摘要
鼠疫(plague)是由鼠疫耶尔森菌(yersiniapestis)引起的自然疫源性疾病，也叫做黑死病。鼠疫耶尔森菌等可以成为生物恐怖的武器，危害人类和平。因而鼠疫的防治更为重要...
鼠疫(plague)是由鼠疫耶尔森菌(Yersinia pestis)引起的自然疫源性疾病，也叫做黑死病。鼠疫耶尔森菌等可以成为生物恐怖的武器，危害人类和平。因而鼠疫的防治更为重要。鼠疫是流行于野生啮齿动物的疾病。鼠作为重要传染源，人类主要是通过鼠蚤为媒介，经皮肤传入引起腺鼠疫，经呼吸道传入发生肺鼠疫。临床表现为发热、严重毒血症状、淋巴结肿大、肺炎、出血倾向。均可发展为败血症，传染性强，死亡率高，是危害人类最严重的烈性传染病之一，属国际检疫传染病，在我国《传染病防治法》中列为甲类传染病之首。
古代医学书籍中，虽无鼠疫之名，但有人认为《伤寒论》中的“阴阳毒”“瘟疫”，其症状描述的与本病相似。《伤寒论》曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”隋代医学家巢元方著《诸病源候论》(公元610年)和同时期孙思邈著的《千金方》中均曾提到“恶核”一症，根据病人的表现，乃是腺鼠疫的古称。14世纪鼠疫大流行波及我国，死亡1300万人。1644年山西潞安(今长治县)曾有过鼠疫发生。1793年清朝诗人师道南写的著名诗篇《鼠死行》，不仅对该病造成的悲惨情景作了生动描述，而且确切地反映了鼠间鼠疫与人间鼠疫的关系。诗中写道：“东死鼠，西死鼠，人见死鼠如见虎，鼠死不几日，人死如圻堵，昼死人，莫问数，日色惨淡愁云护。三人行未十步，忽死两人横截路……”
【病原学】
鼠疫耶尔森菌亦称鼠疫杆菌，属肠杆菌科，为两端钝圆、两极浓染椭圆形革兰氏阴性小杆菌，无鞭毛，无芽孢，有荚膜，兼性需氧。在普通培养基上生长良好但缓慢，在陈旧培养基及化脓病灶中呈多形性。培养最适宜温度为28～30℃，最适宜pH值为6.9～7.1。本菌菌体含有内毒素，并能产生鼠毒素和一些有致病作用的抗原成分。已证实有18种抗原，即A～K、N、O、Q、R、S、T及W(VW)，其中F、T及VW为最主要抗原，为病原菌的特异性抗原。F抗原为荚膜抗原，有高度免疫原性及特异性，检测其中的F1可用于本病的血清学诊断，其抗体有保护作用。V和W抗原为菌体表面抗原，为本菌的毒力因子，与细菌的侵袭力有关。T抗原即鼠毒素，存在于细胞内，可引起局部坏死和毒血症，有良好的抗原性，动物和人感染后可产生抗毒素抗体。内毒素可引起中毒症状和病理变化，亦为本菌致病致死的毒性物质。
本菌对外界抵抗力较弱，对干燥、热和一般消毒剂均甚敏感。阳光直射、100℃1min可致细菌死亡。耐低温，在冰冻组织或尸体内可存活数月至数年，在脓液、痰、蚤类和土壤中可存活1年以上。
【流行病学】
一、传染源
主要是鼠类或其他野生啮齿动物，其中以黄鼠和旱獭最为重要，其他如猫、羊、兔、骆驼、狼、狐等也可能成为本病的传染源。褐家鼠是次要储存宿主，但是人间鼠疫的主要传染源。各型鼠疫患者均可作为人间鼠疫的传染源，肺鼠疫患者痰中可排出大量鼠疫杆菌，因而成为重要传染源。
二、传播途径
经鼠蚤传播，即鼠—蚤—人的传播方式。人鼠疫流行前常有鼠间鼠疫流行，一般先由野鼠传家鼠。寄生鼠体的疫蚤叮咬人吸血时，因其胃内被菌栓堵塞，血液反流，病菌随之进入人体造成感染，含菌的蚤类亦可随搔抓进入皮内。最近研究发现，本病有由蜱类传播的可能性。
1.经皮肤传播 因接触患者含菌的痰、脓或动物的皮、血、肉及疫蚤粪便，通过破损皮肤黏膜受染。
2.经消化道传播 剥食染菌的动物，经消化道受染。
3.经呼吸道传播 含菌的痰、飞沫或尘埃通过呼吸道飞沫传播，并引起人间鼠疫的大流行。
三、人群易感性
人群对鼠疫普遍易感，预防接种可使易感性降低。可有隐性感染，并可成为无症状带菌者。患病后可获得持久免疫力。
四、流行特征
人间鼠疫以亚洲、非洲、美洲发病最多，我国主要发生在云南和青藏高原。男性普遍高于女性，以10～39岁居多，职业则多发于农牧人员及其子女，有明显的季节性，人间鼠疫多发生在夏秋季，与狩猎及鼠类繁殖活动有关。
【病因病机】
一、中医病因病机
中医认为，本病乃感受疫疠毒邪所致，疫毒随疫蚤叮咬进入人体或由皮肤、口鼻入侵人体，初入肺卫，正邪相争，见高热、寒战、头痛、身痛、咽痛、咳嗽等症；而后疫毒循经窜扰，注入血脉而燔炽营血，见身出疫核(淋巴结肿大)，掀红肿痛，常破溃成脓，现代医学称此为“腺鼠疫”。疫毒之邪传变迅速，令肺气壅遏，故见咳喘气促，甚则灼伤肺络，咳咯血痰；亦可热毒迫肠，见呕吐、腹痛、腹泻，甚则伤及肠络而致便血，此即所谓“肺型鼠疫”。热毒极盛，正气不足，无力抗邪，邪毒上蒸清窍而闭阻心包，出现神昏谵语，吐衄便血，斑疹紫黑，甚至因疫毒炽盛或失治误治，使津液及元气急骤耗损而为内闭外脱之凶险证候，此为“败血型鼠疫”，如不及时抢救，很快即可死亡。
二、西医发病机制和病理
病原菌经皮肤侵入后，经淋巴管至淋巴结，引起剧烈的出血坏死性炎症反应(腺鼠疫)，严重者病原菌进入血液循环，引发原发性败血型鼠疫。细菌可沿血循环及淋巴管扩散，波及浅表淋巴结及纵隔、肺门淋巴结。
鼠疫的基本病理改变为淋巴管、血管内皮细胞损害和急性出血坏死性炎症。局部淋巴结有出血性炎症和凝固性坏死；肺部充血水肿；全身各组织脏器均可有充血、水肿、出血及坏死性改变。
【临床表现】
腺鼠疫潜伏期多为2～8天，原发性肺鼠疫及败血症型鼠疫潜伏期为数小时至3天，曾接受预防接种者，可长达9～12天。
起病急骤，有畏寒、发热及全身毒血症症状，可有呕吐、腹泻及身体各部位出血，亦可有呼吸急促、发绀、血压下降及全身衰竭等。临床分腺鼠疫、肺鼠疫和败血症型鼠疫，各具其特征性表现。
一、腺鼠疫
最为常见，除有发热和全身毒血症症状外，主要表现为急性淋巴结炎。病初即有淋巴结肿大且发展迅速，淋巴结及其周围组织显著红、肿、热、痛，于病后2～4日达高峰。腹股沟淋巴结最常累及，依次为腋下、颈部，多为单侧。若治疗不及时，淋巴结很快化脓、破溃，于3～5日内因严重毒血症、休克、继发败血症或肺炎而死亡。
二、肺鼠疫
可原发或继发于腺鼠疫。起病急，高热及全身毒血症症状，很快出现咳嗽、呼吸短促、胸痛、发绀、咳痰，初为少量黏液痰，继之为泡沫状或鲜红色血痰，肺部仅听到散在湿啰音或胸膜摩擦音，较少的肺部体征与严重的全身症状不相称。常因心力衰竭、出血、休克等而于2～3天内死亡。临终前患者全身皮肤发绀呈黑紫色，故有“黑死病”之称。
三、败血症型鼠疫
多继发于肺鼠疫或腺鼠疫，为最凶险的一型。起病急骤，寒战、高热或体温不升，谵妄或昏迷，进而发生感染性休克、DIC及广泛皮肤出血和坏死等，病情发展迅速，如不及时治疗常于1～3天死亡。
四、其他类型鼠疫
1.皮肤鼠疫 细菌侵入皮肤，出现红斑，数小时后形成水疱或脓疱，表面覆有黑色痂皮，所属淋巴结肿大不重，全身毒血症状轻或缺如。
2.肠鼠疫 除全身中毒症状外，突出表现有呕吐、腹痛、里急后重、腹泻和黏液血性粪便等。
3.眼鼠疫 细菌由眼部侵入，引起结膜充血、肿胀，疼痛显著，迅速发展为化脓性结膜炎。
4.脑膜炎型鼠疫 多继发于败血症型鼠疫，脑膜炎表现显著，脑脊液内可查到鼠疫杆菌。
5.扁桃体鼠疫 细菌从口腔侵入，表现为急性扁桃体炎而无明显全身症状，此与机体免疫力有关。
【实验室检查】
一、常规检查
1.血象 白细胞总数增高，可高达30×10⁹/L以上，有时可呈类白血病反应，中性粒细胞亦明显升高，红细胞和血小板可减少。
2.尿、大便常规检查 尿检可有蛋白尿及血尿。大便可有血便或黏液血便。
二、细菌学检查
对确诊极为重要。可取淋巴结穿刺液、脓、痰、血、脑脊液等作涂片、镜检和培养及动物接种。
三、血清学检查
1.间接血凝法(PHA) 以鼠疫杆菌F1抗原检测血中F1抗体，感染后5～7天出现阳性，2～4周达高峰，此后逐渐下降，可持续4年，常用于回顾性诊断和流行病学调查。
2.酶联免疫吸附试验(ELISA) 用于测定F1抗体，亦可用抗鼠疫的IgG测定F1抗原。滴度1:400以上为阳性。
3.放射免疫沉淀试验(RIP) 此法可查出28～32年患过鼠疫康复者体内微量的F1抗体，用于追溯诊断及免疫学研究。
4.荧光抗体法(FA) 用荧光标记的特异性抗血清检测可疑标本，可快速准确诊断。
四、分子生物学检测
主要有DNA探针和聚合酶链反应(PCR)，近年来应用较多，具有快速、敏感、特异的优点。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
1.流行病学资料 起病前10天内到过鼠疫流行区，有鼠疫动物或病人接触史。
2.临床表现 突然发病、高热、严重的全身中毒症状及早期衰竭、出血倾向，并有淋巴结肿大，肺部受累或出现败血症等。
3.实验室检查 从淋巴结穿刺液、脓、血等标本中检出病原菌和(或)检出血清特异性F1抗体。
二、鉴别诊断
1.腺鼠疫应与一般急性淋巴结炎鉴别。
2.肺鼠疫与其他病原引起的肺炎鉴别，如大叶性肺炎、严重急性呼吸窘迫综合征、钩端螺旋体病肺出血型、衣原体及支原体肺炎等。
3.败血症型鼠疫与其他原因引起的败血症及肾综合征出血热鉴别。
【治疗】
一、治疗原则
西医以抗感染、支持、对症及局部治疗为主；中医以解热毒、清血热、化血瘀、扶正气为治则。中西医结合能增强疗效，缩短病程，提高治愈率。
二、治疗方法
(一)一般治疗
严格隔离。病室灭鼠、灭蚤。病人排泄物彻底消毒。医护人员要有严密的自身防护措施。
(二)对症支持治疗
急性期应卧床，保证热量供应，补充足够的液体。对于高热患者，用药物及物理退热；疼痛及烦躁不安者用止痛及镇静剂。中毒症状严重者可予肾上腺皮质激素短期应用，但必须与有效抗菌药物同用；呼吸困难、循环衰竭及合并DIC者，应予吸氧、抗休克及应用肝素钠治疗。
(三)病原治疗
早期足量应用抗生素是降低病死率的关键。常用药物为：链霉素成人每日2g，分2～4次肌肉注射，热退后改为每天1g，疗程7～10天。庆大霉素成人160～320mg，分次静滴，用药7～10天。肺鼠疫链霉素首剂1g，后每4h0.5g，热退后改为每6h0.5g，连用5～7日。庆大霉素首剂160mg，而后每6h80mg静滴；也可用氯霉素、氨苄西林、磺胺及三代头孢菌素等。氨基糖苷类若与四环素或氯霉素合用，则剂量可酌减。磺胺药宜用于轻症及腺鼠疫，常用者为SD，首剂2～4g，后每4h1～2g，与等量碳酸氢钠同服；不能口服时静滴，体温正常3～5天后停药。
对于肺鼠疫、败血症型鼠疫等应联合用药，首选为链霉素加氯霉素或四环素，次选为庆大霉素加氯霉素或四环素。四环素和氯霉素在开始两天宜用较大剂量，成人每日3～4g，分4次口服。不能口服时改为静脉点滴，四环素静滴时每日剂量不宜超过2g；热退后即改口服，每日1.5～2.0g，连用6天。
(四)局部治疗
腺鼠疫淋巴结切忌挤压，可局部用药外敷。如脓肿形成可切开排脓，皮肤病灶可局部用抗生素软膏，眼鼠疫可用抗生素眼药水。
(五)辨证论治
1.卫气同病
主症：发热恶寒，头身疼痛，面红目赤，身起痰核，红肿热痛，甚则溃烂，烦渴欲饮，舌苔黄脉数。
治则：清热疏表，活血解毒。
方药：活血解毒汤加减。
组成：连翘9g 赤芍9g 桃仁2.5g 生地黄15g 红花15g 当归5g 柴胡6g 葛根6g 甘草6g 厚朴3g
加减：如疫核红肿较著，可加夏枯草、浙贝母消肿散结，也可外敷涂核散；如已溃成脓可加蒲公英、败酱草、大青叶解毒排脓，局部做外科处置。
2.疫毒犯肺，气血两燔
主症：高热烦渴，狂躁谵语，大渴引饮，咳嗽胸痛，咯吐大量血痰，面红目赤，意识恍惚，舌红绛苔黄，脉滑数。
治则：清热宣肺，凉血解毒。
方药：清瘟败毒饮加减。
组成：生石膏30g 水牛角30g 板蓝根30g 生地黄15g 玄参15g 知母15g 赤芍15g 栀子10g 知母10g 黄芩10g 连翘10g 牡丹皮10g 紫草10g 黄连6g 甘草6g
加减：气虚偏重者，加黄芪、黄精益气生津；便秘加郁李仁润肠通便；血虚加当归、熟地黄补血；疫核未消加连翘、浙贝母清热散结。
3.毒陷营血，热闭心包
主症：高热不已，神昏谵妄，斑疹显露，鼻衄呕血或有便血尿血，或有疫核，舌质红绛，脉细数。
治则：清血解毒，清营开窍。
方药：清营汤化服安宫牛黄丸。
组成：水牛角30g 生地黄24g 丹参24g 玄参20g 金银花20g 连翘20g 麦冬10g 竹叶心10g 黄连10g
加减：出血较甚者，加白茅根、牡丹皮、侧柏叶凉血止血；斑疹稠密者，加紫草、红花活血化斑；烦渴者加生石膏、知母泻热生津；疫核未消者，加夏枯草解毒散结。
4.气阴耗伤，余毒未尽
主症：诸症悉减，但神疲乏力，面色无华，口干咽燥，大便干结，食少纳差，或有微热，或疫核未消尽，舌红少津，脉细弱而数。
治则：益气养阴，兼清余毒。
方药：竹叶石膏汤加减。
组成：淡竹叶10g 人参10g 麦冬10g 姜半夏10g 石膏24g 甘草15g 粳米15g
加减：如气虚偏重者，加黄芪、黄精益气生津；便秘者，加郁李仁润肠通便；偏于血虚者，加当归、熟地黄补血养阴；无痰者去姜半夏；疫核未消者，加连翘、浙贝母清热散结。
(六)民间经验方
化核散 青黛、生黄柏、山慈姑、浙贝母、赤小豆各等份，研细末，麻油调敷于肿大的淋巴结。
【预防】
一、管理传染源
1.灭鼠、灭蚤，监测和控制鼠间鼠疫。
2.加强疫情报告，严格隔离病人，患者和疑似患者应分别隔离。腺鼠疫隔离至淋巴结肿完全消散后再观察7天。肺鼠疫隔离至痰培养6次阴性。接触者医学观察9天，曾接受预防接种者应检疫12天。
3.病人分泌物与排泄物应彻底消毒或焚烧。死于鼠疫者的尸体应用尸袋严密包套后焚烧。
4.加强疫源地的监测，不仅鼠间鼠疫的情况，鼠疫宿主和媒介的密度消长也具有非常重要的预报价值。
二、切断传播途径
加强国际检疫和交通检疫，对来自疫区的车、船、飞机进行严格检疫并且灭鼠灭蚤。对可疑旅客应隔离检疫。
三、保护易感者
1.入疫区的医护人员应做好个人防护，如接触患者应预防用药，可口服磺胺嘧啶每次1.0g，每日2次。亦可用四环素，每次0.5g，每日4次口服，均连用6天。
2.预防接种的主要对象是疫区及其周围的人群及参加防疫、进入疫区的医务人员。使用鼠疫活疫苗6岁以下0.3ml，皮下1次注射；15岁以上1ml，7～14岁0.5ml，也可用划痕法：15岁以上在上臂外侧滴菌苗3滴，滴间距2～3cm；7～14岁2滴；6岁以下1滴(菌苗浓度与注射者不同)，在每滴菌苗上各划“#”字痕。通常于接种后10天产生抗体，1个月后达高峰，免疫期1年，需每年加强接种1次。
古代医学书籍中，虽无鼠疫之名，但有人认为《伤寒论》中的“阴阳毒”“瘟疫”，其症状描述的与本病相似。《伤寒论》曰：“阳毒之为病，面赤斑斑如锦纹，咽喉痛，唾脓血，五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤主之。阴毒之为病，面目青，身痛如被杖，咽喉痛。五日可治，七日不可治，升麻鳖甲汤去雄黄、蜀椒主之。”隋代医学家巢元方著《诸病源候论》(公元610年)和同时期孙思邈著的《千金方》中均曾提到“恶核”一症，根据病人的表现，乃是腺鼠疫的古称。14世纪鼠疫大流行波及我国，死亡1300万人。1644年山西潞安(今长治县)曾有过鼠疫发生。1793年清朝诗人师道南写的著名诗篇《鼠死行》，不仅对该病造成的悲惨情景作了生动描述，而且确切地反映了鼠间鼠疫与人间鼠疫的关系。诗中写道：“东死鼠，西死鼠，人见死鼠如见虎，鼠死不几日，人死如圻堵，昼死人，莫问数，日色惨淡愁云护。三人行未十步，忽死两人横截路……”
【病原学】
鼠疫耶尔森菌亦称鼠疫杆菌，属肠杆菌科，为两端钝圆、两极浓染椭圆形革兰氏阴性小杆菌，无鞭毛，无芽孢，有荚膜，兼性需氧。在普通培养基上生长良好但缓慢，在陈旧培养基及化脓病灶中呈多形性。培养最适宜温度为28～30℃，最适宜pH值为6.9～7.1。本菌菌体含有内毒素，并能产生鼠毒素和一些有致病作用的抗原成分。已证实有18种抗原，即A～K、N、O、Q、R、S、T及W(VW)，其中F、T及VW为最主要抗原，为病原菌的特异性抗原。F抗原为荚膜抗原，有高度免疫原性及特异性，检测其中的F1可用于本病的血清学诊断，其抗体有保护作用。V和W抗原为菌体表面抗原，为本菌的毒力因子，与细菌的侵袭力有关。T抗原即鼠毒素，存在于细胞内，可引起局部坏死和毒血症，有良好的抗原性，动物和人感染后可产生抗毒素抗体。内毒素可引起中毒症状和病理变化，亦为本菌致病致死的毒性物质。
本菌对外界抵抗力较弱，对干燥、热和一般消毒剂均甚敏感。阳光直射、100℃1min可致细菌死亡。耐低温，在冰冻组织或尸体内可存活数月至数年，在脓液、痰、蚤类和土壤中可存活1年以上。
【流行病学】
一、传染源
主要是鼠类或其他野生啮齿动物，其中以黄鼠和旱獭最为重要，其他如猫、羊、兔、骆驼、狼、狐等也可能成为本病的传染源。褐家鼠是次要储存宿主，但是人间鼠疫的主要传染源。各型鼠疫患者均可作为人间鼠疫的传染源，肺鼠疫患者痰中可排出大量鼠疫杆菌，因而成为重要传染源。
二、传播途径
经鼠蚤传播，即鼠—蚤—人的传播方式。人鼠疫流行前常有鼠间鼠疫流行，一般先由野鼠传家鼠。寄生鼠体的疫蚤叮咬人吸血时，因其胃内被菌栓堵塞，血液反流，病菌随之进入人体造成感染，含菌的蚤类亦可随搔抓进入皮内。最近研究发现，本病有由蜱类传播的可能性。
1.经皮肤传播 因接触患者含菌的痰、脓或动物的皮、血、肉及疫蚤粪便，通过破损皮肤黏膜受染。
2.经消化道传播 剥食染菌的动物，经消化道受染。
3.经呼吸道传播 含菌的痰、飞沫或尘埃通过呼吸道飞沫传播，并引起人间鼠疫的大流行。
三、人群易感性
人群对鼠疫普遍易感，预防接种可使易感性降低。可有隐性感染，并可成为无症状带菌者。患病后可获得持久免疫力。
四、流行特征
人间鼠疫以亚洲、非洲、美洲发病最多，我国主要发生在云南和青藏高原。男性普遍高于女性，以10～39岁居多，职业则多发于农牧人员及其子女，有明显的季节性，人间鼠疫多发生在夏秋季，与狩猎及鼠类繁殖活动有关。
【病因病机】
一、中医病因病机
中医认为，本病乃感受疫疠毒邪所致，疫毒随疫蚤叮咬进入人体或由皮肤、口鼻入侵人体，初入肺卫，正邪相争，见高热、寒战、头痛、身痛、咽痛、咳嗽等症；而后疫毒循经窜扰，注入血脉而燔炽营血，见身出疫核(淋巴结肿大)，掀红肿痛，常破溃成脓，现代医学称此为“腺鼠疫”。疫毒之邪传变迅速，令肺气壅遏，故见咳喘气促，甚则灼伤肺络，咳咯血痰；亦可热毒迫肠，见呕吐、腹痛、腹泻，甚则伤及肠络而致便血，此即所谓“肺型鼠疫”。热毒极盛，正气不足，无力抗邪，邪毒上蒸清窍而闭阻心包，出现神昏谵语，吐衄便血，斑疹紫黑，甚至因疫毒炽盛或失治误治，使津液及元气急骤耗损而为内闭外脱之凶险证候，此为“败血型鼠疫”，如不及时抢救，很快即可死亡。
二、西医发病机制和病理
病原菌经皮肤侵入后，经淋巴管至淋巴结，引起剧烈的出血坏死性炎症反应(腺鼠疫)，严重者病原菌进入血液循环，引发原发性败血型鼠疫。细菌可沿血循环及淋巴管扩散，波及浅表淋巴结及纵隔、肺门淋巴结。
鼠疫的基本病理改变为淋巴管、血管内皮细胞损害和急性出血坏死性炎症。局部淋巴结有出血性炎症和凝固性坏死；肺部充血水肿；全身各组织脏器均可有充血、水肿、出血及坏死性改变。
【临床表现】
腺鼠疫潜伏期多为2～8天，原发性肺鼠疫及败血症型鼠疫潜伏期为数小时至3天，曾接受预防接种者，可长达9～12天。
起病急骤，有畏寒、发热及全身毒血症症状，可有呕吐、腹泻及身体各部位出血，亦可有呼吸急促、发绀、血压下降及全身衰竭等。临床分腺鼠疫、肺鼠疫和败血症型鼠疫，各具其特征性表现。
一、腺鼠疫
最为常见，除有发热和全身毒血症症状外，主要表现为急性淋巴结炎。病初即有淋巴结肿大且发展迅速，淋巴结及其周围组织显著红、肿、热、痛，于病后2～4日达高峰。腹股沟淋巴结最常累及，依次为腋下、颈部，多为单侧。若治疗不及时，淋巴结很快化脓、破溃，于3～5日内因严重毒血症、休克、继发败血症或肺炎而死亡。
二、肺鼠疫
可原发或继发于腺鼠疫。起病急，高热及全身毒血症症状，很快出现咳嗽、呼吸短促、胸痛、发绀、咳痰，初为少量黏液痰，继之为泡沫状或鲜红色血痰，肺部仅听到散在湿啰音或胸膜摩擦音，较少的肺部体征与严重的全身症状不相称。常因心力衰竭、出血、休克等而于2～3天内死亡。临终前患者全身皮肤发绀呈黑紫色，故有“黑死病”之称。
三、败血症型鼠疫
多继发于肺鼠疫或腺鼠疫，为最凶险的一型。起病急骤，寒战、高热或体温不升，谵妄或昏迷，进而发生感染性休克、DIC及广泛皮肤出血和坏死等，病情发展迅速，如不及时治疗常于1～3天死亡。
四、其他类型鼠疫
1.皮肤鼠疫 细菌侵入皮肤，出现红斑，数小时后形成水疱或脓疱，表面覆有黑色痂皮，所属淋巴结肿大不重，全身毒血症状轻或缺如。
2.肠鼠疫 除全身中毒症状外，突出表现有呕吐、腹痛、里急后重、腹泻和黏液血性粪便等。
3.眼鼠疫 细菌由眼部侵入，引起结膜充血、肿胀，疼痛显著，迅速发展为化脓性结膜炎。
4.脑膜炎型鼠疫 多继发于败血症型鼠疫，脑膜炎表现显著，脑脊液内可查到鼠疫杆菌。
5.扁桃体鼠疫 细菌从口腔侵入，表现为急性扁桃体炎而无明显全身症状，此与机体免疫力有关。
【实验室检查】
一、常规检查
1.血象 白细胞总数增高，可高达30×10⁹/L以上，有时可呈类白血病反应，中性粒细胞亦明显升高，红细胞和血小板可减少。
2.尿、大便常规检查 尿检可有蛋白尿及血尿。大便可有血便或黏液血便。
二、细菌学检查
对确诊极为重要。可取淋巴结穿刺液、脓、痰、血、脑脊液等作涂片、镜检和培养及动物接种。
三、血清学检查
1.间接血凝法(PHA) 以鼠疫杆菌F1抗原检测血中F1抗体，感染后5～7天出现阳性，2～4周达高峰，此后逐渐下降，可持续4年，常用于回顾性诊断和流行病学调查。
2.酶联免疫吸附试验(ELISA) 用于测定F1抗体，亦可用抗鼠疫的IgG测定F1抗原。滴度1:400以上为阳性。
3.放射免疫沉淀试验(RIP) 此法可查出28～32年患过鼠疫康复者体内微量的F1抗体，用于追溯诊断及免疫学研究。
4.荧光抗体法(FA) 用荧光标记的特异性抗血清检测可疑标本，可快速准确诊断。
四、分子生物学检测
主要有DNA探针和聚合酶链反应(PCR)，近年来应用较多，具有快速、敏感、特异的优点。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
1.流行病学资料 起病前10天内到过鼠疫流行区，有鼠疫动物或病人接触史。
2.临床表现 突然发病、高热、严重的全身中毒症状及早期衰竭、出血倾向，并有淋巴结肿大，肺部受累或出现败血症等。
3.实验室检查 从淋巴结穿刺液、脓、血等标本中检出病原菌和(或)检出血清特异性F1抗体。
二、鉴别诊断
1.腺鼠疫应与一般急性淋巴结炎鉴别。
2.肺鼠疫与其他病原引起的肺炎鉴别，如大叶性肺炎、严重急性呼吸窘迫综合征、钩端螺旋体病肺出血型、衣原体及支原体肺炎等。
3.败血症型鼠疫与其他原因引起的败血症及肾综合征出血热鉴别。
【治疗】
一、治疗原则
西医以抗感染、支持、对症及局部治疗为主；中医以解热毒、清血热、化血瘀、扶正气为治则。中西医结合能增强疗效，缩短病程，提高治愈率。
二、治疗方法
(一)一般治疗
严格隔离。病室灭鼠、灭蚤。病人排泄物彻底消毒。医护人员要有严密的自身防护措施。
(二)对症支持治疗
急性期应卧床，保证热量供应，补充足够的液体。对于高热患者，用药物及物理退热；疼痛及烦躁不安者用止痛及镇静剂。中毒症状严重者可予肾上腺皮质激素短期应用，但必须与有效抗菌药物同用；呼吸困难、循环衰竭及合并DIC者，应予吸氧、抗休克及应用肝素钠治疗。
(三)病原治疗
早期足量应用抗生素是降低病死率的关键。常用药物为：链霉素成人每日2g，分2～4次肌肉注射，热退后改为每天1g，疗程7～10天。庆大霉素成人160～320mg，分次静滴，用药7～10天。肺鼠疫链霉素首剂1g，后每4h0.5g，热退后改为每6h0.5g，连用5～7日。庆大霉素首剂160mg，而后每6h80mg静滴；也可用氯霉素、氨苄西林、磺胺及三代头孢菌素等。氨基糖苷类若与四环素或氯霉素合用，则剂量可酌减。磺胺药宜用于轻症及腺鼠疫，常用者为SD，首剂2～4g，后每4h1～2g，与等量碳酸氢钠同服；不能口服时静滴，体温正常3～5天后停药。
对于肺鼠疫、败血症型鼠疫等应联合用药，首选为链霉素加氯霉素或四环素，次选为庆大霉素加氯霉素或四环素。四环素和氯霉素在开始两天宜用较大剂量，成人每日3～4g，分4次口服。不能口服时改为静脉点滴，四环素静滴时每日剂量不宜超过2g；热退后即改口服，每日1.5～2.0g，连用6天。
(四)局部治疗
腺鼠疫淋巴结切忌挤压，可局部用药外敷。如脓肿形成可切开排脓，皮肤病灶可局部用抗生素软膏，眼鼠疫可用抗生素眼药水。
(五)辨证论治
1.卫气同病
主症：发热恶寒，头身疼痛，面红目赤，身起痰核，红肿热痛，甚则溃烂，烦渴欲饮，舌苔黄脉数。
治则：清热疏表，活血解毒。
方药：活血解毒汤加减。
组成：连翘9g 赤芍9g 桃仁2.5g 生地黄15g 红花15g 当归5g 柴胡6g 葛根6g 甘草6g 厚朴3g
加减：如疫核红肿较著，可加夏枯草、浙贝母消肿散结，也可外敷涂核散；如已溃成脓可加蒲公英、败酱草、大青叶解毒排脓，局部做外科处置。
2.疫毒犯肺，气血两燔
主症：高热烦渴，狂躁谵语，大渴引饮，咳嗽胸痛，咯吐大量血痰，面红目赤，意识恍惚，舌红绛苔黄，脉滑数。
治则：清热宣肺，凉血解毒。
方药：清瘟败毒饮加减。
组成：生石膏30g 水牛角30g 板蓝根30g 生地黄15g 玄参15g 知母15g 赤芍15g 栀子10g 知母10g 黄芩10g 连翘10g 牡丹皮10g 紫草10g 黄连6g 甘草6g
加减：气虚偏重者，加黄芪、黄精益气生津；便秘加郁李仁润肠通便；血虚加当归、熟地黄补血；疫核未消加连翘、浙贝母清热散结。
3.毒陷营血，热闭心包
主症：高热不已，神昏谵妄，斑疹显露，鼻衄呕血或有便血尿血，或有疫核，舌质红绛，脉细数。
治则：清血解毒，清营开窍。
方药：清营汤化服安宫牛黄丸。
组成：水牛角30g 生地黄24g 丹参24g 玄参20g 金银花20g 连翘20g 麦冬10g 竹叶心10g 黄连10g
加减：出血较甚者，加白茅根、牡丹皮、侧柏叶凉血止血；斑疹稠密者，加紫草、红花活血化斑；烦渴者加生石膏、知母泻热生津；疫核未消者，加夏枯草解毒散结。
4.气阴耗伤，余毒未尽
主症：诸症悉减，但神疲乏力，面色无华，口干咽燥，大便干结，食少纳差，或有微热，或疫核未消尽，舌红少津，脉细弱而数。
治则：益气养阴，兼清余毒。
方药：竹叶石膏汤加减。
组成：淡竹叶10g 人参10g 麦冬10g 姜半夏10g 石膏24g 甘草15g 粳米15g
加减：如气虚偏重者，加黄芪、黄精益气生津；便秘者，加郁李仁润肠通便；偏于血虚者，加当归、熟地黄补血养阴；无痰者去姜半夏；疫核未消者，加连翘、浙贝母清热散结。
(六)民间经验方
化核散 青黛、生黄柏、山慈姑、浙贝母、赤小豆各等份，研细末，麻油调敷于肿大的淋巴结。
【预防】
一、管理传染源
1.灭鼠、灭蚤，监测和控制鼠间鼠疫。
2.加强疫情报告，严格隔离病人，患者和疑似患者应分别隔离。腺鼠疫隔离至淋巴结肿完全消散后再观察7天。肺鼠疫隔离至痰培养6次阴性。接触者医学观察9天，曾接受预防接种者应检疫12天。
3.病人分泌物与排泄物应彻底消毒或焚烧。死于鼠疫者的尸体应用尸袋严密包套后焚烧。
4.加强疫源地的监测，不仅鼠间鼠疫的情况，鼠疫宿主和媒介的密度消长也具有非常重要的预报价值。
二、切断传播途径
加强国际检疫和交通检疫，对来自疫区的车、船、飞机进行严格检疫并且灭鼠灭蚤。对可疑旅客应隔离检疫。
三、保护易感者
1.入疫区的医护人员应做好个人防护，如接触患者应预防用药，可口服磺胺嘧啶每次1.0g，每日2次。亦可用四环素，每次0.5g，每日4次口服，均连用6天。
2.预防接种的主要对象是疫区及其周围的人群及参加防疫、进入疫区的医务人员。使用鼠疫活疫苗6岁以下0.3ml，皮下1次注射；15岁以上1ml，7～14岁0.5ml，也可用划痕法：15岁以上在上臂外侧滴菌苗3滴，滴间距2～3cm；7～14岁2滴；6岁以下1滴(菌苗浓度与注射者不同)，在每滴菌苗上各划“#”字痕。通常于接种后10天产生抗体，1个月后达高峰，免疫期1年，需每年加强接种1次。
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