摘要
弓形虫病(toxoplasmosis)是由刚地弓形虫(Toxoplasmagondii)引起的人兽共患疾病。本病在世界各地普遍存在，具有广泛的自然疫源性，很多哺乳动物和鸟类包括各种家畜和...
弓形虫病（toxoplasmosis）是由刚地弓形虫（Toxoplasma gondii）引起的人兽共患疾病。本病在世界各地普遍存在，具有广泛的自然疫源性，很多哺乳动物和鸟类包括各种家畜和家禽多受其感染，人群中的感染也很普遍。弓形虫感染（病）是由弓形虫引起的人兽共患病。通过先天性和获得性两种途径感染。人感染后多呈隐性感染，既没有或很少临床表现，又不易用常规方法检获病原体，在免疫功能低下时，可引起中枢神经系统损害和全身性播散性感染。先天性感染常致胎儿畸形，且病死率高，是优生学关注的严重问题。
中医无相对应的病名和成熟的治疗方法。
【病原学】
一、形态
弓形虫发育的全过程，可有5种不同形态的阶段：即滋养体、包囊、裂殖体、配子体和卵囊。
1.滋养体 是指在中间宿主有核细胞内营分裂繁殖的虫体，又称速殖子（tachyzoite）。细胞内寄生的虫体呈纺锤形或椭圆形，可以内二芽殖、二分裂及裂体增殖三种方式不断繁殖，一般含数个至十多个虫体。被宿主细胞膜包绕的虫体集合体称假包囊（pseudocyst）。
2.包囊 圆形或椭圆形，直径5~100μm，具有一层富有弹性的坚韧囊壁。囊内滋养体称缓殖子（bradyzoite），可不断增殖，内含数个至数百个虫体，在一定条件下可破裂，缓殖子重新进入新的细胞形成新的包囊，可长期在组织内生存。
3.裂殖体 在猫科动物小肠绒毛上皮细胞内发育增殖，成熟的裂殖体为长椭圆形，内含4~29个裂殖子，以10~15个居多，呈扇状排列，裂殖子形如新月状，前尖后钝，较滋养体为小。
4.配子体 由游离的裂殖子侵入另一个肠上皮细胞发育形成配子母细胞，进而发育为配子体，有雌雄之分。雌配子体呈圆形，成熟后发育为雌配子；雄配子体量较少，成熟后形成12~32个雄配子，雌雄配子受精结合发育为合子（zygote），而后发育成卵囊。
5.卵囊 刚从猫粪排出的卵囊为圆形或椭圆形，大小为10~12μm；具两层光滑透明的囊壁，内充满均匀小颗粒。成熟卵囊含2个孢子囊，每个分别由4个子孢子组成，相互交错在一起，呈新月形。
二、生活史
弓形虫生活史包括有性生殖和无性生殖阶段，全过程需两种宿主，在猫科动物体内完成有性世代，同时也进行无性增殖，故猫是弓形虫的终宿主兼中间宿主。在其他动物或人体内只能完成无性生殖，为中间宿主。有性生殖只限于在猫科动物小肠上皮细胞内进行，称肠内期发育。无性生殖阶段可在肠外其他组织、细胞内进行，称肠外期发育。弓形虫对中间宿主的选择极不严格，除哺乳动物外，鸟类、鱼类和人都可寄生，对寄生组织的选择也无特异亲嗜性，除红细胞外的有核细胞均可寄生。
1.中间宿主内的发育 当猫粪内的卵囊或动物肉类中的包囊或假包囊被中间宿主如人、羊、猪、牛等吞食后，在肠内逸出子孢子、缓殖子或速殖子，随即侵入肠壁，经血或淋巴进入单核-巨噬细胞系统寄生，并扩散至全身各器官组织，如脑、淋巴结、肝、心、肺、肌肉等，进入细胞内发育繁殖，直至细胞破裂，速殖子重新侵入新的组织、细胞，反复繁殖。在免疫功能正常的机体，部分速殖子侵入宿主细胞后，特别是脑、眼、骨骼肌的虫体繁殖速度减慢，并形成包囊，包囊在宿主体内可存活数月、数年，甚至终身不等。当机体免疫功能低下或长期应用免疫抑制剂时，组织内的包囊可破裂，释出缓殖子，进入血流和其他新的组织细胞继续发育繁殖。
2.终宿主内的发育 猫或猫科动物捕食动物内脏或肉类组织时，将带有弓形虫包囊或假包囊吞入消化道而感染。此外食入或饮入外界被成熟卵囊污染的食物或水也可得到感染。卵囊内子孢子在小肠腔逸出，主要在回肠部侵入小肠上皮细胞发育繁殖，经3~7天，上皮细胞内的虫体形成多个核的裂殖体，成熟后释出裂殖子，侵入新的肠上皮细胞形成第二、三代裂殖体，经数代增殖后，部分裂殖子发育为配子母细胞，继续发育为雌雄配子体，雌雄配子受精成为合子，最后形成卵囊，破出上皮细胞进入肠腔，随粪便排出体外，在适宜温、湿度环境中经2~4天即发育为具感染性的成熟卵囊，猫吞食不同发育期虫体后排入卵囊的时间不同，通常吞食包囊后约3~10天就能排出卵囊，而吞食假包囊或卵囊后约需20天以上。受染的猫，一般可排出1000万/日卵囊，排囊可持续约10~20天，其间排出卵囊数量的高峰时间为5~8天，是传播的重要阶段，卵囊具双层囊壁，对外界抵抗力较大，对酸、碱、消毒剂均有相当强的抵抗力，在室温可生存3~18个月，猫粪内可存活1年，对干燥和热的抗力较差，80℃1min即可杀死，因此加热是防止卵囊传播最有效的方法。
【流行病学】
一、传染源
弓形虫病的传染源为人和动物。妇女在妊期感染弓形虫后，弓形虫可通过胎盘传染给胎儿，在输血或器官移植时，如所供血液或器官中带有弓形虫，也将会传染给接受者。弓形虫感染者或病人对周围人群并无直接传染的危险性，因此，作为传染源的意义不大。对人起重要作用的传染源为动物，包括野生动物、家畜和家禽。几乎所有哺乳动物和很多鸟类都是本病的储存宿主。家畜家禽中猫、狗、猪、牛、羊、马、骆驼、兔、鸡、鸭、鸽等都可有弓形虫感染。此外，一些冷血动物如蛇、蜥蜴、鱼等和无脊椎动物如蚯蚓、蜱、螨等也可有弓形虫感染或实验证明可在体内保存弓形虫。以上动物中，猫和猫科动物在本病传播方面有特别重要意义。Wallace等（1974）报告新几内亚不养猫地区，人群的弓形虫抗体阳性率很低，在2%以下，而在养猫地区，人群抗体阳性率常在14%~34%。有的地区，虽不养猫，但狩猎猫科动物的人群，也可有很高的抗体水平。
二、传播途径
1.先天性弓形虫病 系通过胎盘传染，孕妇在妊娠期初步感染，无论是显性或隐性，均可传染胎儿，一般仅传染一次，胎儿受染的概率为1/3左右。
2.后天获得性弓形虫病 主要经口感染，食入被猫粪中感染性卵囊污染的食物和水，或未煮熟的含有包囊和假包囊的肉、蛋或未消毒的奶等均可受染。猫、狗的痰和唾液中所含弓形虫可通过逗玩、被舔等密切接触，经黏膜及损伤的皮肤进入人体。实验室工作人员和尸解受伤亦可受染。此外，尚可通过输血及器官移植传播，但发生率较低。
三、易感人群
人类普遍易感。胎儿和幼儿对弓形虫的易感性比成人高。动物饲养员、屠宰场工作人员以及兽医等较易感染。免疫功能低下者如接受免疫抑制剂治疗者、肿瘤、器官移植和艾滋病等病人易感染本病，且多呈显性感染。
四、流行特征
本病遍布全球，为动物源性疾病，动物和人类感染均极普遍，但多为隐性感染或原虫携带者。根据血清流行病学调查，感染率在0.1%~0.3%不等，农村高于城市，成人高于儿童。动物饲养员、屠宰场工作人员以及医务人员等较易被感染。家畜的阳性率可达10%~50%，常形成局部暴发流行，严重影响畜牧业发展，亦威胁人类健康。造成广泛流行的原因：①多种生活史期都具感染性；②中间宿主广，家畜家禽均易感；③可在终宿主与中间宿主之间、中间宿主与中间宿主之间多向交叉传播；④包囊可长期生存在中间宿主组织内；⑤卵囊排放量大，且对外环境抵御力亦强。
【发病机制和病理】
弓形虫的侵袭作用除与虫体毒力有关外，宿主的免疫状态亦起着重要作用，因此弓形虫病的严重程度取决于寄生虫与宿主相互作用的结果。根据虫株的侵袭力、繁殖速度、包囊形成与否及对宿主的致死率等，刚地弓形虫可分为强毒和弱毒株系，目前国际上公认的强毒株代表为RH株；弱毒代表为Beverley株，绝大多数哺乳动物、人及家畜家禽类对弓形虫都是易感中间宿主，易感性则因种而有所差异。
速殖子期是弓形虫的主要致病阶段，以其对宿主细胞的侵袭力和在有核细胞内独特的内二芽殖法增殖破坏宿主细胞。虫体逸出后又重新侵入新的细胞，刺激淋巴细胞、巨噬细胞的浸润，导致组织的急性炎症和坏死。电镜下观察到虫体藉尖端类锥体和极环接触宿主细胞膜，使细胞出现凹陷，虫体借助棒状体分泌一种酶，称穿透增强因子（penetration enhancing factor，PEF）；协同虫体旋转运动穿入细胞内发育繁殖。
包囊内缓殖子是引起慢性感染的主要形式，包囊因缓殖子增殖而体积增大，挤压器官，使功能受到障碍。包囊增大到一定程度，可因多种因素而破裂。游离的虫体可刺激机体产生迟发性变态反应，并形成肉芽肿病变，后期的纤维钙化灶多见于脑、眼部等。宿主感染弓形虫后，在正常情况下，可产生有效的保护性免疫，多数无明显症状，当宿主有免疫缺陷或免疫功能低下时才引起弓形虫病，即使在隐性感染，也可导致复发或致死的播散性感染；近几年多有报道艾滋病患者因患弓形虫脑炎而致死。
【临床表现】
本病的临床表现很复杂，可有从不显性感染到急性播散致死的不同表现。人体感染多无症状者，但有时可产生严重症状。
一、先天性弓形虫病
先天性弓形虫病仅见于妇女在妊期感染弓形虫或原有弓形虫感染于妊期有活动时才出现。至于妊前有慢性弓形虫感染或仅血清学试验阳性者，则很少引起先天性弓形虫病。一般认为，母体感染本虫后不论有无症状，约33~40%胎儿将被感染，但也有研究结果表明，这样妊娠的子女多数不受影响。先天性本病的常见临床表现有：
(1)妊娠或生产异常：早产、流产或死产。
(2)脑积水或小头畸形 弓形虫脑病，中脑导水管由于病变被阻塞时，可形成脑积水，出现大头畸形。脑实质损害阻碍正常发育时，可出现小头畸形。
(3)智力发育障碍 由于大脑发育受到损害，病儿出生后多有不同程度的智力发育不全或障碍。
(4)脑膜脑炎 可有发热、兴奋不安、恶心呕吐、惊厥、痉挛、震颤、颈部强直、病理反射等，严重者可出现昏睡、昏迷、瘫痪或角弓反张。脑脊液也多有异常改变。
(5)脑内钙化灶 呈点状、斑状或带状，大小不一，多为双侧，以枕部和前囟部为多见。
(6)弓形虫眼病 先天性弓形虫眼病多为双侧。典型损害为视网膜脉络膜炎：急性期或亚急性期常表现为眼底部单个或多发的黄白色棉球样斑状损害。急性期的炎性渗出物可使玻璃体混浊，以致妨碍眼底镜检查。当炎症消退，玻璃体变清时，通过眼底镜可观察到眼底单个或多发的灰色小面积损害，伴有轻度水肿和玻璃体反应。严重先天性本病，出生后即可发现有明显弓形虫眼病，但在轻感染病例，眼症状多在20~30岁成人期出现。病人反复发作眼病，视力逐渐下降甚至失明。先天性弓形虫眼病还可表现为斜视、眼肌麻痹、虹膜睫状体炎、白内障、视神经炎、视神经萎缩和眼组织缺损等。
(7)神经和精神症状 可表现为运动障碍、癫痫、精神异常等。
(8)其它 还可表现为发热、皮疹、肺炎、肝脾肿大、黄疸、消化道症状等。
严重的先天性本病可以出现所谓四联征，即视网膜脉络膜炎、脑积水、抽搐和脑内钙化。轻度感染病人，可能只表现为视网膜脉络膜炎、轻度精神或智力障碍。有时，本病在出生时症状并不明显，以后才逐渐表现出来。
二、获得性弓形虫病
病原体多从肠道侵入，首先在肠上皮细胞内增殖并侵入局部淋巴结，以后再分散至其它器官组织。病程早期将出现虫血症，一般可持续1~2周。获得性弓形虫病的症状比先天性本病更为复杂多样，常见的临床表现为：
(1)淋巴结肿大 为获得性本病最常见的表现。在一部分病例它可能为本病唯一体征。任何部位淋巴结都可被侵犯，但最常见者为深部颈淋巴结，约半数病人可有普遍淋巴结肿大。一部分病人可伴有发热、疲乏无力和肌肉疼痛，少数病人还可有喉痛、头痛、皮疹和肝脾肿大。
(2)脑膜脑炎 可有头痛、眩晕、抑郁、精神症状、知觉和运动障碍、眼球震颤，病理反射和脑脊液改变。有的还合并癫痫。
(3)斑疹伤寒样发热、皮肤出现斑丘疹。
(4)肺炎 有咳嗽、胸痛甚至咯血等呼吸系统症状，肺有病灶。曾不止一次从病人肺组织查见或分离出弓形虫。
(5)心肌炎 可引起心肌纤维坏死和心肌间质细胞浸润，还可出现心包炎。心电图可有异常改变。病人心肌可查见或分离到弓形虫。
(6)眼病 获得性弓形虫眼病多侵犯单侧，可表现为视网膜炎、葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、眼肌麻痹等。
(7)肌炎 肌肉疼痛无力，局部肌肉压痛，肿胀或萎缩。可表现为多发性者。
(8)胃肠症状 腹泻，类似结肠炎。
(9)扁桃体炎 本病病人常有扁桃体炎，从切除的扁桃体中也曾分离到弓形虫。
(10)肝炎 本病病人的肝脏可受损害，发生间质性或实质性肝炎。肝脏肿大，触痛和肝功能障碍，有时脾也肿大，但很少发生黄疸。肝组织中也可发现弓形虫。
一般说，获得性弓形虫病较先天性者为轻，临床表现以淋巴结肿大和内脏器官症状为多见，而先天性本病则以中枢神经和眼症状为多见。
【实验室检查】
一、病原学检查
1.涂片染色法 取急性期患者的体液（脑脊液、血液、骨髓、羊水、胸水）经离心后，沉淀物做涂片，或采用活组织穿刺物涂片，染色后，镜检弓形虫滋养体。此法简便，但阳性率不高，易漏检。此外，也可切片用免疫酶或荧光染色法，观察特异性反应，可提高虫体的检出率。
2.动物接种分离法 或细胞培养法查找滋养体。采用敏感的实验动物小白鼠，样本接种于腹腔内，1周后剖杀取腹腔液镜检，阴性需盲目传代至少3次；样本亦可接种于离体培养的单层有核细胞。动物接种和细胞培养是目前常用的病原查诊方法。
二、血清学试验
鉴于弓形虫病原学检查的不足和血清学技术的进展，血清学诊断已成为当今广泛应用的诊断手段。方法种类较多。
1.染色试验（dye test，DT） 为经典的特异血清学方法，采用活滋养体在有致活因子的参与下与样本内特异性抗体作用，使虫体表膜破坏不为着色剂亚甲蓝所染。镜检见虫体不被蓝染者为阳性，虫体多数被蓝染者为阴性。
2.间接血凝试验（IHA） 此法特异、灵敏、简易，适用于流行病学调查及筛查性抗体检测，应用广泛。
3.间接免疫荧光试验（IFA） 以整虫为抗原，采用荧光标记的二抗检测特异抗体。此法可测同型及亚型抗体，其中测IgM适用于临床早期诊断。
4.酶联免疫吸附试验（ELISA） 用于检测宿主的特异性循环抗体或抗原，已有多种改良法广泛用于早期急性感染和先天性弓形虫病的诊查。
近年来将PCR及DNA探针技术应用于检测弓形虫感染，更具有灵敏、特异、早期诊断的意义。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
本病临床表现复杂，诊断较难。遇某些临床表现，如脉络膜视网膜炎、脑积水、小头畸形、脑钙化等应考虑本病的可能。确诊有赖于实验室检查。具备下列条件之一者，可确立诊断。
(1)临床送检标本，包括血清、脑脊液、胸水、骨髓或肝穿刺物中查出弓形虫。并辅以高抗体滴度的阳性血清，或用免疫荧光、免疫酶法对虫体加以确认。
(2)从临床送检标本中分离出弓形虫，并用各种特异性免疫学方法加以确认。
(3)病理切片中发现弓形虫包囊或滋养体，并有高抗体滴度的血清学阳性结果，或用特异性方法对虫体加以确认。
(4)在诊断试剂具有高度特异性的前提下，弓形虫CAg检测阳性，或DNA探针检测阳性或PCR检测阳性。
(5)仅作弓形虫抗体测定时，应同时采用两种方法，或同时对两种体液的检测，且抗体滴度较高，提示为现症感染，或抗体滴度在2~3周后复查有4倍以上增长（两次标本同时检测）。
二、鉴别诊断
1.先天性弓形虫病需与巨细胞病毒感染、疱疹和风疹等其它感染所引起的脑病相鉴别。曾发现巨细胞病毒感染和风疹与脑积水、小头畸形和脑钙化有关。小头畸形在巨细胞病毒感染比在弓形虫病还多见。其他先天性畸形在先天性弓形虫病并不常见。在弓形虫脑病，脑室脑脊液蛋白含量常高于巨细胞病毒感染者。疱疹、巨细胞病毒感染和风疹都可引起视网膜脉络膜炎。弓形虫性视网膜脉络膜炎需根据视网膜损害表现和免疫学检查结果与上述病毒、结核病、梅毒、钩端螺旋体病、布氏菌病、组织胞浆菌病和类肉瘤病等可引起的眼病相区别。本病引起的脑膜脑炎与细菌或霉菌所引起的脑膜脑炎可应用直接检查病原体、培养病原体和免疫学方法等来帮助鉴别。
2.获得性弓形虫病有淋巴结肿大者需与传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染和淋巴瘤相鉴别；也需与结核病、布氏菌病、野兔热、猫抓热和一些全身性的病毒或立克次体感染相鉴别。本病与传染性单核细胞增多症的鉴别为本病的病程较后者为长，在本病看不到很多异常淋巴细胞，无嗜异性凝集抗体，血清转氨酶多正常或接近正常。与淋巴瘤的鉴别为在本病多无明显贫血，无肺门淋巴结肿大，淋巴结活检看不到肿瘤细胞。
【治疗】
一、治疗原则
主要是抗弓形虫滋养体治疗和对症支持治疗。
二、治疗方法
(一)病原治疗
多数用于治疗本病的药物对滋养体有较强的活性，而对包囊除阿奇霉素（azithromycin）和阿托伐醌（atovaquone）可能有一定作用外，余均无效。
1.抗弓形虫药物
(1)乙胺嘧啶和磺胺嘧啶（SD） 联合对弓形虫有协同作用，前者成人剂量为第一日100mg，2次分服；继以日1mg/kg（50mg为限）；幼儿日2mg/kg，新生儿可每隔3~4天服药一次。同时合用亚叶酸10~20mg/d，以减少毒性反应。SD成人剂量为4~6g/d，婴儿100~150mg/kg，4次分服。疗程：免疫功能正常的急性感染患者为1个月，免疫功能减损者宜适当延长，伴AIDS的患者应给予维持量长期服用。SMZ-TMP可取代SD。乙胺嘧啶尚可和克林霉素合用，后者的剂量为成人0.6g，每6h1次，口服或静注。
(2)螺旋霉素 成人2~3g/d，儿童50~100mg/kg，4次分服。适用于孕妇患者，因乙胺嘧啶有致畸可能，孕妇在妊娠4个月以内忌用。眼部弓形虫病亦可用螺旋霉素，若病变涉及视网膜斑和视神经乳头时，可加用短程肾上腺皮质激素。
(3)其他 乙胺嘧啶与阿奇霉素（1.2~1.5g/d）、克拉霉素（clarithromycin）（1g，12h1次）、罗红霉素等合用均曾试用于治疗AIDS病伴弓形虫脑炎患者取得一定疗效。此外，不同的药物联合，包括克拉霉素、SD；阿齐霉素、SD；阿托伐醌、SD；克拉霉素、米诺环素；以及青蒿素、喷他脒等用于动物实验性感染均显示满意效果，对人体感染的作用尚有待确定。
2.治疗方案 目前主要采用诱导维持疗法。前4~6周采用多种有效的抗弓形虫药物大剂量联合治疗，进行诱导强化治疗，而后进行弓形虫药物的长期维持治疗，即减少用药种类和减小药物剂量。
(二)支持疗法
可采用加强病人免疫功能的措施，如给予重组IFN-γ、IL-2或LAK细胞等。对眼弓形虫病和弓形虫脑炎等可应用肾上腺皮质激素以防治脑水肿等。
【预防】
1.控制传染源 控制病猫，妊娠妇女应作血清学检查。妊娠初期感染本病者应作人工流产，中、后期感染者应予治疗。供血者血清学检查弓形虫抗体阳性者不应供血。器官移植者血清抗体阳性者亦不宜使用。
2.切断传播途径 勿与猫、狗等密切接触，防止猫粪污染餐具、食物、饮用水和饲料。不吃生的或不熟的肉类和生乳、生蛋等。加强卫生宣教、搞好环境卫生和个人卫生。
3.保护易感人群 屠宰场及肉类加工厂和畜牧工作人员做好个人防护工作。预防本病的虫苗尚在研究中。
中医无相对应的病名和成熟的治疗方法。
【病原学】
一、形态
弓形虫发育的全过程，可有5种不同形态的阶段：即滋养体、包囊、裂殖体、配子体和卵囊。
1.滋养体 是指在中间宿主有核细胞内营分裂繁殖的虫体，又称速殖子（tachyzoite）。细胞内寄生的虫体呈纺锤形或椭圆形，可以内二芽殖、二分裂及裂体增殖三种方式不断繁殖，一般含数个至十多个虫体。被宿主细胞膜包绕的虫体集合体称假包囊（pseudocyst）。
2.包囊 圆形或椭圆形，直径5~100μm，具有一层富有弹性的坚韧囊壁。囊内滋养体称缓殖子（bradyzoite），可不断增殖，内含数个至数百个虫体，在一定条件下可破裂，缓殖子重新进入新的细胞形成新的包囊，可长期在组织内生存。
3.裂殖体 在猫科动物小肠绒毛上皮细胞内发育增殖，成熟的裂殖体为长椭圆形，内含4~29个裂殖子，以10~15个居多，呈扇状排列，裂殖子形如新月状，前尖后钝，较滋养体为小。
4.配子体 由游离的裂殖子侵入另一个肠上皮细胞发育形成配子母细胞，进而发育为配子体，有雌雄之分。雌配子体呈圆形，成熟后发育为雌配子；雄配子体量较少，成熟后形成12~32个雄配子，雌雄配子受精结合发育为合子（zygote），而后发育成卵囊。
5.卵囊 刚从猫粪排出的卵囊为圆形或椭圆形，大小为10~12μm；具两层光滑透明的囊壁，内充满均匀小颗粒。成熟卵囊含2个孢子囊，每个分别由4个子孢子组成，相互交错在一起，呈新月形。
二、生活史
弓形虫生活史包括有性生殖和无性生殖阶段，全过程需两种宿主，在猫科动物体内完成有性世代，同时也进行无性增殖，故猫是弓形虫的终宿主兼中间宿主。在其他动物或人体内只能完成无性生殖，为中间宿主。有性生殖只限于在猫科动物小肠上皮细胞内进行，称肠内期发育。无性生殖阶段可在肠外其他组织、细胞内进行，称肠外期发育。弓形虫对中间宿主的选择极不严格，除哺乳动物外，鸟类、鱼类和人都可寄生，对寄生组织的选择也无特异亲嗜性，除红细胞外的有核细胞均可寄生。
1.中间宿主内的发育 当猫粪内的卵囊或动物肉类中的包囊或假包囊被中间宿主如人、羊、猪、牛等吞食后，在肠内逸出子孢子、缓殖子或速殖子，随即侵入肠壁，经血或淋巴进入单核-巨噬细胞系统寄生，并扩散至全身各器官组织，如脑、淋巴结、肝、心、肺、肌肉等，进入细胞内发育繁殖，直至细胞破裂，速殖子重新侵入新的组织、细胞，反复繁殖。在免疫功能正常的机体，部分速殖子侵入宿主细胞后，特别是脑、眼、骨骼肌的虫体繁殖速度减慢，并形成包囊，包囊在宿主体内可存活数月、数年，甚至终身不等。当机体免疫功能低下或长期应用免疫抑制剂时，组织内的包囊可破裂，释出缓殖子，进入血流和其他新的组织细胞继续发育繁殖。
2.终宿主内的发育 猫或猫科动物捕食动物内脏或肉类组织时，将带有弓形虫包囊或假包囊吞入消化道而感染。此外食入或饮入外界被成熟卵囊污染的食物或水也可得到感染。卵囊内子孢子在小肠腔逸出，主要在回肠部侵入小肠上皮细胞发育繁殖，经3~7天，上皮细胞内的虫体形成多个核的裂殖体，成熟后释出裂殖子，侵入新的肠上皮细胞形成第二、三代裂殖体，经数代增殖后，部分裂殖子发育为配子母细胞，继续发育为雌雄配子体，雌雄配子受精成为合子，最后形成卵囊，破出上皮细胞进入肠腔，随粪便排出体外，在适宜温、湿度环境中经2~4天即发育为具感染性的成熟卵囊，猫吞食不同发育期虫体后排入卵囊的时间不同，通常吞食包囊后约3~10天就能排出卵囊，而吞食假包囊或卵囊后约需20天以上。受染的猫，一般可排出1000万/日卵囊，排囊可持续约10~20天，其间排出卵囊数量的高峰时间为5~8天，是传播的重要阶段，卵囊具双层囊壁，对外界抵抗力较大，对酸、碱、消毒剂均有相当强的抵抗力，在室温可生存3~18个月，猫粪内可存活1年，对干燥和热的抗力较差，80℃1min即可杀死，因此加热是防止卵囊传播最有效的方法。
【流行病学】
一、传染源
弓形虫病的传染源为人和动物。妇女在妊期感染弓形虫后，弓形虫可通过胎盘传染给胎儿，在输血或器官移植时，如所供血液或器官中带有弓形虫，也将会传染给接受者。弓形虫感染者或病人对周围人群并无直接传染的危险性，因此，作为传染源的意义不大。对人起重要作用的传染源为动物，包括野生动物、家畜和家禽。几乎所有哺乳动物和很多鸟类都是本病的储存宿主。家畜家禽中猫、狗、猪、牛、羊、马、骆驼、兔、鸡、鸭、鸽等都可有弓形虫感染。此外，一些冷血动物如蛇、蜥蜴、鱼等和无脊椎动物如蚯蚓、蜱、螨等也可有弓形虫感染或实验证明可在体内保存弓形虫。以上动物中，猫和猫科动物在本病传播方面有特别重要意义。Wallace等（1974）报告新几内亚不养猫地区，人群的弓形虫抗体阳性率很低，在2%以下，而在养猫地区，人群抗体阳性率常在14%~34%。有的地区，虽不养猫，但狩猎猫科动物的人群，也可有很高的抗体水平。
二、传播途径
1.先天性弓形虫病 系通过胎盘传染，孕妇在妊娠期初步感染，无论是显性或隐性，均可传染胎儿，一般仅传染一次，胎儿受染的概率为1/3左右。
2.后天获得性弓形虫病 主要经口感染，食入被猫粪中感染性卵囊污染的食物和水，或未煮熟的含有包囊和假包囊的肉、蛋或未消毒的奶等均可受染。猫、狗的痰和唾液中所含弓形虫可通过逗玩、被舔等密切接触，经黏膜及损伤的皮肤进入人体。实验室工作人员和尸解受伤亦可受染。此外，尚可通过输血及器官移植传播，但发生率较低。
三、易感人群
人类普遍易感。胎儿和幼儿对弓形虫的易感性比成人高。动物饲养员、屠宰场工作人员以及兽医等较易感染。免疫功能低下者如接受免疫抑制剂治疗者、肿瘤、器官移植和艾滋病等病人易感染本病，且多呈显性感染。
四、流行特征
本病遍布全球，为动物源性疾病，动物和人类感染均极普遍，但多为隐性感染或原虫携带者。根据血清流行病学调查，感染率在0.1%~0.3%不等，农村高于城市，成人高于儿童。动物饲养员、屠宰场工作人员以及医务人员等较易被感染。家畜的阳性率可达10%~50%，常形成局部暴发流行，严重影响畜牧业发展，亦威胁人类健康。造成广泛流行的原因：①多种生活史期都具感染性；②中间宿主广，家畜家禽均易感；③可在终宿主与中间宿主之间、中间宿主与中间宿主之间多向交叉传播；④包囊可长期生存在中间宿主组织内；⑤卵囊排放量大，且对外环境抵御力亦强。
【发病机制和病理】
弓形虫的侵袭作用除与虫体毒力有关外，宿主的免疫状态亦起着重要作用，因此弓形虫病的严重程度取决于寄生虫与宿主相互作用的结果。根据虫株的侵袭力、繁殖速度、包囊形成与否及对宿主的致死率等，刚地弓形虫可分为强毒和弱毒株系，目前国际上公认的强毒株代表为RH株；弱毒代表为Beverley株，绝大多数哺乳动物、人及家畜家禽类对弓形虫都是易感中间宿主，易感性则因种而有所差异。
速殖子期是弓形虫的主要致病阶段，以其对宿主细胞的侵袭力和在有核细胞内独特的内二芽殖法增殖破坏宿主细胞。虫体逸出后又重新侵入新的细胞，刺激淋巴细胞、巨噬细胞的浸润，导致组织的急性炎症和坏死。电镜下观察到虫体藉尖端类锥体和极环接触宿主细胞膜，使细胞出现凹陷，虫体借助棒状体分泌一种酶，称穿透增强因子（penetration enhancing factor，PEF）；协同虫体旋转运动穿入细胞内发育繁殖。
包囊内缓殖子是引起慢性感染的主要形式，包囊因缓殖子增殖而体积增大，挤压器官，使功能受到障碍。包囊增大到一定程度，可因多种因素而破裂。游离的虫体可刺激机体产生迟发性变态反应，并形成肉芽肿病变，后期的纤维钙化灶多见于脑、眼部等。宿主感染弓形虫后，在正常情况下，可产生有效的保护性免疫，多数无明显症状，当宿主有免疫缺陷或免疫功能低下时才引起弓形虫病，即使在隐性感染，也可导致复发或致死的播散性感染；近几年多有报道艾滋病患者因患弓形虫脑炎而致死。
【临床表现】
本病的临床表现很复杂，可有从不显性感染到急性播散致死的不同表现。人体感染多无症状者，但有时可产生严重症状。
一、先天性弓形虫病
先天性弓形虫病仅见于妇女在妊期感染弓形虫或原有弓形虫感染于妊期有活动时才出现。至于妊前有慢性弓形虫感染或仅血清学试验阳性者，则很少引起先天性弓形虫病。一般认为，母体感染本虫后不论有无症状，约33~40%胎儿将被感染，但也有研究结果表明，这样妊娠的子女多数不受影响。先天性本病的常见临床表现有：
(1)妊娠或生产异常：早产、流产或死产。
(2)脑积水或小头畸形 弓形虫脑病，中脑导水管由于病变被阻塞时，可形成脑积水，出现大头畸形。脑实质损害阻碍正常发育时，可出现小头畸形。
(3)智力发育障碍 由于大脑发育受到损害，病儿出生后多有不同程度的智力发育不全或障碍。
(4)脑膜脑炎 可有发热、兴奋不安、恶心呕吐、惊厥、痉挛、震颤、颈部强直、病理反射等，严重者可出现昏睡、昏迷、瘫痪或角弓反张。脑脊液也多有异常改变。
(5)脑内钙化灶 呈点状、斑状或带状，大小不一，多为双侧，以枕部和前囟部为多见。
(6)弓形虫眼病 先天性弓形虫眼病多为双侧。典型损害为视网膜脉络膜炎：急性期或亚急性期常表现为眼底部单个或多发的黄白色棉球样斑状损害。急性期的炎性渗出物可使玻璃体混浊，以致妨碍眼底镜检查。当炎症消退，玻璃体变清时，通过眼底镜可观察到眼底单个或多发的灰色小面积损害，伴有轻度水肿和玻璃体反应。严重先天性本病，出生后即可发现有明显弓形虫眼病，但在轻感染病例，眼症状多在20~30岁成人期出现。病人反复发作眼病，视力逐渐下降甚至失明。先天性弓形虫眼病还可表现为斜视、眼肌麻痹、虹膜睫状体炎、白内障、视神经炎、视神经萎缩和眼组织缺损等。
(7)神经和精神症状 可表现为运动障碍、癫痫、精神异常等。
(8)其它 还可表现为发热、皮疹、肺炎、肝脾肿大、黄疸、消化道症状等。
严重的先天性本病可以出现所谓四联征，即视网膜脉络膜炎、脑积水、抽搐和脑内钙化。轻度感染病人，可能只表现为视网膜脉络膜炎、轻度精神或智力障碍。有时，本病在出生时症状并不明显，以后才逐渐表现出来。
二、获得性弓形虫病
病原体多从肠道侵入，首先在肠上皮细胞内增殖并侵入局部淋巴结，以后再分散至其它器官组织。病程早期将出现虫血症，一般可持续1~2周。获得性弓形虫病的症状比先天性本病更为复杂多样，常见的临床表现为：
(1)淋巴结肿大 为获得性本病最常见的表现。在一部分病例它可能为本病唯一体征。任何部位淋巴结都可被侵犯，但最常见者为深部颈淋巴结，约半数病人可有普遍淋巴结肿大。一部分病人可伴有发热、疲乏无力和肌肉疼痛，少数病人还可有喉痛、头痛、皮疹和肝脾肿大。
(2)脑膜脑炎 可有头痛、眩晕、抑郁、精神症状、知觉和运动障碍、眼球震颤，病理反射和脑脊液改变。有的还合并癫痫。
(3)斑疹伤寒样发热、皮肤出现斑丘疹。
(4)肺炎 有咳嗽、胸痛甚至咯血等呼吸系统症状，肺有病灶。曾不止一次从病人肺组织查见或分离出弓形虫。
(5)心肌炎 可引起心肌纤维坏死和心肌间质细胞浸润，还可出现心包炎。心电图可有异常改变。病人心肌可查见或分离到弓形虫。
(6)眼病 获得性弓形虫眼病多侵犯单侧，可表现为视网膜炎、葡萄膜炎、虹膜睫状体炎、眼肌麻痹等。
(7)肌炎 肌肉疼痛无力，局部肌肉压痛，肿胀或萎缩。可表现为多发性者。
(8)胃肠症状 腹泻，类似结肠炎。
(9)扁桃体炎 本病病人常有扁桃体炎，从切除的扁桃体中也曾分离到弓形虫。
(10)肝炎 本病病人的肝脏可受损害，发生间质性或实质性肝炎。肝脏肿大，触痛和肝功能障碍，有时脾也肿大，但很少发生黄疸。肝组织中也可发现弓形虫。
一般说，获得性弓形虫病较先天性者为轻，临床表现以淋巴结肿大和内脏器官症状为多见，而先天性本病则以中枢神经和眼症状为多见。
【实验室检查】
一、病原学检查
1.涂片染色法 取急性期患者的体液（脑脊液、血液、骨髓、羊水、胸水）经离心后，沉淀物做涂片，或采用活组织穿刺物涂片，染色后，镜检弓形虫滋养体。此法简便，但阳性率不高，易漏检。此外，也可切片用免疫酶或荧光染色法，观察特异性反应，可提高虫体的检出率。
2.动物接种分离法 或细胞培养法查找滋养体。采用敏感的实验动物小白鼠，样本接种于腹腔内，1周后剖杀取腹腔液镜检，阴性需盲目传代至少3次；样本亦可接种于离体培养的单层有核细胞。动物接种和细胞培养是目前常用的病原查诊方法。
二、血清学试验
鉴于弓形虫病原学检查的不足和血清学技术的进展，血清学诊断已成为当今广泛应用的诊断手段。方法种类较多。
1.染色试验（dye test，DT） 为经典的特异血清学方法，采用活滋养体在有致活因子的参与下与样本内特异性抗体作用，使虫体表膜破坏不为着色剂亚甲蓝所染。镜检见虫体不被蓝染者为阳性，虫体多数被蓝染者为阴性。
2.间接血凝试验（IHA） 此法特异、灵敏、简易，适用于流行病学调查及筛查性抗体检测，应用广泛。
3.间接免疫荧光试验（IFA） 以整虫为抗原，采用荧光标记的二抗检测特异抗体。此法可测同型及亚型抗体，其中测IgM适用于临床早期诊断。
4.酶联免疫吸附试验（ELISA） 用于检测宿主的特异性循环抗体或抗原，已有多种改良法广泛用于早期急性感染和先天性弓形虫病的诊查。
近年来将PCR及DNA探针技术应用于检测弓形虫感染，更具有灵敏、特异、早期诊断的意义。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
本病临床表现复杂，诊断较难。遇某些临床表现，如脉络膜视网膜炎、脑积水、小头畸形、脑钙化等应考虑本病的可能。确诊有赖于实验室检查。具备下列条件之一者，可确立诊断。
(1)临床送检标本，包括血清、脑脊液、胸水、骨髓或肝穿刺物中查出弓形虫。并辅以高抗体滴度的阳性血清，或用免疫荧光、免疫酶法对虫体加以确认。
(2)从临床送检标本中分离出弓形虫，并用各种特异性免疫学方法加以确认。
(3)病理切片中发现弓形虫包囊或滋养体，并有高抗体滴度的血清学阳性结果，或用特异性方法对虫体加以确认。
(4)在诊断试剂具有高度特异性的前提下，弓形虫CAg检测阳性，或DNA探针检测阳性或PCR检测阳性。
(5)仅作弓形虫抗体测定时，应同时采用两种方法，或同时对两种体液的检测，且抗体滴度较高，提示为现症感染，或抗体滴度在2~3周后复查有4倍以上增长（两次标本同时检测）。
二、鉴别诊断
1.先天性弓形虫病需与巨细胞病毒感染、疱疹和风疹等其它感染所引起的脑病相鉴别。曾发现巨细胞病毒感染和风疹与脑积水、小头畸形和脑钙化有关。小头畸形在巨细胞病毒感染比在弓形虫病还多见。其他先天性畸形在先天性弓形虫病并不常见。在弓形虫脑病，脑室脑脊液蛋白含量常高于巨细胞病毒感染者。疱疹、巨细胞病毒感染和风疹都可引起视网膜脉络膜炎。弓形虫性视网膜脉络膜炎需根据视网膜损害表现和免疫学检查结果与上述病毒、结核病、梅毒、钩端螺旋体病、布氏菌病、组织胞浆菌病和类肉瘤病等可引起的眼病相区别。本病引起的脑膜脑炎与细菌或霉菌所引起的脑膜脑炎可应用直接检查病原体、培养病原体和免疫学方法等来帮助鉴别。
2.获得性弓形虫病有淋巴结肿大者需与传染性单核细胞增多症、巨细胞病毒感染和淋巴瘤相鉴别；也需与结核病、布氏菌病、野兔热、猫抓热和一些全身性的病毒或立克次体感染相鉴别。本病与传染性单核细胞增多症的鉴别为本病的病程较后者为长，在本病看不到很多异常淋巴细胞，无嗜异性凝集抗体，血清转氨酶多正常或接近正常。与淋巴瘤的鉴别为在本病多无明显贫血，无肺门淋巴结肿大，淋巴结活检看不到肿瘤细胞。
【治疗】
一、治疗原则
主要是抗弓形虫滋养体治疗和对症支持治疗。
二、治疗方法
(一)病原治疗
多数用于治疗本病的药物对滋养体有较强的活性，而对包囊除阿奇霉素（azithromycin）和阿托伐醌（atovaquone）可能有一定作用外，余均无效。
1.抗弓形虫药物
(1)乙胺嘧啶和磺胺嘧啶（SD） 联合对弓形虫有协同作用，前者成人剂量为第一日100mg，2次分服；继以日1mg/kg（50mg为限）；幼儿日2mg/kg，新生儿可每隔3~4天服药一次。同时合用亚叶酸10~20mg/d，以减少毒性反应。SD成人剂量为4~6g/d，婴儿100~150mg/kg，4次分服。疗程：免疫功能正常的急性感染患者为1个月，免疫功能减损者宜适当延长，伴AIDS的患者应给予维持量长期服用。SMZ-TMP可取代SD。乙胺嘧啶尚可和克林霉素合用，后者的剂量为成人0.6g，每6h1次，口服或静注。
(2)螺旋霉素 成人2~3g/d，儿童50~100mg/kg，4次分服。适用于孕妇患者，因乙胺嘧啶有致畸可能，孕妇在妊娠4个月以内忌用。眼部弓形虫病亦可用螺旋霉素，若病变涉及视网膜斑和视神经乳头时，可加用短程肾上腺皮质激素。
(3)其他 乙胺嘧啶与阿奇霉素（1.2~1.5g/d）、克拉霉素（clarithromycin）（1g，12h1次）、罗红霉素等合用均曾试用于治疗AIDS病伴弓形虫脑炎患者取得一定疗效。此外，不同的药物联合，包括克拉霉素、SD；阿齐霉素、SD；阿托伐醌、SD；克拉霉素、米诺环素；以及青蒿素、喷他脒等用于动物实验性感染均显示满意效果，对人体感染的作用尚有待确定。
2.治疗方案 目前主要采用诱导维持疗法。前4~6周采用多种有效的抗弓形虫药物大剂量联合治疗，进行诱导强化治疗，而后进行弓形虫药物的长期维持治疗，即减少用药种类和减小药物剂量。
(二)支持疗法
可采用加强病人免疫功能的措施，如给予重组IFN-γ、IL-2或LAK细胞等。对眼弓形虫病和弓形虫脑炎等可应用肾上腺皮质激素以防治脑水肿等。
【预防】
1.控制传染源 控制病猫，妊娠妇女应作血清学检查。妊娠初期感染本病者应作人工流产，中、后期感染者应予治疗。供血者血清学检查弓形虫抗体阳性者不应供血。器官移植者血清抗体阳性者亦不宜使用。
2.切断传播途径 勿与猫、狗等密切接触，防止猫粪污染餐具、食物、饮用水和饲料。不吃生的或不熟的肉类和生乳、生蛋等。加强卫生宣教、搞好环境卫生和个人卫生。
3.保护易感人群 屠宰场及肉类加工厂和畜牧工作人员做好个人防护工作。预防本病的虫苗尚在研究中。
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