摘要
流行性斑疹伤寒(epidemictyphus)，又称虱传斑疹伤寒(louse -bornetyphus)或“典型斑疹伤寒”，是普氏立克次体(Rickettsiaprowazekii)通过体虱传播的急性...
流行性斑疹伤寒(epidemic typhus)，又称虱传斑疹伤寒(louse-borne typhus)或“典型斑疹伤寒”，是普氏立克次体(Rickettsia prowazekii)通过体虱传播的急性传染病。其临床特点为持续高热、头痛、瘀点样皮疹（或斑丘疹）和中枢神经系统症状，自然病程约为2～3周。患流行性斑疹伤寒后数月至数年，可能出现复发，称为复发型斑疹伤寒，又称Brill-Zinsser病。立克次体是1910年由Ricketts从389例斑疹伤寒病人血液中发现的。1913年，Prowazek从患者中性粒细胞中也找到了病原体；此二人都在研究斑疹伤寒中牺牲。为纪念他们，遂将流行性斑疹伤寒的病原体命名为普氏立克次体(Rickettsia prowazekii)。我国金代张戴人著《儒门亲事》初次提出“斑疹伤寒”病名，并能与伤寒鉴别。直到1850年上海流行时才有了准确记载。
本病历史上呈全球性分布，其流行常与天灾、饥饿、战争有密切关系，故曾有“饥饿热”、“战争热”之称。中医学根据本病急性起病、高热、斑疹、有传染等特点，将其归属于“瘟疫”、“疫疹”、“疫斑”范畴。古代医籍对本病皮疹形态的描述颇为详细，如南宋·郭雍《伤寒补亡论》云：“伤寒热病发斑为之斑，其形如丹砂小点，终不成疮，迟即消失，不复有痕。”清代《疹疫一得》有“斑疹伤寒”的病名，并创制清疫败毒饮予以治疗。
【病原学】
本病的病原为普氏立克次体，与其他立克次体在形态学上并无明显差别，在虱肠中发育阶段呈多形性变化。病原体基本形态为微小球杆状，沿长轴排列成链状，革兰染色阴性。通常寄生于人体小血管内皮细胞胞质内和体虱肠壁上皮细胞内，在立克次体血症时也可附着于红细胞和血小板上。病原体的化学组成和代谢物有蛋白质、糖、脂肪、磷脂、DNA、RNA、内毒素样物质、各种酶等，其胞壁组成近似革兰阴性杆菌的细胞壁。
病原体对热、紫外线、一般化学消毒剂均很敏感，56℃ 30分钟和37℃ 5～7小时即被杀灭，对低温及干燥有较强耐受力；-30℃以下可保存数月至数年，在干虱粪中可保存活力达数月。病原体可在组织培养中生长，在鸡胚卵黄囊中的生长尤为旺盛。以感染组织或分泌物注入虱肠内可获得几乎纯粹的病原体。接种于雄性豚鼠腹腔内，一般仅有发热和血管病变，而无明显阴囊反应。毒素样物质在试管中可使人、猴、兔等温血动物的红细胞溶解，注入大、小鼠静脉时可引起呼吸困难、痉挛、抽搐性四肢麻痹，并导致血管壁通透性增强、血容量减少等，动物一般于6～24小时内死亡。
【流行病学】
一、传染源
感染普氏立克次体的患者是该病唯一的传染源，从潜伏期末1～2日至热退后数日均具有传染性，发热期第一周传染性最强，恢复期除少数外一般无传染性，复发的患者也具有传染性。病原体也可以长期隐伏于单核吞噬细胞系统，当人体免疫力低下时再次增殖、复发。
二、传播途径
人虱为传播媒介，主要是体虱，其次为头虱，阴虱一般不传播。人虱在适宜的温度下存活（29℃左右最活跃），以吸人血为生，叮咬患者后，立克次体在虱子肠壁上皮细胞内繁殖，随虱粪排出，当人瘙痒而搔抓时，病原可通过皮肤抓痕侵入。干虱粪中的立克次体，偶尔可通过呼吸道或眼结膜感染人体。因体虱喜生活于29℃左右的环境，当病人发热或死亡后即转移至健康人体而造成传播。
三、人群易感性
人群普遍易感，感染后可获得比较持久的免疫力。
四、流行特征
寒冷地区多发，冬春季发病较多，主要是因为穿衣服较多而洗换较少，有利于人虱孳生及活动，战争、饥荒、贫困等导致卫生条件差与本病流行相关。
【病因病机】
一、中医病因病机
中医学认为引起本病的基本病因为疫毒，因外感疫毒，正气虚弱不能抗邪而致。有湿热疫毒与温热疫毒之分。本病的临床证候及其病机演变与病因、体质、气候变化三者有密切关系。邪毒从皮肤、口鼻入侵人体后，正气较充或感邪轻微者只出现卫气同病，或热毒内窜血络，症状较轻，皮疹量少。体质较差尤其阴液不足者或感邪较重者，起病急骤，变化较快，初起即可见到卫气营血同病的表现，易于出现气营（血）两燔，表现热毒极盛，斑疹紫暗，全身中毒症状明显，甚而出现热毒内闭心包见神志不清、谵妄，或引动肝风见抽搐痉厥等危重证候。正气不支尤其阳气不足者则极易外闭内脱、阳气外脱而亡。若正气尚能抗邪，则病情可逐渐恢复，后期多见气阴两虚的表现。若其人脾湿内蕴，再感湿热疫毒，则表现为湿遏热伏之象，或为湿热疫毒郁于少阳，或为湿热弥漫三焦等；湿热合邪者，亦可邪从燥化，而入营、动血、动风、闭窍。气候的反常，每为促使疾病发生发展的重要因素，即所谓“非其时而有其气”，致天地间阴阳之气升降紊乱，天与人在气机上有较高的一致性，天地阴阳之气紊乱严重影响着人体的气机，从而增加了本病的易感性。
二、西医发病机制和病理
本病的主要发病机理为病原体所致的血管病变、毒素引起的毒血症和一些免疫、变态反应。立克次体侵入人体后，先在小血管和毛细血管的内皮细胞内繁殖，细胞破裂立克次体释放入血形成立克次体血症，立克次体散布到全身各器官的内皮细胞继续繁殖。病原体死亡，释放大量毒素可引起全身中毒症状。立克次体对血管内皮细胞的直接损伤和其释放的毒素将引起全身的微循环障碍。临床则表现出组织器官受损的相应症状。病程第2周随着机体抗感染免疫的产生出现变态反应，使全身病变进一步加重。
基本的病理变化是小血管炎，典型的特点是增生性、血栓性、坏死性血管炎及血管周围炎性细胞浸润所形成的立克次体肉芽肿，也称为斑疹伤寒结节。这种血管炎可分布全身各组织器官，多见于皮肤、心肌、中枢神经系统。中枢神经系统以大脑皮质、延髓、基底节的损害最重，桥脑、脊髓次之。脑膜可呈急性浆液性炎症。肺可有间质性炎症和支气管肺炎。肝脏汇管区有嗜碱性单核细胞浸润，肝细胞有不同程度的脂肪变性及灶性坏死与单核细胞浸润。肾脏主要呈间质性炎性病变。肾上腺可有出血、水肿和实质细胞退行性变，并有斑疹伤寒结节。
【临床表现】
一、多发群体
各年龄组对本病均具高度易感性，15岁以下的儿童得本病时病情较轻。据国内一些地区的报道，轻型或不典型病例并不少见，一次得病后有相当持久的免疫力，偶可再次感染发病。除复发型斑疹伤寒外，复发（短期内）极少见。
二、疾病病状
潜伏期5～21日，平均10～14日。常见以下几种类型。
(一)典型斑疹伤寒
常急性发病，少数患者有头痛、头晕、畏寒、乏力等前驱症状。
1.侵袭期 多急起发热，伴寒战，继之高热。体温于1～2日内达39℃～40℃，呈稽留热型，少数呈不规则或弛张热型。伴严重毒血症症状，剧烈头痛、烦躁不安、失眠、头晕、耳鸣、听力减退，言语含糊不清，全身肌肉酸痛。此时患者面颊、颈、上胸部皮肤潮红，球结膜高度充血，似酒醉貌。肺底有湿性啰音。肝脾在发热3～4日后肿大，质软，压痛。
2.发疹期 在病程第4～6日出现皮疹。先见于躯干，很快蔓延至四肢，数小时至1日内遍及全身。严重者手掌及足底均可见到，但面部无皮疹，下肢较少。皮疹大小形态不一，约1～5mm，边缘不整，多数孤立，偶见融合成片。初起常为充血性斑疹或丘疹，压之退色，继之转为暗红色或出血性斑丘疹，压之不退色。皮疹持续1周左右消退，退后留有棕褐色色素沉着。随着皮疹出现，中毒症状加重，体温继续升高，可达40～41℃。与此同时，神经精神症状加剧，神志迟钝、谵妄、狂躁、上肢震颤及无意识动作，甚至昏迷或精神错乱。亦可有脑膜刺激征，但脑脊液检查除压力增高外，多正常。循环系统脉搏常随体温升高而加速，血压偏低，严重者可休克。部分中毒重者可发生中毒性心肌炎，表现为心音低钝、心律不齐、奔马律。亦有少数患者发生支气管炎或支气管肺炎。消化系统有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻。多数患者脾肿大，肝肿大较少。
3.恢复期 病程第13～14病日开始退热，一般3～4日退尽，少数病例体温可骤降至正常。随之症状好转，食欲增加，体力多在1～2日内恢复正常。严重者精神症状、耳鸣、耳聋、手震颤则需较长时间方能恢复。整个病程2～3周。
(二)轻型斑疹伤寒
少数散发的流行性斑疹伤寒多呈轻型。其特点为：①全身中毒症状轻，但全身酸痛、头痛仍较明显。②热程短，约持续7～14日，平均8～9日，体温一般39℃左右，可呈弛张热。③皮疹少，胸腹部出现少量充血性皮疹。④神经系统症状较轻，兴奋、烦躁、谵妄、听力减退等均少见。⑤肝、脾肿大少见。
(三)复发型斑疹伤寒
流行性斑疹伤寒病后可获得较牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治疗不当，病原体可潜伏体内，在第一次发病后数年或数十年后再发病。其特点是：①病程短，约7～10日。②发热不规则，病情轻。③皮疹稀少或无皮疹。④外斐氏试验常为阴性或低效价，但补体结合试验阳性且效价很高。
三、疾病危害
未经治疗的典型斑疹伤寒病死率为10%～60%，老年人病死率较高，该病总体病死率小于1.4%。
四、并发症
支气管肺炎最常见，也有因皮肤血管损害及血栓形成所致的肢体末端坏死。少数病例可并发心肌炎、脑膜脑炎、化脓性腮腺炎、中耳炎、全身疖肿、败血症，偶见胸膜炎、肾炎等。未经治疗的病例可有血压下降、昏迷、肾功能不全而死亡。
【实验室检查】
一、血尿常规
白细胞计数多在正常范围内，约1/4在1万/mm³以上，少数低于5000/mm³。血小板数一般下降，嗜酸粒细胞显著减少或消失。蛋白尿常见，偶有红、白细胞及管型。
二、血清免疫学试验
宜取双份或三份血清标本（初入院、病程第2周和恢复期），效价有4倍以上增长者具诊断价值。常用者有外斐试验、补结试验、立克次体凝集试验、间接血凝试验等。
1.外斐试验虽特异性较差，但由于抗原易于获得和保存，故仍广泛应用；其原理为某些立克次体与变形杆菌OX19、OXK或OX2的抗原部分相同，故患者血清对有关变形杆菌株可产生凝集反应。流行性斑疹伤寒患者血清对OX19株的凝集效价一般超过1:320，但常在第2周末或恢复期始达有意义的水平或高峰；继而效价迅速下降，于3～6月内转为阴性。非立克次体病如变形杆菌尿路感染、钩端螺旋体病、回归热、疟疾、伤寒等也可出现阳性反应，其效价大多较低，且很少有动态改变。其他立克次体病患者对OX19株也可产生凝集反应，但除地方性斑疹伤寒，其凝集效价一般也较低。复发型斑疹伤寒虽也为普氏立克次体所引起，但外斐试验往往呈阴性，或凝集效价<1:160。
2.补结抗体在病程第1周内即可达有意义的效价（1:40），第1周阳性率为50%～70%，第2周可达90%以上，低效价可维持10～30年，故可用于流行病学调查。以提纯的普氏立克次体颗粒性抗原作补结试验，不仅具有组特异性，且有种特异性，故可用以区别流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒。复发型斑疹伤寒患者的补结抗体出现也较早，大多在病后第8～10日达高峰，其组成以IgG为主，而流行性斑疹伤寒则主要是IgM。
3.以可溶性抗原作立克次体凝集试验，特异性高，操作简便，微量法更可节省抗原。阳性反应的出现较外斐试验为早，病程第5日即可有80%以上病例呈阳性；试管法>1:40，微量法>1:4为阳性反应。2～3周时阳性率几达100%，效价于病程1月左右达高峰，继迅速下降而于数月内消失，因而不适用于追溯性研究。本试验具组特异性，可用以与其他组立克次体病如恙虫病、各种斑点热、Q热等区别。地方性斑疹伤寒患者可出现效价较低的阳性反应。流行性斑疹伤寒现症患者的凝集抗体属于IgM，而复发型斑疹伤寒病人的凝集抗体则主要属于IgG。
4.间接血凝试验的一些特点与微量凝集法相同，也只具组特异性。血凝抗体于病程第5～7日出现，迅速上升，高值维持2～10周，下降较补结抗体为快。一般以>1:100的效价为阳性标准。
5.其他血清免疫学试验尚有间接免疫荧光试验、火箭免疫电泳、葡萄球菌蛋白A(SPA)玻片协同凝集法等。
三、病原体分离
不适用于一般实验室。立克次体血症通常出现于病后1周内，宜在抗菌药物应用前采血接种于豚鼠腹腔或鸡胚卵黄囊中；或采集病人身上体虱在实验室内饲养观察，待虱发病死亡后，作涂片染色检查立克次体。豚鼠对普氏立克次体敏感，可用发病早期的患者血液3～5ml注入雄性豚鼠腹腔内，经7～10天后动物出现发热反应，取鞘膜和腹膜作刮片检查，或取脑、肾上腺、脾等组织作涂片，染色后镜检，可找到位于胞质内的大量立克次体。豚鼠阴囊反应呈阴性，或仅有轻度发红而无明显肿胀，可供与地方性斑疹伤寒鉴别时的参考。
四、分子生物学检查
用DNA探针或PCR方法检测普氏立克次体特异性DNA，具快速、特异、敏感等优点。
五、其他
有脑膜刺激征者，应作脑脊液检查，外观大多澄清，白细胞及蛋白稍增多，糖一般正常。心电图可示心肌损害，如低电压、T波及S-T段改变等，少数患者可有肝、肾功能的改变。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
1.流行病学资料，如战争或饥荒之时、卫生条件差，多见于冬春季节等。
2.发病急剧，神经症状多见，发热后3～6天出现出血性皮疹，常见肝脾肿大。
3.血清外斐反应OX19变形杆菌株凝集效价升高（1:80～1:160或更高）有诊断价值，但外斐反应并不是特异性的，最好用标准立克次体抗原作补体结合反应等特异性血清试验，如前后两份血清效价4倍增高，即可以确诊。
4.必要时做动物接种，取病人血液0.5～1.0ml注入豚鼠腹腔或脑部，1周左右发病，可从脑、肾上腺、脾组织找到立克次体，并可作进一步鉴定。
二、鉴别诊断
1.伤寒 夏秋季节发病较多，起病较缓慢，头痛及全身痛不甚明显，皮疹出现较晚，淡红色、数量较少、多见于胸腹。可有相对缓脉。神经系统症状出现较晚、较轻。常有较明显的腹泻或便秘，或腹泻与便秘交替出现。白细胞数多减少。伤寒杆菌凝集反应及血、尿、粪、骨髓培养可获阳性结果。
2.钩端螺旋体病 夏秋季节发病，有疫水接触史。无皮疹，多有腹股沟和/或腋窝淋巴结肿大，腓肠肌压痛明显。可有黄疸、出血或咯血。钩端螺旋体补体结合试验或钩体凝溶试验阳性。乳胶凝集试验检查抗原有助于早期诊断。
3.虱传回归热 体虱传播，冬春发病，皮疹少见。白细胞计数及中性分类增多。发热时病人血液涂片可查见回归热螺旋体。流行季节偶有二病同存的可能。
4.地方性斑疹伤寒 临床表现酷似轻型流行性斑疹伤寒，变形杆菌OX19凝集试验也阳性。但无虱叮咬史，可能有鼠蚤叮咬史，立克次体凝集试验、补体结合试验及豚鼠阴囊试验可鉴别。在美国，本病尚需与洛基山斑点热相鉴别，后者的皮疹为离心性分布，腹部皮疹很少，且皮疹最先出现在足踝和手腕部。
5.其他 还应与恙虫热、流脑、大叶性肺炎、成人麻疹及流行性出血热鉴别。
【治疗】
一、治疗原则
彻底消灭病原体是治疗的关键。病情较重、症状明显的还应注意对症治疗。依据临床表现结合中医辨证论治，常能获得满意的疗效。
二、治疗方法
(一)一般治疗
病人必须更衣灭虱。卧床休息、保持口腔、皮肤清洁、预防褥疮。注意补充维生素C及B，进食营养丰富、易消化的流质软食，多饮开水。给高热量半流质饮食，供应足够水分，每日成人量宜为3000ml左右（年老者及有心功能不全者酌减），液入量每日保证约2500～3000ml。
(二)对症治疗
剧烈头痛和严重神经症状给予止痛剂和镇静剂，出现心功能不全时采用强心剂。有严重毒血症症状伴低血容量者可考虑补充血浆、右旋糖酐等，并短期应用肾上腺皮质激素，必要时加用血管舒缩药物、肝素等（参阅“感染性休克”）。慎用退热剂，以防大汗虚脱。有继发细菌感染，按发生部位及细菌药敏给以适宜抗菌药物。高热者予以物理降温或小剂量退热药，慎防大汗。中毒症状严重者可注射肾上腺皮质激素，输液补充血容量。头痛剧烈兴奋不安者，可给予异丙嗪、安定、巴比妥、水化氯醛等。心功能不全者可静脉注射毒K 0.25mg或西地兰0.4mg。
(三)病原治疗
①多西环素：单次剂量0.2g顿服，无复发，疗效较好，2～4日后可再服1次。②四环素或氯霉素：首次剂量1g，以后0.5g，每6h 1次，首次剂量最好静脉给药。热退后减量继续服2～3日。如联合应用甲氧苄氨嘧啶(TMP) 0.1g，每日2～3次，则疗效更好。
(四)辨证论治
1.邪袭肺卫
主症：发热微恶寒，头身疼痛，咽干咳嗽，舌边尖红、苔薄白，脉浮数。
治则：解表润燥，解毒清肺。
方药：葱豉桔梗汤加减。
组成：鲜葱白10g 淡豆豉15g 桔梗10g 前胡15g 薄荷15g 金银花15g 连翘15g 葛根10g 甘草6g
加减：发热重，咳喘甚者，加黄芩；斑疹隐现者加牡丹皮、生地黄。
2.气营（血）两燔
主症：壮热烦渴，面红如醉，头身疼痛，斑疹显露，胁下痞块，舌红绛，苔黄，脉洪大或滑数。
治则：清气凉营（血）。
方药：化斑汤加减。
组成：石膏25g 知母15g 玄参15g 犀角（可用水牛角代替）10g 麦冬15g 赤芍15g 粳米15g 甘草6g
加减：神昏肢厥者，加服安宫牛黄丸或紫雪丹；寒热往来，胸胁苦满者，选蒿芩清胆汤加减。
3.气阴两伤
主症：乏力倦怠，纳少便溏，手足心热，口干枯燥，舌红少津，脉细数。
治则：益气养阴，佐以清热。
方药：参苓白术散合沙参麦冬汤加减。
组成：党参10g 白术10g 茯苓10g 白扁豆10g 陈皮10g 山药15g 薏苡仁15g 炒麦芽10g 炙甘草10g 沙参10g 麦冬10g 生地黄10g 玉竹10g 石斛10g
(五)针灸疗法
1.风池、合谷、外关、曲池、大椎、鱼际，均用泻法，适用于斑疹伤寒早期卫表之证。
2.阴陵泉、外关、合谷，进针得气后，用紧按慢提手法，留针20～30min，主治湿热郁蒸证。
3.劳宫、列缺、血海、肝俞、脾俞，深刺得气后，用慢按紧提手法，不必留针，适用于热入营血证。
4.十宣、风池、劳宫、行间、大椎，大椎取坐位，余穴取仰卧位，十宣用三棱针点刺放血，余穴均用提按手法，适用于热盛动风。
(六)民间单方验方
1.清热解毒I号方 连翘15g，金银花、大青叶、紫草各10g，甘草5g，水煎服。
2.清热解毒Ⅱ号方 生石膏30g，知母、牡丹皮各10g，生大黄5g，水煎服。
3.大青叶15g，崩大碗15g，狗肝菜15g，白花蛇舌草15g，水煎服，每日1剂，连用5～7日。
【预防】
灭虱是控制流行及预防本病的关键。
1.管理传染源 早期隔离病人，灭虱治疗。灭虱、洗澡、更衣后可解除隔离。必要时可刮去全身毛发。女性可用药物灭虱，如10%的百部酒精擦湿头发裹以毛巾，1小时后篦洗头发，头虱与虱卵均可被杀。或用百部30g，加水500ml煮30分钟，取滤液擦湿发根部，然后包裹，次日清洗。对密切接触者，医学观察3周。
2.切断传播途径 发现病人后，同时对病人及接触者进行灭虱，并在7～10日重复一次。物理灭虱，用蒸、煮、洗、烫等方法，温度保持在85℃以上30分钟。化学灭虱可用10%DDT粉、0.5%666粉或1%马拉硫磷等撒布在内衣里或床垫上。为防耐药性，以上几种药物可交替使用。
3.保护易感人群 对疫区居民及新进入疫区人员应注射疫苗，以提高其免疫力。疫苗有一定效果，但不能代替灭虱。疫苗仅适用于某些特殊情况，如准备进入疫区者、部队、研究人员等。灭活疫苗能减少发病率、减轻症状、缩短病程，降低病死率。常用灭活鼠肺疫苗皮下注射。第一年共三次，间隔5～10日。成人剂量分别为0.5ml、1ml、1ml。以后每年加强注射1ml。国外有Golinevich化学疫苗，注射1针即可。减毒E株活疫苗已被国外部分国家广泛应用，皮下注射一次即可，免疫效果维持5年。
本病历史上呈全球性分布，其流行常与天灾、饥饿、战争有密切关系，故曾有“饥饿热”、“战争热”之称。中医学根据本病急性起病、高热、斑疹、有传染等特点，将其归属于“瘟疫”、“疫疹”、“疫斑”范畴。古代医籍对本病皮疹形态的描述颇为详细，如南宋·郭雍《伤寒补亡论》云：“伤寒热病发斑为之斑，其形如丹砂小点，终不成疮，迟即消失，不复有痕。”清代《疹疫一得》有“斑疹伤寒”的病名，并创制清疫败毒饮予以治疗。
【病原学】
本病的病原为普氏立克次体，与其他立克次体在形态学上并无明显差别，在虱肠中发育阶段呈多形性变化。病原体基本形态为微小球杆状，沿长轴排列成链状，革兰染色阴性。通常寄生于人体小血管内皮细胞胞质内和体虱肠壁上皮细胞内，在立克次体血症时也可附着于红细胞和血小板上。病原体的化学组成和代谢物有蛋白质、糖、脂肪、磷脂、DNA、RNA、内毒素样物质、各种酶等，其胞壁组成近似革兰阴性杆菌的细胞壁。
病原体对热、紫外线、一般化学消毒剂均很敏感，56℃ 30分钟和37℃ 5～7小时即被杀灭，对低温及干燥有较强耐受力；-30℃以下可保存数月至数年，在干虱粪中可保存活力达数月。病原体可在组织培养中生长，在鸡胚卵黄囊中的生长尤为旺盛。以感染组织或分泌物注入虱肠内可获得几乎纯粹的病原体。接种于雄性豚鼠腹腔内，一般仅有发热和血管病变，而无明显阴囊反应。毒素样物质在试管中可使人、猴、兔等温血动物的红细胞溶解，注入大、小鼠静脉时可引起呼吸困难、痉挛、抽搐性四肢麻痹，并导致血管壁通透性增强、血容量减少等，动物一般于6～24小时内死亡。
【流行病学】
一、传染源
感染普氏立克次体的患者是该病唯一的传染源，从潜伏期末1～2日至热退后数日均具有传染性，发热期第一周传染性最强，恢复期除少数外一般无传染性，复发的患者也具有传染性。病原体也可以长期隐伏于单核吞噬细胞系统，当人体免疫力低下时再次增殖、复发。
二、传播途径
人虱为传播媒介，主要是体虱，其次为头虱，阴虱一般不传播。人虱在适宜的温度下存活（29℃左右最活跃），以吸人血为生，叮咬患者后，立克次体在虱子肠壁上皮细胞内繁殖，随虱粪排出，当人瘙痒而搔抓时，病原可通过皮肤抓痕侵入。干虱粪中的立克次体，偶尔可通过呼吸道或眼结膜感染人体。因体虱喜生活于29℃左右的环境，当病人发热或死亡后即转移至健康人体而造成传播。
三、人群易感性
人群普遍易感，感染后可获得比较持久的免疫力。
四、流行特征
寒冷地区多发，冬春季发病较多，主要是因为穿衣服较多而洗换较少，有利于人虱孳生及活动，战争、饥荒、贫困等导致卫生条件差与本病流行相关。
【病因病机】
一、中医病因病机
中医学认为引起本病的基本病因为疫毒，因外感疫毒，正气虚弱不能抗邪而致。有湿热疫毒与温热疫毒之分。本病的临床证候及其病机演变与病因、体质、气候变化三者有密切关系。邪毒从皮肤、口鼻入侵人体后，正气较充或感邪轻微者只出现卫气同病，或热毒内窜血络，症状较轻，皮疹量少。体质较差尤其阴液不足者或感邪较重者，起病急骤，变化较快，初起即可见到卫气营血同病的表现，易于出现气营（血）两燔，表现热毒极盛，斑疹紫暗，全身中毒症状明显，甚而出现热毒内闭心包见神志不清、谵妄，或引动肝风见抽搐痉厥等危重证候。正气不支尤其阳气不足者则极易外闭内脱、阳气外脱而亡。若正气尚能抗邪，则病情可逐渐恢复，后期多见气阴两虚的表现。若其人脾湿内蕴，再感湿热疫毒，则表现为湿遏热伏之象，或为湿热疫毒郁于少阳，或为湿热弥漫三焦等；湿热合邪者，亦可邪从燥化，而入营、动血、动风、闭窍。气候的反常，每为促使疾病发生发展的重要因素，即所谓“非其时而有其气”，致天地间阴阳之气升降紊乱，天与人在气机上有较高的一致性，天地阴阳之气紊乱严重影响着人体的气机，从而增加了本病的易感性。
二、西医发病机制和病理
本病的主要发病机理为病原体所致的血管病变、毒素引起的毒血症和一些免疫、变态反应。立克次体侵入人体后，先在小血管和毛细血管的内皮细胞内繁殖，细胞破裂立克次体释放入血形成立克次体血症，立克次体散布到全身各器官的内皮细胞继续繁殖。病原体死亡，释放大量毒素可引起全身中毒症状。立克次体对血管内皮细胞的直接损伤和其释放的毒素将引起全身的微循环障碍。临床则表现出组织器官受损的相应症状。病程第2周随着机体抗感染免疫的产生出现变态反应，使全身病变进一步加重。
基本的病理变化是小血管炎，典型的特点是增生性、血栓性、坏死性血管炎及血管周围炎性细胞浸润所形成的立克次体肉芽肿，也称为斑疹伤寒结节。这种血管炎可分布全身各组织器官，多见于皮肤、心肌、中枢神经系统。中枢神经系统以大脑皮质、延髓、基底节的损害最重，桥脑、脊髓次之。脑膜可呈急性浆液性炎症。肺可有间质性炎症和支气管肺炎。肝脏汇管区有嗜碱性单核细胞浸润，肝细胞有不同程度的脂肪变性及灶性坏死与单核细胞浸润。肾脏主要呈间质性炎性病变。肾上腺可有出血、水肿和实质细胞退行性变，并有斑疹伤寒结节。
【临床表现】
一、多发群体
各年龄组对本病均具高度易感性，15岁以下的儿童得本病时病情较轻。据国内一些地区的报道，轻型或不典型病例并不少见，一次得病后有相当持久的免疫力，偶可再次感染发病。除复发型斑疹伤寒外，复发（短期内）极少见。
二、疾病病状
潜伏期5～21日，平均10～14日。常见以下几种类型。
(一)典型斑疹伤寒
常急性发病，少数患者有头痛、头晕、畏寒、乏力等前驱症状。
1.侵袭期 多急起发热，伴寒战，继之高热。体温于1～2日内达39℃～40℃，呈稽留热型，少数呈不规则或弛张热型。伴严重毒血症症状，剧烈头痛、烦躁不安、失眠、头晕、耳鸣、听力减退，言语含糊不清，全身肌肉酸痛。此时患者面颊、颈、上胸部皮肤潮红，球结膜高度充血，似酒醉貌。肺底有湿性啰音。肝脾在发热3～4日后肿大，质软，压痛。
2.发疹期 在病程第4～6日出现皮疹。先见于躯干，很快蔓延至四肢，数小时至1日内遍及全身。严重者手掌及足底均可见到，但面部无皮疹，下肢较少。皮疹大小形态不一，约1～5mm，边缘不整，多数孤立，偶见融合成片。初起常为充血性斑疹或丘疹，压之退色，继之转为暗红色或出血性斑丘疹，压之不退色。皮疹持续1周左右消退，退后留有棕褐色色素沉着。随着皮疹出现，中毒症状加重，体温继续升高，可达40～41℃。与此同时，神经精神症状加剧，神志迟钝、谵妄、狂躁、上肢震颤及无意识动作，甚至昏迷或精神错乱。亦可有脑膜刺激征，但脑脊液检查除压力增高外，多正常。循环系统脉搏常随体温升高而加速，血压偏低，严重者可休克。部分中毒重者可发生中毒性心肌炎，表现为心音低钝、心律不齐、奔马律。亦有少数患者发生支气管炎或支气管肺炎。消化系统有食欲减退、恶心、呕吐、腹胀、便秘或腹泻。多数患者脾肿大，肝肿大较少。
3.恢复期 病程第13～14病日开始退热，一般3～4日退尽，少数病例体温可骤降至正常。随之症状好转，食欲增加，体力多在1～2日内恢复正常。严重者精神症状、耳鸣、耳聋、手震颤则需较长时间方能恢复。整个病程2～3周。
(二)轻型斑疹伤寒
少数散发的流行性斑疹伤寒多呈轻型。其特点为：①全身中毒症状轻，但全身酸痛、头痛仍较明显。②热程短，约持续7～14日，平均8～9日，体温一般39℃左右，可呈弛张热。③皮疹少，胸腹部出现少量充血性皮疹。④神经系统症状较轻，兴奋、烦躁、谵妄、听力减退等均少见。⑤肝、脾肿大少见。
(三)复发型斑疹伤寒
流行性斑疹伤寒病后可获得较牢固的免疫力。但部分患者因免疫因素或治疗不当，病原体可潜伏体内，在第一次发病后数年或数十年后再发病。其特点是：①病程短，约7～10日。②发热不规则，病情轻。③皮疹稀少或无皮疹。④外斐氏试验常为阴性或低效价，但补体结合试验阳性且效价很高。
三、疾病危害
未经治疗的典型斑疹伤寒病死率为10%～60%，老年人病死率较高，该病总体病死率小于1.4%。
四、并发症
支气管肺炎最常见，也有因皮肤血管损害及血栓形成所致的肢体末端坏死。少数病例可并发心肌炎、脑膜脑炎、化脓性腮腺炎、中耳炎、全身疖肿、败血症，偶见胸膜炎、肾炎等。未经治疗的病例可有血压下降、昏迷、肾功能不全而死亡。
【实验室检查】
一、血尿常规
白细胞计数多在正常范围内，约1/4在1万/mm³以上，少数低于5000/mm³。血小板数一般下降，嗜酸粒细胞显著减少或消失。蛋白尿常见，偶有红、白细胞及管型。
二、血清免疫学试验
宜取双份或三份血清标本（初入院、病程第2周和恢复期），效价有4倍以上增长者具诊断价值。常用者有外斐试验、补结试验、立克次体凝集试验、间接血凝试验等。
1.外斐试验虽特异性较差，但由于抗原易于获得和保存，故仍广泛应用；其原理为某些立克次体与变形杆菌OX19、OXK或OX2的抗原部分相同，故患者血清对有关变形杆菌株可产生凝集反应。流行性斑疹伤寒患者血清对OX19株的凝集效价一般超过1:320，但常在第2周末或恢复期始达有意义的水平或高峰；继而效价迅速下降，于3～6月内转为阴性。非立克次体病如变形杆菌尿路感染、钩端螺旋体病、回归热、疟疾、伤寒等也可出现阳性反应，其效价大多较低，且很少有动态改变。其他立克次体病患者对OX19株也可产生凝集反应，但除地方性斑疹伤寒，其凝集效价一般也较低。复发型斑疹伤寒虽也为普氏立克次体所引起，但外斐试验往往呈阴性，或凝集效价<1:160。
2.补结抗体在病程第1周内即可达有意义的效价（1:40），第1周阳性率为50%～70%，第2周可达90%以上，低效价可维持10～30年，故可用于流行病学调查。以提纯的普氏立克次体颗粒性抗原作补结试验，不仅具有组特异性，且有种特异性，故可用以区别流行性斑疹伤寒和地方性斑疹伤寒。复发型斑疹伤寒患者的补结抗体出现也较早，大多在病后第8～10日达高峰，其组成以IgG为主，而流行性斑疹伤寒则主要是IgM。
3.以可溶性抗原作立克次体凝集试验，特异性高，操作简便，微量法更可节省抗原。阳性反应的出现较外斐试验为早，病程第5日即可有80%以上病例呈阳性；试管法>1:40，微量法>1:4为阳性反应。2～3周时阳性率几达100%，效价于病程1月左右达高峰，继迅速下降而于数月内消失，因而不适用于追溯性研究。本试验具组特异性，可用以与其他组立克次体病如恙虫病、各种斑点热、Q热等区别。地方性斑疹伤寒患者可出现效价较低的阳性反应。流行性斑疹伤寒现症患者的凝集抗体属于IgM，而复发型斑疹伤寒病人的凝集抗体则主要属于IgG。
4.间接血凝试验的一些特点与微量凝集法相同，也只具组特异性。血凝抗体于病程第5～7日出现，迅速上升，高值维持2～10周，下降较补结抗体为快。一般以>1:100的效价为阳性标准。
5.其他血清免疫学试验尚有间接免疫荧光试验、火箭免疫电泳、葡萄球菌蛋白A(SPA)玻片协同凝集法等。
三、病原体分离
不适用于一般实验室。立克次体血症通常出现于病后1周内，宜在抗菌药物应用前采血接种于豚鼠腹腔或鸡胚卵黄囊中；或采集病人身上体虱在实验室内饲养观察，待虱发病死亡后，作涂片染色检查立克次体。豚鼠对普氏立克次体敏感，可用发病早期的患者血液3～5ml注入雄性豚鼠腹腔内，经7～10天后动物出现发热反应，取鞘膜和腹膜作刮片检查，或取脑、肾上腺、脾等组织作涂片，染色后镜检，可找到位于胞质内的大量立克次体。豚鼠阴囊反应呈阴性，或仅有轻度发红而无明显肿胀，可供与地方性斑疹伤寒鉴别时的参考。
四、分子生物学检查
用DNA探针或PCR方法检测普氏立克次体特异性DNA，具快速、特异、敏感等优点。
五、其他
有脑膜刺激征者，应作脑脊液检查，外观大多澄清，白细胞及蛋白稍增多，糖一般正常。心电图可示心肌损害，如低电压、T波及S-T段改变等，少数患者可有肝、肾功能的改变。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
1.流行病学资料，如战争或饥荒之时、卫生条件差，多见于冬春季节等。
2.发病急剧，神经症状多见，发热后3～6天出现出血性皮疹，常见肝脾肿大。
3.血清外斐反应OX19变形杆菌株凝集效价升高（1:80～1:160或更高）有诊断价值，但外斐反应并不是特异性的，最好用标准立克次体抗原作补体结合反应等特异性血清试验，如前后两份血清效价4倍增高，即可以确诊。
4.必要时做动物接种，取病人血液0.5～1.0ml注入豚鼠腹腔或脑部，1周左右发病，可从脑、肾上腺、脾组织找到立克次体，并可作进一步鉴定。
二、鉴别诊断
1.伤寒 夏秋季节发病较多，起病较缓慢，头痛及全身痛不甚明显，皮疹出现较晚，淡红色、数量较少、多见于胸腹。可有相对缓脉。神经系统症状出现较晚、较轻。常有较明显的腹泻或便秘，或腹泻与便秘交替出现。白细胞数多减少。伤寒杆菌凝集反应及血、尿、粪、骨髓培养可获阳性结果。
2.钩端螺旋体病 夏秋季节发病，有疫水接触史。无皮疹，多有腹股沟和/或腋窝淋巴结肿大，腓肠肌压痛明显。可有黄疸、出血或咯血。钩端螺旋体补体结合试验或钩体凝溶试验阳性。乳胶凝集试验检查抗原有助于早期诊断。
3.虱传回归热 体虱传播，冬春发病，皮疹少见。白细胞计数及中性分类增多。发热时病人血液涂片可查见回归热螺旋体。流行季节偶有二病同存的可能。
4.地方性斑疹伤寒 临床表现酷似轻型流行性斑疹伤寒，变形杆菌OX19凝集试验也阳性。但无虱叮咬史，可能有鼠蚤叮咬史，立克次体凝集试验、补体结合试验及豚鼠阴囊试验可鉴别。在美国，本病尚需与洛基山斑点热相鉴别，后者的皮疹为离心性分布，腹部皮疹很少，且皮疹最先出现在足踝和手腕部。
5.其他 还应与恙虫热、流脑、大叶性肺炎、成人麻疹及流行性出血热鉴别。
【治疗】
一、治疗原则
彻底消灭病原体是治疗的关键。病情较重、症状明显的还应注意对症治疗。依据临床表现结合中医辨证论治，常能获得满意的疗效。
二、治疗方法
(一)一般治疗
病人必须更衣灭虱。卧床休息、保持口腔、皮肤清洁、预防褥疮。注意补充维生素C及B，进食营养丰富、易消化的流质软食，多饮开水。给高热量半流质饮食，供应足够水分，每日成人量宜为3000ml左右（年老者及有心功能不全者酌减），液入量每日保证约2500～3000ml。
(二)对症治疗
剧烈头痛和严重神经症状给予止痛剂和镇静剂，出现心功能不全时采用强心剂。有严重毒血症症状伴低血容量者可考虑补充血浆、右旋糖酐等，并短期应用肾上腺皮质激素，必要时加用血管舒缩药物、肝素等（参阅“感染性休克”）。慎用退热剂，以防大汗虚脱。有继发细菌感染，按发生部位及细菌药敏给以适宜抗菌药物。高热者予以物理降温或小剂量退热药，慎防大汗。中毒症状严重者可注射肾上腺皮质激素，输液补充血容量。头痛剧烈兴奋不安者，可给予异丙嗪、安定、巴比妥、水化氯醛等。心功能不全者可静脉注射毒K 0.25mg或西地兰0.4mg。
(三)病原治疗
①多西环素：单次剂量0.2g顿服，无复发，疗效较好，2～4日后可再服1次。②四环素或氯霉素：首次剂量1g，以后0.5g，每6h 1次，首次剂量最好静脉给药。热退后减量继续服2～3日。如联合应用甲氧苄氨嘧啶(TMP) 0.1g，每日2～3次，则疗效更好。
(四)辨证论治
1.邪袭肺卫
主症：发热微恶寒，头身疼痛，咽干咳嗽，舌边尖红、苔薄白，脉浮数。
治则：解表润燥，解毒清肺。
方药：葱豉桔梗汤加减。
组成：鲜葱白10g 淡豆豉15g 桔梗10g 前胡15g 薄荷15g 金银花15g 连翘15g 葛根10g 甘草6g
加减：发热重，咳喘甚者，加黄芩；斑疹隐现者加牡丹皮、生地黄。
2.气营（血）两燔
主症：壮热烦渴，面红如醉，头身疼痛，斑疹显露，胁下痞块，舌红绛，苔黄，脉洪大或滑数。
治则：清气凉营（血）。
方药：化斑汤加减。
组成：石膏25g 知母15g 玄参15g 犀角（可用水牛角代替）10g 麦冬15g 赤芍15g 粳米15g 甘草6g
加减：神昏肢厥者，加服安宫牛黄丸或紫雪丹；寒热往来，胸胁苦满者，选蒿芩清胆汤加减。
3.气阴两伤
主症：乏力倦怠，纳少便溏，手足心热，口干枯燥，舌红少津，脉细数。
治则：益气养阴，佐以清热。
方药：参苓白术散合沙参麦冬汤加减。
组成：党参10g 白术10g 茯苓10g 白扁豆10g 陈皮10g 山药15g 薏苡仁15g 炒麦芽10g 炙甘草10g 沙参10g 麦冬10g 生地黄10g 玉竹10g 石斛10g
(五)针灸疗法
1.风池、合谷、外关、曲池、大椎、鱼际，均用泻法，适用于斑疹伤寒早期卫表之证。
2.阴陵泉、外关、合谷，进针得气后，用紧按慢提手法，留针20～30min，主治湿热郁蒸证。
3.劳宫、列缺、血海、肝俞、脾俞，深刺得气后，用慢按紧提手法，不必留针，适用于热入营血证。
4.十宣、风池、劳宫、行间、大椎，大椎取坐位，余穴取仰卧位，十宣用三棱针点刺放血，余穴均用提按手法，适用于热盛动风。
(六)民间单方验方
1.清热解毒I号方 连翘15g，金银花、大青叶、紫草各10g，甘草5g，水煎服。
2.清热解毒Ⅱ号方 生石膏30g，知母、牡丹皮各10g，生大黄5g，水煎服。
3.大青叶15g，崩大碗15g，狗肝菜15g，白花蛇舌草15g，水煎服，每日1剂，连用5～7日。
【预防】
灭虱是控制流行及预防本病的关键。
1.管理传染源 早期隔离病人，灭虱治疗。灭虱、洗澡、更衣后可解除隔离。必要时可刮去全身毛发。女性可用药物灭虱，如10%的百部酒精擦湿头发裹以毛巾，1小时后篦洗头发，头虱与虱卵均可被杀。或用百部30g，加水500ml煮30分钟，取滤液擦湿发根部，然后包裹，次日清洗。对密切接触者，医学观察3周。
2.切断传播途径 发现病人后，同时对病人及接触者进行灭虱，并在7～10日重复一次。物理灭虱，用蒸、煮、洗、烫等方法，温度保持在85℃以上30分钟。化学灭虱可用10%DDT粉、0.5%666粉或1%马拉硫磷等撒布在内衣里或床垫上。为防耐药性，以上几种药物可交替使用。
3.保护易感人群 对疫区居民及新进入疫区人员应注射疫苗，以提高其免疫力。疫苗有一定效果，但不能代替灭虱。疫苗仅适用于某些特殊情况，如准备进入疫区者、部队、研究人员等。灭活疫苗能减少发病率、减轻症状、缩短病程，降低病死率。常用灭活鼠肺疫苗皮下注射。第一年共三次，间隔5～10日。成人剂量分别为0.5ml、1ml、1ml。以后每年加强注射1ml。国外有Golinevich化学疫苗，注射1针即可。减毒E株活疫苗已被国外部分国家广泛应用，皮下注射一次即可，免疫效果维持5年。
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