摘要
流行性脑脊髓膜炎(epidemic cerebrospinal meningitis)，简称“流脑”，是由脑膜炎奈瑟菌引起的以脑膜化脓性炎症为主的急性呼吸道传染病。其主要临床表...
流行性脑脊髓膜炎（epidemic cerebrospinal meningitis），简称“流脑”，是由脑膜炎奈瑟菌引起的以脑膜化脓性炎症为主的急性呼吸道传染病。其主要临床表现为突然高热、剧烈头痛、频繁呕吐、皮肤黏膜出血点、脑膜刺激征等。少数暴发型者则表现为末梢循环衰竭，或脑水肿。本病多发于冬春季，3~4月份为高峰。
本病大抵当归属于中医学的“风温”“春温”“冬温”“瘟疫”等范畴。在婴幼儿若表现为拒食、呕吐、嗜睡、极度烦躁、惊厥、囟门突起等症状，此当属于中医“急惊风”范畴。
【病原学】
脑膜炎双球菌属奈瑟氏菌属，革兰氏染色阴性，有荚膜，不溶血。从带菌者鼻咽分泌物、患者的血液、脑脊液及皮肤淤点可分离出此菌。本菌对外界抵抗力很弱，由于含有自身溶解酶，离开人体后很快自溶。细菌产生的内毒素是本病的主要致病因素。因细菌的抗原结构不同，可分为13个血清群，即A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K和L。此外，尚有一些未定群菌株。国外一些国家流行以B群为主，美国在1970年以后，C群已成为主要流行菌群。国内流行以A群为主，其次为由B群和C群引起。近年来，B群所致的发病率逐年上升，尤其在儿童中以B群为主，其病情较A群感染严重。
【流行病学】
一、传染源
受感染者（病人和带菌者）是本病的传染源。人感染后约90%为无症状的亚临床感染，出现症状者不足10%。患者在潜伏期末即开始排菌，病后3周内大多数患者停止排菌，应用有效药物治疗后，排菌时间可缩短。
二、传播途径
病菌随传染源的鼻咽分泌物排出体外，经空气、飞沫传播。因病菌对外界抵抗力极弱，须与传染源密切接触才能被感染。
三、易感人群
人群对本病普遍易感。人群可由隐性感染或轻型感染而获得免疫，病后免疫较牢固，再次感染发病虽有可能，但少见。50%的新生儿从母体获得抗本病的杀菌抗体，出生后抗体滴度很快下降，至12个月时降至最低水平，以后由于感染机会增加，抗体滴度又逐渐上升。
四、流行情况
我国各地均有本病发生，但不同地区、不同年份流行程度悬殊。由于相隔一段时间后人群免疫力下降及新的易感者增加，大约每隔3~5年出现一次小流行，8~10年发生一次较大流行。大城市人口密集，接触频繁，本病终年皆可发生，一旦发生流行，发病率亦高。本病流行高峰在2~4月之间，7~10月可散在发生。
【病因病机】
一、中医病因病机
中医认为本病好发于冬春季节，由于人体正气不足，阴精亏损，卫外不固，抵御外邪能力减弱，复感瘟疫毒邪，正虚邪袭，即可发病。小儿脏腑娇嫩，形气未充，更易感染本病，故本病儿童为多。
瘟疫毒邪多从口鼻侵入人体，首先犯于肺经，始见于“温邪上受，首先犯肺”。肺主气属卫，邪犯肺经，故致卫气郁闭，肺失宣降，出现发热、恶寒、咳嗽等肺卫证候，若邪犯太阳经脉，则伴见颈项强直。此时病邪尚在卫表，若感邪较轻，机体抵抗力较强，则卫气可抗邪外出，温邪外解而愈或抵御病邪不致继续内犯，在临床上仅见类似感冒的表现，并不出现流脑之典型症状。故人体能否受邪或感邪后能否发生流脑，主要取决于体内正气，即人体抵御病邪能力的强弱。
若毒邪迅速由肺卫传入气分，临床多见卫气同病，即见高热、烦渴、有汗不解；热邪燔灼太阳经脉，则头痛如劈，颈项强直；邪热犯胃，热毒上冲，胃气上逆，则呕吐如注，甚则吐为喷射，夺口而出。若卫气分邪热不解，则热邪化火深入于营分、血分，见气营同病或营血同病。邪热波及营血，血热伤络，血溢于肌肤，则可见皮肤斑疹隐隐，毒愈盛则斑疹愈多，甚则出血。此外，若肝经热盛，邪热横窜经筋，引动肝风，风火相煽，则见手足抽搐、双目上视、角弓反张等症。同时，因营血热盛致心神被扰，可见烦躁不安，若邪热炼液成痰，痰热蒙闭心包，则可发生神昏谵语。邪热疫毒炽盛，病情进展急剧，邪毒蒙闭清窍，阳气不达四末，临床见壮热、剧烈头痛、频繁抽搐、四肢厥冷、胸腹灼热、面赤气粗、牙关紧闭等热甚厥深的窍闭证。若邪毒太盛或素体虚弱，则见热毒内陷、正气欲脱之危象，见面色青灰，大汗出，血压下降，呼吸衰微，肢冷脉厥，甚至气不摄血，全身瘀斑迅速增多或出血、衄血。另外，由于病者心气不足，或平素痰热较重，热毒可直迫营血，致使暴发型流脑起病多急骤，迅速出现“逆传心包”，见神昏谵语；邪陷血分而很快出现周身斑疹及出血等；邪犯肝经，引起肝风内动，见惊厥抽搐。至病后期，邪热渐衰，病邪得去，病渐痊愈。若见低热缠绵、肌痛不舒、神倦纳少、动则易汗，则为气阴两虚之表现，缓补调理，则可康复。
综上所述，本病传变规律多按卫气营血发展，病初卫分症状持续时间极短且症状不明显。病中瘟疫毒邪入里，侵及气分、营分、血分，发生各种传变。若人体正气甚虚且感邪较重，则可在发病之初即见气、营、血分症状。后期多因化火化燥，导致肝肾之阴消灼。本病传变迅速，各阶段临床表现多无明显界限，往往相互交叉，重叠互见。
二、西医发病机制和病理
脑膜炎双球菌从鼻咽部侵入人体，感染本菌后因病菌的毒力大小、数量多少及机体免疫反应不同，受感染者表现各种不同的临床类型。人群中大多数由于已有一定的免疫力，故对其感受性不强，表现为健康带菌或隐性感染。此种带菌现象因机体产生免疫力而自愈。部分感染者由于抵抗力不强，可表现为有出血点的暂时菌血症，尤其在流行期间、流行地区易于发现。这类感染者症状轻微，可伴有上呼吸道炎症，仅少数发展成为败血症或脑膜炎。另外，少数受感染者表现暴发型败血症或脑膜炎，多在24小时内发生休克或脑疝。现已证实，脑膜炎双球菌的脂多糖内毒素可引起微循环障碍及内毒素休克。暴发型败血症的患者由于多发性出血、严重休克、血小板减少、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原减少、血中出现纤维蛋白降解产物、微血管内微血栓形成，因而表现为弥漫性血管内凝血现象。弥漫性血管内凝血一旦发生又加重微循环障碍，使病情进一步恶化。
1.脑膜的病变 炎症反应波及各层脑膜，但以软脑膜为主，有充血、少量浆液性渗出和局灶性小出血点。随病情发展则有大量纤维素、中性粒细胞及细菌出现，以大脑半球表面及颅底为显著。
2.颅神经和脑实质的病变 由于化脓性病变在颅底发生粘连、压迫和直接侵袭，可引起视神经、外展神经、动眼神经、面神经、听神经等的损害。脑组织表面受毒素影响而有退行性改变。还可因炎症性病变而使脑组织充血和水肿，局灶性粒细胞浸润及出血。
3.血管的病变 在败血症期尤其是暴发性败血症患者，可见血管内皮损害，血管壁有炎症、坏死和血栓形成，同时可见血管破裂出血。表现皮肤、皮下、黏膜和浆膜的血管有灶性出血现象。
4.脑疝形成 在暴发型脑膜炎患者，病变以脑组织为主。由于充血和水肿，颅内压明显增高，当压力迫使脑组织向阻力较小的颅内凹陷处突出时，即形成枕骨大孔疝或海马沟回疝。
5.其他 少数患者病程迁延，脑室孔堵塞而引起脑脊液循环障碍，可发生脑积水。有些患者在病程中可发生变态反应性关节炎，大关节有浆液渗出。此外，还可以发生迁徙性化脓性心包炎、心内膜炎、肺炎等。
【临床表现】
一、临床表现及分型
潜伏期2~4天。由于婴幼儿有其解剖生理特点，如颅骨骨缝未闭合、颅内压增高时，因有缓冲余地，因而脑膜刺激症状不明显，表现前囟饱满或隆起，由于神经系统发育不完善，正常婴儿亦可出现阳性病理反射，故出现病理性反射对临床诊断意义不大。此外，婴幼儿流脑表现起病急剧，除发热、呕吐外，常常拒乳、腹泻、睡眠不安、脑性尖叫、惊厥，容易误诊为上呼吸道感染或消化不良。
临床上流脑分为以下四型。
(一)普通型
90%以上的患者属于此型。按病情发展过程可分为以下三个阶段，但临床上常不易明确划分。
1.上呼吸道感染期 以突然发热为主要表现，缺乏明显的上呼吸道感染症状。部分患者有咽喉肿痛，鼻咽黏膜充血。此期持续时间不超过24小时。
2.败血症期 热度更高，恶寒、头痛、全身乏力、肌肉酸痛、神志淡漠。少数患者有关节痛或关节炎。皮疹可见于70%左右的患者，主要为淤点和淤斑，大小1~2mm至1cm，分布于全身皮肤。数目少者寥寥无几，可散在腋下或鼠蹊部，仔细检查方可发现。少数病人有脾肿大。多数患者在1~2天内发展为脑膜炎。
3.脑膜炎期 多数患者于发病24小时左右出现此期症状。有持续高热，头痛剧烈，呕吐频繁，血压可增高，皮肤感觉过敏，怕光，烦躁和惊厥，颈项强直，克氏征、布氏征阳性。1~2天后可进入谵语、昏迷状态。严重者可出现呼吸或循环衰竭。
(二)轻型
体温中等度升高，呕吐轻微，神志清醒，可无皮肤出血点，须作腰穿检查脑脊液以确定诊断。本型也有部分患者以全身出血点为主要表现，脑膜刺激症缺如，脑脊液检查阴性。在流脑流行地区，人群中易发现此型患者，这种病人应诊为脑膜炎双球菌菌血症。
(三)暴发型
又可分为以下3型。
1.循环衰竭型（休克型） 早期患者面色苍白，唇周青紫，皮肤发花，四肢发凉，脉搏细弱，尿量减少，神志尚清醒，血压正常或脉压差减少。晚期患者口唇发绀，四肢末端青紫冰冷，呼吸急促，心率快，心音低钝，血压明显下降或测不出。神志逐渐昏迷，并有鼓肠，吐咖啡样物等症状。有些患者出血点迅速增加，融合成片而成淤斑，此病在病起后短时间内发生严重紫癜、出血和休克，即过去称为华-佛氏综合征。
2.脑膜脑炎型 颅内压增高症状，剧烈头痛，躁动不安，频繁呕吐，反复惊厥，双侧肢体肌张力增高或强直，面色苍白，神志尚清楚，但很快转入昏迷状态，病人血压升高，甚至发生脑疝，出现中枢性呼吸衰竭。
脑疝可表现为小脑幕切迹疝（又名颞叶钩回疝）和枕骨大孔疝（又名小脑扁桃体疝）。前者因动眼神经受压可使疝侧瞳孔扩大，大脑脚受压导致同侧或对侧偏瘫，压迫中脑可发生神志障碍，呈去大脑强直状态。后者因压迫延髓可发生呼吸突然的变化如呼吸节律不整，抽泣样、叹息样、点头样或潮式呼吸，亦可发生呼吸突然停止，随之心跳停止而死亡。
3.混合型 同时具有休克型和脑膜炎型之症状。
(四)慢性败血症型
较少见。此型表现长期间歇或不规则发热，有出血点及淤斑，关节疼痛，脾脏肿大，末梢血常规白细胞增多，血培养阳性。少数患者可发生化脓性脑膜炎或心内膜炎，则预后不良。
二、并发症和后遗症
1.硬膜下腔积液 多发生于2岁以下的婴幼儿。在脑膜炎治疗的过程中忽又出现发热、烦躁、神志障碍、喷射性呕吐、惊厥等颅内压增高症状，囟门膨隆，颅缝张开，头围增大，听诊有破壶音。进行硬膜下穿刺可确诊。
2.变态反应性关节炎 发生于少数重症患者。肘关节、肩关节、膝关节等大关节易累及。多在病后6~9天，流脑症状明显改善，血液和病变部位细菌培养呈阴性，但仍持续发热，关节肿胀疼痛，活动受限。关节腔穿刺抽出混浊液体。可能因在关节等部位形成抗原抗体免疫复合物，继而引起局部无菌性炎症反应所致。预后良好，不须特殊治疗。短期使用肾上腺皮质激素，能迅速恢复。
3.脑实质受损 暴发型脑膜脑炎型患者，尤其是并发海马沟回疝的患者，急性期脑水肿和脑疝抢救缓解后，可出现脑实质受损的征象，如失明、失语、智力障碍及癫痫等。
4.单纯疱疹 流脑并发单纯疱疹者约30%~60%，多发生在病程的第3天左右。以口唇周围、面颊部位多见，亦有发生在四肢、指趾、躯干、外阴部等处。此种疱疹出现对流脑诊断有辅助价值。但在其他热性病（大叶性肺炎、流感等）以及肺炎双球菌性脑膜炎患者亦偶可见到。
5.其他 如心肌炎、心包炎、支气管肺炎偶可发生。
【实验室检查】
一、血常规
白细胞总数明显增加，一般为(15~30)×10⁹/L，高者可达40×10⁹/L以上，中性粒细胞常占90%左右。
二、淤点涂片检查
在新出现之出血点处，用酒精消毒，待干燥后用无菌针头刺破皮肤，挤出少量血液或组织液，置于玻片上，用革兰氏染色或美兰染色后进行镜检。
三、脑脊液检查
脑脊液外观混浊，压力增高，白细胞数在1.0×10⁹/L以上，中性粒细胞占多数。蛋白明显增高，糖含量减少，氯化物降低，涂片镜检可找到革兰氏阴性双球菌。
四、病原菌分离
血液或脑脊液可培养出脑膜炎双球菌。
五、血清学试验
近年来开展的使用对流免疫电泳、乳胶凝集抑制试验、反向间接血凝试验、免疫荧光抗体法及酶联免疫吸附试验等检测脑膜炎双球菌抗原，阳性率可达80%以上。或用间接血凝试验测定患者病后期血清中之抗体，有助诊断或确诊。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
流脑的诊断根据以下五点综合分析判定。
1.流行病学资料 本病多发生于儿童，冬春为流行季节，2~4月为发病高峰。
2.临床表现 发病急，突然高热，剧烈头痛，频繁呕吐，皮肤黏膜出血点或瘀斑，神志改变及脑膜刺激征，甚至出现感染性休克、抽搐、脑疝、呼吸衰竭。
3.末梢血白细胞 末梢血白细胞明显增多，中性粒细胞常在90%以上。
4.脑脊液 脑脊液检查符合化脓性脑膜炎改变。涂片可找到革兰氏阴性双球菌。培养脑膜炎双球菌阳性。
二、鉴别诊断
(一)无菌性脑膜炎
多种病因的综合征。肠道病毒、腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、钩端螺旋体，以及局部病灶如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦炎等，均可引起无菌性脑膜炎的症状及脑脊液改变。表现发病急，有脑膜刺激症状。脑脊液外观清晰，细胞数轻度或中度增高，细菌学检查阴性。注意观察原发病的临床症状，容易与流脑相鉴别。
(二)肺炎球菌性脑膜炎
多见于婴幼儿。常常继发于肺炎、中耳炎或鼻窦炎，少数可能以上呼吸道或创伤处为侵入途径。本病与流脑的临床表现及脑脊液改变不易区别。但肺炎球菌性脑膜炎时出血点很少见。脑脊液涂片镜检及细菌培养可鉴别。
(三)流感杆菌脑膜炎
主要见于1岁以下婴儿，2个月龄内和4岁以后少见。常继发于脑膜邻近的感染灶。临床表现发热、嗜睡、易激动、凝视和突然尖声哭叫。脑脊液涂片检查和培养可检出流感杆菌。
(四)结核性脑膜炎
患者多有肺或其他部位的结核病灶。常缓慢起病、低热、头痛、呕吐等。脑实质损害多在起病两周出现，第Ⅲ、V、Ⅶ对颅神经可受损，颈项强直亦明显。脑脊液检查压力增高、外观透明或呈毛玻璃样混浊，静置后可形成薄膜，白细胞计数每立方毫米50~500个，淋巴细胞占多数，糖及氯化物减少。脑脊液涂片、培养和动物接种检出结核杆菌可确诊。如果抗结核治疗效果显著，亦支持本病的诊断。
(五)金黄色葡萄球菌脑膜炎
为一种严重全身感染性疾病。多见于儿童，尤其是2岁以下的婴幼儿。半数病儿继发于皮肤疖肿或败血症，个别由中耳炎、乳突炎、颅骨髓炎、扁桃体炎等蔓延而来。本病特点是起病急剧，高度中毒症状，常有各种类型皮疹，如淤点、淤斑、荨麻疹、小脓疱等。脑脊液呈化脓性改变，涂片和培养可发现葡萄球菌。
(六)乙型脑炎
发病有严格的季节性，多集中于七、八、九3个月。夏季散发之流脑，尤其皮肤无出血点或不显著的患者，与乙脑鉴别较困难。本病之惊厥、昏迷等症状多在起病3~4天才出现，而流脑则多发生于起病24h内。本病的血中白细胞增高不如流脑显著。脑脊液呈无菌性脑膜炎改变，涂片及培养未发现细菌。血清学可最后确诊本病。
(七)与其他原因所致出血点的鉴别
流脑的出血点在不同的病儿，其形态、大小、数目相差很大，有时易与下列疾病相混淆。
1.过敏性紫癜或血小板减少性紫癜 过敏性紫癜有发热、精神和食欲不振，出血点多见于下肢及臀部，常对称分布，分批出现。大部分患儿多合并胃肠道症状，如腹痛、呕吐、关节肿胀疼痛。有血尿、蛋白尿、管型等肾炎症状。血液白细胞计数正常。根据以上特点可与流脑鉴别。
血小板减少性紫癜之皮疹散在出现，出血点大小不一，血小板计数减少，脑脊液检查正常等与流脑相区别。
2.虱子、跳蚤的叮咬 流脑流行季节，尤其在农村，被跳蚤、虱子叮咬后皮肤可出现出血点，若又患有上感，发热、头痛时容易误认为流脑。此类出血点大小相似，皮肤发痒，有被抓破的痕迹，应注意鉴别。
【治疗】
一、治疗思路
中医治疗本病的重点是首先解决病人“高热”问题，要根据温病“卫气营血”辨证论治。尤其对神志异常应高度重视。急则治其标，缓则治其本为基本治疗原则，不要拘泥于一病一方，可多种疗法综合应用。西医治疗本病，早期诊断、及时应用敏感抗菌药物效果很好。普通型以抗菌治疗为主，配合对症治疗。暴发型在采取抗菌治疗的同时，根据不同情况，积极采取抗休克、降温、减轻脑水肿及预防脑疝、制止抽搐、纠正呼吸衰竭等综合治疗措施，可显著降低病死率。在西医治疗的基础上，根据中医辨证使用中药，会取得更好的治疗效果。所以在治疗本病时，应积极采取中西医两种疗法，综合救治。
二、治疗方法
(一)辨证论治
1.邪犯肺卫（上感期）
主症：发热，微恶风寒，头痛，全身不适，咽喉干痛，鼻塞流涕，舌苔薄黄，脉浮数而有力。
治则：辛凉解表，泻热解毒。
方药：银翘散加减。
组成：金银花20~30g 连翘15~20g 薄荷12g（后下） 桔梗12g 牛蒡子12g 荆芥穗10g 淡豆豉10g 白僵蚕10g 野菊花20g 板蓝根30g 大青叶15g 防风10g 甘草3g
加减：如咽喉肿痛较甚，可加山豆根、射干；如恶寒较重，无汗口渴，为表邪较甚，可加入紫苏叶、荆芥、葱白以解表邪；如头痛较烈，可酌加葛根、蔓荆子、钩藤。
2.卫气同病（败血症期）
主症：高热，恶寒或寒战，无汗或有汗，全身酸痛，头痛项强，恶心呕吐，口渴引饮，皮下斑疹隐隐，烦躁不安，表情淡漠，舌质略红或正常，舌苔白或微黄，脉浮数或弦数。
治则：清气和卫，解毒透邪。
方药：银翘散合白虎汤加减。
组成：金银花20~30g 连翘15~20g 薄荷10g（后下） 牛蒡子12g 生石膏45~60g（先煎） 知母15g 粳米60g 板蓝根30g 芦根15g 大青叶15g 蝉蜕5g 甘草5g
加减：头痛剧烈加钩藤、野菊花、龙胆草；呕吐频繁加姜半夏、藿香、竹茹；易惊加钩藤、葛根、僵蚕；口渴甚者加白茅根、生地黄、玄参；斑疹较多加牡丹皮、生地黄、栀子、大青叶。
3.气营（血）两燔（脑膜炎期）
主症：持续高热不退，以夜间为甚，头痛剧烈如劈，呕吐频繁或呈喷射状，昏睡，心烦躁扰不宁或神昏谵语，斑疹密布并融合成片，颈项强直，手足抽搐，甚则角弓反张，婴儿可见前囟隆起，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数或细数。
治则：清气凉营（血），解毒化斑。
方药：清瘟败毒饮加减。
组成：生石膏45~60g 知母12~15g 黄连12g 黄芩12g 栀子15g 连翘15g 生地黄30g 牡丹皮12g 赤芍12g 丹参15g 玄参15g 麦冬15g 大青叶15g 知母10g 紫草10g 龙胆草9g 钩藤9g 地龙15g 淡竹叶6g 甘草6g 犀角粉（可用水牛角粉代替）1g（分冲）
加减：呕吐重者先服玉枢丹，头痛甚者加石决明、龙胆草、珍珠母，重用栀子；神昏谵语加服安宫牛黄丸；手足抽搐加全蝎、蜈蚣；斑疹成片色鲜紫重用生地黄、大青叶、紫草；若大便秘结可加大黄、芒硝；昏迷者可加石菖蒲、天竺黄、竹沥汁。
4.热闭心包（脑膜炎期）
主症：高热骤起，头痛剧烈，呕吐频繁呈喷射状，躁动不安，抽搐不止，甚则角弓反张，神志不清，或可见气息微弱，呼吸不匀，以至发生呼吸停止，舌质红绛，舌苔黄腻或黄燥，脉象弦数。
治则：清热解毒，豁痰开窍。
方药：清营汤加味合安宫牛黄丸。
组成：玄参15g 水牛角30g 莲子心15g 竹叶心10g 连翘心10g 麦冬15g 竹沥汁10g 板蓝根15g 另服安宫牛黄丸1丸，每日2次。
加减：若见痰涎壅盛，可加天竺黄、猴枣散以清热豁痰；若大便秘结，可加生大黄、芒硝以通腑泻热。
5.热盛动风（脑膜炎期）
主症：高热头痛，颈强，躁扰不安，惊厥抽搐，甚则角弓反张，剧烈呕吐，斑疹紫黑，舌绛无苔，脉象弦数。
治则：清热解毒，凉肝熄风。
方药：羚角钩藤汤加减。
组成：羚角粉2g（分冲） 钩藤12g 地龙10g 生石膏30g 生地黄15g 犀角粉（可用水牛角粉代替）1g（分冲） 板蓝根15g 龙胆草6g 僵蚕6g 菖蒲10g 蜈蚣5g 甘草5g
加减：可加服安宫牛黄丸或紫雪丹，以清心开窍。
6.内闭外脱（败血症休克型）
主症：起病急骤，高热后体温骤降，神昏谵语，肌肤斑纹成片，其色紫暗，口唇及四肢末端紫绀，身出冷汗，呼吸微弱，面色苍白，昏迷不醒，皮肤花纹，舌质淡、苔灰黑而滑，脉微欲绝，或脉细数无力。
治则：扶正开窍固脱。
方药：生脉散合参附汤加减，合用安宫牛黄丸。
组成：人参15~30g 五味子15~20g 麦冬15~20g 附子30g（先煎） 山茱萸15~20g 生龙骨30g 生牡蛎30g 丹参15g
加减：高热加青蒿、生石膏；头痛、颈硬加全蝎、葛根；呕吐加法半夏、竹茹或黄连、苏叶；抽搐加羚羊角、蜈蚣、地龙、全蝎；昏迷加服至宝丹；瘀斑成片，皮肤发花，口唇肢端发绀，可加赤芍、红花以散血化瘀；冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，阳气外脱，当加用附子，与人参合用回阳固脱。
7.气阴两虚
主症：低热不退，或夜热早凉，形体消瘦，心烦不安，神情倦怠，肌肉酸痛，或手足拘急，心烦易怒，口干易汗，纳食不香，大便秘结，小便短赤，舌质红绛少津、或干痿，脉细数。
治则：养阴益气，兼以清热。
方药：青蒿鳖甲汤加减。
组成：青蒿15~20g 鳖甲15g 知母12~15g 牡丹皮12~15g 生地黄20~30g 黄芪30g 五味子12g 黄精30g 太子参30g 北沙参20~30g
加减：汗多者加龙骨；不思饮食加茯苓、白术、焦三仙。
(二)西医治疗
1.普通型
(1)抗菌治疗 青霉素，儿童每日每千克体重20万U~40万U，静脉滴注。磺胺嘧啶，儿童每日75~100mg/kg，分4~6次口服。头孢噻肟每次1~2g，3~4次/日，静脉滴注。头孢曲松每次1~2g，1~2次/日，静脉滴注。
(2)对症治疗
①高热 50%酒精擦浴。扑热息痛每次0.3g~0.6g，2~3次/日。阿司匹林每次0.3g~0.6g，3次/日。
②抽搐 地西泮，儿童每次0.1~0.3mg/kg，静脉注射。水合氯醛，儿童每次60~80mg/kg，鼻饲或保留灌肠。
2.暴发型
(1)抗菌治疗 青霉素，每日每千克体重20万U~40万U，分3~4次静脉滴注。
(2)抗休克治疗
①补充血容量 儿童每日60~80ml/kg，静脉输入。可选用低分子右旋糖酐、2:1液、生理盐水、10%葡萄糖注射液等。
②纠正酸中毒 5%碳酸氢钠，首次5ml/kg，静脉推注或静脉滴注。
③血管活性药物 山莨菪碱，每次0.3~0.5mg/kg，10~15分钟静脉注射1次，病情好转后延长注射时间并逐渐停用。多巴胺、间羟胺各20mg，加入液体200ml内，静脉滴注，滴速每分钟20~40滴。
④糖皮质激素 氢化可的松，每日100mg~150mg，静脉滴注。地塞米松，每日5mg~10mg，静脉滴注。一般不超过3日。
⑤处理DIC 肝素，每次0.5~1mg/kg加入10%葡萄糖注射液100ml内静脉滴注，4~6小时可重复1次。
(3)减轻脑水肿、降低颅内压 20%甘露醇，1~2g/kg快速静脉加压滴注，50%葡萄糖注射液40ml~60ml静脉推注，两者4~6小时交替1次。地塞米松，儿童每日2mg~5mg，静脉滴注。
(4)制止抽搐 地西泮，儿童每次0.1~0.3mg/kg，静脉推注。亚冬眠疗法，异丙嗪0.3~0.5mg/kg和氯丙嗪1~2mg/kg，肌肉或静脉注射，4~6小时可重复1次。
(5)高热处理 同普通型。必要时，加冰袋冷敷或亚冬眠疗法。
(6)呼吸衰竭 ①保持呼吸道通畅并给予吸氧。②使用呼吸兴奋剂：洛贝林，儿童每次0.15~0.2mg/kg，静脉注射；尼可刹米，儿童每次5~10mg/kg，静脉注射。③气管插管、气管切开及使用人工呼吸器。
(三)其他疗法
1.针灸疗法
1)高热 针刺大椎、曲池、合谷等穴位，亦可十宣放血。
2)头痛 针刺印堂、百会、风池、行间、合谷等穴。
3)惊厥 针刺人中、合谷、太冲、劳宫、神门等穴。
4)休克 针刺人中、素髎、内关、涌泉、合谷、足三里等穴。
2.中成药疗法
羚羊角粉，对高热有良好的控制效果。安宫牛黄丸、犀黄丸对高热之神昏均可使用。近来运用比较广泛的清开灵注射液静滴，不但可控制高热，还可有效地消炎杀菌。
(四)民间经验方
1.凉膈散加减 大黄6g（后下），芒硝6g（冲），黄芩15g，栀子12g，穿心莲15g，千里光30g，薄荷6g（后下），连翘15g，野菊花15g，板蓝根30g，甘草6g。适用于流脑普通热结胸膈证。
2.清宫汤加减 水牛角30g（先煎），玄参20g，莲心3g，淡竹叶心12g，连翘15g，麦冬12g，板蓝根30g。适用于流脑极期阶段，热闭心包者。
3.复方清营汤（何任教授经验） 犀角（可用水牛角代替）1.5g，玄参9g，麦冬12g，鲜生地黄25g，丹参9g，黄连3g，淡竹叶心4.5g，金银花9g，连翘12g，紫雪丹2.5g（分冲）。水煎服，凉营清热解毒。适用于流行性脑脊髓膜炎属温邪入营、热盛引动肝风者。
4.龙胆清脑汤（印会河教授经验） 龙胆草9g，大青叶30g，菊花9g，钩藤15g，金银花12g，连翘9g。水煎服，出现红紫斑点，加牡丹皮、赤芍；项强加僵蚕、全蝎；高热口渴加葛根、石膏；昏睡加竹沥、石菖蒲；呕吐加玉枢丹清透邪热。适用于流行性脑脊髓膜炎普通型，以发热、头痛为主者。
5.解毒开窍方（张季高主任医师经验） 生地黄15g，生石膏10g，黄连、赤芍、牡丹皮、僵蚕各5g，栀子、淡竹叶、大青叶、生大黄、钩藤、玄参各10g，羚羊角、甘草各3g。安宫牛黄丸1丸（分冲），水煎服（鼻饲），每6h1次，清热解毒化斑，辛凉开窍。适用于流行性脑脊髓膜炎，属温热之邪燔灼营血、内陷心包者。
6.疫疠解毒清心汤（王海滨教授经验） 犀角（可用水牛角代替）10g，玄参50g，黄连10g，鲜生地50g，牡丹皮15g，生石膏200g，黄芩15g，知母15g，焦栀子15g，鲜菖蒲100g，白茅根100g。水煎服，清营透热，清心开窍。适用于流行性脑脊髓膜炎属温热疫毒深入营血、内陷心包者。
7.龙胆解毒汤（朱进忠主任医师经验） 龙胆草15g，栀子15g，黄芩15g，黄连15g，大青叶30g，板蓝根30g，金银花15g，连翘15g，赤芍15g，玄参15g，钩藤15g，知母12g，生石膏30g。水煎服，清热解毒，凉营熄风。适用于流脑属气营两燔者。
【预防】
1.一般预防
(1)患者最好就地治疗，有效治疗3天后可解除隔离。对密切接触者应进行医学观察7天，并可用磺胺嘧啶治疗2天，按治疗量给予。
(2)流脑流行期间要搞好室内外环境卫生，注意通风，加强个人卫生。托幼机构或小学尽可能不开或少开大型集会，减少传播机会。
(3)基层医务人员和农村医生要早期发现患者，做到早期隔离和早期治疗。
2.预防接种
流脑吸附菌苗有一定效果，接种对象主要为15岁以下儿童。剂量7岁以下第一次注射0.3ml，4~6周后第二次注射0.5ml。8岁以上第一、二次注射均为0.5ml。以后每年加强注射1次，均为0.5ml。禁忌证包括癫痫、心脏病、肾脏病、结核病、急性传染病、发热者及过敏儿童，均不应接种。
本病大抵当归属于中医学的“风温”“春温”“冬温”“瘟疫”等范畴。在婴幼儿若表现为拒食、呕吐、嗜睡、极度烦躁、惊厥、囟门突起等症状，此当属于中医“急惊风”范畴。
【病原学】
脑膜炎双球菌属奈瑟氏菌属，革兰氏染色阴性，有荚膜，不溶血。从带菌者鼻咽分泌物、患者的血液、脑脊液及皮肤淤点可分离出此菌。本菌对外界抵抗力很弱，由于含有自身溶解酶，离开人体后很快自溶。细菌产生的内毒素是本病的主要致病因素。因细菌的抗原结构不同，可分为13个血清群，即A、B、C、D、X、Y、Z、29E、W135、H、I、K和L。此外，尚有一些未定群菌株。国外一些国家流行以B群为主，美国在1970年以后，C群已成为主要流行菌群。国内流行以A群为主，其次为由B群和C群引起。近年来，B群所致的发病率逐年上升，尤其在儿童中以B群为主，其病情较A群感染严重。
【流行病学】
一、传染源
受感染者（病人和带菌者）是本病的传染源。人感染后约90%为无症状的亚临床感染，出现症状者不足10%。患者在潜伏期末即开始排菌，病后3周内大多数患者停止排菌，应用有效药物治疗后，排菌时间可缩短。
二、传播途径
病菌随传染源的鼻咽分泌物排出体外，经空气、飞沫传播。因病菌对外界抵抗力极弱，须与传染源密切接触才能被感染。
三、易感人群
人群对本病普遍易感。人群可由隐性感染或轻型感染而获得免疫，病后免疫较牢固，再次感染发病虽有可能，但少见。50%的新生儿从母体获得抗本病的杀菌抗体，出生后抗体滴度很快下降，至12个月时降至最低水平，以后由于感染机会增加，抗体滴度又逐渐上升。
四、流行情况
我国各地均有本病发生，但不同地区、不同年份流行程度悬殊。由于相隔一段时间后人群免疫力下降及新的易感者增加，大约每隔3~5年出现一次小流行，8~10年发生一次较大流行。大城市人口密集，接触频繁，本病终年皆可发生，一旦发生流行，发病率亦高。本病流行高峰在2~4月之间，7~10月可散在发生。
【病因病机】
一、中医病因病机
中医认为本病好发于冬春季节，由于人体正气不足，阴精亏损，卫外不固，抵御外邪能力减弱，复感瘟疫毒邪，正虚邪袭，即可发病。小儿脏腑娇嫩，形气未充，更易感染本病，故本病儿童为多。
瘟疫毒邪多从口鼻侵入人体，首先犯于肺经，始见于“温邪上受，首先犯肺”。肺主气属卫，邪犯肺经，故致卫气郁闭，肺失宣降，出现发热、恶寒、咳嗽等肺卫证候，若邪犯太阳经脉，则伴见颈项强直。此时病邪尚在卫表，若感邪较轻，机体抵抗力较强，则卫气可抗邪外出，温邪外解而愈或抵御病邪不致继续内犯，在临床上仅见类似感冒的表现，并不出现流脑之典型症状。故人体能否受邪或感邪后能否发生流脑，主要取决于体内正气，即人体抵御病邪能力的强弱。
若毒邪迅速由肺卫传入气分，临床多见卫气同病，即见高热、烦渴、有汗不解；热邪燔灼太阳经脉，则头痛如劈，颈项强直；邪热犯胃，热毒上冲，胃气上逆，则呕吐如注，甚则吐为喷射，夺口而出。若卫气分邪热不解，则热邪化火深入于营分、血分，见气营同病或营血同病。邪热波及营血，血热伤络，血溢于肌肤，则可见皮肤斑疹隐隐，毒愈盛则斑疹愈多，甚则出血。此外，若肝经热盛，邪热横窜经筋，引动肝风，风火相煽，则见手足抽搐、双目上视、角弓反张等症。同时，因营血热盛致心神被扰，可见烦躁不安，若邪热炼液成痰，痰热蒙闭心包，则可发生神昏谵语。邪热疫毒炽盛，病情进展急剧，邪毒蒙闭清窍，阳气不达四末，临床见壮热、剧烈头痛、频繁抽搐、四肢厥冷、胸腹灼热、面赤气粗、牙关紧闭等热甚厥深的窍闭证。若邪毒太盛或素体虚弱，则见热毒内陷、正气欲脱之危象，见面色青灰，大汗出，血压下降，呼吸衰微，肢冷脉厥，甚至气不摄血，全身瘀斑迅速增多或出血、衄血。另外，由于病者心气不足，或平素痰热较重，热毒可直迫营血，致使暴发型流脑起病多急骤，迅速出现“逆传心包”，见神昏谵语；邪陷血分而很快出现周身斑疹及出血等；邪犯肝经，引起肝风内动，见惊厥抽搐。至病后期，邪热渐衰，病邪得去，病渐痊愈。若见低热缠绵、肌痛不舒、神倦纳少、动则易汗，则为气阴两虚之表现，缓补调理，则可康复。
综上所述，本病传变规律多按卫气营血发展，病初卫分症状持续时间极短且症状不明显。病中瘟疫毒邪入里，侵及气分、营分、血分，发生各种传变。若人体正气甚虚且感邪较重，则可在发病之初即见气、营、血分症状。后期多因化火化燥，导致肝肾之阴消灼。本病传变迅速，各阶段临床表现多无明显界限，往往相互交叉，重叠互见。
二、西医发病机制和病理
脑膜炎双球菌从鼻咽部侵入人体，感染本菌后因病菌的毒力大小、数量多少及机体免疫反应不同，受感染者表现各种不同的临床类型。人群中大多数由于已有一定的免疫力，故对其感受性不强，表现为健康带菌或隐性感染。此种带菌现象因机体产生免疫力而自愈。部分感染者由于抵抗力不强，可表现为有出血点的暂时菌血症，尤其在流行期间、流行地区易于发现。这类感染者症状轻微，可伴有上呼吸道炎症，仅少数发展成为败血症或脑膜炎。另外，少数受感染者表现暴发型败血症或脑膜炎，多在24小时内发生休克或脑疝。现已证实，脑膜炎双球菌的脂多糖内毒素可引起微循环障碍及内毒素休克。暴发型败血症的患者由于多发性出血、严重休克、血小板减少、凝血酶原时间延长、纤维蛋白原减少、血中出现纤维蛋白降解产物、微血管内微血栓形成，因而表现为弥漫性血管内凝血现象。弥漫性血管内凝血一旦发生又加重微循环障碍，使病情进一步恶化。
1.脑膜的病变 炎症反应波及各层脑膜，但以软脑膜为主，有充血、少量浆液性渗出和局灶性小出血点。随病情发展则有大量纤维素、中性粒细胞及细菌出现，以大脑半球表面及颅底为显著。
2.颅神经和脑实质的病变 由于化脓性病变在颅底发生粘连、压迫和直接侵袭，可引起视神经、外展神经、动眼神经、面神经、听神经等的损害。脑组织表面受毒素影响而有退行性改变。还可因炎症性病变而使脑组织充血和水肿，局灶性粒细胞浸润及出血。
3.血管的病变 在败血症期尤其是暴发性败血症患者，可见血管内皮损害，血管壁有炎症、坏死和血栓形成，同时可见血管破裂出血。表现皮肤、皮下、黏膜和浆膜的血管有灶性出血现象。
4.脑疝形成 在暴发型脑膜炎患者，病变以脑组织为主。由于充血和水肿，颅内压明显增高，当压力迫使脑组织向阻力较小的颅内凹陷处突出时，即形成枕骨大孔疝或海马沟回疝。
5.其他 少数患者病程迁延，脑室孔堵塞而引起脑脊液循环障碍，可发生脑积水。有些患者在病程中可发生变态反应性关节炎，大关节有浆液渗出。此外，还可以发生迁徙性化脓性心包炎、心内膜炎、肺炎等。
【临床表现】
一、临床表现及分型
潜伏期2~4天。由于婴幼儿有其解剖生理特点，如颅骨骨缝未闭合、颅内压增高时，因有缓冲余地，因而脑膜刺激症状不明显，表现前囟饱满或隆起，由于神经系统发育不完善，正常婴儿亦可出现阳性病理反射，故出现病理性反射对临床诊断意义不大。此外，婴幼儿流脑表现起病急剧，除发热、呕吐外，常常拒乳、腹泻、睡眠不安、脑性尖叫、惊厥，容易误诊为上呼吸道感染或消化不良。
临床上流脑分为以下四型。
(一)普通型
90%以上的患者属于此型。按病情发展过程可分为以下三个阶段，但临床上常不易明确划分。
1.上呼吸道感染期 以突然发热为主要表现，缺乏明显的上呼吸道感染症状。部分患者有咽喉肿痛，鼻咽黏膜充血。此期持续时间不超过24小时。
2.败血症期 热度更高，恶寒、头痛、全身乏力、肌肉酸痛、神志淡漠。少数患者有关节痛或关节炎。皮疹可见于70%左右的患者，主要为淤点和淤斑，大小1~2mm至1cm，分布于全身皮肤。数目少者寥寥无几，可散在腋下或鼠蹊部，仔细检查方可发现。少数病人有脾肿大。多数患者在1~2天内发展为脑膜炎。
3.脑膜炎期 多数患者于发病24小时左右出现此期症状。有持续高热，头痛剧烈，呕吐频繁，血压可增高，皮肤感觉过敏，怕光，烦躁和惊厥，颈项强直，克氏征、布氏征阳性。1~2天后可进入谵语、昏迷状态。严重者可出现呼吸或循环衰竭。
(二)轻型
体温中等度升高，呕吐轻微，神志清醒，可无皮肤出血点，须作腰穿检查脑脊液以确定诊断。本型也有部分患者以全身出血点为主要表现，脑膜刺激症缺如，脑脊液检查阴性。在流脑流行地区，人群中易发现此型患者，这种病人应诊为脑膜炎双球菌菌血症。
(三)暴发型
又可分为以下3型。
1.循环衰竭型（休克型） 早期患者面色苍白，唇周青紫，皮肤发花，四肢发凉，脉搏细弱，尿量减少，神志尚清醒，血压正常或脉压差减少。晚期患者口唇发绀，四肢末端青紫冰冷，呼吸急促，心率快，心音低钝，血压明显下降或测不出。神志逐渐昏迷，并有鼓肠，吐咖啡样物等症状。有些患者出血点迅速增加，融合成片而成淤斑，此病在病起后短时间内发生严重紫癜、出血和休克，即过去称为华-佛氏综合征。
2.脑膜脑炎型 颅内压增高症状，剧烈头痛，躁动不安，频繁呕吐，反复惊厥，双侧肢体肌张力增高或强直，面色苍白，神志尚清楚，但很快转入昏迷状态，病人血压升高，甚至发生脑疝，出现中枢性呼吸衰竭。
脑疝可表现为小脑幕切迹疝（又名颞叶钩回疝）和枕骨大孔疝（又名小脑扁桃体疝）。前者因动眼神经受压可使疝侧瞳孔扩大，大脑脚受压导致同侧或对侧偏瘫，压迫中脑可发生神志障碍，呈去大脑强直状态。后者因压迫延髓可发生呼吸突然的变化如呼吸节律不整，抽泣样、叹息样、点头样或潮式呼吸，亦可发生呼吸突然停止，随之心跳停止而死亡。
3.混合型 同时具有休克型和脑膜炎型之症状。
(四)慢性败血症型
较少见。此型表现长期间歇或不规则发热，有出血点及淤斑，关节疼痛，脾脏肿大，末梢血常规白细胞增多，血培养阳性。少数患者可发生化脓性脑膜炎或心内膜炎，则预后不良。
二、并发症和后遗症
1.硬膜下腔积液 多发生于2岁以下的婴幼儿。在脑膜炎治疗的过程中忽又出现发热、烦躁、神志障碍、喷射性呕吐、惊厥等颅内压增高症状，囟门膨隆，颅缝张开，头围增大，听诊有破壶音。进行硬膜下穿刺可确诊。
2.变态反应性关节炎 发生于少数重症患者。肘关节、肩关节、膝关节等大关节易累及。多在病后6~9天，流脑症状明显改善，血液和病变部位细菌培养呈阴性，但仍持续发热，关节肿胀疼痛，活动受限。关节腔穿刺抽出混浊液体。可能因在关节等部位形成抗原抗体免疫复合物，继而引起局部无菌性炎症反应所致。预后良好，不须特殊治疗。短期使用肾上腺皮质激素，能迅速恢复。
3.脑实质受损 暴发型脑膜脑炎型患者，尤其是并发海马沟回疝的患者，急性期脑水肿和脑疝抢救缓解后，可出现脑实质受损的征象，如失明、失语、智力障碍及癫痫等。
4.单纯疱疹 流脑并发单纯疱疹者约30%~60%，多发生在病程的第3天左右。以口唇周围、面颊部位多见，亦有发生在四肢、指趾、躯干、外阴部等处。此种疱疹出现对流脑诊断有辅助价值。但在其他热性病（大叶性肺炎、流感等）以及肺炎双球菌性脑膜炎患者亦偶可见到。
5.其他 如心肌炎、心包炎、支气管肺炎偶可发生。
【实验室检查】
一、血常规
白细胞总数明显增加，一般为(15~30)×10⁹/L，高者可达40×10⁹/L以上，中性粒细胞常占90%左右。
二、淤点涂片检查
在新出现之出血点处，用酒精消毒，待干燥后用无菌针头刺破皮肤，挤出少量血液或组织液，置于玻片上，用革兰氏染色或美兰染色后进行镜检。
三、脑脊液检查
脑脊液外观混浊，压力增高，白细胞数在1.0×10⁹/L以上，中性粒细胞占多数。蛋白明显增高，糖含量减少，氯化物降低，涂片镜检可找到革兰氏阴性双球菌。
四、病原菌分离
血液或脑脊液可培养出脑膜炎双球菌。
五、血清学试验
近年来开展的使用对流免疫电泳、乳胶凝集抑制试验、反向间接血凝试验、免疫荧光抗体法及酶联免疫吸附试验等检测脑膜炎双球菌抗原，阳性率可达80%以上。或用间接血凝试验测定患者病后期血清中之抗体，有助诊断或确诊。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
流脑的诊断根据以下五点综合分析判定。
1.流行病学资料 本病多发生于儿童，冬春为流行季节，2~4月为发病高峰。
2.临床表现 发病急，突然高热，剧烈头痛，频繁呕吐，皮肤黏膜出血点或瘀斑，神志改变及脑膜刺激征，甚至出现感染性休克、抽搐、脑疝、呼吸衰竭。
3.末梢血白细胞 末梢血白细胞明显增多，中性粒细胞常在90%以上。
4.脑脊液 脑脊液检查符合化脓性脑膜炎改变。涂片可找到革兰氏阴性双球菌。培养脑膜炎双球菌阳性。
二、鉴别诊断
(一)无菌性脑膜炎
多种病因的综合征。肠道病毒、腮腺炎病毒、淋巴细胞脉络丛脑膜炎病毒、单纯疱疹病毒、EB病毒、钩端螺旋体，以及局部病灶如中耳炎、乳突炎、鼻旁窦炎等，均可引起无菌性脑膜炎的症状及脑脊液改变。表现发病急，有脑膜刺激症状。脑脊液外观清晰，细胞数轻度或中度增高，细菌学检查阴性。注意观察原发病的临床症状，容易与流脑相鉴别。
(二)肺炎球菌性脑膜炎
多见于婴幼儿。常常继发于肺炎、中耳炎或鼻窦炎，少数可能以上呼吸道或创伤处为侵入途径。本病与流脑的临床表现及脑脊液改变不易区别。但肺炎球菌性脑膜炎时出血点很少见。脑脊液涂片镜检及细菌培养可鉴别。
(三)流感杆菌脑膜炎
主要见于1岁以下婴儿，2个月龄内和4岁以后少见。常继发于脑膜邻近的感染灶。临床表现发热、嗜睡、易激动、凝视和突然尖声哭叫。脑脊液涂片检查和培养可检出流感杆菌。
(四)结核性脑膜炎
患者多有肺或其他部位的结核病灶。常缓慢起病、低热、头痛、呕吐等。脑实质损害多在起病两周出现，第Ⅲ、V、Ⅶ对颅神经可受损，颈项强直亦明显。脑脊液检查压力增高、外观透明或呈毛玻璃样混浊，静置后可形成薄膜，白细胞计数每立方毫米50~500个，淋巴细胞占多数，糖及氯化物减少。脑脊液涂片、培养和动物接种检出结核杆菌可确诊。如果抗结核治疗效果显著，亦支持本病的诊断。
(五)金黄色葡萄球菌脑膜炎
为一种严重全身感染性疾病。多见于儿童，尤其是2岁以下的婴幼儿。半数病儿继发于皮肤疖肿或败血症，个别由中耳炎、乳突炎、颅骨髓炎、扁桃体炎等蔓延而来。本病特点是起病急剧，高度中毒症状，常有各种类型皮疹，如淤点、淤斑、荨麻疹、小脓疱等。脑脊液呈化脓性改变，涂片和培养可发现葡萄球菌。
(六)乙型脑炎
发病有严格的季节性，多集中于七、八、九3个月。夏季散发之流脑，尤其皮肤无出血点或不显著的患者，与乙脑鉴别较困难。本病之惊厥、昏迷等症状多在起病3~4天才出现，而流脑则多发生于起病24h内。本病的血中白细胞增高不如流脑显著。脑脊液呈无菌性脑膜炎改变，涂片及培养未发现细菌。血清学可最后确诊本病。
(七)与其他原因所致出血点的鉴别
流脑的出血点在不同的病儿，其形态、大小、数目相差很大，有时易与下列疾病相混淆。
1.过敏性紫癜或血小板减少性紫癜 过敏性紫癜有发热、精神和食欲不振，出血点多见于下肢及臀部，常对称分布，分批出现。大部分患儿多合并胃肠道症状，如腹痛、呕吐、关节肿胀疼痛。有血尿、蛋白尿、管型等肾炎症状。血液白细胞计数正常。根据以上特点可与流脑鉴别。
血小板减少性紫癜之皮疹散在出现，出血点大小不一，血小板计数减少，脑脊液检查正常等与流脑相区别。
2.虱子、跳蚤的叮咬 流脑流行季节，尤其在农村，被跳蚤、虱子叮咬后皮肤可出现出血点，若又患有上感，发热、头痛时容易误认为流脑。此类出血点大小相似，皮肤发痒，有被抓破的痕迹，应注意鉴别。
【治疗】
一、治疗思路
中医治疗本病的重点是首先解决病人“高热”问题，要根据温病“卫气营血”辨证论治。尤其对神志异常应高度重视。急则治其标，缓则治其本为基本治疗原则，不要拘泥于一病一方，可多种疗法综合应用。西医治疗本病，早期诊断、及时应用敏感抗菌药物效果很好。普通型以抗菌治疗为主，配合对症治疗。暴发型在采取抗菌治疗的同时，根据不同情况，积极采取抗休克、降温、减轻脑水肿及预防脑疝、制止抽搐、纠正呼吸衰竭等综合治疗措施，可显著降低病死率。在西医治疗的基础上，根据中医辨证使用中药，会取得更好的治疗效果。所以在治疗本病时，应积极采取中西医两种疗法，综合救治。
二、治疗方法
(一)辨证论治
1.邪犯肺卫（上感期）
主症：发热，微恶风寒，头痛，全身不适，咽喉干痛，鼻塞流涕，舌苔薄黄，脉浮数而有力。
治则：辛凉解表，泻热解毒。
方药：银翘散加减。
组成：金银花20~30g 连翘15~20g 薄荷12g（后下） 桔梗12g 牛蒡子12g 荆芥穗10g 淡豆豉10g 白僵蚕10g 野菊花20g 板蓝根30g 大青叶15g 防风10g 甘草3g
加减：如咽喉肿痛较甚，可加山豆根、射干；如恶寒较重，无汗口渴，为表邪较甚，可加入紫苏叶、荆芥、葱白以解表邪；如头痛较烈，可酌加葛根、蔓荆子、钩藤。
2.卫气同病（败血症期）
主症：高热，恶寒或寒战，无汗或有汗，全身酸痛，头痛项强，恶心呕吐，口渴引饮，皮下斑疹隐隐，烦躁不安，表情淡漠，舌质略红或正常，舌苔白或微黄，脉浮数或弦数。
治则：清气和卫，解毒透邪。
方药：银翘散合白虎汤加减。
组成：金银花20~30g 连翘15~20g 薄荷10g（后下） 牛蒡子12g 生石膏45~60g（先煎） 知母15g 粳米60g 板蓝根30g 芦根15g 大青叶15g 蝉蜕5g 甘草5g
加减：头痛剧烈加钩藤、野菊花、龙胆草；呕吐频繁加姜半夏、藿香、竹茹；易惊加钩藤、葛根、僵蚕；口渴甚者加白茅根、生地黄、玄参；斑疹较多加牡丹皮、生地黄、栀子、大青叶。
3.气营（血）两燔（脑膜炎期）
主症：持续高热不退，以夜间为甚，头痛剧烈如劈，呕吐频繁或呈喷射状，昏睡，心烦躁扰不宁或神昏谵语，斑疹密布并融合成片，颈项强直，手足抽搐，甚则角弓反张，婴儿可见前囟隆起，舌质红绛，苔黄燥，脉滑数或细数。
治则：清气凉营（血），解毒化斑。
方药：清瘟败毒饮加减。
组成：生石膏45~60g 知母12~15g 黄连12g 黄芩12g 栀子15g 连翘15g 生地黄30g 牡丹皮12g 赤芍12g 丹参15g 玄参15g 麦冬15g 大青叶15g 知母10g 紫草10g 龙胆草9g 钩藤9g 地龙15g 淡竹叶6g 甘草6g 犀角粉（可用水牛角粉代替）1g（分冲）
加减：呕吐重者先服玉枢丹，头痛甚者加石决明、龙胆草、珍珠母，重用栀子；神昏谵语加服安宫牛黄丸；手足抽搐加全蝎、蜈蚣；斑疹成片色鲜紫重用生地黄、大青叶、紫草；若大便秘结可加大黄、芒硝；昏迷者可加石菖蒲、天竺黄、竹沥汁。
4.热闭心包（脑膜炎期）
主症：高热骤起，头痛剧烈，呕吐频繁呈喷射状，躁动不安，抽搐不止，甚则角弓反张，神志不清，或可见气息微弱，呼吸不匀，以至发生呼吸停止，舌质红绛，舌苔黄腻或黄燥，脉象弦数。
治则：清热解毒，豁痰开窍。
方药：清营汤加味合安宫牛黄丸。
组成：玄参15g 水牛角30g 莲子心15g 竹叶心10g 连翘心10g 麦冬15g 竹沥汁10g 板蓝根15g 另服安宫牛黄丸1丸，每日2次。
加减：若见痰涎壅盛，可加天竺黄、猴枣散以清热豁痰；若大便秘结，可加生大黄、芒硝以通腑泻热。
5.热盛动风（脑膜炎期）
主症：高热头痛，颈强，躁扰不安，惊厥抽搐，甚则角弓反张，剧烈呕吐，斑疹紫黑，舌绛无苔，脉象弦数。
治则：清热解毒，凉肝熄风。
方药：羚角钩藤汤加减。
组成：羚角粉2g（分冲） 钩藤12g 地龙10g 生石膏30g 生地黄15g 犀角粉（可用水牛角粉代替）1g（分冲） 板蓝根15g 龙胆草6g 僵蚕6g 菖蒲10g 蜈蚣5g 甘草5g
加减：可加服安宫牛黄丸或紫雪丹，以清心开窍。
6.内闭外脱（败血症休克型）
主症：起病急骤，高热后体温骤降，神昏谵语，肌肤斑纹成片，其色紫暗，口唇及四肢末端紫绀，身出冷汗，呼吸微弱，面色苍白，昏迷不醒，皮肤花纹，舌质淡、苔灰黑而滑，脉微欲绝，或脉细数无力。
治则：扶正开窍固脱。
方药：生脉散合参附汤加减，合用安宫牛黄丸。
组成：人参15~30g 五味子15~20g 麦冬15~20g 附子30g（先煎） 山茱萸15~20g 生龙骨30g 生牡蛎30g 丹参15g
加减：高热加青蒿、生石膏；头痛、颈硬加全蝎、葛根；呕吐加法半夏、竹茹或黄连、苏叶；抽搐加羚羊角、蜈蚣、地龙、全蝎；昏迷加服至宝丹；瘀斑成片，皮肤发花，口唇肢端发绀，可加赤芍、红花以散血化瘀；冷汗淋漓，四肢厥冷，脉微欲绝，阳气外脱，当加用附子，与人参合用回阳固脱。
7.气阴两虚
主症：低热不退，或夜热早凉，形体消瘦，心烦不安，神情倦怠，肌肉酸痛，或手足拘急，心烦易怒，口干易汗，纳食不香，大便秘结，小便短赤，舌质红绛少津、或干痿，脉细数。
治则：养阴益气，兼以清热。
方药：青蒿鳖甲汤加减。
组成：青蒿15~20g 鳖甲15g 知母12~15g 牡丹皮12~15g 生地黄20~30g 黄芪30g 五味子12g 黄精30g 太子参30g 北沙参20~30g
加减：汗多者加龙骨；不思饮食加茯苓、白术、焦三仙。
(二)西医治疗
1.普通型
(1)抗菌治疗 青霉素，儿童每日每千克体重20万U~40万U，静脉滴注。磺胺嘧啶，儿童每日75~100mg/kg，分4~6次口服。头孢噻肟每次1~2g，3~4次/日，静脉滴注。头孢曲松每次1~2g，1~2次/日，静脉滴注。
(2)对症治疗
①高热 50%酒精擦浴。扑热息痛每次0.3g~0.6g，2~3次/日。阿司匹林每次0.3g~0.6g，3次/日。
②抽搐 地西泮，儿童每次0.1~0.3mg/kg，静脉注射。水合氯醛，儿童每次60~80mg/kg，鼻饲或保留灌肠。
2.暴发型
(1)抗菌治疗 青霉素，每日每千克体重20万U~40万U，分3~4次静脉滴注。
(2)抗休克治疗
①补充血容量 儿童每日60~80ml/kg，静脉输入。可选用低分子右旋糖酐、2:1液、生理盐水、10%葡萄糖注射液等。
②纠正酸中毒 5%碳酸氢钠，首次5ml/kg，静脉推注或静脉滴注。
③血管活性药物 山莨菪碱，每次0.3~0.5mg/kg，10~15分钟静脉注射1次，病情好转后延长注射时间并逐渐停用。多巴胺、间羟胺各20mg，加入液体200ml内，静脉滴注，滴速每分钟20~40滴。
④糖皮质激素 氢化可的松，每日100mg~150mg，静脉滴注。地塞米松，每日5mg~10mg，静脉滴注。一般不超过3日。
⑤处理DIC 肝素，每次0.5~1mg/kg加入10%葡萄糖注射液100ml内静脉滴注，4~6小时可重复1次。
(3)减轻脑水肿、降低颅内压 20%甘露醇，1~2g/kg快速静脉加压滴注，50%葡萄糖注射液40ml~60ml静脉推注，两者4~6小时交替1次。地塞米松，儿童每日2mg~5mg，静脉滴注。
(4)制止抽搐 地西泮，儿童每次0.1~0.3mg/kg，静脉推注。亚冬眠疗法，异丙嗪0.3~0.5mg/kg和氯丙嗪1~2mg/kg，肌肉或静脉注射，4~6小时可重复1次。
(5)高热处理 同普通型。必要时，加冰袋冷敷或亚冬眠疗法。
(6)呼吸衰竭 ①保持呼吸道通畅并给予吸氧。②使用呼吸兴奋剂：洛贝林，儿童每次0.15~0.2mg/kg，静脉注射；尼可刹米，儿童每次5~10mg/kg，静脉注射。③气管插管、气管切开及使用人工呼吸器。
(三)其他疗法
1.针灸疗法
1)高热 针刺大椎、曲池、合谷等穴位，亦可十宣放血。
2)头痛 针刺印堂、百会、风池、行间、合谷等穴。
3)惊厥 针刺人中、合谷、太冲、劳宫、神门等穴。
4)休克 针刺人中、素髎、内关、涌泉、合谷、足三里等穴。
2.中成药疗法
羚羊角粉，对高热有良好的控制效果。安宫牛黄丸、犀黄丸对高热之神昏均可使用。近来运用比较广泛的清开灵注射液静滴，不但可控制高热，还可有效地消炎杀菌。
(四)民间经验方
1.凉膈散加减 大黄6g（后下），芒硝6g（冲），黄芩15g，栀子12g，穿心莲15g，千里光30g，薄荷6g（后下），连翘15g，野菊花15g，板蓝根30g，甘草6g。适用于流脑普通热结胸膈证。
2.清宫汤加减 水牛角30g（先煎），玄参20g，莲心3g，淡竹叶心12g，连翘15g，麦冬12g，板蓝根30g。适用于流脑极期阶段，热闭心包者。
3.复方清营汤（何任教授经验） 犀角（可用水牛角代替）1.5g，玄参9g，麦冬12g，鲜生地黄25g，丹参9g，黄连3g，淡竹叶心4.5g，金银花9g，连翘12g，紫雪丹2.5g（分冲）。水煎服，凉营清热解毒。适用于流行性脑脊髓膜炎属温邪入营、热盛引动肝风者。
4.龙胆清脑汤（印会河教授经验） 龙胆草9g，大青叶30g，菊花9g，钩藤15g，金银花12g，连翘9g。水煎服，出现红紫斑点，加牡丹皮、赤芍；项强加僵蚕、全蝎；高热口渴加葛根、石膏；昏睡加竹沥、石菖蒲；呕吐加玉枢丹清透邪热。适用于流行性脑脊髓膜炎普通型，以发热、头痛为主者。
5.解毒开窍方（张季高主任医师经验） 生地黄15g，生石膏10g，黄连、赤芍、牡丹皮、僵蚕各5g，栀子、淡竹叶、大青叶、生大黄、钩藤、玄参各10g，羚羊角、甘草各3g。安宫牛黄丸1丸（分冲），水煎服（鼻饲），每6h1次，清热解毒化斑，辛凉开窍。适用于流行性脑脊髓膜炎，属温热之邪燔灼营血、内陷心包者。
6.疫疠解毒清心汤（王海滨教授经验） 犀角（可用水牛角代替）10g，玄参50g，黄连10g，鲜生地50g，牡丹皮15g，生石膏200g，黄芩15g，知母15g，焦栀子15g，鲜菖蒲100g，白茅根100g。水煎服，清营透热，清心开窍。适用于流行性脑脊髓膜炎属温热疫毒深入营血、内陷心包者。
7.龙胆解毒汤（朱进忠主任医师经验） 龙胆草15g，栀子15g，黄芩15g，黄连15g，大青叶30g，板蓝根30g，金银花15g，连翘15g，赤芍15g，玄参15g，钩藤15g，知母12g，生石膏30g。水煎服，清热解毒，凉营熄风。适用于流脑属气营两燔者。
【预防】
1.一般预防
(1)患者最好就地治疗，有效治疗3天后可解除隔离。对密切接触者应进行医学观察7天，并可用磺胺嘧啶治疗2天，按治疗量给予。
(2)流脑流行期间要搞好室内外环境卫生，注意通风，加强个人卫生。托幼机构或小学尽可能不开或少开大型集会，减少传播机会。
(3)基层医务人员和农村医生要早期发现患者，做到早期隔离和早期治疗。
2.预防接种
流脑吸附菌苗有一定效果，接种对象主要为15岁以下儿童。剂量7岁以下第一次注射0.3ml，4~6周后第二次注射0.5ml。8岁以上第一、二次注射均为0.5ml。以后每年加强注射1次，均为0.5ml。禁忌证包括癫痫、心脏病、肾脏病、结核病、急性传染病、发热者及过敏儿童，均不应接种。
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