摘要
登革热(dengue fever，DF)是登革热病毒(denguevirus)引起、经伊蚊传播的一种急性传染病，病人和隐性感染者是主要传染源。临床特征为起病急骤，高热，全身肌肉、骨髓及关...
登革热(dengue fever，DF)是登革病毒引起、经伊蚊传播的一种急性传染病，病人和隐性感染者是主要传染源。临床特征为起病急骤，高热，全身肌肉、骨关节及关节痛，极度疲乏，部分患者可有皮疹、出血倾向和淋巴结肿大。本病于1779年在埃及开罗、印度尼西亚雅加达及美国费城发现，并据症状命名为关节热和骨折热。1869年由英国伦敦皇家内科学会命名为登革热。
登革热在我国的流行时间不长，在古代文献中尚无直接记述。但根据本病的特点，可将其归属于温病中的“湿热疫”“暑热疫”“疫疹”范畴。中医对“疹”的最早记载见于《素问·至真要大论》，曰“少阳司天，客胜则丹胗外发”，此处所言丹胗，即是火毒炽盛而外发的红疹。疫疹作为病名首见于清代余师愚的《疫疹一得》，余氏认为“疫症者，四时不正之疠气。夫疠气，乃无形之毒，胃虚者感而受之”。也有根据其临床特点，将其称为“断骨热”“蝶鞍热”“红疹”等。
【病原学】
登革病毒属于黄病毒科中的黄病毒属(flavivirus)。电镜观察病毒颗粒有3种形态：球型，18～24nm；哑铃型，700×20～40nm；杆状型，(175～220)×(42～46)nm，属于RNA病毒。登革病毒原有4个血清型(I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型)，近年又分离出V与VI型，型与型之间各具特异性抗原，同型不同病毒株也表现有抗原差异。由于登革病毒极不稳定，抗原性不强，同属及型与型之间又出现明显的抗原交叉反应，故病原学和血清学在鉴定上较难掌握和判断。
登革病毒不耐热，50℃30min、70℃10min或100℃2min皆可使之灭活，但可耐受低温及干燥，在人血清内保存于-70℃，或冻干后保存于5℃环境可达8年以上，在普通冰箱中保存数周仍有传染性。对酸、脂肪溶媒、洗涤剂、胰蛋白酶、乙醚、紫外线、甲醛均敏感。用乙醚、紫外线或0.65%的甲醛溶液可灭活。
登革病毒具有可溶性抗原和表面抗原两种成分，都能与相应抗体结合后再结合补体，因此用补体结合反应可鉴别登革病毒血清型。
【流行病学】
一、传染源
患者和隐性感染者是本病的主要传染源，尚未发现健康带病毒状态。患者从发病前1天至发病后5天传染性最强，但病后9～20天仍可从病人血液中分离到病毒而起传播作用。在流行期间，隐性感染者的数量可达全体人群的1/3，可能是最重要的传染源。东南亚森林中曾发现登革热在动物间传播，有“丛林登革”之称，故猴、蝙蝠、猩猩等动物也可能成为传染源。
二、传播途径
埃及伊蚊(黑斑伊蚊)和白纹伊蚊均可传播登革热，但在不同地区中不同蚊种所起作用不一致。前者分布范围较窄，主要在东南亚和我国海南省，后者分布较广，尤以我国长江以南地区及太平洋岛屿等较普遍。已证实雨季时蚊幼虫指数与发病密切相关，伊蚊吸吮带病毒血液后，登革病毒在伊蚊的唾液腺和神经组织中复制、繁殖，8～14天即可通过叮咬人而传播感染，感染的蚊终生具有传播能力。实验性感染的研究证明，人被1～2只有传染性的伊蚊叮咬后，即可致病。
三、易感人群
在新流行区，各年龄组普遍易感，但青壮年的临床表现较明显，故患者以20～40岁居多。在流行区，成人多已获得免疫力，故发病者以5～9岁儿童为多，其次为较年幼儿童、年长儿童，成人及老年人较少发病。感染后对同型病毒有稳定的免疫力，并可维持多年，对异型病毒也有1年以上交叉免疫。由于登革热与乙型脑炎有交叉免疫，在登革热流行之后乙型脑炎的发病率也会降低。
四、流行特征
本病广泛流行于热带及亚热带，尤其是东南亚、西太平洋、加勒比海地区、北非、非洲沿赤道地区、南非北部、澳洲及地中海地区等。现已有100多个国家25亿人口生活在登革热的威胁下。我国40年代在东南沿海曾出现过登革热流行，其后35年未有报道。但70年代末在我国广东佛山地区、广西钦州地区、海南省(1978～1980年)，以及台湾省屏东(1981年)等地多次发生流行，并先后分离出1～4型登革热病毒。但流行均以登革病毒Ⅱ型为主。
该病有明显的季节性，在地方性流行区，常年都有病例，但雨季是发病高峰季节。一般于5月开始，8～9月达高峰，11月流行终止。我国发病月份在广东省为5～10月，海南省为3～11月，一般雨后2～3周，伊蚊密度上升，从而导致发病高峰出现。
登革热主要发生于城镇人口集中地区。常在一个家庭中发生多个病人，有在家庭内传播的趋势。在城市中流行一段时间之后，本病可向农村蔓延，亦可在几个大城市之间作远距离传播。地方性流行区有隔年发病率升高的趋势。
【病因病机】
一、中医病因病机
中医认为本病的病因是一种具有湿热或暑热性质的疫病毒邪，其发生乃因夏季摄生不慎，人体正气不足，阳盛阴亏，抗邪能力低下，复感疫疠毒邪致病。疫疠毒邪从肌肤入侵，先犯卫气或侵犯膜原；疫病毒邪夹湿热秽浊阻遏中焦，则出现运化功能异常。疫疠炽盛则内传营血，耗损营阴，扰乱心神，故见烦躁、神志昏蒙；疫毒灼伤血络，则出现斑疹，迫血妄行则出现各种出血证，且因血不循经，瘀滞络脉而致毒瘀交结；疫毒内闭心脑则神志昏迷。若因邪热亢盛引动肝风而见痉厥。病程中若因疫毒太盛，耗伤元气，或出血过多，气随血脱，则可导致元气暴脱。病变后期，疫毒渐退，表现为余邪留恋。综上所述，本病的病机为疫毒内侵，毒盛致热，热毒壅盛，迫血妄行，毒瘀交结，津液、气血耗伤，心、肝、肾、脑、胃肠等脏腑功能失常或实质损害而出现一系列病证。
二、西医发病机制及病理
登革热的发病机制尚未完全阐明。登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单核-巨噬细胞系统增殖至一定数量后，即进入血液循环(第一次病毒血症)，继而再侵入上述细胞组织中，复制后再释入血液，引起第二次病毒血症。登革病毒与血液中已存在的抗登革病毒抗体结合形成免疫复合物，激活补体系统，引起血管通透性增加、血浆外渗，并损伤血小板和红细胞，诱发DIC，导致出血和休克。
病理示有肝、肾、心和脑的退行性变；心内膜、心包、胸膜、胃肠黏膜、肌肉、皮肤及中枢神经系统不同程度的出血；皮疹内小血管内皮肿胀，血管周围水肿及单核细胞浸润。重症患者可有肝小叶中央坏死及淤胆，小叶性肺炎，肺小脓肿形成等。登革出血热病理变化为全身微血管损害，导致血浆蛋白渗出及出血。消化道、心内膜下、皮下、肝包膜下、肺及软组织均有渗出和出血，内脏小血管及微血管周围水肿、出血和淋巴细胞浸润。脑型患者尸检可见蛛网膜下腔及脑实质灶性出血，脑水肿及脑软化。
【临床表现】
潜伏期为2～15天，平均为6天左右，其长短与侵入的病毒量有一定关系。根据临床表现，世界卫生组织将其分为典型登革热、登革出血热(DHF)和登革休克综合征(DSS)。
一、典型登革热
1.发热 所有患者均发热。起病急，先寒战，随之体温迅速升高，24小时内可达40℃。一般持续2～7天，然后骤降至正常，热型多不规则，部分病例于第3～5天体温降至正常，1日后又再升高，称为双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓，热度也较低。发热时伴全身症状，如头痛、腰痛，尤其骨、关节疼痛剧烈，似骨折样或碎骨样，严重者影响活动，但外观无红肿。消化道症状可有食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。颜面及眼结膜出血，颈和上胸部皮肤潮红。脉搏早期加快，可出现相对缓脉，严重者疲乏无力，呈衰竭状态。
2.皮疹 于病程2～5日出现，初见掌心、脚底或躯干及腹部，渐延及颈部及四肢。可为斑丘疹或麻疹样皮疹，也有猩红热样皮疹、红色斑疹，重者变为出血性皮疹。皮疹分布于全身、四肢、躯干和头面部，稍有痒感，皮疹持续3～4日，一般与发热同时消退，但也有热退皮疹明显者，疹退后无脱屑及色素沉着。
3.出血 于发病后5～8日，25%～50%病例有不同部位、不同程度的出血，如牙龈出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿及阴道出血等。
4.淋巴结肿大 全身淋巴结可有轻度肿大及触痛。
5.其他 可有肝脏肿大，脾大不常见，ALT升高，个别病例可出现黄疸，束臂试验阳性。重型登革热于病程3～5日出现头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等，呈脑膜脑炎表现，或有消化道出血及出血性休克，病情发展迅速，常因呼吸衰竭或出血性休克死亡。轻型登革热表现类似流行性感冒，短期发热，全身疼痛较轻，皮疹稀少或无疹，常有表浅淋巴结肿大。因症状不典型，容易误诊或漏诊。
二、登革出血热
前驱期2～5天，起病急，具有典型登革热症状。在发热过程中或热退后，病情突然加重，皮肤变冷、脉速、昏睡或烦躁、出汗、消化道或其他器官出血。表现为大出血，包括消化道、呼吸道、泌尿生殖道及中枢神经系统等部位。
1.消化道出血 多出现于病程4～16天至热退后2天以内，出血量多在数百或1000ml以上。开始仅上腹饱胀、隐痛，继而出现柏油样大便或暗红色血便，少数可呕血。个别病人发生出血性休克、DIC。
2.子宫出血 多发生于病程2～4天，出血量可达600ml以上。分娩或流产病人产后大出血发生率极高，达70%～90%。少数绝经期妇女或尚未月经来潮的少女亦可有子宫出血。
3.脑、蛛网膜下隙出血 海南省1986年登革热流行期，18例确诊有脑和(或)蛛网膜下隙出血，年龄均在40岁以下，且排除了其他出血原因。
三、登革休克综合征
前驱期2～4日，具有典型登革热症状，在病程2～7天后出现烦躁不安、肢端湿冷发绀、尿量减少、脉速、低血压、脉压小等循环衰竭表现，可伴胸、腹腔渗液。通常从登革出血热发展而来。
四、并发症 登革热的并发症以急性血管内溶血为常见，多发生于6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)缺乏的病人，无论是否使用解热镇痛药，均可出现溶血性黄疸和血红蛋白尿，发病率约为1%。其他并发症有精神异常、心肌炎、肝肾综合征、尿毒症、急性脊髓炎、格林-巴利综合征和眼部病变等，但发生率低。
【实验室检查】
一、常规检查
多数登革热病人于病程第2～3天，白细胞数显著降低，中性粒细胞亦减少，第4～5天降至最低，退热后1周逐渐恢复，25%～75%的病例有血小板减少。尿常规大多数病例正常，部分有尿蛋白及尿红细胞，大便隐血试验常呈阳性。脑型登革热病人的脑脊液检查：蛋白和白细胞数轻度升高，糖及氯化物正常。
登革出血热患者外周血白细胞总数和中性粒细胞均增加，有中毒颗粒。血小板数降低至10×10⁹/L以下。血液浓缩，凝血因子下降，血清补体水平下降，纤维蛋白降解物升高，血浆二氧化碳结合力下降，可有低钠血症。血浆白蛋白降低，血容量减少，血清转氨酶升高，血尿素氮上升，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原下降。
二、病毒分离
急性期患者的血清或血，尸检肝、脾、脑等接种于乳鼠脑内，可分离出登革病毒。目前常用的分离细胞为白纹伊蚊细胞株(C6/36)。巨蚊胸腔接种及巨蚊幼虫脑内接种，结合单克隆抗体免疫荧光试验能提高分离阳性率，并能定型。用RT-PCR检测急性期患者血清，其敏感性明显高于病毒分离，特异性则与病毒分离及免疫荧光分型结果一致，2天即可得出结果，并可同时鉴定型别。
三、血清学检查
我国常用的有补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验、免疫荧光抗体技术、溶血试验和ELISA等，其中最常用者为补体结合试验和血凝抑制试验。补体结合试验最具有特异性。单份血清补体结合抗体效价>1:32、血凝抑制试验效价>1:1280时有诊断意义；双份血清效价递升4倍以上可确诊。ELISA检测特异性IgM抗体亦有助诊断。
四、基因芯片检测
利用基因芯片技术检测登革病毒具有重要的应用价值和良好的产业化前景。近年来，国内外学者在这方面进行了初步研究。
原第一军医大学分子生物学研究所肖维威等利用基因芯片技术对2型登革病毒进行检测。他们利用长片段PCR扩增含几乎全长的2型登革病毒cDNA，酶切PCR扩增产物，通过建立2型登革病毒cDNA文库获取芯片探针，用点样仪将探针制备成2型登革病毒检测基因芯片。
2002年，美国科内尔大学Baeumner等研制了生物传感(biosensor)，并对登革病毒1～4型进行了检测。其方法是利用核酸扩增技术以微量RNA在水浴中扩增，在体系反应初期，就能通过特异性DNA探针检测到登革病毒，检测仅用15min。所以，利用生物传感器检测登革病毒是一种理想的快速检测手段。
法国巴斯德学院Martial等，利用荧光免疫芯片(fluorescent immunosensors)对登革病毒进行检测。该免疫芯片由生物感受器和传感器两部分组成。由于单克隆抗体可以结合大多数抗原和半抗原物质，因而是一种理想的生物感受器，但单克隆抗体不能简单地进行信号转导。他们用荧光素标记单克隆抗体4E11，研制了荧光免疫芯片，利用抗原抗体反应的原理检测登革病毒。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
(一)登革热
在已知流行地区对典型病例的诊断较容易。在非流行区对外来病例，易被误诊。凡在流行季节，发病前15天内，在流行区有居住或逗留史，对诊断有一定价值。如有突起发热，剧烈肌肉、骨关节痛，相对缓脉，浅表淋巴结肿大，热后2天出现皮疹，白细胞和血小板减少等症状，应考虑登革热。病毒分离和血清学检测为确诊的主要依据。血凝抑制试验>1:1280，补体结合试验>1:32，或恢复期抗体效价较急性期有4倍以上升高者，均有助于诊断。
(二)登革出血热和登革休克综合征
按WHO的诊断标准，登革出血热应具备下列四点。
1.典型登革热的症状。
2.至少包括一个束臂试验阳性结果和一个明显出血现象，并有以下的任何一项：淤点淤斑、紫癜，鼻出血、牙龈出血，呕血和(或)黑便。
3.血小板下降≤100×10⁹/L。
4.入院时血细胞比容较恢复期增加20%或以上。
5.肝大。
按病情可将登革出血热分为4级。一级，单纯发热、皮疹及束臂试验阳性；二级，发热、伴皮肤或其他部位出血表现；三级，有早期休克，脉压小于20mmHg或低血压，皮肤湿冷、烦躁不安；四级：重度休克，血压脉搏均测不出。病毒分离、登革病毒特异性抗体及RNA等检测有助于病原学确诊。
二、鉴别诊断
登革热应与流行性感冒、麻疹、猩红热、药物热等相鉴别；登革出血热和登革休克综合征应与黄疸出血型钩端螺旋体病、流行性出血热(肾综合征出血热)、败血症、流行性脑脊髓膜炎等相鉴别。
1.流行性感冒 无皮疹，无浅表淋巴结肿大，无出血倾向，无血小板减少，束臂试验阴性，且热程多在5天内。
2.麻疹 有前驱期上呼吸道其他症状，有Koplik斑，皮疹从面部开始且数量较多，淋巴结肿大少见。
3.猩红热 有咽峡炎表现，起病第二日出疹，白细胞增多。
4.药物热 有可疑药物的使用，无淋巴结肿大，停用可疑药物可较快好转。
5.黄疸出血型钩端螺旋体病 登革热与钩端螺旋体病可在同一季节同一地区存在，应加以鉴别。该病常有疫水接触史，有腓肠肌痛及压痛，淋巴结肿大及压痛，有肝肾损害，无皮疹，尿常规检查有异常变化，白细胞总数、中性粒细胞增加，血沉加快，血培养可检出钩端螺旋体，钩端螺旋体血清学试验阳性。
6.恙虫病 有野草接触史，有典型焦痂，外斐反应阳性。
7.肾综合征出血热 有特定的流行区，明显的肾功能衰竭，肾综合征出血热特异性IgM抗体测定阳性。
8.败血症 有原发病灶，白细胞增多，休克出现早，抗生素治疗有效。
【治疗】
一、治疗原则
目前尚无针对病因的特效治疗方法，采用中西医结合治疗可缓解临床症状，缩短病程，降低病死率，促进较快康复。西医以对症支持治疗为主，中医按温热病辨证论治。
二、治疗方法
(一)一般治疗
应将病人置于有防蚊设施的房间卧床休息。给予流质或半流质饮食，供应充足的液体，以维持水、电解质平衡。加强护理，注意口腔和皮肤清洁，保持大便通畅。
(二)对症治疗
高热应以物理降温为主。对出血症状明显的患者，应避免酒精擦浴。解热镇痛剂对本病退热不理想，且可诱发G-6-PD缺乏的患者发生溶血，应谨慎使用。对中毒症状严重的患者，可短期使用小剂量肾上腺皮质激素，如口服强的松5mg，3次/日。维持水电平衡：对于大汗或腹泻者应鼓励患者口服补液；对频繁呕吐、不能进食或有脱水、血容量不足的患者，应及时静脉输液，但应高度警惕输液反应致使病情加重，应注意脑水肿发生。有出血倾向者可选用安络血、止血敏、维生素C及K等止血药物。对大出血病例，应输入新鲜全血或血小板，大剂量维生素K1静脉滴注，口服云南白药等，严重上消化道出血者可口服甲氰咪呱。休克病例应快速输液以扩充血容量，并加用血浆和代血浆，合并DIC的患者，不宜输全血，避免血液浓缩。脑型病例应及时选用20%甘露醇250～500ml，快速静脉注入，同时静脉滴注地塞米松，以降低颅内压，防止脑疝发生。
(三)病原及免疫疗法
目前尚未证实抗登革病毒确切有效的药物，干扰素和干扰素诱导剂及中药板蓝根、金银花、大青叶等曾有人试用，但疗效尚未肯定。近来试用利巴韦林，每日10～15mg/kg静注或静滴，每6h1次，4天后改半量，6天为一疗程，有一定疗效。肾上腺皮质激素、环磷酰胺等免疫抑制剂有抗过敏、阻止免疫复合物形成、减少毛细血管壁损害及炎症渗出等免疫抑制作用，疗程3～5天，报道及疗效尚满意，但需进一步观察疗效。
(四)登革出血热及休克综合征的救治
1.大出血的抢救 登革出血热的出血机制，可有以下几种：严重血管疾病；重度血小板减少；凝血障碍；播散性血管内凝血(DIC)。针对上述机制且考虑到变态反应机制在登革出血热发病中的作用，可给予下列治疗。
(1)皮质激素的应用 每日给氢化可的松600～800mg或地塞米松40～60mg，分次静脉推注或静滴，临床疗效满意。
(2)全身止血剂 如止血敏、安络血静脉滴注及大剂量维生素C和一般剂量维生素K的应用。
(3)局部止血剂 如上消化道出血者可给去甲基肾上腺素口服或胃管注入；子宫出血者给予子宫收缩剂。在鼻出血明显时可用纱布填塞鼻腔止血。失血量多时，可给予输血，补充血小板及其他凝血因子。
2.休克的防治 在登革出血热的基础上，由综合因素造成的休克称登革休克综合征，是登革出血热的死亡原因，往往在6～12h内即告死亡。必须分秒必争、全力以赴地抢救，才有可能获得成功。
(1)预防休克 预防的重要措施是要保证供给充足的水分，口服或静脉补充，保证每日尿量在1000ml以上。
(2)早期发现休克 当病人有大量出汗、尿量减少、收缩压降至80mmHg以下，尤其是脉压≤20mmHg时，说明休克业已出现，宜积极治疗，以求迅速扭转病情。
(3)全力抢救休克 须快速补充血容量，其原则为补液需早补、快补、补足、先盐后糖、见尿补钾。维持心脏功能，如已补充液体又应用血管扩张药而血压仍未上升者，应投给洋地黄类药物。危重病例可短期应用大剂量肾上腺皮质激素。对高热、寒战、脉速、烦躁不安者以及并发脑水肿者可用人工亚冬眠疗法。必要时可合理应用血管活性药物，同时吸氧、纠正酸中毒及电解质紊乱等。
(4)DIC的防治 约80%的登革休克综合征病人和17%的登革热不伴有休克的病人，具有异常凝血象而提示有DIC。DIC可引起严重的出血而成为导致致死性休克的重要原因。因此在诊治登革热特别是登革出血综合征病人时，必须警惕DIC的发生，一旦出现则应及早进行抢救。合理应用肝素、纤维蛋白原等。
3.消除脑水肿 脑水肿的表现是嗜睡、烦躁不安、肢体肌张力增强，严重者可出现轻瘫、惊厥、昏迷以至呼吸衰竭。可称为登革热的脑病，但尚不能诊断登革热脑炎或脑型登革热。消除脑水肿的方法有：人工亚冬眠疗法；大剂量应用肾上腺皮质激素；脱水剂应用等。
(五)辨证论治
1.卫气同病(登革热轻型)
主症：发热恶寒，无汗或少汗，头痛身疼，四肢倦怠，心烦，颜面潮红，口微渴，小便短赤，舌边尖红、苔白干或黄，脉浮数或濡数。
治则：清暑化湿，透表解肌。
方药：新加香薷饮合柴葛解肌汤加减。
组成：柴胡10g 葛根10g 黄芩10g 金银花15g 连翘10g 香薷5g 白芷6g 生石膏15g 甘草3g
加减：若恶寒，周身肌肉、关节疼痛较甚者，加羌活、独活、薏苡仁；若里热较甚，汗出较多者可去香薷，加石膏、知母、天花粉等；若热结肠腑，大便秘结者，可加大黄、芒硝；若目赤涩痛者，加菊花、桑叶、夏枯草。
2.邪遏膜原(典型登革热)
主症：寒战壮热，继而但热不恶寒，头重痛，肢体沉重酸痛，脘闷纳呆，恶心欲吐，腹满胀痛，腹泻或便秘，面目红赤，秽气喷人，小便短赤，舌红赤、苔白厚腻浊或白如积粉，脉濡数。
治则：疏利透邪，避秽化浊。
方药：达原饮加减。
组成：槟榔6g 厚朴6g 草果3g 白芍10g 黄芩10g 青蒿10g(后下) 知母6g 车前草10g 法半夏5g 荷梗6g 甘草3g
加减：若周身肌肉酸痛、目痛、眼眶痛者，加羌活、葛根；胸脘痞闷、舌苔厚腻、湿浊盛者去知母，加藿香、佩兰、薏苡仁；恶寒渐罢，口干口苦，苔腻转黄者，为湿浊化热之象，当去槟榔、草果，加黄连、山栀子；若腹胀便秘、舌苔黄燥者，为燥热内结，去草果，加大黄、大腹皮；若呕吐较剧者，用黄连、苏叶少许泡开水频频饮服。
3.气热炽盛
主症：高热不恶寒，头痛腰痛，口渴有汗，面赤气粗，心烦，大便干结，舌质红、苔黄燥，脉滑数。
治则：大清气热。
方药：白虎汤加减。
组成：生石膏30～60g(先煎) 知母10g 淡竹叶10g 板蓝根15g 甘草6g 生地黄15g 大青叶15g 白茅根30g
加减：大便秘结者，加生大黄；口渴甚者加玉竹、石斛、天花粉；斑疹明显者，加紫草、牡丹皮、赤芍；鼻衄者，加侧柏叶、藕节；吐血者，加生大黄末5g(吞服)、田三七末3g(吞服)；便血者，加地榆炭、槐花。
4.气营(血)两燔(登革出血热)
主症：壮热不退，头痛如劈，目眶疼痛，周身肌肉、关节疼痛，口渴，恶心呕吐，心烦，甚则昏谵，面红目赤，皮肤斑疹透发，或有衄血、呕血、便血、尿血，妇女子宫、阴道出血，舌红或红绛、苔黄，脉数。
治则：清气凉营(血)，泻热解毒。
方药：清瘟败毒饮加减。
组成：犀角粉(可用水牛角粉代替)1g(冲服) 生石膏30g 生地黄15g 栀子10g 黄芩10g 知母10g 赤芍10g 玄参12g 连翘10g 牡丹皮10g 淡竹叶6g 甘草5g 茜草10g
加减：若疫毒迫血妄行，而致出血较多者，加侧柏叶、早莲草、紫珠草、大黄；便血者加地榆、槐花；尿血者加白茅根、大蓟、小蓟、生蒲黄；崩漏者加苎麻根、地榆、血余炭、棕榈炭；若烦躁不安，或昏谵者，可配安宫牛黄丸，每次1丸，每日2次，口服或鼻饲；大便秘结者，加大黄；动风抽搐者加羚羊角、钩藤。
5.邪毒内陷(登革热脑型)
主症：身灼热，肢厥，神昏谵语，时发惊厥，颈项强直，牙关紧闭，两目上视，手足抽搐，频频呕吐，舌质红绛，脉细数。
治则：清心开窍，镇痉熄风。
方药：加味清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹。
组成：玄参10g 莲子心10g 竹叶心6g 麦冬10g 连翘心10g 犀角粉(可用水牛角粉代替)1g(冲服) 丹参15g 竹茹10g 甘草5g 送服安宫牛黄丸半丸。
加减：若喉间痰鸣者，加服鲜竹沥；高热、惊厥、抽搐者，加服紫雪丹；若身热不甚而昏聩不语、痰涎壅盛者，加服至宝丹。
6.正气暴脱(登革出血热休克综合征)
主症：身热骤降，大汗淋漓不止，四肢湿冷，气短息微，面色苍白，烦乱不安或神昏谵语，肌肤斑疹，全身出血，血压下降，舌质淡红或萎缩，脉微欲绝。
治则：益气固脱，回阳救逆。
方药：生脉散合四逆汤加减。
组成：红参10g 麦冬12g 五味子3g 附子10g 干姜10g 炙甘草5g 煅牡蛎15g(包煎)
加减：若脉微欲绝，大汗不止，手足厥冷者，加龙骨、牡蛎、白芍等；神昏谵语者加服苏合香丸或至宝丹以开闭；血压下降休克较重者，用升压灵等静脉滴注或配合使用血管活性药以升高血压。
7.余邪未净(恢复期)
主症：持续低热，汗出，口渴，头目不清，神疲乏力，脘闷纳食不香，小便短少，舌红少津，或舌苔微腻，脉细数或缓而无力。
治则：清涤余邪，化湿醒脾。
方药：竹叶石膏汤加减或薛氏五叶芦根汤加减。
组成：
①余毒未清，低热为主，宜竹叶石膏汤加减：淡竹叶10g 麦冬10g 石膏20g 法半夏10g 白参10g 粳米10g 甘草5g
②湿浊未尽，脘痞纳差为主者，宜薛氏五叶芦根汤加减：藿香叶10g 荷叶6g 枇杷叶10g 佩兰6g 芦根15g 薄荷5g 冬瓜仁15g
加减：若气阴耗伤而湿浊未尽者可去藿香叶、佩兰叶，加石斛、麦冬、太子参等；若午后低热，去石膏，加地骨皮、青蒿；口渴较甚，加知母、生地黄；汗多少气乏力者，可用西洋参(或人参叶)代替太子参，以加强益气生津之功。
(六)其他疗法
1.针灸疗法 头痛者针刺风池、合谷、太阳、头维、三阴交；出现休克者针刺人中，灸关元、气海、百会；呕吐严重者针中脘、内关、足三里、公孙。
2.中成药
(1)安宫牛黄丸 高热伴神志异常者，每次0.5～1丸，每日1～2次，口服。
(2)紫雪丹 高热伴痉厥者，每次1～1.5g，每日2～3次，口服。
(3)柴胡注射液 发热每次2～3ml，每日2次，肌注，可退热。
(4)醒脑注射液或清开灵注射液 20ml加入5%的葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每日1次，用于高热伴有烦躁不安者。
(七)单方验方
(1)白花蛇舌草30g，知母15g，葛根30g，柴胡10g。成人每日2～3剂，小儿酌减。
(2)青蒿25～30g，微煎，成人每日1～3剂，小儿酌减，适用于一般典型登革热。
(3)蒲公英15g，土茯苓20g，藿香10g，法半夏10g，木瓜12g，水牛角20g(先煎)，金银花12g，连翘12g，牡丹皮10g，紫草15g，大青叶12g，紫花地丁15g。15岁以下者，减1/3，每日1剂，清水1200ml煎至600ml，分2次服，同时配合板蓝根注射液肌注。
(4)三石汤加减(何炎燊主任医师经验) 滑石、寒水石、千年健、积雪草各30g，石膏45g，金银花、连翘、板蓝根、黄芩、葛根、柴胡各15g。水煎服。解表散热，清气解毒。适用于登革热属卫分之邪未尽、气分之热已盛者。
(5)登革清I号(何养中经验) 大黄5～10g，柴胡、知母、栀子、金银花各15g，青蒿、茵陈、白花蛇舌草各30g，石膏40～100g。水煎服。有出血倾向者加生地黄、牡丹皮、赤芍，清气泻热解毒，适用于登革热属气分热盛者。
(6)宣透膜原法(彭玉林经验) 厚朴、槟榔、黄芩各10g，藿香、姜半夏各12g，甘草5g，草果、生姜各1.5g。水煎服。宣透膜原，化湿清热。适用于登革热属湿重于热者。
(7)凉血透疹汤(章次公老中医经验) 牛蒡子、连翘、赤茯苓、紫草、西河柳、胡荽子、草决明各9g，白茅根1扎，浮萍6g，蝉蜕3g。清热凉血，解毒透疹。适用于登革热属卫营同病者。
(8)凉血化瘀法(何养中经验) 大黄5～10g，赤芍、生地黄各30g，牡丹皮、紫草各20g，人中白10g。水煎服。凉血化瘀。适用于登革出血热之严重者。
【预防】
1.管理传染源 要做好登革热疫情监测预报工作。早发现、早诊断、早就地隔离治疗。病房应用严密防蚊措施，隔离时间不少于第5病日。对来自登革热流行区的人员，应进行医学观察。
2.切断传播途径 是预防登革热流行的关键，应以防蚊、灭蚊为重点。消除蚊虫的孳生地，可动员群众进行翻盆、倒罐、填平洼地、清除积水、疏通沟渠、勤换家用缸水。室内可喷洒0.5%的敌敌畏或马拉硫磷等灭蚊剂。
3.保护易感人群 目前登革I、IV型减毒疫苗安全有效，用于人群的预防接种，已取得疗效。基因工程疫苗的研究有了可喜的苗头。
登革热在我国的流行时间不长，在古代文献中尚无直接记述。但根据本病的特点，可将其归属于温病中的“湿热疫”“暑热疫”“疫疹”范畴。中医对“疹”的最早记载见于《素问·至真要大论》，曰“少阳司天，客胜则丹胗外发”，此处所言丹胗，即是火毒炽盛而外发的红疹。疫疹作为病名首见于清代余师愚的《疫疹一得》，余氏认为“疫症者，四时不正之疠气。夫疠气，乃无形之毒，胃虚者感而受之”。也有根据其临床特点，将其称为“断骨热”“蝶鞍热”“红疹”等。
【病原学】
登革病毒属于黄病毒科中的黄病毒属(flavivirus)。电镜观察病毒颗粒有3种形态：球型，18～24nm；哑铃型，700×20～40nm；杆状型，(175～220)×(42～46)nm，属于RNA病毒。登革病毒原有4个血清型(I、Ⅱ、Ⅲ、Ⅳ型)，近年又分离出V与VI型，型与型之间各具特异性抗原，同型不同病毒株也表现有抗原差异。由于登革病毒极不稳定，抗原性不强，同属及型与型之间又出现明显的抗原交叉反应，故病原学和血清学在鉴定上较难掌握和判断。
登革病毒不耐热，50℃30min、70℃10min或100℃2min皆可使之灭活，但可耐受低温及干燥，在人血清内保存于-70℃，或冻干后保存于5℃环境可达8年以上，在普通冰箱中保存数周仍有传染性。对酸、脂肪溶媒、洗涤剂、胰蛋白酶、乙醚、紫外线、甲醛均敏感。用乙醚、紫外线或0.65%的甲醛溶液可灭活。
登革病毒具有可溶性抗原和表面抗原两种成分，都能与相应抗体结合后再结合补体，因此用补体结合反应可鉴别登革病毒血清型。
【流行病学】
一、传染源
患者和隐性感染者是本病的主要传染源，尚未发现健康带病毒状态。患者从发病前1天至发病后5天传染性最强，但病后9～20天仍可从病人血液中分离到病毒而起传播作用。在流行期间，隐性感染者的数量可达全体人群的1/3，可能是最重要的传染源。东南亚森林中曾发现登革热在动物间传播，有“丛林登革”之称，故猴、蝙蝠、猩猩等动物也可能成为传染源。
二、传播途径
埃及伊蚊(黑斑伊蚊)和白纹伊蚊均可传播登革热，但在不同地区中不同蚊种所起作用不一致。前者分布范围较窄，主要在东南亚和我国海南省，后者分布较广，尤以我国长江以南地区及太平洋岛屿等较普遍。已证实雨季时蚊幼虫指数与发病密切相关，伊蚊吸吮带病毒血液后，登革病毒在伊蚊的唾液腺和神经组织中复制、繁殖，8～14天即可通过叮咬人而传播感染，感染的蚊终生具有传播能力。实验性感染的研究证明，人被1～2只有传染性的伊蚊叮咬后，即可致病。
三、易感人群
在新流行区，各年龄组普遍易感，但青壮年的临床表现较明显，故患者以20～40岁居多。在流行区，成人多已获得免疫力，故发病者以5～9岁儿童为多，其次为较年幼儿童、年长儿童，成人及老年人较少发病。感染后对同型病毒有稳定的免疫力，并可维持多年，对异型病毒也有1年以上交叉免疫。由于登革热与乙型脑炎有交叉免疫，在登革热流行之后乙型脑炎的发病率也会降低。
四、流行特征
本病广泛流行于热带及亚热带，尤其是东南亚、西太平洋、加勒比海地区、北非、非洲沿赤道地区、南非北部、澳洲及地中海地区等。现已有100多个国家25亿人口生活在登革热的威胁下。我国40年代在东南沿海曾出现过登革热流行，其后35年未有报道。但70年代末在我国广东佛山地区、广西钦州地区、海南省(1978～1980年)，以及台湾省屏东(1981年)等地多次发生流行，并先后分离出1～4型登革热病毒。但流行均以登革病毒Ⅱ型为主。
该病有明显的季节性，在地方性流行区，常年都有病例，但雨季是发病高峰季节。一般于5月开始，8～9月达高峰，11月流行终止。我国发病月份在广东省为5～10月，海南省为3～11月，一般雨后2～3周，伊蚊密度上升，从而导致发病高峰出现。
登革热主要发生于城镇人口集中地区。常在一个家庭中发生多个病人，有在家庭内传播的趋势。在城市中流行一段时间之后，本病可向农村蔓延，亦可在几个大城市之间作远距离传播。地方性流行区有隔年发病率升高的趋势。
【病因病机】
一、中医病因病机
中医认为本病的病因是一种具有湿热或暑热性质的疫病毒邪，其发生乃因夏季摄生不慎，人体正气不足，阳盛阴亏，抗邪能力低下，复感疫疠毒邪致病。疫疠毒邪从肌肤入侵，先犯卫气或侵犯膜原；疫病毒邪夹湿热秽浊阻遏中焦，则出现运化功能异常。疫疠炽盛则内传营血，耗损营阴，扰乱心神，故见烦躁、神志昏蒙；疫毒灼伤血络，则出现斑疹，迫血妄行则出现各种出血证，且因血不循经，瘀滞络脉而致毒瘀交结；疫毒内闭心脑则神志昏迷。若因邪热亢盛引动肝风而见痉厥。病程中若因疫毒太盛，耗伤元气，或出血过多，气随血脱，则可导致元气暴脱。病变后期，疫毒渐退，表现为余邪留恋。综上所述，本病的病机为疫毒内侵，毒盛致热，热毒壅盛，迫血妄行，毒瘀交结，津液、气血耗伤，心、肝、肾、脑、胃肠等脏腑功能失常或实质损害而出现一系列病证。
二、西医发病机制及病理
登革热的发病机制尚未完全阐明。登革病毒通过伊蚊叮咬进入人体，在单核-巨噬细胞系统增殖至一定数量后，即进入血液循环(第一次病毒血症)，继而再侵入上述细胞组织中，复制后再释入血液，引起第二次病毒血症。登革病毒与血液中已存在的抗登革病毒抗体结合形成免疫复合物，激活补体系统，引起血管通透性增加、血浆外渗，并损伤血小板和红细胞，诱发DIC，导致出血和休克。
病理示有肝、肾、心和脑的退行性变；心内膜、心包、胸膜、胃肠黏膜、肌肉、皮肤及中枢神经系统不同程度的出血；皮疹内小血管内皮肿胀，血管周围水肿及单核细胞浸润。重症患者可有肝小叶中央坏死及淤胆，小叶性肺炎，肺小脓肿形成等。登革出血热病理变化为全身微血管损害，导致血浆蛋白渗出及出血。消化道、心内膜下、皮下、肝包膜下、肺及软组织均有渗出和出血，内脏小血管及微血管周围水肿、出血和淋巴细胞浸润。脑型患者尸检可见蛛网膜下腔及脑实质灶性出血，脑水肿及脑软化。
【临床表现】
潜伏期为2～15天，平均为6天左右，其长短与侵入的病毒量有一定关系。根据临床表现，世界卫生组织将其分为典型登革热、登革出血热(DHF)和登革休克综合征(DSS)。
一、典型登革热
1.发热 所有患者均发热。起病急，先寒战，随之体温迅速升高，24小时内可达40℃。一般持续2～7天，然后骤降至正常，热型多不规则，部分病例于第3～5天体温降至正常，1日后又再升高，称为双峰热或鞍型热。儿童病例起病较缓，热度也较低。发热时伴全身症状，如头痛、腰痛，尤其骨、关节疼痛剧烈，似骨折样或碎骨样，严重者影响活动，但外观无红肿。消化道症状可有食欲下降、恶心、呕吐、腹痛、腹泻。颜面及眼结膜出血，颈和上胸部皮肤潮红。脉搏早期加快，可出现相对缓脉，严重者疲乏无力，呈衰竭状态。
2.皮疹 于病程2～5日出现，初见掌心、脚底或躯干及腹部，渐延及颈部及四肢。可为斑丘疹或麻疹样皮疹，也有猩红热样皮疹、红色斑疹，重者变为出血性皮疹。皮疹分布于全身、四肢、躯干和头面部，稍有痒感，皮疹持续3～4日，一般与发热同时消退，但也有热退皮疹明显者，疹退后无脱屑及色素沉着。
3.出血 于发病后5～8日，25%～50%病例有不同部位、不同程度的出血，如牙龈出血、鼻衄、消化道出血、咯血、血尿及阴道出血等。
4.淋巴结肿大 全身淋巴结可有轻度肿大及触痛。
5.其他 可有肝脏肿大，脾大不常见，ALT升高，个别病例可出现黄疸，束臂试验阳性。重型登革热于病程3～5日出现头痛、呕吐、谵妄、昏迷、抽搐、大汗、血压骤降、颈强直、瞳孔散大等，呈脑膜脑炎表现，或有消化道出血及出血性休克，病情发展迅速，常因呼吸衰竭或出血性休克死亡。轻型登革热表现类似流行性感冒，短期发热，全身疼痛较轻，皮疹稀少或无疹，常有表浅淋巴结肿大。因症状不典型，容易误诊或漏诊。
二、登革出血热
前驱期2～5天，起病急，具有典型登革热症状。在发热过程中或热退后，病情突然加重，皮肤变冷、脉速、昏睡或烦躁、出汗、消化道或其他器官出血。表现为大出血，包括消化道、呼吸道、泌尿生殖道及中枢神经系统等部位。
1.消化道出血 多出现于病程4～16天至热退后2天以内，出血量多在数百或1000ml以上。开始仅上腹饱胀、隐痛，继而出现柏油样大便或暗红色血便，少数可呕血。个别病人发生出血性休克、DIC。
2.子宫出血 多发生于病程2～4天，出血量可达600ml以上。分娩或流产病人产后大出血发生率极高，达70%～90%。少数绝经期妇女或尚未月经来潮的少女亦可有子宫出血。
3.脑、蛛网膜下隙出血 海南省1986年登革热流行期，18例确诊有脑和(或)蛛网膜下隙出血，年龄均在40岁以下，且排除了其他出血原因。
三、登革休克综合征
前驱期2～4日，具有典型登革热症状，在病程2～7天后出现烦躁不安、肢端湿冷发绀、尿量减少、脉速、低血压、脉压小等循环衰竭表现，可伴胸、腹腔渗液。通常从登革出血热发展而来。
四、并发症 登革热的并发症以急性血管内溶血为常见，多发生于6-磷酸葡萄糖脱氢酶(G-6-PD)缺乏的病人，无论是否使用解热镇痛药，均可出现溶血性黄疸和血红蛋白尿，发病率约为1%。其他并发症有精神异常、心肌炎、肝肾综合征、尿毒症、急性脊髓炎、格林-巴利综合征和眼部病变等，但发生率低。
【实验室检查】
一、常规检查
多数登革热病人于病程第2～3天，白细胞数显著降低，中性粒细胞亦减少，第4～5天降至最低，退热后1周逐渐恢复，25%～75%的病例有血小板减少。尿常规大多数病例正常，部分有尿蛋白及尿红细胞，大便隐血试验常呈阳性。脑型登革热病人的脑脊液检查：蛋白和白细胞数轻度升高，糖及氯化物正常。
登革出血热患者外周血白细胞总数和中性粒细胞均增加，有中毒颗粒。血小板数降低至10×10⁹/L以下。血液浓缩，凝血因子下降，血清补体水平下降，纤维蛋白降解物升高，血浆二氧化碳结合力下降，可有低钠血症。血浆白蛋白降低，血容量减少，血清转氨酶升高，血尿素氮上升，凝血酶原时间延长，纤维蛋白原下降。
二、病毒分离
急性期患者的血清或血，尸检肝、脾、脑等接种于乳鼠脑内，可分离出登革病毒。目前常用的分离细胞为白纹伊蚊细胞株(C6/36)。巨蚊胸腔接种及巨蚊幼虫脑内接种，结合单克隆抗体免疫荧光试验能提高分离阳性率，并能定型。用RT-PCR检测急性期患者血清，其敏感性明显高于病毒分离，特异性则与病毒分离及免疫荧光分型结果一致，2天即可得出结果，并可同时鉴定型别。
三、血清学检查
我国常用的有补体结合试验、血凝抑制试验、中和试验、免疫荧光抗体技术、溶血试验和ELISA等，其中最常用者为补体结合试验和血凝抑制试验。补体结合试验最具有特异性。单份血清补体结合抗体效价>1:32、血凝抑制试验效价>1:1280时有诊断意义；双份血清效价递升4倍以上可确诊。ELISA检测特异性IgM抗体亦有助诊断。
四、基因芯片检测
利用基因芯片技术检测登革病毒具有重要的应用价值和良好的产业化前景。近年来，国内外学者在这方面进行了初步研究。
原第一军医大学分子生物学研究所肖维威等利用基因芯片技术对2型登革病毒进行检测。他们利用长片段PCR扩增含几乎全长的2型登革病毒cDNA，酶切PCR扩增产物，通过建立2型登革病毒cDNA文库获取芯片探针，用点样仪将探针制备成2型登革病毒检测基因芯片。
2002年，美国科内尔大学Baeumner等研制了生物传感(biosensor)，并对登革病毒1～4型进行了检测。其方法是利用核酸扩增技术以微量RNA在水浴中扩增，在体系反应初期，就能通过特异性DNA探针检测到登革病毒，检测仅用15min。所以，利用生物传感器检测登革病毒是一种理想的快速检测手段。
法国巴斯德学院Martial等，利用荧光免疫芯片(fluorescent immunosensors)对登革病毒进行检测。该免疫芯片由生物感受器和传感器两部分组成。由于单克隆抗体可以结合大多数抗原和半抗原物质，因而是一种理想的生物感受器，但单克隆抗体不能简单地进行信号转导。他们用荧光素标记单克隆抗体4E11，研制了荧光免疫芯片，利用抗原抗体反应的原理检测登革病毒。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
(一)登革热
在已知流行地区对典型病例的诊断较容易。在非流行区对外来病例，易被误诊。凡在流行季节，发病前15天内，在流行区有居住或逗留史，对诊断有一定价值。如有突起发热，剧烈肌肉、骨关节痛，相对缓脉，浅表淋巴结肿大，热后2天出现皮疹，白细胞和血小板减少等症状，应考虑登革热。病毒分离和血清学检测为确诊的主要依据。血凝抑制试验>1:1280，补体结合试验>1:32，或恢复期抗体效价较急性期有4倍以上升高者，均有助于诊断。
(二)登革出血热和登革休克综合征
按WHO的诊断标准，登革出血热应具备下列四点。
1.典型登革热的症状。
2.至少包括一个束臂试验阳性结果和一个明显出血现象，并有以下的任何一项：淤点淤斑、紫癜，鼻出血、牙龈出血，呕血和(或)黑便。
3.血小板下降≤100×10⁹/L。
4.入院时血细胞比容较恢复期增加20%或以上。
5.肝大。
按病情可将登革出血热分为4级。一级，单纯发热、皮疹及束臂试验阳性；二级，发热、伴皮肤或其他部位出血表现；三级，有早期休克，脉压小于20mmHg或低血压，皮肤湿冷、烦躁不安；四级：重度休克，血压脉搏均测不出。病毒分离、登革病毒特异性抗体及RNA等检测有助于病原学确诊。
二、鉴别诊断
登革热应与流行性感冒、麻疹、猩红热、药物热等相鉴别；登革出血热和登革休克综合征应与黄疸出血型钩端螺旋体病、流行性出血热(肾综合征出血热)、败血症、流行性脑脊髓膜炎等相鉴别。
1.流行性感冒 无皮疹，无浅表淋巴结肿大，无出血倾向，无血小板减少，束臂试验阴性，且热程多在5天内。
2.麻疹 有前驱期上呼吸道其他症状，有Koplik斑，皮疹从面部开始且数量较多，淋巴结肿大少见。
3.猩红热 有咽峡炎表现，起病第二日出疹，白细胞增多。
4.药物热 有可疑药物的使用，无淋巴结肿大，停用可疑药物可较快好转。
5.黄疸出血型钩端螺旋体病 登革热与钩端螺旋体病可在同一季节同一地区存在，应加以鉴别。该病常有疫水接触史，有腓肠肌痛及压痛，淋巴结肿大及压痛，有肝肾损害，无皮疹，尿常规检查有异常变化，白细胞总数、中性粒细胞增加，血沉加快，血培养可检出钩端螺旋体，钩端螺旋体血清学试验阳性。
6.恙虫病 有野草接触史，有典型焦痂，外斐反应阳性。
7.肾综合征出血热 有特定的流行区，明显的肾功能衰竭，肾综合征出血热特异性IgM抗体测定阳性。
8.败血症 有原发病灶，白细胞增多，休克出现早，抗生素治疗有效。
【治疗】
一、治疗原则
目前尚无针对病因的特效治疗方法，采用中西医结合治疗可缓解临床症状，缩短病程，降低病死率，促进较快康复。西医以对症支持治疗为主，中医按温热病辨证论治。
二、治疗方法
(一)一般治疗
应将病人置于有防蚊设施的房间卧床休息。给予流质或半流质饮食，供应充足的液体，以维持水、电解质平衡。加强护理，注意口腔和皮肤清洁，保持大便通畅。
(二)对症治疗
高热应以物理降温为主。对出血症状明显的患者，应避免酒精擦浴。解热镇痛剂对本病退热不理想，且可诱发G-6-PD缺乏的患者发生溶血，应谨慎使用。对中毒症状严重的患者，可短期使用小剂量肾上腺皮质激素，如口服强的松5mg，3次/日。维持水电平衡：对于大汗或腹泻者应鼓励患者口服补液；对频繁呕吐、不能进食或有脱水、血容量不足的患者，应及时静脉输液，但应高度警惕输液反应致使病情加重，应注意脑水肿发生。有出血倾向者可选用安络血、止血敏、维生素C及K等止血药物。对大出血病例，应输入新鲜全血或血小板，大剂量维生素K1静脉滴注，口服云南白药等，严重上消化道出血者可口服甲氰咪呱。休克病例应快速输液以扩充血容量，并加用血浆和代血浆，合并DIC的患者，不宜输全血，避免血液浓缩。脑型病例应及时选用20%甘露醇250～500ml，快速静脉注入，同时静脉滴注地塞米松，以降低颅内压，防止脑疝发生。
(三)病原及免疫疗法
目前尚未证实抗登革病毒确切有效的药物，干扰素和干扰素诱导剂及中药板蓝根、金银花、大青叶等曾有人试用，但疗效尚未肯定。近来试用利巴韦林，每日10～15mg/kg静注或静滴，每6h1次，4天后改半量，6天为一疗程，有一定疗效。肾上腺皮质激素、环磷酰胺等免疫抑制剂有抗过敏、阻止免疫复合物形成、减少毛细血管壁损害及炎症渗出等免疫抑制作用，疗程3～5天，报道及疗效尚满意，但需进一步观察疗效。
(四)登革出血热及休克综合征的救治
1.大出血的抢救 登革出血热的出血机制，可有以下几种：严重血管疾病；重度血小板减少；凝血障碍；播散性血管内凝血(DIC)。针对上述机制且考虑到变态反应机制在登革出血热发病中的作用，可给予下列治疗。
(1)皮质激素的应用 每日给氢化可的松600～800mg或地塞米松40～60mg，分次静脉推注或静滴，临床疗效满意。
(2)全身止血剂 如止血敏、安络血静脉滴注及大剂量维生素C和一般剂量维生素K的应用。
(3)局部止血剂 如上消化道出血者可给去甲基肾上腺素口服或胃管注入；子宫出血者给予子宫收缩剂。在鼻出血明显时可用纱布填塞鼻腔止血。失血量多时，可给予输血，补充血小板及其他凝血因子。
2.休克的防治 在登革出血热的基础上，由综合因素造成的休克称登革休克综合征，是登革出血热的死亡原因，往往在6～12h内即告死亡。必须分秒必争、全力以赴地抢救，才有可能获得成功。
(1)预防休克 预防的重要措施是要保证供给充足的水分，口服或静脉补充，保证每日尿量在1000ml以上。
(2)早期发现休克 当病人有大量出汗、尿量减少、收缩压降至80mmHg以下，尤其是脉压≤20mmHg时，说明休克业已出现，宜积极治疗，以求迅速扭转病情。
(3)全力抢救休克 须快速补充血容量，其原则为补液需早补、快补、补足、先盐后糖、见尿补钾。维持心脏功能，如已补充液体又应用血管扩张药而血压仍未上升者，应投给洋地黄类药物。危重病例可短期应用大剂量肾上腺皮质激素。对高热、寒战、脉速、烦躁不安者以及并发脑水肿者可用人工亚冬眠疗法。必要时可合理应用血管活性药物，同时吸氧、纠正酸中毒及电解质紊乱等。
(4)DIC的防治 约80%的登革休克综合征病人和17%的登革热不伴有休克的病人，具有异常凝血象而提示有DIC。DIC可引起严重的出血而成为导致致死性休克的重要原因。因此在诊治登革热特别是登革出血综合征病人时，必须警惕DIC的发生，一旦出现则应及早进行抢救。合理应用肝素、纤维蛋白原等。
3.消除脑水肿 脑水肿的表现是嗜睡、烦躁不安、肢体肌张力增强，严重者可出现轻瘫、惊厥、昏迷以至呼吸衰竭。可称为登革热的脑病，但尚不能诊断登革热脑炎或脑型登革热。消除脑水肿的方法有：人工亚冬眠疗法；大剂量应用肾上腺皮质激素；脱水剂应用等。
(五)辨证论治
1.卫气同病(登革热轻型)
主症：发热恶寒，无汗或少汗，头痛身疼，四肢倦怠，心烦，颜面潮红，口微渴，小便短赤，舌边尖红、苔白干或黄，脉浮数或濡数。
治则：清暑化湿，透表解肌。
方药：新加香薷饮合柴葛解肌汤加减。
组成：柴胡10g 葛根10g 黄芩10g 金银花15g 连翘10g 香薷5g 白芷6g 生石膏15g 甘草3g
加减：若恶寒，周身肌肉、关节疼痛较甚者，加羌活、独活、薏苡仁；若里热较甚，汗出较多者可去香薷，加石膏、知母、天花粉等；若热结肠腑，大便秘结者，可加大黄、芒硝；若目赤涩痛者，加菊花、桑叶、夏枯草。
2.邪遏膜原(典型登革热)
主症：寒战壮热，继而但热不恶寒，头重痛，肢体沉重酸痛，脘闷纳呆，恶心欲吐，腹满胀痛，腹泻或便秘，面目红赤，秽气喷人，小便短赤，舌红赤、苔白厚腻浊或白如积粉，脉濡数。
治则：疏利透邪，避秽化浊。
方药：达原饮加减。
组成：槟榔6g 厚朴6g 草果3g 白芍10g 黄芩10g 青蒿10g(后下) 知母6g 车前草10g 法半夏5g 荷梗6g 甘草3g
加减：若周身肌肉酸痛、目痛、眼眶痛者，加羌活、葛根；胸脘痞闷、舌苔厚腻、湿浊盛者去知母，加藿香、佩兰、薏苡仁；恶寒渐罢，口干口苦，苔腻转黄者，为湿浊化热之象，当去槟榔、草果，加黄连、山栀子；若腹胀便秘、舌苔黄燥者，为燥热内结，去草果，加大黄、大腹皮；若呕吐较剧者，用黄连、苏叶少许泡开水频频饮服。
3.气热炽盛
主症：高热不恶寒，头痛腰痛，口渴有汗，面赤气粗，心烦，大便干结，舌质红、苔黄燥，脉滑数。
治则：大清气热。
方药：白虎汤加减。
组成：生石膏30～60g(先煎) 知母10g 淡竹叶10g 板蓝根15g 甘草6g 生地黄15g 大青叶15g 白茅根30g
加减：大便秘结者，加生大黄；口渴甚者加玉竹、石斛、天花粉；斑疹明显者，加紫草、牡丹皮、赤芍；鼻衄者，加侧柏叶、藕节；吐血者，加生大黄末5g(吞服)、田三七末3g(吞服)；便血者，加地榆炭、槐花。
4.气营(血)两燔(登革出血热)
主症：壮热不退，头痛如劈，目眶疼痛，周身肌肉、关节疼痛，口渴，恶心呕吐，心烦，甚则昏谵，面红目赤，皮肤斑疹透发，或有衄血、呕血、便血、尿血，妇女子宫、阴道出血，舌红或红绛、苔黄，脉数。
治则：清气凉营(血)，泻热解毒。
方药：清瘟败毒饮加减。
组成：犀角粉(可用水牛角粉代替)1g(冲服) 生石膏30g 生地黄15g 栀子10g 黄芩10g 知母10g 赤芍10g 玄参12g 连翘10g 牡丹皮10g 淡竹叶6g 甘草5g 茜草10g
加减：若疫毒迫血妄行，而致出血较多者，加侧柏叶、早莲草、紫珠草、大黄；便血者加地榆、槐花；尿血者加白茅根、大蓟、小蓟、生蒲黄；崩漏者加苎麻根、地榆、血余炭、棕榈炭；若烦躁不安，或昏谵者，可配安宫牛黄丸，每次1丸，每日2次，口服或鼻饲；大便秘结者，加大黄；动风抽搐者加羚羊角、钩藤。
5.邪毒内陷(登革热脑型)
主症：身灼热，肢厥，神昏谵语，时发惊厥，颈项强直，牙关紧闭，两目上视，手足抽搐，频频呕吐，舌质红绛，脉细数。
治则：清心开窍，镇痉熄风。
方药：加味清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹。
组成：玄参10g 莲子心10g 竹叶心6g 麦冬10g 连翘心10g 犀角粉(可用水牛角粉代替)1g(冲服) 丹参15g 竹茹10g 甘草5g 送服安宫牛黄丸半丸。
加减：若喉间痰鸣者，加服鲜竹沥；高热、惊厥、抽搐者，加服紫雪丹；若身热不甚而昏聩不语、痰涎壅盛者，加服至宝丹。
6.正气暴脱(登革出血热休克综合征)
主症：身热骤降，大汗淋漓不止，四肢湿冷，气短息微，面色苍白，烦乱不安或神昏谵语，肌肤斑疹，全身出血，血压下降，舌质淡红或萎缩，脉微欲绝。
治则：益气固脱，回阳救逆。
方药：生脉散合四逆汤加减。
组成：红参10g 麦冬12g 五味子3g 附子10g 干姜10g 炙甘草5g 煅牡蛎15g(包煎)
加减：若脉微欲绝，大汗不止，手足厥冷者，加龙骨、牡蛎、白芍等；神昏谵语者加服苏合香丸或至宝丹以开闭；血压下降休克较重者，用升压灵等静脉滴注或配合使用血管活性药以升高血压。
7.余邪未净(恢复期)
主症：持续低热，汗出，口渴，头目不清，神疲乏力，脘闷纳食不香，小便短少，舌红少津，或舌苔微腻，脉细数或缓而无力。
治则：清涤余邪，化湿醒脾。
方药：竹叶石膏汤加减或薛氏五叶芦根汤加减。
组成：
①余毒未清，低热为主，宜竹叶石膏汤加减：淡竹叶10g 麦冬10g 石膏20g 法半夏10g 白参10g 粳米10g 甘草5g
②湿浊未尽，脘痞纳差为主者，宜薛氏五叶芦根汤加减：藿香叶10g 荷叶6g 枇杷叶10g 佩兰6g 芦根15g 薄荷5g 冬瓜仁15g
加减：若气阴耗伤而湿浊未尽者可去藿香叶、佩兰叶，加石斛、麦冬、太子参等；若午后低热，去石膏，加地骨皮、青蒿；口渴较甚，加知母、生地黄；汗多少气乏力者，可用西洋参(或人参叶)代替太子参，以加强益气生津之功。
(六)其他疗法
1.针灸疗法 头痛者针刺风池、合谷、太阳、头维、三阴交；出现休克者针刺人中，灸关元、气海、百会；呕吐严重者针中脘、内关、足三里、公孙。
2.中成药
(1)安宫牛黄丸 高热伴神志异常者，每次0.5～1丸，每日1～2次，口服。
(2)紫雪丹 高热伴痉厥者，每次1～1.5g，每日2～3次，口服。
(3)柴胡注射液 发热每次2～3ml，每日2次，肌注，可退热。
(4)醒脑注射液或清开灵注射液 20ml加入5%的葡萄糖溶液500ml中静脉滴注，每日1次，用于高热伴有烦躁不安者。
(七)单方验方
(1)白花蛇舌草30g，知母15g，葛根30g，柴胡10g。成人每日2～3剂，小儿酌减。
(2)青蒿25～30g，微煎，成人每日1～3剂，小儿酌减，适用于一般典型登革热。
(3)蒲公英15g，土茯苓20g，藿香10g，法半夏10g，木瓜12g，水牛角20g(先煎)，金银花12g，连翘12g，牡丹皮10g，紫草15g，大青叶12g，紫花地丁15g。15岁以下者，减1/3，每日1剂，清水1200ml煎至600ml，分2次服，同时配合板蓝根注射液肌注。
(4)三石汤加减(何炎燊主任医师经验) 滑石、寒水石、千年健、积雪草各30g，石膏45g，金银花、连翘、板蓝根、黄芩、葛根、柴胡各15g。水煎服。解表散热，清气解毒。适用于登革热属卫分之邪未尽、气分之热已盛者。
(5)登革清I号(何养中经验) 大黄5～10g，柴胡、知母、栀子、金银花各15g，青蒿、茵陈、白花蛇舌草各30g，石膏40～100g。水煎服。有出血倾向者加生地黄、牡丹皮、赤芍，清气泻热解毒，适用于登革热属气分热盛者。
(6)宣透膜原法(彭玉林经验) 厚朴、槟榔、黄芩各10g，藿香、姜半夏各12g，甘草5g，草果、生姜各1.5g。水煎服。宣透膜原，化湿清热。适用于登革热属湿重于热者。
(7)凉血透疹汤(章次公老中医经验) 牛蒡子、连翘、赤茯苓、紫草、西河柳、胡荽子、草决明各9g，白茅根1扎，浮萍6g，蝉蜕3g。清热凉血，解毒透疹。适用于登革热属卫营同病者。
(8)凉血化瘀法(何养中经验) 大黄5～10g，赤芍、生地黄各30g，牡丹皮、紫草各20g，人中白10g。水煎服。凉血化瘀。适用于登革出血热之严重者。
【预防】
1.管理传染源 要做好登革热疫情监测预报工作。早发现、早诊断、早就地隔离治疗。病房应用严密防蚊措施，隔离时间不少于第5病日。对来自登革热流行区的人员，应进行医学观察。
2.切断传播途径 是预防登革热流行的关键，应以防蚊、灭蚊为重点。消除蚊虫的孳生地，可动员群众进行翻盆、倒罐、填平洼地、清除积水、疏通沟渠、勤换家用缸水。室内可喷洒0.5%的敌敌畏或马拉硫磷等灭蚊剂。
3.保护易感人群 目前登革I、IV型减毒疫苗安全有效，用于人群的预防接种，已取得疗效。基因工程疫苗的研究有了可喜的苗头。
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