摘要
I伤寒
伤寒是伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。主要的病理特征是全身网状内皮系统的增生反应，以回肠下段淋巴组织的病变最为显著。典型的临床特征为持续发热、相对缓...
伤寒
伤寒是伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。主要的病理特征是全身网状内皮系统的增生反应，以回肠下段淋巴组织的病变最为显著。典型的临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、玫瑰疹、脾肿大与白细胞减少等。肠出血和肠穿孔是主要的严重并发症。
早在距今两千多年前的古典医籍中已有“伤寒”病名的记载，但其中记载的“伤寒”常为多种热性病的总称。如《素问·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”现代传染病中的伤寒和副伤寒与古医籍记述之“伤寒”不同。根据现代伤寒的临床表现和病理特点，当属于中医学“湿温”的范畴，部分病例也可归属于“暑湿”“暑温”范畴，若在一定范围内引起流行又称为“瘟疫”或“湿热疫”。
【病原学】
伤寒杆菌属沙门氏菌属，革兰氏染色阴性，有鞭毛，能运动，无芽孢，普通培养基上能生长，含胆汁碱性培养基中生长良好，在人体胆囊中易形成慢性带菌。伤寒杆菌发酵葡萄糖产酸，不能分解乳糖和蔗糖，生化试验能将伤寒杆菌与其他沙门氏菌初步鉴别。用血清学试验测定菌体抗原和鞭毛抗原可进一步证实伤寒杆菌。菌体分解后产生强烈的内毒素。内毒素为类脂质、碳水化合物及蛋白质的复合物，是致病的重要因素。
伤寒杆菌具有菌体抗原(O抗原)、鞭毛抗原(H抗原)和表面抗原(毒力抗原)(VI抗原)。菌体抗原、鞭毛抗原与其相应抗体的凝集反应(肥达氏反应)，是为伤寒血清学辅助诊断的方法。表面抗原保护菌体抗原不被菌体抗体所凝集，并且能够干扰血清的杀菌能力和吞噬作用，故该菌株可在巨噬细胞内生存繁殖，也是决定细菌毒力大小的重要因素。表面抗原可刺激人体产生毒力抗体，伤寒患者急性期出现毒力抗体，恢复期消失。如果伤寒患者毒力抗体测定阴性，则标志伤寒杆菌从体内已消失。因此，用毒力抗原凝集试验检测可发现人群中的伤寒带菌者，但有10%的带菌者呈假阴性反应须注意。
伤寒杆菌在自然界中生活能力强，耐低温。水中可存活1～3周，粪便中可存活1～2个月，在牛奶、蛋、肉类中能生存繁殖，冰冻环境中可生存数月。常用消毒剂均很敏感，可被杀灭。60℃30min死亡，光照数小时即死亡，消毒饮用水含氯达0.2～0.4mg/L时可迅速杀灭。
【流行病学】
一、传染源
病人和带菌者均是传染源，动物不感染本病。患者在病程中从粪便、尿排出大量伤寒杆菌，呕吐物、呼吸道分泌物可存在活菌，排菌直至恢复期或更长。临床症状消退后仍排菌者，称恢复期带菌者。排菌期超过3个月以上称慢性带菌者，带菌期限长短不一，有的可持续多年，甚至终身排菌。带菌者排菌量很大，1g粪便含10⁸～10¹⁰活菌，细菌来自胆管。慢性带菌者中，儿童较成人为少。没有伤寒病史，但不断排出伤寒杆菌，称健康带菌者。在流行地区，病家周围常见健康带菌者。各种带菌者尤其是健康带菌者，对传播伤寒起着重要作用。
二、传播途径
主要通过粪-口途径传播，水源污染是重要途径。牛奶是传播的另一方式，常因处理牛奶者污染牛奶所致。苍蝇及蟑螂污染食物可传播伤寒。日常生活接触，主要是污染的手接触食物和不良的卫生习惯等构成。
三、人群易感性
人群对伤寒普遍易感，伤寒病后获得良好免疫，再感染者不多见。伤寒与副伤寒甲、乙之间无交叉免疫。预防接种后产生相应的抗体，对儿童的效果较成人为佳。
四、流行特征
伤寒世界各地均有发生，尤以温带地区多见。在居住拥挤、供水卫生及卫生设施差的居民中，伤寒发病率较高。在战争、自然灾害等社会动乱年代，伤寒易于流行。伤寒病例一年四季都可发生，夏秋季为多。目前我国伤寒发病率已大大减少。
【病因病机】
一、中医病因病机
本病的发生主要是由于感受湿热疫毒或暑湿病邪，并与人体脾胃功能失调有密切关系。夏秋之季，气候炎热，雨水较多，热蒸湿动，易产生湿热病邪，故本病在夏秋发生较多。
宋·朱肱《伤寒类证活人书》对湿温的病因病机有精辟的论述，如：“湿温者……必其人尝伤于湿，因而中暑，暑湿相搏，则发湿温。”叶天士在《外感温热篇》中提到：“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少；然其化热则一。”薛生白《湿热病篇》云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，指出了本病多因内外合邪为病。炎夏盛暑，人处暑湿热交蒸之中，饮食易于腐败，人们又常贪凉饮冷，易误食不洁之物，极易感受湿热或暑湿之邪，病邪由口鼻而入，主要蕴结脾胃而造成病损。
湿热首先侵袭卫分，以湿邪阻遏卫气为主要病理变化。湿热郁于肌表则见头痛恶寒、身重疼痛、身热不扬等卫分证；然后入里侵及气分，致脾胃受损、运化失常、湿邪停聚、阻遏气机，则见胸闷脘痞、舌苔厚腻等气分证。由于湿性重浊黏腻，其与热或暑相合，胶着难解，以致湿热留恋于气分不解，传变缓慢。感邪后病变脏腑主要在脾胃，胃为燥土，脾为湿土，实则阳明，虚则太阴，出现湿热稽留气分的病理变化，又常因人体脾胃功能失调的差异而有所不同。《湿热病篇》对上述病机作了详尽的论述，指出：“湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”湿热熏蒸，酿成痰浊，日久不愈，则可蒙蔽清窍，导致神昏；热重于湿者，又可化燥化火，灼伤肠络，热迫血溢，导致出血便血，肠络出血过多，气随血脱而阳气外亡；湿热留恋不解，湿伤气，热伤阴，病至后期，往往出现邪去正衰余邪未净之证。
总之，本病是由于感受湿热外邪，经口鼻而入，蕴结于中焦，阻滞气机，湿热熏蒸弥漫而成，临床主要表现为持续发热、脘痞腹胀、苔腻脉缓、表情淡漠、玫瑰疹。本病以发病较缓，传变较慢、病势缠绵难愈、病程较长、邪热稽留气分为特点，病机以脾胃湿热为主，病变重心在脾胃。
二、西医发病机制和病理
伤寒杆菌进入胃肠道以后，主要通过小肠上部的局部淋巴结，经淋巴进入血流，引起短暂的菌血症。单核-巨噬系统细胞迅速移走血中的伤寒杆菌，而伤寒杆菌则在淋巴结、肝、脾的细胞内大量繁殖，产生局部的炎症，此时相当于临床的潜伏期。细菌从这些部位再次进入血流，引起第二次菌血症。此次菌血症时间较长，细菌播散到全身的器官，引起各个系统的病变，临床症状则变为明显。胆囊是一个很容易受感染的器官，通过肝和胆管，或经血流而受感染。伤寒杆菌在胆囊大量繁殖，大量伤寒杆菌随胆汁进入小肠，再次感染肠。病程第2～3周时，大便容易培养出伤寒杆菌与此有关。脾脏受感染，临床上出现脾肿大，伤寒杆菌在脾脏内停留，形成持续的感染灶，引起伤寒的复发。每例伤寒病人肠壁都受到侵犯，感染来自血流的细菌，可以直接感染肠壁淋巴结和集合淋巴结，淋巴细胞增生，淋巴组织肿胀、破裂及坏死，细菌则进入肠腔。
伤寒感染过程中，宿主与细菌进行激烈的斗争，除感染剂量外，宿主的抵抗力，菌株的致病力及内毒素在发病上均有重要的作用。胃内pH<1.5时不利于细菌生长，而pH>4时则利于存活。
病理变化随年龄的增加而显著。肠系膜淋巴结、肝和脾充血肿大，有局灶性坏死，单核-巨噬细胞系统增生，伴有单核细胞增生，肝细胞混浊肿胀。肠道黏膜、淋巴组织炎症和坏死明显，溃疡愈合后不遗留瘢痕，侵蚀血管可引起出血。炎症穿透肌层和浆膜而引起穿孔。胆囊炎症不常见，这与伤寒杆菌在胆囊中大量繁殖不成比例。常有气管炎。玫瑰疹由局部充血、单核细胞浸润和细菌所组成。
【临床表现】
一、临床表现
潜伏期一般为10天左右。典型伤寒的自然病程约4周，可分为4期。
(一)典型伤寒(普通型)
1.初期(侵袭期) 开始即发热，缓慢起病，体温与日俱增，5～6天后高热可达40℃，伴畏寒，无寒战和出汗、轻咳、全身不适。
2.极期 病程第2～3周。
(1)高热 成稽留热，未经治疗者可持续两周左右。
(2)相对缓脉或重脉 有此表现者最多不超过75%的患者。
(3)消化系统症状 食欲下降，腹胀明显，可便秘也可腹泻，由于病变在回盲部，因而有右下腹压痛。
(4)神经系统症状 由内毒素引起，表现表情淡漠、无欲状、耳鸣、重听、反应迟钝，甚者可有谵妄、昏迷等中毒性脑病表现。
(5)肝脾肿大 约80%的患者可出现脾肿大，肋下1cm左右。肝肿大不如脾肿大多见，可有肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶升高，偶可出现黄疸，此系中毒性肝损伤。
(6)皮疹 病程第六天开始，约1/3的患者在前胸、腹部、上肢伸面出现淡红色充血性小丘疹，称玫瑰疹，数量不多，3～5天消退。
3.缓解期 病程第3～4周。高热，体温逐渐下降，各种症状减轻，脾脏也可回缩，因肠道病变尚未完全愈合，因此期食欲有所改善，往往饮食不当，造成肠出血、肠穿孔，须特别注意。
4.恢复期 病程第4～5周。体温下降至正常，食欲好转，约需1个月恢复正常。
(二)不典型伤寒
1.轻型 体温38℃左右，全身中毒症状轻，病程2周左右可痊愈。
2.逍遥型 症状轻微，诊断不明，照常活动，可因突然肠出血、肠穿孔而明确诊断。
3.迁延型 起病如普通型，发热迟迟不退，长达2个月，常见免疫功能低下者，也多见于伴血吸虫病患者。
(三)儿童伤寒
与成人相比症状不典型，相对缓脉或重脉不明显，中毒症状轻，玫瑰疹少见，白细胞计数常有减少，少数病初期白细胞可增高。
(四)伤寒的复发和再燃
1.复发 患者热退后1～3周发热、皮疹、脾肿大等临床表现再次出现，血培养阳性，但一般症状较初发为轻，病程也短，血清抗体滴度仍在较高水平，肠出血及肠穿孔等症状也可发生。既往天津市传染病医院曾报道1例复发达6次之多，其与胆囊、单核-巨噬细胞系统中潜伏的伤寒菌再次进入血液循环有关。
2.再燃 病程已进入恢复期，但体温尚未降至正常时又再次升高。多与停药过早，细菌未完全控制有关。
二、并发症
1.支气管炎和支气管肺炎 是伤寒最常见的并发症。病程极期常有肺炎，多为其他细菌继发感染所致。
2.心肌炎 儿童伤寒较常见，多于病程极期出现。轻者心肌炎的临床症状可不明显，如果进行心电图检查可见异常变化，血清天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高。重症患儿精神萎靡，面色苍白，呼吸急促，心悸，脉搏快速，心脏听诊第一心音低钝，常闻Ⅱ级收缩期杂音。严重者血压下降，甚至出现心力衰竭或心源性休克，心电图出现P-R间期延长、T波改变及ST段偏移等。如能及时发现，及时治疗，待感染控制以后，病情恢复，上述症状亦消失。
3.肠出血 肠出血仅指肉眼能看到的黑便或便血。此并发症幼儿很少见，多见于5岁以上的儿童及成年人。常发生于病程的2～3周，伴有腹泻、腹痛及脉搏增快，大量出血可发生休克，患者面色苍白，出冷汗，血压下降，粪便呈暗红色血性。出血时间持续1～7天不等。
4.肠穿孔 为最严重的并发症，不及早发现及正确处理，往往可以致命。多在病程2～3周中发生，且不一定有肠出血。主要症状有：
(1)突然腹痛，以右下腹为重；
(2)体温突然下降，形成腹膜炎后体温再度上升；
(3)脉搏快而弱；
(4)腹膜炎，有右下腹压痛、腹肌紧张、反跳痛、肝浊音界消失，X线检查可见气腹，坐位时可见膈下积气；
(5)血白细胞突然增高；
(6)中毒症状明显加重，患者表情焦灼，烦躁不安或神志不清，眼球下陷。
5.中毒性肝炎 多发生在病程1～2周，表现肝肿大，触痛，血清丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶增高，可见黄疸，血清胆红素多在85μmol/L以下。临床上常误诊为病毒性肝炎，此并发症随着伤寒病情好转，肝功能迅速恢复正常。
6.其他 伤寒可并发中毒性脑病，胆囊感染常无症状，转移性脓肿可发生于身体各个器官。心内膜炎、肾盂肾炎、脑膜炎、骨髓炎、腰椎部的脊椎炎及关节炎偶有发生。
【实验室检查】
一、血常规
白细胞可减低，多为(3～5)×10⁹/L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。后者随病情好转逐渐回升，病程第2周嗜酸性粒细胞>0.02，绝对计数>0.04×10⁹/L者，可基本排除伤寒。白细胞减少在儿童病例仅占少数，两岁以下幼儿白细胞总数常增高，可高至(20～25)×10⁹/L。
二、病原菌培养
1.血培养 病程早期阳性率高，发病第一周血培养阳性者可达90%，此后，阳性率逐渐降低。血液的杀菌活性集中于血清，故取血后用血清作凝集反应，余下的血凝块作细菌培养，可提高培养的阳性率，全血培养阴性时，血凝块培养常常仍阳性。
2.骨髓培养 骨髓培养阳性率较血培养更高，血培养阴转后如作骨髓培养常仍为阳性。病程各期均能分离出伤寒杆菌，病程第3～5周时阳性率最高，可达85%。
3.尿培养 病程3～4周时尿培养阳性率约为25%。阳性者为一过性菌尿症。肾脏没有伤寒病灶，肾脏仅仅是排菌的器官。
4.粪便培养 病程第3周时阳性率最高。大便培养阳性要排除患者是否为带菌者，或为带菌者伴有其他感染。病程6周后便培养阳性率迅速降低。
5.胆汁培养 胆汁中所含伤寒杆菌的数量大于大便中伤寒杆菌的数量，大便中含杂菌很多，杂菌含量大大超过伤寒杆菌的数量。十二指肠引流所获之标本不仅含伤寒杆菌量较多，含杂菌量亦较少，如做培养，阳性率明显高于大便培养，诊断价值较大。在判断带菌者是否已经治愈时，十二指肠引流液培养较大便培养提供的证据更为可靠。
三、伤寒血清凝集反应(亦称肥达氏反应)
此试验是用已知的伤寒杆菌抗原测定病者体内的相应抗体。由于O为数种沙门氏菌共有的菌体抗原，而H、A、B、C为伤寒、副伤寒甲、乙、丙特异的鞭毛抗原。故诊断伤寒与副伤寒时，必须具有菌体“O”抗体和鞭毛“H”抗体都增高才有意义。多种因素可以影响本试验的结果。
(1)一些细菌如沙门氏杆菌、大肠杆菌及其他细菌，与伤寒杆菌有共同的抗原成分，因而能激起相同的抗体。
(2)注射伤寒菌疫苗可以刺激抗体产生，而且抗体在血清中持续很长的时间。
(3)一些疾病如结核病、免疫性疾病(系统性红斑狼疮、风湿热、溃疡性结肠炎等)可出现肥达氏反应假阳性。
(4)一些热病如流行性感冒、布氏菌病、斑疹伤寒等，可以激起“回忆性反应”，导致鞭毛“H”抗体增高。
(5)患者抗体反应的差异性如有的患者在伤寒病全过程中抗体滴度均处于低水平；有的患者的抗体出现较晚；还有少数患者抗体滴度甚至不升高，而血培养伤寒杆菌阳性。
(6)各个医疗、防疫单位实验室条件、技术熟练程度可以有很大差别，因此，同一个患者的血清标本，如在不同的单位检验，可以得出完全不同的结果。肥达氏反应第一周阳性率仅约20%，至第四周可达80%。早期诊断有局限性，一般“O”抗体≥1:80，“H”抗体≥1:160有诊断价值。
以上资料说明，由于多种因素可以影响肥达氏反应的结果，临床医生在判断此试验的报告结果时，必须结合临床表现、流行病学资料及个体免疫反应的差异性加以仔细的分析。
(四)其他免疫学检查
可用酶联免疫吸附试验，乳胶凝集试验(LAT)，间接血凝试验(HIA)，间接免疫荧光试验(IFAT)等方法检测伤寒杆菌的抗原、抗体，尤其检测抗原有助早期诊断。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
(1)流行病学资料，注意流行地区，流行季节。
(2)如患者有持续1周以上不明原因的发热，须考虑伤寒的可能。
(3)如有缓起逐渐上升的发热，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，血白细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，伤寒的临床诊断可成立。
(4)作血或骨髓培养可确定诊断。进行多次肥达氏试验，如“O”抗体效价逐渐升高，尤其升高四倍以上时，亦可诊断为伤寒感染。
(5)作血清免疫学检测，检测抗原。
二、鉴别诊断
1.上呼吸道感染 发热多伴有咳嗽和咽充血，有时可闻及干鸣音，易误认为上呼吸道感染。夏秋为伤寒流行季节，如遇患者持续发热1周不退，一般药物治疗无效，不能用上呼吸道感染解释时，应作全面检查，应考虑伤寒之可能，及时取血培养，作肥达氏反应及血清免疫学检测，可确定诊断。
2.粟粒性结核 此病的临床症状与伤寒很相似，有的患者肥达氏反应偶可阳性，更易误诊为伤寒。有结核病患者接触史，表现气短、心率快，肺部可闻及捻发样细小啰音，结核菌素试验与X线胸部拍片可协助诊断。结核性脑膜炎依据发热、呕吐、嗜睡、颈抵抗等神经系统症状，以及脑脊液的改变，可与伤寒鉴别。
3.败血症 伤寒的起病和热型常与败血症相似，而且少部分败血症血白细胞计数不增高，应注意与各种细菌引起的败血症相鉴别，血培养结果，肥达氏反应血清免疫学检测可兹诊断。
4.风湿病 本病一般有扁桃体感染史，关节痛、皮疹、心脏杂音及抗链球菌溶血素“O”阳性等。
5.急性血吸虫病 在我国南方血吸虫病流行区须注意与伤寒进行鉴别。本病有与疫水接触史，可有痢疾症状，嗜酸性粒细胞增高，环卵膜试验阳性，可与伤寒鉴别。
6.疟疾 在疟疾流行地区，与疟疾的鉴别很重要，血涂片查疟原虫可证实诊断。
7.病毒性肝炎 临床上可将伤寒被误诊为病毒性肝炎者，多因发热、血清转氨酶升高或伴有黄疸而误诊。病毒性肝炎持续发热1周以上者少见，血培养及肥达氏反应可鉴别两病。
8.胆道感染 多与进食油腻有关，表现为右上腹剧烈疼痛，向右肩背放射，墨非征阳性，畏寒发热，部分患者有黄疸，血白细胞数及中性粒细胞计数升高，B超、X线胆囊造影、逆行胰胆管造影等检查有利于确诊。
【治疗】
一、治疗原则
清热解毒的中药对伤寒杆菌及其他细菌均有一定的抑制作用，故尽早实行中西药结合治疗十分重要。若初起病情不重，热度不高，可在中医辨证论治的同时，反复做血、大便等有关检查，可暂不用抗菌素。若病情较重，可在中西药并用时，及时留取标本做相应检查，但在病情极期，应以西药抗感染、对症治疗及并发症防治为主。
二、治疗方法
(一)辨证论治
本病以脾胃湿热为主要病机，治疗以清热除湿，使湿去热除为原则。湿热在卫表者，宜芳化宣透；在气分者，宜清热化湿，依湿热的偏盛，或清热解毒为主兼化湿，或化湿为主兼清热；上蒙清窍者，兼施开窍；化燥动血者，兼凉血止血；伤阴耗气者，宜益气养阴；气随血脱者，宜益气固脱，摄血止血。
1.湿阻卫表型
主症：恶寒少汗，身热不扬，午后热盛，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，脉濡缓。
治则：芳香辛散，宣化表里湿邪。
方药：藿朴夏苓汤加减。
组成：藿香10g 姜半夏10g 赤茯苓10g 杏仁10g 生薏苡仁10g 白蔻仁10g 猪苓10g 泽泻10g 淡豆豉10g 厚朴10g 金银花10g 连翘10g 黄连6g
加减：表证不明显者用三仁汤加减。
2.湿热中阻型
主症：发热较高，稽留不退，脘痞腹胀，渴不欲饮，恶心呕吐，小便短黄，舌红苔黄腻，脉濡数。
治则：清热化湿解毒。
方药：王氏连朴饮加减。
组成：黄连10g 厚朴12g 菖蒲12g 姜半夏10g 山栀10g 淡豆豉10g 芦根20g
加减：若湿象较重，胸闷脘痞，身重不渴，腹胀便溏，舌苔滑腻者，治以宣气化湿，佐以淡渗，方药用三仁汤加减；若热象较著，高热烦渴，面赤大汗，气粗，舌苔黄腻，脉洪者，治以清热化湿，方用白虎汤加味。
3.湿热痰蒙型
主症：身热，汗多，神情淡漠，耳鸣重听，时有谵语，或神识昏蒙，时明时昧，舌苔浊腻微黄，脉濡数。
治则：清热化湿，豁痰开窍。
方药：菖蒲郁金汤加减。
组成：石菖蒲10g 郁金10g 山栀子10g 连翘15g 薏苡仁30g 滑石20g 淡竹叶10g 鲜竹沥20g(分冲) 生姜汁5滴(分冲) 甘草5g
加减：痰浊偏盛者合服苏合香丸；热邪偏盛者可加至宝丹。
4.三焦湿热型
主症：身热蕴蒸不退，面赤耳聋，胸闷腹胀，脘闷纳呆，咽痛咳嗽，口渴而不甚多饮，下利，尿赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
治则：清热利湿，宣通三焦。
方药：杏仁滑石汤加减。
组成：滑石15g 通草15g 黄连6g 杏仁10g 黄芩10g 厚朴10g 姜半夏10g 橘红10g 郁金10g 炒栀子10g 白蔻仁10g 玉枢丹1.5g
加减：表情淡漠，听力下降者可加石菖蒲、郁金、苍耳子、蝉蜕等；腹胀纳呆甚者加藿香、佩兰；小便短赤者加车前草、凤尾草。
5.热盛动血型
主症：身体灼热，神情烦躁，口燥咽干，便下鲜血或暗红血水或柏油样便，小便短赤，舌红苔黄干，或舌绛少津，脉细数。
治则：清热解毒，凉血止血。
方药：清热地黄汤加减。
组成：水牛角60g(先煎) 生地黄20g 赤芍15g 牡丹皮10g 紫草10g 茜根15g 地榆炭10g
加减：壮热躁狂，脉滑数有力者，加大黄、黄芩、连翘；便血明显者，合用云南白药，每次2～3g，冲服，每日3次。
6.气随血脱型
主症：便血不止，面色苍白，精神委顿，汗出肢冷，体温骤降，舌质淡白，脉细微欲绝。
治则：益气固脱，养血止血。
方药：独参汤合黄土汤加减。
组成：人参5g 灶心土30g 生地黄20g 白术12g 制附子10g(先煎) 阿胶10g 黄芩10g 甘草6g
7.气阴两伤，余热未清型
主症：发热渐退，或见低热，汗出，面色苍白，形体消瘦，口干喜饮，饥不欲食，倦息乏力，舌红苔少而干，脉细数。
治则：养阴益气，兼消余邪。
方药：生脉散合竹叶石膏汤加减。
组成：太子参15g 麦冬10g 五味子10g 淡竹叶10g 生石膏15g 粳米15g 天花粉10g 玉竹10g 鲜芦根15g 生谷芽15g 生麦芽15g 甘草5g
加减：胸腹痞闷者加藿香、荷叶；若余热已清，而食少便溏者，去淡竹叶、石膏，加怀山药、白术、茯苓。
(二)一般治疗及护理
(1)伤寒患者一旦确诊，应收入伤寒隔离病室治疗，按消化道疾病隔离，隔离至临床症状消失后，间隔5天送大便培养，连续两次阴性为止。
(2)患者发热期及并发心肌炎、肠出血者应绝对卧床休息。每日用朵贝液漱口两次，重症患者应勤变换体位，防止发生压疮及肺部感染。
(3)患者饮食采用高热量、多维生素、易消化的流质或无渣半流质，如牛奶、豆浆、米粥、面汤、馄饨、藕粉、果汁、蛋羹、蛋汤、饼干、蛋糕、肉末、肉松、鱼片等。
(4)每日注意观察患者大便的颜色及腹部的情况，如遇腹痛、脉搏加快、体温骤降、大便含血等症状，应警惕肠出血、肠穿孔并发症发生。
2.对症治疗 早期除供给足够的热量外，还应输液纠正水和电解质失衡。高热宜用物理退热法，温酒精浴、冰敷等，应用退热药剂量宜小，用常用量的1/3～1/2即可，以避免出汗过多及虚脱。便秘(3～4天不排便)可用低压盐水灌肠。毒血症、中毒性心肌炎酌情加用肾上腺皮质激素以减轻中毒症状。
(三)抗菌治疗
1.氟喹诺酮类 有很明显的抗菌作用，是目前治疗伤寒的首选药。诺氟沙星(norfloxacin)用量0.4g，每日2～3次，疗程10～14天；氧氟沙星(ofloxacin)用量0.3～0.4g，每日2次，疗程10～14天；环丙沙星(ciprofloxacin)用量0.5～0.75g，每日2次，疗程10～14天；左氧氟沙星(levofloxacin)用量0.2g，每日2次。
2.氯霉素 成人剂量1～2g/d，小儿25～50mg/(kg·d)分4次口服，待体温降至正常2～3天后，减半量持续两周，注意对血常规的影响。
3.头孢菌素 第三代头孢菌素疗效较好，有效率可达90%以上，常用头孢他定、头孢曲松、头孢噻肟等。成人2～4g/d，小儿100mg/(kg·d)，分两次静脉滴注，疗程10～14天。一般不做首选。
(四)并发症处理
1.肠出血 患者应禁食，绝对卧床休息，必要时给镇静剂，酌量输血，用止血药，可静脉滴注维生素K止血。上述内科处理无效者，请外科急会诊，考虑手术治疗。
2.肠穿孔 应禁食，请外科会诊作手术处理，加强抗生素治疗及一般支持疗法。
3.心肌炎 绝对卧床休息；高渗葡萄糖静脉注射；重者加用激素，心功能不全时可小剂量应用洋地黄；静脉滴注维生素C、氯化钾，肌注维生素B。
(五)带菌者治疗
1.药物治疗 带菌者治疗较困难，联合用药疗效优于单独用药，口服给药应用方便，价格亦较便宜，易于推广使用。
2.手术疗法 药物治疗无效者可以考虑胆囊摘除术治疗慢性带菌者。
(六)其他治疗
1.针灸疗法
(1)天枢、中脘、梁门、关元、足三里、血海、膈俞、风池、曲池、合谷、太阳，针灸并用，实证以针为主，虚证以灸为主，每日1次，留针30～60min，留针阵动，主治伤寒各证型。
(2)湿遏卫气证，针刺合谷、内关、列缺、足三里。
(3)湿热中阻证，针刺中脘、天枢、足三里、阴陵泉、内关。
(4)湿热酿痰，蒙蔽心包证，针刺人中、涌泉、曲池、内关、丰隆，十宣放血。
(5)热盛动血证，针灸内关、大陵、水沟、风池、曲池、大椎、印堂，均可用泻法。
2.中成药
(1)湿热中阻，卫气同病时，可用藿香正气丸，每次6g，每日2次，口服；或藿香正气水5～10ml，每日3次，口服。
(2)湿邪化热，高热稽留，伴神昏谵语者，可用安宫牛黄丸1/2～1丸，每日1～2次，口服或鼻饲。
(七)民间经验方
1.十大功劳、海金沙、地锦草、大青叶、铁苋菜、黄芩、旱莲草、生石膏各15g，水煎服，每日1剂。
2.金银花汤 金银花、连翘、黄芩、黄柏、板蓝根、生地黄、地锦草、牡丹皮各12g，水煎分2次服，每日1剂，用于邪在气分者。
【预防】
1.控制传染源 及早发现，隔离患者和带菌者。患者的大小便、便器、食具、衣物等必须严格消毒。保育员、饮食行业人员应定期做粪便培养及“Vi”抗体检测，慢性带菌者不应从事上述工作。对密切接触者医学观察至少3周。
2.切断传播途径 加强食品卫生管理，保护水源，做好粪便、污水的处理。消灭苍蝇。养成良好卫生习惯。
3.保护易感者 流行区居民、清洁工人、带菌者家属等为主动免疫对象。通常用伤寒、副伤寒甲和副伤寒乙三联混合菌苗，成人每周1次，连用3次，分别以0.5ml、1ml、1ml菌苗做皮下注射，儿童酌减。
【调护】
注意观察体温、脉搏、血压、腹部情况及大便性状变化，注意保持口腔及皮肤清洁，经常改变体位，以防褥疮和肺部感染。发热期应多饮水，每天2000ml～3000ml。饮食应为流食或半流食的无渣饮食，少食多餐，适当补充维生素B及C，退热以后方可逐渐增加饮食，切忌饮食不节。
Ⅱ副伤寒
副伤寒是由许多不同血清型沙门氏菌引起的急性消化道传染病。有副伤寒甲、乙、丙三种。在我国副伤寒发病率约占伤寒的1/5左右。它们有共同的菌体抗原“O”，有各自特异的鞭毛抗原，肥达氏反应借此可分别作出诊断。
【流行病学】
传染源是病人和携带者，因为副伤寒沙门氏菌在食物中存活时间较长，故通过食物传播发病的较多。年龄不同各型发病也不同，成年人副伤寒甲多见，儿童则多见副伤寒乙。
【临床表现】
(一)副伤寒甲、乙
二者的临床表现与伤寒相似，但多数病程短，约2～3周，病情轻，起病多先有急性胃肠炎症状，如腹痛、呕吐、腹泻，约持续2～3天，而后症状减轻，体温很快升高，皮疹较大且比伤寒多。可合并肠出血、肠穿孔，但较少发生。
(二)副伤寒丙
其临床表现复杂，病程约1～3周不等，有三种类型。
1.伤寒型 此型与副伤寒甲、乙相似，常有血清丙氨酸氨基转移酶升高。
2.胃肠炎型 以急性胃肠炎症状为主。发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻持续2～5天。
3.败血症型 急起病，高热、寒战，热型不规则，持续1～3周，皮疹多见，并有肝、脾肿大，甚至出现黄疸，免疫功能低下者可发展成毒血症。支气管肺炎、胸膜炎、脓胸等；骨关节局限性脓肿，化脓性脑膜炎、化脓性心包炎、心内膜炎及肾盂肾炎。
【诊断治疗】
副伤寒的中西医诊治可比照伤寒。
伤寒是伤寒杆菌引起的急性肠道传染病。主要的病理特征是全身网状内皮系统的增生反应，以回肠下段淋巴组织的病变最为显著。典型的临床特征为持续发热、相对缓脉、全身中毒症状、玫瑰疹、脾肿大与白细胞减少等。肠出血和肠穿孔是主要的严重并发症。
早在距今两千多年前的古典医籍中已有“伤寒”病名的记载，但其中记载的“伤寒”常为多种热性病的总称。如《素问·热论》曰：“今夫热病者，皆伤寒之类也。”现代传染病中的伤寒和副伤寒与古医籍记述之“伤寒”不同。根据现代伤寒的临床表现和病理特点，当属于中医学“湿温”的范畴，部分病例也可归属于“暑湿”“暑温”范畴，若在一定范围内引起流行又称为“瘟疫”或“湿热疫”。
【病原学】
伤寒杆菌属沙门氏菌属，革兰氏染色阴性，有鞭毛，能运动，无芽孢，普通培养基上能生长，含胆汁碱性培养基中生长良好，在人体胆囊中易形成慢性带菌。伤寒杆菌发酵葡萄糖产酸，不能分解乳糖和蔗糖，生化试验能将伤寒杆菌与其他沙门氏菌初步鉴别。用血清学试验测定菌体抗原和鞭毛抗原可进一步证实伤寒杆菌。菌体分解后产生强烈的内毒素。内毒素为类脂质、碳水化合物及蛋白质的复合物，是致病的重要因素。
伤寒杆菌具有菌体抗原(O抗原)、鞭毛抗原(H抗原)和表面抗原(毒力抗原)(VI抗原)。菌体抗原、鞭毛抗原与其相应抗体的凝集反应(肥达氏反应)，是为伤寒血清学辅助诊断的方法。表面抗原保护菌体抗原不被菌体抗体所凝集，并且能够干扰血清的杀菌能力和吞噬作用，故该菌株可在巨噬细胞内生存繁殖，也是决定细菌毒力大小的重要因素。表面抗原可刺激人体产生毒力抗体，伤寒患者急性期出现毒力抗体，恢复期消失。如果伤寒患者毒力抗体测定阴性，则标志伤寒杆菌从体内已消失。因此，用毒力抗原凝集试验检测可发现人群中的伤寒带菌者，但有10%的带菌者呈假阴性反应须注意。
伤寒杆菌在自然界中生活能力强，耐低温。水中可存活1～3周，粪便中可存活1～2个月，在牛奶、蛋、肉类中能生存繁殖，冰冻环境中可生存数月。常用消毒剂均很敏感，可被杀灭。60℃30min死亡，光照数小时即死亡，消毒饮用水含氯达0.2～0.4mg/L时可迅速杀灭。
【流行病学】
一、传染源
病人和带菌者均是传染源，动物不感染本病。患者在病程中从粪便、尿排出大量伤寒杆菌，呕吐物、呼吸道分泌物可存在活菌，排菌直至恢复期或更长。临床症状消退后仍排菌者，称恢复期带菌者。排菌期超过3个月以上称慢性带菌者，带菌期限长短不一，有的可持续多年，甚至终身排菌。带菌者排菌量很大，1g粪便含10⁸～10¹⁰活菌，细菌来自胆管。慢性带菌者中，儿童较成人为少。没有伤寒病史，但不断排出伤寒杆菌，称健康带菌者。在流行地区，病家周围常见健康带菌者。各种带菌者尤其是健康带菌者，对传播伤寒起着重要作用。
二、传播途径
主要通过粪-口途径传播，水源污染是重要途径。牛奶是传播的另一方式，常因处理牛奶者污染牛奶所致。苍蝇及蟑螂污染食物可传播伤寒。日常生活接触，主要是污染的手接触食物和不良的卫生习惯等构成。
三、人群易感性
人群对伤寒普遍易感，伤寒病后获得良好免疫，再感染者不多见。伤寒与副伤寒甲、乙之间无交叉免疫。预防接种后产生相应的抗体，对儿童的效果较成人为佳。
四、流行特征
伤寒世界各地均有发生，尤以温带地区多见。在居住拥挤、供水卫生及卫生设施差的居民中，伤寒发病率较高。在战争、自然灾害等社会动乱年代，伤寒易于流行。伤寒病例一年四季都可发生，夏秋季为多。目前我国伤寒发病率已大大减少。
【病因病机】
一、中医病因病机
本病的发生主要是由于感受湿热疫毒或暑湿病邪，并与人体脾胃功能失调有密切关系。夏秋之季，气候炎热，雨水较多，热蒸湿动，易产生湿热病邪，故本病在夏秋发生较多。
宋·朱肱《伤寒类证活人书》对湿温的病因病机有精辟的论述，如：“湿温者……必其人尝伤于湿，因而中暑，暑湿相搏，则发湿温。”叶天士在《外感温热篇》中提到：“在阳旺之躯，胃湿恒多；在阴盛之体，脾湿亦不少；然其化热则一。”薛生白《湿热病篇》云：“太阴内伤，湿饮停聚，客邪再至，内外相引，故病湿热”，指出了本病多因内外合邪为病。炎夏盛暑，人处暑湿热交蒸之中，饮食易于腐败，人们又常贪凉饮冷，易误食不洁之物，极易感受湿热或暑湿之邪，病邪由口鼻而入，主要蕴结脾胃而造成病损。
湿热首先侵袭卫分，以湿邪阻遏卫气为主要病理变化。湿热郁于肌表则见头痛恶寒、身重疼痛、身热不扬等卫分证；然后入里侵及气分，致脾胃受损、运化失常、湿邪停聚、阻遏气机，则见胸闷脘痞、舌苔厚腻等气分证。由于湿性重浊黏腻，其与热或暑相合，胶着难解，以致湿热留恋于气分不解，传变缓慢。感邪后病变脏腑主要在脾胃，胃为燥土，脾为湿土，实则阳明，虚则太阴，出现湿热稽留气分的病理变化，又常因人体脾胃功能失调的差异而有所不同。《湿热病篇》对上述病机作了详尽的论述，指出：“湿热病属阳明太阴经者居多，中气实则病在阳明，中气虚则病在太阴。”湿热熏蒸，酿成痰浊，日久不愈，则可蒙蔽清窍，导致神昏；热重于湿者，又可化燥化火，灼伤肠络，热迫血溢，导致出血便血，肠络出血过多，气随血脱而阳气外亡；湿热留恋不解，湿伤气，热伤阴，病至后期，往往出现邪去正衰余邪未净之证。
总之，本病是由于感受湿热外邪，经口鼻而入，蕴结于中焦，阻滞气机，湿热熏蒸弥漫而成，临床主要表现为持续发热、脘痞腹胀、苔腻脉缓、表情淡漠、玫瑰疹。本病以发病较缓，传变较慢、病势缠绵难愈、病程较长、邪热稽留气分为特点，病机以脾胃湿热为主，病变重心在脾胃。
二、西医发病机制和病理
伤寒杆菌进入胃肠道以后，主要通过小肠上部的局部淋巴结，经淋巴进入血流，引起短暂的菌血症。单核-巨噬系统细胞迅速移走血中的伤寒杆菌，而伤寒杆菌则在淋巴结、肝、脾的细胞内大量繁殖，产生局部的炎症，此时相当于临床的潜伏期。细菌从这些部位再次进入血流，引起第二次菌血症。此次菌血症时间较长，细菌播散到全身的器官，引起各个系统的病变，临床症状则变为明显。胆囊是一个很容易受感染的器官，通过肝和胆管，或经血流而受感染。伤寒杆菌在胆囊大量繁殖，大量伤寒杆菌随胆汁进入小肠，再次感染肠。病程第2～3周时，大便容易培养出伤寒杆菌与此有关。脾脏受感染，临床上出现脾肿大，伤寒杆菌在脾脏内停留，形成持续的感染灶，引起伤寒的复发。每例伤寒病人肠壁都受到侵犯，感染来自血流的细菌，可以直接感染肠壁淋巴结和集合淋巴结，淋巴细胞增生，淋巴组织肿胀、破裂及坏死，细菌则进入肠腔。
伤寒感染过程中，宿主与细菌进行激烈的斗争，除感染剂量外，宿主的抵抗力，菌株的致病力及内毒素在发病上均有重要的作用。胃内pH<1.5时不利于细菌生长，而pH>4时则利于存活。
病理变化随年龄的增加而显著。肠系膜淋巴结、肝和脾充血肿大，有局灶性坏死，单核-巨噬细胞系统增生，伴有单核细胞增生，肝细胞混浊肿胀。肠道黏膜、淋巴组织炎症和坏死明显，溃疡愈合后不遗留瘢痕，侵蚀血管可引起出血。炎症穿透肌层和浆膜而引起穿孔。胆囊炎症不常见，这与伤寒杆菌在胆囊中大量繁殖不成比例。常有气管炎。玫瑰疹由局部充血、单核细胞浸润和细菌所组成。
【临床表现】
一、临床表现
潜伏期一般为10天左右。典型伤寒的自然病程约4周，可分为4期。
(一)典型伤寒(普通型)
1.初期(侵袭期) 开始即发热，缓慢起病，体温与日俱增，5～6天后高热可达40℃，伴畏寒，无寒战和出汗、轻咳、全身不适。
2.极期 病程第2～3周。
(1)高热 成稽留热，未经治疗者可持续两周左右。
(2)相对缓脉或重脉 有此表现者最多不超过75%的患者。
(3)消化系统症状 食欲下降，腹胀明显，可便秘也可腹泻，由于病变在回盲部，因而有右下腹压痛。
(4)神经系统症状 由内毒素引起，表现表情淡漠、无欲状、耳鸣、重听、反应迟钝，甚者可有谵妄、昏迷等中毒性脑病表现。
(5)肝脾肿大 约80%的患者可出现脾肿大，肋下1cm左右。肝肿大不如脾肿大多见，可有肝功能异常，丙氨酸氨基转移酶升高，偶可出现黄疸，此系中毒性肝损伤。
(6)皮疹 病程第六天开始，约1/3的患者在前胸、腹部、上肢伸面出现淡红色充血性小丘疹，称玫瑰疹，数量不多，3～5天消退。
3.缓解期 病程第3～4周。高热，体温逐渐下降，各种症状减轻，脾脏也可回缩，因肠道病变尚未完全愈合，因此期食欲有所改善，往往饮食不当，造成肠出血、肠穿孔，须特别注意。
4.恢复期 病程第4～5周。体温下降至正常，食欲好转，约需1个月恢复正常。
(二)不典型伤寒
1.轻型 体温38℃左右，全身中毒症状轻，病程2周左右可痊愈。
2.逍遥型 症状轻微，诊断不明，照常活动，可因突然肠出血、肠穿孔而明确诊断。
3.迁延型 起病如普通型，发热迟迟不退，长达2个月，常见免疫功能低下者，也多见于伴血吸虫病患者。
(三)儿童伤寒
与成人相比症状不典型，相对缓脉或重脉不明显，中毒症状轻，玫瑰疹少见，白细胞计数常有减少，少数病初期白细胞可增高。
(四)伤寒的复发和再燃
1.复发 患者热退后1～3周发热、皮疹、脾肿大等临床表现再次出现，血培养阳性，但一般症状较初发为轻，病程也短，血清抗体滴度仍在较高水平，肠出血及肠穿孔等症状也可发生。既往天津市传染病医院曾报道1例复发达6次之多，其与胆囊、单核-巨噬细胞系统中潜伏的伤寒菌再次进入血液循环有关。
2.再燃 病程已进入恢复期，但体温尚未降至正常时又再次升高。多与停药过早，细菌未完全控制有关。
二、并发症
1.支气管炎和支气管肺炎 是伤寒最常见的并发症。病程极期常有肺炎，多为其他细菌继发感染所致。
2.心肌炎 儿童伤寒较常见，多于病程极期出现。轻者心肌炎的临床症状可不明显，如果进行心电图检查可见异常变化，血清天冬氨酸氨基转移酶、丙氨酸氨基转移酶升高。重症患儿精神萎靡，面色苍白，呼吸急促，心悸，脉搏快速，心脏听诊第一心音低钝，常闻Ⅱ级收缩期杂音。严重者血压下降，甚至出现心力衰竭或心源性休克，心电图出现P-R间期延长、T波改变及ST段偏移等。如能及时发现，及时治疗，待感染控制以后，病情恢复，上述症状亦消失。
3.肠出血 肠出血仅指肉眼能看到的黑便或便血。此并发症幼儿很少见，多见于5岁以上的儿童及成年人。常发生于病程的2～3周，伴有腹泻、腹痛及脉搏增快，大量出血可发生休克，患者面色苍白，出冷汗，血压下降，粪便呈暗红色血性。出血时间持续1～7天不等。
4.肠穿孔 为最严重的并发症，不及早发现及正确处理，往往可以致命。多在病程2～3周中发生，且不一定有肠出血。主要症状有：
(1)突然腹痛，以右下腹为重；
(2)体温突然下降，形成腹膜炎后体温再度上升；
(3)脉搏快而弱；
(4)腹膜炎，有右下腹压痛、腹肌紧张、反跳痛、肝浊音界消失，X线检查可见气腹，坐位时可见膈下积气；
(5)血白细胞突然增高；
(6)中毒症状明显加重，患者表情焦灼，烦躁不安或神志不清，眼球下陷。
5.中毒性肝炎 多发生在病程1～2周，表现肝肿大，触痛，血清丙氨酸氨基转移酶、天冬氨酸氨基转移酶增高，可见黄疸，血清胆红素多在85μmol/L以下。临床上常误诊为病毒性肝炎，此并发症随着伤寒病情好转，肝功能迅速恢复正常。
6.其他 伤寒可并发中毒性脑病，胆囊感染常无症状，转移性脓肿可发生于身体各个器官。心内膜炎、肾盂肾炎、脑膜炎、骨髓炎、腰椎部的脊椎炎及关节炎偶有发生。
【实验室检查】
一、血常规
白细胞可减低，多为(3～5)×10⁹/L，中性粒细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失。后者随病情好转逐渐回升，病程第2周嗜酸性粒细胞>0.02，绝对计数>0.04×10⁹/L者，可基本排除伤寒。白细胞减少在儿童病例仅占少数，两岁以下幼儿白细胞总数常增高，可高至(20～25)×10⁹/L。
二、病原菌培养
1.血培养 病程早期阳性率高，发病第一周血培养阳性者可达90%，此后，阳性率逐渐降低。血液的杀菌活性集中于血清，故取血后用血清作凝集反应，余下的血凝块作细菌培养，可提高培养的阳性率，全血培养阴性时，血凝块培养常常仍阳性。
2.骨髓培养 骨髓培养阳性率较血培养更高，血培养阴转后如作骨髓培养常仍为阳性。病程各期均能分离出伤寒杆菌，病程第3～5周时阳性率最高，可达85%。
3.尿培养 病程3～4周时尿培养阳性率约为25%。阳性者为一过性菌尿症。肾脏没有伤寒病灶，肾脏仅仅是排菌的器官。
4.粪便培养 病程第3周时阳性率最高。大便培养阳性要排除患者是否为带菌者，或为带菌者伴有其他感染。病程6周后便培养阳性率迅速降低。
5.胆汁培养 胆汁中所含伤寒杆菌的数量大于大便中伤寒杆菌的数量，大便中含杂菌很多，杂菌含量大大超过伤寒杆菌的数量。十二指肠引流所获之标本不仅含伤寒杆菌量较多，含杂菌量亦较少，如做培养，阳性率明显高于大便培养，诊断价值较大。在判断带菌者是否已经治愈时，十二指肠引流液培养较大便培养提供的证据更为可靠。
三、伤寒血清凝集反应(亦称肥达氏反应)
此试验是用已知的伤寒杆菌抗原测定病者体内的相应抗体。由于O为数种沙门氏菌共有的菌体抗原，而H、A、B、C为伤寒、副伤寒甲、乙、丙特异的鞭毛抗原。故诊断伤寒与副伤寒时，必须具有菌体“O”抗体和鞭毛“H”抗体都增高才有意义。多种因素可以影响本试验的结果。
(1)一些细菌如沙门氏杆菌、大肠杆菌及其他细菌，与伤寒杆菌有共同的抗原成分，因而能激起相同的抗体。
(2)注射伤寒菌疫苗可以刺激抗体产生，而且抗体在血清中持续很长的时间。
(3)一些疾病如结核病、免疫性疾病(系统性红斑狼疮、风湿热、溃疡性结肠炎等)可出现肥达氏反应假阳性。
(4)一些热病如流行性感冒、布氏菌病、斑疹伤寒等，可以激起“回忆性反应”，导致鞭毛“H”抗体增高。
(5)患者抗体反应的差异性如有的患者在伤寒病全过程中抗体滴度均处于低水平；有的患者的抗体出现较晚；还有少数患者抗体滴度甚至不升高，而血培养伤寒杆菌阳性。
(6)各个医疗、防疫单位实验室条件、技术熟练程度可以有很大差别，因此，同一个患者的血清标本，如在不同的单位检验，可以得出完全不同的结果。肥达氏反应第一周阳性率仅约20%，至第四周可达80%。早期诊断有局限性，一般“O”抗体≥1:80，“H”抗体≥1:160有诊断价值。
以上资料说明，由于多种因素可以影响肥达氏反应的结果，临床医生在判断此试验的报告结果时，必须结合临床表现、流行病学资料及个体免疫反应的差异性加以仔细的分析。
(四)其他免疫学检查
可用酶联免疫吸附试验，乳胶凝集试验(LAT)，间接血凝试验(HIA)，间接免疫荧光试验(IFAT)等方法检测伤寒杆菌的抗原、抗体，尤其检测抗原有助早期诊断。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
(1)流行病学资料，注意流行地区，流行季节。
(2)如患者有持续1周以上不明原因的发热，须考虑伤寒的可能。
(3)如有缓起逐渐上升的发热，相对缓脉，玫瑰疹，肝脾肿大，血白细胞减少，嗜酸性粒细胞减少或消失，伤寒的临床诊断可成立。
(4)作血或骨髓培养可确定诊断。进行多次肥达氏试验，如“O”抗体效价逐渐升高，尤其升高四倍以上时，亦可诊断为伤寒感染。
(5)作血清免疫学检测，检测抗原。
二、鉴别诊断
1.上呼吸道感染 发热多伴有咳嗽和咽充血，有时可闻及干鸣音，易误认为上呼吸道感染。夏秋为伤寒流行季节，如遇患者持续发热1周不退，一般药物治疗无效，不能用上呼吸道感染解释时，应作全面检查，应考虑伤寒之可能，及时取血培养，作肥达氏反应及血清免疫学检测，可确定诊断。
2.粟粒性结核 此病的临床症状与伤寒很相似，有的患者肥达氏反应偶可阳性，更易误诊为伤寒。有结核病患者接触史，表现气短、心率快，肺部可闻及捻发样细小啰音，结核菌素试验与X线胸部拍片可协助诊断。结核性脑膜炎依据发热、呕吐、嗜睡、颈抵抗等神经系统症状，以及脑脊液的改变，可与伤寒鉴别。
3.败血症 伤寒的起病和热型常与败血症相似，而且少部分败血症血白细胞计数不增高，应注意与各种细菌引起的败血症相鉴别，血培养结果，肥达氏反应血清免疫学检测可兹诊断。
4.风湿病 本病一般有扁桃体感染史，关节痛、皮疹、心脏杂音及抗链球菌溶血素“O”阳性等。
5.急性血吸虫病 在我国南方血吸虫病流行区须注意与伤寒进行鉴别。本病有与疫水接触史，可有痢疾症状，嗜酸性粒细胞增高，环卵膜试验阳性，可与伤寒鉴别。
6.疟疾 在疟疾流行地区，与疟疾的鉴别很重要，血涂片查疟原虫可证实诊断。
7.病毒性肝炎 临床上可将伤寒被误诊为病毒性肝炎者，多因发热、血清转氨酶升高或伴有黄疸而误诊。病毒性肝炎持续发热1周以上者少见，血培养及肥达氏反应可鉴别两病。
8.胆道感染 多与进食油腻有关，表现为右上腹剧烈疼痛，向右肩背放射，墨非征阳性，畏寒发热，部分患者有黄疸，血白细胞数及中性粒细胞计数升高，B超、X线胆囊造影、逆行胰胆管造影等检查有利于确诊。
【治疗】
一、治疗原则
清热解毒的中药对伤寒杆菌及其他细菌均有一定的抑制作用，故尽早实行中西药结合治疗十分重要。若初起病情不重，热度不高，可在中医辨证论治的同时，反复做血、大便等有关检查，可暂不用抗菌素。若病情较重，可在中西药并用时，及时留取标本做相应检查，但在病情极期，应以西药抗感染、对症治疗及并发症防治为主。
二、治疗方法
(一)辨证论治
本病以脾胃湿热为主要病机，治疗以清热除湿，使湿去热除为原则。湿热在卫表者，宜芳化宣透；在气分者，宜清热化湿，依湿热的偏盛，或清热解毒为主兼化湿，或化湿为主兼清热；上蒙清窍者，兼施开窍；化燥动血者，兼凉血止血；伤阴耗气者，宜益气养阴；气随血脱者，宜益气固脱，摄血止血。
1.湿阻卫表型
主症：恶寒少汗，身热不扬，午后热盛，头重如裹，身重肢倦，胸闷脘痞，脉濡缓。
治则：芳香辛散，宣化表里湿邪。
方药：藿朴夏苓汤加减。
组成：藿香10g 姜半夏10g 赤茯苓10g 杏仁10g 生薏苡仁10g 白蔻仁10g 猪苓10g 泽泻10g 淡豆豉10g 厚朴10g 金银花10g 连翘10g 黄连6g
加减：表证不明显者用三仁汤加减。
2.湿热中阻型
主症：发热较高，稽留不退，脘痞腹胀，渴不欲饮，恶心呕吐，小便短黄，舌红苔黄腻，脉濡数。
治则：清热化湿解毒。
方药：王氏连朴饮加减。
组成：黄连10g 厚朴12g 菖蒲12g 姜半夏10g 山栀10g 淡豆豉10g 芦根20g
加减：若湿象较重，胸闷脘痞，身重不渴，腹胀便溏，舌苔滑腻者，治以宣气化湿，佐以淡渗，方药用三仁汤加减；若热象较著，高热烦渴，面赤大汗，气粗，舌苔黄腻，脉洪者，治以清热化湿，方用白虎汤加味。
3.湿热痰蒙型
主症：身热，汗多，神情淡漠，耳鸣重听，时有谵语，或神识昏蒙，时明时昧，舌苔浊腻微黄，脉濡数。
治则：清热化湿，豁痰开窍。
方药：菖蒲郁金汤加减。
组成：石菖蒲10g 郁金10g 山栀子10g 连翘15g 薏苡仁30g 滑石20g 淡竹叶10g 鲜竹沥20g(分冲) 生姜汁5滴(分冲) 甘草5g
加减：痰浊偏盛者合服苏合香丸；热邪偏盛者可加至宝丹。
4.三焦湿热型
主症：身热蕴蒸不退，面赤耳聋，胸闷腹胀，脘闷纳呆，咽痛咳嗽，口渴而不甚多饮，下利，尿赤，舌红苔黄腻，脉滑数。
治则：清热利湿，宣通三焦。
方药：杏仁滑石汤加减。
组成：滑石15g 通草15g 黄连6g 杏仁10g 黄芩10g 厚朴10g 姜半夏10g 橘红10g 郁金10g 炒栀子10g 白蔻仁10g 玉枢丹1.5g
加减：表情淡漠，听力下降者可加石菖蒲、郁金、苍耳子、蝉蜕等；腹胀纳呆甚者加藿香、佩兰；小便短赤者加车前草、凤尾草。
5.热盛动血型
主症：身体灼热，神情烦躁，口燥咽干，便下鲜血或暗红血水或柏油样便，小便短赤，舌红苔黄干，或舌绛少津，脉细数。
治则：清热解毒，凉血止血。
方药：清热地黄汤加减。
组成：水牛角60g(先煎) 生地黄20g 赤芍15g 牡丹皮10g 紫草10g 茜根15g 地榆炭10g
加减：壮热躁狂，脉滑数有力者，加大黄、黄芩、连翘；便血明显者，合用云南白药，每次2～3g，冲服，每日3次。
6.气随血脱型
主症：便血不止，面色苍白，精神委顿，汗出肢冷，体温骤降，舌质淡白，脉细微欲绝。
治则：益气固脱，养血止血。
方药：独参汤合黄土汤加减。
组成：人参5g 灶心土30g 生地黄20g 白术12g 制附子10g(先煎) 阿胶10g 黄芩10g 甘草6g
7.气阴两伤，余热未清型
主症：发热渐退，或见低热，汗出，面色苍白，形体消瘦，口干喜饮，饥不欲食，倦息乏力，舌红苔少而干，脉细数。
治则：养阴益气，兼消余邪。
方药：生脉散合竹叶石膏汤加减。
组成：太子参15g 麦冬10g 五味子10g 淡竹叶10g 生石膏15g 粳米15g 天花粉10g 玉竹10g 鲜芦根15g 生谷芽15g 生麦芽15g 甘草5g
加减：胸腹痞闷者加藿香、荷叶；若余热已清，而食少便溏者，去淡竹叶、石膏，加怀山药、白术、茯苓。
(二)一般治疗及护理
(1)伤寒患者一旦确诊，应收入伤寒隔离病室治疗，按消化道疾病隔离，隔离至临床症状消失后，间隔5天送大便培养，连续两次阴性为止。
(2)患者发热期及并发心肌炎、肠出血者应绝对卧床休息。每日用朵贝液漱口两次，重症患者应勤变换体位，防止发生压疮及肺部感染。
(3)患者饮食采用高热量、多维生素、易消化的流质或无渣半流质，如牛奶、豆浆、米粥、面汤、馄饨、藕粉、果汁、蛋羹、蛋汤、饼干、蛋糕、肉末、肉松、鱼片等。
(4)每日注意观察患者大便的颜色及腹部的情况，如遇腹痛、脉搏加快、体温骤降、大便含血等症状，应警惕肠出血、肠穿孔并发症发生。
2.对症治疗 早期除供给足够的热量外，还应输液纠正水和电解质失衡。高热宜用物理退热法，温酒精浴、冰敷等，应用退热药剂量宜小，用常用量的1/3～1/2即可，以避免出汗过多及虚脱。便秘(3～4天不排便)可用低压盐水灌肠。毒血症、中毒性心肌炎酌情加用肾上腺皮质激素以减轻中毒症状。
(三)抗菌治疗
1.氟喹诺酮类 有很明显的抗菌作用，是目前治疗伤寒的首选药。诺氟沙星(norfloxacin)用量0.4g，每日2～3次，疗程10～14天；氧氟沙星(ofloxacin)用量0.3～0.4g，每日2次，疗程10～14天；环丙沙星(ciprofloxacin)用量0.5～0.75g，每日2次，疗程10～14天；左氧氟沙星(levofloxacin)用量0.2g，每日2次。
2.氯霉素 成人剂量1～2g/d，小儿25～50mg/(kg·d)分4次口服，待体温降至正常2～3天后，减半量持续两周，注意对血常规的影响。
3.头孢菌素 第三代头孢菌素疗效较好，有效率可达90%以上，常用头孢他定、头孢曲松、头孢噻肟等。成人2～4g/d，小儿100mg/(kg·d)，分两次静脉滴注，疗程10～14天。一般不做首选。
(四)并发症处理
1.肠出血 患者应禁食，绝对卧床休息，必要时给镇静剂，酌量输血，用止血药，可静脉滴注维生素K止血。上述内科处理无效者，请外科急会诊，考虑手术治疗。
2.肠穿孔 应禁食，请外科会诊作手术处理，加强抗生素治疗及一般支持疗法。
3.心肌炎 绝对卧床休息；高渗葡萄糖静脉注射；重者加用激素，心功能不全时可小剂量应用洋地黄；静脉滴注维生素C、氯化钾，肌注维生素B。
(五)带菌者治疗
1.药物治疗 带菌者治疗较困难，联合用药疗效优于单独用药，口服给药应用方便，价格亦较便宜，易于推广使用。
2.手术疗法 药物治疗无效者可以考虑胆囊摘除术治疗慢性带菌者。
(六)其他治疗
1.针灸疗法
(1)天枢、中脘、梁门、关元、足三里、血海、膈俞、风池、曲池、合谷、太阳，针灸并用，实证以针为主，虚证以灸为主，每日1次，留针30～60min，留针阵动，主治伤寒各证型。
(2)湿遏卫气证，针刺合谷、内关、列缺、足三里。
(3)湿热中阻证，针刺中脘、天枢、足三里、阴陵泉、内关。
(4)湿热酿痰，蒙蔽心包证，针刺人中、涌泉、曲池、内关、丰隆，十宣放血。
(5)热盛动血证，针灸内关、大陵、水沟、风池、曲池、大椎、印堂，均可用泻法。
2.中成药
(1)湿热中阻，卫气同病时，可用藿香正气丸，每次6g，每日2次，口服；或藿香正气水5～10ml，每日3次，口服。
(2)湿邪化热，高热稽留，伴神昏谵语者，可用安宫牛黄丸1/2～1丸，每日1～2次，口服或鼻饲。
(七)民间经验方
1.十大功劳、海金沙、地锦草、大青叶、铁苋菜、黄芩、旱莲草、生石膏各15g，水煎服，每日1剂。
2.金银花汤 金银花、连翘、黄芩、黄柏、板蓝根、生地黄、地锦草、牡丹皮各12g，水煎分2次服，每日1剂，用于邪在气分者。
【预防】
1.控制传染源 及早发现，隔离患者和带菌者。患者的大小便、便器、食具、衣物等必须严格消毒。保育员、饮食行业人员应定期做粪便培养及“Vi”抗体检测，慢性带菌者不应从事上述工作。对密切接触者医学观察至少3周。
2.切断传播途径 加强食品卫生管理，保护水源，做好粪便、污水的处理。消灭苍蝇。养成良好卫生习惯。
3.保护易感者 流行区居民、清洁工人、带菌者家属等为主动免疫对象。通常用伤寒、副伤寒甲和副伤寒乙三联混合菌苗，成人每周1次，连用3次，分别以0.5ml、1ml、1ml菌苗做皮下注射，儿童酌减。
【调护】
注意观察体温、脉搏、血压、腹部情况及大便性状变化，注意保持口腔及皮肤清洁，经常改变体位，以防褥疮和肺部感染。发热期应多饮水，每天2000ml～3000ml。饮食应为流食或半流食的无渣饮食，少食多餐，适当补充维生素B及C，退热以后方可逐渐增加饮食，切忌饮食不节。
Ⅱ副伤寒
副伤寒是由许多不同血清型沙门氏菌引起的急性消化道传染病。有副伤寒甲、乙、丙三种。在我国副伤寒发病率约占伤寒的1/5左右。它们有共同的菌体抗原“O”，有各自特异的鞭毛抗原，肥达氏反应借此可分别作出诊断。
【流行病学】
传染源是病人和携带者，因为副伤寒沙门氏菌在食物中存活时间较长，故通过食物传播发病的较多。年龄不同各型发病也不同，成年人副伤寒甲多见，儿童则多见副伤寒乙。
【临床表现】
(一)副伤寒甲、乙
二者的临床表现与伤寒相似，但多数病程短，约2～3周，病情轻，起病多先有急性胃肠炎症状，如腹痛、呕吐、腹泻，约持续2～3天，而后症状减轻，体温很快升高，皮疹较大且比伤寒多。可合并肠出血、肠穿孔，但较少发生。
(二)副伤寒丙
其临床表现复杂，病程约1～3周不等，有三种类型。
1.伤寒型 此型与副伤寒甲、乙相似，常有血清丙氨酸氨基转移酶升高。
2.胃肠炎型 以急性胃肠炎症状为主。发热、恶心、呕吐、腹痛、腹泻持续2～5天。
3.败血症型 急起病，高热、寒战，热型不规则，持续1～3周，皮疹多见，并有肝、脾肿大，甚至出现黄疸，免疫功能低下者可发展成毒血症。支气管肺炎、胸膜炎、脓胸等；骨关节局限性脓肿，化脓性脑膜炎、化脓性心包炎、心内膜炎及肾盂肾炎。
【诊断治疗】
副伤寒的中西医诊治可比照伤寒。
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