摘要
钩端螺旋体病是由有致病力的钩端螺旋体所致的一种自然疫源性急性传染病。其流行几乎遍及全世界，在东南亚地区尤为严重。我国大多数省、市、自治区都有本病的存在和...
钩端螺旋体病是由有致病力的钩端螺旋体所致的一种自然疫源性急性传染病。其流行几乎遍及全世界，在东南亚地区尤为严重。我国大多数省、市、自治区都有本病的存在和流行。钩端螺旋体病是全身性感染疾病，病程常呈自限性，由于个体免疫水平上的差别以及菌株的不同，临床表现可以轻重不一。轻者可为轻微的自限性发热；重者可出现急性炎症性肝损伤、肾损伤的症状如黄疸、出血、尿毒症等，也可出现脑膜的炎性症状如神志障碍和脑膜刺激征等；严重病人可出现肝、肾功能衰竭、肺大出血甚至死亡。
中医学中并无钩体病这一病名，根据好发季节，其应属中医学的暑湿、暑温、伏暑等范畴；又可根据其临床不同特点而有不同划分：如有黄疸者属“急黄”范畴；有肺出血者，属“暑瘵”范畴；有脑膜刺激征者，属“暑风”范畴；而因为农民在收割时被感染，民间多称钩体病为“稻田热”“打谷热”“秋收热”等。近来有学者将本病命名为“稻瘟病”。早在《内经》即有本病所致出血的类似记载，该书中写到：“岁火太过，炎暑流行，肺金受刑，民病血溢血泄。”明·张凤逵在《伤暑全书》中云：“盛暑之月，火能灼金。”又云：“令人咳嗽气喘，骤吐血、衄血，头目不清，胸膈烦渴不宁。”再云：“是年仲夏雨水太盛……即能暴发。”这与钩体病的表现、发病季节、流行情况极为一致。
【病原学】
钩端螺旋体属于螺旋体目（order Spirochaetales）密螺旋体科（family Leptospiraceae），钩端螺旋体属（genus Leptospira）。是一种纤细的螺旋状微生物，菌体有紧密规则的螺旋，长4~20μm，宽约0.2μm。菌体的一端或两端弯曲呈钩状，沿中轴旋转运动。旋转时，两端较柔软，中段较僵硬。
钩端螺旋体不易着色，在普通显微镜下难以看到，需用暗视野显微镜观察，在黑色背影下可见到发亮的活动螺旋体（如图）。亦可用镀银法染色检查，菌体呈深褐色或黑色。由于钩端螺旋体的直径很小，菌体柔软易弯曲以及其特有的运动方式，所以能穿过孔径为0.1~0.45μm的滤膜，并能穿入含1%琼脂的固体培养基内活动。
钩端螺旋体对热、酸、干燥和一般消毒剂都敏感。在人的胃液中30分钟内可死亡。在胆汁中迅速被破坏，以致完全溶解。在碱性水中（pH 7.2~7.4）能生存1~2个月，在碱性尿中可生存24小时，但在酸性尿中则迅速死亡。
50~56摄氏度半小时或60摄氏度10分钟均能致死，但对低温有较强的抵抗力，经反复冰冻溶解后仍能存活。钩端螺旋体对干燥非常敏感，在干燥环境下，数分钟即可死亡。常用的消毒剂如：1/20,000来苏溶液、1/1,000石碳酸、1/100漂白粉液均能在10~30分钟内杀死钩端螺旋体。
当前钩端螺旋体属分为两个种，即问号钩端螺旋体（L. interrogans）和双曲钩端螺旋体（L. biflexa），前者对人与动物致病，后者自由生活。
【流行病学】
1.传染源
钩体的宿主非常广泛，多种动物均可感染，家畜如猪、犬、牛、羊、马等；野生动物如鼠、狼、兔、蛇、蛙等均可成为传染源。但主要传染源为鼠类、猪和犬。钩体在动物的肾脏内生长存留，随尿排出，污染水及土壤。带菌期猪排菌可达1年；鼠、犬排菌可长达数月至数年。黑线姬鼠为南方稻田型的主要传染源，其带菌率高、带菌期长，尿液污染稻田水及土壤使农民受染；猪为北方钩体病的主要传染源，是雨水型和洪水型钩体病的主要传染源。犬亦可感染及携带钩体，其毒力低、致病力弱。病人血液、尿、痰、精液及脑脊液中亦可分离出钩体，但病人带菌率低且数量少，同时人尿为酸性，不适宜钩体生存，故病人作为传染源的意义不大。
2.传播途径
主要是间接接触传播。人在下田割稻、接触生活用水、抗洪、泅渡、开荒生产、饲养家畜、宰割病畜及坑道井下作业接触被污染的疫水或土壤均可受到感染；病原体通过破损的皮肤或黏膜侵入体内而受染；患钩体病的孕妇可经羊水、胎盘传给胎儿；亦可通过消化道、呼吸道黏膜受染。
3.人群易感性
人对钩体病普遍易感，隐性感染率较高，疫区人群特异性抗体检出率约为60%。非疫区居民进入疫区，尤易受染。病后对同型钩体产生特异性免疫，但仍可感染其他型钩体，故可二次感染发病。
4.流行特征
(1)流行形式 主要为稻田型、洪水型、雨水型和散发型。我国南方水稻区省份以稻田型为主，主要由黄疸出血群钩体引起，传染源是鼠类，以黑线姬鼠为主。北方各省呈洪水型暴发流行，平原低洼地也可呈雨水型，主要传染源为猪。以上各型均可造成流行，国内有多起洪水后暴发流行的报道，亦存在散发型。
(2)流行季节 因钩体生存需要适当的温度和湿度，同时钩体病的发生与流行多是由于水污染传播，故其发病具有明显的季节性。稻田型主要集中于夏秋季之交水稻收割期间，以7~9月份为高峰；雨水型多在雨季（6~9月）；洪水型发病高峰与洪水高峰一致，常在6~9月。
(3)易感人群 青壮年发病多，20~40岁约占病例总数的40%左右，疫区儿童常下河洗澡、嬉水，亦易感染。农民、渔民，畜牧业及屠宰工人发病率高。
【病因病机】
一、中医病因病机
关于钩体病的发病原因，吴又可在《温疫论》中说：“杂气者，方土之气也，盖其气从地而起，有是气必有是病”，“气者物之变也，物者气之化也”。明确指出了方土疫疠之毒气疫气是自然疫源性传染病发生的主要外因。本病是由于先天禀赋及后天因素所致人体阴阳失衡，脾肺虚损，营卫失和等引起机体卫外能力降低，从而在夏秋湿热蕴蒸，温邪流行之际，接触疫水，感受暑湿邪气而发生的一种外感急性热性传染病。
中医学认为本病初期证候多有暑热或湿热的特点，且多发于夏秋暑湿当令之际，可以认为本病以暑、热、湿邪为主。暑气当令之时，天暑下逼，地湿上蒸，暑湿疫毒交混而生，天为阳，地为阴，人生于天地之间，为天地间阴阳之产物，因此人的阴阳变化与天地阴阳变化具有相应性，表现在：人身阳气的升降运动随天地阴阳的变化而呈现出一定的规律性。春天阳气升发，夏天升至极位，秋天阳气下降，冬天阳气蛰藏，夏秋之季为阳气至于极位当降之时，同时也是阴气内生之时，此内生之阴因于阳升于上不足于内于下，湿因在下在内阳虚而生，故于此时在内机体脾虚化湿无力，同气相通，易引外来湿热相侵，本病为湿热疫毒犯于机体所致。初起邪在卫表，但为时甚短，迅速传入气分。气分暑湿交蒸，熏于上、阻于中、流于下可致三焦受累，甚至三焦气机闭塞，水道壅滞而变生癃闭。暑湿浸润肝胆，胆汁外移则为黄疸。若暑湿化燥化火，火毒伤及肺络，则为痰血、咯血，此即所谓暑瘵；或燔灼肝经，内闭心包则出现痉厥。病至后期，疫毒得以外泄，病情则逐渐向愈，或有津气受损之证。部分患者因暑湿疫邪留恋而出现继发证，常见的继发证为肝经伏毒上攻目系而致目赤、目痛、视物不明；或余毒与气血痰浊搏结阻滞筋脉，流窜经络而致肢体拘急、痴呆、失语等。
总之，本病病邪从口鼻或皮毛入侵人体，沿卫、气、营、血由表向里传变，亦有起病就出现气分证候者，病情发展，湿热邪毒郁蒸于里，进而弥漫三焦，累及肺、脾、肝、胆等脏腑经络。
二、西医发病机制和病理
钩体经皮肤、黏膜侵入人体后，经微、小血管和淋巴管进入血液循环，在血流中大量繁殖，形成钩体血症（leptospiremia），并释放溶血素、细胞致病作用物质、细胞毒因子及内毒素样物质等致病物质，引起临床症状。钩体大量侵入内脏如肺、肝、肾、心及中枢神经系统，致脏器损害，并出现相应脏器的并发症。本病感染后发病与否及病情的轻重与钩体的菌型、菌量、毒力及人体免疫力有关。
钩体侵入人体后，血液中粒细胞、单核-巨噬细胞增多，呈现对钩体的吞噬作用。发病1周后，血液中可出现特异性IgM抗体，继之出现IgG抗体，3~4周抗体滴度最高。随着抗体水平上升，钩体血症逐渐消除，组织病变亦逐渐恢复。部分患者对钩体毒素出现迟发性变态反应，致使首次热退后或在恢复期可出现后发热、眼和神经系统后发症。
钩体病的病变基础是全身毛细血管损伤而引起的中毒性微血管功能改变。轻者除中毒反应外，无明显的内脏损伤，重者可有明显的病理改变。
1.肺脏 是本病常见的病变部位，主要表现为肺毛细血管广泛扩张充血、弥漫性点片状出血。肺泡含有红细胞、纤维蛋白及少量白细胞。部分肺泡内含有渗出的浆液。肺间质呈现轻重不等的充血、水肿、较轻的炎性反应。电镜下可见肺泡毛细血管和肺泡上皮细胞缺口，缺口处可见毛细血管修复现象。有的上皮细胞与内皮细胞质内线粒体肿胀、变空及嵴突消失。有的细胞内有变性的钩体。
2.肝脏 肝脏变大，光镜下可见肝小叶显示轻重不等的充血、水肿及肝细胞退行性变与坏死。肝窦间质水肿，肝索断裂，炎性细胞浸润，以单核细胞和中性粒细胞为主；汇管区胆汁淤积。电镜下肝细胞胞浆内线粒体肿胀，嵴突减少或消失、变空。毛细胆管的微绒毛减少。在肝细胞和星状细胞内可见变性钩体。
3.肾脏 肾组织广泛充血、水肿。肾小管退行性变与坏死。肾间质水肿、单核和淋巴细胞浸润，可见小出血灶。间质内亦可见钩体。电镜下肾小球上皮细胞不规则，呈灶性足突融合和灶性基底膜增厚。近曲管上皮细胞刷毛显著减少或完全消失。多数肾组织中可查见钩体。
4.脑膜及脑 可见充血、出血，神经细胞变性及炎性细胞浸润。
5.心脏 心脏常常扩大，心外膜和心内膜有点状出血和灶性坏死。镜下可见心肌变性，心肌细胞有混浊肿胀；心肌间质炎症，可见大单核细胞、淋巴细胞及中性细胞浸润；间质有出血、水肿。心肌线粒体肿胀、嵴突消失，肌纤维断裂。
6.其他器官组织病变 骨骼肌尤其是腓肠肌肿胀、横纹消失、玻璃样变。脑膜及脑实质可出现血管损害和炎症浸润。在肌肉间质中可找到出血及钩体。脾及淋巴结可有网状细胞增生。肾上腺皮质可见出血灶，髓质有灶性炎症。胰腺可见中性粒细胞及淋巴细胞浸润并可出现坏死灶。子宫、睾丸和前列腺均有出血灶。
【临床表现】
一、临床表现
潜伏期2~20天，平均10天。钩体病临床表现复杂，轻重差异很大，表现不一。根据发病原理可将本病分为败血症期和免疫反应期。据临床特点又可分为流感伤寒型、肺出血型、黄疸出血型、脑膜脑炎型、肾功能衰竭型及后发症等。
(一)早期（感染中毒期）
起病后1~3天，表现为发热及全身毒血症症状。
(二)中期（脏器损伤期）
起病第3天后，部分患者出现明显的脏器损害，分为5型。
1.流感伤寒型（又称单纯型或感染中毒型） 约80%以上的钩体病属于此型，此型主要表现为发热及毒血症症状，无明显脏器损害，特点如下。
(1)发热 急起发热，多呈稽留热，部分病人亦可呈弛张热。1~2天体温达39℃以上。畏寒或寒战，可伴明显乏力。
(2)头痛及全身肌肉疼痛 全身肌肉酸痛，尤以腓肠肌、腰肌为著，外观无任何红肿迹象，局部触痛拒按，但疼痛程度可与发热不平行。
(3)眼结合膜充血 发病第1天即可出现，随后迅速加重，整个结膜充血呈红色或粉红色，重者结膜下出血，但无疼痛、畏光、流泪，也无分泌物。热退后仍可存在。
(4)乏力 全身酸软无力，热不高或热退后仍明显乏力。肢体酸软，甚至难以下床站立和行走。
(5)腓肠肌压痛 发病第1天即可出现，轻者感觉轻度胀痛，进而压之疼痛，犹如刀割。
(6)表浅淋巴结肿大与压痛 于发病第2天即可出现。主要为双侧腹股沟淋巴结，其次为腋窝淋巴结。常如黄豆大小，个别大如鸽卵，质较软有轻压痛，局部无红肿及化脓。
(7)其他表现 少数患者可有咽痛、扁桃体肿大、鼻衄、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛腹泻及肝脾轻度肿大等。
以上表现持续时间长短不一，短者3~5天，重者达10天左右，但多数为自限性，预后良好。
2.肺出血型 为本病病情最重、病死率最高的一型，此型亦是我国较常见的一型。起病初期与流感伤寒型相似，但3~4天后病情加重，可根据病情轻重不同分为普通肺出血型和弥漫性肺出血型。
(1)普通肺出血型（也称一般肺出血型） 咳嗽或痰中带血，为鲜红色泡沫。肺部可闻及少量湿性啰音，胸部X线可见肺纹理增粗或散在点、片状阴影，但无明显呼吸困难，经积极治疗可痊愈。
(2)弥漫性肺出血型（又称“肺大出血型”） 临床上先有钩体败血症早期表现，于2~5病日突然发展成肺弥漫性出血。病人出现烦躁、面色苍白、剧烈咳嗽、口唇发绀、呼吸困难、咯出鲜红色血痰，双肺布满湿性啰音。心率加速并可出现奔马律。X线示双肺广泛的点片状阴影或大片融合阴影。若病情继续恶化，则极度烦躁，神志恍惚，甚至昏迷。喉部痰鸣、呼吸不规则或减慢，极度紫绀，继而口鼻涌出大量不凝的血性泡沫液体。最终因窒息或呼吸循环衰竭而死亡。少数患者呈暴发型，发病开始未见咯血，而在人工呼吸或死后搬动时才从口鼻涌出大量血液。
3.黄疸出血型（又称Weil's disease） 早期表现同流感伤寒型。于病程3~5天，退热前后，出现乏力、食欲不振、恶心、呕吐和黄疸、肝脏肿大及肝功能异常。黄疸多于病程10天左右达高峰。深度黄疸者可发展成急性或亚急性肝坏死，出现凝血机制障碍、肝性脑病及急性肾功能衰竭等。此型以往为致死的主要原因，近年国内此型已减少，且多表现为轻型病例。
4.脑膜炎型或脑膜脑炎型 起病后2~3天左右，出现剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直，克氏征与布氏征阳性等脑膜炎表现，部分患者出现嗜睡、谵妄或昏迷、抽搐及瘫痪等脑实质受损表现，重者可发生脑水肿、脑疝，导致呼吸衰竭而死亡或留有后遗症。单纯脑膜炎者预后较好，可完全恢复，脑炎或脑膜炎者病情较重。
5.肾功能衰竭型 各型钩体病人都有不同程度肾脏损害的表现（故有人认为此型不单独为一型），如尿中有蛋白、红细胞、白细胞与管型，多可恢复正常。仅少数病人因肾功能衰竭，而发生氮质血症。此型常与黄疸出血型合并出现，单独肾功能衰竭者少见。
多数患者病情逐渐恢复而痊愈，少数病情恢复后可再次出现发热等临床症状，称为后发症。常见的表现有四。①后发热，经治疗或自然热退后3~4天，再次发热，多无其他感染症状，此时无钩体血症，血中嗜酸性粒细胞可增高，不须治疗，2~3天可自行消退。少数患者甚至出现第3次发热。②反应性脑膜炎，少数患者在后发热时可出现头痛、呕吐及颈项强直等脑膜炎表现，但脑脊液检查正常、培养阴性，用青霉素治疗无效，预后良好。③神经系统后发症，钩体病急性期热退后2~5个月，个别可在9个月后，发生脑内动脉炎、蛛网膜下隙出血、脊髓炎、周围神经炎、精神异常等，其中以闭塞性脑动脉炎较严重。多由波摩那型钩体引起，好发于儿童及青壮年，多系隐性感染，因而诊断困难。临床表现为偏瘫、失语，可短暂反复发作。脑脊液蛋白轻度增多，白细胞轻度或中度增加，脑脊液钩体补体结合试验阳性。血清钩体补体结合试验与显凝试验阳性。脑血管造影显示脑基底部多发性动脉炎。除与迟发性变态反应有关外，亦有人认为系钩体直接损害脑血管所致。④眼后发症，本病在我国北方流行区常见，南方较少，与波摩那群感染有关。常发生于热退后1周至1个月。表现为虹膜睫状体炎、脉络膜炎或葡萄膜炎、球后视神经炎、玻璃体浑浊等，其中以葡萄膜炎和虹膜睫状体炎病情较重。
二、并发症
本病的并发症以眼部并发症和远期神经系统的并发症为突出。
眼部的并发症以葡萄膜炎为主，其中多为前部葡萄膜炎（虹膜睫状体炎），常出现玻璃体混浊，虹膜表面有白色沉着物。其次为视网膜及视神经等改变，还有一些患者并有巩膜、瞳孔、眼肌的改变。多数在病期2~8周内出现。绝大多数预后良好，也有少数迁延时间较长或复发的。从患者的前房液及实验动物的眼组织分离出钩端螺旋体的事实说明，眼部病变的发病很可能由于病原体本身及其毒素直接引起，同时也应考虑到并存过敏反应的可能。
神经系统的并发症表现为晚期脑病。患者在急性期后可出现持续性头痛、头昏或肢体麻木等症状，在病后2~5月出现中枢性肢体瘫痪及运动性语言障碍为主的神经系统症状，部分患者也可能出现精神症状。目前认为，晚期脑病并发症可能由于过敏反应引起的脑血管管腔狭窄或闭塞性病变，进而造成脑组织供血障碍所致。
【实验室检查】
一、血常规检查
外周血白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常。黄疸出血型常增高，白细胞总数常达20×10⁹/L。
二、尿常规检查
约70%的患者有轻度蛋白尿，可见少量红细胞、白细胞及管型。
三、血沉
黄疸出血型常加快。
四、生化检查
黄疸出血型患者有肝功能异常，血清转氨酶和胆红素水平均升高。
五、脑脊液检查
脑膜炎型患者脑脊液检查可见脑脊液压力升高，脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数在5×10⁶/L以下，以淋巴细胞为主，蛋白含量增高，糖正常或稍低，氯化物正常。脑脊液中可分离出钩体。
六、病原体检查与血清学检查
确诊依据。
1)病原体分离与血培养 病程早期取血，有脑膜炎者取脑脊液。取血、脑脊液等标本离心后取沉淀涂片，以暗视野镀银染色或甲苯胺染色后镜检，可查见典型活动的钩体，阳性率约为50%。也可作血培养，阳性率不高，约为20%~70%。
2)血清学检查 检测抗原、抗体。
(1)显微镜凝集试验 以活标准型钩体作抗原，与患者血清混合，如血中有特异性抗体，则发生凝集现象，称显凝试验。血清效价达到或超过1:400，或早晚两次血清效价递增4倍以上有诊断意义。血清中抗体多在病后1周出现，以后逐渐升高，2~3周达高峰，可持续多年，故多用于流行病学调查，而不能作早期诊断。
(2)补体结合试验 测定属特异性抗体。效价1:20有诊断价值。抗体在病后2~3天即可查出，可协助早期诊断。但此法不能分型。此外，有酶联免疫吸附试验，荧光抗体测定、反向血凝、红细胞凝集试验等。
七、采用PCR方法检测
钩体DNA该方法灵敏、特异，在病程第一周即可检出，但对实验室要求较高，应严格操作，避免污染而出现假阳性。
八、X线胸片检查
肺出血型可见双肺呈毛玻璃状或双肺有弥散性点、片状或融合性片状阴影。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
1.疑似病例
(1)起病前3周内或在流行地区、流行季节有疫水接触史，或有接触猪、鼠尿史。
(2)起病急骤、畏寒、发热、头痛、腰痛、腓肠肌痛、乏力、结膜明显充血但不痛，全身浅表淋巴结肿大者。
2.确诊病例
(1)临床诊断 疑似病例并具有下列任何一组或一组以上症状者：①肺出血。②黄疸及皮肤、黏膜、内脏出血。③脑膜脑炎症状。④胃肠道症状及休克。⑤肾炎症状：腰痛、尿蛋白。
(2)实验确诊 具有以下任何一项者：①采早期血液或脑脊液标本检测到钩体，或培养或接种动物病原体阳性。②早期及恢复期双价血清显微镜凝集试验抗体效价4倍以上升高。③采第2周后尿液培养或接种动物，病原体阳性。④血清特异性IgM抗体阳性。
二、鉴别诊断
钩体病的临床表现复杂多样，早期临床表现不典型或在非流行月份，极易出现误诊，故须进行鉴别。
(一)流感伤寒型应与下列疾病鉴别
1.流感 急起高热，无疫水接触史，无腓肠肌疼痛与压痛，无淋巴结肿痛。发热一般在3天以内，白细胞多不增高，血培养及特异性抗体阴性。
2.伤寒 起病缓慢，发热呈梯形上升，白细胞数降低，血、骨髓培养可有伤寒杆菌生长，肥达氏反应阳性。
(二)黄疸出血型应与下列疾病鉴别
急性黄疸型病毒性肝炎主要症状为食欲减退，厌油，发热不高，中毒症状不重，无腓肠肌疼痛与压痛。白细胞中性粒细胞正常或稍低。肝功能改变明显，尿胆红素、尿胆原阳性，肝炎病毒标志物阳性。
(三)肺出血型应与下列疾病鉴别
1.大叶性肺炎 急起发热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。肺部有实变体征。白细胞与中性粒细胞显著升高。X线显示大片阴影。
2.肺结核或支气管扩张 咳嗽咯血，多无急性发热等中毒症状。常有肺结核或支气管扩张咯血史。X线示肺结核或支气管扩张，流行病学资料和相应的病原学检查，或特异性抗体检测可协助鉴别。
此外脑膜炎型或脑膜脑炎型应与病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎及流行性乙型脑炎相鉴别。肾功能衰竭型须与急性肾炎、肾综合征出血热等相鉴别。
【治疗】
一、治疗原则
早期选择有效的抗菌药物杀灭病原体是本病的治疗关键，青霉素为首选。对肺弥漫性出血型、黄疸出血型、肾功能衰竭型等患者应以西医西药治疗为主，必要时配合中医辨证用药。对疾病恢复期的病人或后发症患者，可以只用中医中药治疗。
二、治疗方法
(一)辨证论治
1.邪遏卫气
主症：恶寒或寒战，身热不扬，头身疼痛，小腿尤甚，目赤咽红，胸闷脘痞，纳呆呕恶，腹胀泄泻，舌苔薄白或黄，脉濡数或浮滑。
治则：清热化湿解表。
方药：新加香薷饮加减。
组成：藿香10g 香薷10g 金银花20g 连翘20g 黄芩10g 淡豆豉10g 蒲公英10g 青蒿10g 黄连10g 厚朴10g 扁豆花10g
加减：若身痛腿疼明显者，加防己、蚕砂；痞闷胀满甚者，加肉豆蔻、茯苓、滑石；热盛者，加石膏、知母；呕恶者，加竹茹、姜半夏；咳痰带血者，加杏仁、贝母、白茅根。
2.邪蕴三焦
主症：高热烦渴，汗出不解，脘痞泛恶，胸闷咳嗽，腰痛，尿少或尿闭，便溏不爽，舌红苔黄腻。
治则：清热利湿，宣通三焦。
方药：三石汤加减。
组成：石膏20g 知母10g 黄柏10g 金银花10g 竹茹10g 寒水石10g 滑石10g 车前草10g
加减：尿血者，加紫草、牡丹皮、茅根。
3.湿热发黄
主症：面目肌肤发黄，迅速加深呈金黄色，右胁肋胀满疼痛拒按，可触及包块，伴高热、咯血、衄血、便血、尿血等，大便干结，小便深黄短少，舌红绛、苔黄燥，脉弦数。
治则：清热解毒，凉血退黄。
方药：茵陈汤合清热地黄汤加减。
组成：茵陈10g 栀子10g 大黄10g 犀角（可用水牛角代替）10g 生地黄10g 牡丹皮10g
加减：高热烦渴者，加石膏、知母；神昏谵语者，加服安宫牛黄丸；出血者，加白茅根、侧柏叶、早莲草、地榆、小蓟、紫草。
4.热伤肺络
主症：发热口渴，烦躁面赤，咳嗽气急，咯痰带血，甚则大量咯血，鼻衄，胸闷疼痛，舌红苔黄，脉滑数。
治则：清热解毒，凉血通络。
方药：桑菊饮合清营汤加减。
组成：水牛角30g 生地黄30g 牡丹皮15g 赤芍15g 金银花15g 鱼腥草15g 连翘10g 淡竹叶10g 滑石10g 甘草10g 黄连6g 木通6g 桑叶10g 菊花10g
5.气血两盛
主症：高热持续，剧烈头痛，目赤羞明，恶心呕吐，烦躁不安，甚则神昏谵语，肌肤斑疹，颈项强直不利，舌绛苔黄，脉数。
治则：清气凉营，泻热解毒。
方药：清瘟败毒饮或清营汤加减。 组成：金银花20g 连翘20g 石膏30g 犀角（可用水牛角代替）10g 生地黄10g 牡丹皮10g 玄参10g 龙胆草10g 黄连10g
加减：神昏谵语者，加服安宫牛黄丸；颈项强直者，加羚羊角、钩藤。
(二)一般治疗与对症、支持治疗
卧床休息，给予易消化饮食，补充足够的液体量及热量，维持体液与电解质平衡。体温过高者，可物理降温。密切观察病情，警惕青霉素治疗后的赫氏反应与肺弥漫性出血的征象。烦躁者可给镇静剂，如苯巴比妥钠0.1~0.2g或异丙嗪与氯丙嗪各25mg肌注。
(三)病原治疗
应尽早应用有效抗菌药物。钩体对青霉素G高度敏感，故首选青霉素G，常用40万U肌注，每6~8小时1次，体温恢复正常后继续用3天即可，疗程一般5~7天。但部分患者首剂后会发生赫氏反应。一般在首剂青霉素注射后2~4小时发生，表现为突起发冷、寒战、高热，甚至超高热，持续0.5~2小时，头痛及全身疼痛，心率、呼吸加快，继发大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克。赫氏反应后病情恢复较快。但一部分病人在此反应之后，病情加重，诱发肺大出血。因此多主张青霉素G从小剂量如5万U开始，亦可与肾上腺糖皮质激素联合应用，可能会减少赫氏反应。赫氏反应的机理可能与抗生素使螺旋体死亡、裂解，释放大量内毒素有关。此外，钩体对其他多种抗菌药物，如链霉素、庆大霉素、四环素、氯霉素、红霉素、头孢噻吩等敏感。若对青霉素过敏，可选用上述药物，庆大霉素每天16~24万U，分次肌注，5~7天为一个疗程；链霉素0.5g，每日2次，疗程5天。
(四)各器官损害的治疗
1.肺出血型的治疗
(1)抗菌治疗见上。
(2)镇静药物 使病人完全安静，避免一些不必要的检查和搬动。可选用一些镇静药物，如盐酸哌替啶100mg肌注，或加用适量苯巴比妥钠或异丙嗪肌注。亦可用10%的水合氯醛20~30ml灌肠。
(3)肾上腺皮质激素 氢化可的松200~300mg加入5%的葡萄糖中静滴，每日可用至400~600mg，毒血症状重者可用至1000~2000mg/d，或地塞米松10~20mg静推。危重患者可用琥珀酸钠氢化可的松500mg，用至热退后或主要症状明显减轻立即减量。
(4)强心 心率明显加快者可应用毒毛旋花子苷K 0.125~0.25mg或10%的葡萄糖10~20ml缓慢静推；必要时4~6h可重复1次，24h内毒毛旋花子苷K不超过1mg。
(5)止血 可酌情给云南白药、三七、维生素K等。有播散性血管内凝血者可给肝素治疗。亦可输新鲜全血、血小板等。
(6)给氧 保持呼吸通畅，及时吸出呼吸道分泌物或血凝块。如血管堵塞气管须气管插管或气管切开，清除血块，加压或高速给氧。病情严重者输液速度不易过快，一般每分钟20滴左右。如合并感染中毒休克，可在严密观察下适当加快输液速度。
2.黄疸出血型的治疗 病原治疗同上，其他按急性黄疸型肝炎治疗，黄疸重者可按重型肝炎治疗（具体参见病毒性肝炎节）。
3.肾功能衰竭型的治疗 参阅流行性出血热的治疗。
4.脑膜脑炎型的治疗 病原治疗同上，可酌情给予甘露醇降低颅内压，余参阅流行性乙型脑炎节。
5.后发症的治疗 后发热一般采取对症治疗，无须特殊治疗，可自行恢复。
(1)眼后发症 虹膜睫状体炎应及早应用阿托品扩瞳、热敷、眼药水滴眼，尽可能使瞳孔扩大至最大限度。将已形成的虹膜后粘连分开。必要时可使用氢化可的松球结膜下注射。口服烟酸和维生素B1、B2等。
(2)神经系统后发症 早期应用大剂量青霉素，并给予肾上腺皮质激素。口服维生素B1、B12及血管扩张药，亦可选用中药治疗。
(五)其他疗法
1.针灸疗法 适用于早期和钩体血症型。针刺大椎、曲池、合谷或尺泽、委中、内关、三阴交，用泻法；头痛加针太阳穴，并发眼部疾患加承泣、睛明、肝俞；瘫痪者可选用针灸或按摩，取曲池、合谷、大椎、陶道、足三里。亦可行针刺淋巴结，轮选腹股沟、腋窝、颌下淋巴结，留针15min，每次左右各一，每日2次，体温正常后改每日刺一个淋巴结，至体温正常3日停。此期可穴位注射青霉素，用法：青霉素皮试阴性后，以5万U分注于上述穴位2对，每日2次，各穴轮用至体温正常。
2.中成药
(1)发热可用柴胡注射液4ml，肌注；穿心莲片6片（1g），每日3次，口服。
(2)神昏谵语者，可用安宫牛黄丸1丸化服或鼻饲。
(3)出血可用白及粉15g或三七粉3g，每日3次，口服；大蒜泥敷双足涌泉穴；云南白药0.3g，每日4次，口服。
(六)民间经验方
(1)土茯苓合剂 土茯苓60g，青蒿15g，甘草6g。水煎服，每日1剂，有较好的退热及改善症状的功能。
(2)金银花合剂 金银花、板蓝根、紫花地丁各30g，黄芩20g，黄连15g。水煎服，每日1剂，适用于各型钩体病，多在1日内退热，2~4日内主要症状改善。
(3)石膏100g（先煎），生地黄、黄芩、连翘各30g，淡竹叶、桔梗、甘草各15g，牡丹皮、赤芍、栀子、知母、黄连各15g，玄参20g。常用于黄疸出血型。
(4)金银花、连翘、黄芩、生薏苡仁各15g。水煎服。出血加赤芍15g，玄参10g，蒲公英15g；黄疸加茵陈20g，黄柏10g。
(5)五鲜饮 鲜鱼腥草、鲜旱莲草、鲜白茅根各50~60g，鲜青蒿10~20g，鲜薄荷5~10g，大黄10~15g。随证加减。
(6)狗仔花、土茯苓各60g，黄芩、连翘、金银花各12g，柴胡9g，佩兰18g，葛根15g，甘草3g。随证加减，水煎服。
【预后】
本病预后相差悬殊，大多数患者预后良好，可痊愈。预后与治疗的早晚、个体差异、疾病类型有关。起病48小时内接受抗生素与相应治疗者恢复快，很少死亡。但如迁延至中晚期，则病死率增高。低免疫状态者易演变为重型，肺弥漫性出血型病死率高达10%~20%。葡萄膜炎与脑动脉栓塞者可有后遗症。
【预防】
采取综合预防措施，灭鼠和预防接种是控制钩体病暴发流行，减少发病的关键。
1.消灭和管理传染源 开展灭鼠保粮灭鼠防病群众运动。结合“两管（水、粪）、五改（水井、厕所、畜圈、炉灶、环境）”工作，尤应提倡圈猪积肥、尿粪管理，从而达到防止污染水源、稻田、池塘、河流的目的。疫区在流行前1个月可给猪予以疫苗注射，对带菌者和病畜进行检查治疗。对病人的血、脑脊液等严密消毒处理。
2.切断传播途径 做好环境卫生，结合工农业生产改造疫源地，防洪排涝。保护水源和食物，防止鼠和病畜尿污染。在流行地区和流行季节避免在疫水中游泳、嬉水、涉水。收割水稻前放干田水，或放农药处理，加强个人防护、皮肤涂布防护药。
3.增强个人免疫力 疫区居民、部队及参加收割、防洪、排涝可能与疫水接触的人员，尽可能提前1个月接种与本地区流行菌型相同的钩体多价菌苗。每年2次，间隔7天。剂量成人第1次1ml，第二次2ml。全程注射后人体产生的免疫力可持续1年左右。以后每年仍须同样注射。有心肾疾患、结核病及发热患者不予注射。
4.药物预防 对钩体病流行地区、流行季节高危易感者如儿童、青少年、老年人可每周口服多西环素0.2g，实验室工作人员意外接触钩体、疑似感染本病但无明显症状时，可注射青霉素每天80~120万U，连续2~3天。
中医学中并无钩体病这一病名，根据好发季节，其应属中医学的暑湿、暑温、伏暑等范畴；又可根据其临床不同特点而有不同划分：如有黄疸者属“急黄”范畴；有肺出血者，属“暑瘵”范畴；有脑膜刺激征者，属“暑风”范畴；而因为农民在收割时被感染，民间多称钩体病为“稻田热”“打谷热”“秋收热”等。近来有学者将本病命名为“稻瘟病”。早在《内经》即有本病所致出血的类似记载，该书中写到：“岁火太过，炎暑流行，肺金受刑，民病血溢血泄。”明·张凤逵在《伤暑全书》中云：“盛暑之月，火能灼金。”又云：“令人咳嗽气喘，骤吐血、衄血，头目不清，胸膈烦渴不宁。”再云：“是年仲夏雨水太盛……即能暴发。”这与钩体病的表现、发病季节、流行情况极为一致。
【病原学】
钩端螺旋体属于螺旋体目（order Spirochaetales）密螺旋体科（family Leptospiraceae），钩端螺旋体属（genus Leptospira）。是一种纤细的螺旋状微生物，菌体有紧密规则的螺旋，长4~20μm，宽约0.2μm。菌体的一端或两端弯曲呈钩状，沿中轴旋转运动。旋转时，两端较柔软，中段较僵硬。
钩端螺旋体不易着色，在普通显微镜下难以看到，需用暗视野显微镜观察，在黑色背影下可见到发亮的活动螺旋体（如图）。亦可用镀银法染色检查，菌体呈深褐色或黑色。由于钩端螺旋体的直径很小，菌体柔软易弯曲以及其特有的运动方式，所以能穿过孔径为0.1~0.45μm的滤膜，并能穿入含1%琼脂的固体培养基内活动。
钩端螺旋体对热、酸、干燥和一般消毒剂都敏感。在人的胃液中30分钟内可死亡。在胆汁中迅速被破坏，以致完全溶解。在碱性水中（pH 7.2~7.4）能生存1~2个月，在碱性尿中可生存24小时，但在酸性尿中则迅速死亡。
50~56摄氏度半小时或60摄氏度10分钟均能致死，但对低温有较强的抵抗力，经反复冰冻溶解后仍能存活。钩端螺旋体对干燥非常敏感，在干燥环境下，数分钟即可死亡。常用的消毒剂如：1/20,000来苏溶液、1/1,000石碳酸、1/100漂白粉液均能在10~30分钟内杀死钩端螺旋体。
当前钩端螺旋体属分为两个种，即问号钩端螺旋体（L. interrogans）和双曲钩端螺旋体（L. biflexa），前者对人与动物致病，后者自由生活。
【流行病学】
1.传染源
钩体的宿主非常广泛，多种动物均可感染，家畜如猪、犬、牛、羊、马等；野生动物如鼠、狼、兔、蛇、蛙等均可成为传染源。但主要传染源为鼠类、猪和犬。钩体在动物的肾脏内生长存留，随尿排出，污染水及土壤。带菌期猪排菌可达1年；鼠、犬排菌可长达数月至数年。黑线姬鼠为南方稻田型的主要传染源，其带菌率高、带菌期长，尿液污染稻田水及土壤使农民受染；猪为北方钩体病的主要传染源，是雨水型和洪水型钩体病的主要传染源。犬亦可感染及携带钩体，其毒力低、致病力弱。病人血液、尿、痰、精液及脑脊液中亦可分离出钩体，但病人带菌率低且数量少，同时人尿为酸性，不适宜钩体生存，故病人作为传染源的意义不大。
2.传播途径
主要是间接接触传播。人在下田割稻、接触生活用水、抗洪、泅渡、开荒生产、饲养家畜、宰割病畜及坑道井下作业接触被污染的疫水或土壤均可受到感染；病原体通过破损的皮肤或黏膜侵入体内而受染；患钩体病的孕妇可经羊水、胎盘传给胎儿；亦可通过消化道、呼吸道黏膜受染。
3.人群易感性
人对钩体病普遍易感，隐性感染率较高，疫区人群特异性抗体检出率约为60%。非疫区居民进入疫区，尤易受染。病后对同型钩体产生特异性免疫，但仍可感染其他型钩体，故可二次感染发病。
4.流行特征
(1)流行形式 主要为稻田型、洪水型、雨水型和散发型。我国南方水稻区省份以稻田型为主，主要由黄疸出血群钩体引起，传染源是鼠类，以黑线姬鼠为主。北方各省呈洪水型暴发流行，平原低洼地也可呈雨水型，主要传染源为猪。以上各型均可造成流行，国内有多起洪水后暴发流行的报道，亦存在散发型。
(2)流行季节 因钩体生存需要适当的温度和湿度，同时钩体病的发生与流行多是由于水污染传播，故其发病具有明显的季节性。稻田型主要集中于夏秋季之交水稻收割期间，以7~9月份为高峰；雨水型多在雨季（6~9月）；洪水型发病高峰与洪水高峰一致，常在6~9月。
(3)易感人群 青壮年发病多，20~40岁约占病例总数的40%左右，疫区儿童常下河洗澡、嬉水，亦易感染。农民、渔民，畜牧业及屠宰工人发病率高。
【病因病机】
一、中医病因病机
关于钩体病的发病原因，吴又可在《温疫论》中说：“杂气者，方土之气也，盖其气从地而起，有是气必有是病”，“气者物之变也，物者气之化也”。明确指出了方土疫疠之毒气疫气是自然疫源性传染病发生的主要外因。本病是由于先天禀赋及后天因素所致人体阴阳失衡，脾肺虚损，营卫失和等引起机体卫外能力降低，从而在夏秋湿热蕴蒸，温邪流行之际，接触疫水，感受暑湿邪气而发生的一种外感急性热性传染病。
中医学认为本病初期证候多有暑热或湿热的特点，且多发于夏秋暑湿当令之际，可以认为本病以暑、热、湿邪为主。暑气当令之时，天暑下逼，地湿上蒸，暑湿疫毒交混而生，天为阳，地为阴，人生于天地之间，为天地间阴阳之产物，因此人的阴阳变化与天地阴阳变化具有相应性，表现在：人身阳气的升降运动随天地阴阳的变化而呈现出一定的规律性。春天阳气升发，夏天升至极位，秋天阳气下降，冬天阳气蛰藏，夏秋之季为阳气至于极位当降之时，同时也是阴气内生之时，此内生之阴因于阳升于上不足于内于下，湿因在下在内阳虚而生，故于此时在内机体脾虚化湿无力，同气相通，易引外来湿热相侵，本病为湿热疫毒犯于机体所致。初起邪在卫表，但为时甚短，迅速传入气分。气分暑湿交蒸，熏于上、阻于中、流于下可致三焦受累，甚至三焦气机闭塞，水道壅滞而变生癃闭。暑湿浸润肝胆，胆汁外移则为黄疸。若暑湿化燥化火，火毒伤及肺络，则为痰血、咯血，此即所谓暑瘵；或燔灼肝经，内闭心包则出现痉厥。病至后期，疫毒得以外泄，病情则逐渐向愈，或有津气受损之证。部分患者因暑湿疫邪留恋而出现继发证，常见的继发证为肝经伏毒上攻目系而致目赤、目痛、视物不明；或余毒与气血痰浊搏结阻滞筋脉，流窜经络而致肢体拘急、痴呆、失语等。
总之，本病病邪从口鼻或皮毛入侵人体，沿卫、气、营、血由表向里传变，亦有起病就出现气分证候者，病情发展，湿热邪毒郁蒸于里，进而弥漫三焦，累及肺、脾、肝、胆等脏腑经络。
二、西医发病机制和病理
钩体经皮肤、黏膜侵入人体后，经微、小血管和淋巴管进入血液循环，在血流中大量繁殖，形成钩体血症（leptospiremia），并释放溶血素、细胞致病作用物质、细胞毒因子及内毒素样物质等致病物质，引起临床症状。钩体大量侵入内脏如肺、肝、肾、心及中枢神经系统，致脏器损害，并出现相应脏器的并发症。本病感染后发病与否及病情的轻重与钩体的菌型、菌量、毒力及人体免疫力有关。
钩体侵入人体后，血液中粒细胞、单核-巨噬细胞增多，呈现对钩体的吞噬作用。发病1周后，血液中可出现特异性IgM抗体，继之出现IgG抗体，3~4周抗体滴度最高。随着抗体水平上升，钩体血症逐渐消除，组织病变亦逐渐恢复。部分患者对钩体毒素出现迟发性变态反应，致使首次热退后或在恢复期可出现后发热、眼和神经系统后发症。
钩体病的病变基础是全身毛细血管损伤而引起的中毒性微血管功能改变。轻者除中毒反应外，无明显的内脏损伤，重者可有明显的病理改变。
1.肺脏 是本病常见的病变部位，主要表现为肺毛细血管广泛扩张充血、弥漫性点片状出血。肺泡含有红细胞、纤维蛋白及少量白细胞。部分肺泡内含有渗出的浆液。肺间质呈现轻重不等的充血、水肿、较轻的炎性反应。电镜下可见肺泡毛细血管和肺泡上皮细胞缺口，缺口处可见毛细血管修复现象。有的上皮细胞与内皮细胞质内线粒体肿胀、变空及嵴突消失。有的细胞内有变性的钩体。
2.肝脏 肝脏变大，光镜下可见肝小叶显示轻重不等的充血、水肿及肝细胞退行性变与坏死。肝窦间质水肿，肝索断裂，炎性细胞浸润，以单核细胞和中性粒细胞为主；汇管区胆汁淤积。电镜下肝细胞胞浆内线粒体肿胀，嵴突减少或消失、变空。毛细胆管的微绒毛减少。在肝细胞和星状细胞内可见变性钩体。
3.肾脏 肾组织广泛充血、水肿。肾小管退行性变与坏死。肾间质水肿、单核和淋巴细胞浸润，可见小出血灶。间质内亦可见钩体。电镜下肾小球上皮细胞不规则，呈灶性足突融合和灶性基底膜增厚。近曲管上皮细胞刷毛显著减少或完全消失。多数肾组织中可查见钩体。
4.脑膜及脑 可见充血、出血，神经细胞变性及炎性细胞浸润。
5.心脏 心脏常常扩大，心外膜和心内膜有点状出血和灶性坏死。镜下可见心肌变性，心肌细胞有混浊肿胀；心肌间质炎症，可见大单核细胞、淋巴细胞及中性细胞浸润；间质有出血、水肿。心肌线粒体肿胀、嵴突消失，肌纤维断裂。
6.其他器官组织病变 骨骼肌尤其是腓肠肌肿胀、横纹消失、玻璃样变。脑膜及脑实质可出现血管损害和炎症浸润。在肌肉间质中可找到出血及钩体。脾及淋巴结可有网状细胞增生。肾上腺皮质可见出血灶，髓质有灶性炎症。胰腺可见中性粒细胞及淋巴细胞浸润并可出现坏死灶。子宫、睾丸和前列腺均有出血灶。
【临床表现】
一、临床表现
潜伏期2~20天，平均10天。钩体病临床表现复杂，轻重差异很大，表现不一。根据发病原理可将本病分为败血症期和免疫反应期。据临床特点又可分为流感伤寒型、肺出血型、黄疸出血型、脑膜脑炎型、肾功能衰竭型及后发症等。
(一)早期（感染中毒期）
起病后1~3天，表现为发热及全身毒血症症状。
(二)中期（脏器损伤期）
起病第3天后，部分患者出现明显的脏器损害，分为5型。
1.流感伤寒型（又称单纯型或感染中毒型） 约80%以上的钩体病属于此型，此型主要表现为发热及毒血症症状，无明显脏器损害，特点如下。
(1)发热 急起发热，多呈稽留热，部分病人亦可呈弛张热。1~2天体温达39℃以上。畏寒或寒战，可伴明显乏力。
(2)头痛及全身肌肉疼痛 全身肌肉酸痛，尤以腓肠肌、腰肌为著，外观无任何红肿迹象，局部触痛拒按，但疼痛程度可与发热不平行。
(3)眼结合膜充血 发病第1天即可出现，随后迅速加重，整个结膜充血呈红色或粉红色，重者结膜下出血，但无疼痛、畏光、流泪，也无分泌物。热退后仍可存在。
(4)乏力 全身酸软无力，热不高或热退后仍明显乏力。肢体酸软，甚至难以下床站立和行走。
(5)腓肠肌压痛 发病第1天即可出现，轻者感觉轻度胀痛，进而压之疼痛，犹如刀割。
(6)表浅淋巴结肿大与压痛 于发病第2天即可出现。主要为双侧腹股沟淋巴结，其次为腋窝淋巴结。常如黄豆大小，个别大如鸽卵，质较软有轻压痛，局部无红肿及化脓。
(7)其他表现 少数患者可有咽痛、扁桃体肿大、鼻衄、食欲不振、恶心、呕吐、腹痛腹泻及肝脾轻度肿大等。
以上表现持续时间长短不一，短者3~5天，重者达10天左右，但多数为自限性，预后良好。
2.肺出血型 为本病病情最重、病死率最高的一型，此型亦是我国较常见的一型。起病初期与流感伤寒型相似，但3~4天后病情加重，可根据病情轻重不同分为普通肺出血型和弥漫性肺出血型。
(1)普通肺出血型（也称一般肺出血型） 咳嗽或痰中带血，为鲜红色泡沫。肺部可闻及少量湿性啰音，胸部X线可见肺纹理增粗或散在点、片状阴影，但无明显呼吸困难，经积极治疗可痊愈。
(2)弥漫性肺出血型（又称“肺大出血型”） 临床上先有钩体败血症早期表现，于2~5病日突然发展成肺弥漫性出血。病人出现烦躁、面色苍白、剧烈咳嗽、口唇发绀、呼吸困难、咯出鲜红色血痰，双肺布满湿性啰音。心率加速并可出现奔马律。X线示双肺广泛的点片状阴影或大片融合阴影。若病情继续恶化，则极度烦躁，神志恍惚，甚至昏迷。喉部痰鸣、呼吸不规则或减慢，极度紫绀，继而口鼻涌出大量不凝的血性泡沫液体。最终因窒息或呼吸循环衰竭而死亡。少数患者呈暴发型，发病开始未见咯血，而在人工呼吸或死后搬动时才从口鼻涌出大量血液。
3.黄疸出血型（又称Weil's disease） 早期表现同流感伤寒型。于病程3~5天，退热前后，出现乏力、食欲不振、恶心、呕吐和黄疸、肝脏肿大及肝功能异常。黄疸多于病程10天左右达高峰。深度黄疸者可发展成急性或亚急性肝坏死，出现凝血机制障碍、肝性脑病及急性肾功能衰竭等。此型以往为致死的主要原因，近年国内此型已减少，且多表现为轻型病例。
4.脑膜炎型或脑膜脑炎型 起病后2~3天左右，出现剧烈头痛、频繁呕吐、颈项强直，克氏征与布氏征阳性等脑膜炎表现，部分患者出现嗜睡、谵妄或昏迷、抽搐及瘫痪等脑实质受损表现，重者可发生脑水肿、脑疝，导致呼吸衰竭而死亡或留有后遗症。单纯脑膜炎者预后较好，可完全恢复，脑炎或脑膜炎者病情较重。
5.肾功能衰竭型 各型钩体病人都有不同程度肾脏损害的表现（故有人认为此型不单独为一型），如尿中有蛋白、红细胞、白细胞与管型，多可恢复正常。仅少数病人因肾功能衰竭，而发生氮质血症。此型常与黄疸出血型合并出现，单独肾功能衰竭者少见。
多数患者病情逐渐恢复而痊愈，少数病情恢复后可再次出现发热等临床症状，称为后发症。常见的表现有四。①后发热，经治疗或自然热退后3~4天，再次发热，多无其他感染症状，此时无钩体血症，血中嗜酸性粒细胞可增高，不须治疗，2~3天可自行消退。少数患者甚至出现第3次发热。②反应性脑膜炎，少数患者在后发热时可出现头痛、呕吐及颈项强直等脑膜炎表现，但脑脊液检查正常、培养阴性，用青霉素治疗无效，预后良好。③神经系统后发症，钩体病急性期热退后2~5个月，个别可在9个月后，发生脑内动脉炎、蛛网膜下隙出血、脊髓炎、周围神经炎、精神异常等，其中以闭塞性脑动脉炎较严重。多由波摩那型钩体引起，好发于儿童及青壮年，多系隐性感染，因而诊断困难。临床表现为偏瘫、失语，可短暂反复发作。脑脊液蛋白轻度增多，白细胞轻度或中度增加，脑脊液钩体补体结合试验阳性。血清钩体补体结合试验与显凝试验阳性。脑血管造影显示脑基底部多发性动脉炎。除与迟发性变态反应有关外，亦有人认为系钩体直接损害脑血管所致。④眼后发症，本病在我国北方流行区常见，南方较少，与波摩那群感染有关。常发生于热退后1周至1个月。表现为虹膜睫状体炎、脉络膜炎或葡萄膜炎、球后视神经炎、玻璃体浑浊等，其中以葡萄膜炎和虹膜睫状体炎病情较重。
二、并发症
本病的并发症以眼部并发症和远期神经系统的并发症为突出。
眼部的并发症以葡萄膜炎为主，其中多为前部葡萄膜炎（虹膜睫状体炎），常出现玻璃体混浊，虹膜表面有白色沉着物。其次为视网膜及视神经等改变，还有一些患者并有巩膜、瞳孔、眼肌的改变。多数在病期2~8周内出现。绝大多数预后良好，也有少数迁延时间较长或复发的。从患者的前房液及实验动物的眼组织分离出钩端螺旋体的事实说明，眼部病变的发病很可能由于病原体本身及其毒素直接引起，同时也应考虑到并存过敏反应的可能。
神经系统的并发症表现为晚期脑病。患者在急性期后可出现持续性头痛、头昏或肢体麻木等症状，在病后2~5月出现中枢性肢体瘫痪及运动性语言障碍为主的神经系统症状，部分患者也可能出现精神症状。目前认为，晚期脑病并发症可能由于过敏反应引起的脑血管管腔狭窄或闭塞性病变，进而造成脑组织供血障碍所致。
【实验室检查】
一、血常规检查
外周血白细胞总数和中性粒细胞轻度增高或正常。黄疸出血型常增高，白细胞总数常达20×10⁹/L。
二、尿常规检查
约70%的患者有轻度蛋白尿，可见少量红细胞、白细胞及管型。
三、血沉
黄疸出血型常加快。
四、生化检查
黄疸出血型患者有肝功能异常，血清转氨酶和胆红素水平均升高。
五、脑脊液检查
脑膜炎型患者脑脊液检查可见脑脊液压力升高，脑脊液外观呈毛玻璃状，细胞数在5×10⁶/L以下，以淋巴细胞为主，蛋白含量增高，糖正常或稍低，氯化物正常。脑脊液中可分离出钩体。
六、病原体检查与血清学检查
确诊依据。
1)病原体分离与血培养 病程早期取血，有脑膜炎者取脑脊液。取血、脑脊液等标本离心后取沉淀涂片，以暗视野镀银染色或甲苯胺染色后镜检，可查见典型活动的钩体，阳性率约为50%。也可作血培养，阳性率不高，约为20%~70%。
2)血清学检查 检测抗原、抗体。
(1)显微镜凝集试验 以活标准型钩体作抗原，与患者血清混合，如血中有特异性抗体，则发生凝集现象，称显凝试验。血清效价达到或超过1:400，或早晚两次血清效价递增4倍以上有诊断意义。血清中抗体多在病后1周出现，以后逐渐升高，2~3周达高峰，可持续多年，故多用于流行病学调查，而不能作早期诊断。
(2)补体结合试验 测定属特异性抗体。效价1:20有诊断价值。抗体在病后2~3天即可查出，可协助早期诊断。但此法不能分型。此外，有酶联免疫吸附试验，荧光抗体测定、反向血凝、红细胞凝集试验等。
七、采用PCR方法检测
钩体DNA该方法灵敏、特异，在病程第一周即可检出，但对实验室要求较高，应严格操作，避免污染而出现假阳性。
八、X线胸片检查
肺出血型可见双肺呈毛玻璃状或双肺有弥散性点、片状或融合性片状阴影。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
1.疑似病例
(1)起病前3周内或在流行地区、流行季节有疫水接触史，或有接触猪、鼠尿史。
(2)起病急骤、畏寒、发热、头痛、腰痛、腓肠肌痛、乏力、结膜明显充血但不痛，全身浅表淋巴结肿大者。
2.确诊病例
(1)临床诊断 疑似病例并具有下列任何一组或一组以上症状者：①肺出血。②黄疸及皮肤、黏膜、内脏出血。③脑膜脑炎症状。④胃肠道症状及休克。⑤肾炎症状：腰痛、尿蛋白。
(2)实验确诊 具有以下任何一项者：①采早期血液或脑脊液标本检测到钩体，或培养或接种动物病原体阳性。②早期及恢复期双价血清显微镜凝集试验抗体效价4倍以上升高。③采第2周后尿液培养或接种动物，病原体阳性。④血清特异性IgM抗体阳性。
二、鉴别诊断
钩体病的临床表现复杂多样，早期临床表现不典型或在非流行月份，极易出现误诊，故须进行鉴别。
(一)流感伤寒型应与下列疾病鉴别
1.流感 急起高热，无疫水接触史，无腓肠肌疼痛与压痛，无淋巴结肿痛。发热一般在3天以内，白细胞多不增高，血培养及特异性抗体阴性。
2.伤寒 起病缓慢，发热呈梯形上升，白细胞数降低，血、骨髓培养可有伤寒杆菌生长，肥达氏反应阳性。
(二)黄疸出血型应与下列疾病鉴别
急性黄疸型病毒性肝炎主要症状为食欲减退，厌油，发热不高，中毒症状不重，无腓肠肌疼痛与压痛。白细胞中性粒细胞正常或稍低。肝功能改变明显，尿胆红素、尿胆原阳性，肝炎病毒标志物阳性。
(三)肺出血型应与下列疾病鉴别
1.大叶性肺炎 急起发热、胸痛、咳嗽、咳铁锈色痰。肺部有实变体征。白细胞与中性粒细胞显著升高。X线显示大片阴影。
2.肺结核或支气管扩张 咳嗽咯血，多无急性发热等中毒症状。常有肺结核或支气管扩张咯血史。X线示肺结核或支气管扩张，流行病学资料和相应的病原学检查，或特异性抗体检测可协助鉴别。
此外脑膜炎型或脑膜脑炎型应与病毒性脑膜炎、结核性脑膜炎及流行性乙型脑炎相鉴别。肾功能衰竭型须与急性肾炎、肾综合征出血热等相鉴别。
【治疗】
一、治疗原则
早期选择有效的抗菌药物杀灭病原体是本病的治疗关键，青霉素为首选。对肺弥漫性出血型、黄疸出血型、肾功能衰竭型等患者应以西医西药治疗为主，必要时配合中医辨证用药。对疾病恢复期的病人或后发症患者，可以只用中医中药治疗。
二、治疗方法
(一)辨证论治
1.邪遏卫气
主症：恶寒或寒战，身热不扬，头身疼痛，小腿尤甚，目赤咽红，胸闷脘痞，纳呆呕恶，腹胀泄泻，舌苔薄白或黄，脉濡数或浮滑。
治则：清热化湿解表。
方药：新加香薷饮加减。
组成：藿香10g 香薷10g 金银花20g 连翘20g 黄芩10g 淡豆豉10g 蒲公英10g 青蒿10g 黄连10g 厚朴10g 扁豆花10g
加减：若身痛腿疼明显者，加防己、蚕砂；痞闷胀满甚者，加肉豆蔻、茯苓、滑石；热盛者，加石膏、知母；呕恶者，加竹茹、姜半夏；咳痰带血者，加杏仁、贝母、白茅根。
2.邪蕴三焦
主症：高热烦渴，汗出不解，脘痞泛恶，胸闷咳嗽，腰痛，尿少或尿闭，便溏不爽，舌红苔黄腻。
治则：清热利湿，宣通三焦。
方药：三石汤加减。
组成：石膏20g 知母10g 黄柏10g 金银花10g 竹茹10g 寒水石10g 滑石10g 车前草10g
加减：尿血者，加紫草、牡丹皮、茅根。
3.湿热发黄
主症：面目肌肤发黄，迅速加深呈金黄色，右胁肋胀满疼痛拒按，可触及包块，伴高热、咯血、衄血、便血、尿血等，大便干结，小便深黄短少，舌红绛、苔黄燥，脉弦数。
治则：清热解毒，凉血退黄。
方药：茵陈汤合清热地黄汤加减。
组成：茵陈10g 栀子10g 大黄10g 犀角（可用水牛角代替）10g 生地黄10g 牡丹皮10g
加减：高热烦渴者，加石膏、知母；神昏谵语者，加服安宫牛黄丸；出血者，加白茅根、侧柏叶、早莲草、地榆、小蓟、紫草。
4.热伤肺络
主症：发热口渴，烦躁面赤，咳嗽气急，咯痰带血，甚则大量咯血，鼻衄，胸闷疼痛，舌红苔黄，脉滑数。
治则：清热解毒，凉血通络。
方药：桑菊饮合清营汤加减。
组成：水牛角30g 生地黄30g 牡丹皮15g 赤芍15g 金银花15g 鱼腥草15g 连翘10g 淡竹叶10g 滑石10g 甘草10g 黄连6g 木通6g 桑叶10g 菊花10g
5.气血两盛
主症：高热持续，剧烈头痛，目赤羞明，恶心呕吐，烦躁不安，甚则神昏谵语，肌肤斑疹，颈项强直不利，舌绛苔黄，脉数。
治则：清气凉营，泻热解毒。
方药：清瘟败毒饮或清营汤加减。 组成：金银花20g 连翘20g 石膏30g 犀角（可用水牛角代替）10g 生地黄10g 牡丹皮10g 玄参10g 龙胆草10g 黄连10g
加减：神昏谵语者，加服安宫牛黄丸；颈项强直者，加羚羊角、钩藤。
(二)一般治疗与对症、支持治疗
卧床休息，给予易消化饮食，补充足够的液体量及热量，维持体液与电解质平衡。体温过高者，可物理降温。密切观察病情，警惕青霉素治疗后的赫氏反应与肺弥漫性出血的征象。烦躁者可给镇静剂，如苯巴比妥钠0.1~0.2g或异丙嗪与氯丙嗪各25mg肌注。
(三)病原治疗
应尽早应用有效抗菌药物。钩体对青霉素G高度敏感，故首选青霉素G，常用40万U肌注，每6~8小时1次，体温恢复正常后继续用3天即可，疗程一般5~7天。但部分患者首剂后会发生赫氏反应。一般在首剂青霉素注射后2~4小时发生，表现为突起发冷、寒战、高热，甚至超高热，持续0.5~2小时，头痛及全身疼痛，心率、呼吸加快，继发大汗，发热骤退，重者可发生低血压或休克。赫氏反应后病情恢复较快。但一部分病人在此反应之后，病情加重，诱发肺大出血。因此多主张青霉素G从小剂量如5万U开始，亦可与肾上腺糖皮质激素联合应用，可能会减少赫氏反应。赫氏反应的机理可能与抗生素使螺旋体死亡、裂解，释放大量内毒素有关。此外，钩体对其他多种抗菌药物，如链霉素、庆大霉素、四环素、氯霉素、红霉素、头孢噻吩等敏感。若对青霉素过敏，可选用上述药物，庆大霉素每天16~24万U，分次肌注，5~7天为一个疗程；链霉素0.5g，每日2次，疗程5天。
(四)各器官损害的治疗
1.肺出血型的治疗
(1)抗菌治疗见上。
(2)镇静药物 使病人完全安静，避免一些不必要的检查和搬动。可选用一些镇静药物，如盐酸哌替啶100mg肌注，或加用适量苯巴比妥钠或异丙嗪肌注。亦可用10%的水合氯醛20~30ml灌肠。
(3)肾上腺皮质激素 氢化可的松200~300mg加入5%的葡萄糖中静滴，每日可用至400~600mg，毒血症状重者可用至1000~2000mg/d，或地塞米松10~20mg静推。危重患者可用琥珀酸钠氢化可的松500mg，用至热退后或主要症状明显减轻立即减量。
(4)强心 心率明显加快者可应用毒毛旋花子苷K 0.125~0.25mg或10%的葡萄糖10~20ml缓慢静推；必要时4~6h可重复1次，24h内毒毛旋花子苷K不超过1mg。
(5)止血 可酌情给云南白药、三七、维生素K等。有播散性血管内凝血者可给肝素治疗。亦可输新鲜全血、血小板等。
(6)给氧 保持呼吸通畅，及时吸出呼吸道分泌物或血凝块。如血管堵塞气管须气管插管或气管切开，清除血块，加压或高速给氧。病情严重者输液速度不易过快，一般每分钟20滴左右。如合并感染中毒休克，可在严密观察下适当加快输液速度。
2.黄疸出血型的治疗 病原治疗同上，其他按急性黄疸型肝炎治疗，黄疸重者可按重型肝炎治疗（具体参见病毒性肝炎节）。
3.肾功能衰竭型的治疗 参阅流行性出血热的治疗。
4.脑膜脑炎型的治疗 病原治疗同上，可酌情给予甘露醇降低颅内压，余参阅流行性乙型脑炎节。
5.后发症的治疗 后发热一般采取对症治疗，无须特殊治疗，可自行恢复。
(1)眼后发症 虹膜睫状体炎应及早应用阿托品扩瞳、热敷、眼药水滴眼，尽可能使瞳孔扩大至最大限度。将已形成的虹膜后粘连分开。必要时可使用氢化可的松球结膜下注射。口服烟酸和维生素B1、B2等。
(2)神经系统后发症 早期应用大剂量青霉素，并给予肾上腺皮质激素。口服维生素B1、B12及血管扩张药，亦可选用中药治疗。
(五)其他疗法
1.针灸疗法 适用于早期和钩体血症型。针刺大椎、曲池、合谷或尺泽、委中、内关、三阴交，用泻法；头痛加针太阳穴，并发眼部疾患加承泣、睛明、肝俞；瘫痪者可选用针灸或按摩，取曲池、合谷、大椎、陶道、足三里。亦可行针刺淋巴结，轮选腹股沟、腋窝、颌下淋巴结，留针15min，每次左右各一，每日2次，体温正常后改每日刺一个淋巴结，至体温正常3日停。此期可穴位注射青霉素，用法：青霉素皮试阴性后，以5万U分注于上述穴位2对，每日2次，各穴轮用至体温正常。
2.中成药
(1)发热可用柴胡注射液4ml，肌注；穿心莲片6片（1g），每日3次，口服。
(2)神昏谵语者，可用安宫牛黄丸1丸化服或鼻饲。
(3)出血可用白及粉15g或三七粉3g，每日3次，口服；大蒜泥敷双足涌泉穴；云南白药0.3g，每日4次，口服。
(六)民间经验方
(1)土茯苓合剂 土茯苓60g，青蒿15g，甘草6g。水煎服，每日1剂，有较好的退热及改善症状的功能。
(2)金银花合剂 金银花、板蓝根、紫花地丁各30g，黄芩20g，黄连15g。水煎服，每日1剂，适用于各型钩体病，多在1日内退热，2~4日内主要症状改善。
(3)石膏100g（先煎），生地黄、黄芩、连翘各30g，淡竹叶、桔梗、甘草各15g，牡丹皮、赤芍、栀子、知母、黄连各15g，玄参20g。常用于黄疸出血型。
(4)金银花、连翘、黄芩、生薏苡仁各15g。水煎服。出血加赤芍15g，玄参10g，蒲公英15g；黄疸加茵陈20g，黄柏10g。
(5)五鲜饮 鲜鱼腥草、鲜旱莲草、鲜白茅根各50~60g，鲜青蒿10~20g，鲜薄荷5~10g，大黄10~15g。随证加减。
(6)狗仔花、土茯苓各60g，黄芩、连翘、金银花各12g，柴胡9g，佩兰18g，葛根15g，甘草3g。随证加减，水煎服。
【预后】
本病预后相差悬殊，大多数患者预后良好，可痊愈。预后与治疗的早晚、个体差异、疾病类型有关。起病48小时内接受抗生素与相应治疗者恢复快，很少死亡。但如迁延至中晚期，则病死率增高。低免疫状态者易演变为重型，肺弥漫性出血型病死率高达10%~20%。葡萄膜炎与脑动脉栓塞者可有后遗症。
【预防】
采取综合预防措施，灭鼠和预防接种是控制钩体病暴发流行，减少发病的关键。
1.消灭和管理传染源 开展灭鼠保粮灭鼠防病群众运动。结合“两管（水、粪）、五改（水井、厕所、畜圈、炉灶、环境）”工作，尤应提倡圈猪积肥、尿粪管理，从而达到防止污染水源、稻田、池塘、河流的目的。疫区在流行前1个月可给猪予以疫苗注射，对带菌者和病畜进行检查治疗。对病人的血、脑脊液等严密消毒处理。
2.切断传播途径 做好环境卫生，结合工农业生产改造疫源地，防洪排涝。保护水源和食物，防止鼠和病畜尿污染。在流行地区和流行季节避免在疫水中游泳、嬉水、涉水。收割水稻前放干田水，或放农药处理，加强个人防护、皮肤涂布防护药。
3.增强个人免疫力 疫区居民、部队及参加收割、防洪、排涝可能与疫水接触的人员，尽可能提前1个月接种与本地区流行菌型相同的钩体多价菌苗。每年2次，间隔7天。剂量成人第1次1ml，第二次2ml。全程注射后人体产生的免疫力可持续1年左右。以后每年仍须同样注射。有心肾疾患、结核病及发热患者不予注射。
4.药物预防 对钩体病流行地区、流行季节高危易感者如儿童、青少年、老年人可每周口服多西环素0.2g，实验室工作人员意外接触钩体、疑似感染本病但无明显症状时，可注射青霉素每天80~120万U，连续2~3天。
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