摘要
霍乱是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病。具有发病急、传播快的特点，临床以剧烈无痛性吐泻，米泔水样大便、脱水、微循环衰竭、电解质紊乱和急性肾功能衰竭为主要特征...
霍乱是由霍乱弧菌所致的烈性肠道传染病。具有发病急、传播快的特点，临床以剧烈无痛性吐泻，米泔水样大便、脱水、微循环衰竭、电解质紊乱和急性肾功能衰竭为主要特征。临床表现轻重不一，一般以轻症多见。霍乱是感受时行疫疠之邪，邪随饮食侵入人体胃肠，以起病急骤，卒然发作，上吐下泻，发热，腹痛或不痛为临床特征的一种急性病。因发病急骤、病情严重，病变常在顷刻之间挥霍缭乱，故名霍乱，民间亦有称为“绞肠痧”“瘪螺痧”或“吊脚痧”等。
中医学早在《内经》即有“霍乱”病名。《素问·六元正纪大论》曰：“土郁之发……民病心腹胀……呕吐霍乱”，“不远热则热至，不远寒则寒至，寒至则坚痞腹满，痛急下利之病生矣。热至则身热，吐下霍乱”。《灵枢·五乱》曰：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干……乱于肠胃，则为霍乱。”《灵枢·经脉》说：“足厥阴，厥阴上逆则霍乱。”说明霍乱的主要表现为吐泻，脾胃运化失常则是本病发生的基本机理。其后的《伤寒论》对该病更设有专篇论述，不仅讲了霍乱的特征，还列出热多、寒多、亡阴、亡阳等不同类型以及治法方药，如“热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”。详细论述了该病的临床特征及治法，为后世对该病认识的发展奠定了基础。到隋唐时期，《诸病源候论》云：“温凉不调，阴阳清浊二气有相干乱之时，其乱在于肠胃之间者，因过饮食而复发。”认为本病是由清浊之气，相互干扰，加上饮食不慎，以至引起吐泻。并首先提出“干霍乱”之名及其病因证候特点。《备急千金要方》中指出：“原夫霍乱之为病也，皆因饮食，非关鬼神。”明确指出了本病多由饮食生冷不洁所引起。《三因极一病证方论》中载：“转筋者，以阳明养宗筋，属胃与大肠，令暴下暴吐，津液顿亡……宗筋失养，必致挛缩。”重点论述了霍乱转筋的病机是由于大量津液亡失，筋脉失于濡养所致。本病于1820年开始传入我国，在此之前所称之霍乱，皆不能证实为烈性病的霍乱，直至晚清·王孟英的《霍乱论》始有本病的记载。他在前人的基础上对霍乱的好发季节、传染特点分别作了详尽论述，指出了寒霍乱、热霍乱的证治之法。王孟英云：“凡霍乱盛行，多在夏热亢旱酷暑之年，则其证必剧。自夏末秋初而起，直至立冬后始息。”“迨一朝卒发，渐至阖户沿村，风行似疫”“热霍乱流行似疫，世之所同也。寒霍乱偶有所伤，人之所独有也”。
【病原学】
霍乱的病原为霍乱弧菌，霍乱弧菌是1883年第五次霍乱世界性大流行期间Koch在埃及发现。1905年Cotschlich在埃及西奈半岛El-Tor检疫站从麦加朝圣者的尸体分离出与霍乱菌类似的特殊弧菌株并命名为EI-Tor弧菌。1966年国际弧菌命名委员会将先后发现的两种病原性弧菌统称为霍乱弧菌的两个生物型，即古典生物型和埃托生物型。在第七次世界性大流行中，后者逐渐取代了前者而成为霍乱流行的主要病原体。霍乱弧菌长1～3μm，宽0.3～0.6μm，菌体弯曲呈弧形或逗点状，新鲜标本涂片镜检，排列如“鱼群”样。革兰氏染色阴性，无芽胞和荚膜。菌体一端有单鞭毛，运动活泼。培养需氧，耐碱不耐酸，在pH8.8～9.0的碱性蛋白胨水或碱性琼脂平板上生长良好。各群弧菌的鞭毛抗原(H)大多相同，仅菌体抗原(O)不同。根据菌体抗原将弧菌分成01～06群(现已增至72群)。霍乱弧菌的两个生物型均能与抗菌体抗原的血清抗体产生凝集，均属于01群。凡不属01群的其他弧菌皆为不凝集，统称非O1群弧菌。1980年世界卫生组织将霍乱弧菌分为O1群霍乱弧菌、O1群不典型霍乱弧菌及非O1群霍乱弧菌，此后多依此命名。学者们对霍乱弧菌菌体抗原进行分析研究得知O1群霍乱弧菌含有共同的特异性抗原A和不同的特异性抗原B和C，据此将其分为三型，即稻叶型(Inaba，原型)，含抗原A、C；小川型(Ogawa，异型)，含抗原A、B；彦岛型(Hikojima，中间型)，含抗原A、B和C。1992年在印度等地发生由非O1群霍乱弧菌引起的典型霍乱样疾病的流行，分离出新血清型霍乱弧菌，定名为O139霍乱弧菌。
霍乱弧菌产生三种(I～Ⅲ型)毒素。I型毒素为内毒素，耐热，不能透析，系多糖体，存在菌体内部，能引起豚鼠、小白鼠死亡，对鸡胚及组织细胞具毒性，是制作菌苗引起抗菌免疫的主要成分。Ⅱ型毒素为外毒素，即霍乱肠毒素(enterotoxin)或称霍乱原(choleragen)。不耐热，56℃30分钟可灭活，不耐酸，有抗原性，可激发机体产生中和抗体，经甲醛作用后产生类毒素。霍乱肠毒素使机体水和电解质从肠腺大量分泌，形成霍乱腹泻症状，是霍乱弧菌在体内繁殖中的代谢产物。
霍乱弧菌对温热干燥抵抗力不强。耐碱不耐酸，在正常胃酸中仅存活4分钟，0.5%石炭酸中数分钟可致死。每立升含1mg余氯的水中15分钟致死，对常用浓度的肠道传染病消毒剂均敏感，1%漂白粉液内10分钟致死。对多西环素、链霉素、四环素、复方新诺明、诺氟沙星及氧氟沙星等药物均敏感。
【流行病学】
霍乱病曾引起6次世界性大流行，每次大流行我国都遭到侵袭，引起大小流行近百次。第7次世界性大流行延续至今未止，5大洲的许多国家皆有感染发生。
一、传染源
病人和带菌者是霍乱的主要传染源。病人在发病期间，可连续排菌5～14天，轻型和带菌者常被忽略，所以在散播疾病上也起重要的传染源作用。
二、传播途径
霍乱可通过水、食物、日常生活接触和苍蝇等不同途径进行传播或蔓延，其中水是主要传播途径。
三、人群易感性
缺乏免疫的人，男女老幼均对本病易感。在新感染区，成人比儿童容易受到感染；在地方性流行区，儿童发病率较成人为高，病后可获得一定程度的免疫力，再次发生严重感染者少见。接种霍乱菌苗后可使机体获得短暂的免疫力。
四、流行特征
1.地方性与外来性：印度尼西亚的苏拉威西岛是埃尔托型霍乱的地方性疫源地。随着国际交往的频繁和旅游业的发展，本病可从一国传至另一国，这种外来性的传播会造成当地爆发流行。
2.季节性与周期性：霍乱在热带地区全年均可发病。我国仍以夏秋季为流行季节，最早发病在4月份，最迟可到12月份，高峰期在7～8月份间。
【病因病机】
一、中医病因病机
霍乱的主要致病原因为感受暑湿、寒湿疫疠之气及不洁饮食，损伤脾胃，升降失司，清浊相干，气机逆乱所致。如《丹溪心法·霍乱》云：“内有所积，外有所感，致成吐泻。”
本病四季均有发生，但以夏秋湿邪较盛之季尤易发病，此时气候炎热、雨水较多、暑湿之气较盛，暑湿蒸腾，若失于调摄，极易感受暑湿秽浊疫疠之邪，或因贪凉露宿，致寒湿秽浊之气侵犯中焦脾胃，导致脾胃运化失常，气机逆乱，升降失司，清浊相干，乱于肠胃，而成上吐下泻之霍乱。明·李梴《医学入门·霍乱》说：“但此夏秋季……因外感四气，或日间感热，夜间受寒冷，或内素郁热，外又感寒，一时阴阳错乱。”《景岳全书·霍乱》云：“有外受风寒，寒气入脏而病者……有水土气令寒湿上皮伤脾而病者……有旱潦暴雨，清浊相混，误中痧气阴毒而病者。”清·雷少逸《时病论》指出：“霍乱之证，在夏秋为多，得之于风、寒、暑、热，饮食生冷之邪，杂揉交病于中，正不能堪，一任邪之挥霍撩乱，故三焦混淆，清浊相干，乱于肠胃也。”均说明感受寒湿与暑湿与本病发生有密切的关系。明·楼英《医学纲目》中记载：“岁土不及，风乃大行，民病霍乱飧泄。”说明气候变化的异常，非其时而有其气，也是导致霍乱发生的重要原因。若因饮食不洁，误进腐馊变质之物；或因贪凉饮冷，恣食生冷瓜果；或因暴饮暴食，造成脾胃损伤，运化失调，升降失司，以致清浊相干，乱于肠胃，终成霍乱。清·林佩琴《类证治裁·霍乱》云：“霍乱多发于夏秋之交……饮食生冷失节，清浊相干，水谷不化。”《丹溪心法》中有“人于夏月，多食瓜果，多饮冷乘风，以致食留中焦，因食成痞，隔绝上下，造成霍乱”的记载。清·王士雄《霍乱论·总义》说：“若其人中阳素馁，土不胜湿，而饮冷贪凉太过，冷则湿从寒化，而成霍乱亦有之。”以上论述说明饮食不慎，生冷失节，均可以导致本病的发生。
总之，本病的病位在脾胃、大小肠。归纳霍乱发生的病因，主要源于感受外来时邪和饮食不慎两个方面，二者多互为因果。由于饮食失调损伤脾胃，运化失常，最易使外界秽浊之气得以乘虚而入，外界之寒热湿邪困脾，则中气不健。若外感湿热秽浊之邪或素体中焦偏亢，邪可从热化，湿热内生，则病从热化而成为热霍乱；若素体中阳不足，脾失健运，或重感寒湿疫疠之邪，或贪凉饮冷，则病从寒化而成为寒霍乱；若疫毒凶悍，中焦气机闭塞，上下不通，见欲吐不吐，欲泻不泻，腹痛胀满，表情呆滞甚则昏迷，皮肤干皱，口唇干燥等为干霍乱。此证因剧烈吐泻，大量津液丢失，筋脉失去濡养，痉挛拘急，可以引起小腿及腿部肌肉痉挛，即民间所谓有“绞肠痧”或“吊脚痧”。阴津耗竭则有亡阴之弊，可见目眶下陷，皮肤松皱，甚至手足螺纹干瘪等一系列阴津耗竭之象，进而发展为阴损及阳，阴阳俱脱，危及生命。由于本病的发生比较急骤，来势凶猛，津液暴泻，极易损伤人体阴津和脾胃阳气，因此本病初起阶段是以邪实为主，到中后阶段常呈现邪气未去，而津液亡失，阳气虚脱的虚实夹杂的病理特点。其病机为脾胃肠损伤，纳运失司，升降失调，清浊相干，气机逆乱于脾胃肠。
二、西医发病机制和病理
霍乱患者具有特征性水样腹泻，从而导致脱水和代谢性酸中毒等系列变化。霍乱弧菌粘附并定居于小肠中，分泌的外毒素，是产生这些变化的主要因素。近年来的研究，使原有的理论更深入了一步。现在认为在小肠黏膜上皮细胞的刷状缘存在霍乱肠毒素的受体GM1已证明其为神经节苷脂，它是细胞膜内的水溶性脂质。GM1的化学结构包括亲水性碳水化物与疏水性神经节苷脂两部分。前者为亲水糖链，后者为疏水长链烷基。脂溶性长链的烃基嵌在细胞膜中，糖链则暴露于细胞表面，可与霍乱肠毒素(CT)迅速紧密而不可逆地结合在一起。CT的亚单位B与GM1结合后，亚单位A得以穿入细胞膜。CT作为第一信使，引起前列腺素(PGE等，第二信使)的合成与释放增加。PGE使腺苷酸环化酶(AC)活性增高，催化ATP使之转化为环腺苷酸(cAMP，第三信使)，从而使细胞膜内cAMP大量增加，促进细胞内一系列酶反应的进行，促使细胞分泌功能增强，细胞内水及电解质大量分泌。cAMP浓度增加抑制了肠绒对钠的吸收并主动分泌氯化钠，导致水及电解质大量丧失。CT一旦与GM1结合，则上述反应不可逆转，其作用的自然持续时间(腹泻时间)在临床上可短至数小时或长7～8日。现认为另一种O1群霍乱毒素(无CT的基因)以及埃托生物型产生的可溶素，可能也是致病因子。此外，弧菌的动力鞭毛及菌体趋化因子受体与黏膜上皮中趋化因子形成的趋化性，是弧菌穿通粘液凝胶的先决条件。毒素共调菌毛(TCP)即是霍乱弧菌特有的定居因子，在致病性方面具有重要作用。由于腹泻丢失大量肠液，产生严重脱水与电解质紊乱，血液浓缩，微循环衰竭。肌肉痉挛及低钠、低钾、低钙等是由伴随腹泻丢失了大量电解质所致。碳酸氢根的丧失，导致代谢性酸中毒。胆汁分泌的减少，使吐泻物呈米泔水样。由于循环衰竭、肾血流量不足、低钾及毒素的影响，可使肾功能严重受损。死亡的主要原因是低血容量性循环衰竭和代谢性酸中毒。霍乱患者的液体丧失发生于整个小肠，按单位长度丧失液体量估计，以十二指肠最多，回肠最少。没有胃液过度分泌的证据，肠道吸收功能依然正常。
霍乱病程中形成的病理改变常甚轻微，仅表现为杯状细胞中黏液的明显减少、肠腺和微绒毛轻度扩张以及黏膜固有层轻度水肿。患者死后病理解剖所见，主要为严重脱水现象，尸体迅速僵硬，皮肤发绀，手指皱缩，皮下组织及肌肉极度干瘪。胃肠道的浆膜层干燥，色深红，肠内充满米泔水样液体，偶见血水样物，肠黏膜发炎松弛，但无溃疡形成，偶有出血。淋巴滤泡显著肿大，胆囊内充满黏稠胆汁。心、肝、脾等脏器多见缩小。肾脏无炎性变化，肾小球及间质的毛细血管扩张，肾小管上皮有浊肿变性及坏死。其他内脏及组织亦可有出血及变性等变化。
【临床表现】
一、临床特点
潜伏期1～3天(数小时～7天)。多为突然起病，少数有乏力、头昏、腹泻和腹胀等前驱症状。古典生物型与O139霍乱弧菌引起者症状较重，埃尔托生物型所致者常为轻型，隐性感染者较多。典型患者多突然发病，少数患者发病前半天～2天可有头昏、乏力或轻度腹泻等症状。典型病程可分三期。
(一)泻吐期
本期持续数小时或1～2天，先泻后吐，一般不伴发热(O139血清型除外)。
1.腹泻 腹泻为首发症状，无里急后重感，大多不伴腹痛(O139型除外)，大便初为黄色稀便，后为水样便或米泔水样便，有肠道出血者排出洗肉水样便，无粪臭。大便呈多频次，每日可达十余次，甚至排便失禁。O139血清型霍乱常见的特征是发热、腹痛，而且并发菌血症等肠道外感染。
2.呕吐
一般发生在腹泻之后，多为喷射性，无恶心，呕吐物初为胃内容物，后为水样，严重者可呕吐“米泔水”样液体。轻者可无呕吐。
(二)脱水期
此期一般为数小时～3天，病人迅速出现失水和电解质紊乱，甚至循环衰竭。本期病程长短主要决定于治疗是否及时和正确与否。
1.脱水 由于短期内大量液体及盐类的排出，引起一系列水及电解质失衡的表现，可出现程度不等的脱水，分为轻、中、重三度。轻者皮肤黏膜稍干燥，皮肤弹性略差，一般约损失水分1000ml，儿童70～80ml/kg；中度脱水时皮肤弹性差，眼窝凹陷，声音轻度嘶哑，血压下降和尿量减少，丧失水分约3000～5000ml，儿童80～100ml/kg；重度脱水则出现皮肤干皱，没有弹性，声音嘶哑，眼眶下陷，两颊深凹，腹呈舟状，神志淡漠甚至不清。如不及时补液则可出现代谢性酸中毒及循环衰竭，可危及患者生命。重度脱水者脱水约4000ml，儿童100～120ml/kg。
2.循环衰竭 严重失水可导致失水性休克，表现为四肢厥冷，脉搏细速，甚至不能触及，血压下降或不能测出。由于脑部供血不足，脑缺氧而出现意识障碍，开始为烦躁不安，继而呆滞、嗜睡甚至昏迷。
3.尿毒症酸中毒 表现为呼吸增快，严重者出现Kussmaul大呼吸外，可有意识障碍，如嗜睡、感觉迟钝甚至昏迷。
4.肌肉痉挛 由于呕吐、腹泻使大量钠盐丢失，严重的低血钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛，表现为痉挛部位的疼痛和肌肉呈强直状态。
5.低血钾 频繁的腹泻使钾盐大量丢失，血钾可显著降低，临床表现为肌张力减弱，膝反射减弱或消失，腹胀，亦可出现心律失常，EKG有Q-T间期延长，T波平坦或倒置和出现U波。
(三)恢复期
脱水及酸中毒纠正后，症状消失而逐渐恢复正常。有少数病人可有轻重不一的发热，一般体温高达38～39℃，持续1～3天自行消退，可能是循环衰竭改善后肠毒素继续吸收所致。
二、临床类型
根据临床表现，可分为5型。
1.无症状型 感染后无任何症状，仅呈排菌状态，称为接触或健康带菌者，排菌期一般为5～10天，个别人可迁延至数月或数年，成为慢性带菌者。
2.轻型 起病缓慢，病人微感不适，腹泻每日不超过10次，为稀便或稀水样便，一般无呕吐、无脱水表现，血压、脉搏都正常，持续腹泻3～5天后恢复。
3.中型 吐泻次数较多，每日达10～20次。大便呈米泔水样，有一定程度的脱水，血压下降，收缩压90～70mmHg(9.31～12kPa)，尿量减少，24小时尿量在500ml以下。
4.重型 吐泻频繁，脱水严重，出现循环衰竭，表现为血压低，甚至不能测出，脉搏细速或不能触及，24小时尿量50ml以下。
5.暴发型 亦称“干性霍乱”，罕见。起病急骤，尚未出现吐泻症状，即迅速进入中毒性休克而死亡。
三、并发症
1.急性肾功能衰竭 发病初期由于剧烈吐泻导致脱水，而出现少尿，此为肾前性少尿，经及时补液尿量能迅速增加而不发生肾衰。若补液不及时，脱水加重引起休克，由于肾脏供血不足，可引起肾小管缺血性坏死，表现为尿量减少和氮质血症，严重者出现尿闭，可因尿毒症而死亡。
2.急性肺水肿 代谢性酸中毒可导致肺循环高压，后者又因补充大量不含碱的盐水而加重。
3.其他低钾综合征、心律不齐及流产等。
【实验室检查】
一、血常规及生化检查
由于失水引起红细胞、血红蛋白及红细胞压积增高，白细胞计数10～20×10⁹/L或更高，中性粒细胞及大单核细胞增多。血清钾、钠、氯化物和碳酸盐均降低，血pH下降，尿素氮、肌酐升高。治疗前由于细胞内钾离子外移，血清钾可在正常范围内，当酸中毒纠正后，钾离子移入细胞内而出现低钾血症。
二、尿常规
少数病人尿中可有蛋白、红白细胞及管型。尿比重为1.010～1.025之间。
三、粪便检查
1.常规镜检 可见黏液和少许红、白细胞。
2.涂片染色 粪便涂片并作革兰氏染色镜检，可见革兰氏阴性弯曲的弧菌，无芽孢，无荚膜。
3.动力试验和制动试验 将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检，可见穿梭状运动的弧菌，即为动力试验阳性。随后加上一滴O1群抗血清，细菌如停止运动，证明标本中有O1群霍乱弧菌；如细菌仍运动，再加上一滴O139抗血清，细菌活动消失，则为O139霍乱弧菌。
4.增菌培养 所有怀疑霍乱患者的粪便除作显微镜检查外，都应进行增菌培养。用1%的碱性蛋白胨水(pH值8.4～8.6)增菌6～8h后转种到霍乱弧菌能生长的选择性培养基，数小时后有菌落生长，再与特异性的抗血清作玻片凝集试验，确定致病菌型。
5.分离培养 常用庆大霉素琼脂平皿或碱性琼脂平板。前者为强选择性培养基，36～37℃培养8～10h霍乱弧菌即可长成小菌落。后者则须要培养10～20h。选择可疑或典型菌落，应用霍乱弧菌“O”抗原的抗血清作玻片凝集试验，若阳性即可出报告。近年国外亦有应用霍乱毒素基因的DNA探针，做菌落杂交，可迅速鉴定出产毒O1群霍乱弧菌。
6.快速诊断 采用ELISA法应用抗纯化的弧菌外膜蛋白的血清来检测粪便中的弧菌抗原，可快速诊断霍乱。
7.分子生物学检查 采用PCR技术，从病人泻吐物或已初步增菌的标本中检出霍乱弧菌编码肠毒素的基因序列。方法快速，特异性强，敏感性高。
四、血清学检查
血清免疫学检查主要用于流行病学的追溯诊断和可疑病人的诊断。若抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高有诊断意义。
【诊断与鉴别诊断】
1.确定诊断符合有下列之一者：
(1)有泻吐症状，粪便培养霍乱弧菌阳性；
(2)流行区人群，有典型症状，但粪便培养阴性，经血清凝集抗体测定效价呈4倍或4倍以上增长；
(3)疫源检索中发现粪便培养阳性前5天有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。
2.疑似诊断具有以下之一者：
(1)有典型症状，病原学检查尚未肯定前；
(2)流行期有明确接触史，并出现无其他原因能解释的泻吐症状。
疑似者应进行隔离消毒，填写疑似报告，并每日做粪便培养。若连续2次阴性，可否定诊断并做更正报告。
3.鉴别诊断
(1)急性胃肠炎 包括产肠毒素的副溶血性弧菌(致病性嗜盐菌)、O139群以外的非O1群霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、梭状杆菌等，均可引起食物中毒性感染。多数有食用不洁食物史，同餐者往往集体发病，起病急骤，早期常有发热和其他中毒症状。先有呕吐而后腹泻，排便前往往有肠鸣、阵发性腹部剧痛，大便不是米泔样，常为水样或类似痢疾样脓血便，个别重型患者大便可有清水样或洗肉水样(特别是副溶血性弧菌所致者)，很少发生肌肉痉挛、虚脱和高氮质血症。
(2)急性细菌性痢疾 痢疾杆菌侵袭肠黏膜，引起肠黏膜炎症及溃疡，并由此排出炎性渗出物，临床上常见有发热，大便为黏液、脓血便，量少，有腹痛及里急后重。大便镜检有大量的脓细胞。也有以水泻为主、里急后重不明显的不典型患者。大便培养痢疾杆菌阳性。
(3)大肠杆菌性肠炎
①产肠毒素性大肠杆菌(ETEC)性肠炎，潜伏期4～24小时，有发热、恶心呕吐及腹部绞痛，腹泻每日10次左右，黄水或清水样便，无脓血便，严重腹泻者亦可产生重度脱水，婴幼患儿常因此而危及生命。
②肠致病性大肠杆菌(EPEC)性肠炎，大便为水样或蛋花汤样，重者也会有脱水及全身症状。
两者粪便培养均可获得相应的大肠杆菌。
(4)鼠伤寒沙门氏菌感染 侵犯各年龄组，6个月以内婴儿易罹患，新生儿发病尤为严重，多发生于5～8月份，可有发热、腹泻或败血症，腹泻每日2～20次，大便为稀水便，亦可有脓血便，常引起不同程度脱水，大便培养可获得鼠伤寒沙门氏菌。
(5)空肠弯曲菌肠炎 本菌可侵袭空肠及结肠引起病变。现已证实本菌亦可产生肠毒素而致病，潜伏期3～5日，起病初期有发热或有乏力、头痛及肌痛等症状，继而腹痛腹泻，大便为水样、黏液状、胆汁样或呈血性。严重病例可有重度脱水及循环衰竭。个别患者还可表现为急腹症。一般典型病例不难与霍乱鉴别，大便培养可有弯曲菌阳性。
(6)耶尔森氏菌、气单胞菌及其他寄生虫性肠炎 有时也需与之进行鉴别。
(7)病毒性肠炎 常见病原为人轮状病毒，侵犯各年龄组，多见于婴幼儿，好发于秋冬季，可呈流行性。
【治疗】
一、治疗要点
霍乱属我国甲类传染病。治疗原则：严格隔离，及时补液辅以抗菌和对症治疗。中医防治除据其发病特点辨证论治外，尚需注意其病在早期为一派实象，以祛邪为主，后期由于吐泻太过，人体正气阴阳亡失，当以扶正祛邪相兼，甚则以扶正为主。对亡阳休克者，尚可选用参附注射液、四逆注射液等静脉注射。亡阴者可用生脉注射液静脉注射。
二、治疗方法
(一)严格隔离
应按甲类传染病严格隔离。确诊和疑似病例应分别隔离，病人排泄物应彻底消毒。症状消失后，连续两次粪便培养阴性方可解除隔离。
(二)及时补液
及时补充液体和电解质是治疗的关键。
1.静脉补液 适用于高度脱水、不能吸收的中度脱水和极少数轻度脱水病人。补液原则：早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。通常选择与患者丢失电解质浓度相似的541溶液，其每升含NaCl 5g，NaHCO₃ 4g，KCl 1g。补液量和补液速度根据病情调整。轻度失水者应以口服补液为主，若有呕吐无法口服者给予静脉补液3000～4000ml/d，初1～2小时宜快速，5～10ml/min；中度失水者补液4000～8000ml/d，最初1～2小时快速滴入，至血压、脉搏复常后，减至5～10ml/min；重度失水须每日补液8000～12000ml，需两条静脉管道，先以40～80ml/min，以后减至20～30ml/min，休克纠正后减速，脱水纠正。
2.口服补液 适用于轻度脱水患者，为减少静脉输液量，也可适用于中、重度经静脉补液后已纠正休克的患者。在第一个6小时，成人口服液量为700ml/h，儿童每小时15～25ml/kg，腹泻严重时入液量可适当增加。以后每6小时口服量按前一个6小时出液量的1.5倍计算。
(三)抗菌治疗
作为辅助治疗，可减少腹泻量，缩短病程，清除病原菌。常用药物有多西环素，成人每日200mg，小儿6mg/kg，分2次口服；环丙沙星成人250～500mg，每日2次口服，或200mg每日2次静脉点滴；诺氟沙星200mg，每日3次；复方磺胺甲基异噁唑成人每日2次，每次2片，小儿每日6mg/kg，分2次口服等。最好根据药敏试验选择用药。
(四)对症治疗
纠正酸中毒，纠正休克和心力衰竭及低血钾，加用抗肠毒素治疗，如氯丙嗪等。对急性肾功能衰竭病人必要时可采用透析治疗。
(五)辨证论治
1.寒性霍乱
主症：骤发泄泻，泻出物为淡黄色稀水便，继则吐泻交作，吐泻物如清水样或如米泔水样，吐出物不酸浊，泻出物不甚臭秽，口不渴或渴喜热饮，面色苍白，四肢清冷，舌淡苔白腻，脉濡弱；甚则吐泻物澄澈清冷，眼眶凹陷，指螺皱瘪，手足厥冷，筋脉挛急，脉沉微细。
治则：温中散寒，芳香化浊。
方药：轻证用藿香正气散加减，重证用附子理中汤加减。
组成：
①藿香正气散加减：藿香15g 紫苏10g 桔梗5g 白芷10g 厚朴10g 姜半夏15g 陈皮10g 茯苓30g 炒白术10g 苍术10g 公丁香10g 甘草5g
②附子理中汤加减：制附片10g(先煎) 炮姜10g 党参10g 炒白术10g 肉桂10g 茯苓20g 炙甘草10g
加减：呕吐甚者，加吴茱萸；筋脉挛急者，加吴茱萸、木瓜。
2.热性霍乱
主症：吐泻骤作，呕吐如喷，泻下如米泔汁，臭秽难闻，头痛，发热，口渴，脘闷心烦，小便短赤，腹中绞痛，甚则转筋拘挛，舌苔黄腻，脉濡数。
治则：清热化湿，辟秽泄浊。
方药：燃照汤加减。
组成：滑石15g 淡豆豉10g 焦栀子5g 酒黄芩15g 制厚朴10g 制半夏12g 白蔻仁2g 省头草15g 蚕砂15g 木瓜15g 吴茱萸8g
加减：筋脉挛急，腹中绞痛者，加吴茱萸、白芍；如脘闷吐甚，一时难服汤药，或汤药仓促未备，可先服玉枢丹以辟秽止吐，待呕吐稍止，再进汤药；如症见手足厥冷，唇面手甲皆青，自汗腹痛，口渴，呕吐酸秽，泻下臭恶，小便短赤，六脉俱伏者，此为热遏于内，热深厥深，真热假寒之象，应急投竹叶石膏汤。
3.干霍乱
主症：卒然腹中绞痛，痛甚如刀劈，欲吐不得吐，欲泻不得泻，身热，烦躁闷乱，甚则面色青惨，昏聩如迷，四肢逆冷，头汗如雨，舌淡苔白，脉象沉伏。
治则：利气宣壅，辟秽解毒。
方药：玉枢丹每服3g，捣碎冲服，每日2～3次或行军散每服0.6～0.9g，每日2～3次。
加减：若邪气过盛，可先用烧盐方探吐，一经吐出，不仅烦躁闷乱之症可减，而使下窍宣畅，二便自然通利。
4.亡阴证
主症：吐泻并作不止，吐泻物如米泔水样，疲软无力，目眶凹陷，指螺皱瘪，声嘶，面色黄白，心烦，口渴引饮，呼吸短促，尿少尿闭，舌质干红，脉象细数。
治则：益气养阴，救逆生津。
方药：生脉散或大定风珠加减。
组成：人参5g 麦冬10g 乌梅10g 五味子6g 干姜9g
5.亡阳证
主症：吐泻交作不止，四肢厥冷，汗出身凉，呼吸微弱，语声低怯，恶寒倦卧，精神萎靡，舌质淡白，脉象沉细，甚则细微欲绝。
治则：益气固脱，回阳救逆。
方药：通脉四逆汤合猪胆汁汤加减。
组成：附片15g 干姜10g 炙甘草6g 猪胆汁10g
加减：大汗淋漓者，可加龙骨、煅牡蛎，重用人参、附片。
(六)其他疗法
1.针刺疗法 剧烈吐泻者，针刺大陵、天枢、内关、足三里；小腿肌肉疼痛不止，针刺承山、阳陵泉、手三里；热霍乱可针刺大肠俞、公孙、阴陵泉、足三里、大横；干霍乱针刺十宣、内关、阴陵泉、承山、大肠俞。
2.刮痧疗法 常在肩颈、脊背、胸前、胁肋、两肘臂、两膝弯等处，皆宜用棉纱线或苎麻绳、青线或瓷碗口，蘸菜油自上而下刮之，以红紫色绽为度。
3.濯洗疗法 用生大蒜研烂，贴两脚心，或吴茱萸30g研末，盐水调和，涂两足心，或用盐汤加热淋洗，并以手蘸摩擦之，亦可用烧酒摩擦转筋处，以软散为度。
4.熨灸疗法 用于霍乱中属寒者，炒盐一包熨心腹或背，熨至手足转暖；吴茱萸、食盐各数十克炒热包熨脐下。
(七)民间经验方
1.连朴饮(清代名医王孟英经验) 制厚朴6g，川黄连(姜汁炒)、石菖蒲、制半夏各3g，香豉、焦栀各9g，芦根60g，水煎服，清热化湿，适用于霍乱属湿热蕴伏者。
2.解毒活血汤(清代名医王孟英经验) 连翘、丝瓜络、淡紫菜各9g，石菖蒲3g，川黄连(吴茱萸水炒)9g，蚕砂、紫花地丁、益母草各15g，生薏苡仁24g，金银花12g。先用地浆水煮生绿豆120g，取清汤煎药，和入生藕汁，稍凉徐徐服，清热化湿，活血通络，适用于霍乱而见转筋吐下、肢厥汗多、脉伏溺无、口渴腹痛、面黑目陷者。
3.附子理中泻黄汤(陈伯庄教授经验) 制熟乌附片12g(先煎)，炮黑干姜12g，党参18g，炒白术15g，炙甘草8g，炒黄芩8g，黄连(盐水炒)4g，法半夏12g，木炭5寸(先将木炭烧红，醋淬3次入煎)，灶心黄土250g(先煎水滤汁煎药)。用灶心土水煎药，先缓进，后急服，每日服2剂，温补脾肾，清热和胃。适用于霍乱吐泻不已、目陷转筋者。
4.八味香薷饮(欧阳锜研究员经验) 黄连、香薷、石菖蒲、佩兰、木瓜、陈皮、扁豆、厚朴、茯苓、甘草、行军散(兑)，水煎服，祛暑清热，和胃化湿。适用于霍乱属暑邪内犯者。
5.丁附治中汤 丁香3g，制附子10g(先煎)，人参10g，干姜9g，白术10g，青皮10g，橘红10g，甘草6g，适用于寒霍乱。
6.蚕矢汤 蚕砂10g，薏苡仁15g，豆卷15g，木瓜15g，黄连10g，法半夏10g，黄芩10g，通草10g，栀子10g，吴茱萸10g。适用于热霍乱。
7.厚朴汤 高良姜15g，厚朴15g，枳壳15g，槟榔15g，大黄9g(后下)，芒硝10g(冲服)。适用于干霍乱经抢救后仍欲泻得泻者。
【预后】
以往病死率很高，曾有达50%～60%者。近几十年来，由于诊疗技术的提高，已降至1%左右。老、幼及孕妇预后较差。
【预防】
一、控制传染源
尽早严格隔离治疗，做好疫源检索，建立腹泻肠道门诊。对密切接触者严格检疫和预防性用药，可给予多西环素200mg顿服，次日口服100mg；或诺氟沙星，每次200mg，每日3次，连用2天。搞好国境卫生检疫和国内交通检疫。
二、切断传播途径
加强饮水消毒和食品管理，制订有效的控制霍乱的计划，对病人和带菌者的排泄物彻底消毒，消灭苍蝇等传播媒介。
三、提高人群免疫力
原来广泛使用的全菌灭活菌苗的保护率仅52%，亚单位B菌苗的保护率也只有50%，维持免疫时间均不到6个月，而且只能降低发病率，不能减少带菌率，效果很不理想。对渔民、船民、码头职工给予霍乱菌苗接种，在疫区及邻近地区开展有计划的选择性接种，对减少急性病例，缩短流行过程，仍可起到一定作用。
当前预防接种的研究集中于口服菌苗方面，包括：灭活弧菌与B亚单位的联合菌苗(WC/rBS)及口服减毒活菌苗(如CVD103-HgR菌苗)、口服杂交菌苗(如将霍乱弧菌O抗原基因插入伤寒杆菌Ty2la株中的EX645及EX879等)等，这些菌苗均有较好的预防作用。
WC/rBS菌苗和CVD103-HgR菌苗安全、无不良反应，相比，这两种口服菌苗比过去的非肠道菌苗保护率高、抗体持续时间长；但其不能使2岁以下的幼儿产生有效的保护作用。到高危地区旅游的人群要接种WC/rBS和CVD103-HgR两种口服菌苗。紧急接种首选CVD103-HgR菌苗，接种后7日即可产生保护性抗体。而WC/rBS需接种2剂，至少间隔1周，在接种第2剂后1周才能产生保护性抗体。
中医学早在《内经》即有“霍乱”病名。《素问·六元正纪大论》曰：“土郁之发……民病心腹胀……呕吐霍乱”，“不远热则热至，不远寒则寒至，寒至则坚痞腹满，痛急下利之病生矣。热至则身热，吐下霍乱”。《灵枢·五乱》曰：“清气在阴，浊气在阳，营气顺脉，卫气逆行，清浊相干……乱于肠胃，则为霍乱。”《灵枢·经脉》说：“足厥阴，厥阴上逆则霍乱。”说明霍乱的主要表现为吐泻，脾胃运化失常则是本病发生的基本机理。其后的《伤寒论》对该病更设有专篇论述，不仅讲了霍乱的特征，还列出热多、寒多、亡阴、亡阳等不同类型以及治法方药，如“热多欲饮水者，五苓散主之；寒多不用水者，理中丸主之。”“吐利汗出，发热恶寒，四肢拘急，手足厥冷者，四逆汤主之”。详细论述了该病的临床特征及治法，为后世对该病认识的发展奠定了基础。到隋唐时期，《诸病源候论》云：“温凉不调，阴阳清浊二气有相干乱之时，其乱在于肠胃之间者，因过饮食而复发。”认为本病是由清浊之气，相互干扰，加上饮食不慎，以至引起吐泻。并首先提出“干霍乱”之名及其病因证候特点。《备急千金要方》中指出：“原夫霍乱之为病也，皆因饮食，非关鬼神。”明确指出了本病多由饮食生冷不洁所引起。《三因极一病证方论》中载：“转筋者，以阳明养宗筋，属胃与大肠，令暴下暴吐，津液顿亡……宗筋失养，必致挛缩。”重点论述了霍乱转筋的病机是由于大量津液亡失，筋脉失于濡养所致。本病于1820年开始传入我国，在此之前所称之霍乱，皆不能证实为烈性病的霍乱，直至晚清·王孟英的《霍乱论》始有本病的记载。他在前人的基础上对霍乱的好发季节、传染特点分别作了详尽论述，指出了寒霍乱、热霍乱的证治之法。王孟英云：“凡霍乱盛行，多在夏热亢旱酷暑之年，则其证必剧。自夏末秋初而起，直至立冬后始息。”“迨一朝卒发，渐至阖户沿村，风行似疫”“热霍乱流行似疫，世之所同也。寒霍乱偶有所伤，人之所独有也”。
【病原学】
霍乱的病原为霍乱弧菌，霍乱弧菌是1883年第五次霍乱世界性大流行期间Koch在埃及发现。1905年Cotschlich在埃及西奈半岛El-Tor检疫站从麦加朝圣者的尸体分离出与霍乱菌类似的特殊弧菌株并命名为EI-Tor弧菌。1966年国际弧菌命名委员会将先后发现的两种病原性弧菌统称为霍乱弧菌的两个生物型，即古典生物型和埃托生物型。在第七次世界性大流行中，后者逐渐取代了前者而成为霍乱流行的主要病原体。霍乱弧菌长1～3μm，宽0.3～0.6μm，菌体弯曲呈弧形或逗点状，新鲜标本涂片镜检，排列如“鱼群”样。革兰氏染色阴性，无芽胞和荚膜。菌体一端有单鞭毛，运动活泼。培养需氧，耐碱不耐酸，在pH8.8～9.0的碱性蛋白胨水或碱性琼脂平板上生长良好。各群弧菌的鞭毛抗原(H)大多相同，仅菌体抗原(O)不同。根据菌体抗原将弧菌分成01～06群(现已增至72群)。霍乱弧菌的两个生物型均能与抗菌体抗原的血清抗体产生凝集，均属于01群。凡不属01群的其他弧菌皆为不凝集，统称非O1群弧菌。1980年世界卫生组织将霍乱弧菌分为O1群霍乱弧菌、O1群不典型霍乱弧菌及非O1群霍乱弧菌，此后多依此命名。学者们对霍乱弧菌菌体抗原进行分析研究得知O1群霍乱弧菌含有共同的特异性抗原A和不同的特异性抗原B和C，据此将其分为三型，即稻叶型(Inaba，原型)，含抗原A、C；小川型(Ogawa，异型)，含抗原A、B；彦岛型(Hikojima，中间型)，含抗原A、B和C。1992年在印度等地发生由非O1群霍乱弧菌引起的典型霍乱样疾病的流行，分离出新血清型霍乱弧菌，定名为O139霍乱弧菌。
霍乱弧菌产生三种(I～Ⅲ型)毒素。I型毒素为内毒素，耐热，不能透析，系多糖体，存在菌体内部，能引起豚鼠、小白鼠死亡，对鸡胚及组织细胞具毒性，是制作菌苗引起抗菌免疫的主要成分。Ⅱ型毒素为外毒素，即霍乱肠毒素(enterotoxin)或称霍乱原(choleragen)。不耐热，56℃30分钟可灭活，不耐酸，有抗原性，可激发机体产生中和抗体，经甲醛作用后产生类毒素。霍乱肠毒素使机体水和电解质从肠腺大量分泌，形成霍乱腹泻症状，是霍乱弧菌在体内繁殖中的代谢产物。
霍乱弧菌对温热干燥抵抗力不强。耐碱不耐酸，在正常胃酸中仅存活4分钟，0.5%石炭酸中数分钟可致死。每立升含1mg余氯的水中15分钟致死，对常用浓度的肠道传染病消毒剂均敏感，1%漂白粉液内10分钟致死。对多西环素、链霉素、四环素、复方新诺明、诺氟沙星及氧氟沙星等药物均敏感。
【流行病学】
霍乱病曾引起6次世界性大流行，每次大流行我国都遭到侵袭，引起大小流行近百次。第7次世界性大流行延续至今未止，5大洲的许多国家皆有感染发生。
一、传染源
病人和带菌者是霍乱的主要传染源。病人在发病期间，可连续排菌5～14天，轻型和带菌者常被忽略，所以在散播疾病上也起重要的传染源作用。
二、传播途径
霍乱可通过水、食物、日常生活接触和苍蝇等不同途径进行传播或蔓延，其中水是主要传播途径。
三、人群易感性
缺乏免疫的人，男女老幼均对本病易感。在新感染区，成人比儿童容易受到感染；在地方性流行区，儿童发病率较成人为高，病后可获得一定程度的免疫力，再次发生严重感染者少见。接种霍乱菌苗后可使机体获得短暂的免疫力。
四、流行特征
1.地方性与外来性：印度尼西亚的苏拉威西岛是埃尔托型霍乱的地方性疫源地。随着国际交往的频繁和旅游业的发展，本病可从一国传至另一国，这种外来性的传播会造成当地爆发流行。
2.季节性与周期性：霍乱在热带地区全年均可发病。我国仍以夏秋季为流行季节，最早发病在4月份，最迟可到12月份，高峰期在7～8月份间。
【病因病机】
一、中医病因病机
霍乱的主要致病原因为感受暑湿、寒湿疫疠之气及不洁饮食，损伤脾胃，升降失司，清浊相干，气机逆乱所致。如《丹溪心法·霍乱》云：“内有所积，外有所感，致成吐泻。”
本病四季均有发生，但以夏秋湿邪较盛之季尤易发病，此时气候炎热、雨水较多、暑湿之气较盛，暑湿蒸腾，若失于调摄，极易感受暑湿秽浊疫疠之邪，或因贪凉露宿，致寒湿秽浊之气侵犯中焦脾胃，导致脾胃运化失常，气机逆乱，升降失司，清浊相干，乱于肠胃，而成上吐下泻之霍乱。明·李梴《医学入门·霍乱》说：“但此夏秋季……因外感四气，或日间感热，夜间受寒冷，或内素郁热，外又感寒，一时阴阳错乱。”《景岳全书·霍乱》云：“有外受风寒，寒气入脏而病者……有水土气令寒湿上皮伤脾而病者……有旱潦暴雨，清浊相混，误中痧气阴毒而病者。”清·雷少逸《时病论》指出：“霍乱之证，在夏秋为多，得之于风、寒、暑、热，饮食生冷之邪，杂揉交病于中，正不能堪，一任邪之挥霍撩乱，故三焦混淆，清浊相干，乱于肠胃也。”均说明感受寒湿与暑湿与本病发生有密切的关系。明·楼英《医学纲目》中记载：“岁土不及，风乃大行，民病霍乱飧泄。”说明气候变化的异常，非其时而有其气，也是导致霍乱发生的重要原因。若因饮食不洁，误进腐馊变质之物；或因贪凉饮冷，恣食生冷瓜果；或因暴饮暴食，造成脾胃损伤，运化失调，升降失司，以致清浊相干，乱于肠胃，终成霍乱。清·林佩琴《类证治裁·霍乱》云：“霍乱多发于夏秋之交……饮食生冷失节，清浊相干，水谷不化。”《丹溪心法》中有“人于夏月，多食瓜果，多饮冷乘风，以致食留中焦，因食成痞，隔绝上下，造成霍乱”的记载。清·王士雄《霍乱论·总义》说：“若其人中阳素馁，土不胜湿，而饮冷贪凉太过，冷则湿从寒化，而成霍乱亦有之。”以上论述说明饮食不慎，生冷失节，均可以导致本病的发生。
总之，本病的病位在脾胃、大小肠。归纳霍乱发生的病因，主要源于感受外来时邪和饮食不慎两个方面，二者多互为因果。由于饮食失调损伤脾胃，运化失常，最易使外界秽浊之气得以乘虚而入，外界之寒热湿邪困脾，则中气不健。若外感湿热秽浊之邪或素体中焦偏亢，邪可从热化，湿热内生，则病从热化而成为热霍乱；若素体中阳不足，脾失健运，或重感寒湿疫疠之邪，或贪凉饮冷，则病从寒化而成为寒霍乱；若疫毒凶悍，中焦气机闭塞，上下不通，见欲吐不吐，欲泻不泻，腹痛胀满，表情呆滞甚则昏迷，皮肤干皱，口唇干燥等为干霍乱。此证因剧烈吐泻，大量津液丢失，筋脉失去濡养，痉挛拘急，可以引起小腿及腿部肌肉痉挛，即民间所谓有“绞肠痧”或“吊脚痧”。阴津耗竭则有亡阴之弊，可见目眶下陷，皮肤松皱，甚至手足螺纹干瘪等一系列阴津耗竭之象，进而发展为阴损及阳，阴阳俱脱，危及生命。由于本病的发生比较急骤，来势凶猛，津液暴泻，极易损伤人体阴津和脾胃阳气，因此本病初起阶段是以邪实为主，到中后阶段常呈现邪气未去，而津液亡失，阳气虚脱的虚实夹杂的病理特点。其病机为脾胃肠损伤，纳运失司，升降失调，清浊相干，气机逆乱于脾胃肠。
二、西医发病机制和病理
霍乱患者具有特征性水样腹泻，从而导致脱水和代谢性酸中毒等系列变化。霍乱弧菌粘附并定居于小肠中，分泌的外毒素，是产生这些变化的主要因素。近年来的研究，使原有的理论更深入了一步。现在认为在小肠黏膜上皮细胞的刷状缘存在霍乱肠毒素的受体GM1已证明其为神经节苷脂，它是细胞膜内的水溶性脂质。GM1的化学结构包括亲水性碳水化物与疏水性神经节苷脂两部分。前者为亲水糖链，后者为疏水长链烷基。脂溶性长链的烃基嵌在细胞膜中，糖链则暴露于细胞表面，可与霍乱肠毒素(CT)迅速紧密而不可逆地结合在一起。CT的亚单位B与GM1结合后，亚单位A得以穿入细胞膜。CT作为第一信使，引起前列腺素(PGE等，第二信使)的合成与释放增加。PGE使腺苷酸环化酶(AC)活性增高，催化ATP使之转化为环腺苷酸(cAMP，第三信使)，从而使细胞膜内cAMP大量增加，促进细胞内一系列酶反应的进行，促使细胞分泌功能增强，细胞内水及电解质大量分泌。cAMP浓度增加抑制了肠绒对钠的吸收并主动分泌氯化钠，导致水及电解质大量丧失。CT一旦与GM1结合，则上述反应不可逆转，其作用的自然持续时间(腹泻时间)在临床上可短至数小时或长7～8日。现认为另一种O1群霍乱毒素(无CT的基因)以及埃托生物型产生的可溶素，可能也是致病因子。此外，弧菌的动力鞭毛及菌体趋化因子受体与黏膜上皮中趋化因子形成的趋化性，是弧菌穿通粘液凝胶的先决条件。毒素共调菌毛(TCP)即是霍乱弧菌特有的定居因子，在致病性方面具有重要作用。由于腹泻丢失大量肠液，产生严重脱水与电解质紊乱，血液浓缩，微循环衰竭。肌肉痉挛及低钠、低钾、低钙等是由伴随腹泻丢失了大量电解质所致。碳酸氢根的丧失，导致代谢性酸中毒。胆汁分泌的减少，使吐泻物呈米泔水样。由于循环衰竭、肾血流量不足、低钾及毒素的影响，可使肾功能严重受损。死亡的主要原因是低血容量性循环衰竭和代谢性酸中毒。霍乱患者的液体丧失发生于整个小肠，按单位长度丧失液体量估计，以十二指肠最多，回肠最少。没有胃液过度分泌的证据，肠道吸收功能依然正常。
霍乱病程中形成的病理改变常甚轻微，仅表现为杯状细胞中黏液的明显减少、肠腺和微绒毛轻度扩张以及黏膜固有层轻度水肿。患者死后病理解剖所见，主要为严重脱水现象，尸体迅速僵硬，皮肤发绀，手指皱缩，皮下组织及肌肉极度干瘪。胃肠道的浆膜层干燥，色深红，肠内充满米泔水样液体，偶见血水样物，肠黏膜发炎松弛，但无溃疡形成，偶有出血。淋巴滤泡显著肿大，胆囊内充满黏稠胆汁。心、肝、脾等脏器多见缩小。肾脏无炎性变化，肾小球及间质的毛细血管扩张，肾小管上皮有浊肿变性及坏死。其他内脏及组织亦可有出血及变性等变化。
【临床表现】
一、临床特点
潜伏期1～3天(数小时～7天)。多为突然起病，少数有乏力、头昏、腹泻和腹胀等前驱症状。古典生物型与O139霍乱弧菌引起者症状较重，埃尔托生物型所致者常为轻型，隐性感染者较多。典型患者多突然发病，少数患者发病前半天～2天可有头昏、乏力或轻度腹泻等症状。典型病程可分三期。
(一)泻吐期
本期持续数小时或1～2天，先泻后吐，一般不伴发热(O139血清型除外)。
1.腹泻 腹泻为首发症状，无里急后重感，大多不伴腹痛(O139型除外)，大便初为黄色稀便，后为水样便或米泔水样便，有肠道出血者排出洗肉水样便，无粪臭。大便呈多频次，每日可达十余次，甚至排便失禁。O139血清型霍乱常见的特征是发热、腹痛，而且并发菌血症等肠道外感染。
2.呕吐
一般发生在腹泻之后，多为喷射性，无恶心，呕吐物初为胃内容物，后为水样，严重者可呕吐“米泔水”样液体。轻者可无呕吐。
(二)脱水期
此期一般为数小时～3天，病人迅速出现失水和电解质紊乱，甚至循环衰竭。本期病程长短主要决定于治疗是否及时和正确与否。
1.脱水 由于短期内大量液体及盐类的排出，引起一系列水及电解质失衡的表现，可出现程度不等的脱水，分为轻、中、重三度。轻者皮肤黏膜稍干燥，皮肤弹性略差，一般约损失水分1000ml，儿童70～80ml/kg；中度脱水时皮肤弹性差，眼窝凹陷，声音轻度嘶哑，血压下降和尿量减少，丧失水分约3000～5000ml，儿童80～100ml/kg；重度脱水则出现皮肤干皱，没有弹性，声音嘶哑，眼眶下陷，两颊深凹，腹呈舟状，神志淡漠甚至不清。如不及时补液则可出现代谢性酸中毒及循环衰竭，可危及患者生命。重度脱水者脱水约4000ml，儿童100～120ml/kg。
2.循环衰竭 严重失水可导致失水性休克，表现为四肢厥冷，脉搏细速，甚至不能触及，血压下降或不能测出。由于脑部供血不足，脑缺氧而出现意识障碍，开始为烦躁不安，继而呆滞、嗜睡甚至昏迷。
3.尿毒症酸中毒 表现为呼吸增快，严重者出现Kussmaul大呼吸外，可有意识障碍，如嗜睡、感觉迟钝甚至昏迷。
4.肌肉痉挛 由于呕吐、腹泻使大量钠盐丢失，严重的低血钠引起腓肠肌和腹直肌痉挛，表现为痉挛部位的疼痛和肌肉呈强直状态。
5.低血钾 频繁的腹泻使钾盐大量丢失，血钾可显著降低，临床表现为肌张力减弱，膝反射减弱或消失，腹胀，亦可出现心律失常，EKG有Q-T间期延长，T波平坦或倒置和出现U波。
(三)恢复期
脱水及酸中毒纠正后，症状消失而逐渐恢复正常。有少数病人可有轻重不一的发热，一般体温高达38～39℃，持续1～3天自行消退，可能是循环衰竭改善后肠毒素继续吸收所致。
二、临床类型
根据临床表现，可分为5型。
1.无症状型 感染后无任何症状，仅呈排菌状态，称为接触或健康带菌者，排菌期一般为5～10天，个别人可迁延至数月或数年，成为慢性带菌者。
2.轻型 起病缓慢，病人微感不适，腹泻每日不超过10次，为稀便或稀水样便，一般无呕吐、无脱水表现，血压、脉搏都正常，持续腹泻3～5天后恢复。
3.中型 吐泻次数较多，每日达10～20次。大便呈米泔水样，有一定程度的脱水，血压下降，收缩压90～70mmHg(9.31～12kPa)，尿量减少，24小时尿量在500ml以下。
4.重型 吐泻频繁，脱水严重，出现循环衰竭，表现为血压低，甚至不能测出，脉搏细速或不能触及，24小时尿量50ml以下。
5.暴发型 亦称“干性霍乱”，罕见。起病急骤，尚未出现吐泻症状，即迅速进入中毒性休克而死亡。
三、并发症
1.急性肾功能衰竭 发病初期由于剧烈吐泻导致脱水，而出现少尿，此为肾前性少尿，经及时补液尿量能迅速增加而不发生肾衰。若补液不及时，脱水加重引起休克，由于肾脏供血不足，可引起肾小管缺血性坏死，表现为尿量减少和氮质血症，严重者出现尿闭，可因尿毒症而死亡。
2.急性肺水肿 代谢性酸中毒可导致肺循环高压，后者又因补充大量不含碱的盐水而加重。
3.其他低钾综合征、心律不齐及流产等。
【实验室检查】
一、血常规及生化检查
由于失水引起红细胞、血红蛋白及红细胞压积增高，白细胞计数10～20×10⁹/L或更高，中性粒细胞及大单核细胞增多。血清钾、钠、氯化物和碳酸盐均降低，血pH下降，尿素氮、肌酐升高。治疗前由于细胞内钾离子外移，血清钾可在正常范围内，当酸中毒纠正后，钾离子移入细胞内而出现低钾血症。
二、尿常规
少数病人尿中可有蛋白、红白细胞及管型。尿比重为1.010～1.025之间。
三、粪便检查
1.常规镜检 可见黏液和少许红、白细胞。
2.涂片染色 粪便涂片并作革兰氏染色镜检，可见革兰氏阴性弯曲的弧菌，无芽孢，无荚膜。
3.动力试验和制动试验 将新鲜粪便作悬滴或暗视野显微镜检，可见穿梭状运动的弧菌，即为动力试验阳性。随后加上一滴O1群抗血清，细菌如停止运动，证明标本中有O1群霍乱弧菌；如细菌仍运动，再加上一滴O139抗血清，细菌活动消失，则为O139霍乱弧菌。
4.增菌培养 所有怀疑霍乱患者的粪便除作显微镜检查外，都应进行增菌培养。用1%的碱性蛋白胨水(pH值8.4～8.6)增菌6～8h后转种到霍乱弧菌能生长的选择性培养基，数小时后有菌落生长，再与特异性的抗血清作玻片凝集试验，确定致病菌型。
5.分离培养 常用庆大霉素琼脂平皿或碱性琼脂平板。前者为强选择性培养基，36～37℃培养8～10h霍乱弧菌即可长成小菌落。后者则须要培养10～20h。选择可疑或典型菌落，应用霍乱弧菌“O”抗原的抗血清作玻片凝集试验，若阳性即可出报告。近年国外亦有应用霍乱毒素基因的DNA探针，做菌落杂交，可迅速鉴定出产毒O1群霍乱弧菌。
6.快速诊断 采用ELISA法应用抗纯化的弧菌外膜蛋白的血清来检测粪便中的弧菌抗原，可快速诊断霍乱。
7.分子生物学检查 采用PCR技术，从病人泻吐物或已初步增菌的标本中检出霍乱弧菌编码肠毒素的基因序列。方法快速，特异性强，敏感性高。
四、血清学检查
血清免疫学检查主要用于流行病学的追溯诊断和可疑病人的诊断。若抗凝集素抗体双份血清滴度4倍以上升高有诊断意义。
【诊断与鉴别诊断】
1.确定诊断符合有下列之一者：
(1)有泻吐症状，粪便培养霍乱弧菌阳性；
(2)流行区人群，有典型症状，但粪便培养阴性，经血清凝集抗体测定效价呈4倍或4倍以上增长；
(3)疫源检索中发现粪便培养阳性前5天有腹泻症状者，可诊断为轻型霍乱。
2.疑似诊断具有以下之一者：
(1)有典型症状，病原学检查尚未肯定前；
(2)流行期有明确接触史，并出现无其他原因能解释的泻吐症状。
疑似者应进行隔离消毒，填写疑似报告，并每日做粪便培养。若连续2次阴性，可否定诊断并做更正报告。
3.鉴别诊断
(1)急性胃肠炎 包括产肠毒素的副溶血性弧菌(致病性嗜盐菌)、O139群以外的非O1群霍乱弧菌、金黄色葡萄球菌、变形杆菌、梭状杆菌等，均可引起食物中毒性感染。多数有食用不洁食物史，同餐者往往集体发病，起病急骤，早期常有发热和其他中毒症状。先有呕吐而后腹泻，排便前往往有肠鸣、阵发性腹部剧痛，大便不是米泔样，常为水样或类似痢疾样脓血便，个别重型患者大便可有清水样或洗肉水样(特别是副溶血性弧菌所致者)，很少发生肌肉痉挛、虚脱和高氮质血症。
(2)急性细菌性痢疾 痢疾杆菌侵袭肠黏膜，引起肠黏膜炎症及溃疡，并由此排出炎性渗出物，临床上常见有发热，大便为黏液、脓血便，量少，有腹痛及里急后重。大便镜检有大量的脓细胞。也有以水泻为主、里急后重不明显的不典型患者。大便培养痢疾杆菌阳性。
(3)大肠杆菌性肠炎
①产肠毒素性大肠杆菌(ETEC)性肠炎，潜伏期4～24小时，有发热、恶心呕吐及腹部绞痛，腹泻每日10次左右，黄水或清水样便，无脓血便，严重腹泻者亦可产生重度脱水，婴幼患儿常因此而危及生命。
②肠致病性大肠杆菌(EPEC)性肠炎，大便为水样或蛋花汤样，重者也会有脱水及全身症状。
两者粪便培养均可获得相应的大肠杆菌。
(4)鼠伤寒沙门氏菌感染 侵犯各年龄组，6个月以内婴儿易罹患，新生儿发病尤为严重，多发生于5～8月份，可有发热、腹泻或败血症，腹泻每日2～20次，大便为稀水便，亦可有脓血便，常引起不同程度脱水，大便培养可获得鼠伤寒沙门氏菌。
(5)空肠弯曲菌肠炎 本菌可侵袭空肠及结肠引起病变。现已证实本菌亦可产生肠毒素而致病，潜伏期3～5日，起病初期有发热或有乏力、头痛及肌痛等症状，继而腹痛腹泻，大便为水样、黏液状、胆汁样或呈血性。严重病例可有重度脱水及循环衰竭。个别患者还可表现为急腹症。一般典型病例不难与霍乱鉴别，大便培养可有弯曲菌阳性。
(6)耶尔森氏菌、气单胞菌及其他寄生虫性肠炎 有时也需与之进行鉴别。
(7)病毒性肠炎 常见病原为人轮状病毒，侵犯各年龄组，多见于婴幼儿，好发于秋冬季，可呈流行性。
【治疗】
一、治疗要点
霍乱属我国甲类传染病。治疗原则：严格隔离，及时补液辅以抗菌和对症治疗。中医防治除据其发病特点辨证论治外，尚需注意其病在早期为一派实象，以祛邪为主，后期由于吐泻太过，人体正气阴阳亡失，当以扶正祛邪相兼，甚则以扶正为主。对亡阳休克者，尚可选用参附注射液、四逆注射液等静脉注射。亡阴者可用生脉注射液静脉注射。
二、治疗方法
(一)严格隔离
应按甲类传染病严格隔离。确诊和疑似病例应分别隔离，病人排泄物应彻底消毒。症状消失后，连续两次粪便培养阴性方可解除隔离。
(二)及时补液
及时补充液体和电解质是治疗的关键。
1.静脉补液 适用于高度脱水、不能吸收的中度脱水和极少数轻度脱水病人。补液原则：早期、迅速、足量，先盐后糖，先快后慢，纠酸补钙，见尿补钾。通常选择与患者丢失电解质浓度相似的541溶液，其每升含NaCl 5g，NaHCO₃ 4g，KCl 1g。补液量和补液速度根据病情调整。轻度失水者应以口服补液为主，若有呕吐无法口服者给予静脉补液3000～4000ml/d，初1～2小时宜快速，5～10ml/min；中度失水者补液4000～8000ml/d，最初1～2小时快速滴入，至血压、脉搏复常后，减至5～10ml/min；重度失水须每日补液8000～12000ml，需两条静脉管道，先以40～80ml/min，以后减至20～30ml/min，休克纠正后减速，脱水纠正。
2.口服补液 适用于轻度脱水患者，为减少静脉输液量，也可适用于中、重度经静脉补液后已纠正休克的患者。在第一个6小时，成人口服液量为700ml/h，儿童每小时15～25ml/kg，腹泻严重时入液量可适当增加。以后每6小时口服量按前一个6小时出液量的1.5倍计算。
(三)抗菌治疗
作为辅助治疗，可减少腹泻量，缩短病程，清除病原菌。常用药物有多西环素，成人每日200mg，小儿6mg/kg，分2次口服；环丙沙星成人250～500mg，每日2次口服，或200mg每日2次静脉点滴；诺氟沙星200mg，每日3次；复方磺胺甲基异噁唑成人每日2次，每次2片，小儿每日6mg/kg，分2次口服等。最好根据药敏试验选择用药。
(四)对症治疗
纠正酸中毒，纠正休克和心力衰竭及低血钾，加用抗肠毒素治疗，如氯丙嗪等。对急性肾功能衰竭病人必要时可采用透析治疗。
(五)辨证论治
1.寒性霍乱
主症：骤发泄泻，泻出物为淡黄色稀水便，继则吐泻交作，吐泻物如清水样或如米泔水样，吐出物不酸浊，泻出物不甚臭秽，口不渴或渴喜热饮，面色苍白，四肢清冷，舌淡苔白腻，脉濡弱；甚则吐泻物澄澈清冷，眼眶凹陷，指螺皱瘪，手足厥冷，筋脉挛急，脉沉微细。
治则：温中散寒，芳香化浊。
方药：轻证用藿香正气散加减，重证用附子理中汤加减。
组成：
①藿香正气散加减：藿香15g 紫苏10g 桔梗5g 白芷10g 厚朴10g 姜半夏15g 陈皮10g 茯苓30g 炒白术10g 苍术10g 公丁香10g 甘草5g
②附子理中汤加减：制附片10g(先煎) 炮姜10g 党参10g 炒白术10g 肉桂10g 茯苓20g 炙甘草10g
加减：呕吐甚者，加吴茱萸；筋脉挛急者，加吴茱萸、木瓜。
2.热性霍乱
主症：吐泻骤作，呕吐如喷，泻下如米泔汁，臭秽难闻，头痛，发热，口渴，脘闷心烦，小便短赤，腹中绞痛，甚则转筋拘挛，舌苔黄腻，脉濡数。
治则：清热化湿，辟秽泄浊。
方药：燃照汤加减。
组成：滑石15g 淡豆豉10g 焦栀子5g 酒黄芩15g 制厚朴10g 制半夏12g 白蔻仁2g 省头草15g 蚕砂15g 木瓜15g 吴茱萸8g
加减：筋脉挛急，腹中绞痛者，加吴茱萸、白芍；如脘闷吐甚，一时难服汤药，或汤药仓促未备，可先服玉枢丹以辟秽止吐，待呕吐稍止，再进汤药；如症见手足厥冷，唇面手甲皆青，自汗腹痛，口渴，呕吐酸秽，泻下臭恶，小便短赤，六脉俱伏者，此为热遏于内，热深厥深，真热假寒之象，应急投竹叶石膏汤。
3.干霍乱
主症：卒然腹中绞痛，痛甚如刀劈，欲吐不得吐，欲泻不得泻，身热，烦躁闷乱，甚则面色青惨，昏聩如迷，四肢逆冷，头汗如雨，舌淡苔白，脉象沉伏。
治则：利气宣壅，辟秽解毒。
方药：玉枢丹每服3g，捣碎冲服，每日2～3次或行军散每服0.6～0.9g，每日2～3次。
加减：若邪气过盛，可先用烧盐方探吐，一经吐出，不仅烦躁闷乱之症可减，而使下窍宣畅，二便自然通利。
4.亡阴证
主症：吐泻并作不止，吐泻物如米泔水样，疲软无力，目眶凹陷，指螺皱瘪，声嘶，面色黄白，心烦，口渴引饮，呼吸短促，尿少尿闭，舌质干红，脉象细数。
治则：益气养阴，救逆生津。
方药：生脉散或大定风珠加减。
组成：人参5g 麦冬10g 乌梅10g 五味子6g 干姜9g
5.亡阳证
主症：吐泻交作不止，四肢厥冷，汗出身凉，呼吸微弱，语声低怯，恶寒倦卧，精神萎靡，舌质淡白，脉象沉细，甚则细微欲绝。
治则：益气固脱，回阳救逆。
方药：通脉四逆汤合猪胆汁汤加减。
组成：附片15g 干姜10g 炙甘草6g 猪胆汁10g
加减：大汗淋漓者，可加龙骨、煅牡蛎，重用人参、附片。
(六)其他疗法
1.针刺疗法 剧烈吐泻者，针刺大陵、天枢、内关、足三里；小腿肌肉疼痛不止，针刺承山、阳陵泉、手三里；热霍乱可针刺大肠俞、公孙、阴陵泉、足三里、大横；干霍乱针刺十宣、内关、阴陵泉、承山、大肠俞。
2.刮痧疗法 常在肩颈、脊背、胸前、胁肋、两肘臂、两膝弯等处，皆宜用棉纱线或苎麻绳、青线或瓷碗口，蘸菜油自上而下刮之，以红紫色绽为度。
3.濯洗疗法 用生大蒜研烂，贴两脚心，或吴茱萸30g研末，盐水调和，涂两足心，或用盐汤加热淋洗，并以手蘸摩擦之，亦可用烧酒摩擦转筋处，以软散为度。
4.熨灸疗法 用于霍乱中属寒者，炒盐一包熨心腹或背，熨至手足转暖；吴茱萸、食盐各数十克炒热包熨脐下。
(七)民间经验方
1.连朴饮(清代名医王孟英经验) 制厚朴6g，川黄连(姜汁炒)、石菖蒲、制半夏各3g，香豉、焦栀各9g，芦根60g，水煎服，清热化湿，适用于霍乱属湿热蕴伏者。
2.解毒活血汤(清代名医王孟英经验) 连翘、丝瓜络、淡紫菜各9g，石菖蒲3g，川黄连(吴茱萸水炒)9g，蚕砂、紫花地丁、益母草各15g，生薏苡仁24g，金银花12g。先用地浆水煮生绿豆120g，取清汤煎药，和入生藕汁，稍凉徐徐服，清热化湿，活血通络，适用于霍乱而见转筋吐下、肢厥汗多、脉伏溺无、口渴腹痛、面黑目陷者。
3.附子理中泻黄汤(陈伯庄教授经验) 制熟乌附片12g(先煎)，炮黑干姜12g，党参18g，炒白术15g，炙甘草8g，炒黄芩8g，黄连(盐水炒)4g，法半夏12g，木炭5寸(先将木炭烧红，醋淬3次入煎)，灶心黄土250g(先煎水滤汁煎药)。用灶心土水煎药，先缓进，后急服，每日服2剂，温补脾肾，清热和胃。适用于霍乱吐泻不已、目陷转筋者。
4.八味香薷饮(欧阳锜研究员经验) 黄连、香薷、石菖蒲、佩兰、木瓜、陈皮、扁豆、厚朴、茯苓、甘草、行军散(兑)，水煎服，祛暑清热，和胃化湿。适用于霍乱属暑邪内犯者。
5.丁附治中汤 丁香3g，制附子10g(先煎)，人参10g，干姜9g，白术10g，青皮10g，橘红10g，甘草6g，适用于寒霍乱。
6.蚕矢汤 蚕砂10g，薏苡仁15g，豆卷15g，木瓜15g，黄连10g，法半夏10g，黄芩10g，通草10g，栀子10g，吴茱萸10g。适用于热霍乱。
7.厚朴汤 高良姜15g，厚朴15g，枳壳15g，槟榔15g，大黄9g(后下)，芒硝10g(冲服)。适用于干霍乱经抢救后仍欲泻得泻者。
【预后】
以往病死率很高，曾有达50%～60%者。近几十年来，由于诊疗技术的提高，已降至1%左右。老、幼及孕妇预后较差。
【预防】
一、控制传染源
尽早严格隔离治疗，做好疫源检索，建立腹泻肠道门诊。对密切接触者严格检疫和预防性用药，可给予多西环素200mg顿服，次日口服100mg；或诺氟沙星，每次200mg，每日3次，连用2天。搞好国境卫生检疫和国内交通检疫。
二、切断传播途径
加强饮水消毒和食品管理，制订有效的控制霍乱的计划，对病人和带菌者的排泄物彻底消毒，消灭苍蝇等传播媒介。
三、提高人群免疫力
原来广泛使用的全菌灭活菌苗的保护率仅52%，亚单位B菌苗的保护率也只有50%，维持免疫时间均不到6个月，而且只能降低发病率，不能减少带菌率，效果很不理想。对渔民、船民、码头职工给予霍乱菌苗接种，在疫区及邻近地区开展有计划的选择性接种，对减少急性病例，缩短流行过程，仍可起到一定作用。
当前预防接种的研究集中于口服菌苗方面，包括：灭活弧菌与B亚单位的联合菌苗(WC/rBS)及口服减毒活菌苗(如CVD103-HgR菌苗)、口服杂交菌苗(如将霍乱弧菌O抗原基因插入伤寒杆菌Ty2la株中的EX645及EX879等)等，这些菌苗均有较好的预防作用。
WC/rBS菌苗和CVD103-HgR菌苗安全、无不良反应，相比，这两种口服菌苗比过去的非肠道菌苗保护率高、抗体持续时间长；但其不能使2岁以下的幼儿产生有效的保护作用。到高危地区旅游的人群要接种WC/rBS和CVD103-HgR两种口服菌苗。紧急接种首选CVD103-HgR菌苗，接种后7日即可产生保护性抗体。而WC/rBS需接种2剂，至少间隔1周，在接种第2剂后1周才能产生保护性抗体。
谢谢赞赏！