摘要
结核病(tuberculosis)是由结核分枝杆菌(mycobacterium tuberculosis)所致的慢性传染性疾病，以肺结核最常见，可累及全身多个脏器。近年来，发病率有明显上升趋势，为我国...
结核病（tuberculosis）是由结核分枝杆菌（Mycobacterium tuberculosis）所致的慢性传染性疾病，以肺结核最常见，可累及全身多个脏器。近年来，发病率有明显上升趋势，为我国十大死亡病因之一。耳鼻咽喉结核常继发于肺结核或胃肠结核，其中咽喉结核多于耳结核，鼻结核发病较少。中医称咽喉结核为“咽喉癣”，耳和鼻结核尚无中医病名。
【病因病理】
1.病因 为结核分枝杆菌感染所致。结核杆菌生存力强，在室温和暗处干燥痰中可存活6～8个月，但对湿热的抵抗力很差，煮沸5分钟或烈日暴晒下2小时即可被杀灭。焚烧法是最简单有效的灭菌方法。主要传染源为排菌的肺结核患者，通过呼吸道传染，亦可经接触、血行或淋巴途径传播。
2.病理 结核杆菌引起的病变属于特殊性炎症。由于机体反应性（免疫反应和变态反应）、菌量及毒力和组织特性不同，可出现不同的病变类型。
(1)渗出型：早期结核性炎症、机体免疫力低下、菌量多、毒力强或变态反应明显时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎症。病灶内可检出结核杆菌。
(2)增生型：当菌量较少，毒力较低或人体免疫反应较强时，则发生以增生为主的变化，形成有一定诊断特征的结核结节（结核性肉芽肿），由上皮样细胞、Langhans巨细胞加上外围局部聚集的淋巴细胞和少量反应性增生的成纤维细胞构成。
(3)坏死型：结核杆菌数量多、毒力强、机体抵抗力低或变态反应强烈时，上述渗出性和增生性病变均可继发干酪样坏死。镜下为红染无结构的颗粒状物。
渗出、增生和坏死三种病理改变可同时存在，以某一种改变为主，且可互相转化。
3.病机 多因素体虚弱，抗邪无力，致痨虫内侵，客于肺脏，导致肺痨。日久正气愈虚，阴亏尤甚，使得痨虫容易由肺流传其他脏腑官窍，包括头颈清窍。耳鼻咽喉诸窍感染痨虫后，因劳损伤阴，加剧肺肾阴亏，水不济火，引发虚火上炎，灼伤肌膜，使得局部病变日益严重，表现为渗出、增生、溃烂样改变。
【临床表现】
1.喉结核（tuberculosis of the larynx） 为耳鼻咽喉结核中最多见者，可发生于喉任何部位，本病好发于20～30岁男性。
(1)症状：声嘶为主，可伴有喉刺激感，如干燥、灼热、疼痛等，并渐加重，晚期可失音。喉软骨膜受累时喉痛加剧，吞咽时明显。喉部病损广泛者，因肉芽增生、黏膜水肿等出现喉梗阻。
(2)体征：典型可见喉黏膜充血（或苍白）、肿胀，溃疡边缘呈虫蚀状，底部有肉芽增生；会厌或杓会厌壁可有水肿、增厚；环杓关节受累时，可见声带运动受限或固定。晚期可出现喉腔瘢痕狭窄等。以局部肉芽增生甚至瘤样增生为表现的喉结核日益增多。
2.咽结核（tuberculosis of the pharynx） 多为继发性，常因肺结核患者痰中结核杆菌接触损伤的咽部黏膜而发病。
(1)鼻咽结核：以原发性多见，好发于鼻咽顶部，青壮年发病较多。可表现为黏膜溃疡或肉芽形成，临床多见瘤样增生性改变，容易与鼻咽肿瘤相混淆。患者可有颈淋巴结肿大、血涕、头痛、耳鸣、耳闭、鼻塞等症状。
(2)口咽和喉咽结核：可分为急性粟粒型和慢性溃疡型两种类型。
①粟粒型：常继发于严重的肺结核，如急性粟粒型肺结核。患者有明显的全身中毒症状，咽痛剧烈，向耳部放射，吞咽时痛甚，严重时可以影响进食。言语含糊不清，口臭等。局部表现为咽部黏膜散在粟粒样结节，并迅速发展为边缘呈现虫蚀样外观的浅表溃疡，表面被覆污秽渗出物。此型近年已较少见。
②溃疡型：好发于腭弓及咽后壁，扁桃体亦可受累。病程缓慢，可有吞咽疼痛、异物感等症状。局部表现为苍白水肿黏膜上有局限浸润性病损，可形成溃疡，边缘不齐。溃疡可致软腭穿孔、腭弓或悬雍垂缺损。溃疡愈合后，可致咽部瘢痕狭窄或畸形。
3.耳结核（tuberculosis of the ear） 外耳结核极为罕见。中耳结核（tuberculosis of the middle ear）好发于婴幼儿，多为继发性，可分为粟粒型、溃疡型及肉芽肿型。
(1)症状：起病隐匿，常表现为无痛性耳漏，分泌物多清稀，并有臭味，耳聋出现较早，迅速加重，初为传导性聋。
(2)体征：可见鼓膜呈多发性穿孔，可迅速融合成为单个大穿孔。鼓室黏膜苍白水肿，其内可见大量肉芽组织。如面神经骨管或迷路骨质破坏，可出现面瘫或眩晕。乳突外侧壁破坏破溃者，可形成多发性耳后瘘管。常伴有耳周淋巴结肿大。
早期即可出现传导性耳聋并迅速加重，听力损失可达50～60dB。病变侵及内耳时，表现为混合性听力下降。颞部CT示鼓室及乳突有骨质破坏，内有软组织阴影，并有死骨形成。
4.鼻结核（tuberculosis of the nasal cavities） 很少见，多为继发性，好发于鼻中隔前段，亦可侵犯鼻前庭皮肤、鼻腔底部及下鼻甲前段。表现为肉芽肿型和浅表溃疡型，多见为浅表溃疡，上有痂皮覆盖，痂皮下为肉芽，触及易出血。严重者致鼻中隔穿孔，鼻翼畸形。局部症状常不明显，可有鼻塞、脓涕等。
【实验室及其他检查】
1.病理组织学检查 耳鼻咽喉结核主要诊断依据为病变组织活检，有时需多次病检才能确诊。病理特征为结核结节，可发现Langhans巨细胞、淋巴细胞、干酪样坏死物等。
2.结核菌检查 痰及分泌物涂片和培养，可找到结核杆菌。
3.结核菌素试验及血清结核抗体检查 阳性结果表明有结核杆菌感染。
4.影像学检查 X线检查，继发者可在肺、胃肠等处发现原发病灶。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 根据病史及耳鼻咽喉局部症状与体征，结合胸片及实验室检查进行综合分析，得出初步结论。以局部病变组织活检作为确诊依据。
2.鉴别诊断
(1)应与耳鼻咽喉的特殊传染病如麻风、梅毒、肿瘤相鉴别。
(2)耳结核还应与化脓性中耳炎、耳部肿瘤等相鉴别。组织活检为最可靠的鉴别诊断方法。
【治疗】
以全身抗痨治疗为主，坚持早期、联合、足量、规范和全程用药原则，辅以对症、支持疗法和局部治疗。配合中药治疗，有利于提高机体免疫力和增强抗痨药的疗效，并减轻抗痨药的毒副作用。
1.一般治疗 注意休息，加强营养，对症处理。
2.全身抗结核药物治疗 注意早期用药，联合用药，即病情轻者两种药物，重者三种或四种药物联合应用。抗结核治疗以异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素联合强化治疗2～3个月后，停用链霉素，继续治疗至少6～7个月。或用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联合治疗2个月后，停用吡嗪酰胺，继续治疗4个月。
3.辨证论治
阴虚火旺，上炎清窍证
证候：以耳鼻咽喉结核的局部症状和体征为主症，全身症状可兼见咳嗽，痰中带血，潮热盗汗，腰膝酸软，头晕耳鸣等症状。舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴降火，抗痨杀虫。
方药：百合固金汤加减。宜加百部、白薇、十大功劳叶、猫爪草等药以杀痨虫。肌膜溃烂者，加马勃、白及祛腐生肌；潮热盗汗，五心烦热者，加地骨皮、银柴胡、胡黄连、鳖甲等滋阴降火；咳嗽带血者，加白茅根、侧柏叶、藕节、茜草等凉血止血；气阴两虚者，加黄芪、党参、阿胶、龟甲、枸杞子益气养阴。（百合固金汤（《医方集解》引方） 生地黄、熟地黄、麦冬、百合、贝母、当归、白芍、甘草、玄参、桔梗。）
4.中医特色疗法
(1)针灸：针刺肺俞、膈俞、照海、三阴交等穴，以平补平泻治法，取养阴清热，止痛利喉之效。
(2)药茶：用玄麦甘桔茶泡水常饮。可达到生津润肺，利咽止痛作用。
(3)食疗：可食用天门冬粥等，起到养阴润肺、生津止咳作用。
5.局部治疗
(1)鼻结核患者，局部可用5%链霉素或利福平滴鼻液滴鼻，局部溃疡和肉芽组织可烧灼处理。
(2)咽结核咽痛剧烈者，用1%丁卡因少量喷雾咽部，可暂缓疼痛。局部可用利福平甘油涂布或用异烟肼喷雾，溃疡面可烧灼处理。
(3)喉结核疼痛剧烈者，可做喉上神经封闭，或1%丁卡因喷喉，可以暂缓疼痛。严重呼吸困难者，应及时行气管切开术。
(4)中耳乳突结核者如有死骨形成，耳后瘘管引流不畅，应手术清除病灶。并发面瘫者，需施行面神经减压术。
(5)雾化吸入：用异烟肼0.1g，链霉素0.25g，加入20mL生理盐水，做超声雾化吸入，也可用中药雾化吸入治疗。
(6)吹药：用清热解毒、祛腐生肌药粉吹布患处，如冰硼散、珠黄散、冰麝散等。每次吹药少许，每日数次。
(7)含药：取柿霜少许含化，有润肺生津、止咳化痰作用。每日数次。
中西医结合治疗进展及展望
随着诊疗技术的提高和预防医学的进步，临床上耳鼻咽喉科相关结核病本已少见，但近年来又有回升趋势，需要临床医师警惕。发现结核菌感染者，进行及时的整体治疗，采取早期、规范、长期、联合、分段使用抗结核药物，对于结核病治疗非常重要。配合中医辨证施治，对患者进行整体调理，机体正气盛，可祛邪外出，有望取得良好疗效。
结核杆菌诊断新进展：噬菌体裂解法快速鉴定结核分枝杆菌。本法快速、简便，有很高的特异性和较高的敏感性，不失为结核病快速诊断的有效实验方法之一。尽管本法将有可能成为结核病快速诊断的有效手段，但下列因素应予注意，以免影响结果：①每次实验必须设各种对照，以保证结果的可靠性；②加入杀毒剂后一定要充分摇匀，以杀死全部噬菌体；③浇注平板的琼脂温度不要太高，以免灭活噬菌体；④避免操作污染。
【预防与调护】
1.积极防治肺结核是预防本病的关键。未被结核杆菌感染者，应接种卡介苗，以预防结核病的发生。
2.患者应注意消毒和隔离，以防传染他人。确诊患者应予规范、全疗程治疗并随访，直至治愈。
3.生活规律，适当锻炼，饮食营养丰富。
【病因病理】
1.病因 为结核分枝杆菌感染所致。结核杆菌生存力强，在室温和暗处干燥痰中可存活6～8个月，但对湿热的抵抗力很差，煮沸5分钟或烈日暴晒下2小时即可被杀灭。焚烧法是最简单有效的灭菌方法。主要传染源为排菌的肺结核患者，通过呼吸道传染，亦可经接触、血行或淋巴途径传播。
2.病理 结核杆菌引起的病变属于特殊性炎症。由于机体反应性（免疫反应和变态反应）、菌量及毒力和组织特性不同，可出现不同的病变类型。
(1)渗出型：早期结核性炎症、机体免疫力低下、菌量多、毒力强或变态反应明显时，表现为浆液性或浆液纤维素性炎症。病灶内可检出结核杆菌。
(2)增生型：当菌量较少，毒力较低或人体免疫反应较强时，则发生以增生为主的变化，形成有一定诊断特征的结核结节（结核性肉芽肿），由上皮样细胞、Langhans巨细胞加上外围局部聚集的淋巴细胞和少量反应性增生的成纤维细胞构成。
(3)坏死型：结核杆菌数量多、毒力强、机体抵抗力低或变态反应强烈时，上述渗出性和增生性病变均可继发干酪样坏死。镜下为红染无结构的颗粒状物。
渗出、增生和坏死三种病理改变可同时存在，以某一种改变为主，且可互相转化。
3.病机 多因素体虚弱，抗邪无力，致痨虫内侵，客于肺脏，导致肺痨。日久正气愈虚，阴亏尤甚，使得痨虫容易由肺流传其他脏腑官窍，包括头颈清窍。耳鼻咽喉诸窍感染痨虫后，因劳损伤阴，加剧肺肾阴亏，水不济火，引发虚火上炎，灼伤肌膜，使得局部病变日益严重，表现为渗出、增生、溃烂样改变。
【临床表现】
1.喉结核（tuberculosis of the larynx） 为耳鼻咽喉结核中最多见者，可发生于喉任何部位，本病好发于20～30岁男性。
(1)症状：声嘶为主，可伴有喉刺激感，如干燥、灼热、疼痛等，并渐加重，晚期可失音。喉软骨膜受累时喉痛加剧，吞咽时明显。喉部病损广泛者，因肉芽增生、黏膜水肿等出现喉梗阻。
(2)体征：典型可见喉黏膜充血（或苍白）、肿胀，溃疡边缘呈虫蚀状，底部有肉芽增生；会厌或杓会厌壁可有水肿、增厚；环杓关节受累时，可见声带运动受限或固定。晚期可出现喉腔瘢痕狭窄等。以局部肉芽增生甚至瘤样增生为表现的喉结核日益增多。
2.咽结核（tuberculosis of the pharynx） 多为继发性，常因肺结核患者痰中结核杆菌接触损伤的咽部黏膜而发病。
(1)鼻咽结核：以原发性多见，好发于鼻咽顶部，青壮年发病较多。可表现为黏膜溃疡或肉芽形成，临床多见瘤样增生性改变，容易与鼻咽肿瘤相混淆。患者可有颈淋巴结肿大、血涕、头痛、耳鸣、耳闭、鼻塞等症状。
(2)口咽和喉咽结核：可分为急性粟粒型和慢性溃疡型两种类型。
①粟粒型：常继发于严重的肺结核，如急性粟粒型肺结核。患者有明显的全身中毒症状，咽痛剧烈，向耳部放射，吞咽时痛甚，严重时可以影响进食。言语含糊不清，口臭等。局部表现为咽部黏膜散在粟粒样结节，并迅速发展为边缘呈现虫蚀样外观的浅表溃疡，表面被覆污秽渗出物。此型近年已较少见。
②溃疡型：好发于腭弓及咽后壁，扁桃体亦可受累。病程缓慢，可有吞咽疼痛、异物感等症状。局部表现为苍白水肿黏膜上有局限浸润性病损，可形成溃疡，边缘不齐。溃疡可致软腭穿孔、腭弓或悬雍垂缺损。溃疡愈合后，可致咽部瘢痕狭窄或畸形。
3.耳结核（tuberculosis of the ear） 外耳结核极为罕见。中耳结核（tuberculosis of the middle ear）好发于婴幼儿，多为继发性，可分为粟粒型、溃疡型及肉芽肿型。
(1)症状：起病隐匿，常表现为无痛性耳漏，分泌物多清稀，并有臭味，耳聋出现较早，迅速加重，初为传导性聋。
(2)体征：可见鼓膜呈多发性穿孔，可迅速融合成为单个大穿孔。鼓室黏膜苍白水肿，其内可见大量肉芽组织。如面神经骨管或迷路骨质破坏，可出现面瘫或眩晕。乳突外侧壁破坏破溃者，可形成多发性耳后瘘管。常伴有耳周淋巴结肿大。
早期即可出现传导性耳聋并迅速加重，听力损失可达50～60dB。病变侵及内耳时，表现为混合性听力下降。颞部CT示鼓室及乳突有骨质破坏，内有软组织阴影，并有死骨形成。
4.鼻结核（tuberculosis of the nasal cavities） 很少见，多为继发性，好发于鼻中隔前段，亦可侵犯鼻前庭皮肤、鼻腔底部及下鼻甲前段。表现为肉芽肿型和浅表溃疡型，多见为浅表溃疡，上有痂皮覆盖，痂皮下为肉芽，触及易出血。严重者致鼻中隔穿孔，鼻翼畸形。局部症状常不明显，可有鼻塞、脓涕等。
【实验室及其他检查】
1.病理组织学检查 耳鼻咽喉结核主要诊断依据为病变组织活检，有时需多次病检才能确诊。病理特征为结核结节，可发现Langhans巨细胞、淋巴细胞、干酪样坏死物等。
2.结核菌检查 痰及分泌物涂片和培养，可找到结核杆菌。
3.结核菌素试验及血清结核抗体检查 阳性结果表明有结核杆菌感染。
4.影像学检查 X线检查，继发者可在肺、胃肠等处发现原发病灶。
【诊断与鉴别诊断】
1.诊断要点 根据病史及耳鼻咽喉局部症状与体征，结合胸片及实验室检查进行综合分析，得出初步结论。以局部病变组织活检作为确诊依据。
2.鉴别诊断
(1)应与耳鼻咽喉的特殊传染病如麻风、梅毒、肿瘤相鉴别。
(2)耳结核还应与化脓性中耳炎、耳部肿瘤等相鉴别。组织活检为最可靠的鉴别诊断方法。
【治疗】
以全身抗痨治疗为主，坚持早期、联合、足量、规范和全程用药原则，辅以对症、支持疗法和局部治疗。配合中药治疗，有利于提高机体免疫力和增强抗痨药的疗效，并减轻抗痨药的毒副作用。
1.一般治疗 注意休息，加强营养，对症处理。
2.全身抗结核药物治疗 注意早期用药，联合用药，即病情轻者两种药物，重者三种或四种药物联合应用。抗结核治疗以异烟肼、吡嗪酰胺、链霉素联合强化治疗2～3个月后，停用链霉素，继续治疗至少6～7个月。或用异烟肼、利福平、吡嗪酰胺联合治疗2个月后，停用吡嗪酰胺，继续治疗4个月。
3.辨证论治
阴虚火旺，上炎清窍证
证候：以耳鼻咽喉结核的局部症状和体征为主症，全身症状可兼见咳嗽，痰中带血，潮热盗汗，腰膝酸软，头晕耳鸣等症状。舌红少苔，脉细数。
治法：滋阴降火，抗痨杀虫。
方药：百合固金汤加减。宜加百部、白薇、十大功劳叶、猫爪草等药以杀痨虫。肌膜溃烂者，加马勃、白及祛腐生肌；潮热盗汗，五心烦热者，加地骨皮、银柴胡、胡黄连、鳖甲等滋阴降火；咳嗽带血者，加白茅根、侧柏叶、藕节、茜草等凉血止血；气阴两虚者，加黄芪、党参、阿胶、龟甲、枸杞子益气养阴。（百合固金汤（《医方集解》引方） 生地黄、熟地黄、麦冬、百合、贝母、当归、白芍、甘草、玄参、桔梗。）
4.中医特色疗法
(1)针灸：针刺肺俞、膈俞、照海、三阴交等穴，以平补平泻治法，取养阴清热，止痛利喉之效。
(2)药茶：用玄麦甘桔茶泡水常饮。可达到生津润肺，利咽止痛作用。
(3)食疗：可食用天门冬粥等，起到养阴润肺、生津止咳作用。
5.局部治疗
(1)鼻结核患者，局部可用5%链霉素或利福平滴鼻液滴鼻，局部溃疡和肉芽组织可烧灼处理。
(2)咽结核咽痛剧烈者，用1%丁卡因少量喷雾咽部，可暂缓疼痛。局部可用利福平甘油涂布或用异烟肼喷雾，溃疡面可烧灼处理。
(3)喉结核疼痛剧烈者，可做喉上神经封闭，或1%丁卡因喷喉，可以暂缓疼痛。严重呼吸困难者，应及时行气管切开术。
(4)中耳乳突结核者如有死骨形成，耳后瘘管引流不畅，应手术清除病灶。并发面瘫者，需施行面神经减压术。
(5)雾化吸入：用异烟肼0.1g，链霉素0.25g，加入20mL生理盐水，做超声雾化吸入，也可用中药雾化吸入治疗。
(6)吹药：用清热解毒、祛腐生肌药粉吹布患处，如冰硼散、珠黄散、冰麝散等。每次吹药少许，每日数次。
(7)含药：取柿霜少许含化，有润肺生津、止咳化痰作用。每日数次。
中西医结合治疗进展及展望
随着诊疗技术的提高和预防医学的进步，临床上耳鼻咽喉科相关结核病本已少见，但近年来又有回升趋势，需要临床医师警惕。发现结核菌感染者，进行及时的整体治疗，采取早期、规范、长期、联合、分段使用抗结核药物，对于结核病治疗非常重要。配合中医辨证施治，对患者进行整体调理，机体正气盛，可祛邪外出，有望取得良好疗效。
结核杆菌诊断新进展：噬菌体裂解法快速鉴定结核分枝杆菌。本法快速、简便，有很高的特异性和较高的敏感性，不失为结核病快速诊断的有效实验方法之一。尽管本法将有可能成为结核病快速诊断的有效手段，但下列因素应予注意，以免影响结果：①每次实验必须设各种对照，以保证结果的可靠性；②加入杀毒剂后一定要充分摇匀，以杀死全部噬菌体；③浇注平板的琼脂温度不要太高，以免灭活噬菌体；④避免操作污染。
【预防与调护】
1.积极防治肺结核是预防本病的关键。未被结核杆菌感染者，应接种卡介苗，以预防结核病的发生。
2.患者应注意消毒和隔离，以防传染他人。确诊患者应予规范、全疗程治疗并随访，直至治愈。
3.生活规律，适当锻炼，饮食营养丰富。
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