摘要 耳鸣(tinnitus)，是指在外界无相应声源或声电刺激的情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观症状，常伴有或不伴有听力下降、睡眠障碍、心烦、恼怒、注意力无法集中...

耳鸣（tinnitus），是指在外界无相应声源或声电刺激的情况下，患者自觉耳内或颅内有声音的一种主观症状，常伴有或不伴有听力下降、睡眠障碍、心烦、恼怒、注意力无法集中、焦虑、抑郁等不良心理反应。耳鸣又称聊秋、苦鸣、蝉鸣等，属于中医文献“耳鸣”范畴。
【病因病理】
1.病因　耳鸣分主观性耳鸣与客观性耳鸣两大类。
(1)主观性耳鸣：专指在临床上找不到致病原因的一类耳鸣。这类耳鸣声只有患者自己能感觉到，故称主观性耳鸣，或称特发性耳鸣。其相关病因有：①内耳病变，多因耳蜗毛细胞损伤，致其产生异常的自发性放电；②听神经及其以上的听中枢病变对听反射弧造成干扰，产生异常节律的神经活动而导致耳鸣。
能够找到病因的耳鸣则以相应的病因命名而不再称为主观性耳鸣，如：①外耳道的耵聍栓、异物等所引起的耳鸣；②中耳传音机构病变如慢性中耳炎、耳硬化症等；③听神经系统病变如听神经瘤、大前庭导水管综合征等；④全身性疾病如贫血、高血压、甲状腺功能减退、肾脏疾病等引起的耳鸣；⑤药物、过敏因素和精神因素与耳鸣的发生也有关联性。
(2)客观性耳鸣：这类耳鸣声，不仅患者自己能感觉到，而且可以被检查者听到，故名客观性耳鸣或他觉性耳鸣。其相关病因有：①血管源性：为与脉搏同步的搏动性杂音，主要为颈动脉或椎动脉系统的血管病变引起。其主要特点是在耳周可闻及血管杂音，压迫颈动脉等血管时可使耳鸣消失；而静脉源性的则是在耳周不可闻及血管杂音，压迫颈动脉等血管时不能使耳鸣消失，如乙状窦变异或憩室形成等。②肌源性：常为腭肌或鼓室肌阵挛所致。其主要特点，分别是耳鸣的节律与软腭痉挛性收缩同步，或与中耳阻抗的相应变化同步。③其他来源性：包括咽鼓管异常开放症引起的耳鸣等，其特点是耳鸣与呼吸同步。
2.病理　一般认为，耳鸣发生的机制，是听神经纤维及各级听觉中枢神经元的自发性放电节律失常，高级听觉中枢错误地将听觉通路的这种异常放电活动感知为外周感受器向中枢传导的声讯号所诱发的神经冲动。
3.病机　耳鸣为耳聋早期即可经常伴随的特异性症状，往往与耳聋并存，且常同步进展。因此，在中医传统认识上，耳鸣病机与耳聋病机往往类同。但是，随着耳鸣研究的逐渐深入，现已发现，耳鸣与耳聋的病机存在许多不同之处，涉及不同脏腑机能失调过程。不过，确切病机尚需进一步考证。
【临床表现】
1.症状　无论主观性耳鸣或客观性耳鸣，耳内或颅内有声音存在都是共同的感受，但可以表现音调高低不一，响度强弱有别。有如嗡嗡声、海涛声、铃声、哨声或汽笛声等，多达几十种声响。有的表现为持续性，也有表现为间断性，但间断时间长短不一。对这种感受的描述，因个体差异及个人经历而异。
2.体征　根据原发疾病的不同，可能出现不同的体征。外耳、中耳疾病所致者，耳镜检查可以发现这些部位的相应异常表现。内耳及其以上病变所致的耳鸣，则可能无任何体征可查。至于他觉性耳鸣，则于患者耳内能够听到声音的同时，可以在耳周听到相关的血管杂音，或能见到相关肌肉的痉挛。
【实验室及其他检查】
1.一般的全身性检查　包括血压、血糖、血脂、血液、肾功能、甲状腺功能等，都应该进行详细的检查，以排除全身其他系统疾病所引起的耳鸣。
2.听力学检查　纯音听阈测试、声导抗检测、耳声发射检查、电反应测听等，都应该系统进行。仔细分析这些检查结果，可以对耳鸣的性质和病变部位做出初步的判断，有助于指导进一步的特殊项目检测。
3.前庭功能检查　有助于对耳鸣的病因做出辅助诊断。
4.耳鸣的客观测定
(1)耳鸣响度匹配：先进行耳鸣音调匹配以确定耳鸣频率，再测试耳鸣响度。
(2)掩蔽试验：掩蔽声采用窄带噪声。根据耳鸣频率匹配检查结果，在相应频率给予以5dB为一挡递增的窄带噪声，直至刚好使耳鸣消失的最小声音强度，即为最小掩蔽级。
(3)残余抑制试验：给予耳鸣频率听阈上10dB的窄带噪声，观察持续掩蔽1分钟后耳鸣响度的变化情况。如果耳鸣消失或减轻，则判断为残余抑制有效，结果阳性；若耳鸣无变化或加重，则判断为残余抑制无效，结果阴性。残余抑制效应为阳性的患者，采用掩蔽治疗多可取得较好的疗效。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点　客观性耳鸣的诊断较容易，而主观性耳鸣的诊断，则需要依据耳科及全身检查结果进行仔细分析，以确定其可能的病变部位。
2.鉴别诊断　耳鸣的鉴别诊断，主要是分析耳鸣系作为全身疾病的一个症状还是听觉系统的独立疾病所致。耳鸣的相关检查过程即为鉴别过程。
【治疗】
耳鸣的治疗原则，是针对各种类型耳鸣的不同原因施以积极的针对性治疗，消除其原发病。对原因不明又伴有不良心理反应的耳鸣患者，则需要选择综合疗法进行治疗。
1.病因治疗　是治疗耳鸣的最好方法。如分泌性中耳炎，常于咽鼓管吹张或鼓室穿刺抽液后，耳鸣即可立即消失；耳硬化症所致的耳鸣，在消除病变后，部分耳鸣可以得到控制；血管性耳鸣也可得到控制。但由于耳鸣的病因复杂，病变部位多变，其有效治疗尚有很大的难度。
2.综合疗法　在目前对耳鸣的认识还非常有限的情况下，现有诊疗手段还不能确定其真正病因的一类耳鸣，特称为“特发性耳鸣”，针对这类耳鸣所采取的综合治疗方案，即为这里所言的综合疗法。“耳鸣综合治疗”包含三个部分。
(1)耳鸣的咨询交流：针对患者的发病过程和相关检查结果，分析其耳鸣的可能病因，让患者自觉解除其对耳鸣的过多关注与恐惧心理，将其对耳鸣的认识从负面转变到正面，使耳鸣变成“中性刺激”，同时也提高患者对治疗的依从性。
(2)声治疗：声治疗可以将耳鸣引起不良症状的条件反射弧逐渐消除。该类治疗需要3～6个月的时间，只有患者的积极配合才能达到治疗目的。治疗方法有两种，一是在有声环境中生活、工作，目的在于弱化耳鸣对大脑皮层的刺激，降低对耳鸣的感知；二是以戴耳机方式聆听医生所提供的治疗性声音，但声音的音量不能超过耳鸣声，目的在于通过此种训练，降低患者对耳鸣所诱发的不良心理反应的觉察水平。
(3)对症治疗：这是综合治疗的重要组成部分，其目的是直接减轻或消除因耳鸣所引起的躯体不适感、睡眠障碍、焦虑甚至抑郁状态。如充分应用中西药物、针灸、经颅磁刺激、鼓岬电刺激、助听器治疗、掩蔽疗法、推拿疗法等手段，加快患者达到适应耳鸣的目的。
耳鸣综合疗法治疗策略在于跨越耳鸣的病变部位，从只关注耳鸣的可能病变部位扩展到包括引发不良症状的边缘系统、自主神经系统以及相互间所形成的条件反射的干预等。因此，该治疗模式并不直接针对耳鸣的病因，因而可以适用于多种类型耳鸣的治疗。
3.改善耳蜗血液循环的药物　通过药物效应以改善耳蜗血液循环，达到治疗耳鸣的目的，如氟桂利嗪等。
4.改善内耳代谢及营养神经药　该类药物可以增强内耳组织供氧，修复受损神经组织，对早期耳蜗病变所致的耳鸣可以选用。
5.抗惊厥、抗焦虑、抗抑郁药物的应用　该类药物可以通过阻滞神经递质的传递，控制听觉通路的异常节律以治疗耳鸣。
6.辨证论治　参阅“感音神经性聋”及相关章节。一般情况下，若兼见心神不宁等症，均可加五味子、酸枣仁等。
(1)气血虚弱，耳窍失养证
证候：耳鸣耳聋，每于蹲位起立时突然加重，头部或耳内有空虚发凉感，劳累后加重。并见面色萎黄不华，倦怠少力，失眠多梦，心悸不宁。舌淡，脉细或弦细。
治法：补益心脾，养血聪耳。
方药：归脾汤加减。血虚证突出者，加黄精、何首乌以益血聪耳；兼有气滞之证者，加丹参、石菖蒲、磁石之类以开窍聪耳。
(2)肝肾阴虚，耳窍失濡证
证候：耳鸣耳聋，鸣声尖细，入夜尤甚，听力渐减，房劳则重。伴有头晕脑鸣，眼花，腰膝酸软。舌红，少苔，脉弦细或细数无力。
治法：滋补肝肾，养精聪耳。
方药：耳聋左慈丸加减。可加白芍、桑椹、女贞子、旱莲草之类以养血益阴。若有手足心热，宜降火坚阴，加知母、黄柏；若兼耳鸣如潮、心烦失眠、夜寐多梦等症者，可用黄连阿胶鸡子黄汤合交泰丸加减。（耳聋左慈丸（《重订广温热论》）　熟地黄、怀山药、山萸肉、牡丹皮、泽泻、茯苓、五味子、磁石、石菖蒲。）
(3)肾阳亏虚，耳窍失煦证
证候：久病耳鸣耳聋，鸣声细弱，入夜明显，或有头晕脑鸣。并见腰痛或腰膝酸软，面色淡白，畏冷肢凉，小便清长或有余沥，夜尿频数。舌淡胖，脉沉迟弱。
治法：温阳补肾，通窍聪耳。
方药：补骨脂丸加减。若有纳差，大便时溏，或时结时溏者，为脾肾两亏，酌加黄芪、白术、山药、茯苓之类健脾益肾；大便稀溏者，为脾虚清阳难升，宜去磁石之沉降。（补骨脂丸（《中医内科学讲义》）　磁石、熟地黄、当归、川芎、肉桂、菟丝子、川椒、补骨脂、白蒺藜、胡芦巴、杜仲、白芷、石菖蒲。）
(4)气血不和，瘀阻耳窍证
证候：久病耳鸣耳聋，聋鸣程度无明显变化或缓慢加重。全身兼症不定，常规辨证论治效果甚微。舌质暗或有瘀点，脉弦细或涩。
治法：活血化瘀，通窍复聪。
方药：通窍活血汤加减。可酌加丹参、归尾、柴胡之类，以增强活血化瘀通窍之功。临床上，常需根据所兼气虚、血虚、阳虚、阴虚等证之偏颇，分别酌加益气、养血、温阳、滋阴之品。还可用补阳还五汤、桃红四物汤等。（通窍活血汤（《医林改错》）　赤芍、川芎、桃仁、红花、老葱、鲜姜、红枣、麝香。）
凡耳鸣耳聋病程日久，辨证论治无误而效果欠佳者，均可于原方中适当加入活血化瘀或化瘀通络之品，如丹参、鸡血藤、桃仁、红花、水蛭、三七粉等。其中水蛭宜研粉，用汤液冲服。
7.鸣天鼓法　常施以本法，有利于耳部保健，减轻耳鸣。
【预防与调护】
耳鸣是临床常见症状，对前来就医的耳鸣患者进行仔细的检查、认真解释、正确引导，可以使耳鸣患者转变成不需要医疗干预的耳鸣人群，这是我们医务工作者的重要任务之一。而对于那些真正需要医疗干预的耳鸣患者，无论是否找到病因，只要端正认识，树立信心，配合系统治疗，也可以迅速达到适应目的。所以，耳鸣是完全可以得到控制的。