摘要
细菌性痢疾(bacillarydysentery)是由志贺氏菌引起的一种常见的肠道传染病，亦称志贺氏菌病或志贺氏菌感染。以结肠的炎症与溃疡为主要病变。主要临床表现为畏寒、高...
细菌性痢疾(bacillary dysentery)是由志贺氏菌引起的一种常见的肠道传染病，亦称志贺氏菌病或志贺氏菌感染。以结肠的炎症与溃疡为主要病变。主要临床表现为畏寒、高热、腹痛、腹泻、里急后重、排黏液脓血便等，严重者可出现感染性休克和(或)中毒性脑病。
本病属于中医学“痢疾”范畴，中医学对本病的认识较早，在2000多年前就有所记载。《内经》谓之“肠澼”。《素问》云：“饮食不节，起居不时者……下为飧泄，久为肠澼。”《难经》称为“大瘕泄”。东晋葛洪始以“痢”称本病。《伤寒论》云：“热痢下重者，白头翁汤主之。”《金匮要略》称之为“下痢”。《丹溪心法》提出“时疫痢”。《诸病源候论·卷十七·痢病诸候》正式提出“痢疾”病名，将其分为“赤白痢”“血痢”“脓血痢”“热痢”等，并指出休息痢为“胃脘有停饮，因痢积久，或冷气，或热气乘之，气动于饮，则饮动，而肠虚受之，故为痢也。”唐·孙思邈《备急千金要方》提出热毒痢、血痢。元·危亦林《世医得效方》按病因病机分为时邪痢、气痢、积痢、噤口痢等。明·龚廷贤《寿世保元》曰：“痢者，古之滞下是也。多由感受风寒暑湿之气，及饮食不节，有伤脾胃，宿积郁结而成也。其症大便窘迫，里急后重，数至圊而不能便，腹中疼痛，所下或白，或赤，或赤白相杂，或下鲜血，或如豆汁，或如鱼脑，脓血相杂，或如屋漏水。此为感之有轻重，积之有浅深也。其湿热积滞，干于血分则赤，干于气分则白；赤白兼下，气血俱受邪也。”明·秦景明《症因脉治》对痢疾的记述比较全面，按痢疾的病因、证候及病机分为寒湿痢、湿热痢、燥热痢、疫痢、七情痢、劳役痢、饮食痢及休息痢。清·陈念祖《医学从众录》则从湿热病邪的属性来区分赤白痢，如“湿胜于热，则伤阳明气分，而为白痢；热，阳邪也，热胜于湿，则伤阳明血分，而为赤痢，湿热俱盛，则为赤白俱见”。
【病原学】
志贺氏菌也称痢疾杆菌，为革兰氏阴性的短小杆菌，有菌毛、无荚膜，兼性厌氧，在普通培养基上即可生长。志贺氏菌属有菌体抗原O及表面抗原K，有其群与型的特异性，根据抗原结构和生化不同将志贺氏菌属分为4群和42个血清型。A群，痢疾志贺氏菌10个血清型；B群，福氏志贺氏菌13个血清型；C群，鲍氏志贺氏菌18个血清型；D群，宋内志贺氏菌1个血清型。各型志贺氏菌死亡后均能产生内毒素，是引起全身反应如发热、毒血症及休克的重要原因。志贺氏菌的外毒素即神经毒素，可引起肠毒素样反应，导致相应的临床表现。
志贺氏菌存在于患者和带菌者的粪便中，在体外生存力较强。温度越低，存活时间越长。进食被污染的食物后，可引起食物型大暴发。志贺氏菌对各种消毒剂均敏感。
【流行病学】
菌痢为最常见的肠道传染病之一，以夏秋季多发。
一、传染源
为急性、慢性菌痢病人及带菌者。非典型病人、慢性病人和带菌者由于症状不典型，在流行病学中具有重要意义。
二、传播途径
通过粪-口途径传播。细菌随病人粪便排出体外，污染食物、水和生活用品及手，经口使人感染。在流行季节，食用被手或苍蝇等污染的食物而受感染，为食物型暴发流行；因水源被粪便污染而致水型传播。
三、人群易感性
人群普遍易感，3岁以下学龄前儿童和青壮年为多。病后可获得一定免疫力，持续时间短，不同菌群及血清型之间无交叉保护性免疫，易于重复感染。
四、流行特征
本病终年均可发病，但多流行于夏秋季，有明显季节性，夏秋季有利于苍蝇孳生及细菌繁殖，且人们喜食生冷食物，故夏秋季多发。主要集中在温带或亚热带地区。以儿童发病率最高，其次为中青年，此可能与活动范围大及接触病原菌机会较多有关。
【病因病机】
一、中医病因病机
中医学认为本病的病因是外感湿热疫毒之气，内伤饮食生冷，损伤脾胃、肠腑而成。本病发生有明显的季节性，多流行于夏秋季节。清·李用粹《证治汇补》云：“肠澼者，谓湿热积于肠中，即今痢疾也，故曰无疾不成痢，痢乃湿、热、食积三者。”清·林佩琴《类证治裁》亦言：“痢多发于秋，即《内经》之肠澼也。症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，挟糟粕积滞，进入大小腑，倾刮脂液，化脓血下注……因其闭滞不利，故亦名滞下也。”中医认为本病的发生多与季节有关，常由于饮食不当，如误食不洁之物，或过食生冷，或过食肥甘厚味等伤及脾胃所致。本病病位虽在大肠，但可上攻脾胃，下及肝肾，甚则邪陷心包，伤及心神。本病主要病机为湿热、疫毒、寒湿积滞于肠间，使肠腑传导失司，通降不利，致大便失常；湿热蕴结肠道，熏灼脉络，使肠之气血凝滞，气滞则腹痛、里急后重；肠腑脂膜血络受损，血瘀化脓则痢下赤白脓血，形成痢疾。急性菌痢中，若外感湿热或过食肥甘酒炙、不洁之物滋生湿热，湿热壅于胃肠，气血阻滞，化为脓血而为湿热痢；若外感寒湿，或恣食生冷、瓜果、不洁之物而寒湿内生，寒凝湿滞，气血滞涩，则形成寒湿痢；若疫毒内壅，热邪炽盛，蒙蔽心包，引动肝风，则形成疫毒痢；若湿热疫毒上攻于胃，致下痢不食或呕吐不能食，则成为噤口痢。
慢性菌痢多数是由于急性菌痢久治不愈逐渐演变而来。因日久正气受损，邪气留恋；或素体虚弱，正气不足，虽然经过正规治疗，仍不能彻底祛邪外出，形成正虚邪恋，反复发作的慢性菌痢。若急性菌痢迁延日久，邪不尽去，与湿热、寒湿、食积蕴结于肠，困阻脾胃，脾胃气虚，正虚邪恋，时发时愈，则形成休息痢；若热重于湿，热盛伤阴，或素体阴虚，感受邪气，久痢不愈，形成阴虚痢；若下痢日久不愈，损伤中阳，甚至脾虚及肾，见脾阳不足或脾肾阳虚称为虚寒痢。
二、西医发病机制和病理
志贺氏菌经口进入人体后是否发病，取决于人体抵抗力、细菌数量和致病力。目前认为志贺氏菌致病必须具备以下条件：①具有介导细菌吸附的光滑型脂多糖O抗原；②具有能侵袭上皮细胞并在其中繁殖的基因编码；③侵袭、繁殖后可产生毒素。
志贺氏菌进入消化道后，胃酸可将大部分细菌杀死，正常肠道菌群对志贺氏菌有干扰作用，肠道分泌型IgA可以阻止志贺氏菌对肠黏膜上皮的黏附。在营养不良、饮食失常、胃酸缺乏或稀释、过劳等人体抵抗力低下的情况下均可增加发病机会。志贺氏菌侵入肠黏膜上皮和固有层，并在其中繁殖，释放毒素，可致固有层小血管循环衰竭，因而出现炎症、坏死和溃疡，表现为腹痛、腹泻、脓血便，因致病菌很少侵犯黏膜下层，极少进入血流引起败血症，内毒素可致全身发热。
中毒性菌痢多见于儿童，发病原理尚不明确，可能与某些儿童特异性体质对细菌毒素呈现强烈反应，引起微血管痉挛、缺血缺氧以及内毒素的直接作用或通过溶酶体酶的释放等多因素，导致DIC，重要脏器功能衰竭、脑水肿和脑疝。
肠道病变主要分布在乙状结肠与直肠，重症者可累及整个结肠，甚至回肠下段。急性期的肠黏膜基本病变是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，肠黏膜弥漫性充血、水肿、分泌大量分泌物，严重者肠黏膜大片脱落与黏膜脓性渗出物共同形成灰白色假膜，脱落后可形成黏膜溃疡。病变通常局限在固有层，故肠黏膜穿孔少见。中毒性痢疾结肠病变轻微，显著的病变为全身多器官的微血管痉挛和渗出性增加，大脑及脑干水肿，可见点状出血与神经细胞变性。部分病例有肾上腺皮质萎缩和出血。
【临床表现】
潜伏期数小时至7天，多为1～3天。志贺氏菌感染的表现一般较重，但预后较好；宋内氏菌引起者较轻；福氏菌感染介于二者之间，但排菌时间长，易转为慢性。
一、急性菌痢
(一)普通型(典型)
中医称为湿热痢。起病急骤，畏寒高热，继以腹痛、腹泻和里急后重，每天排便10～20次，初为稀水样便后为脓血便，量少，左下腹痛伴肠鸣音亢进。自然病程为1～2周。少数可转为慢性。
(二)轻型(非典型)
无明显发热，全身毒血症状和肠道表现均较轻，腹痛不著，腹泻每日不超过10次，为黏液便或水样，无脓血，里急后重不明显，病程3～6天。易误诊为肠炎或结肠炎。
(三)重型
多见于年老体弱、营养不良等抵抗力低下患者。除发热、腹泻每日30次以上，还可出现严重腹胀和中毒性肠麻痹。部分患者表现为中毒性休克，少数出现心、肾功能不全。
(四)中毒型
中医称为疫毒痢。多见于2～7岁体质较好的儿童。起病急骤，突起畏寒、高热，体温可达40℃以上，同时出现烦躁、谵妄，伴精神萎靡、四肢厥冷、面色青灰、昏迷等，可迅速发生呼吸和循环衰竭。但肠道病变较轻，甚至无腹痛、腹泻，按临床表现可分为3型。
1.休克型(循环衰竭型) 此型多见，以感染性休克为主要表现，由于全身血管痉挛，循环衰竭，可出现面色青灰，四肢厥冷，皮肤发花、发绀，血压下降，并可出现心、肾功能不全的症状。
2.脑型(呼吸衰竭型) 是中毒性菌痢最严重的一种表现。由于脑血管痉挛引起脑缺氧、脑水肿甚至脑疝，临床表现主要为惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期表现为嗜睡、烦躁、频繁呕吐、呼吸增快，后期常神志不清、频繁惊厥、血压升高、瞳孔忽大忽小，两侧大小不等，对光反射迟钝或消失，呼吸深浅不均，节律不整，可呈叹息样呼吸，最后减慢以至停顿。
3.混合型 一般先出现高热、惊厥，如未能及时抢救，则迅速发展为呼吸衰竭及循环衰竭。预后最为凶险。
二、慢性菌痢
病程迁延反复超过2个月者即为慢性菌痢。导致慢性化的原因：一为原有营养不良、胃肠道疾患、肠道分泌型IgA减少、急性期治疗不彻底等机体因素；二为细菌菌型因素，如福氏菌易致慢性感染，有些耐药菌株感染也可引起慢性菌痢。临床可分为三型。
1.慢性迁延型 急性菌痢发作后迁延不愈，常有腹痛、腹泻、黏液或脓血便，或腹泻便秘交替，可长期间歇排菌。
2.急性发作型 半年内有痢疾史，常因某些因素如饮食不当、过劳受凉而诱发，可出现腹痛、腹泻、脓血便等。
3.慢性隐匿型 有急性痢疾史，无临床症状，大便培养阳性，乙状结肠镜检查有异常改变。为重要传染源。
三、并发症及后遗症
1.志贺菌败血症 是志贺菌感染的重要并发症，发生率为0.4%～7.5%，多发生于儿童。主要临床表现是持续高热、腹痛、腹泻、恶心呕吐，大便为黏液水样或血便或黏液血性便，多有严重脱水，少数病人无腹泻。可有嗜睡、昏迷、惊厥，麻疹样、紫癜样皮疹，可有肝脾肿大，严重者可有溶血性贫血、感染性休克、溶血性尿毒症综合征、肾功能衰竭及DIC。死亡原因主要是感染性休克及溶血性尿毒症综合征。
2.关节炎 见于急性期或恢复期偶可并发大关节的渗出性关节炎，为变态反应所致。小儿脑型中毒型菌痢者，可有耳聋、失语及肢体瘫痪后遗症。
【实验室检查】
一、血象
急性期白细胞总数升高，中性粒细胞有中等程度升高。慢性期可有轻度贫血。
二、粪便检查
典型菌痢粪便中肉眼只见黏液，无粪质，量少。镜检可见大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞，大便培养可检出致病菌。标本应取脓血或黏液部分，应在使用抗菌药物之前采集。
三、免疫学检查
如免疫荧光抗体法、玻片固相抗体吸附免疫荧光技术等，有简便、快速、敏感性高等优点，但可出现假阳性。
四、乙状结肠镜检查
慢性期患者肠黏膜呈颗粒状，可见溃疡或息肉形成。自病变部位刮取分泌物做培养可提高检出率。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
应根据流行病学史、症状、体征及实验室检查进行综合分析。确诊则须依赖于病原学检查。菌痢多发生于夏秋季，病人有菌痢病人接触史或有不洁饮食史。急性菌痢的发热、腹泻、腹痛、脓血样便及里急后重等症状有诊断价值。免疫学与分子生物学检查可增加早期诊断的敏感性与特异性。
慢性菌痢病人有急性菌痢史，迁延反复，病史超过2个月。乙状结肠镜检查及X线钡剂检查对于鉴别慢性菌痢和其他肠道疾患有一定价值。
中毒性菌痢以儿童多见，高热、惊厥、意识障碍及呼吸、循环衰竭，而消化道症状不明显，应尽早用肛门直诊取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养。
二、鉴别诊断
1.急性菌痢应与下列疾病鉴别。
(1)阿米巴痢疾 起病一般缓慢，少有毒血症状，里急后重感较轻，大便次数亦较少，腹痛多在右侧，典型者粪便呈果酱样，有腐臭。镜检仅见少许白细胞、红细胞凝集成团，常有夏科-雷登结晶体，可找到阿米巴滋养体。乙状结肠镜检查，见黏膜大多正常，有散在溃疡。易并发肝脓肿。
(2)细菌性胃肠型食物中毒 由于进食细菌及毒素污染的食物引起，常见病原菌有沙门氏菌、变形杆菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等。有集体进食同一食物及在同一潜伏期内集体发病的病史。有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎表现，大便多为稀水便、脓血便，里急后重少见。确诊有赖于从病人呕吐物、粪便及可疑食物中检出同一病原菌。
(3)其他病原菌引起的肠道感染 如侵袭性大肠杆菌、邻单胞菌、气单胞菌及空肠弯曲菌等，其临床表现与急性菌痢类似。诊断有赖于粪便培养出不同的病原菌。
2.慢性菌痢应与下列疾病鉴别。
(1)结肠癌及直肠癌 有继发感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便，用抗菌药物治疗后症状有所改善。但久治无效，伴进行性消瘦。肛门指诊及进一步作钡灌肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查来协助诊断。
(2)非特异性溃疡性结肠炎 有反复的腹泻及脓血便，但抗生素治疗无效。大便培养无致病菌。乙状结肠或纤维结肠镜检查，见肠黏膜脆弱易出血，有散在溃疡。晚期病人钡灌肠X线检查，可见结肠袋消失呈铅管样改变。
(3)慢性血吸虫病 有腹泻及脓血便。但有血吸虫病疫水接触史，肝脾肿大，直肠镜黏膜活检到血吸虫卵。
3.中毒性菌痢
(1)休克型 应与其他细菌引起的感染性休克和中毒性休克相鉴别，如败血症及暴发型流行性脑脊髓膜炎，均有发热及休克。血及大便培养检出不同的致病菌。
(2)脑型 须与乙型脑炎鉴别，多发生在夏秋季，均有发热、昏迷及惊厥。但乙脑病情发展较中毒型菌痢缓慢，以意识障碍为主，休克极为少见。脑脊液检查有异常改变，除颅压增高外，有蛋白及白细胞轻度增高，乙脑特异性IgM抗体阳性。
【治疗】
一、治疗原则
本病中医辨证重在辨清虚实寒热，总的治则为热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢补之，寒热交错者温清并用，虚实夹杂者通涩兼施。西医治疗应根据不同的临床类型而定。
二、治疗方法
(一)辨证论治
细菌性痢疾的主要病理为湿热壅滞于肠腑，在治疗上《景岳全书》倡导：“凡治痢疾，最当察虚实，辨寒热。”朱丹溪主张痢疾的治疗原则是“初得一二日间，以利为法……有热先退热，然后看其气病血疾加减用药”。刘河间则提出“后重则宜下，腹痛则宜和，身重则宜除湿，脉弦则祛风”“行血则便脓自愈，调气则后重自除”，迄今仍为治痢正法，并介绍“治诸痢者，黄连黄柏为君，以至苦大寒，正主湿热之病”等宝贵经验。明清以后对痢疾的认识更加深入，如叶天士认为“治痢大法，不过通塞二义”；喻昌提出“逆流挽舟”法；蒲松园提出治痢四忌：“温补”“大下”“发汗”“利小便”。故菌痢治疗当以清热化湿、清肠止痢为基本原则，配合调气、行血诸法。历代医家在长期医疗实践中创立了诸多行之有效的治痢方剂，如《伤寒论》谓：“热利下重者，白头翁汤主之”，并记载有桃花汤，开清肠解毒和温里固下之法门；唐·李绛《兵部手集方》中的香连丸和《河间六书》的芍药汤成为后世治湿热痢必备方；《太平惠民和剂局方》所载的真人养脏汤至今仍用于治疗久痢滑脱不禁。
本病初起，多为实证、热证，治宜清热化湿解毒，兼以调气行血导滞，忌用收敛止泻之品；若热毒壅盛，发病急骤，治宜清热解毒，辅以开窍镇痉。下痢日久，多属虚实夹杂，治宜标本兼顾，攻补兼施。若属脾阳不振，治宜温中理脾；若属于阴虚者，应注意养阴润肠；若下痢时发时止，经年不愈，为正虚邪恋，治宜扶正祛邪。
1.湿热痢
主症：发热，恶心呕吐，腹痛腹泻，痢下脓血赤白夹杂，每日十多次或数十次，里急后重，肛门灼热，小便短赤，脘腹痞闷，舌苔黄腻，脉象滑数。
治则：清热化湿解毒，调气行血。
方药：芍药汤加减。
组成：黄连6g 黄芩10g 大黄10g 黄柏10g 金银花15g 木香6g 槟榔10g 枳壳10g 葛根10g 荆芥10g 马齿苋30g 甘草6g 当归12g 赤芍10g
2.寒湿痢
主症：恶寒肢冷，腹痛，腹泻，里急后重，下痢脓血，下痢白多赤少或纯下白冻，伴有口淡乏味，脘闷不舒，头重身困，小便清白，舌质淡红，舌苔白腻，脉濡缓。
治则：温中燥湿，散寒导滞。
方药：胃苓汤加减。
组成：苍术10g 厚朴6g 白术10g 陈皮10g 藿香10g 茯苓15g 泽泻10g 黄连4g 赤芍10g 木香5g 桂枝10g 炮姜10g 当归10g 甘草5g
3.疫毒痢
主症：起病急骤，壮热口渴，头痛，烦躁不安，甚或神昏惊厥，腹痛剧烈，肛门灼痛，里急后重，下痢鲜紫脓血，甚至四肢厥冷，呼吸急迫，舌质红绛、苔黄燥，脉滑数，严重者并可出现四肢厥冷，呼吸急促等虚脱危象。
治则：清热解毒，凉血止痢。
方药：白头翁汤加减。
组成：白头翁30g 黄连10g 黄芩15g 黄柏10g 秦皮10g 生地黄15g 赤芍10g 大黄10g(后下) 当归10g 白芍15g 木香10g 牡丹皮10g 金银花20g 甘草5g
加减：若见壮热、神昏、惊厥者可用神犀丹加减，清热解毒、开窍镇痉，或根据病情选用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。
4.休息痢
主症：下痢时作时止，或迁延不愈达2个月以上，甚至经年不愈，平素便次不多，夹杂赤白黏冻，或为暗红色，腹部隐痛，饮食减少，倦怠无力，发作时则腹痛，腹泻，里急后重，便下脓血，每因饮食不当、过度劳累、起居不慎、感受外邪、忧思郁怒而诱发，舌淡苔腻，脉细涩、濡缓、虚数或虚大无力。
治则：发作时以清化湿热为主；休止时以健脾益气为主。
方药：连理汤加味。
组成：人参10g 白术12g 干姜10g 当归10g 黄连6g 黄柏12g 槟榔10g 木香6g 枳实10g 炒麦芽15g 炒谷芽15g 甘草7g
加减：发作时去人参、白术、干姜，黄连、黄柏、槟榔加量，休止时去黄连、黄柏。
5.虚寒痢
主症：久痢迁延不愈，时轻时重，下痢紫暗稀薄，带有白冻，或大便混有黄白黏液，甚则滑脱不禁，腹痛绵绵，喜温喜按，口淡不渴，肢冷畏寒，神疲体倦，纳食减少或腰膝酸软，面色白，舌质淡、苔薄白，脉沉细无力。
治则：温补脾肾，收涩固脱。
方药：真人养脏汤加减。
组成：党参12g 炒白术12g 诃子肉12g 肉豆蔻10g 木香10g 干姜10g 赤石脂10g 当归10g 官桂3g
加减：若阳虚寒盛，加附子助阳散寒；气虚明显，加黄芪、黄精补益中气；滑脱不禁者，加罂粟壳涩肠固脱。
6.阴虚痢
主症：下痢日久不愈，赤白脓血黏稠如冻，或纯下鲜血，量少难出，腹中灼痛或隐隐作痛，虚坐努责，发热，盗汗，口渴，至午后或夜间加剧，神疲乏力，食少纳呆，舌红或红绛、苔少或花剥或光亮无苔，脉细数。
治则：清肠止痢，养阴润肠。
方药：黄连阿胶汤合驻车丸加减。
组成：黄连6g 阿胶10g 当归10g 白芍10g 瓜蒌10g 石斛10g 炮姜9g 沙参15g 甘草5g
7.噤口痢
主症：下痢赤白脓血，恶心呕吐，不能进食，食入即吐，胸脘痞闷，胃脘如物堵塞，舌苔浊厚或黄腻，脉濡数。
治则：辛开苦降，清化湿热。
方药：半夏泻心汤加减。
组成：法半夏10g 黄芩10g 党参10g 大黄10g 竹茹10g 佩兰10g 石菖蒲10g 黄连6g 生甘草6g 大枣10枚 生姜3片
(二)西医治疗
1.急性菌痢
1)一般治疗 消化道隔离至临床症状消失，粪便培养2次阴性。卧床休息，以少渣易消化流质及半流质饮食为宜，注意水、电解质平衡。有失水者应酌情补液。
2)病原治疗 抗生素的选择应根据当地流行菌株药敏试验或粪便培养结果进行选择。常用药物包括以下几种。
(1)喹诺酮类 抗菌谱广，口服吸收好，可选用诺氟沙星，成人0.2～0.4g，每天4次口服，小儿每日20～40mg/kg，分2～4次口服，疗程5～7天。亦可选用环丙沙星、左旋氧氟沙星等，病情重不能口服者，可静脉点滴。但近年耐药菌株逐渐增多且应注意其毒副作用。
(2)复方磺胺甲基异唑 每片含SMZ 400mg，TMP80mg，成人每次2片，每天2次，儿童酌减。对磺胺类过敏、白细胞减少及肝肾功能不全者忌用。
(3)其他 阿奇霉素、多西环素、庆大霉素、氨苄西林及三代头孢等药物，可根据药敏结果选用。
3)对症治疗 对于高热腹痛患者，可采用退热药物及解痉药物；毒血症状严重者可予肾上腺皮质激素。
2.中毒性菌痢
1)一般治疗 同急性菌痢，由于病情变化快，应密切观察病情变化。
2)抗菌治疗 可选用喹诺酮类，如环丙沙星0.2～0.4g静脉滴注，每日2次。亦可选用左旋氧氟沙星静脉滴注，待病情明显好转后改为口服。亦可选用三代头孢类抗生素治疗。
3)对症治疗
(1)降温镇静 高热易引起惊厥而加重脑缺氧及水肿，应积极用退热药及物理降温，如体温不降并伴躁动不安及反复惊厥者，用亚冬眠疗法，氯丙嗪和异丙嗪各1～2mg/kg肌肉注射，尽快使体温保持在37℃左右；反复惊厥者给予安定、水合氯醛或苯巴比妥钠。
(2)休克型 应积极抗休克治疗。①扩充血容量，纠正酸中毒，快速静脉滴入低分子右旋糖苷40或葡萄糖氯化钠溶液，首剂10～20ml/kg，具体视病情及尿量而定。若有酸中毒，可给予5%的碳酸氢钠3～5ml/kg滴入。②使用血管活性药物，在扩充血容量的基础上，应用血管扩张剂如山莨菪碱，解除微血管痉挛，成人每次10～20mg，儿童每次0.3～0.5mg/kg，或阿托品成人每次1～2mg，儿童每次0.03～0.05mg/kg静脉输入，每5～15min1次，待面色红润、四肢回暖及血压回升后可停用，一般3～6次可奏效。如血压仍不升则用升压药，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明，以增加心肌收缩力，降低周围血管阻力及改善重要脏器的血流灌注。③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用强心药。④短期使用肾上腺皮质激素有助于改善病情，如氢化可的松每日5～10mg/kg，一般用3～5日。
(3)脑型 ①脑水肿用20%的甘露醇，每次1～2g/kg快速静脉推注，6～8h重复使用。及时应用山莨菪碱以改善脑血管痉挛。应用肾上腺皮质激素。②防治呼吸衰竭：应保持呼吸道通畅、给氧，如出现呼吸衰竭给予呼吸兴奋剂如盐酸山梗菜碱，必要时须行气管切开及应用人工呼吸机。
3.慢性菌痢
以综合治疗为主。
1)一般治疗 生活规律，适当锻炼，避免过度劳累与紧张，进食富营养、易消化、少渣、无刺激的食物，积极治疗并存的胃肠道疾病。
2)抗菌治疗 抓紧致病菌的分离鉴定和药敏检测，致病菌不敏感或过去曾用过的无效药物不宜采用。宜采用联合用药，足疗程、多疗程。
3)局部灌肠疗法 用5%的大蒜素液100ml或0.1%的新霉素100～200ml，每日1次，10～15次为1个疗程，可重复使用。灌肠液内加用小量肾上腺皮质激素，以增加其渗透作用而提高疗效。
4)对症治疗 可适当应用镇静、解痉药物。
5)调整肠道菌群 限制乳类及豆制品，应用微生态制剂，如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂，以调整肠道菌群，金双歧成人每次2粒，每日3次。米雅-BM(酪酸菌，宫入菌)可促进肠道正常细菌生长，每次40mg，每日3次。
(三)其他疗法
1.针灸疗法 取上巨虚或足三里、天枢，配曲池、内关，行泻法，留针30分钟；中毒性痢疾加合谷、大椎、十宣放血；若食入即吐、不思饮食加中脘；慢性痢疾宜针刺脾俞、胃俞、肾俞、大肠俞、三阴交、足三里，并灸神阙、关元、气海，采用平补平泻法或补法，留针30～45分钟，急性发作型每日2～3次，慢性迁延型每日1次。
2.灌肠疗法 大黄20g，赤芍30g，煎汁，分2次保留灌肠，每日2次，治疗急性痢疾；白头翁30g，乌梅、黄连、赤芍、槟榔各6g，凤尾草10g，加水浓煎200ml，将药液导入肛门内约10cm处，抬高臀部以利吸收，每日2次，小儿按年龄酌减，治疗热痢挟滞者。
(四)民间经验方
1.开噤散加减 黄连10g，石菖蒲12g，丹参15g，石莲子12g，茯苓15g，陈皮6g，冬瓜皮30g，陈米30g，荷叶蒂30g。适用于细菌性痢疾普通型之下痢呕恶不能食的噤口痢。
2.二白苦艾汤 白头翁100g，白芍30g，艾叶30g，苦参100g。浓煎取汁250ml。适用于慢性菌痢。
3.番石榴叶单方 番石榴叶(嫩叶为佳)30g，水煎服，每日1～2剂，适用于慢性菌痢。
4.六君子汤加味 适用于噤口痢之脾胃虚弱证，下痢，呕恶不能食，舌淡，脉弱者，方用六君子汤加石菖蒲10g，姜汁(兑)10g。
5.合痢汤 白头翁15g，黄连、炮姜、炙甘草各6g，黄芩、川楝子各12g，秦皮、木香、厚朴、陈皮、延胡索各10g，白术、薏苡仁各30g。每日1剂，用于急性菌痢。
6.乌梅诃子饮 乌梅、诃子、山楂、地榆、白芍、炙甘草适量，加水煎服，每日1剂，治疗休息痢。
7.鲜铁苋 去其老根及老茎，成人每日100g，加冷开水100ml捣烂取汁，治疗急性菌痢。
8.大黄20g，赤芍30g，煎汁120ml，分2次保留灌肠，每日2次，同时煎服葛根芩连汤，治疗急性菌痢。
【预后】
急性菌痢一般预后良好，经一周左右的治疗大多痊愈，但病人具有下列情况易病程迁延发展为慢性病变：①病人感染为福氏痢疾杆菌；②急性期治疗不及时，不彻底；③原有营养不良、胃肠道疾患、肠道寄生虫病或肠道分泌性IgA减少等局部或全身抵抗力低下。
中毒型菌痢的死亡率约为8%～10%，我国现已降至1.5%以下。中毒型菌痢病人中80%为儿童，以1～7岁最多见，约占小儿中毒型菌痢的80%以上，其次为7～12岁，而1岁以内极少见。临床类型中脑型约为80%，休克型占10%，余下10%为混合型，偶可见并发呼吸窘迫综合征。此型最为凶险，死亡率高。中毒型菌痢病人出现休克或少尿时，氨基糖苷类抗生素的选用宜谨慎，以免加重药物的耳肾毒性。
【预防】
1.管理传染源 隔离急、慢性病人和带菌者，予以彻底治疗。从事饮食业、保育及自来水厂工作的人员，更须作较长期的追查，必要时暂时调离工作岗位。
2.切断传播途径 注意个人和环境卫生，养成饭前便后洗手的习惯。对饮食业、儿童机构工作人员定期检查带菌状态。一旦发现带菌者，应立即予以治疗并调离工作。
3.保护易感人群 采用口服活菌苗有较好的保护效果。口服痢疾活菌苗，如F2a型“依链株”(为在含链霉素培养基上反复传代的无毒菌株)活菌苗，它不能在肠黏膜层繁殖而不致病，但能刺激肠黏膜产生局部保护性抗体—分泌型IgA，免疫力可维持6～12个月，与其他菌型无交叉免疫。基因工程杂交菌苗亦正在研制中。
本病属于中医学“痢疾”范畴，中医学对本病的认识较早，在2000多年前就有所记载。《内经》谓之“肠澼”。《素问》云：“饮食不节，起居不时者……下为飧泄，久为肠澼。”《难经》称为“大瘕泄”。东晋葛洪始以“痢”称本病。《伤寒论》云：“热痢下重者，白头翁汤主之。”《金匮要略》称之为“下痢”。《丹溪心法》提出“时疫痢”。《诸病源候论·卷十七·痢病诸候》正式提出“痢疾”病名，将其分为“赤白痢”“血痢”“脓血痢”“热痢”等，并指出休息痢为“胃脘有停饮，因痢积久，或冷气，或热气乘之，气动于饮，则饮动，而肠虚受之，故为痢也。”唐·孙思邈《备急千金要方》提出热毒痢、血痢。元·危亦林《世医得效方》按病因病机分为时邪痢、气痢、积痢、噤口痢等。明·龚廷贤《寿世保元》曰：“痢者，古之滞下是也。多由感受风寒暑湿之气，及饮食不节，有伤脾胃，宿积郁结而成也。其症大便窘迫，里急后重，数至圊而不能便，腹中疼痛，所下或白，或赤，或赤白相杂，或下鲜血，或如豆汁，或如鱼脑，脓血相杂，或如屋漏水。此为感之有轻重，积之有浅深也。其湿热积滞，干于血分则赤，干于气分则白；赤白兼下，气血俱受邪也。”明·秦景明《症因脉治》对痢疾的记述比较全面，按痢疾的病因、证候及病机分为寒湿痢、湿热痢、燥热痢、疫痢、七情痢、劳役痢、饮食痢及休息痢。清·陈念祖《医学从众录》则从湿热病邪的属性来区分赤白痢，如“湿胜于热，则伤阳明气分，而为白痢；热，阳邪也，热胜于湿，则伤阳明血分，而为赤痢，湿热俱盛，则为赤白俱见”。
【病原学】
志贺氏菌也称痢疾杆菌，为革兰氏阴性的短小杆菌，有菌毛、无荚膜，兼性厌氧，在普通培养基上即可生长。志贺氏菌属有菌体抗原O及表面抗原K，有其群与型的特异性，根据抗原结构和生化不同将志贺氏菌属分为4群和42个血清型。A群，痢疾志贺氏菌10个血清型；B群，福氏志贺氏菌13个血清型；C群，鲍氏志贺氏菌18个血清型；D群，宋内志贺氏菌1个血清型。各型志贺氏菌死亡后均能产生内毒素，是引起全身反应如发热、毒血症及休克的重要原因。志贺氏菌的外毒素即神经毒素，可引起肠毒素样反应，导致相应的临床表现。
志贺氏菌存在于患者和带菌者的粪便中，在体外生存力较强。温度越低，存活时间越长。进食被污染的食物后，可引起食物型大暴发。志贺氏菌对各种消毒剂均敏感。
【流行病学】
菌痢为最常见的肠道传染病之一，以夏秋季多发。
一、传染源
为急性、慢性菌痢病人及带菌者。非典型病人、慢性病人和带菌者由于症状不典型，在流行病学中具有重要意义。
二、传播途径
通过粪-口途径传播。细菌随病人粪便排出体外，污染食物、水和生活用品及手，经口使人感染。在流行季节，食用被手或苍蝇等污染的食物而受感染，为食物型暴发流行；因水源被粪便污染而致水型传播。
三、人群易感性
人群普遍易感，3岁以下学龄前儿童和青壮年为多。病后可获得一定免疫力，持续时间短，不同菌群及血清型之间无交叉保护性免疫，易于重复感染。
四、流行特征
本病终年均可发病，但多流行于夏秋季，有明显季节性，夏秋季有利于苍蝇孳生及细菌繁殖，且人们喜食生冷食物，故夏秋季多发。主要集中在温带或亚热带地区。以儿童发病率最高，其次为中青年，此可能与活动范围大及接触病原菌机会较多有关。
【病因病机】
一、中医病因病机
中医学认为本病的病因是外感湿热疫毒之气，内伤饮食生冷，损伤脾胃、肠腑而成。本病发生有明显的季节性，多流行于夏秋季节。清·李用粹《证治汇补》云：“肠澼者，谓湿热积于肠中，即今痢疾也，故曰无疾不成痢，痢乃湿、热、食积三者。”清·林佩琴《类证治裁》亦言：“痢多发于秋，即《内经》之肠澼也。症由胃腑湿蒸热壅，致气血凝结，挟糟粕积滞，进入大小腑，倾刮脂液，化脓血下注……因其闭滞不利，故亦名滞下也。”中医认为本病的发生多与季节有关，常由于饮食不当，如误食不洁之物，或过食生冷，或过食肥甘厚味等伤及脾胃所致。本病病位虽在大肠，但可上攻脾胃，下及肝肾，甚则邪陷心包，伤及心神。本病主要病机为湿热、疫毒、寒湿积滞于肠间，使肠腑传导失司，通降不利，致大便失常；湿热蕴结肠道，熏灼脉络，使肠之气血凝滞，气滞则腹痛、里急后重；肠腑脂膜血络受损，血瘀化脓则痢下赤白脓血，形成痢疾。急性菌痢中，若外感湿热或过食肥甘酒炙、不洁之物滋生湿热，湿热壅于胃肠，气血阻滞，化为脓血而为湿热痢；若外感寒湿，或恣食生冷、瓜果、不洁之物而寒湿内生，寒凝湿滞，气血滞涩，则形成寒湿痢；若疫毒内壅，热邪炽盛，蒙蔽心包，引动肝风，则形成疫毒痢；若湿热疫毒上攻于胃，致下痢不食或呕吐不能食，则成为噤口痢。
慢性菌痢多数是由于急性菌痢久治不愈逐渐演变而来。因日久正气受损，邪气留恋；或素体虚弱，正气不足，虽然经过正规治疗，仍不能彻底祛邪外出，形成正虚邪恋，反复发作的慢性菌痢。若急性菌痢迁延日久，邪不尽去，与湿热、寒湿、食积蕴结于肠，困阻脾胃，脾胃气虚，正虚邪恋，时发时愈，则形成休息痢；若热重于湿，热盛伤阴，或素体阴虚，感受邪气，久痢不愈，形成阴虚痢；若下痢日久不愈，损伤中阳，甚至脾虚及肾，见脾阳不足或脾肾阳虚称为虚寒痢。
二、西医发病机制和病理
志贺氏菌经口进入人体后是否发病，取决于人体抵抗力、细菌数量和致病力。目前认为志贺氏菌致病必须具备以下条件：①具有介导细菌吸附的光滑型脂多糖O抗原；②具有能侵袭上皮细胞并在其中繁殖的基因编码；③侵袭、繁殖后可产生毒素。
志贺氏菌进入消化道后，胃酸可将大部分细菌杀死，正常肠道菌群对志贺氏菌有干扰作用，肠道分泌型IgA可以阻止志贺氏菌对肠黏膜上皮的黏附。在营养不良、饮食失常、胃酸缺乏或稀释、过劳等人体抵抗力低下的情况下均可增加发病机会。志贺氏菌侵入肠黏膜上皮和固有层，并在其中繁殖，释放毒素，可致固有层小血管循环衰竭，因而出现炎症、坏死和溃疡，表现为腹痛、腹泻、脓血便，因致病菌很少侵犯黏膜下层，极少进入血流引起败血症，内毒素可致全身发热。
中毒性菌痢多见于儿童，发病原理尚不明确，可能与某些儿童特异性体质对细菌毒素呈现强烈反应，引起微血管痉挛、缺血缺氧以及内毒素的直接作用或通过溶酶体酶的释放等多因素，导致DIC，重要脏器功能衰竭、脑水肿和脑疝。
肠道病变主要分布在乙状结肠与直肠，重症者可累及整个结肠，甚至回肠下段。急性期的肠黏膜基本病变是弥漫性纤维蛋白渗出性炎症，肠黏膜弥漫性充血、水肿、分泌大量分泌物，严重者肠黏膜大片脱落与黏膜脓性渗出物共同形成灰白色假膜，脱落后可形成黏膜溃疡。病变通常局限在固有层，故肠黏膜穿孔少见。中毒性痢疾结肠病变轻微，显著的病变为全身多器官的微血管痉挛和渗出性增加，大脑及脑干水肿，可见点状出血与神经细胞变性。部分病例有肾上腺皮质萎缩和出血。
【临床表现】
潜伏期数小时至7天，多为1～3天。志贺氏菌感染的表现一般较重，但预后较好；宋内氏菌引起者较轻；福氏菌感染介于二者之间，但排菌时间长，易转为慢性。
一、急性菌痢
(一)普通型(典型)
中医称为湿热痢。起病急骤，畏寒高热，继以腹痛、腹泻和里急后重，每天排便10～20次，初为稀水样便后为脓血便，量少，左下腹痛伴肠鸣音亢进。自然病程为1～2周。少数可转为慢性。
(二)轻型(非典型)
无明显发热，全身毒血症状和肠道表现均较轻，腹痛不著，腹泻每日不超过10次，为黏液便或水样，无脓血，里急后重不明显，病程3～6天。易误诊为肠炎或结肠炎。
(三)重型
多见于年老体弱、营养不良等抵抗力低下患者。除发热、腹泻每日30次以上，还可出现严重腹胀和中毒性肠麻痹。部分患者表现为中毒性休克，少数出现心、肾功能不全。
(四)中毒型
中医称为疫毒痢。多见于2～7岁体质较好的儿童。起病急骤，突起畏寒、高热，体温可达40℃以上，同时出现烦躁、谵妄，伴精神萎靡、四肢厥冷、面色青灰、昏迷等，可迅速发生呼吸和循环衰竭。但肠道病变较轻，甚至无腹痛、腹泻，按临床表现可分为3型。
1.休克型(循环衰竭型) 此型多见，以感染性休克为主要表现，由于全身血管痉挛，循环衰竭，可出现面色青灰，四肢厥冷，皮肤发花、发绀，血压下降，并可出现心、肾功能不全的症状。
2.脑型(呼吸衰竭型) 是中毒性菌痢最严重的一种表现。由于脑血管痉挛引起脑缺氧、脑水肿甚至脑疝，临床表现主要为惊厥、昏迷和呼吸衰竭。早期表现为嗜睡、烦躁、频繁呕吐、呼吸增快，后期常神志不清、频繁惊厥、血压升高、瞳孔忽大忽小，两侧大小不等，对光反射迟钝或消失，呼吸深浅不均，节律不整，可呈叹息样呼吸，最后减慢以至停顿。
3.混合型 一般先出现高热、惊厥，如未能及时抢救，则迅速发展为呼吸衰竭及循环衰竭。预后最为凶险。
二、慢性菌痢
病程迁延反复超过2个月者即为慢性菌痢。导致慢性化的原因：一为原有营养不良、胃肠道疾患、肠道分泌型IgA减少、急性期治疗不彻底等机体因素；二为细菌菌型因素，如福氏菌易致慢性感染，有些耐药菌株感染也可引起慢性菌痢。临床可分为三型。
1.慢性迁延型 急性菌痢发作后迁延不愈，常有腹痛、腹泻、黏液或脓血便，或腹泻便秘交替，可长期间歇排菌。
2.急性发作型 半年内有痢疾史，常因某些因素如饮食不当、过劳受凉而诱发，可出现腹痛、腹泻、脓血便等。
3.慢性隐匿型 有急性痢疾史，无临床症状，大便培养阳性，乙状结肠镜检查有异常改变。为重要传染源。
三、并发症及后遗症
1.志贺菌败血症 是志贺菌感染的重要并发症，发生率为0.4%～7.5%，多发生于儿童。主要临床表现是持续高热、腹痛、腹泻、恶心呕吐，大便为黏液水样或血便或黏液血性便，多有严重脱水，少数病人无腹泻。可有嗜睡、昏迷、惊厥，麻疹样、紫癜样皮疹，可有肝脾肿大，严重者可有溶血性贫血、感染性休克、溶血性尿毒症综合征、肾功能衰竭及DIC。死亡原因主要是感染性休克及溶血性尿毒症综合征。
2.关节炎 见于急性期或恢复期偶可并发大关节的渗出性关节炎，为变态反应所致。小儿脑型中毒型菌痢者，可有耳聋、失语及肢体瘫痪后遗症。
【实验室检查】
一、血象
急性期白细胞总数升高，中性粒细胞有中等程度升高。慢性期可有轻度贫血。
二、粪便检查
典型菌痢粪便中肉眼只见黏液，无粪质，量少。镜检可见大量脓细胞、红细胞及巨噬细胞，大便培养可检出致病菌。标本应取脓血或黏液部分，应在使用抗菌药物之前采集。
三、免疫学检查
如免疫荧光抗体法、玻片固相抗体吸附免疫荧光技术等，有简便、快速、敏感性高等优点，但可出现假阳性。
四、乙状结肠镜检查
慢性期患者肠黏膜呈颗粒状，可见溃疡或息肉形成。自病变部位刮取分泌物做培养可提高检出率。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
应根据流行病学史、症状、体征及实验室检查进行综合分析。确诊则须依赖于病原学检查。菌痢多发生于夏秋季，病人有菌痢病人接触史或有不洁饮食史。急性菌痢的发热、腹泻、腹痛、脓血样便及里急后重等症状有诊断价值。免疫学与分子生物学检查可增加早期诊断的敏感性与特异性。
慢性菌痢病人有急性菌痢史，迁延反复，病史超过2个月。乙状结肠镜检查及X线钡剂检查对于鉴别慢性菌痢和其他肠道疾患有一定价值。
中毒性菌痢以儿童多见，高热、惊厥、意识障碍及呼吸、循环衰竭，而消化道症状不明显，应尽早用肛门直诊取标本或以盐水灌肠取材作涂片镜检和细菌培养。
二、鉴别诊断
1.急性菌痢应与下列疾病鉴别。
(1)阿米巴痢疾 起病一般缓慢，少有毒血症状，里急后重感较轻，大便次数亦较少，腹痛多在右侧，典型者粪便呈果酱样，有腐臭。镜检仅见少许白细胞、红细胞凝集成团，常有夏科-雷登结晶体，可找到阿米巴滋养体。乙状结肠镜检查，见黏膜大多正常，有散在溃疡。易并发肝脓肿。
(2)细菌性胃肠型食物中毒 由于进食细菌及毒素污染的食物引起，常见病原菌有沙门氏菌、变形杆菌、大肠杆菌及金黄色葡萄球菌等。有集体进食同一食物及在同一潜伏期内集体发病的病史。有恶心、呕吐、腹痛、腹泻等急性胃肠炎表现，大便多为稀水便、脓血便，里急后重少见。确诊有赖于从病人呕吐物、粪便及可疑食物中检出同一病原菌。
(3)其他病原菌引起的肠道感染 如侵袭性大肠杆菌、邻单胞菌、气单胞菌及空肠弯曲菌等，其临床表现与急性菌痢类似。诊断有赖于粪便培养出不同的病原菌。
2.慢性菌痢应与下列疾病鉴别。
(1)结肠癌及直肠癌 有继发感染时可出现腹痛、腹泻及脓血便，用抗菌药物治疗后症状有所改善。但久治无效，伴进行性消瘦。肛门指诊及进一步作钡灌肠、乙状结肠镜或纤维结肠镜检查来协助诊断。
(2)非特异性溃疡性结肠炎 有反复的腹泻及脓血便，但抗生素治疗无效。大便培养无致病菌。乙状结肠或纤维结肠镜检查，见肠黏膜脆弱易出血，有散在溃疡。晚期病人钡灌肠X线检查，可见结肠袋消失呈铅管样改变。
(3)慢性血吸虫病 有腹泻及脓血便。但有血吸虫病疫水接触史，肝脾肿大，直肠镜黏膜活检到血吸虫卵。
3.中毒性菌痢
(1)休克型 应与其他细菌引起的感染性休克和中毒性休克相鉴别，如败血症及暴发型流行性脑脊髓膜炎，均有发热及休克。血及大便培养检出不同的致病菌。
(2)脑型 须与乙型脑炎鉴别，多发生在夏秋季，均有发热、昏迷及惊厥。但乙脑病情发展较中毒型菌痢缓慢，以意识障碍为主，休克极为少见。脑脊液检查有异常改变，除颅压增高外，有蛋白及白细胞轻度增高，乙脑特异性IgM抗体阳性。
【治疗】
一、治疗原则
本病中医辨证重在辨清虚实寒热，总的治则为热痢清之，寒痢温之，初痢实则通之，久痢补之，寒热交错者温清并用，虚实夹杂者通涩兼施。西医治疗应根据不同的临床类型而定。
二、治疗方法
(一)辨证论治
细菌性痢疾的主要病理为湿热壅滞于肠腑，在治疗上《景岳全书》倡导：“凡治痢疾，最当察虚实，辨寒热。”朱丹溪主张痢疾的治疗原则是“初得一二日间，以利为法……有热先退热，然后看其气病血疾加减用药”。刘河间则提出“后重则宜下，腹痛则宜和，身重则宜除湿，脉弦则祛风”“行血则便脓自愈，调气则后重自除”，迄今仍为治痢正法，并介绍“治诸痢者，黄连黄柏为君，以至苦大寒，正主湿热之病”等宝贵经验。明清以后对痢疾的认识更加深入，如叶天士认为“治痢大法，不过通塞二义”；喻昌提出“逆流挽舟”法；蒲松园提出治痢四忌：“温补”“大下”“发汗”“利小便”。故菌痢治疗当以清热化湿、清肠止痢为基本原则，配合调气、行血诸法。历代医家在长期医疗实践中创立了诸多行之有效的治痢方剂，如《伤寒论》谓：“热利下重者，白头翁汤主之”，并记载有桃花汤，开清肠解毒和温里固下之法门；唐·李绛《兵部手集方》中的香连丸和《河间六书》的芍药汤成为后世治湿热痢必备方；《太平惠民和剂局方》所载的真人养脏汤至今仍用于治疗久痢滑脱不禁。
本病初起，多为实证、热证，治宜清热化湿解毒，兼以调气行血导滞，忌用收敛止泻之品；若热毒壅盛，发病急骤，治宜清热解毒，辅以开窍镇痉。下痢日久，多属虚实夹杂，治宜标本兼顾，攻补兼施。若属脾阳不振，治宜温中理脾；若属于阴虚者，应注意养阴润肠；若下痢时发时止，经年不愈，为正虚邪恋，治宜扶正祛邪。
1.湿热痢
主症：发热，恶心呕吐，腹痛腹泻，痢下脓血赤白夹杂，每日十多次或数十次，里急后重，肛门灼热，小便短赤，脘腹痞闷，舌苔黄腻，脉象滑数。
治则：清热化湿解毒，调气行血。
方药：芍药汤加减。
组成：黄连6g 黄芩10g 大黄10g 黄柏10g 金银花15g 木香6g 槟榔10g 枳壳10g 葛根10g 荆芥10g 马齿苋30g 甘草6g 当归12g 赤芍10g
2.寒湿痢
主症：恶寒肢冷，腹痛，腹泻，里急后重，下痢脓血，下痢白多赤少或纯下白冻，伴有口淡乏味，脘闷不舒，头重身困，小便清白，舌质淡红，舌苔白腻，脉濡缓。
治则：温中燥湿，散寒导滞。
方药：胃苓汤加减。
组成：苍术10g 厚朴6g 白术10g 陈皮10g 藿香10g 茯苓15g 泽泻10g 黄连4g 赤芍10g 木香5g 桂枝10g 炮姜10g 当归10g 甘草5g
3.疫毒痢
主症：起病急骤，壮热口渴，头痛，烦躁不安，甚或神昏惊厥，腹痛剧烈，肛门灼痛，里急后重，下痢鲜紫脓血，甚至四肢厥冷，呼吸急迫，舌质红绛、苔黄燥，脉滑数，严重者并可出现四肢厥冷，呼吸急促等虚脱危象。
治则：清热解毒，凉血止痢。
方药：白头翁汤加减。
组成：白头翁30g 黄连10g 黄芩15g 黄柏10g 秦皮10g 生地黄15g 赤芍10g 大黄10g(后下) 当归10g 白芍15g 木香10g 牡丹皮10g 金银花20g 甘草5g
加减：若见壮热、神昏、惊厥者可用神犀丹加减，清热解毒、开窍镇痉，或根据病情选用安宫牛黄丸、紫雪丹、至宝丹等。
4.休息痢
主症：下痢时作时止，或迁延不愈达2个月以上，甚至经年不愈，平素便次不多，夹杂赤白黏冻，或为暗红色，腹部隐痛，饮食减少，倦怠无力，发作时则腹痛，腹泻，里急后重，便下脓血，每因饮食不当、过度劳累、起居不慎、感受外邪、忧思郁怒而诱发，舌淡苔腻，脉细涩、濡缓、虚数或虚大无力。
治则：发作时以清化湿热为主；休止时以健脾益气为主。
方药：连理汤加味。
组成：人参10g 白术12g 干姜10g 当归10g 黄连6g 黄柏12g 槟榔10g 木香6g 枳实10g 炒麦芽15g 炒谷芽15g 甘草7g
加减：发作时去人参、白术、干姜，黄连、黄柏、槟榔加量，休止时去黄连、黄柏。
5.虚寒痢
主症：久痢迁延不愈，时轻时重，下痢紫暗稀薄，带有白冻，或大便混有黄白黏液，甚则滑脱不禁，腹痛绵绵，喜温喜按，口淡不渴，肢冷畏寒，神疲体倦，纳食减少或腰膝酸软，面色白，舌质淡、苔薄白，脉沉细无力。
治则：温补脾肾，收涩固脱。
方药：真人养脏汤加减。
组成：党参12g 炒白术12g 诃子肉12g 肉豆蔻10g 木香10g 干姜10g 赤石脂10g 当归10g 官桂3g
加减：若阳虚寒盛，加附子助阳散寒；气虚明显，加黄芪、黄精补益中气；滑脱不禁者，加罂粟壳涩肠固脱。
6.阴虚痢
主症：下痢日久不愈，赤白脓血黏稠如冻，或纯下鲜血，量少难出，腹中灼痛或隐隐作痛，虚坐努责，发热，盗汗，口渴，至午后或夜间加剧，神疲乏力，食少纳呆，舌红或红绛、苔少或花剥或光亮无苔，脉细数。
治则：清肠止痢，养阴润肠。
方药：黄连阿胶汤合驻车丸加减。
组成：黄连6g 阿胶10g 当归10g 白芍10g 瓜蒌10g 石斛10g 炮姜9g 沙参15g 甘草5g
7.噤口痢
主症：下痢赤白脓血，恶心呕吐，不能进食，食入即吐，胸脘痞闷，胃脘如物堵塞，舌苔浊厚或黄腻，脉濡数。
治则：辛开苦降，清化湿热。
方药：半夏泻心汤加减。
组成：法半夏10g 黄芩10g 党参10g 大黄10g 竹茹10g 佩兰10g 石菖蒲10g 黄连6g 生甘草6g 大枣10枚 生姜3片
(二)西医治疗
1.急性菌痢
1)一般治疗 消化道隔离至临床症状消失，粪便培养2次阴性。卧床休息，以少渣易消化流质及半流质饮食为宜，注意水、电解质平衡。有失水者应酌情补液。
2)病原治疗 抗生素的选择应根据当地流行菌株药敏试验或粪便培养结果进行选择。常用药物包括以下几种。
(1)喹诺酮类 抗菌谱广，口服吸收好，可选用诺氟沙星，成人0.2～0.4g，每天4次口服，小儿每日20～40mg/kg，分2～4次口服，疗程5～7天。亦可选用环丙沙星、左旋氧氟沙星等，病情重不能口服者，可静脉点滴。但近年耐药菌株逐渐增多且应注意其毒副作用。
(2)复方磺胺甲基异唑 每片含SMZ 400mg，TMP80mg，成人每次2片，每天2次，儿童酌减。对磺胺类过敏、白细胞减少及肝肾功能不全者忌用。
(3)其他 阿奇霉素、多西环素、庆大霉素、氨苄西林及三代头孢等药物，可根据药敏结果选用。
3)对症治疗 对于高热腹痛患者，可采用退热药物及解痉药物；毒血症状严重者可予肾上腺皮质激素。
2.中毒性菌痢
1)一般治疗 同急性菌痢，由于病情变化快，应密切观察病情变化。
2)抗菌治疗 可选用喹诺酮类，如环丙沙星0.2～0.4g静脉滴注，每日2次。亦可选用左旋氧氟沙星静脉滴注，待病情明显好转后改为口服。亦可选用三代头孢类抗生素治疗。
3)对症治疗
(1)降温镇静 高热易引起惊厥而加重脑缺氧及水肿，应积极用退热药及物理降温，如体温不降并伴躁动不安及反复惊厥者，用亚冬眠疗法，氯丙嗪和异丙嗪各1～2mg/kg肌肉注射，尽快使体温保持在37℃左右；反复惊厥者给予安定、水合氯醛或苯巴比妥钠。
(2)休克型 应积极抗休克治疗。①扩充血容量，纠正酸中毒，快速静脉滴入低分子右旋糖苷40或葡萄糖氯化钠溶液，首剂10～20ml/kg，具体视病情及尿量而定。若有酸中毒，可给予5%的碳酸氢钠3～5ml/kg滴入。②使用血管活性药物，在扩充血容量的基础上，应用血管扩张剂如山莨菪碱，解除微血管痉挛，成人每次10～20mg，儿童每次0.3～0.5mg/kg，或阿托品成人每次1～2mg，儿童每次0.03～0.05mg/kg静脉输入，每5～15min1次，待面色红润、四肢回暖及血压回升后可停用，一般3～6次可奏效。如血压仍不升则用升压药，多巴胺、酚妥拉明或阿拉明，以增加心肌收缩力，降低周围血管阻力及改善重要脏器的血流灌注。③注意保护重要脏器功能，有心力衰竭者用强心药。④短期使用肾上腺皮质激素有助于改善病情，如氢化可的松每日5～10mg/kg，一般用3～5日。
(3)脑型 ①脑水肿用20%的甘露醇，每次1～2g/kg快速静脉推注，6～8h重复使用。及时应用山莨菪碱以改善脑血管痉挛。应用肾上腺皮质激素。②防治呼吸衰竭：应保持呼吸道通畅、给氧，如出现呼吸衰竭给予呼吸兴奋剂如盐酸山梗菜碱，必要时须行气管切开及应用人工呼吸机。
3.慢性菌痢
以综合治疗为主。
1)一般治疗 生活规律，适当锻炼，避免过度劳累与紧张，进食富营养、易消化、少渣、无刺激的食物，积极治疗并存的胃肠道疾病。
2)抗菌治疗 抓紧致病菌的分离鉴定和药敏检测，致病菌不敏感或过去曾用过的无效药物不宜采用。宜采用联合用药，足疗程、多疗程。
3)局部灌肠疗法 用5%的大蒜素液100ml或0.1%的新霉素100～200ml，每日1次，10～15次为1个疗程，可重复使用。灌肠液内加用小量肾上腺皮质激素，以增加其渗透作用而提高疗效。
4)对症治疗 可适当应用镇静、解痉药物。
5)调整肠道菌群 限制乳类及豆制品，应用微生态制剂，如乳酸杆菌或双歧杆菌制剂，以调整肠道菌群，金双歧成人每次2粒，每日3次。米雅-BM(酪酸菌，宫入菌)可促进肠道正常细菌生长，每次40mg，每日3次。
(三)其他疗法
1.针灸疗法 取上巨虚或足三里、天枢，配曲池、内关，行泻法，留针30分钟；中毒性痢疾加合谷、大椎、十宣放血；若食入即吐、不思饮食加中脘；慢性痢疾宜针刺脾俞、胃俞、肾俞、大肠俞、三阴交、足三里，并灸神阙、关元、气海，采用平补平泻法或补法，留针30～45分钟，急性发作型每日2～3次，慢性迁延型每日1次。
2.灌肠疗法 大黄20g，赤芍30g，煎汁，分2次保留灌肠，每日2次，治疗急性痢疾；白头翁30g，乌梅、黄连、赤芍、槟榔各6g，凤尾草10g，加水浓煎200ml，将药液导入肛门内约10cm处，抬高臀部以利吸收，每日2次，小儿按年龄酌减，治疗热痢挟滞者。
(四)民间经验方
1.开噤散加减 黄连10g，石菖蒲12g，丹参15g，石莲子12g，茯苓15g，陈皮6g，冬瓜皮30g，陈米30g，荷叶蒂30g。适用于细菌性痢疾普通型之下痢呕恶不能食的噤口痢。
2.二白苦艾汤 白头翁100g，白芍30g，艾叶30g，苦参100g。浓煎取汁250ml。适用于慢性菌痢。
3.番石榴叶单方 番石榴叶(嫩叶为佳)30g，水煎服，每日1～2剂，适用于慢性菌痢。
4.六君子汤加味 适用于噤口痢之脾胃虚弱证，下痢，呕恶不能食，舌淡，脉弱者，方用六君子汤加石菖蒲10g，姜汁(兑)10g。
5.合痢汤 白头翁15g，黄连、炮姜、炙甘草各6g，黄芩、川楝子各12g，秦皮、木香、厚朴、陈皮、延胡索各10g，白术、薏苡仁各30g。每日1剂，用于急性菌痢。
6.乌梅诃子饮 乌梅、诃子、山楂、地榆、白芍、炙甘草适量，加水煎服，每日1剂，治疗休息痢。
7.鲜铁苋 去其老根及老茎，成人每日100g，加冷开水100ml捣烂取汁，治疗急性菌痢。
8.大黄20g，赤芍30g，煎汁120ml，分2次保留灌肠，每日2次，同时煎服葛根芩连汤，治疗急性菌痢。
【预后】
急性菌痢一般预后良好，经一周左右的治疗大多痊愈，但病人具有下列情况易病程迁延发展为慢性病变：①病人感染为福氏痢疾杆菌；②急性期治疗不及时，不彻底；③原有营养不良、胃肠道疾患、肠道寄生虫病或肠道分泌性IgA减少等局部或全身抵抗力低下。
中毒型菌痢的死亡率约为8%～10%，我国现已降至1.5%以下。中毒型菌痢病人中80%为儿童，以1～7岁最多见，约占小儿中毒型菌痢的80%以上，其次为7～12岁，而1岁以内极少见。临床类型中脑型约为80%，休克型占10%，余下10%为混合型，偶可见并发呼吸窘迫综合征。此型最为凶险，死亡率高。中毒型菌痢病人出现休克或少尿时，氨基糖苷类抗生素的选用宜谨慎，以免加重药物的耳肾毒性。
【预防】
1.管理传染源 隔离急、慢性病人和带菌者，予以彻底治疗。从事饮食业、保育及自来水厂工作的人员，更须作较长期的追查，必要时暂时调离工作岗位。
2.切断传播途径 注意个人和环境卫生，养成饭前便后洗手的习惯。对饮食业、儿童机构工作人员定期检查带菌状态。一旦发现带菌者，应立即予以治疗并调离工作。
3.保护易感人群 采用口服活菌苗有较好的保护效果。口服痢疾活菌苗，如F2a型“依链株”(为在含链霉素培养基上反复传代的无毒菌株)活菌苗，它不能在肠黏膜层繁殖而不致病，但能刺激肠黏膜产生局部保护性抗体—分泌型IgA，免疫力可维持6～12个月，与其他菌型无交叉免疫。基因工程杂交菌苗亦正在研制中。
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