摘要
软下疳(chancroid)是由杜克雷氏嗜血杆菌(ha - emophilus ducreyi)感染引起的一种性传播疾病。临床主要表现为生殖器痛性溃疡，合并附近淋巴结化脓性病变。目前的研...
软下疳（chancroid）是由杜克雷氏嗜血杆菌（Haemophilus ducreyi）感染引起的一种性传播疾病。临床主要表现为生殖器痛性溃疡，合并附近淋巴结化脓性病变。目前的研究表明，该病作为HIV-1在异性间传播的重要辅助因素之一，在HIV感染及艾滋病的流行中起着重要的作用。
软下疳属于中医学中“疳疮”的范畴，又称之为“下疳疮”、“横痃”、“妒精疮”、“阴蚀疮”。中医学对其相关的记载与描述极为丰富，本病在宋以前被称为“妒精疮”，宋以后称为“蚀阴疮”。疳疮包括当今的软下疳和梅毒硬下疳。软下疳明确的记载最早见于唐·孙思邈《备急千金要方》，如“妒精疮者，男子在龟头，女子在玉门内，并以疳疮，作臼齐状，食之大痛，疳即不痛也”，在此已明确本病发于男女生殖器，并且以疼痛为主要特征。宋·陈无择《三因方·妒精疮证治》亦对其病因及临床特征作了详细的记载，书中写道：“患妒精疮者，以妇人阴中先有宿精，男子与之交接，虚热而成……初发阴头如粟，拂之痛甚矣，两日出清脓，作臼孔蚀之火痛。”认为本病由不洁性交而发，初如粟状，日久成臼孔样溃疡、痛剧等症。
元·齐德《外科精义》对本病的论述更详，谓：“阴疮者，大概有三等：一者湿阴疮；二者妒精疮；三者阴蚀疮，又曰下疳疮……肾脏虚邪热结下焦，经络痞涩，气血不行，或房劳洗浴不洁以致生疮。隐忍不医，锨肿尤甚，由疮再里，措手无方，疼痛泛闷，或小便如淋，阴丸肿痛是也。或经十数日溃烂血脓，肌肉侵蚀，或出血不止以致下疳。”
【病原学】
杜克雷氏嗜血杆菌为革兰氏阴性、大小为（0.5×1.5）～（0.5×2.0）μm的短杆菌，两端呈钝圆形，在溃疡面脓液中的菌体为链锁状、双球菌状、大球菌、棒状等多种形状。从病灶中或培养菌落中取材检查可见2个或2个以上细菌连成锁状，有如鱼群在游泳，故称鱼群状。在淋巴腺组织切片中可见典型的连锁杆菌。无鞭毛、无荚膜、无运动力、无芽孢，人工培养必须供给新鲜血液才能生长，故称嗜血杆菌。
1.硝酸盐还原酶 杜克雷氏嗜血杆菌为兼性厌氧菌，在厌氧条件下，可从硝酸盐获得氧，使得硝酸盐还原成为亚硝酸盐和氧。
2.氧化酶 杜克雷氏嗜血杆菌存在细胞色素氧化酶系统，可使细菌利用氧作为最终受氢体，结合成为水。
3.过氧化氢酶 杜克雷氏嗜血杆菌缺乏该酶。
4.β-内酰胺酶 此酶为耐药质粒编码合成，使得细菌对青霉素产生耐药。绝大多数杜克雷氏嗜血杆菌可产生β-内酰胺酶。
嗜血杆菌属在试管内繁殖需要X因子与V因子。X因子是血液中耐热性物质氧化血红素，V因子具有易热性，是血液中脱氢酶的辅酶。杜克雷氏嗜血杆菌对X因子需要性高，不需要V因子。将纯培养物注射入家兔可引起面部溃疡性病灶。人感染后不能产生持久免疫力。以杜克雷氏嗜血杆菌悬液为抗原，患者注射后1周皮肤试验呈阳性，一旦出现可持续数年，甚至终身。
杜克雷氏嗜血杆菌对温度较敏感，43～44℃以上温度则失去抵抗能力，20分钟即可死亡。对42℃抵抗性稍强，但4小时死亡。在37℃中可活6～8天，10～20℃之间7～10天后可死亡，在此温度中较之大肠杆菌、葡萄球菌抵抗力弱，较淋球菌强。对寒冷抵抗力较强，5℃中可生存1周，冻干时可能生存1年。对干燥的抵抗性弱。在人工培养中温度是发育的重要因素。
杜克雷氏嗜血杆菌对培养基的营养条件要求较高。在营养丰富的培养基上才能生长，如含有复合增菌剂的巧克力血琼脂和血红蛋白琼脂培养基。某些菌株的生长需要半胱氨酸、淀粉和白蛋白。一般认为杜克雷氏嗜血杆菌在含有蛋白胨、葡萄糖、谷氨酸、血红素的琼脂上可以获得更好的生长。
菌落特征：培养48小时的菌落直径约2mm，表面光滑，无黏液，边缘整齐，灰白色。有些菌落呈现半透明、浅灰色、黄灰色等。单个菌落中细菌结合紧密，用接种环在琼脂上推动能保持完整，即“推动试验阳性”，此为杜克雷氏嗜血杆菌菌落的典型特征。
【流行病学】
一、传染源
在患者中，娼妓或暗娼为本病主要的传染源。是否存在杜克雷氏嗜血杆菌的无症状携带者仍不清楚。
二、传播途径
性接触为主要的传播途径。主要由性交传染，通过局部皮肤或黏膜的微小损伤而感染，侵袭男、女性外生殖器及其邻近部位。不论在发达国家或发展中国家，软下疳的流行与卖淫和嫖娼密切相关。偶然也可有经非性接触而感染的病例。
三、高危人群
本病在社会经济地位较低的人群中发病率较高，几乎所有的暴发流行均发生于此类地区。男性发病率显著高于女性。多发生于卫生状况较差的人群和娼妓中。
四、流行状况
以往，本病的发生率在经典性病中仅次于梅毒和淋病而居第3位。现在，随着抗生素的广泛应用，它在世界各地的发病率均显著下降。
本病在世界各地都有发生，主要流行于热带和亚热带地区，如东南亚、非洲及中南美洲等。据报道，在非洲和许多其他发展中国家中，本病是最常见的生殖器溃疡性疾病的原因。亚洲的越南、韩国及日本多见。
【病因病机】
一、中医病因病机
中医学认为本病系肝胆湿热下注，兼外感时毒，蕴结肌肤、阻滞经络而引起。古人也已经认识到软下疳是由不洁性交而引起，邪淫欲火郁滞，败精浊血内阻，阴器不洁，淫乱交媾，互相传染。由于房事不洁，邪毒入侵，阴器受损，邪毒久居，化热腐肉，形成局部溃疡。患病日久则可耗气伤阴，形成气阴两伤之证。不洁性交是妒精疮（软下疳）的主要传播途径。
二、西医发病机制和病理
由杜克雷氏嗜血杆菌引起生殖器溃疡的发病机制尚未清楚，认为外伤或者破损对杜克雷氏嗜血杆菌进入表皮是必须的，在包皮处为了引起试验性的软下疳必须划破皮肤。须要接种的量不大清楚，尚未证实杜克雷氏嗜血杆菌有毒素或细胞外酶。皮损处的杜克雷氏嗜血杆菌通常存在于巨噬细胞和中性粒细胞中，有时也会存在于间质组织中。
(一)机体免疫应答
机体感染杜克雷氏嗜血杆菌后，主要靠多形核白细胞参与清除软下疳局部细菌。其他免疫途径是否参与杀灭细菌作用尚不清楚，如补体激活的替代途径。补体是否参与了杀灭血清中的杜克雷氏嗜血杆菌，这个过程可能主要是抗体依赖性的。补体起到增强抗体的作用。细菌对反应的敏感性由脂多糖的组成决定。
临床确诊为软下疳时，杜克雷氏嗜血杆菌抗原免疫印迹吸附试验可以检测到血清IgG、IgM抗体增多。血清抗体试验表明存在特异性抗原决定簇。用杜克雷氏嗜血杆菌作兔皮内感染实验可引起很强的抗体反应，其抗体合成的经过与其他细胞感染相同，而人类产生抗体反应的过程比动物的复杂。在整个感染过程中存在可识别的重要共同抗原。在感染的某一时期存在可识别的共同抗原及个体相关抗原。总之，杜克雷氏嗜血杆菌的免疫应答对宿主本身所起的作用仍不清楚，因为人类可以重复感染。很明显不存在完全保护性免疫。
(二)杜克雷氏嗜血杆菌毒性因子
杜克雷氏嗜血杆菌有些菌株显示有毒力，即通过接种试验可以引起兔或人的皮肤损害，而有些则不显示毒力。研究证明，经过多次传代可能使杜克雷氏嗜血杆菌失去毒力。目前所知的与杜克雷氏嗜血杆菌毒力有关的因子有：溶血素、脂多糖、血红蛋白受体、热休克蛋白、菌毛等。
1.溶血素 许多研究表明，杜克雷氏嗜血杆菌产生一种或多种溶血素。通过血琼脂平皿试验研究发现，其在对数生长期产生，而不产生于静止期。Totten等进一步研究发现，杜克雷氏嗜血杆菌溶血素是奇异变形杆菌不依赖钙的溶血素基因即hmpA、hmpB的同源物。hmpA是溶血素的结构基因，编码溶血素，而hmpB编码一种分泌蛋白。杜克雷氏嗜血杆菌溶血素对蛋白酶敏感，属于穿孔素家族。除对红细胞有溶解作用外，还对其他多种真核细胞有细胞毒作用。研究发现，软下疳损害处可见坏死组织、炎症细胞浸润及活的杜克雷氏嗜血杆菌持续存在，在软下疳发病机制中起重要作用。至于它对T细胞、中性粒细胞及巨噬细胞的作用是否在生殖器损害形成中有确切意义，尚须进一步研究。
2.脂多糖 脂多糖是革兰氏阴性细菌细胞外膜的主要成分，由脂质A、核心寡糖和O抗原糖类侧链组成。由3种成分组成的脂多糖称为光滑脂多糖，缺乏O抗原糖类侧链的称为粗糙脂多糖。Compagnari等用纯化的杜克雷氏嗜血杆菌脂多糖在小鼠真皮内接种，接种后的反应与整个细菌接种的结果一致，出现炎症反应、皮肤破坏、严重的溃疡形成。同时观察到损害组织学变化，炎症性渗出主要分布在皮下脂肪和肌肉层，有时甚至扩展至真皮层。通过单克隆抗体发现杜克雷氏嗜血杆菌脂多糖表位与人类红细胞类似，可能是损害宿主免疫反应及逃避宿主防御的机制之一。
3.血红蛋白受体 位于杜克雷氏嗜血杆菌的外膜，是一种表面暴露、保守的蛋白。受血红蛋白素调节，在血红素水平低下的情况下可诱导其起作用，并作为一种受体与血红蛋白结合。杜克雷氏嗜血杆菌的生存必须依赖血红素，自身不能合成，可来源于其溶血素溶解宿主细胞形成的血红蛋白。杜克雷氏嗜血杆菌感染细胞必须克服铁缺乏，铁的可能来源之一是血红素和血红蛋白。因此，血红蛋白受体直接影响血红素的来源，间接影响杜克雷氏嗜血杆菌的铁来源，从而影响其生存和毒性。
4.热休克蛋白 热休克反应是原核和真核生物适应环境应激变化的一种保护性反应，此反应依赖一些热休克蛋白的协同表达。有证据表明，病原微生物的60kD和GroEL同系物是重要的抗原物质，可刺激感染宿主和免疫动物的细胞和体液免疫。Parsons等鉴定出两种编码不同分子量热休克蛋白的groES和groEL开放读框。这两种读框在杜克雷氏嗜血杆菌增殖和静止期均高水平表达，而且在软下疳患者和接种杜克雷氏嗜血杆菌的动物模型中产生免疫反应。杜克雷氏嗜血杆菌热休克蛋白能增加其适应环境应激变化而生存的能力，也能与宿主细胞相结合，并且刺激宿主细胞和体液免疫反应，直接或间接在软下疳发病机制中发挥作用。
病理改变：中央为溃疡，溃疡边缘表皮增生，溃疡下方可见三个炎症带，垂直排列，分别为：溃疡基底层，以多形核白细胞为主，混有红细胞、纤维素及坏死组织；中层有许多新生血管，组织水肿明显，有中性粒细胞、淋巴细胞及组织细胞浸润，可见较多的纤维母细胞；深层为淋巴细胞、浆细胞弥漫性浸润，血管周围明显。用Giemsa及Gram染色，有时可在浅层或深层中查见杜克雷氏嗜血杆菌。
【临床表现】
一、潜伏期
一般经不洁性交1～6天的潜伏期后发病，一般为2～3天，但也存在20～30天潜伏期的病例。在潜伏期中，软下疳没有医学上所说的“前驱症状”，也就是说，这种疾病在表现出症状之前没有任何感觉。
二、好发部位
主要发生在性接触中造成组织损伤的部位，大多是外生殖器。男性患者好发于阴茎、冠状沟、包皮、龟头、会阴部、肛门，特别是系带两侧包皮内面及龟头。女性患者好发于大阴唇、小阴唇、阴蒂、尿道、阴道口、子宫颈、会阴部、肛门，其他部位少见。生殖器外的软下疳可出现在肛门、大腿上部、口腔和手指等处。
三、软下疳的皮损特征
初起损害为炎性小丘疹，周围绕以红斑，1～2天后发展为脓疱扩大，又经过3天左右，脓疱破溃形成多发性、凿形、坏死性，具有锯齿状潜蚀性的痛性溃疡。病人自觉疼痛，尤其是用手触碰时更加显著。溃疡表浅，形状为圆形或卵圆形，边界清楚，边缘不整齐，底部有灰黄色猪油样脓苔，覆盖很多脓性分泌物，有黄色腐肉，易出血，周围有炎性红晕，基底触之柔软。溃疡面积大小不等，小的有绿豆大小，大的可超过蚕豆大小，一般直径约1cm左右。溃疡一般是单个发生，病人可同时有几个溃疡出现，或几个先后发生。下疳数目初期1～2个，因自身接种周围可出现2～5个成簇卫星溃疡。一般经过10～60天愈合，愈合后留有瘢痕。
大部分患者伴发单侧（左侧多）腹股沟淋巴结炎。大约有半数病例在病人大腿根部引起淋巴结肿大，粘连成块，即通常所说的“软下疳横痃”。淋巴结肿痛，局部潮红，可形成单腔脓肿，有热痛、波动感，红肿的淋巴结在中心可化脓破溃，形成边缘外翻呈唇状的“鱼口”，有脓液排出，愈合减慢，愈后成为大块状瘢痕。
女性患者很少形成溃疡和淋巴结炎。男性患者可因包皮长期反复发生炎症，使包皮口缩小，包皮与龟头形成粘连，不能翻转而成嵌顿包茎。也有因阴茎毁坏性溃疡侵及尿道，而致尿道狭窄。有时可同时伴有梅毒螺旋体感染或继发其他性病如性病淋巴肉芽肿（第四性病）或腹股沟肉芽肿（第五性病）。
但是，有些病人的皮肤损害并不典型，溃疡较小，几天内可以自然消退，或仅有丘疹而没有溃疡出现。
四、其他软下疳
软下疳除以上所述的临床表现外，尚有一些特殊的软下疳。了解这些特殊软下疳的形态，十分有助于软下疳的诊断。
1.一过性软下疳（transient chancroid） 溃疡小，数天后即可消退，但2～3周后可出现腹股沟淋巴结肿大。
2.崩蚀性软下疳（phagedenic chancroid） 多继发于奋森螺旋体感染。损害初为小溃疡，迅速扩大并向深部发展，形成广泛深层组织坏死，常引起大出血和外阴部破坏。本型较少见。
3.匐行性软下疳（serpiginous chancroid） 也称蛇行性软下疳。多个损害互相融合，或通过自身接种形成长而弯曲、状如蛇行或匐行性损害。
4.巨大软下疳（giant chancroid） 开始为小溃疡，迅速向四周扩展，侵及相当大的范围，形成巨大溃疡。
5.毛囊性软下疳（follicular chancroid） 原发于毛囊处，初起似毛囊炎，不久形成毛囊部帽针头大小的小溃疡。多见于男性外阴部及女性阴毛区。
6.丘疹性软下疳（papular chancroid） 也称隆起性软下疳。初起为小丘疹，以后形成溃疡，边缘隆起，形似二期梅毒扁平湿疣。
7.矮小软下疳（dwarf chancroid） 溃疡微小，似生殖器疱疹所致的糜烂，但边缘整齐如刀切。
五、自觉症状
较轻，局部疼痛，全身症状不明显。病变进展期可有灼痛，而形成脓肿或破溃后疼痛往往减轻。软下疳在刚刚发病时是一个或几个炎症性丘疹或结节，周围绕以鲜红色的红斑，在24～48小时后形成脓疱，3～5天后脓疱破溃形成糜烂或溃疡。溃疡呈圆形或椭圆形，边缘不整齐，相邻的溃疡可互相串通或融合成大的溃疡。同时，由于自身接种，可在病变周围发生卫星状病变或在其他部位发生病变。
六、并发症
软下疳引起的并发症是临床医生处理的重点也是难点。这些并发症主要有7种。
1.腹股沟淋巴结炎 也称有痛性横痃或炎症性横痃。50%～60%的患者在发病数天到3周内可出现此合并症。一般多为单侧，以左侧多见，也有双侧者。初发为蚕豆大小不活动的硬结，皮肤表面红、肿、触痛。可累及多个淋巴结，相互粘连，形成大的团块，疼痛明显，最后化脓、软化，有波动，可自行溃破，脓液较稠，呈奶油状。易破溃形成潜蚀性或穿凿性溃疡，中医称“鱼口”。可形成窦道自行引流，一般约2～4周愈合，愈后形成瘢痕。女性患者较少出现淋巴结炎。如及早治疗可减少其发生。近年由于有效治疗，此种并发症少见。
2.阴茎干淋巴管炎 在龟头、冠状沟、包皮前缘发生的软下疳，病原体沿淋巴管引流，引起阴茎干淋巴管炎。早期是条状的红肿，再发展成为炎症性结节或溃疡，呈串珠状分布，我们把它叫做阴茎背小结。
3.包茎和嵌顿 软下疳引起包皮水肿，肿大的包皮形成炎性包茎。水肿的包皮也可围绕冠状沟形成肿环，导致龟头嵌顿。
4.阴囊、阴唇象皮病 由于淋巴管炎或淋巴结炎，淋巴液长期不能顺利回流，在松软的组织中淤积，形成阴囊、阴唇象皮病。
5.尿瘘和尿道狭窄 发生于阴茎者可形成阴茎破坏性溃疡，如累及尿道，则排尿疼痛，甚至形成尿瘘和尿道狭窄。
6.混合下疳 如同时感染苍白螺旋体可出现混合下疳。此时先发生软下疳，愈合后出现硬下疳，一般在发生软下疳15～25天以后发生。近年因抗生素的广泛应用，常不出现硬下疳而形成隐性梅毒。因此，对软下疳患者在出现症状3周后或治疗后3个月时应进行梅毒血清学试验。
7.继发其他病原体感染 本病也可合并性病性淋巴肉芽肿、腹股沟肉芽肿、生殖器疱疹等。如合并奋森螺旋体（fusospirichetes）感染，可使损害更加严重。最近，在非洲的若干研究证实，生殖器溃疡增加了异性恋人群传播HIV-1的危险性。在许多发展中国家，本病是生殖器溃疡最常见的原因，因此，重要的是对软下疳进行有效的治疗，以阻止HIV感染的扩散。有作者指出，很容易从患者的生殖器溃疡性损害中获得HIV-1感染。据报道，并发HIV感染对软下疳的临床经过有明显的影响，在HIV-1血清阳性软下疳男性患者常导致单剂量或短疗程治疗失败。在HIV感染病人中软下疳的临床表现变异很大。控制本病的流行对阻止HIV感染在世界上一些地区异性恋人群中蔓延是非常重要的。所以，对软下疳患者也应检测抗HIV抗体。HIV血清学阳性的软下疳患者应接受长疗程的治疗。
【实验室检查】
一、涂片染色检查
可从溃疡边缘深部或基底部取材，先用生理盐水洗净患部，取其渗出物。如为淋巴结穿刺取材，应从健康皮肤处进针，以免形成瘘管。涂片时应从玻片的一端推向另一端，以保持细菌的特征形态。涂片固定后可用Gram、Wright、Giemsa或Pappenheim Saathof染色。约50%可查见长约1～2μm、末端钝圆的二极染色的短小杆菌，Gram染色阴性，单个或沿黏液丝方向呈团状或平行排列小群聚集。溃疡处常有与杜克雷氏嗜血杆菌相似的短小杆菌污染，但污染菌无“鱼群样”特征。
二、病原菌培养
可从横痃或溃疡损害处取材。常用培养基为淋球菌胎牛血清培养基、Mueller-Hinton巧克力培养基等。2小时内接种，置于5%～10%二氧化碳和饱和湿度环境中，于33～34℃至少培养48小时。杜克雷氏嗜血杆菌的菌落直径为2mm，呈光滑的半球形，黏性极强。
三、鉴定试验
对已分离出的杜克雷氏嗜血杆菌，应进行生化试验进行鉴定，包括氧化酶试验和硝酸盐还原试验等。
四、免疫学检查
间接免疫荧光试验以与杜克雷氏嗜血杆菌外膜成分起反应的单克隆抗体检测生殖器溃疡分泌物涂片。酶免疫试验在培养阳性的本病患者中检出率为93%，可用于大规模人群的筛选检查。
五、分子生物学检查
有核酸杂交技术和核酸扩增技术等，后者又分为PCR和LCR。³²P标记的DNA探针已用于鉴定培养中的杜克雷氏嗜血杆菌。用PCR技术检测生殖器溃疡中的杜克雷氏嗜血杆菌对本病的诊断有一定价值，但也存在不少问题。
六、组织病理检查
1.皮肤溃疡 显示3个层带，典型者有诊断意义。
(1)浅层：即基底，较狭窄，由中性粒细胞、红细胞、纤维蛋白和坏死组织组成。用Giemsa或Gram染色可检出杜克雷氏嗜血杆菌。
(2)中层：较宽，有多数新生血管形成，血管内皮细胞显著增生，可导致血管腔闭塞，有血栓形成和继发性坏死。浅层和中层间可见水肿。
(3)深层：主要为成纤维细胞增生，淋巴细胞和浆细胞密集浸润。
2.受累淋巴结 呈重度急性炎症反应，有中性粒细胞浸润及坏死。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
一般讲，诊断软下疳要特别谨慎，因为目前本病并不常见，但如符合如下条件可以作出诊断。
1.有不洁性交史。
2.损害为一个或多个柔软疼痛性溃疡，多发生于生殖器部位。
3.单侧的腹股沟淋巴结炎，有触痛，可化脓破溃。
4.暗视野检查梅毒螺旋体阴性。
5.梅毒血清试验阴性。
6.瑞氏染色查不到多诺万小体。
7.溃疡脓汁及横痃脓汁涂片，革兰氏染色，约半数患者可查到病原菌。为革兰氏阴性杆菌，成对或链状排列。
8.细胞培养，可采用血液琼脂培养基培养，标本取自未破溃的淋巴结，取材后应在2小时内接种到培养基上，长出的菌落灰黄色，高起，呈颗粒状。从菌落取材作革兰氏染色及生化反应，可鉴定杜克雷氏嗜血杆菌。
二、鉴别诊断
1.梅毒硬下疳 为一质硬无压痛的结节。潜伏期2～3周，暗视野检查有梅毒螺旋体。
2.生殖器疱疹 由HSV-2感染引起。损害为集簇性丘疱疹、小水疱及糜烂，分泌物呈浆液性，伴灼热感和疼痛，愈后常复发。
3.性病性淋巴肉芽肿 潜伏期7～10天，较软下疳长，初发为一米粒至黄豆大的糜烂、丘疹或脓疱，横痃触痛轻，破溃后排出黄色浆液或血性脓液。衣原体培养或血清补体结合试验阳性。
4.急性女阴溃疡 无性接触史，常见于少女及未婚妇女，易反复发作，常伴口腔阿弗他溃疡及小腿结节性红斑，溃疡分泌物涂片可查见粗大杆菌。
5.Behcet综合征 多见于青年女性，可伴口腔溃疡、眼病变、皮肤结节性红斑和针刺反应阳性。
6.结核性溃疡 也可见于龟头，炎症轻微，自觉症状轻，慢性经过，表面脓液稀而少，损害可查见结核杆菌，活检组织像呈结核性结构。
7.腹股沟肉芽肿 损害为增生性肉芽肿性溃疡，触之易出血，淋巴结症状轻微，甚至不发生，自觉不痛，取肉芽组织碎片作印片或涂片用Giemsa或Wright染色，可在增大的单核细胞内查见Donovan小体。
【治疗】
一、治疗原则
及时、足量、规则用药；患者的性伴应同时接受检查和治疗；治疗后应进行随访。治疗期间应禁止性生活。
二、治疗方法
软下疳的治疗非常简单。杜克雷氏嗜血杆菌对磺胺类药物、红霉素和强力霉素较敏感。若软下疳与梅毒共存时，不须进行驱梅治疗。
(一)全身治疗
磺胺及四环素曾经是首选，但因多重耐药菌株的出现已不再首选。对磺胺类药物忌用或耐药者使用以下药物。
(1)阿奇霉素1g，一次口服。
(2)服用四环素或红霉素500mg，每日4次，共7～20天。
(3)罗红霉素150mg，每日2次，共服20天。
(4)羟氨苄青霉素500mg，加棒酸（clavulanic acid）125mg口服，每日3次，共7天。
(5)环丙氟哌酸（ciprofloxacin）500mg，每日1～2次，共3天。
(6)头孢三嗪（菌必治）也可使用，剂量为250～2000mg，用氯化钠注射液稀释滴注或肌注1次即可。
(7)用壮观霉素2g，1次肌注。
(8)强力霉素100～500mg，每日2次，连服10～14天。亦可与红霉素联合治疗，疗效更佳。
(9)复达欣（头孢噻甲羧肟）1g，1次肌注。
软下疳用红霉素与强力霉素联合治疗，可能疗效更好一些。
(二)局部治疗
对软下疳在全身治疗的同时应作局部治疗。
1.未破溃的丘疹或结节 对于未破溃的丘疹或结节可以外涂鱼石脂软膏或红霉素软膏。为减轻疼痛，可做冷敷。
2.软下疳或淋巴结溃疡 可用1:5000的高锰酸钾溶液、0.1%的雷夫奴尔液、过氧化氢或具有清热解毒的中药外洗后，外涂鱼石脂膏、四环素膏、红霉素软膏等。
3.软下疳或淋巴结脓肿 不宜切开，它可以自发形成溃疡，但可穿刺抽脓注入抗生素。穿刺应在远位刺入，转换方向穿入脓腔抽取脓汁，注射药物。如每日加用青霉素。治疗可用磺胺二甲基嘧啶口服。
注意：青霉素治疗本病无效。使用广谱抗生素治疗软下疳时，虽对梅毒也有效，但往往可引起梅毒的漏诊。故须常规作梅毒血清学检查，以了解是否有梅毒。最好不要吃刺激性的食物。
(三)手术疗法
阴茎水肿引起的包茎或嵌顿可做阴茎背纵切术。晚期已形成组织破坏、瘢痕及畸形者，可行外科手术治疗。对包茎病人应先用以上药液浸泡或湿敷，治愈后应行包皮切除术。
(四)性伴侣的处理
对近1周内与患者有过性接触的性伴侣要进行预防性治疗。
(五)辨证论治
1.肝经湿热证
主症：外阴疳疮，红肿溃烂，多少不定，边缘不整如锯齿，疮壁深峭或似穿凿，上覆污秽脓液，气味恶臭，压痛剧烈，舌质红、苔黄腻，脉滑数。治则：清热利湿，解毒化浊。
方药：龙胆泻肝汤加减。
组成：龙胆草9g 黄芩12g 牡丹皮12g 川木通12g 萹蓄12g 生地黄15g 泽泻15g 土茯苓30g 车前草30g 蒲公英30g 甘草6g
加减：脓稠臭秽者，加忍冬藤、野菊花；小便赤涩者，加白茅根、赤茯苓；疼痛剧烈者，加延胡索、炙乳没。
2.热毒蕴结证
主症：起病较急，外阴等处初为红斑丘疹，或水疱脓疱，继而溃疡糜烂，灼热疼痛，伴发热恶寒，小便涩痛，舌质红、苔薄黄，脉浮数。
治则：清热泻火，解毒散结。
方药：黄连解毒汤合五味消毒饮。
组成：黄芩12g 黄柏12g 栀子12g 黄连8g 蒲公英15g 紫花地丁15g 金银花15g 炮山甲15g 天葵子9g 皂角刺9g
加减：壮热者，加生石膏、知母；便结者，加大黄；灼痛者，加延胡索、当归尾。
3.毒热瘀滞证
主症：胯腹合缝处横痃，红赤肿硬，灼热掀痛，不久溃破，流出脓血，稠粘臭秽，伴发热，便秘，舌质红、苔黄燥，脉弦数。
治则：清热解毒，消肿排脓。
方药：仙方活命饮加减。
组成：金银花15g 天花粉15g 蒲公英15g 赤芍15g 虎杖10g 当归10g 防风10g 皂角刺9g 穿山甲9g 甘草6g
加减：横痃较硬者，加夏枯草、生牡蛎；脓稠难出者，加百部、蜂房；热结便秘者，加生大黄、生首乌。
4.气阴亏虚证
主症：横痃破溃日久不愈，疮面色淡，脓水稀少，身倦乏力，口干心烦，大便干结，舌质红、苔少，脉细。
治则：益气养阴，兼清余毒。
方药：托里消毒散加减。
组成：太子参15g 麦冬15g 白芍15g 蒲公英15g 金银花15g 白芷12g 茯苓12g 皂角刺12g 桔梗12g 黄芪20g 甘草5g
加减：余毒未清者，加黄连、栀子；肾阳虚者，加制附片、肉桂。
5.阴虚火旺证
主症：常见于后期患者，横痃破溃后，疮形平塌，疮脚散漫，疮色紫滞，脓水稀，伴有口唇干燥，大便秘结，小便短赤，舌红、少苔，脉细数。
治则：滋阴降火，清热解毒。
方药：知柏地黄丸加减。
组成：黄柏10g 熟地黄10g 怀山药10g 茯苓10g 赤芍15g 天花粉15g 金银花15g 知母12g 牡丹皮12g 泽泻9g 山萸肉9g
加减：腐肉难脱者，加穿山甲、皂角刺；舌干津少者，加玉竹、芦根；疼痛剧烈者，加制乳香、没药。
6.脾虚气陷证
主症：横痃破溃，久不收口，疮色滞暗，脓血清稀，新肉不生，迟迟难愈，伴神疲倦怠，自汗乏力，舌质淡、苔白或光滑无苔，脉沉濡。
治则：补脾益气，升阳生肌。
方药：补中益气汤加减。
组成：党参20g 黄芪20g 白术12g 当归10g 陈皮3g 柴胡6g 升麻6g 炙甘草6g
加减：余毒未清者，加黄连、栀子；脓水清稀者，加肉桂、鹿角片；情志抑郁者，加合欢花、远志。
(六)其他疗法
1.针灸疗法
(1)取穴次髎、肝俞、行间、阴陵泉、血海、委中、照海，以清肝解毒，活血祛瘀，消肿止痛。病久肾虚者，加肾俞、膀胱俞、太溪；脾虚，气血不足者，加气海、关元、足三里。
(2)取关元、中极、合谷、三阴交，捻转5min，留针10min，每日1次。
2.外治疗法
(1)大豆甘草汤 局部洗涤，红肿热痛者可用鲤鱼胆涂敷，疳疮已溃者用旱螺散、银粉散外用。
(2)溃口肉芽新鲜者用生肌散，肉芽晦暗者用紫色疽疮膏外敷。
(3)青黛散（青黛60g、石膏120g、滑石120g、黄柏60g，各研细末，和匀）干撒或用麻油调匀外涂，适用于疮面较浅，分泌物不多时。
(4)四黄散 用热水调后，表面加蜜糖少许外敷，中期适用于横痃初起期可用四黄软膏外敷。
(七)民间经验方
1.琥珀如意散（丁甘仁老中医经验） 炉甘石7.5g，赤石脂、大黄、甘草、轻粉、白蜡各6g，粉龙骨、石膏、没药、乳香、白芷、青黛各4.5g，鳖甲、地丁草炭、僵蚕、琥珀各9g，赤小豆12g，上药共研细末，每30g加西黄0.3g，冰片0.3g，麝香0.2g，贮瓷瓶内勿泄气，用时外搽患处，清热解毒，去腐生肌，主治下疳肿痛。
2.王氏三黄丸 熟军90g，乳香30g，没药30g，雄精5个，麝香5g，牛黄1g，用熟大黄酒浸透，捣烂为丸如梧桐子大，每次服5～10g。
3.洗方 金银花30g，川椒30g，苦参30g，兑水2000ml，煎水洗之；甘草60g加水500ml煎水先熏后洗。
4.黑香散 治男子下疳痒者，橄榄核（烧灰存性）研极细末加冰片，干掺或麻油、猪胆汁调擦。
5.圣粉散 密佗僧、黄丹、黄柏、乳香、轻粉，研极细末，葱汤洗疮；湿则干搽，干则香油调搽，兼治小儿疳疮。
6.其他 金银花、地榆、野菊花、秦皮，煎汤外洗，每日3次。
【预后】
呈自限性病程，不会发生全身播散。未治疗者的生殖器溃疡和腹股沟淋巴结脓肿偶可持续数年，局部疼痛最常见。感染不引起免疫，可发生再感染。
【预防】
1.避免不洁性接触。
2.避免非婚性行为，正确应用避孕套。
3.培养良好的卫生习惯：保持外阴清洁干燥；每日清洗内裤，清洗时使用个人的盆具；即使家人之间，洗浴盆具、毛巾也不宜互用。
4.使用公共浴池的淋浴，不洗盆塘；尽量避免使用公共厕所的坐式马桶；上厕所前也养成洗手的习惯。
5.外阴、肛门有可疑的红斑溃疡应及时就医诊治。
6.凡是软下疳患者在出现症状前10天内，与其有过性接触的性伴，不论有无症状，都必须接受检查和治疗。
7.患病治愈前绝对不能性交。
软下疳属于中医学中“疳疮”的范畴，又称之为“下疳疮”、“横痃”、“妒精疮”、“阴蚀疮”。中医学对其相关的记载与描述极为丰富，本病在宋以前被称为“妒精疮”，宋以后称为“蚀阴疮”。疳疮包括当今的软下疳和梅毒硬下疳。软下疳明确的记载最早见于唐·孙思邈《备急千金要方》，如“妒精疮者，男子在龟头，女子在玉门内，并以疳疮，作臼齐状，食之大痛，疳即不痛也”，在此已明确本病发于男女生殖器，并且以疼痛为主要特征。宋·陈无择《三因方·妒精疮证治》亦对其病因及临床特征作了详细的记载，书中写道：“患妒精疮者，以妇人阴中先有宿精，男子与之交接，虚热而成……初发阴头如粟，拂之痛甚矣，两日出清脓，作臼孔蚀之火痛。”认为本病由不洁性交而发，初如粟状，日久成臼孔样溃疡、痛剧等症。
元·齐德《外科精义》对本病的论述更详，谓：“阴疮者，大概有三等：一者湿阴疮；二者妒精疮；三者阴蚀疮，又曰下疳疮……肾脏虚邪热结下焦，经络痞涩，气血不行，或房劳洗浴不洁以致生疮。隐忍不医，锨肿尤甚，由疮再里，措手无方，疼痛泛闷，或小便如淋，阴丸肿痛是也。或经十数日溃烂血脓，肌肉侵蚀，或出血不止以致下疳。”
【病原学】
杜克雷氏嗜血杆菌为革兰氏阴性、大小为（0.5×1.5）～（0.5×2.0）μm的短杆菌，两端呈钝圆形，在溃疡面脓液中的菌体为链锁状、双球菌状、大球菌、棒状等多种形状。从病灶中或培养菌落中取材检查可见2个或2个以上细菌连成锁状，有如鱼群在游泳，故称鱼群状。在淋巴腺组织切片中可见典型的连锁杆菌。无鞭毛、无荚膜、无运动力、无芽孢，人工培养必须供给新鲜血液才能生长，故称嗜血杆菌。
1.硝酸盐还原酶 杜克雷氏嗜血杆菌为兼性厌氧菌，在厌氧条件下，可从硝酸盐获得氧，使得硝酸盐还原成为亚硝酸盐和氧。
2.氧化酶 杜克雷氏嗜血杆菌存在细胞色素氧化酶系统，可使细菌利用氧作为最终受氢体，结合成为水。
3.过氧化氢酶 杜克雷氏嗜血杆菌缺乏该酶。
4.β-内酰胺酶 此酶为耐药质粒编码合成，使得细菌对青霉素产生耐药。绝大多数杜克雷氏嗜血杆菌可产生β-内酰胺酶。
嗜血杆菌属在试管内繁殖需要X因子与V因子。X因子是血液中耐热性物质氧化血红素，V因子具有易热性，是血液中脱氢酶的辅酶。杜克雷氏嗜血杆菌对X因子需要性高，不需要V因子。将纯培养物注射入家兔可引起面部溃疡性病灶。人感染后不能产生持久免疫力。以杜克雷氏嗜血杆菌悬液为抗原，患者注射后1周皮肤试验呈阳性，一旦出现可持续数年，甚至终身。
杜克雷氏嗜血杆菌对温度较敏感，43～44℃以上温度则失去抵抗能力，20分钟即可死亡。对42℃抵抗性稍强，但4小时死亡。在37℃中可活6～8天，10～20℃之间7～10天后可死亡，在此温度中较之大肠杆菌、葡萄球菌抵抗力弱，较淋球菌强。对寒冷抵抗力较强，5℃中可生存1周，冻干时可能生存1年。对干燥的抵抗性弱。在人工培养中温度是发育的重要因素。
杜克雷氏嗜血杆菌对培养基的营养条件要求较高。在营养丰富的培养基上才能生长，如含有复合增菌剂的巧克力血琼脂和血红蛋白琼脂培养基。某些菌株的生长需要半胱氨酸、淀粉和白蛋白。一般认为杜克雷氏嗜血杆菌在含有蛋白胨、葡萄糖、谷氨酸、血红素的琼脂上可以获得更好的生长。
菌落特征：培养48小时的菌落直径约2mm，表面光滑，无黏液，边缘整齐，灰白色。有些菌落呈现半透明、浅灰色、黄灰色等。单个菌落中细菌结合紧密，用接种环在琼脂上推动能保持完整，即“推动试验阳性”，此为杜克雷氏嗜血杆菌菌落的典型特征。
【流行病学】
一、传染源
在患者中，娼妓或暗娼为本病主要的传染源。是否存在杜克雷氏嗜血杆菌的无症状携带者仍不清楚。
二、传播途径
性接触为主要的传播途径。主要由性交传染，通过局部皮肤或黏膜的微小损伤而感染，侵袭男、女性外生殖器及其邻近部位。不论在发达国家或发展中国家，软下疳的流行与卖淫和嫖娼密切相关。偶然也可有经非性接触而感染的病例。
三、高危人群
本病在社会经济地位较低的人群中发病率较高，几乎所有的暴发流行均发生于此类地区。男性发病率显著高于女性。多发生于卫生状况较差的人群和娼妓中。
四、流行状况
以往，本病的发生率在经典性病中仅次于梅毒和淋病而居第3位。现在，随着抗生素的广泛应用，它在世界各地的发病率均显著下降。
本病在世界各地都有发生，主要流行于热带和亚热带地区，如东南亚、非洲及中南美洲等。据报道，在非洲和许多其他发展中国家中，本病是最常见的生殖器溃疡性疾病的原因。亚洲的越南、韩国及日本多见。
【病因病机】
一、中医病因病机
中医学认为本病系肝胆湿热下注，兼外感时毒，蕴结肌肤、阻滞经络而引起。古人也已经认识到软下疳是由不洁性交而引起，邪淫欲火郁滞，败精浊血内阻，阴器不洁，淫乱交媾，互相传染。由于房事不洁，邪毒入侵，阴器受损，邪毒久居，化热腐肉，形成局部溃疡。患病日久则可耗气伤阴，形成气阴两伤之证。不洁性交是妒精疮（软下疳）的主要传播途径。
二、西医发病机制和病理
由杜克雷氏嗜血杆菌引起生殖器溃疡的发病机制尚未清楚，认为外伤或者破损对杜克雷氏嗜血杆菌进入表皮是必须的，在包皮处为了引起试验性的软下疳必须划破皮肤。须要接种的量不大清楚，尚未证实杜克雷氏嗜血杆菌有毒素或细胞外酶。皮损处的杜克雷氏嗜血杆菌通常存在于巨噬细胞和中性粒细胞中，有时也会存在于间质组织中。
(一)机体免疫应答
机体感染杜克雷氏嗜血杆菌后，主要靠多形核白细胞参与清除软下疳局部细菌。其他免疫途径是否参与杀灭细菌作用尚不清楚，如补体激活的替代途径。补体是否参与了杀灭血清中的杜克雷氏嗜血杆菌，这个过程可能主要是抗体依赖性的。补体起到增强抗体的作用。细菌对反应的敏感性由脂多糖的组成决定。
临床确诊为软下疳时，杜克雷氏嗜血杆菌抗原免疫印迹吸附试验可以检测到血清IgG、IgM抗体增多。血清抗体试验表明存在特异性抗原决定簇。用杜克雷氏嗜血杆菌作兔皮内感染实验可引起很强的抗体反应，其抗体合成的经过与其他细胞感染相同，而人类产生抗体反应的过程比动物的复杂。在整个感染过程中存在可识别的重要共同抗原。在感染的某一时期存在可识别的共同抗原及个体相关抗原。总之，杜克雷氏嗜血杆菌的免疫应答对宿主本身所起的作用仍不清楚，因为人类可以重复感染。很明显不存在完全保护性免疫。
(二)杜克雷氏嗜血杆菌毒性因子
杜克雷氏嗜血杆菌有些菌株显示有毒力，即通过接种试验可以引起兔或人的皮肤损害，而有些则不显示毒力。研究证明，经过多次传代可能使杜克雷氏嗜血杆菌失去毒力。目前所知的与杜克雷氏嗜血杆菌毒力有关的因子有：溶血素、脂多糖、血红蛋白受体、热休克蛋白、菌毛等。
1.溶血素 许多研究表明，杜克雷氏嗜血杆菌产生一种或多种溶血素。通过血琼脂平皿试验研究发现，其在对数生长期产生，而不产生于静止期。Totten等进一步研究发现，杜克雷氏嗜血杆菌溶血素是奇异变形杆菌不依赖钙的溶血素基因即hmpA、hmpB的同源物。hmpA是溶血素的结构基因，编码溶血素，而hmpB编码一种分泌蛋白。杜克雷氏嗜血杆菌溶血素对蛋白酶敏感，属于穿孔素家族。除对红细胞有溶解作用外，还对其他多种真核细胞有细胞毒作用。研究发现，软下疳损害处可见坏死组织、炎症细胞浸润及活的杜克雷氏嗜血杆菌持续存在，在软下疳发病机制中起重要作用。至于它对T细胞、中性粒细胞及巨噬细胞的作用是否在生殖器损害形成中有确切意义，尚须进一步研究。
2.脂多糖 脂多糖是革兰氏阴性细菌细胞外膜的主要成分，由脂质A、核心寡糖和O抗原糖类侧链组成。由3种成分组成的脂多糖称为光滑脂多糖，缺乏O抗原糖类侧链的称为粗糙脂多糖。Compagnari等用纯化的杜克雷氏嗜血杆菌脂多糖在小鼠真皮内接种，接种后的反应与整个细菌接种的结果一致，出现炎症反应、皮肤破坏、严重的溃疡形成。同时观察到损害组织学变化，炎症性渗出主要分布在皮下脂肪和肌肉层，有时甚至扩展至真皮层。通过单克隆抗体发现杜克雷氏嗜血杆菌脂多糖表位与人类红细胞类似，可能是损害宿主免疫反应及逃避宿主防御的机制之一。
3.血红蛋白受体 位于杜克雷氏嗜血杆菌的外膜，是一种表面暴露、保守的蛋白。受血红蛋白素调节，在血红素水平低下的情况下可诱导其起作用，并作为一种受体与血红蛋白结合。杜克雷氏嗜血杆菌的生存必须依赖血红素，自身不能合成，可来源于其溶血素溶解宿主细胞形成的血红蛋白。杜克雷氏嗜血杆菌感染细胞必须克服铁缺乏，铁的可能来源之一是血红素和血红蛋白。因此，血红蛋白受体直接影响血红素的来源，间接影响杜克雷氏嗜血杆菌的铁来源，从而影响其生存和毒性。
4.热休克蛋白 热休克反应是原核和真核生物适应环境应激变化的一种保护性反应，此反应依赖一些热休克蛋白的协同表达。有证据表明，病原微生物的60kD和GroEL同系物是重要的抗原物质，可刺激感染宿主和免疫动物的细胞和体液免疫。Parsons等鉴定出两种编码不同分子量热休克蛋白的groES和groEL开放读框。这两种读框在杜克雷氏嗜血杆菌增殖和静止期均高水平表达，而且在软下疳患者和接种杜克雷氏嗜血杆菌的动物模型中产生免疫反应。杜克雷氏嗜血杆菌热休克蛋白能增加其适应环境应激变化而生存的能力，也能与宿主细胞相结合，并且刺激宿主细胞和体液免疫反应，直接或间接在软下疳发病机制中发挥作用。
病理改变：中央为溃疡，溃疡边缘表皮增生，溃疡下方可见三个炎症带，垂直排列，分别为：溃疡基底层，以多形核白细胞为主，混有红细胞、纤维素及坏死组织；中层有许多新生血管，组织水肿明显，有中性粒细胞、淋巴细胞及组织细胞浸润，可见较多的纤维母细胞；深层为淋巴细胞、浆细胞弥漫性浸润，血管周围明显。用Giemsa及Gram染色，有时可在浅层或深层中查见杜克雷氏嗜血杆菌。
【临床表现】
一、潜伏期
一般经不洁性交1～6天的潜伏期后发病，一般为2～3天，但也存在20～30天潜伏期的病例。在潜伏期中，软下疳没有医学上所说的“前驱症状”，也就是说，这种疾病在表现出症状之前没有任何感觉。
二、好发部位
主要发生在性接触中造成组织损伤的部位，大多是外生殖器。男性患者好发于阴茎、冠状沟、包皮、龟头、会阴部、肛门，特别是系带两侧包皮内面及龟头。女性患者好发于大阴唇、小阴唇、阴蒂、尿道、阴道口、子宫颈、会阴部、肛门，其他部位少见。生殖器外的软下疳可出现在肛门、大腿上部、口腔和手指等处。
三、软下疳的皮损特征
初起损害为炎性小丘疹，周围绕以红斑，1～2天后发展为脓疱扩大，又经过3天左右，脓疱破溃形成多发性、凿形、坏死性，具有锯齿状潜蚀性的痛性溃疡。病人自觉疼痛，尤其是用手触碰时更加显著。溃疡表浅，形状为圆形或卵圆形，边界清楚，边缘不整齐，底部有灰黄色猪油样脓苔，覆盖很多脓性分泌物，有黄色腐肉，易出血，周围有炎性红晕，基底触之柔软。溃疡面积大小不等，小的有绿豆大小，大的可超过蚕豆大小，一般直径约1cm左右。溃疡一般是单个发生，病人可同时有几个溃疡出现，或几个先后发生。下疳数目初期1～2个，因自身接种周围可出现2～5个成簇卫星溃疡。一般经过10～60天愈合，愈合后留有瘢痕。
大部分患者伴发单侧（左侧多）腹股沟淋巴结炎。大约有半数病例在病人大腿根部引起淋巴结肿大，粘连成块，即通常所说的“软下疳横痃”。淋巴结肿痛，局部潮红，可形成单腔脓肿，有热痛、波动感，红肿的淋巴结在中心可化脓破溃，形成边缘外翻呈唇状的“鱼口”，有脓液排出，愈合减慢，愈后成为大块状瘢痕。
女性患者很少形成溃疡和淋巴结炎。男性患者可因包皮长期反复发生炎症，使包皮口缩小，包皮与龟头形成粘连，不能翻转而成嵌顿包茎。也有因阴茎毁坏性溃疡侵及尿道，而致尿道狭窄。有时可同时伴有梅毒螺旋体感染或继发其他性病如性病淋巴肉芽肿（第四性病）或腹股沟肉芽肿（第五性病）。
但是，有些病人的皮肤损害并不典型，溃疡较小，几天内可以自然消退，或仅有丘疹而没有溃疡出现。
四、其他软下疳
软下疳除以上所述的临床表现外，尚有一些特殊的软下疳。了解这些特殊软下疳的形态，十分有助于软下疳的诊断。
1.一过性软下疳（transient chancroid） 溃疡小，数天后即可消退，但2～3周后可出现腹股沟淋巴结肿大。
2.崩蚀性软下疳（phagedenic chancroid） 多继发于奋森螺旋体感染。损害初为小溃疡，迅速扩大并向深部发展，形成广泛深层组织坏死，常引起大出血和外阴部破坏。本型较少见。
3.匐行性软下疳（serpiginous chancroid） 也称蛇行性软下疳。多个损害互相融合，或通过自身接种形成长而弯曲、状如蛇行或匐行性损害。
4.巨大软下疳（giant chancroid） 开始为小溃疡，迅速向四周扩展，侵及相当大的范围，形成巨大溃疡。
5.毛囊性软下疳（follicular chancroid） 原发于毛囊处，初起似毛囊炎，不久形成毛囊部帽针头大小的小溃疡。多见于男性外阴部及女性阴毛区。
6.丘疹性软下疳（papular chancroid） 也称隆起性软下疳。初起为小丘疹，以后形成溃疡，边缘隆起，形似二期梅毒扁平湿疣。
7.矮小软下疳（dwarf chancroid） 溃疡微小，似生殖器疱疹所致的糜烂，但边缘整齐如刀切。
五、自觉症状
较轻，局部疼痛，全身症状不明显。病变进展期可有灼痛，而形成脓肿或破溃后疼痛往往减轻。软下疳在刚刚发病时是一个或几个炎症性丘疹或结节，周围绕以鲜红色的红斑，在24～48小时后形成脓疱，3～5天后脓疱破溃形成糜烂或溃疡。溃疡呈圆形或椭圆形，边缘不整齐，相邻的溃疡可互相串通或融合成大的溃疡。同时，由于自身接种，可在病变周围发生卫星状病变或在其他部位发生病变。
六、并发症
软下疳引起的并发症是临床医生处理的重点也是难点。这些并发症主要有7种。
1.腹股沟淋巴结炎 也称有痛性横痃或炎症性横痃。50%～60%的患者在发病数天到3周内可出现此合并症。一般多为单侧，以左侧多见，也有双侧者。初发为蚕豆大小不活动的硬结，皮肤表面红、肿、触痛。可累及多个淋巴结，相互粘连，形成大的团块，疼痛明显，最后化脓、软化，有波动，可自行溃破，脓液较稠，呈奶油状。易破溃形成潜蚀性或穿凿性溃疡，中医称“鱼口”。可形成窦道自行引流，一般约2～4周愈合，愈后形成瘢痕。女性患者较少出现淋巴结炎。如及早治疗可减少其发生。近年由于有效治疗，此种并发症少见。
2.阴茎干淋巴管炎 在龟头、冠状沟、包皮前缘发生的软下疳，病原体沿淋巴管引流，引起阴茎干淋巴管炎。早期是条状的红肿，再发展成为炎症性结节或溃疡，呈串珠状分布，我们把它叫做阴茎背小结。
3.包茎和嵌顿 软下疳引起包皮水肿，肿大的包皮形成炎性包茎。水肿的包皮也可围绕冠状沟形成肿环，导致龟头嵌顿。
4.阴囊、阴唇象皮病 由于淋巴管炎或淋巴结炎，淋巴液长期不能顺利回流，在松软的组织中淤积，形成阴囊、阴唇象皮病。
5.尿瘘和尿道狭窄 发生于阴茎者可形成阴茎破坏性溃疡，如累及尿道，则排尿疼痛，甚至形成尿瘘和尿道狭窄。
6.混合下疳 如同时感染苍白螺旋体可出现混合下疳。此时先发生软下疳，愈合后出现硬下疳，一般在发生软下疳15～25天以后发生。近年因抗生素的广泛应用，常不出现硬下疳而形成隐性梅毒。因此，对软下疳患者在出现症状3周后或治疗后3个月时应进行梅毒血清学试验。
7.继发其他病原体感染 本病也可合并性病性淋巴肉芽肿、腹股沟肉芽肿、生殖器疱疹等。如合并奋森螺旋体（fusospirichetes）感染，可使损害更加严重。最近，在非洲的若干研究证实，生殖器溃疡增加了异性恋人群传播HIV-1的危险性。在许多发展中国家，本病是生殖器溃疡最常见的原因，因此，重要的是对软下疳进行有效的治疗，以阻止HIV感染的扩散。有作者指出，很容易从患者的生殖器溃疡性损害中获得HIV-1感染。据报道，并发HIV感染对软下疳的临床经过有明显的影响，在HIV-1血清阳性软下疳男性患者常导致单剂量或短疗程治疗失败。在HIV感染病人中软下疳的临床表现变异很大。控制本病的流行对阻止HIV感染在世界上一些地区异性恋人群中蔓延是非常重要的。所以，对软下疳患者也应检测抗HIV抗体。HIV血清学阳性的软下疳患者应接受长疗程的治疗。
【实验室检查】
一、涂片染色检查
可从溃疡边缘深部或基底部取材，先用生理盐水洗净患部，取其渗出物。如为淋巴结穿刺取材，应从健康皮肤处进针，以免形成瘘管。涂片时应从玻片的一端推向另一端，以保持细菌的特征形态。涂片固定后可用Gram、Wright、Giemsa或Pappenheim Saathof染色。约50%可查见长约1～2μm、末端钝圆的二极染色的短小杆菌，Gram染色阴性，单个或沿黏液丝方向呈团状或平行排列小群聚集。溃疡处常有与杜克雷氏嗜血杆菌相似的短小杆菌污染，但污染菌无“鱼群样”特征。
二、病原菌培养
可从横痃或溃疡损害处取材。常用培养基为淋球菌胎牛血清培养基、Mueller-Hinton巧克力培养基等。2小时内接种，置于5%～10%二氧化碳和饱和湿度环境中，于33～34℃至少培养48小时。杜克雷氏嗜血杆菌的菌落直径为2mm，呈光滑的半球形，黏性极强。
三、鉴定试验
对已分离出的杜克雷氏嗜血杆菌，应进行生化试验进行鉴定，包括氧化酶试验和硝酸盐还原试验等。
四、免疫学检查
间接免疫荧光试验以与杜克雷氏嗜血杆菌外膜成分起反应的单克隆抗体检测生殖器溃疡分泌物涂片。酶免疫试验在培养阳性的本病患者中检出率为93%，可用于大规模人群的筛选检查。
五、分子生物学检查
有核酸杂交技术和核酸扩增技术等，后者又分为PCR和LCR。³²P标记的DNA探针已用于鉴定培养中的杜克雷氏嗜血杆菌。用PCR技术检测生殖器溃疡中的杜克雷氏嗜血杆菌对本病的诊断有一定价值，但也存在不少问题。
六、组织病理检查
1.皮肤溃疡 显示3个层带，典型者有诊断意义。
(1)浅层：即基底，较狭窄，由中性粒细胞、红细胞、纤维蛋白和坏死组织组成。用Giemsa或Gram染色可检出杜克雷氏嗜血杆菌。
(2)中层：较宽，有多数新生血管形成，血管内皮细胞显著增生，可导致血管腔闭塞，有血栓形成和继发性坏死。浅层和中层间可见水肿。
(3)深层：主要为成纤维细胞增生，淋巴细胞和浆细胞密集浸润。
2.受累淋巴结 呈重度急性炎症反应，有中性粒细胞浸润及坏死。
【诊断与鉴别诊断】
一、诊断要点
一般讲，诊断软下疳要特别谨慎，因为目前本病并不常见，但如符合如下条件可以作出诊断。
1.有不洁性交史。
2.损害为一个或多个柔软疼痛性溃疡，多发生于生殖器部位。
3.单侧的腹股沟淋巴结炎，有触痛，可化脓破溃。
4.暗视野检查梅毒螺旋体阴性。
5.梅毒血清试验阴性。
6.瑞氏染色查不到多诺万小体。
7.溃疡脓汁及横痃脓汁涂片，革兰氏染色，约半数患者可查到病原菌。为革兰氏阴性杆菌，成对或链状排列。
8.细胞培养，可采用血液琼脂培养基培养，标本取自未破溃的淋巴结，取材后应在2小时内接种到培养基上，长出的菌落灰黄色，高起，呈颗粒状。从菌落取材作革兰氏染色及生化反应，可鉴定杜克雷氏嗜血杆菌。
二、鉴别诊断
1.梅毒硬下疳 为一质硬无压痛的结节。潜伏期2～3周，暗视野检查有梅毒螺旋体。
2.生殖器疱疹 由HSV-2感染引起。损害为集簇性丘疱疹、小水疱及糜烂，分泌物呈浆液性，伴灼热感和疼痛，愈后常复发。
3.性病性淋巴肉芽肿 潜伏期7～10天，较软下疳长，初发为一米粒至黄豆大的糜烂、丘疹或脓疱，横痃触痛轻，破溃后排出黄色浆液或血性脓液。衣原体培养或血清补体结合试验阳性。
4.急性女阴溃疡 无性接触史，常见于少女及未婚妇女，易反复发作，常伴口腔阿弗他溃疡及小腿结节性红斑，溃疡分泌物涂片可查见粗大杆菌。
5.Behcet综合征 多见于青年女性，可伴口腔溃疡、眼病变、皮肤结节性红斑和针刺反应阳性。
6.结核性溃疡 也可见于龟头，炎症轻微，自觉症状轻，慢性经过，表面脓液稀而少，损害可查见结核杆菌，活检组织像呈结核性结构。
7.腹股沟肉芽肿 损害为增生性肉芽肿性溃疡，触之易出血，淋巴结症状轻微，甚至不发生，自觉不痛，取肉芽组织碎片作印片或涂片用Giemsa或Wright染色，可在增大的单核细胞内查见Donovan小体。
【治疗】
一、治疗原则
及时、足量、规则用药；患者的性伴应同时接受检查和治疗；治疗后应进行随访。治疗期间应禁止性生活。
二、治疗方法
软下疳的治疗非常简单。杜克雷氏嗜血杆菌对磺胺类药物、红霉素和强力霉素较敏感。若软下疳与梅毒共存时，不须进行驱梅治疗。
(一)全身治疗
磺胺及四环素曾经是首选，但因多重耐药菌株的出现已不再首选。对磺胺类药物忌用或耐药者使用以下药物。
(1)阿奇霉素1g，一次口服。
(2)服用四环素或红霉素500mg，每日4次，共7～20天。
(3)罗红霉素150mg，每日2次，共服20天。
(4)羟氨苄青霉素500mg，加棒酸（clavulanic acid）125mg口服，每日3次，共7天。
(5)环丙氟哌酸（ciprofloxacin）500mg，每日1～2次，共3天。
(6)头孢三嗪（菌必治）也可使用，剂量为250～2000mg，用氯化钠注射液稀释滴注或肌注1次即可。
(7)用壮观霉素2g，1次肌注。
(8)强力霉素100～500mg，每日2次，连服10～14天。亦可与红霉素联合治疗，疗效更佳。
(9)复达欣（头孢噻甲羧肟）1g，1次肌注。
软下疳用红霉素与强力霉素联合治疗，可能疗效更好一些。
(二)局部治疗
对软下疳在全身治疗的同时应作局部治疗。
1.未破溃的丘疹或结节 对于未破溃的丘疹或结节可以外涂鱼石脂软膏或红霉素软膏。为减轻疼痛，可做冷敷。
2.软下疳或淋巴结溃疡 可用1:5000的高锰酸钾溶液、0.1%的雷夫奴尔液、过氧化氢或具有清热解毒的中药外洗后，外涂鱼石脂膏、四环素膏、红霉素软膏等。
3.软下疳或淋巴结脓肿 不宜切开，它可以自发形成溃疡，但可穿刺抽脓注入抗生素。穿刺应在远位刺入，转换方向穿入脓腔抽取脓汁，注射药物。如每日加用青霉素。治疗可用磺胺二甲基嘧啶口服。
注意：青霉素治疗本病无效。使用广谱抗生素治疗软下疳时，虽对梅毒也有效，但往往可引起梅毒的漏诊。故须常规作梅毒血清学检查，以了解是否有梅毒。最好不要吃刺激性的食物。
(三)手术疗法
阴茎水肿引起的包茎或嵌顿可做阴茎背纵切术。晚期已形成组织破坏、瘢痕及畸形者，可行外科手术治疗。对包茎病人应先用以上药液浸泡或湿敷，治愈后应行包皮切除术。
(四)性伴侣的处理
对近1周内与患者有过性接触的性伴侣要进行预防性治疗。
(五)辨证论治
1.肝经湿热证
主症：外阴疳疮，红肿溃烂，多少不定，边缘不整如锯齿，疮壁深峭或似穿凿，上覆污秽脓液，气味恶臭，压痛剧烈，舌质红、苔黄腻，脉滑数。治则：清热利湿，解毒化浊。
方药：龙胆泻肝汤加减。
组成：龙胆草9g 黄芩12g 牡丹皮12g 川木通12g 萹蓄12g 生地黄15g 泽泻15g 土茯苓30g 车前草30g 蒲公英30g 甘草6g
加减：脓稠臭秽者，加忍冬藤、野菊花；小便赤涩者，加白茅根、赤茯苓；疼痛剧烈者，加延胡索、炙乳没。
2.热毒蕴结证
主症：起病较急，外阴等处初为红斑丘疹，或水疱脓疱，继而溃疡糜烂，灼热疼痛，伴发热恶寒，小便涩痛，舌质红、苔薄黄，脉浮数。
治则：清热泻火，解毒散结。
方药：黄连解毒汤合五味消毒饮。
组成：黄芩12g 黄柏12g 栀子12g 黄连8g 蒲公英15g 紫花地丁15g 金银花15g 炮山甲15g 天葵子9g 皂角刺9g
加减：壮热者，加生石膏、知母；便结者，加大黄；灼痛者，加延胡索、当归尾。
3.毒热瘀滞证
主症：胯腹合缝处横痃，红赤肿硬，灼热掀痛，不久溃破，流出脓血，稠粘臭秽，伴发热，便秘，舌质红、苔黄燥，脉弦数。
治则：清热解毒，消肿排脓。
方药：仙方活命饮加减。
组成：金银花15g 天花粉15g 蒲公英15g 赤芍15g 虎杖10g 当归10g 防风10g 皂角刺9g 穿山甲9g 甘草6g
加减：横痃较硬者，加夏枯草、生牡蛎；脓稠难出者，加百部、蜂房；热结便秘者，加生大黄、生首乌。
4.气阴亏虚证
主症：横痃破溃日久不愈，疮面色淡，脓水稀少，身倦乏力，口干心烦，大便干结，舌质红、苔少，脉细。
治则：益气养阴，兼清余毒。
方药：托里消毒散加减。
组成：太子参15g 麦冬15g 白芍15g 蒲公英15g 金银花15g 白芷12g 茯苓12g 皂角刺12g 桔梗12g 黄芪20g 甘草5g
加减：余毒未清者，加黄连、栀子；肾阳虚者，加制附片、肉桂。
5.阴虚火旺证
主症：常见于后期患者，横痃破溃后，疮形平塌，疮脚散漫，疮色紫滞，脓水稀，伴有口唇干燥，大便秘结，小便短赤，舌红、少苔，脉细数。
治则：滋阴降火，清热解毒。
方药：知柏地黄丸加减。
组成：黄柏10g 熟地黄10g 怀山药10g 茯苓10g 赤芍15g 天花粉15g 金银花15g 知母12g 牡丹皮12g 泽泻9g 山萸肉9g
加减：腐肉难脱者，加穿山甲、皂角刺；舌干津少者，加玉竹、芦根；疼痛剧烈者，加制乳香、没药。
6.脾虚气陷证
主症：横痃破溃，久不收口，疮色滞暗，脓血清稀，新肉不生，迟迟难愈，伴神疲倦怠，自汗乏力，舌质淡、苔白或光滑无苔，脉沉濡。
治则：补脾益气，升阳生肌。
方药：补中益气汤加减。
组成：党参20g 黄芪20g 白术12g 当归10g 陈皮3g 柴胡6g 升麻6g 炙甘草6g
加减：余毒未清者，加黄连、栀子；脓水清稀者，加肉桂、鹿角片；情志抑郁者，加合欢花、远志。
(六)其他疗法
1.针灸疗法
(1)取穴次髎、肝俞、行间、阴陵泉、血海、委中、照海，以清肝解毒，活血祛瘀，消肿止痛。病久肾虚者，加肾俞、膀胱俞、太溪；脾虚，气血不足者，加气海、关元、足三里。
(2)取关元、中极、合谷、三阴交，捻转5min，留针10min，每日1次。
2.外治疗法
(1)大豆甘草汤 局部洗涤，红肿热痛者可用鲤鱼胆涂敷，疳疮已溃者用旱螺散、银粉散外用。
(2)溃口肉芽新鲜者用生肌散，肉芽晦暗者用紫色疽疮膏外敷。
(3)青黛散（青黛60g、石膏120g、滑石120g、黄柏60g，各研细末，和匀）干撒或用麻油调匀外涂，适用于疮面较浅，分泌物不多时。
(4)四黄散 用热水调后，表面加蜜糖少许外敷，中期适用于横痃初起期可用四黄软膏外敷。
(七)民间经验方
1.琥珀如意散（丁甘仁老中医经验） 炉甘石7.5g，赤石脂、大黄、甘草、轻粉、白蜡各6g，粉龙骨、石膏、没药、乳香、白芷、青黛各4.5g，鳖甲、地丁草炭、僵蚕、琥珀各9g，赤小豆12g，上药共研细末，每30g加西黄0.3g，冰片0.3g，麝香0.2g，贮瓷瓶内勿泄气，用时外搽患处，清热解毒，去腐生肌，主治下疳肿痛。
2.王氏三黄丸 熟军90g，乳香30g，没药30g，雄精5个，麝香5g，牛黄1g，用熟大黄酒浸透，捣烂为丸如梧桐子大，每次服5～10g。
3.洗方 金银花30g，川椒30g，苦参30g，兑水2000ml，煎水洗之；甘草60g加水500ml煎水先熏后洗。
4.黑香散 治男子下疳痒者，橄榄核（烧灰存性）研极细末加冰片，干掺或麻油、猪胆汁调擦。
5.圣粉散 密佗僧、黄丹、黄柏、乳香、轻粉，研极细末，葱汤洗疮；湿则干搽，干则香油调搽，兼治小儿疳疮。
6.其他 金银花、地榆、野菊花、秦皮，煎汤外洗，每日3次。
【预后】
呈自限性病程，不会发生全身播散。未治疗者的生殖器溃疡和腹股沟淋巴结脓肿偶可持续数年，局部疼痛最常见。感染不引起免疫，可发生再感染。
【预防】
1.避免不洁性接触。
2.避免非婚性行为，正确应用避孕套。
3.培养良好的卫生习惯：保持外阴清洁干燥；每日清洗内裤，清洗时使用个人的盆具；即使家人之间，洗浴盆具、毛巾也不宜互用。
4.使用公共浴池的淋浴，不洗盆塘；尽量避免使用公共厕所的坐式马桶；上厕所前也养成洗手的习惯。
5.外阴、肛门有可疑的红斑溃疡应及时就医诊治。
6.凡是软下疳患者在出现症状前10天内，与其有过性接触的性伴，不论有无症状，都必须接受检查和治疗。
7.患病治愈前绝对不能性交。
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