摘要
狂犬病(rabies)又称为恐水症(hydrophobia)，是由狂犬病毒引起的人畜共患的急性中枢神经系统传染病。本病危害严重，病死率近乎100%。多见于狗、猫、狼及蝙蝠等食肉动...
狂犬病(rabies)又称为恐水症(hydrophobia)，是由狂犬病毒引起的人畜共患的急性中枢神经系统传染病。本病危害严重，病死率近乎100%。多见于狗、猫、狼及蝙蝠等食肉动物，人多因被患狂犬病动物咬伤后而感染。主要临床表现为极度兴奋不安，恐水怕风，咽肌痉挛，终因进行性瘫痪、呼吸麻痹而危及生命。中医称本病为“疯狗病”、“癫狗伤”、“犬咬”等。
【病原学】
狂犬病毒为弹状病毒科拉沙病毒属的RNA病毒，一端平凹，一端圆凸，呈子弹状，大小为180×75nm，中心为单股负链RNA。只有一个血清型。狂犬病毒有五种蛋白抗原，即外膜的糖蛋白(G)抗原、核壳体蛋白(N)抗原、磷蛋白(NS)抗原、RNA多聚酶(L)抗原和基质蛋白(M1、M2)抗原。其中G抗原可导致体内中和抗体的产生，能对抗狂犬病毒的攻击；内层的N抗原可激发体内产生补体结合抗体和沉淀素，但无中和病毒功能，不具有保护作用；L蛋白在狂犬病病毒基因转录与复制过程中发挥着关键的催化作用，对其抗原性研究报道不多。利用免疫荧光技术可检测到狂犬病病毒感染的细胞质内特有的内基小体(Negri bodies)，内基小体内是完整的狂犬病病毒核衣壳。
由患者和狂犬病动物体内分离的病毒称为野毒株或街毒株。其特点是毒力强，能在唾液中繁殖。街病毒多次通过兔脑传代后成为固定毒株，其毒力减低，对人和犬失去亲和力，不侵犯唾液腺，仅脑内接种能使动物发病。固定毒株仍保留其抗原性，故可供制备疫苗。
狂犬病毒对外界抵抗能力差，易被紫外线、70%的酒精、甲醛、升汞、新洁尔灭等灭活。加热至100℃2分钟即可灭活。但对石炭酸不敏感。-70℃可存活数年。
【流行病学】
全球每年约有50000人以上死于狂犬病。本病在87个国家有流行，主要发生在犬类免疫执行差的热带国家，如东南亚、非洲及拉丁美洲地区。我国是世界上狂犬病高发区之一，因狂犬病疫苗的广泛应用，发病率一度逐年下降，但近年来因宠物增多等因素，发病率呈上升趋势。主要集中在中小城市及农村、边区。
一、传染源
发展中国家的主要传染源为病犬，其次为猫和狼。而发达国家由于狗的狂犬病已被控制，本病主要由野生动物（如狐狸、吸血蝙蝠、浣熊、獾、狼等）传播。1953年在美国首次发现蝙蝠狂犬病，现在美国内陆各州均报道有蝙蝠狂犬病。1954～1984年蝙蝠狂犬病散发病例在欧洲许多地区和不同种族中时有报道。1996年6月又在英国沿海岸的一个小镇发现Myotis dubletonii种属的蝙蝠中有狂犬病存在，其病毒为欧洲蝙蝠狂犬病毒2型。
人对人的传染性则比较少。但一些看似健康的犬唾液中可携带病毒。
二、传播途径
病毒主要通过咬伤皮肤破损处侵入体内，也可由染毒犬的唾液污染各种伤口、黏膜而引起感染。少数可通过宰杀病犬、剥病兽皮或进食染毒肉类，或吸入蝙蝠群居洞穴中的含毒气溶胶而发病。
三、人群易感性
人对狂犬病普遍易感，被病犬咬伤而未预防接种者，其发病率为20%～30%；病狼咬伤后的发病率较高，平均为50%。青少年发病较多，男多于女。
感染后发病与否与咬伤部位、创伤程度、局部处理情况、衣着厚薄以及疫苗注射情况等因素有关，还与被咬伤者的免疫功能有关。咬伤头、颈、面部的发病率约为80%，潜伏期短；躯干四肢表浅部位咬伤者发病率约为15%；伤口局部及时严格处理者发病率低；免疫功能低下者发病率高。国内报道，全程注射疫苗后的发病率为0.15%，未全程注射者为13.93%。被狂犬病动物咬伤后，均应行接触后预防，目前证实狂犬病免疫球蛋白(RIG)与狂犬病疫苗合用可获成功。
【病因病机】
一、病因病机
中医认为，本病的发生是由于疫疠之邪经癫狂之犬咬伤，随其唾液由伤口侵入人体，由表入里，内攻脏腑而发病。病毒先着肌腠、经络，导致营卫不调、经脉瘀滞，继而化热入里，生风化痰，上蒙神明，内攻心营。临床见发热、惊恐、谵妄、恐水、怕风、心慌等症；热毒燔灼肝经，引动肝风，则抽搐频作；邪毒内闭，瘀毒内壅，毒瘀交结，凝滞血脉，气血乖逆，则可见肢体软瘫、失语、神昏等症；最终五脏气绝，阴阳离决而亡。
二、病因病理
(一)病毒在体内的扩散
病毒对神经组织有强大的亲和力。动物实验证明，在潜伏期和发病期并不出现病毒血症。病毒在体内的扩散：病毒从肌肉组织通过神经末梢沿神经向心性地在数小时内进入大脑，或直接到潜伏期结束前不久进入大脑；病毒在大脑内繁殖后再沿神经离心性扩散到唾液腺、眼和皮肤等外围器官。唾液腺是病毒的主要排泄器官。发病过程可分以下三个阶段。
1.局部组织内繁殖期 病毒在入侵处及其附近横纹肌细胞内缓慢繁殖，在局部可停留1～2周或更久（占潜伏期的大部分时间），然后侵入相邻的神经末梢。
2.侵入中枢神经期 病毒沿周围神经的轴索浆向心性扩散，经脊髓的背根神经节和脊髓段而达中枢神经系统。主要侵犯脑干和小脑等处的神经细胞。
3.向各器官扩散期 病毒自中枢神经系统向周围神经离心性扩散，侵入各组织与器官，其中尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒最多。由于迷走神经核、吞咽神经核及舌下神经核的受损，可发生呼吸肌和吞咽肌痉挛，临床上患者出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状；交感神经受刺激，使唾液分泌和出汗增多；迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损，可引起患者心血管系统功能紊乱，甚至突然死亡。
(二)病理生理
狂犬病病毒在扩散过程中，可能利用乙酰胆碱、谷氨酸、γ-氨基丁酸(GABA)及氨基乙酸等神经介质作为受体，从而导致这些神经介质发生功能上的改变。神经元所受损害，并不像狂犬病临床所表现的直至死亡那样严重，大脑的病理改变除细胞浆内具有诊断价值的嗜酸性包涵体（内基小体）外，主要组织学改变为淋巴细胞及单核细胞的血管周围浸润。这些改变主要见于脑干（桥脑及延髓）、脊髓、基底神经节及皮层。
狂犬病毒对边缘系统的亲和性导致表情淡漠、惊恐和兴奋等症状以及其他行为障碍。海马、下丘脑、有关边缘结构及脑干等功能障碍可导致行为改变及自主神经障碍。
下丘脑的腹侧中线部位核区域的损伤，会诱发其对一切生物，甚至无生命物件（狂犬病所特有的）作出持久而极度疯狂的攻击。
杏仁核及其周围部位的损伤则导致表情淡漠。杏仁核或邻近的额叶出现具有痫活动性的病灶，则会出现相反的现象，发作时表现为无法控制的、历时长短不一的侵袭性活动。恐水症常使患者在拿水杯接近嘴唇时出现手震颤，严重者看到水或听到水流声及有关饮水谈话时就会引起咽喉痉挛，此现象与新皮层系统参与这一过程有关。
【临床表现】
本病潜伏期长短不一，多数为1～2个月（75%的病例），短约数日，长则可达数年（4天～19年）。儿童头面部咬伤，伤口深，潜伏期短。此外潜伏期的长短与病毒进入伤口的数量、毒力及宿主防御机制等因素有关，咬伤部位离中枢神经系统越远则潜伏期越长。本病临床表现有狂躁型和麻痹型两种。我国以狂躁型为主。其典型患者临床经过可分为三期。
一、狂躁型
1.前驱期（2～4天） 大多数患者有低热、头痛、倦息、乏力、纳差、恶心、全身不适等，约80%的病人在伤口及其附近有麻木、痒痛或蚁走感的异常感觉，为病毒繁殖刺激周围神经元所致，具有早期诊断意义。继而出现恐惧不安，对光、声、风等刺激敏感，并有喉部紧缩感觉。
2.兴奋期（1～3天） 患者逐渐出现高度兴奋状态，表现为极度恐怖、恐水、畏风，发作性咽肌痉挛，呼吸困难，排尿困难及多汗流涎等。恐水是本病典型的临床特征，约80%的患者有此表现。由于咽肌痉挛，虽极渴而不敢饮，饮后也无法下咽，甚至闻流水声或提及饮水时也可引起咽喉肌痉挛，常伴有声嘶及脱水。严重发作时可伴全身疼痛性抽搐及因辅助呼吸肌痉挛而致呼吸困难。交感神经功能亢进，表现为大汗、心率加快、血压升高，唾液分泌增加使患者满口流涎，污及被褥和衣服或胡乱喷吐，但神志大多清楚，部分病人可出现精神失常，有谵妄、幻视、幻听等。病情急剧变化，多在发作时死于呼吸或循环衰竭。
3.麻痹期（6～18小时） 患者逐渐安静，痉挛停止，出现各种瘫痪，尤以肢体迟缓性瘫痪多见，并出现昏迷，呼吸微弱或节律不整，瞳孔散大，血压下降，脉搏细数，最终因呼吸麻痹、循环衰竭而死亡。整个病程不超过6天，极少超过10天。
二、瘫痪型
本型约占狂犬病的20%，主要以瘫痪为主要表现，又称“静型”、“哑狂犬病”。无兴奋期或恐水征象，伴高热、头痛、呕吐和咬伤处疼痛等，继而出现肢体软弱、瘫痪等。病程约10～20天。
【实验室检查】
一、血尿常规
外周血白细胞总数轻至中度升高，中性粒细胞占80%以上。尿常规可有轻度尿蛋白，偶有管型。
二、脑脊液
压力正常或稍增高，细胞数稍增多，以淋巴细胞为主，蛋白量稍增高，糖和氯化物正常。
三、病毒学诊断
1.病毒分离 常做鼠颅内接种进行病毒分离。最近发现用唾液接种乳田鼠肾细胞(BHK)，培养后作免疫荧光-血清学检查，而鼠神经瘤细胞C1300较BHK细胞更为敏感，用以检查咬人动物，有助于决定被咬者是否须接种狂犬病毒疫苗。
2.内基小体检查 从死者脑组织和咬人动物死后的脑组织做接触涂片，用Seller法染色，镜检发现胞浆内的内基小体。以10%的脑组织悬液接种乳鼠脑内，阳性时小鼠于10～15天内死亡，在其脑内可发现内基小体，阳性率70%～80%。
3.免疫学检查 ①常用免疫荧光抗体法检测患者分泌物或脑组织涂片及皮肤切片中的病毒抗原，可在数小时内得出结果，但需荧光显微镜。②采用灭活的病毒抗原，以斑点免疫结合法(DIA)检测血清中的狂犬病毒中和抗体，特异性和敏感性均高。此方法简便易行，费用低廉。③采用单克隆抗体尚可检测病毒的核心抗原。④采用ELISA法检测血清中的特异性抗体，主要进行流行病学调查，也用于狂犬病的诊断。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.流行病学史 曾有被动物咬伤史，以及与犬、猫等动物密切接触史。
2.典型症状 恐水，怕风，惧光，兴奋躁动，咽肌痉挛，各种瘫痪，流涎，咬伤处出现麻木，感觉出现异常等即可作出临床诊断。
3.实验室检查 血象及脑脊液，病毒分离，内基小体及免疫学检测方法均可确诊。
二、鉴别诊断
狂犬病尚须与破伤风、病毒性脑炎、疫苗接种后脑炎或多发性神经炎、“类狂犬病性癔病”等鉴别。
(1)破伤风 潜伏期短，多为6～14天，表现为牙关紧闭，苦笑面容，角弓反张，全身持续性痉挛。无高度兴奋及恐水。狂犬病间歇性发作，主要发生在咽肌。
(2)病毒性脑膜炎 伴有神志的改变，脑膜刺激征。狂犬病常无神志改变，抗原抗体检测可以鉴别。
(3)疫苗接种后脑炎 接种狂犬病疫苗者有时可出现发热、关节酸痛、肢端麻木、运动失调及各种瘫痪等，与本病瘫痪型不易鉴别，但前者经停止接种，采用肾上腺皮质激素后多数恢复。死亡病例则须经内基氏小体和免疫荧光检查区分。
(4)瘫痪型患者与散发性或疫苗接种引起的格林-巴利综合征的鉴别，多在死后方能确诊。用叩诊锤检查患者胸部、三角肌区、大腿等部位时发现肌肉水肿有助于诊断，而GBS则无此特征。
【治疗】
一、治疗原则
本病病情严重，死亡率高，至今尚无特异的免疫或化疗药物可用来作有效的治疗，咬伤后及时做正规的伤口处理是防止发病的关键，以对症综合治疗为主。
二、治疗方法
(一)一般处理
患者须安置在单人安静环境内作监护处理。医护人员应戴口罩、手套及穿隔离衣，以防止污染。避免各种刺激，减轻患者痛苦。应用镇静剂，以减轻患者痉挛、麻痹及其所致的疼痛。
(二)对症治疗
纠正脱水和电解质紊乱、酸碱平衡失调等。采取一切措施维护患者的心肺功能。有呼吸肌痉挛而引起窒息时，可做气管切开，间歇加压给氧。有脑水肿时给予脱水剂。鼻饲给予营养和水分。静脉补充能量。
本病虽然病死率高，接近100%。但目前已有数例经积极抢救后终于恢复的病例报道，故应努力抢救并尽一切可能减少病人痛苦，维护其呼吸、循环功能以挽救其生命。
(三)辨证论治
1.辨证论治
(1)疯毒阻络型
主症：畏风怕光，喉头梗塞，微热头痛，体倦乏力，食少烦躁及恐慌不安，伤口及其附近痛痒或蚁走感，咽部紧缩感，舌苔薄白，脉浮数。
治则：祛风解毒，化瘀通络。
方药：人参败毒散加味。
组成：党参10g 独活10g 前胡10g 茯苓10g 甘草10g 生姜10g 柴胡10g 枳壳6g 桔梗6g 川芎6g 生地榆30g 僵蚕15g 夏枯草20g 薄荷6g 黑竹根30g
(2)毒邪攻里型
主症：时时发狂，恐惧不安，闻声则惊，见水即怕，涎流满口，汗出涔涔，舌苔黄燥，脉弦数或滑数。
治则：解毒开窍镇痉。
方药：人参败毒散合下瘀血汤加味。
组成：党参10g 独活10g 前胡10g 茯苓10g 柴胡10g 甘草10g 生姜10g 桔梗6g 枳壳6g 川芎6g 生地榆30g 大黄(后下)6g 桃仁10g 紫竹根1大握
加减：神志狂乱者，加雄黄、麝香，黄酒灌之；抽搐者，加蜈蚣两条焙黄研末，烧酒调服；腹胀攻急者，加黑白丑，大黄。
(3)疯毒动风型
主症：高热，极度烦躁恐惧，恐水怕风，吞咽困难，呼吸肌痉挛，张口呼吸，四肢抽搐，颈项强直，甚至角弓反张，或神志不清，甚或谵妄，大汗流涎，大便闭结，小便艰涩，舌红绛少苔，脉弦数。
治则：搜风解毒，凉肝熄风。
方药：羚角钩藤汤加减。
组成：羚羊角15g 生决明15g 生地黄15g 牡丹皮10g 龟版10g 夏枯草10g 鲜竹茹10g 茯神10g 白芍10g 钩藤12g 甘草5g 配服紫雪丹1.5g
(4)虚阳外脱型
主症：神昏失语，肢体厥冷，肢软瘫痪，气息微弱，脉微欲绝。
治则：回阳固脱。
方药：四逆散合真武汤加减。
组成：人参20g 附子12g 干姜12g 茯苓10g 白术10g 芍药10g 甘草10g
2.其他疗法
(1)针刺疗法 取大椎、曲池、尺泽、十二棘突、十宣穴、委中、咬伤部位，在咬伤部位点刺数次，再拔以火罐，使之出血；其他穴用三棱针点刺放血。
(2)外治疗法 咬后即刺伤口令出血，继以药筒拔之，使毒血外出，然后用葱白30g、地榆30g、甘草10g，煎汤反复冲洗患处；继以玉真散或追风如圣散外敷。
万年青根500～1000g，将药捣烂，外敷患处，连敷3～5天。
(四)单方验方
(1)万年青根打烂，捣汁，灌服，每日数次，初起者有效。
(2)斑蝥3只，研细末，黄酒送服（斑蝥有毒，忌服过量）。
(3)败毒散 紫竹根、羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、黄芩、枳壳、桔梗、陈皮、薄荷、炙甘草，水煎服，病初起服用有效。
(4)羌活、川芎、茯苓、菖蒲各9g，防风3g，天南星、薄荷、灯心草各6g，大黄、枳实各15g，焦枣仁24g。加水3碗，煮至1碗，温服或鼻饲，早晚各1次，另加青风藤30g，煎水早晚当茶饮。
(5)木槿煎 木槿花根30～60g，水煎，加老酒少许服。也可用野木槿全株、盐少许，捣汁冲水服，渣可外敷。
(6)生桃仁（去皮尖）6g、生大黄9g、土鳖虫（去头足）7个，蜂蜜15g。三味研末，蜜调，温黄酒送服。
(7)麝香0.15g，细辛3g，雄黄、白芷各10g，研细末，黄酒送服。
(8)川乌片、草乌片、土炒鱼鳔各5g，斑蝥7个。共为细末，成人顿服，5岁以下小儿每次3g，5～10岁每次6g，10～15岁分2次服，黄酒送下。
(9)雄黄3g，麝香0.9g，酒调灌服。
(10)全蝎、斑蝥各7个，僵蚕、地龙各10个，朱砂3g，生大黄10g。共研细末，黄酒冲服。
(11)逐疾汤（唐明藻经验） 麻黄15g，川乌6g，草乌6g，细辛3g，荆芥10g，防风15g，连翘12g，薄荷10g，白芷10g，密蒙花12g，金银花15g，僵蚕10g，全蝎10g，蝉蜕10g，红娘子10g，夏枯草18g，甘草6g，棕树根60g。水煎服。解毒发表，熄风镇痉。适用于狂犬病疯毒内伏证者。
(12)狂犬灵（沈占尧经验） 桃仁（去皮尖）6g，地鳖虫（去头足）6g，生大黄9g，蜂蜜15g（分兑）。水煎服，服药后，必泻下猪肝、鱼肠样黑色大便，小便如苏木水样，一般服药至大、小便正常为度。泻毒逐瘀，润肠通便。适用于狂犬病属疯毒内伏证者。
【预防】
至今仍没有能进入神经细胞并灭活狂犬病病毒或阻止其扩散及繁殖的药物。即使有能够影响狂犬病病毒对神经介质作用的药物或有能够恢复神经介质功能的药物，恐怕尚难避免其对神经系统产生其他意想不到的副作用的可能性。因此，做好暴露前免疫接种，或咬伤后立即做暴露后预防接种，同时接种免疫球蛋白的被动免疫，以及彻底的处理伤口乃是预防狂犬病发病的合理手段。
1.控制传染源 捕灭野犬，家犬进行登记与疫苗接种。咬人与性癖异常的犬应捕获留检，观察14天。如确诊为狂犬，应予杀灭焚毁或深埋，切勿剥皮，不得食用。
2.伤口处理 伤口应立即处理，以20%的肥皂水或0.1%的新洁尔灭（或其他季胺类）彻底冲洗伤口，至少半小时，注意二者不可合用。冲洗后用3.5%碘酒或70%的酒精涂擦。如有免疫血清可注入伤口底部及周围。伤口切忌缝合或包扎。
3.预防接种
(1)疫苗接种指征 ①被狂犬咬伤、抓伤者；②被狼、狐或蝙蝠等其他未被捕获的野兽咬伤后；③兽医，动物管理者；④医务人员皮肤破损处受病人、病兽唾液污染者；⑤头颈部被可疑狂犬病动物咬伤，或咬人动物无法观察者。
(2)疫苗接种方法 未经暴露时：按照0、7、28天共注射三针，并每两年加强一针。
已经暴露后：咬伤当天（至少2天内）、第3天（第4天）、第7天、第14天、第30天各注射一针，共五针，必要时第90天加强一针。一项简化的接种计划为：第0天（当天）于两臂的三角肌各注射一针1.0ml疫苗，第7天和第21天各注射一针。儿童剂量与成人相同，均为1.0ml/针。伤口3处以上或伤及头面、颈部、手部时，第0天、第3天剂量加倍。疫苗要求三角肌内注射，禁止臀部注射。
应用疫苗期间禁用类固醇及免疫抑制剂，忌酒，忌浓茶、辛辣及巧克力等。避免过劳，受寒。
(3)疫苗种类 目前，国外现行狂犬病纯化疫苗有人二倍体细胞疫苗(HDCV)，原代细胞培养疫苗（地鼠肾疫苗、鸡胚疫苗等），传代细胞系疫苗（Vero细胞疫苗、BHK细胞疫苗）。我国现在生产的狂犬病纯化疫苗主要是：原代地鼠肾细胞疫苗(PHKCV)和Vero细胞狂犬病疫苗。国内外正在研究中的疫苗还有基因重组狂犬病疫苗、合成肽疫苗、抗特异性抗体疫苗、核酸疫苗。
(4)免疫血清的应用 应用细胞疫苗，初期免疫的中和抗体也要在免疫开始后7～10天才出现，而脑组织疫苗与鸭胚疫苗却要在免疫14天后才出现。因此在疫苗免疫后尚未出现中和抗体的这段空当时间，只有应用抗血清才能予以填补。WHO明确建议，对狂犬病动物严重咬伤者必须进行疫苗合并抗血清进行暴露后治疗。
常用的抗血清有两种：①抗狂犬病马血清，每支10ml，含100U，成人剂量20ml，儿童剂量40U/kg；②人抗狂犬病毒免疫球蛋白(HRIG)，一次注射量为20IU/kg，必须在接种结束后10～20天和90天再给予激发量疫苗，以触发回忆反应而产生较大量的相应抗体。需皮试阴性后应用，一半剂量做局部伤口处注射，另一半剂量肌肉注射。
(5)其他可按需要给予破伤风抗毒素及适宜的抗生素药物。
(6)注意事项 接种后，有条件时可测定血清的中和抗体，以效价达1:20或以上为宜。严重感染病例，应早期使用HRIG。免疫血清及免疫球蛋白均不宜单独应用，而需与预防接种联合采用。
【病原学】
狂犬病毒为弹状病毒科拉沙病毒属的RNA病毒，一端平凹，一端圆凸，呈子弹状，大小为180×75nm，中心为单股负链RNA。只有一个血清型。狂犬病毒有五种蛋白抗原，即外膜的糖蛋白(G)抗原、核壳体蛋白(N)抗原、磷蛋白(NS)抗原、RNA多聚酶(L)抗原和基质蛋白(M1、M2)抗原。其中G抗原可导致体内中和抗体的产生，能对抗狂犬病毒的攻击；内层的N抗原可激发体内产生补体结合抗体和沉淀素，但无中和病毒功能，不具有保护作用；L蛋白在狂犬病病毒基因转录与复制过程中发挥着关键的催化作用，对其抗原性研究报道不多。利用免疫荧光技术可检测到狂犬病病毒感染的细胞质内特有的内基小体(Negri bodies)，内基小体内是完整的狂犬病病毒核衣壳。
由患者和狂犬病动物体内分离的病毒称为野毒株或街毒株。其特点是毒力强，能在唾液中繁殖。街病毒多次通过兔脑传代后成为固定毒株，其毒力减低，对人和犬失去亲和力，不侵犯唾液腺，仅脑内接种能使动物发病。固定毒株仍保留其抗原性，故可供制备疫苗。
狂犬病毒对外界抵抗能力差，易被紫外线、70%的酒精、甲醛、升汞、新洁尔灭等灭活。加热至100℃2分钟即可灭活。但对石炭酸不敏感。-70℃可存活数年。
【流行病学】
全球每年约有50000人以上死于狂犬病。本病在87个国家有流行，主要发生在犬类免疫执行差的热带国家，如东南亚、非洲及拉丁美洲地区。我国是世界上狂犬病高发区之一，因狂犬病疫苗的广泛应用，发病率一度逐年下降，但近年来因宠物增多等因素，发病率呈上升趋势。主要集中在中小城市及农村、边区。
一、传染源
发展中国家的主要传染源为病犬，其次为猫和狼。而发达国家由于狗的狂犬病已被控制，本病主要由野生动物（如狐狸、吸血蝙蝠、浣熊、獾、狼等）传播。1953年在美国首次发现蝙蝠狂犬病，现在美国内陆各州均报道有蝙蝠狂犬病。1954～1984年蝙蝠狂犬病散发病例在欧洲许多地区和不同种族中时有报道。1996年6月又在英国沿海岸的一个小镇发现Myotis dubletonii种属的蝙蝠中有狂犬病存在，其病毒为欧洲蝙蝠狂犬病毒2型。
人对人的传染性则比较少。但一些看似健康的犬唾液中可携带病毒。
二、传播途径
病毒主要通过咬伤皮肤破损处侵入体内，也可由染毒犬的唾液污染各种伤口、黏膜而引起感染。少数可通过宰杀病犬、剥病兽皮或进食染毒肉类，或吸入蝙蝠群居洞穴中的含毒气溶胶而发病。
三、人群易感性
人对狂犬病普遍易感，被病犬咬伤而未预防接种者，其发病率为20%～30%；病狼咬伤后的发病率较高，平均为50%。青少年发病较多，男多于女。
感染后发病与否与咬伤部位、创伤程度、局部处理情况、衣着厚薄以及疫苗注射情况等因素有关，还与被咬伤者的免疫功能有关。咬伤头、颈、面部的发病率约为80%，潜伏期短；躯干四肢表浅部位咬伤者发病率约为15%；伤口局部及时严格处理者发病率低；免疫功能低下者发病率高。国内报道，全程注射疫苗后的发病率为0.15%，未全程注射者为13.93%。被狂犬病动物咬伤后，均应行接触后预防，目前证实狂犬病免疫球蛋白(RIG)与狂犬病疫苗合用可获成功。
【病因病机】
一、病因病机
中医认为，本病的发生是由于疫疠之邪经癫狂之犬咬伤，随其唾液由伤口侵入人体，由表入里，内攻脏腑而发病。病毒先着肌腠、经络，导致营卫不调、经脉瘀滞，继而化热入里，生风化痰，上蒙神明，内攻心营。临床见发热、惊恐、谵妄、恐水、怕风、心慌等症；热毒燔灼肝经，引动肝风，则抽搐频作；邪毒内闭，瘀毒内壅，毒瘀交结，凝滞血脉，气血乖逆，则可见肢体软瘫、失语、神昏等症；最终五脏气绝，阴阳离决而亡。
二、病因病理
(一)病毒在体内的扩散
病毒对神经组织有强大的亲和力。动物实验证明，在潜伏期和发病期并不出现病毒血症。病毒在体内的扩散：病毒从肌肉组织通过神经末梢沿神经向心性地在数小时内进入大脑，或直接到潜伏期结束前不久进入大脑；病毒在大脑内繁殖后再沿神经离心性扩散到唾液腺、眼和皮肤等外围器官。唾液腺是病毒的主要排泄器官。发病过程可分以下三个阶段。
1.局部组织内繁殖期 病毒在入侵处及其附近横纹肌细胞内缓慢繁殖，在局部可停留1～2周或更久（占潜伏期的大部分时间），然后侵入相邻的神经末梢。
2.侵入中枢神经期 病毒沿周围神经的轴索浆向心性扩散，经脊髓的背根神经节和脊髓段而达中枢神经系统。主要侵犯脑干和小脑等处的神经细胞。
3.向各器官扩散期 病毒自中枢神经系统向周围神经离心性扩散，侵入各组织与器官，其中尤以唾液腺、舌部味蕾、嗅神经上皮等处病毒最多。由于迷走神经核、吞咽神经核及舌下神经核的受损，可发生呼吸肌和吞咽肌痉挛，临床上患者出现恐水、呼吸困难、吞咽困难等症状；交感神经受刺激，使唾液分泌和出汗增多；迷走神经节、交感神经节和心脏神经节受损，可引起患者心血管系统功能紊乱，甚至突然死亡。
(二)病理生理
狂犬病病毒在扩散过程中，可能利用乙酰胆碱、谷氨酸、γ-氨基丁酸(GABA)及氨基乙酸等神经介质作为受体，从而导致这些神经介质发生功能上的改变。神经元所受损害，并不像狂犬病临床所表现的直至死亡那样严重，大脑的病理改变除细胞浆内具有诊断价值的嗜酸性包涵体（内基小体）外，主要组织学改变为淋巴细胞及单核细胞的血管周围浸润。这些改变主要见于脑干（桥脑及延髓）、脊髓、基底神经节及皮层。
狂犬病毒对边缘系统的亲和性导致表情淡漠、惊恐和兴奋等症状以及其他行为障碍。海马、下丘脑、有关边缘结构及脑干等功能障碍可导致行为改变及自主神经障碍。
下丘脑的腹侧中线部位核区域的损伤，会诱发其对一切生物，甚至无生命物件（狂犬病所特有的）作出持久而极度疯狂的攻击。
杏仁核及其周围部位的损伤则导致表情淡漠。杏仁核或邻近的额叶出现具有痫活动性的病灶，则会出现相反的现象，发作时表现为无法控制的、历时长短不一的侵袭性活动。恐水症常使患者在拿水杯接近嘴唇时出现手震颤，严重者看到水或听到水流声及有关饮水谈话时就会引起咽喉痉挛，此现象与新皮层系统参与这一过程有关。
【临床表现】
本病潜伏期长短不一，多数为1～2个月（75%的病例），短约数日，长则可达数年（4天～19年）。儿童头面部咬伤，伤口深，潜伏期短。此外潜伏期的长短与病毒进入伤口的数量、毒力及宿主防御机制等因素有关，咬伤部位离中枢神经系统越远则潜伏期越长。本病临床表现有狂躁型和麻痹型两种。我国以狂躁型为主。其典型患者临床经过可分为三期。
一、狂躁型
1.前驱期（2～4天） 大多数患者有低热、头痛、倦息、乏力、纳差、恶心、全身不适等，约80%的病人在伤口及其附近有麻木、痒痛或蚁走感的异常感觉，为病毒繁殖刺激周围神经元所致，具有早期诊断意义。继而出现恐惧不安，对光、声、风等刺激敏感，并有喉部紧缩感觉。
2.兴奋期（1～3天） 患者逐渐出现高度兴奋状态，表现为极度恐怖、恐水、畏风，发作性咽肌痉挛，呼吸困难，排尿困难及多汗流涎等。恐水是本病典型的临床特征，约80%的患者有此表现。由于咽肌痉挛，虽极渴而不敢饮，饮后也无法下咽，甚至闻流水声或提及饮水时也可引起咽喉肌痉挛，常伴有声嘶及脱水。严重发作时可伴全身疼痛性抽搐及因辅助呼吸肌痉挛而致呼吸困难。交感神经功能亢进，表现为大汗、心率加快、血压升高，唾液分泌增加使患者满口流涎，污及被褥和衣服或胡乱喷吐，但神志大多清楚，部分病人可出现精神失常，有谵妄、幻视、幻听等。病情急剧变化，多在发作时死于呼吸或循环衰竭。
3.麻痹期（6～18小时） 患者逐渐安静，痉挛停止，出现各种瘫痪，尤以肢体迟缓性瘫痪多见，并出现昏迷，呼吸微弱或节律不整，瞳孔散大，血压下降，脉搏细数，最终因呼吸麻痹、循环衰竭而死亡。整个病程不超过6天，极少超过10天。
二、瘫痪型
本型约占狂犬病的20%，主要以瘫痪为主要表现，又称“静型”、“哑狂犬病”。无兴奋期或恐水征象，伴高热、头痛、呕吐和咬伤处疼痛等，继而出现肢体软弱、瘫痪等。病程约10～20天。
【实验室检查】
一、血尿常规
外周血白细胞总数轻至中度升高，中性粒细胞占80%以上。尿常规可有轻度尿蛋白，偶有管型。
二、脑脊液
压力正常或稍增高，细胞数稍增多，以淋巴细胞为主，蛋白量稍增高，糖和氯化物正常。
三、病毒学诊断
1.病毒分离 常做鼠颅内接种进行病毒分离。最近发现用唾液接种乳田鼠肾细胞(BHK)，培养后作免疫荧光-血清学检查，而鼠神经瘤细胞C1300较BHK细胞更为敏感，用以检查咬人动物，有助于决定被咬者是否须接种狂犬病毒疫苗。
2.内基小体检查 从死者脑组织和咬人动物死后的脑组织做接触涂片，用Seller法染色，镜检发现胞浆内的内基小体。以10%的脑组织悬液接种乳鼠脑内，阳性时小鼠于10～15天内死亡，在其脑内可发现内基小体，阳性率70%～80%。
3.免疫学检查 ①常用免疫荧光抗体法检测患者分泌物或脑组织涂片及皮肤切片中的病毒抗原，可在数小时内得出结果，但需荧光显微镜。②采用灭活的病毒抗原，以斑点免疫结合法(DIA)检测血清中的狂犬病毒中和抗体，特异性和敏感性均高。此方法简便易行，费用低廉。③采用单克隆抗体尚可检测病毒的核心抗原。④采用ELISA法检测血清中的特异性抗体，主要进行流行病学调查，也用于狂犬病的诊断。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断
1.流行病学史 曾有被动物咬伤史，以及与犬、猫等动物密切接触史。
2.典型症状 恐水，怕风，惧光，兴奋躁动，咽肌痉挛，各种瘫痪，流涎，咬伤处出现麻木，感觉出现异常等即可作出临床诊断。
3.实验室检查 血象及脑脊液，病毒分离，内基小体及免疫学检测方法均可确诊。
二、鉴别诊断
狂犬病尚须与破伤风、病毒性脑炎、疫苗接种后脑炎或多发性神经炎、“类狂犬病性癔病”等鉴别。
(1)破伤风 潜伏期短，多为6～14天，表现为牙关紧闭，苦笑面容，角弓反张，全身持续性痉挛。无高度兴奋及恐水。狂犬病间歇性发作，主要发生在咽肌。
(2)病毒性脑膜炎 伴有神志的改变，脑膜刺激征。狂犬病常无神志改变，抗原抗体检测可以鉴别。
(3)疫苗接种后脑炎 接种狂犬病疫苗者有时可出现发热、关节酸痛、肢端麻木、运动失调及各种瘫痪等，与本病瘫痪型不易鉴别，但前者经停止接种，采用肾上腺皮质激素后多数恢复。死亡病例则须经内基氏小体和免疫荧光检查区分。
(4)瘫痪型患者与散发性或疫苗接种引起的格林-巴利综合征的鉴别，多在死后方能确诊。用叩诊锤检查患者胸部、三角肌区、大腿等部位时发现肌肉水肿有助于诊断，而GBS则无此特征。
【治疗】
一、治疗原则
本病病情严重，死亡率高，至今尚无特异的免疫或化疗药物可用来作有效的治疗，咬伤后及时做正规的伤口处理是防止发病的关键，以对症综合治疗为主。
二、治疗方法
(一)一般处理
患者须安置在单人安静环境内作监护处理。医护人员应戴口罩、手套及穿隔离衣，以防止污染。避免各种刺激，减轻患者痛苦。应用镇静剂，以减轻患者痉挛、麻痹及其所致的疼痛。
(二)对症治疗
纠正脱水和电解质紊乱、酸碱平衡失调等。采取一切措施维护患者的心肺功能。有呼吸肌痉挛而引起窒息时，可做气管切开，间歇加压给氧。有脑水肿时给予脱水剂。鼻饲给予营养和水分。静脉补充能量。
本病虽然病死率高，接近100%。但目前已有数例经积极抢救后终于恢复的病例报道，故应努力抢救并尽一切可能减少病人痛苦，维护其呼吸、循环功能以挽救其生命。
(三)辨证论治
1.辨证论治
(1)疯毒阻络型
主症：畏风怕光，喉头梗塞，微热头痛，体倦乏力，食少烦躁及恐慌不安，伤口及其附近痛痒或蚁走感，咽部紧缩感，舌苔薄白，脉浮数。
治则：祛风解毒，化瘀通络。
方药：人参败毒散加味。
组成：党参10g 独活10g 前胡10g 茯苓10g 甘草10g 生姜10g 柴胡10g 枳壳6g 桔梗6g 川芎6g 生地榆30g 僵蚕15g 夏枯草20g 薄荷6g 黑竹根30g
(2)毒邪攻里型
主症：时时发狂，恐惧不安，闻声则惊，见水即怕，涎流满口，汗出涔涔，舌苔黄燥，脉弦数或滑数。
治则：解毒开窍镇痉。
方药：人参败毒散合下瘀血汤加味。
组成：党参10g 独活10g 前胡10g 茯苓10g 柴胡10g 甘草10g 生姜10g 桔梗6g 枳壳6g 川芎6g 生地榆30g 大黄(后下)6g 桃仁10g 紫竹根1大握
加减：神志狂乱者，加雄黄、麝香，黄酒灌之；抽搐者，加蜈蚣两条焙黄研末，烧酒调服；腹胀攻急者，加黑白丑，大黄。
(3)疯毒动风型
主症：高热，极度烦躁恐惧，恐水怕风，吞咽困难，呼吸肌痉挛，张口呼吸，四肢抽搐，颈项强直，甚至角弓反张，或神志不清，甚或谵妄，大汗流涎，大便闭结，小便艰涩，舌红绛少苔，脉弦数。
治则：搜风解毒，凉肝熄风。
方药：羚角钩藤汤加减。
组成：羚羊角15g 生决明15g 生地黄15g 牡丹皮10g 龟版10g 夏枯草10g 鲜竹茹10g 茯神10g 白芍10g 钩藤12g 甘草5g 配服紫雪丹1.5g
(4)虚阳外脱型
主症：神昏失语，肢体厥冷，肢软瘫痪，气息微弱，脉微欲绝。
治则：回阳固脱。
方药：四逆散合真武汤加减。
组成：人参20g 附子12g 干姜12g 茯苓10g 白术10g 芍药10g 甘草10g
2.其他疗法
(1)针刺疗法 取大椎、曲池、尺泽、十二棘突、十宣穴、委中、咬伤部位，在咬伤部位点刺数次，再拔以火罐，使之出血；其他穴用三棱针点刺放血。
(2)外治疗法 咬后即刺伤口令出血，继以药筒拔之，使毒血外出，然后用葱白30g、地榆30g、甘草10g，煎汤反复冲洗患处；继以玉真散或追风如圣散外敷。
万年青根500～1000g，将药捣烂，外敷患处，连敷3～5天。
(四)单方验方
(1)万年青根打烂，捣汁，灌服，每日数次，初起者有效。
(2)斑蝥3只，研细末，黄酒送服（斑蝥有毒，忌服过量）。
(3)败毒散 紫竹根、羌活、独活、柴胡、前胡、川芎、黄芩、枳壳、桔梗、陈皮、薄荷、炙甘草，水煎服，病初起服用有效。
(4)羌活、川芎、茯苓、菖蒲各9g，防风3g，天南星、薄荷、灯心草各6g，大黄、枳实各15g，焦枣仁24g。加水3碗，煮至1碗，温服或鼻饲，早晚各1次，另加青风藤30g，煎水早晚当茶饮。
(5)木槿煎 木槿花根30～60g，水煎，加老酒少许服。也可用野木槿全株、盐少许，捣汁冲水服，渣可外敷。
(6)生桃仁（去皮尖）6g、生大黄9g、土鳖虫（去头足）7个，蜂蜜15g。三味研末，蜜调，温黄酒送服。
(7)麝香0.15g，细辛3g，雄黄、白芷各10g，研细末，黄酒送服。
(8)川乌片、草乌片、土炒鱼鳔各5g，斑蝥7个。共为细末，成人顿服，5岁以下小儿每次3g，5～10岁每次6g，10～15岁分2次服，黄酒送下。
(9)雄黄3g，麝香0.9g，酒调灌服。
(10)全蝎、斑蝥各7个，僵蚕、地龙各10个，朱砂3g，生大黄10g。共研细末，黄酒冲服。
(11)逐疾汤（唐明藻经验） 麻黄15g，川乌6g，草乌6g，细辛3g，荆芥10g，防风15g，连翘12g，薄荷10g，白芷10g，密蒙花12g，金银花15g，僵蚕10g，全蝎10g，蝉蜕10g，红娘子10g，夏枯草18g，甘草6g，棕树根60g。水煎服。解毒发表，熄风镇痉。适用于狂犬病疯毒内伏证者。
(12)狂犬灵（沈占尧经验） 桃仁（去皮尖）6g，地鳖虫（去头足）6g，生大黄9g，蜂蜜15g（分兑）。水煎服，服药后，必泻下猪肝、鱼肠样黑色大便，小便如苏木水样，一般服药至大、小便正常为度。泻毒逐瘀，润肠通便。适用于狂犬病属疯毒内伏证者。
【预防】
至今仍没有能进入神经细胞并灭活狂犬病病毒或阻止其扩散及繁殖的药物。即使有能够影响狂犬病病毒对神经介质作用的药物或有能够恢复神经介质功能的药物，恐怕尚难避免其对神经系统产生其他意想不到的副作用的可能性。因此，做好暴露前免疫接种，或咬伤后立即做暴露后预防接种，同时接种免疫球蛋白的被动免疫，以及彻底的处理伤口乃是预防狂犬病发病的合理手段。
1.控制传染源 捕灭野犬，家犬进行登记与疫苗接种。咬人与性癖异常的犬应捕获留检，观察14天。如确诊为狂犬，应予杀灭焚毁或深埋，切勿剥皮，不得食用。
2.伤口处理 伤口应立即处理，以20%的肥皂水或0.1%的新洁尔灭（或其他季胺类）彻底冲洗伤口，至少半小时，注意二者不可合用。冲洗后用3.5%碘酒或70%的酒精涂擦。如有免疫血清可注入伤口底部及周围。伤口切忌缝合或包扎。
3.预防接种
(1)疫苗接种指征 ①被狂犬咬伤、抓伤者；②被狼、狐或蝙蝠等其他未被捕获的野兽咬伤后；③兽医，动物管理者；④医务人员皮肤破损处受病人、病兽唾液污染者；⑤头颈部被可疑狂犬病动物咬伤，或咬人动物无法观察者。
(2)疫苗接种方法 未经暴露时：按照0、7、28天共注射三针，并每两年加强一针。
已经暴露后：咬伤当天（至少2天内）、第3天（第4天）、第7天、第14天、第30天各注射一针，共五针，必要时第90天加强一针。一项简化的接种计划为：第0天（当天）于两臂的三角肌各注射一针1.0ml疫苗，第7天和第21天各注射一针。儿童剂量与成人相同，均为1.0ml/针。伤口3处以上或伤及头面、颈部、手部时，第0天、第3天剂量加倍。疫苗要求三角肌内注射，禁止臀部注射。
应用疫苗期间禁用类固醇及免疫抑制剂，忌酒，忌浓茶、辛辣及巧克力等。避免过劳，受寒。
(3)疫苗种类 目前，国外现行狂犬病纯化疫苗有人二倍体细胞疫苗(HDCV)，原代细胞培养疫苗（地鼠肾疫苗、鸡胚疫苗等），传代细胞系疫苗（Vero细胞疫苗、BHK细胞疫苗）。我国现在生产的狂犬病纯化疫苗主要是：原代地鼠肾细胞疫苗(PHKCV)和Vero细胞狂犬病疫苗。国内外正在研究中的疫苗还有基因重组狂犬病疫苗、合成肽疫苗、抗特异性抗体疫苗、核酸疫苗。
(4)免疫血清的应用 应用细胞疫苗，初期免疫的中和抗体也要在免疫开始后7～10天才出现，而脑组织疫苗与鸭胚疫苗却要在免疫14天后才出现。因此在疫苗免疫后尚未出现中和抗体的这段空当时间，只有应用抗血清才能予以填补。WHO明确建议，对狂犬病动物严重咬伤者必须进行疫苗合并抗血清进行暴露后治疗。
常用的抗血清有两种：①抗狂犬病马血清，每支10ml，含100U，成人剂量20ml，儿童剂量40U/kg；②人抗狂犬病毒免疫球蛋白(HRIG)，一次注射量为20IU/kg，必须在接种结束后10～20天和90天再给予激发量疫苗，以触发回忆反应而产生较大量的相应抗体。需皮试阴性后应用，一半剂量做局部伤口处注射，另一半剂量肌肉注射。
(5)其他可按需要给予破伤风抗毒素及适宜的抗生素药物。
(6)注意事项 接种后，有条件时可测定血清的中和抗体，以效价达1:20或以上为宜。严重感染病例，应早期使用HRIG。免疫血清及免疫球蛋白均不宜单独应用，而需与预防接种联合采用。
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