓量多味臭。鼓膜松弛部或边缘穿孔，有肉芽或息肉。面色不华，倦怠，纳差，腹胀。舌质淡，苔白腻，脉缓弱。
治法：健脾除湿，祛痰止眩。
方药：托里消毒散合半夏白术天麻汤加减。四肢无力，脉沉细者，重用党参，加附片；耳脓多者，加泽泻、薏苡仁、石菖蒲。（托里消毒散（《外科正宗》） 黄芪、皂角刺、金银花、甘草、桔梗、白芷、川芎、当归、白芍、白术、茯苓、人参。）（半夏白术天麻汤（《医学心悟》） 半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、生姜、大枣、甘草。）
(3)肾精亏损证
证候：眩晕时发，耳鸣耳聋，耳内流脓污秽味臭，或有豆渣样分泌物。鼓膜松弛部或边缘穿孔，有肉芽或息肉。伴腰膝酸软，精神萎靡，健忘多梦。舌质红绛或淡红，脉细弱或细数。
治法：补肾培元，祛邪排毒。
方药：偏于肾阴虚者，用六味地黄丸加蒲公英、金银花、皂角刺、石决明、生牡蛎；偏于阳虚者可用肾气丸加减。（六味地黄汤（《小儿药证直诀》） 山萸肉、干山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、熟地黄。）
【预防与调护】
1.彻底治疗急、慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤。
2.密切观察病情变化，以及时发现并有效治疗耳源性颅内并发症。
3.发作期间应卧床休息。
四、乙状窦血栓性静脉炎
乙状窦血栓性静脉炎（thrombophlebitis of the sigmoid sinus）常由中耳乳突化脓性病变及中耳胆脂瘤引起，是伴有血栓形成的乙状窦静脉炎，是常见的耳源性颅内并发症。本病属于中医“黄耳伤寒”范畴。
【病因病理】
1.病因 中耳乳突的化脓性病变，尤其是中耳胆脂瘤，可通过多种途径引起乙状窦血栓性静脉炎：①炎症直接或间接扩散到乙状窦周围，继而发生窦壁受损，发展为静脉炎并形成血栓；②岩锥炎时，炎症首先侵犯岩上窦，继而蔓延至乙状窦；③合并有全身其他疾病而抵抗力低下时，各种原因引起颈部的静脉感染，均可逆行发展至乙状窦。
2.病理 乙状窦由硬脑膜的纤维组织和弹性结缔组织构成，内衬内皮细胞形成内膜。乙状窦感染后，窦壁内膜增厚、粗糙，血流变慢，血液流动时的轴流现象消失，血小板等成分容易碰撞粗糙的窦壁内膜而破裂，释放促凝物质，激活凝血机制，在窦壁上形成血栓。血栓增大，可完全堵塞窦腔，使血流阻断，对阻止感染扩散有利。血栓形成后，若感染得到控制，血栓不再发展而机化，血管新生，可使窦腔再通。增大的血栓可向上、下两端扩展至岩上窦、岩下窦、海绵窦、横窦、矢状窦、颈静脉球及颈内静脉。因系感染性血栓，血栓可发生坏死、液化，毒素易于进入血循环，引发周期性毒血症状表现。而且血栓也易于脱落。一旦带菌栓子脱落，随血液循环流向全身，引起远隔脏器的化脓性病变。
3.病机 气营两燔：脓耳日久，邪毒壅盛，蚀损骨质，走窜入颅内血脉，内陷营血，心神受扰，发为本病。
【临床表现】
1.症状 乙状窦血栓性静脉炎多呈现脓毒血症临床特征，表现为寒战，继而高热（体温40～41℃），呼吸急促，伴剧烈头痛、恶心、全身不适。数小时后大量出汗，体温降至正常或正常以下，一般情况好转。上述症状每日发作。少数患者发热可持续在38～39℃，个别低热或不发热。或出现患侧耳后疼痛。血栓向颈静脉孔扩展，可累及后组脑神经（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ），出现吞咽困难、声嘶、呛咳、心动过缓等症状。
2.体征 可有进行性贫血貌。感染波及乳突导血管、颈内静脉及其周围淋巴结时，可见乳突区水肿、压痛，同侧颈部可触及条索状物，压痛明显。乙状窦内血栓阻碍静脉回流，有时可出现颅内压升高，表现为神志淡漠，嗜睡，头痛，恶心，呕吐，颈项强直，视乳头水肿，视网膜静脉扩张等。颈交感神经干受累，则出现Horner综合征。
【实验室及其他检查】
1.血常规 白细胞总数增高，中性粒细胞比例升高；红细胞及血红蛋白减少。
2.血培养 寒颤时抽血培养，可培养出致病菌。
3.脑脊液检查 生化指标正常。脑脊液压力则视栓塞程度不同而可显示升高或正常。
4.影像学检查 X线摄片、CT检查可显示乙状窦骨板有破坏缺损，或见患侧有胆脂瘤等影像改变，出现骨质破坏表现。MRI、数字减影血管造影显示静脉窦血栓形成及范围。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 有化脓性中耳乳突炎或中耳胆脂瘤病史，表现脓毒血症症状，具有周期性发作特点；颈内静脉可以扪及条索状改变；眼底视乳头水肿；腰穿可见脑脊液压力升高，但白细胞计数及生化检验正常；外周血白细胞计数数值增高；乳突X线摄片、CT和MRI检查及数字减影血管造影，可显示有相关病变表现。
2.鉴别诊断 本病应与疟疾、伤寒、肺炎以及可能合并的脑脓肿等其他颅内并发症相鉴别。通过血液涂片查找疟原虫，或肥达反应等实验室检查、影像学检查等，可予鉴别。
【治疗】
手术彻底清除病灶，保证引流通畅。手术前、后应用大剂量广谱抗生素控制感染，辅以支持治疗。辨证论治对控制感染、术后康复有协同作用。
1.手术治疗 拟诊为本病者，应及早行乳突根治术清除病灶，并探查乙状窦，但窦内血栓一般不需取出。有乙状窦脓肿时，则应将窦内病变组织全部清除。术后1周脓毒血症仍不减轻，或患者颈部压痛明显，血中红细胞及血红蛋白继续下降，或出现全身其他部位有转移性脓肿时，须施行患侧颈内静脉结扎术，以防感染扩散。
2.抗生素疗法 可选用氨苄青霉素、氯霉素、头孢类等广谱抗生素，大剂量胃肠外途径给药。
3.脱水剂的应用 颅内压增高者，可应用高渗脱水药物。
4.支持疗法 病情严重、身体虚弱者，可酌情输血、补液。
5.辨证论治 气营两燔证。
证候：有脓耳病史，流脓臭秽，耳痛剧烈，头痛如劈，寒战高热，寒战时周身疼痛不适，高热时口渴饮冷，蒸蒸汗出。或耳后及枕后疼痛。颈侧深部可触及条索状肿物，压痛明显。伴心烦欲呕，口苦咽干。甚则项强谵语。舌红绛，少苔或无苔，脉细数。
治法：清营凉血，清热解毒。
方药：清营汤加减。若上颈段条索状物硬痛者，可加三棱、莪术等以破瘀消肿。（清营汤（《温病条辨》） 水牛角、生地黄、玄参、竹叶卷心、麦冬、丹参、黄连、金银花、连翘。）
6.局部治疗 耳内及颈侧、耳后敷药，参见耳后骨膜下脓肿。
【预防与调护】
1.彻底治疗急、慢性中耳乳突炎，特别是中耳胆脂瘤者，应及时手术。
2.增强体质，提高机体抵抗力。
3.加强营养，予以高热量、高蛋白质流质或半流质饮食。
五、耳源性脑膜炎
耳源性脑膜炎（otogenic meningitis）系指急性或慢性化脓性中耳乳突炎所并发的软脑膜和蛛网膜的急性化脓性炎症，为常见的耳源性颅内并发症之一。属于中医“黄耳伤寒”范畴。
【病因病理】
1.病因 流感嗜血杆菌是导致本病最重要的具有侵袭性的致病菌，其他致病菌包括肺炎球菌、假单胞菌、葡萄球菌等。
急、慢性化脓性中耳乳突炎及中耳胆脂瘤时，感染可通过先天性未闭骨缝如岩鳞裂、病变破坏所致的缺损骨壁进入颅内，或通过血栓性静脉炎而继发耳源性脑膜炎。急、慢性化脓性中耳乳突炎及中耳胆脂瘤继发的其他颅内外并发症，如化脓性迷路炎、岩部炎、硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等，也可进一步续发化脓性脑膜炎。
2.病理 致病菌从邻近耳部病灶侵入蛛网膜下腔后，迅速在整个脑、脊髓蛛网膜和软脑膜引起急性化脓性炎症，蛛网膜下腔内充满脓液。由于炎症的影响，脑脊液排泄受阻，引起颅内压升高。
耳源性脑膜炎经治疗控制后，蛛网膜下腔的脓性渗出物可转变为肉芽和瘢痕组织。如致病菌毒力强，机体抵抗力差，治疗又不及时，患者可死于弥漫性化脓性脑膜炎。
3.病机 本病总由于邪毒犯脑，内陷心包所致。因脓耳邪毒炽盛，蚀骨腐膜，入侵于脑，内陷心包，或引动肝风而为病。
【临床表现】
1.症状 临床表现与流脑相似，以高热、持续性头痛和呕吐为主症。体温可高达39～40℃，伴脉搏频数。头痛初为患侧痛，稍晚则可变为程度剧烈的弥漫性全头痛，后枕部更甚，声、光刺激可使头痛加剧，腰穿后头痛可暂时减轻。呕吐呈与饮食无关的喷射状。小儿患者可发生惊厥。患者可有神经、精神症状，表现为烦躁不安，易激动，全身感觉过敏，嗜睡，谵妄，抽搐，昏迷，甚至出现潮式呼吸，或大、小便失禁。最后，因脑疝致呼吸、循环衰竭而死亡。
2.体征 颈项强直，甚至角弓反张，检查示颈有抵抗力。Kernig征及Brudzinski征阳性。累及锥体束则出现锥体束征，如腹壁等浅反射减弱，膝等深反射亢进，并出现病理反射征。视神经乳头充血、水肿。可出现脑神经麻痹征。局部检查见鼓膜充血、穿孔，可能有脓液引流不畅，或外耳道有肉芽、息肉、胆脂瘤堵塞。
脑脊液检查：外观混浊，压力增高，白细胞计数1000～10000/mm3，甚至更高，多形核白细胞为主的细胞成分增多，可达90%以上，生化检查蛋白含量增加，糖及氯化物含量减少，细菌培养可呈阳性。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 急性化脓性中耳乳突炎病程中，慢性化脓性中耳乳突炎急性发作或中耳胆脂瘤感染扩散时，外耳道耳流脓突然明显减少或突然增多，骨性外耳道后上壁下塌，鼓膜松弛部穿孔或紧张部边缘性穿孔，鼓室内有肉芽、息肉或胆脂瘤状物；出现化脓性脑膜炎症状和体征，脑脊液细菌培养有致病菌生长。根据这些特点，诊断不难。
2.鉴别诊断 主要应与流行性脑膜炎、结核性脑膜炎相鉴别。
(1)流行性脑膜炎：流行季节，有流行病史，皮肤、黏膜瘀斑及出血点等特点，有助于诊断。耳源性脑膜炎与流行性脑膜炎的脑脊液常规及生化检查结果一般差异不大，但流行性脑膜炎的脑脊液细菌培养为脑膜炎双球菌。
(2)结核性脑膜炎：病情进展较缓慢，可伴有其他组织和器官的结核病灶，脑脊液检查时，其细胞成分以淋巴细胞为主，抗酸染色可找到结核分枝杆菌。
【治疗】
积极应用大剂量敏感广谱抗生素，一般通过静脉途径给药，并需考虑药物的血脑屏障透过能力。重视支持、对症治疗，以利有效的抢救。配合辨证论治，对改善病情、提高抢救效果和成功率有帮助。
1.抗生素的应用 一般应联合应用广谱抗生素及其他抗感染药物，如氯霉素、头孢菌素类、喹诺酮类。
2.支持疗法 注意支持疗法及水、电解质平衡；小量多次输血有助于虚弱病危患者的抢救与病情恢复。
3.激素的应用 酌情应用肾上腺皮质类固醇激素，如地塞米松10～30mg静滴，每日1次。
4.辨证论治 多见邪毒犯脑，内陷心包证。
证候：耳内流脓臭秽，耳痛，壮热，烦躁，面红，头痛如劈，颈项强直，喷射状呕吐，甚则神昏谵语，抽搐，角弓反张。舌质红绛，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦数。
治法：凉血清热解毒，养阴清心开窍。
方药：清营汤合黄连解毒汤，送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。痰热盛者，可加竹沥、瓜蒌等；若表现气阴双脱证，可静滴生脉注射液；元阳欲脱者，可静滴参附龙牡注射液等。（清营汤（《温病条辨》） 水牛角、生地黄、玄参、竹叶卷心、麦冬、丹参、黄连、金银花、连翘。）（黄连解毒汤（《外科正宗》） 黄连、黄芩、黄柏、栀子、连翘、牛蒡子、甘草。）
5.清除病灶 全身情况允许时，尽早施行中耳乳突手术，彻底清除病灶。
【预防与调护】
1.彻底治疗急、慢性化脓性中耳炎。
2.神志不清者，注意保持呼吸道通畅。
3.症状消失而进入恢复期后，可让患者逐渐恢复活动，但应注意不宜过早及过度活动。
六、耳源性脑脓肿
耳源性脑脓肿（otogenic brain abscess）是化脓性中耳乳突炎及中耳胆脂瘤并发的脑白质内局限性脓肿形成，系一严重的颅内并发症。多发生于颞叶，其次为小脑。多为单发，亦有呈多发者。本病属中医“黄耳伤寒”范畴。
【病因病理】
1.病因 脑脓肿可以因需氧菌和厌氧菌引起，至少55%的病例为混合性感染。常见的需氧菌为革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌。革兰阴性杆菌中以变形杆菌最为常见，其次为大肠杆菌、假单胞菌和克雷伯杆菌。革兰阳性球菌中以链球菌最为常见，其次为葡萄球菌。常见的厌氧菌有消化球菌、消化链球菌和脆弱拟杆菌。
2.病理 急、慢性化脓性中耳乳突炎，尤其是中耳胆脂瘤，均可并发脑脓肿。其感染主要通过骨壁的炎性侵蚀或胆脂瘤压迫所致的病理性骨质缺损处侵入颅内，常先形成硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿或乙状窦周围脓肿、乙状窦脓肿等，继而侵入脑内。中耳感染亦可循自然通道，或解剖上的薄弱环节如卵圆窗、圆窗、未闭合的岩鳞缝等穿过颅骨，侵及硬脑膜，或循血行途径向颅内扩散。化脓性迷路炎则可经内淋巴管、内淋巴囊或内耳道向颅内发展，引起小脑脓肿。
感染扩散入脑后，在血管稀少的皮层下白质区形成感染灶，出现小区域的组织液化。液化灶周围有肉芽组织形成，其外围为增生的胶质细胞和脑组织的水肿带。由于大量的白细胞死亡、脑组织坏死、压力作用及白细胞释放的酶对蛋白的分解消化，使液化灶逐渐扩大，形成内聚脓液、外周为肉芽和结缔组织包围的脓腔。
3.病机 邪毒炽盛，入侵于脑：由于脓耳邪毒炽盛，蚀骨腐膜，入侵于脑，气血壅滞，化腐成痈；热毒内陷，引动肝风，上扰神明，痰阻脉络而为病。
【临床表现】
典型的脑脓肿病程可分为初期（起病期）、潜伏期（隐匿期）、显症期（或脓肿扩大期）及终末期，相继出现脑组织感染液化、颅内压增高和局灶性脑功能障碍的症状。
1.初期 实质是一个局限性脑膜-脑炎期。其持续时间较短，常仅数日。可有耳流脓增多或流脓骤停；一侧耳痛，头痛，伴恶心，非喷射状呕吐，体温中度升高；表情淡漠，嗜睡或易冲动。儿童患者可有抽搐。局限性脑膜炎者，可有短暂的颈强直等脑膜刺激征。脑脊液检查示细胞数与蛋白含量轻度至中度升高。血常规示感染血象。因常常症状轻微，不易引起患者注意，病史往往不详。
2.潜伏期 为局限性脑炎期。此期多无症状，脑脊液检查正常，无神经系统体征。部分患者可有全身不适，间歇性头痛，夜间低热，注意力不易集中，烦躁易激动和反应迟钝等症状。本期持续10日至数周不等。
3.显症期 脑脓肿形成后，即进展至显症期。颅内压升高，出现脑组织受损害的定位症状。因脑干迷走神经中枢受压，可出现脉搏缓慢。体温可正常、升高或低于正常。患者多神情淡漠、嗜睡、表情呆板或无表情，回答问题迟缓。因颅内高压，几乎所有的脑脓肿患者都有剧烈的头痛，夜间更甚。可为患侧头痛、弥漫性全头痛、额部头痛或枕部头痛，小脑脓肿多表现为后者；摇动头部或突然变动体位常使头痛加重。多伴有喷射状呕吐，常无恶心，呕吐发作与饮食无关。由于脓肿的刺激，早期可出现瞳孔缩小，对光反射迟钝；至脓肿增大，颅内压增高时，则出现瞳孔散大。眼底检查可见视神经乳头充血、水肿。因脓肿及其周围的脑炎、脑水肿压迫邻近重要神经结构，可出现相应的定位症状。
4.终末期 未经适当治疗或治疗不及时，则进入终末期。此时脓肿破裂，引起弥漫性化脓性脑膜炎或脑疝形成。表现为突然发生的高热，颈项强直，角弓反张，可有癫痫样发作，最后呼吸衰竭，之后进入昏迷，很快死亡。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 对临床表现典型、定位体征明确者，诊断多不困难。但多数患者表现不典型，甚至自始至终不出现定位体征。对这类患者，应认真分析病史，反复、密切并动态观察病情变化，进行必要的特殊检查，或采取探查性手术以明确诊断，提高治疗效果。脑部CT扫描或MRI检查可较好地显示脓肿的大小、位置、数目及脑室受压情况，为诊断、手术时机的选择提供重要的依据。
2.鉴别诊断 耳源性脑脓肿有时需与脑积水、脑肿瘤相鉴别。
(1)脑积水：可分为交通性及梗阻性两种，以交通性脑积水多见。脑积水以颅内压增高为主要症状，全身症状较轻，无局灶性症状表现。颅脑CT扫描或MRI检查可资鉴别。
(2)脑肿瘤：发展缓慢，无化脓性中耳炎病史及颅内感染症状。颅脑CT、MRI等影像学检查有助诊断。
【治疗】
积极抗感染，彻底清除病灶，通畅引流脓肿，可以达到较好的治疗效果。配合辨证论治，对促进患者的病后康复有较好作用。
1.抗生素疗法 选用毒性小、疗效好、对致病菌敏感、能透过血脑屏障的抗生素，大剂量、足疗程应用。
2.一般治疗 主要是脱水补液，维持水及电解质平衡。
有颅压升高者，应根据患者的具体情况，经常保持一定程度的脱水状态，但同时又必须兼顾补液。高钠血症可加重脑水肿，但过度脱水会导致水、电解质失衡。需根据病情，把握好主次。如脑水肿合并高热、脱水重，应快补慢脱，多补少脱，入量适当大于出量，维持一定限度的脱水状态；若有高颅压危象，出现脑疝前期表现者，尽管脱水表现明显，仍应快脱慢补。脱水剂常用者为20%甘露醇，一般250mL在30分钟内滴注完毕，根据情况用一剂或多剂。应注意肾功能状况。必要时可采用减量增次方案，维持总量即可。
烦躁者，可给予巴比妥类药物，但禁用吗啡类镇静剂，以免抑制呼吸。
3.病灶的处理 无高颅压危象者，应急行乳突探查术，清除耳部病灶。术中若发现鼓室、鼓窦盖或乙状窦板有破坏，应扩大暴露至正常硬脑膜处。骨壁完整者，应探查颞叶及小脑处硬脑膜。若硬脑膜有充血、增厚、肉芽形成、搏动消失等改变，当疑有脑脓肿。术中应避免锤凿重击。
4.脑脓肿的处理
(1)穿刺抽脓：一般在乳突手术清除病灶后，经乳突腔穿刺抽脓。危急者则经颅骨钻孔穿刺抽脓。已有瘘道形成者安放引流管。
(2)开颅脑脓肿摘除术：下列情况为开颅脑脓肿摘除术指征：①非优势半球的浅表性多发性脓肿；②病情危急，诊断性穿刺抽出脓量不足以达到减压目的；③有脑疝表现；④破入脑室的脓肿。
有下列情况者，亦应考虑本术式：①不易回缩闭合的厚壁脓肿；②多次穿刺脓量不减少者；③排脓量渐减小，但病情不见好转者。
5.颅内高压危象的处理
(1)快速静脉滴注或推注脱水剂（20%甘露醇、25%山梨醇等）。
(2)有呼吸改变者，应保持呼吸道通畅，给氧，人工呼吸，注射呼吸中枢兴奋剂等。
(3)脑疝的处理：颞叶钩回疝者，可经眶上穿刺侧脑室减压。于局麻后，用穿刺针在眶上缘中点后1cm处穿透额骨眶板，再改用20号腰穿针经骨孔向上向内各10°指向枕骨粗隆上6cm处穿刺侧脑室放液，穿入深度为5～10cm。小脑扁桃体疝者，可于侧卧头低位，经腰穿快速推注生理盐水40～60mL。病情严重而上述处理无效者，可以考虑颅骨瓣切除减压术。
(4)静脉滴注地塞米松10～20mg，或氢化可的松100～200mg。
6.辨证论治 多见邪毒炽盛，入侵于脑证。
证候：脓耳过程中出现耳痛加剧，流脓不畅，并见头痛剧烈，憎寒壮热，呕吐，面红，口渴饮冷。舌红，苔黄，脉洪数或滑数。
治法：清热解毒，散瘀排脓。
方药：白虎汤加减。若神昏谵语、抽搐者，配合紫雪丹等鼻饲。（白虎汤（《伤寒论》） 石膏、知母、甘草、粳米。）
【预防与调护】
1.彻底治疗急、慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤。
2.密切观察病情变化，及时有效处理。
致病菌毒力强或对抗生素不敏感，年老体弱或年幼，营养不良或全身慢性疾病等导致机体抵抗力弱，以及脓液引流不畅时，容易发生并发症。感染主要循破坏缺损的骨壁这一病理途径，或血行途径、解剖途径与未闭合的骨缝途径传播。一般分为颅外并发症和颅内并发症两大类。颅外并发症包括：耳后骨膜下脓肿、耳源性面瘫、耳源性迷路炎；颅内并发症包括：乙状窦血栓性静脉炎、耳源性脑膜炎、耳源性脑脓肿。本病相当于中医的“脓耳变证”，主要包括耳后附骨痈、脓耳面瘫、脓耳眩晕、黄耳伤寒等。
一、耳后骨膜下脓肿
耳后骨膜下脓肿（postauricular subperiosteal abscess）是指急性化脓性中耳乳突炎、慢性化脓性中耳乳突炎急性发作或中耳胆脂瘤伴感染时，乳突气房的感染向外扩展，穿破乳突外侧骨壁，在耳后骨膜下形成脓肿，是临床最常见的耳源性颅外并发症。若脓肿穿破骨膜及耳后皮肤，则可形成耳后瘘管。本病在欠发达地区多见，尤其多见于儿童。本病相当于中医的“耳后附骨痈”，属于中医文献“耳后疽”“耳根毒”“夭疽锐毒”“耳后发疽”等范畴。
【病因病理】
1.病因 为急性化脓性中耳乳突炎、慢性化脓性中耳乳突炎急性发作或中耳胆脂瘤伴感染时的并发症，炎症穿破乳突外侧骨壁，引起耳后骨膜下感染和蓄脓，致病菌与原发病相同。
2.病理 耳后骨膜下脓肿系急性化脓性炎症，于乳突外侧壁骨膜下形成脓腔，积脓于此，突出于耳后，致耳郭移位。耳后瘘管则为耳后骨膜下脓肿溃破后不愈合而留下的后遗症，其致病菌多为革兰阴性杆菌。
3.病机
(1)热毒炽盛，灼腐完骨：因脓耳火毒炽盛，肝胆湿热内蕴，致湿热火毒壅盛上攻，灼蚀耳后完骨，腐败气血，脓成外发积于耳后骨膜之下。
(2)气血不足，邪恋耳窍：由于素体虚弱，邪滞耳窍，则耳后附骨痈反复发作，久病耗损，气血不足，正不御邪，至耳后痈肿穿溃，疮口不敛，脓血溃流不止，形成耳后瘘管。
【临床表现】
1.症状 中耳炎或中耳胆脂瘤病程中，出现耳后区明显疼痛。可伴有发热，同侧头痛、耳痛，周身不适等。儿童患者全身症状尤为明显。
2.体征 外耳道有脓，鼓膜松弛部或紧张部后上方穿孔，残余鼓膜充血。此时，中耳引流往往不畅，可见脓液搏动征。或见鼓室有息肉、肉芽或胆脂瘤。耳后皮肤红、肿、压痛，耳郭被推向前下外方。如果脓肿穿破骨膜，则耳后局部触之有波动感，脓肿穿刺可抽出脓液。脓肿穿破骨膜和皮肤，可形成耳后瘘管。
【实验室及其他检查】
1.血常规检查 白细胞总数增加，中性粒细胞比例升高。
2.影像学检查 乳突X线片或颞骨CT检查，可显示乳突骨质破坏表现。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 根据急性化脓性中耳炎或慢性化脓性中耳炎急性发作病史，耳流脓，鼓膜穿孔，耳郭向前下外方移位，耳后红肿、波动感，甚至耳后瘘管形成，乳突X线片或CT检查显示有骨质破坏，可以确立诊断。
2.鉴别诊断 主要应与外耳道疖相鉴别。外耳道后壁疖肿时，局部红肿甚，按压耳屏、牵拉耳郭时痛剧；耳下淋巴结可肿大、触痛；无化脓性中耳炎体征。乳突X线片或颞骨CT检查显示无乳突骨质破坏。
【治疗】
以抗感染、保证局部引流通畅、彻底清除病灶为基本治疗原则。配合应用辨证论治，对于控制感染、改善症状、缩短疗程均有良好作用。
1.抗感染 全身使用敏感有效抗生素，以肌注或静脉给药为宜。
2.切开引流 脓肿已形成者，予以切开引流。
3.手术治疗 尽早施行手术，清除病灶。急性化脓性中耳乳突炎患者，行单纯乳突切开术；若为慢性化脓性中耳乳突炎或中耳胆脂瘤，则行乳突根治或改良乳突根治术。对于耳后瘘管，术中应于剔除瘘管肉芽组织后予以缝合。较大而难愈合的耳后瘘管，可行转移带蒂皮瓣修补。
4.辨证论治
(1)热毒炽盛，灼腐完骨
证候：脓耳病中，耳内流脓突然减少或增多，耳痛及耳后疼痛剧烈。耳后完骨部红肿、压痛，甚将耳郭推向前下外方，或肿处变软而有波动感，甚或穿溃流脓。耳道后上壁塌陷，有污秽脓液、息肉或肉芽，鼓膜穿孔。全身症状常有发热，头痛，口苦、咽干，便干、尿赤。舌红，苔黄，脉数。
治法：清热泻火，解毒散痈。
方药：仙方活命饮合黄连解毒汤加减。耳内及耳后疼痛甚者，加乳香、没药；大便秘结者，加生大黄；高热者，加生石膏、知母、蚤休；脓肿已溃，脓液多者，加薏苡仁、桔梗。若口苦咽干，烦躁易怒，脉弦滑数者，改用龙胆泻肝汤合五味消毒饮加减。（仙方活命饮（《校注妇人良方》） 白芷、贝母、防风、赤芍、当归尾、甘草节、皂角刺、穿山甲、天花粉、乳香、没药、金银花、陈皮。）（黄连解毒汤（《外科正宗》） 黄连、黄芩、黄柏、栀子、连翘、牛蒡子、甘草。）（五味消毒饮（《医宗金鉴》） 金银花、野菊花、蒲公英、紫花地丁、紫背天葵。）
(2)气血不足，邪恋耳窍证
证候：耳后流脓日久，反复发作，流脓清稀，缠绵难愈。耳后溃口久不愈合，形成瘘管。伴倦怠乏力，面色苍白，口微干。舌淡，苔白，脉细弱。
治法：补益气血，托毒排脓。
方药：托里消毒散加减。若溢脓清稀量多，加冬瓜仁，重用白芷；若有黄色脓液流出，加黄连、车前子。若气血不足、头昏乏力者可选用补中益气汤加减。（托里消毒散（《外科正宗》） 黄芪、皂角刺、金银花、甘草、桔梗、白芷、川芎、当归、白芍、白术、茯苓、人参。）（补中益气汤（《脾胃论》） 黄芪、甘草、人参、当归、陈皮、升麻、柴胡、白术。）
5.局部治疗
(1)同急性化脓性中耳炎。
(2)耳后红肿未溃，敷以黄连膏或如意金黄散，每日1次。
(3)肿胀处按之有波动感者，脓已成，应及时切开排脓。已自行破溃者，应扩创，并置橡皮引流条，外敷如意金黄散之类。脓已净，外敷生肌散。
【预防与调护】
1.彻底根治急、慢性化脓性中耳炎。
2.密切观察病情，防止发生颅内并发症。
二、耳源性面瘫
耳源性面瘫（otogenic facial paralysis）系由耳部疾病或耳部手术所致的周围性面肌麻痹。本病不是一个独立疾病，而是许多疾病的共同表现。本篇主要讨论急、慢性化脓性中耳乳突炎及中耳胆脂瘤所导致的面瘫，属于中医“脓耳面瘫”范畴。
【病因病理】
1.病因 急、慢性化脓性中耳炎均可引起面瘫，慢性化脓性中耳炎并发面瘫者较多，尤以中耳胆脂瘤为最。
2.病理 急性化脓性中耳炎早期（病程7～10天内）出现面瘫者，多因供应面神经的血管痉挛，导致面神经纤维缺血、缺氧，或系毒素的直接作用，使骨管内的面神经发生肿胀压迫所致；急性化脓性中耳炎晚期（病程2周或更长）发生者，多为面神经骨管破坏，化脓性病变直接作用于神经纤维所致。慢性化脓性中耳炎，尤其是中耳胆脂瘤所致的面瘫最为常见，多系骨疡破坏或胆脂瘤侵蚀面神经骨管，使神经纤维受到压迫，或因骨炎、肉芽组织累及神经鞘膜所致。
3.病机
(1)肝胆火盛：肝胆热盛，火毒上攻，与气血搏结于耳内，致脉络闭阻，气血阻滞，筋肉失养，纵缓不收，形成本病。
(2)气血亏虚：脓耳日久，气血亏虚，邪滞血瘀，阻于经脉，筋肉失养而为病。
【临床表现】
1.症状 在急、慢性化脓性中耳炎病程中，或中耳胆脂瘤压迫面神经，出现患侧周围性面瘫症状。
2.体征 表现为患侧面部表情肌运动功能丧失，不能蹙额、闭眼，患侧额纹消失、鼻唇沟变浅、口角下垂并偏向健侧，以说话、发笑、做露齿动作时明显，不能吹口哨，鼓腮时漏气。
【实验室及其他检查】
乳突X线片及CT检查可见骨质破坏，提示化脓性中耳炎病变未愈，或中耳胆脂瘤破坏骨质，压迫面神经。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 在中耳乳突病变过程中出现同侧周围性面瘫。
2.鉴别诊断 主要应与其他原因所致的周围性面瘫及中枢性面瘫相鉴别。
【治疗】
以积极控制感染，彻底清除病灶，尽快促使面神经功能恢复为基本原则。
1.内科治疗 急性化脓性中耳炎出现面瘫时，积极应用抗生素、类固醇激素、血管扩张剂，以及维生素B1、维生素B12等神经营养剂，以消除神经水肿，改善局部血液循环，促进神经功能恢复。
2.外科治疗 急性化脓性中耳炎并发面瘫者经保守治疗无效，需行单纯乳突凿开术或面神经减压术。慢性化脓性中耳炎、尤其是中耳胆脂瘤所引起的面瘫，应尽早行手术，清除中耳、乳突病灶，并根据术中所见的面神经受累情况，决定是否行面神经减压术，甚至神经移植术。
3.辨证论治
(1)肝胆火盛证
证候：有脓耳病史，卒发口眼㖞斜，耳内流脓黄稠，耳痛。耳膜充血、穿孔，流脓稠厚味臭，完骨部有叩压痛。全身症状可见发热头痛，口苦咽干，急躁易怒，便秘尿赤。舌质红，苔黄，脉弦滑数。
治法：清热解毒，活血通络。
方药：龙胆泻肝汤合牵正散加减。耳痛甚者，加蒲公英、乳香、没药；脓流不畅者，加皂角刺、白芷等。（龙胆泻肝汤（《医方集解》） 龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、甘草。）（牵正散（《杨氏家藏方》） 白附子、白僵蚕、全蝎。）
(2)气血亏虚证
证候：耳内流脓日久，渐发口眼㖞斜，患侧面部肌肤麻木，伴耳内流脓臭秽；或患脓耳口眼㖞斜日久不愈。鼓膜松弛部穿孔或紧张部边缘性穿孔，脓液污秽，有肉芽、息肉或胆脂瘤。全身症状见头昏，倦怠乏力，纳差，便溏，面色不华。舌质淡或有瘀点，脉细弱或细涩。
治法：益气活血，祛瘀通络。
方药：补阳还五汤合牵正散加减。（补阳还五汤（《医林改错》） 黄芪、当归尾、川芎、赤芍、桃仁、红花、地龙。）
4.局部治疗 参见急、慢性化脓性中耳炎。
5.针灸疗法
(1)体针：取翳风、听宫、听会、风池、下关、四白、太阳、迎香、地仓、颊车、足三里等穴，每取2～3穴，针刺或电针，每日1次。气血虚者，可加用灸法。
(2)梅花针：叩击患处，每日1次。
(3)穴位注射：取颊车、下关、翳风、听会等穴，每次1～2穴，各穴轮流注射，隔日1次，注入当归、丹参或红花注射液，亦可用维生素B1、维生素B12等。
【预防与调护】
1.积极根治急、慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤。
2.眼睑闭合困难者，应注意角膜的保护，宜白天戴眼罩，晚上涂眼膏。
三、耳源性迷路炎
耳源性迷路炎（otogenic labyrinthitis）是化脓性中耳乳突炎、中耳胆脂瘤或其他耳部感染所并发的内耳迷路的炎性病变，可为非化脓性，也可表现为化脓性炎症。本病中医称为“脓耳眩晕”，属于中医文献“耳眩晕”范畴。
【病因病理】
1.病因
(1)局限性迷路炎：又称迷路瘘管。多见于中耳胆脂瘤或慢性骨炎破坏迷路骨壁而形成瘘管，使中耳与迷路骨内膜或外淋巴隙相通。
(2)浆液性迷路炎：继发于局限性迷路炎，或由于中耳炎的细菌、病毒性毒素经前庭窗或窝窗进入内耳引起的非化脓性炎症。内耳开窗术或镫骨术后可出现本病的迷路反应。
(3)化脓性迷路炎：是细菌侵入内耳膜迷路所致的弥漫性化脓性迷路炎症，多从浆液性迷路炎发展而来，亦可继发于急性化脓性中耳乳突炎及流行性脑膜炎。
2.病理
(1)局限性迷路炎：炎症使前庭和半规管（多为外半规管）的骨壁局部缺损，骨内膜完整，瘘管不与外淋巴隙相通。病变并未涉及膜迷路，迷路瘘管与外淋巴间隙之间有完整的迷路骨内膜分隔，但相关病理因素可以对瘘管邻近迷路骨内膜发挥刺激效应而诱发眩晕症状。
(2)浆液性迷路炎：中耳致病菌或病毒毒素经前庭窗与蜗窗膜或迷路瘘管甚至血循环进入内耳，炎症反应波及膜迷路，导致局部组织充血，毛细血管通透性增加，外淋巴腔内出现弥漫性浆液性或浆液纤维素性渗出，淋巴细胞浸润，引发非化脓性迷路炎症，造成膜迷路刺激。内耳的毛细胞一般无损害，故病愈后内耳功能多能恢复。
(3)化脓性迷路炎：病变若进一步发展，膜迷路内浆液性渗出，白细胞浸润，纤维蛋白渗出，则发展为弥漫性化脓性迷路炎。蜗管、半规管壶腹、椭圆囊斑及球囊斑的感觉细胞退化、消失，病变部位肉芽形成。愈合期局部纤维结缔组织增生，新骨形成。若炎症未得到有效控制，可循内淋巴管、蜗水管或内耳道等扩散而引起颅内并发症。
3.病机
(1)肝胆热盛：肝胆热毒炽盛，蔓延入里，化火生风，风火相煽，上扰清窍而致本病。
(2)脾虚湿困：脓耳日久，脾虚失运，痰浊内生，蒙蔽清窍，耳窍功能失常而为病。
(3)肾精亏损：脓耳病久，肾精亏损，骨失所养，正不胜邪，邪毒蚀损骨质，内攻耳窍，致平衡失司，形成本病。
【临床表现】
1.局限性迷路炎
(1)症状：发作性眩晕，偶伴恶心、呕吐，多在慢性化脓性中耳炎急性发作或有中耳胆脂瘤，当快速转身、耳部清洁、滴药、压迫耳屏、擤鼻时发作，持续数分钟至数小时。患耳听力下降。
(2)体征：可查及快相向患侧的自发性眼震。昂伯征可阳性，多向健侧倾倒。患耳听力多为传导性聋，亦可为混合性聋。瘘管试验多为阳性，但需注意，瘘管试验阴性者却不能完全排除迷路瘘管的存在。前庭功能检查示正常或亢进，亦有减退者。
2.浆液性迷路炎
(1)症状：有中耳炎或中耳胆脂瘤病史。主要表现为眩晕，眼震，恶心，呕吐，听力明显减退，可伴有耳深部疼痛。
(2)体征：可查及自发性水平或水平-旋转性眼震，发病初期眼震快相向患侧，后期快相向健侧。前庭功能检查早期表现为亢进，晚期则呈现减退。听力减退呈感音神经性聋，瘘管试验可呈阳性。
3.化脓性迷路炎
(1)症状：其表现与浆液性迷路炎相同，但程度更重。眩晕严重，阵发性恶心，剧烈呕吐。患耳聋甚或全聋，可有耳鸣，甚至出现头痛。
(2)体征：患者闭目卧向健侧，不能行动，初期因患侧前庭受刺激而自发性眼震快相向患侧，不久后转为快相向健侧，强度较大。患耳全聋，瘘管试验阴性。身体向患侧倾倒。体温正常或低热。一旦出现发热，自发性眼震快相从健侧转向患侧时，应注意有无颅内并发症发生的可能。急性期缓解后，患耳外周前庭功能不能恢复，可通过前庭中枢代偿，眩晕减轻，平衡逐渐恢复。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点
(1)局限性迷路炎：中耳胆脂瘤或慢性化脓性中耳炎患者，有发作性眩晕，查见自发性眼震，瘘管试验阳性。
(2)浆液性迷路炎：化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤患者病程中出现明显的迷路症状，但患侧前庭功能和听觉功能未全部丧失，可表现瘘管试验阳性。
(3)化脓性迷路炎：化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤患者，出现严重的前庭功能失衡症状，患侧耳全聋，前庭反应引不出，瘘管试验阴性。
2.鉴别诊断 主要应与梅尼埃病、前庭神经元炎等疾病相鉴别。化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤的病史及临床表现为重要鉴别依据。
【治疗】
控制感染，抑制眩晕，尽早清除病灶为基本治疗原则。
1.各型病变的针对性治疗
(1)局限性迷路炎：在急性发作期，宜先保守治疗，予以抗生素、地塞米松和镇静剂。病情稳定后，宜行乳突根治或改良乳突根治术，彻底清除病灶后，可修补瘘口。
(2)浆液性迷路炎：并发于急性化脓性中耳炎者，予以大剂量抗生素控制感染。并发于慢性化脓性中耳炎或中耳胆脂瘤者，应在大剂量抗生素控制下行乳突根治术，彻底清除病灶，但不必开放迷路。镇静剂、脱水剂、类固醇激素（如地塞米松静滴或强的松口服）、补液及对症治疗，对减轻症状很重要。
(3)化脓性迷路炎：应在大剂量广谱抗生素控制下，立即行乳突手术。清理中耳、乳突、内耳病灶，利于引流。补液，注意水和电解质平衡。
2.辨证论治
(1)肝胆热盛证
证候：眩晕剧烈，恶心呕吐，动则尤甚，耳痛，耳聋耳鸣。耳内流脓黄稠，鼓膜红赤、穿孔，完骨部叩痛。急躁易怒，口苦咽干，便秘尿赤，或有发热、头痛、目赤等。舌质红，苔黄，脉弦数。
治法：清肝泻火，解毒息风。
方药：龙胆泻肝汤合天麻钩藤饮加减。恶心、呕吐甚者，加代赭石、竹茹等；高热者，加生石膏、知母等；便秘加生大黄、玄明粉等。（龙胆泻肝汤（《医方集解》） 龙胆草、栀子、黄芩、柴胡、泽泻、木通、车前子、当归、生地黄、甘草。）
(2)脾虚湿困证
证候：眩晕，恶心，呕吐，并见头脑胀重，耳鸣失聪，耳脓量多味臭。鼓膜松弛部或边缘穿孔，有肉芽或息肉。面色不华，倦怠，纳差，腹胀。舌质淡，苔白腻，脉缓弱。
治法：健脾除湿，祛痰止眩。
方药：托里消毒散合半夏白术天麻汤加减。四肢无力，脉沉细者，重用党参，加附片；耳脓多者，加泽泻、薏苡仁、石菖蒲。（托里消毒散（《外科正宗》） 黄芪、皂角刺、金银花、甘草、桔梗、白芷、川芎、当归、白芍、白术、茯苓、人参。）（半夏白术天麻汤（《医学心悟》） 半夏、白术、天麻、茯苓、橘红、生姜、大枣、甘草。）
(3)肾精亏损证
证候：眩晕时发，耳鸣耳聋，耳内流脓污秽味臭，或有豆渣样分泌物。鼓膜松弛部或边缘穿孔，有肉芽或息肉。伴腰膝酸软，精神萎靡，健忘多梦。舌质红绛或淡红，脉细弱或细数。
治法：补肾培元，祛邪排毒。
方药：偏于肾阴虚者，用六味地黄丸加蒲公英、金银花、皂角刺、石决明、生牡蛎；偏于阳虚者可用肾气丸加减。（六味地黄汤（《小儿药证直诀》） 山萸肉、干山药、泽泻、牡丹皮、茯苓、熟地黄。）
【预防与调护】
1.彻底治疗急、慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤。
2.密切观察病情变化，以及时发现并有效治疗耳源性颅内并发症。
3.发作期间应卧床休息。
四、乙状窦血栓性静脉炎
乙状窦血栓性静脉炎（thrombophlebitis of the sigmoid sinus）常由中耳乳突化脓性病变及中耳胆脂瘤引起，是伴有血栓形成的乙状窦静脉炎，是常见的耳源性颅内并发症。本病属于中医“黄耳伤寒”范畴。
【病因病理】
1.病因 中耳乳突的化脓性病变，尤其是中耳胆脂瘤，可通过多种途径引起乙状窦血栓性静脉炎：①炎症直接或间接扩散到乙状窦周围，继而发生窦壁受损，发展为静脉炎并形成血栓；②岩锥炎时，炎症首先侵犯岩上窦，继而蔓延至乙状窦；③合并有全身其他疾病而抵抗力低下时，各种原因引起颈部的静脉感染，均可逆行发展至乙状窦。
2.病理 乙状窦由硬脑膜的纤维组织和弹性结缔组织构成，内衬内皮细胞形成内膜。乙状窦感染后，窦壁内膜增厚、粗糙，血流变慢，血液流动时的轴流现象消失，血小板等成分容易碰撞粗糙的窦壁内膜而破裂，释放促凝物质，激活凝血机制，在窦壁上形成血栓。血栓增大，可完全堵塞窦腔，使血流阻断，对阻止感染扩散有利。血栓形成后，若感染得到控制，血栓不再发展而机化，血管新生，可使窦腔再通。增大的血栓可向上、下两端扩展至岩上窦、岩下窦、海绵窦、横窦、矢状窦、颈静脉球及颈内静脉。因系感染性血栓，血栓可发生坏死、液化，毒素易于进入血循环，引发周期性毒血症状表现。而且血栓也易于脱落。一旦带菌栓子脱落，随血液循环流向全身，引起远隔脏器的化脓性病变。
3.病机 气营两燔：脓耳日久，邪毒壅盛，蚀损骨质，走窜入颅内血脉，内陷营血，心神受扰，发为本病。
【临床表现】
1.症状 乙状窦血栓性静脉炎多呈现脓毒血症临床特征，表现为寒战，继而高热（体温40～41℃），呼吸急促，伴剧烈头痛、恶心、全身不适。数小时后大量出汗，体温降至正常或正常以下，一般情况好转。上述症状每日发作。少数患者发热可持续在38～39℃，个别低热或不发热。或出现患侧耳后疼痛。血栓向颈静脉孔扩展，可累及后组脑神经（Ⅸ、Ⅹ、Ⅺ），出现吞咽困难、声嘶、呛咳、心动过缓等症状。
2.体征 可有进行性贫血貌。感染波及乳突导血管、颈内静脉及其周围淋巴结时，可见乳突区水肿、压痛，同侧颈部可触及条索状物，压痛明显。乙状窦内血栓阻碍静脉回流，有时可出现颅内压升高，表现为神志淡漠，嗜睡，头痛，恶心，呕吐，颈项强直，视乳头水肿，视网膜静脉扩张等。颈交感神经干受累，则出现Horner综合征。
【实验室及其他检查】
1.血常规 白细胞总数增高，中性粒细胞比例升高；红细胞及血红蛋白减少。
2.血培养 寒颤时抽血培养，可培养出致病菌。
3.脑脊液检查 生化指标正常。脑脊液压力则视栓塞程度不同而可显示升高或正常。
4.影像学检查 X线摄片、CT检查可显示乙状窦骨板有破坏缺损，或见患侧有胆脂瘤等影像改变，出现骨质破坏表现。MRI、数字减影血管造影显示静脉窦血栓形成及范围。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 有化脓性中耳乳突炎或中耳胆脂瘤病史，表现脓毒血症症状，具有周期性发作特点；颈内静脉可以扪及条索状改变；眼底视乳头水肿；腰穿可见脑脊液压力升高，但白细胞计数及生化检验正常；外周血白细胞计数数值增高；乳突X线摄片、CT和MRI检查及数字减影血管造影，可显示有相关病变表现。
2.鉴别诊断 本病应与疟疾、伤寒、肺炎以及可能合并的脑脓肿等其他颅内并发症相鉴别。通过血液涂片查找疟原虫，或肥达反应等实验室检查、影像学检查等，可予鉴别。
【治疗】
手术彻底清除病灶，保证引流通畅。手术前、后应用大剂量广谱抗生素控制感染，辅以支持治疗。辨证论治对控制感染、术后康复有协同作用。
1.手术治疗 拟诊为本病者，应及早行乳突根治术清除病灶，并探查乙状窦，但窦内血栓一般不需取出。有乙状窦脓肿时，则应将窦内病变组织全部清除。术后1周脓毒血症仍不减轻，或患者颈部压痛明显，血中红细胞及血红蛋白继续下降，或出现全身其他部位有转移性脓肿时，须施行患侧颈内静脉结扎术，以防感染扩散。
2.抗生素疗法 可选用氨苄青霉素、氯霉素、头孢类等广谱抗生素，大剂量胃肠外途径给药。
3.脱水剂的应用 颅内压增高者，可应用高渗脱水药物。
4.支持疗法 病情严重、身体虚弱者，可酌情输血、补液。
5.辨证论治 气营两燔证。
证候：有脓耳病史，流脓臭秽，耳痛剧烈，头痛如劈，寒战高热，寒战时周身疼痛不适，高热时口渴饮冷，蒸蒸汗出。或耳后及枕后疼痛。颈侧深部可触及条索状肿物，压痛明显。伴心烦欲呕，口苦咽干。甚则项强谵语。舌红绛，少苔或无苔，脉细数。
治法：清营凉血，清热解毒。
方药：清营汤加减。若上颈段条索状物硬痛者，可加三棱、莪术等以破瘀消肿。（清营汤（《温病条辨》） 水牛角、生地黄、玄参、竹叶卷心、麦冬、丹参、黄连、金银花、连翘。）
6.局部治疗 耳内及颈侧、耳后敷药，参见耳后骨膜下脓肿。
【预防与调护】
1.彻底治疗急、慢性中耳乳突炎，特别是中耳胆脂瘤者，应及时手术。
2.增强体质，提高机体抵抗力。
3.加强营养，予以高热量、高蛋白质流质或半流质饮食。
五、耳源性脑膜炎
耳源性脑膜炎（otogenic meningitis）系指急性或慢性化脓性中耳乳突炎所并发的软脑膜和蛛网膜的急性化脓性炎症，为常见的耳源性颅内并发症之一。属于中医“黄耳伤寒”范畴。
【病因病理】
1.病因 流感嗜血杆菌是导致本病最重要的具有侵袭性的致病菌，其他致病菌包括肺炎球菌、假单胞菌、葡萄球菌等。
急、慢性化脓性中耳乳突炎及中耳胆脂瘤时，感染可通过先天性未闭骨缝如岩鳞裂、病变破坏所致的缺损骨壁进入颅内，或通过血栓性静脉炎而继发耳源性脑膜炎。急、慢性化脓性中耳乳突炎及中耳胆脂瘤继发的其他颅内外并发症，如化脓性迷路炎、岩部炎、硬脑膜外脓肿、乙状窦血栓性静脉炎、脑脓肿等，也可进一步续发化脓性脑膜炎。
2.病理 致病菌从邻近耳部病灶侵入蛛网膜下腔后，迅速在整个脑、脊髓蛛网膜和软脑膜引起急性化脓性炎症，蛛网膜下腔内充满脓液。由于炎症的影响，脑脊液排泄受阻，引起颅内压升高。
耳源性脑膜炎经治疗控制后，蛛网膜下腔的脓性渗出物可转变为肉芽和瘢痕组织。如致病菌毒力强，机体抵抗力差，治疗又不及时，患者可死于弥漫性化脓性脑膜炎。
3.病机 本病总由于邪毒犯脑，内陷心包所致。因脓耳邪毒炽盛，蚀骨腐膜，入侵于脑，内陷心包，或引动肝风而为病。
【临床表现】
1.症状 临床表现与流脑相似，以高热、持续性头痛和呕吐为主症。体温可高达39～40℃，伴脉搏频数。头痛初为患侧痛，稍晚则可变为程度剧烈的弥漫性全头痛，后枕部更甚，声、光刺激可使头痛加剧，腰穿后头痛可暂时减轻。呕吐呈与饮食无关的喷射状。小儿患者可发生惊厥。患者可有神经、精神症状，表现为烦躁不安，易激动，全身感觉过敏，嗜睡，谵妄，抽搐，昏迷，甚至出现潮式呼吸，或大、小便失禁。最后，因脑疝致呼吸、循环衰竭而死亡。
2.体征 颈项强直，甚至角弓反张，检查示颈有抵抗力。Kernig征及Brudzinski征阳性。累及锥体束则出现锥体束征，如腹壁等浅反射减弱，膝等深反射亢进，并出现病理反射征。视神经乳头充血、水肿。可出现脑神经麻痹征。局部检查见鼓膜充血、穿孔，可能有脓液引流不畅，或外耳道有肉芽、息肉、胆脂瘤堵塞。
脑脊液检查：外观混浊，压力增高，白细胞计数1000～10000/mm3，甚至更高，多形核白细胞为主的细胞成分增多，可达90%以上，生化检查蛋白含量增加，糖及氯化物含量减少，细菌培养可呈阳性。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 急性化脓性中耳乳突炎病程中，慢性化脓性中耳乳突炎急性发作或中耳胆脂瘤感染扩散时，外耳道耳流脓突然明显减少或突然增多，骨性外耳道后上壁下塌，鼓膜松弛部穿孔或紧张部边缘性穿孔，鼓室内有肉芽、息肉或胆脂瘤状物；出现化脓性脑膜炎症状和体征，脑脊液细菌培养有致病菌生长。根据这些特点，诊断不难。
2.鉴别诊断 主要应与流行性脑膜炎、结核性脑膜炎相鉴别。
(1)流行性脑膜炎：流行季节，有流行病史，皮肤、黏膜瘀斑及出血点等特点，有助于诊断。耳源性脑膜炎与流行性脑膜炎的脑脊液常规及生化检查结果一般差异不大，但流行性脑膜炎的脑脊液细菌培养为脑膜炎双球菌。
(2)结核性脑膜炎：病情进展较缓慢，可伴有其他组织和器官的结核病灶，脑脊液检查时，其细胞成分以淋巴细胞为主，抗酸染色可找到结核分枝杆菌。
【治疗】
积极应用大剂量敏感广谱抗生素，一般通过静脉途径给药，并需考虑药物的血脑屏障透过能力。重视支持、对症治疗，以利有效的抢救。配合辨证论治，对改善病情、提高抢救效果和成功率有帮助。
1.抗生素的应用 一般应联合应用广谱抗生素及其他抗感染药物，如氯霉素、头孢菌素类、喹诺酮类。
2.支持疗法 注意支持疗法及水、电解质平衡；小量多次输血有助于虚弱病危患者的抢救与病情恢复。
3.激素的应用 酌情应用肾上腺皮质类固醇激素，如地塞米松10～30mg静滴，每日1次。
4.辨证论治 多见邪毒犯脑，内陷心包证。
证候：耳内流脓臭秽，耳痛，壮热，烦躁，面红，头痛如劈，颈项强直，喷射状呕吐，甚则神昏谵语，抽搐，角弓反张。舌质红绛，苔黄腻或黄燥，脉滑数或弦数。
治法：凉血清热解毒，养阴清心开窍。
方药：清营汤合黄连解毒汤，送服安宫牛黄丸或紫雪丹、至宝丹。痰热盛者，可加竹沥、瓜蒌等；若表现气阴双脱证，可静滴生脉注射液；元阳欲脱者，可静滴参附龙牡注射液等。（清营汤（《温病条辨》） 水牛角、生地黄、玄参、竹叶卷心、麦冬、丹参、黄连、金银花、连翘。）（黄连解毒汤（《外科正宗》） 黄连、黄芩、黄柏、栀子、连翘、牛蒡子、甘草。）
5.清除病灶 全身情况允许时，尽早施行中耳乳突手术，彻底清除病灶。
【预防与调护】
1.彻底治疗急、慢性化脓性中耳炎。
2.神志不清者，注意保持呼吸道通畅。
3.症状消失而进入恢复期后，可让患者逐渐恢复活动，但应注意不宜过早及过度活动。
六、耳源性脑脓肿
耳源性脑脓肿（otogenic brain abscess）是化脓性中耳乳突炎及中耳胆脂瘤并发的脑白质内局限性脓肿形成，系一严重的颅内并发症。多发生于颞叶，其次为小脑。多为单发，亦有呈多发者。本病属中医“黄耳伤寒”范畴。
【病因病理】
1.病因 脑脓肿可以因需氧菌和厌氧菌引起，至少55%的病例为混合性感染。常见的需氧菌为革兰阴性杆菌和革兰阳性球菌。革兰阴性杆菌中以变形杆菌最为常见，其次为大肠杆菌、假单胞菌和克雷伯杆菌。革兰阳性球菌中以链球菌最为常见，其次为葡萄球菌。常见的厌氧菌有消化球菌、消化链球菌和脆弱拟杆菌。
2.病理 急、慢性化脓性中耳乳突炎，尤其是中耳胆脂瘤，均可并发脑脓肿。其感染主要通过骨壁的炎性侵蚀或胆脂瘤压迫所致的病理性骨质缺损处侵入颅内，常先形成硬脑膜外脓肿、硬脑膜下脓肿或乙状窦周围脓肿、乙状窦脓肿等，继而侵入脑内。中耳感染亦可循自然通道，或解剖上的薄弱环节如卵圆窗、圆窗、未闭合的岩鳞缝等穿过颅骨，侵及硬脑膜，或循血行途径向颅内扩散。化脓性迷路炎则可经内淋巴管、内淋巴囊或内耳道向颅内发展，引起小脑脓肿。
感染扩散入脑后，在血管稀少的皮层下白质区形成感染灶，出现小区域的组织液化。液化灶周围有肉芽组织形成，其外围为增生的胶质细胞和脑组织的水肿带。由于大量的白细胞死亡、脑组织坏死、压力作用及白细胞释放的酶对蛋白的分解消化，使液化灶逐渐扩大，形成内聚脓液、外周为肉芽和结缔组织包围的脓腔。
3.病机 邪毒炽盛，入侵于脑：由于脓耳邪毒炽盛，蚀骨腐膜，入侵于脑，气血壅滞，化腐成痈；热毒内陷，引动肝风，上扰神明，痰阻脉络而为病。
【临床表现】
典型的脑脓肿病程可分为初期（起病期）、潜伏期（隐匿期）、显症期（或脓肿扩大期）及终末期，相继出现脑组织感染液化、颅内压增高和局灶性脑功能障碍的症状。
1.初期 实质是一个局限性脑膜-脑炎期。其持续时间较短，常仅数日。可有耳流脓增多或流脓骤停；一侧耳痛，头痛，伴恶心，非喷射状呕吐，体温中度升高；表情淡漠，嗜睡或易冲动。儿童患者可有抽搐。局限性脑膜炎者，可有短暂的颈强直等脑膜刺激征。脑脊液检查示细胞数与蛋白含量轻度至中度升高。血常规示感染血象。因常常症状轻微，不易引起患者注意，病史往往不详。
2.潜伏期 为局限性脑炎期。此期多无症状，脑脊液检查正常，无神经系统体征。部分患者可有全身不适，间歇性头痛，夜间低热，注意力不易集中，烦躁易激动和反应迟钝等症状。本期持续10日至数周不等。
3.显症期 脑脓肿形成后，即进展至显症期。颅内压升高，出现脑组织受损害的定位症状。因脑干迷走神经中枢受压，可出现脉搏缓慢。体温可正常、升高或低于正常。患者多神情淡漠、嗜睡、表情呆板或无表情，回答问题迟缓。因颅内高压，几乎所有的脑脓肿患者都有剧烈的头痛，夜间更甚。可为患侧头痛、弥漫性全头痛、额部头痛或枕部头痛，小脑脓肿多表现为后者；摇动头部或突然变动体位常使头痛加重。多伴有喷射状呕吐，常无恶心，呕吐发作与饮食无关。由于脓肿的刺激，早期可出现瞳孔缩小，对光反射迟钝；至脓肿增大，颅内压增高时，则出现瞳孔散大。眼底检查可见视神经乳头充血、水肿。因脓肿及其周围的脑炎、脑水肿压迫邻近重要神经结构，可出现相应的定位症状。
4.终末期 未经适当治疗或治疗不及时，则进入终末期。此时脓肿破裂，引起弥漫性化脓性脑膜炎或脑疝形成。表现为突然发生的高热，颈项强直，角弓反张，可有癫痫样发作，最后呼吸衰竭，之后进入昏迷，很快死亡。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 对临床表现典型、定位体征明确者，诊断多不困难。但多数患者表现不典型，甚至自始至终不出现定位体征。对这类患者，应认真分析病史，反复、密切并动态观察病情变化，进行必要的特殊检查，或采取探查性手术以明确诊断，提高治疗效果。脑部CT扫描或MRI检查可较好地显示脓肿的大小、位置、数目及脑室受压情况，为诊断、手术时机的选择提供重要的依据。
2.鉴别诊断 耳源性脑脓肿有时需与脑积水、脑肿瘤相鉴别。
(1)脑积水：可分为交通性及梗阻性两种，以交通性脑积水多见。脑积水以颅内压增高为主要症状，全身症状较轻，无局灶性症状表现。颅脑CT扫描或MRI检查可资鉴别。
(2)脑肿瘤：发展缓慢，无化脓性中耳炎病史及颅内感染症状。颅脑CT、MRI等影像学检查有助诊断。
【治疗】
积极抗感染，彻底清除病灶，通畅引流脓肿，可以达到较好的治疗效果。配合辨证论治，对促进患者的病后康复有较好作用。
1.抗生素疗法 选用毒性小、疗效好、对致病菌敏感、能透过血脑屏障的抗生素，大剂量、足疗程应用。
2.一般治疗 主要是脱水补液，维持水及电解质平衡。
有颅压升高者，应根据患者的具体情况，经常保持一定程度的脱水状态，但同时又必须兼顾补液。高钠血症可加重脑水肿，但过度脱水会导致水、电解质失衡。需根据病情，把握好主次。如脑水肿合并高热、脱水重，应快补慢脱，多补少脱，入量适当大于出量，维持一定限度的脱水状态；若有高颅压危象，出现脑疝前期表现者，尽管脱水表现明显，仍应快脱慢补。脱水剂常用者为20%甘露醇，一般250mL在30分钟内滴注完毕，根据情况用一剂或多剂。应注意肾功能状况。必要时可采用减量增次方案，维持总量即可。
烦躁者，可给予巴比妥类药物，但禁用吗啡类镇静剂，以免抑制呼吸。
3.病灶的处理 无高颅压危象者，应急行乳突探查术，清除耳部病灶。术中若发现鼓室、鼓窦盖或乙状窦板有破坏，应扩大暴露至正常硬脑膜处。骨壁完整者，应探查颞叶及小脑处硬脑膜。若硬脑膜有充血、增厚、肉芽形成、搏动消失等改变，当疑有脑脓肿。术中应避免锤凿重击。
4.脑脓肿的处理
(1)穿刺抽脓：一般在乳突手术清除病灶后，经乳突腔穿刺抽脓。危急者则经颅骨钻孔穿刺抽脓。已有瘘道形成者安放引流管。
(2)开颅脑脓肿摘除术：下列情况为开颅脑脓肿摘除术指征：①非优势半球的浅表性多发性脓肿；②病情危急，诊断性穿刺抽出脓量不足以达到减压目的；③有脑疝表现；④破入脑室的脓肿。
有下列情况者，亦应考虑本术式：①不易回缩闭合的厚壁脓肿；②多次穿刺脓量不减少者；③排脓量渐减小，但病情不见好转者。
5.颅内高压危象的处理
(1)快速静脉滴注或推注脱水剂（20%甘露醇、25%山梨醇等）。
(2)有呼吸改变者，应保持呼吸道通畅，给氧，人工呼吸，注射呼吸中枢兴奋剂等。
(3)脑疝的处理：颞叶钩回疝者，可经眶上穿刺侧脑室减压。于局麻后，用穿刺针在眶上缘中点后1cm处穿透额骨眶板，再改用20号腰穿针经骨孔向上向内各10°指向枕骨粗隆上6cm处穿刺侧脑室放液，穿入深度为5～10cm。小脑扁桃体疝者，可于侧卧头低位，经腰穿快速推注生理盐水40～60mL。病情严重而上述处理无效者，可以考虑颅骨瓣切除减压术。
(4)静脉滴注地塞米松10～20mg，或氢化可的松100～200mg。
6.辨证论治 多见邪毒炽盛，入侵于脑证。
证候：脓耳过程中出现耳痛加剧，流脓不畅，并见头痛剧烈，憎寒壮热，呕吐，面红，口渴饮冷。舌红，苔黄，脉洪数或滑数。
治法：清热解毒，散瘀排脓。
方药：白虎汤加减。若神昏谵语、抽搐者，配合紫雪丹等鼻饲。（白虎汤（《伤寒论》） 石膏、知母、甘草、粳米。）
【预防与调护】
1.彻底治疗急、慢性化脓性中耳炎及中耳胆脂瘤。
2.密切观察病情变化，及时有效处理。
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