摘要
痴呆是指脑器质性疾病引起的智能衰退综合征，可伴有精神行为及人格障碍。损害必须达到影响患者的职业、社会功能或日常生活能力的程度。痴呆有3个基本特征：它应是获...
痴呆是指脑器质性疾病引起的智能衰退综合征，可伴有精神行为及人格障碍。损害必须达到影响患者的职业、社会功能或日常生活能力的程度。痴呆有3个基本特征：它应是获得性的智能衰退，即在原有水平基础上的降低；多为进行性和不可逆的病程（超过6个月）；诊断必须在没有意识障碍的情况下做出，但并不排除伴有意识障碍。
痴呆临床表现：痴呆至少2项认知域损害，记忆是最重要和最基本的。记忆损害在AD中出现最早，表现为不能学习和复述近期事件。值得强调的是，虽然记忆损害在各种痴呆的后期都有，但并非均出现在早期，如血管性痴呆（VaD）和额颞叶痴呆的早期突出损害是执行功能差和行为异常。痴呆还会影响记忆以外的其他认知能力，如执行能力、视空间定向能力、结构能力、注意和集中能力、语言理解和表达能力、使用工具和基本操作能力等。要注意认知域的损害是多种多样的，它对职业或社会功能的影响也因人而异。
痴呆必须达到影响患者的职业、社会或日常生活能力的程度。目前的痴呆诊断标准，有些要求影响到职业和社会功能，有些则要求影响到日常生活能力。显然两者的损害程度并不相同，发现的患者群也就不同。
痴呆患者在病程的不同期间还会出现多种精神行为异常，包括社会退缩、抑郁、焦虑、激越、怀疑、冲动、失抑制、担忧、恐惧、欣快、不安、精神运动迟滞和幻觉等。
痴呆的分类和分型：按照起病年龄是否在65岁（我国有学者建议为60岁）前后，人为地分为早老期痴呆和老年期痴呆。按照病情的轻重，分为轻、中和重度痴呆。按照临床表现，分为皮质型（AD为代表）和皮质下型（VaD为代表）痴呆。按照病程分为临床前期、临床期和终末期痴呆。按照临床结局，分为可逆性和不可逆性痴呆，稳定性和进展性痴呆。按照有无遗传因素，分为遗传性和散发性痴呆。按照病因分为变性性痴呆：包括AD、额颞叶痴呆、Lewy体痴呆、帕金森病痴呆、亨廷顿病、皮质底节变性、进行性核上性麻痹、Wilson病和脑白质营养不良症等；血管性病因：包括皮质下缺血性VaD、多灶梗死性痴呆、脑出血后痴呆、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、Binswanger病和脑淀粉样血管病等；炎症性病因：包括多发性硬化、中枢神经系统血管炎或风湿病等；感染性病因：包括进行性多灶性白质脑病、梅毒、HIV、朊蛋白病和霉菌感染等；肿瘤：包括原发性、转移性和伴肿瘤综合征；其他病因：包括脑外伤、癫痫、肝肾功能衰竭、心脏手术后、放射后、缺氧、脑积水、代谢性疾病、药物、中毒和维生素缺乏等。
流行病学调查显示，年龄是影响痴呆发病率的最主要因素，随年龄升高，痴呆的发病率迅速上升。发达国家60岁以上人群中痴呆的患病率多在6%～12%之间。一般认为年龄每增加5岁，患病率升高1倍。北京老年病医疗研究中心公布的一项大型调查结果显示，我国65岁以上老年人群中痴呆患者估计已超过500万。过去认为我国的痴呆患病率较低，但北京协和医院牵头在国内4城市（北京、西安、上海、成都）开展的为期5年的国家研究课题显示，中国人痴呆的患病率与国际其他国家和地区相似。在>55岁的34807名居民中检出1141例痴呆患者，包括阿尔茨海默病（AD）732例、血管性痴呆（VaD）295例和其他类型114例，AD仍是所占比例最多的痴呆类型，其次是VaD。在我国65岁以上人群中，按美国2000年人口标化，AD为5.9%，VaD为1.3%；数据和国外研究是接近的。
痴呆的危险因素：人口学因素（年龄、性别、家族史等）、遗传学因素（载脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉样肽前体及Notch3基因等）、生活方式（吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等）及个人史（教育水平低下、头部创伤、精神疾病等）。
近来有意义的发现是各种血管性危险因素（动脉粥样硬化、脑卒中、高血压、冠心病、房颤、血脂异常、糖尿病等）不仅是VaD，而且也是AD的危险因素。
痴呆的诊断，已有多种标准可供参考。但尚无肯定、特异的生物学检测标志。通过一些量表考察记忆、时间及地点定向能力等，可以对患者是否有痴呆进行初步筛查。
量表通常可以分为两大类：一种是以测验方式为主的，一种是以观察病人的行为活动为主的，目前国际上强调用两种方法进行双重评价。我国临床常应用的有以测验方式为主的长谷川痴呆量表（HDS）、简易精神状态检查表（MMSE）、画钟测验等；行为观察常用CDR量表、ADL量表；鉴别量表常用Hachinski缺血积分（HIS）、医院用焦虑抑郁量表（HAD）等。
痴呆量表的局限性：量表并非完美，还没有也不可能有敏感性和特异性均达100%的量表。另外，由于这类量表过于简易，必然只能侧重于智能的某一方面或某几方面，都不能反映智能的全貌。任何痴呆量表都不能全面满足痴呆诊断、鉴别诊断的要求。需根据临床或研究的不同目的来选择不同的量表，或两个或多个量表配合使用。而量表的最大局限性是不能代替临床病史，它只是诊断的重要参考资料，不能代替临床医师的思维和判断，更不能取代临床诊断。
阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）是老年人常见的神经系统变性疾病，是痴呆最常见的病因。病理特征为老年斑、神经元纤维缠结、海马锥体细胞颗粒空泡变性和神经元缺失。临床特征为隐袭起病、进行性智能衰退，多伴有人格改变。一般症状持续进展，病程通常为5～10年。本病最早由Alois Alzheimer（德国）1906年描述，其发病率随年龄增高，65岁以上患病率约为5%，85岁以上为20%或更高，女性多于男性。AD通常为散发，约5%的患者有明确的家族史。如果家族中有先证患者，一级亲属的女性较男性具有更高的发病风险。通常女性患者病程较男性患者长。我国张明园等（1995年）报道了上海社区老人中痴呆的年发病率，65岁以上的老年人发病率为1.15%，70岁以上的老年人为1.54%，75岁以上的老年人2.59%，80岁以上的老年人3.54%，85岁以上的老年人为3.23%。
AD是西医学的病名，在中医学中尚无相同病名，但是早在先秦时期的文献中就有类似的记载，如《左传》中曰：“不慧，盖世所谓白痴”；《医学正传》谓之“愚痴”；《资生经》谓之“痴证”；《针灸甲乙经》名曰“呆痴”；《辨证录》谓“呆病”；《景岳全书》称为“痴呆”；《临证指南医案》曰“神呆”，等等。虽然名目繁多，但总以智能低下，愚痴呆傻，不能独立处理日常事物为特征。
【病因与发病机制】
一、西医病因
至今仍不清楚，目前有多种学说，一般认为与遗传和环境因素有关。
1.遗传因素 AD与遗传有关是比较肯定的。绝大部分的流行病学研究都提示，痴呆家族史是AD的危险因素。调查发现Alzheimer病患者的一级亲属有较高患病风险。家族性Alzheimer病为常染色体显性遗传，为多基因遗传病，具有遗传异质性，迄今为止发现与Alzheimer病相关的染色体有1、14、19、21号染色体，染色体上的基因突变引起Alzheimer病或改变Alzheimer病的易感性，如淀粉样前体蛋白（APP）基因、早老素1（presenilin 1，PS1）基因、早老素2（presenilin 2，PS2）、载脂蛋白Eε-4（ApoE4）等。
对载脂蛋白E（ApoE）基因型在人群中的分布频率的研究，进一步支持遗传因素对AD的发病作用。已经证明，ApoE等位基因e4是ApoEe4AD的重要危险因素。ApoEe4基因的频率在家族性和散发性AD中都明显增高。基因在尸解证实的AD患者中的频率为40%左右，而在正常对照人群中约为16%，携带一个e4等位基因患AD的危险是普通人群的2～3倍，而携带两个e4等位基因的患病危险约为普通人群的8倍。现在已经清楚，ApoEε4等位基因并不是AD发病的必备因素，它对AD发病的预测作用还有待前瞻性研究来证实。
2.环境因素 铝中毒、受教育水平低下、脑外伤等都可增加患病风险。
曾经作为AD危险因素研究的化学物质有重金属盐、有机溶剂、杀虫剂和药品等。铝的作用一直令人关注，因为动物实验显示，铝盐对学习和记忆有影响；在实验室，铝可导致神经生化改变；流行病学研究提示，痴呆的患病率与饮水中铝的含量有关。
低教育水平与痴呆的患病率增高有关的报道越来越多。低教育水平与AD的病因联系仍不太清楚，可能的解释是早年的教育训练促进了皮质突触的发育，使突触数量增加和“脑储备（brain reserve）”增加，因而推迟了痴呆的诊断时间。
脑外伤作为AD危险因素已有较多报道，特别是最近的一项严重脑外伤的随访研究报道，更加引起了人们的兴趣。Robert等平均随访严重脑外伤患者2.5年，结果有大约1/3的患者的脑组织中出现类似于AD的β淀粉样蛋白沉积。临床和流行病学研究提示，严重脑外伤可能是某些AD的病因之一。
3.神经递质系统功能障碍 Alzheimer病患者的脑内存在广泛的神经递质水平下降，可累及乙酰胆碱系统、氨基酸类、单胺系统、神经肽类等，这些递质系统与学习和记忆密切相关。神经递质系统功能障碍包括神经递质减少和递质受体减少，目前最为明确的是乙酰胆碱（Ach）和谷氨酸（Glu）的减少。由这一病因学说获得多种治疗策略，如胆碱酯酶抑制剂经临床实验证实对AD的治疗具有长期稳定的效果。
4.其他 AD还可能与炎症反应、神经毒性损伤、氧化应激、自由基损伤、血小板活化、雌激素水平低下和免疫功能缺陷等有关。
然而以上任一种学说都不能完全解释AD所有的临床表现，说明AD是多种原因引起的。
AD患者大体病理呈弥漫性脑萎缩，重量常较正常大脑轻20%以上或小于1000g，脑回变窄，脑沟变宽，尤以颞、顶、前额叶萎缩更明显，第三脑室和侧脑室异常扩大，海马萎缩明显，而且这种病理改变随着病变程度而加重。镜下病理包括老年斑、神经元纤维缠结、颗粒空泡变性、广泛神经元缺失及轴索和突触异常、星形胶质细胞反应、小胶质细胞反应和血管淀粉样变，并以老年斑、神经元纤维缠结和神经元减少为主要特征。
二、中医
因年老或久病脏腑虚衰，阴阳不调，气血精髓之间相互转化失常，气机升降逆乱，痰阻血瘀导致脑神功能紊乱而致痴呆。
(一)病因
1.年老肾亏 肾藏精，精生髓，髓上聚于脑，故“脑为髓海”，肾精充足则生髓机能旺盛，髓旺则脑髓充实，精力充沛，智力强健，耳灵目明，动作灵巧。如年老肾精虚衰，精源亏乏，使髓海不充，脑神功能障碍，渐至痴呆。
2.饮食失节 长期恣食肥甘厚味，或嗜酒成癖，脾胃受损，运化力薄，湿浊内聚，郁而成痰，痰浊内盛，上蒙清窍，脑失清灵；或痰湿内盛之体，外感邪热，痰与热结，上扰清窍，扰乱神明，使神明失用而发为痴呆。
3.七情内伤 长期情志不遂，忧虑过度，耗伤心脾，心血亏虚则神失所养；脾虚则气血生化无源，清阳不升，气血精华不能上荣于脑窍；或情志不遂，肝气郁结，甚则气血逆乱，脑脉络血脉瘀阻，脑失清灵；或肝郁不达，气机阻滞，引起津聚痰结，脑络阻滞，脑神失养，渐至痴呆。
4.劳逸损伤 劳力过度则伤气，劳神过度则伤心脾，导致气血亏虚，脑失荣养；房事过度则肾精亏耗，精不生髓，髓海空虚，皆导致本病。过度安逸，不事活动，气血运行不畅，脾胃运化失司，聚生湿痰，亦可导致本病。
(二)病机
1.肾精亏损 人至老年，肾精渐衰，而致脑髓渐空。脑髓亏虚，则神机失用，精明失聪，发为痴呆。此类痴呆多发病较晚，进展较慢。
2.气血两虚 气血亏损，心神失养；或高年之人，脾气不足，水湿运化失司，湿浊内蕴而成痰，蒙闭清窍，神明不明；或气血不足，血脉不畅，精气不能上荣于脑。以上均可发为痴呆。
3.气滞血瘀 七情内伤，或脏腑功能失调，则气机不畅，血行不利；或五脏虚损，气血不足，气虚无以行气，血虚无以生气，终致气滞血瘀，经络不通，脏腑生化之气血不能上荣于脑，而发为本病。
4.痰浊阻窍 脾虚水湿内停，成痰成饮；或素体肥胖，痰湿内盛，上蒙清窍，清阳不能上荣于脑；或为情志所伤，肝气郁滞，肝失疏泄，脾失健运，或情志过激，肝气横逆，乘克脾土，脾失健运，均可致痰浊内生，蒙闭清窍，发为本病。
【诊断与辨证】
一、西医
(一)临床表现
起病隐匿，主要表现持续进行性的认知功能衰退而无缓解。其临床表现包括认知损害症状、非认知性神经精神症状及社会生活功能减退3个方面。社会生活功能减退是认知损害和非认知性神经精神症状的后果，主要表现为学习能力、工作能力和生活自理能力下降。
1.认知功能损害症状 痴呆的认知功能损害通常包括记忆障碍、失认、失用和失语及由于这些认知功能损害导致的执行功能障碍。
(1)记忆障碍：记忆障碍是诊断痴呆的必备条件。记忆过程包括识记、储存、回忆和再生。对记忆材料的识记通常需3～5s的时间。识记很容易受注意力、感知能力、情感、疲劳和觉醒程度等因素影响。记忆的储存是在不知不觉中进行的，主观努力可以促进记忆的储存。记忆的储存涉及与既往记忆材料分析、比较和综合等复杂过程。研究表明，储存的记忆材料时间更长越不容易遗忘，或者说经过反复学习的材料保存时间更长。回忆是将先前储存的记忆材料唤醒到意识中的过程。回忆障碍通常伴有储存障碍。再生指将回忆的记忆材料应用于其他认知活动中。例如，思维、语言和书写等。痴呆患者常有再生错误，并与回忆错误同时发生。记忆可分为即刻记忆、近记忆、远记忆、事件记忆、语义记忆和工作记忆等多种，在此不作详述。痴呆患者的记忆损害有以下一些特点：新近学习的知识很难回忆；事件记忆容易受损。因此，大部分记忆测验都要检查事件记忆；近记忆比远记忆更容易受损。有些研究者发现，词汇学习测验和物品回忆测验、语义记忆测验对发现早期痴呆的敏感性比较好。但对中重度痴呆来说这些测验显得难度比较大。
(2)语言障碍：痴呆程度较轻的患者尽管有明显的记忆障碍，但一般性的社会交往性语言能力相对保持。当深入交谈后就会发现患者的语言功能损害，主要表现为语言内容空洞、重复和累赘。语言功能损害可分为3个方面，即找词（word finding）能力、句法知识和论说（discourse）能力。询问患者物品的名字即命名测验可以反映找词能力。患者可能以物品的用途指代名字，例如，用“装墨水的东西”代替“钢笔”。语言词汇在语句中的相互关系及排列次序与句法知识有关。句法知识一般不容易受损，如有损害说明痴呆程度较重。当痴呆程度较轻时，可能会发现患者的语言和写作的句法比较简单。论说能力指将要说的句子进行有机的组合。痴呆患者论说能力的损害通常比较明显，他们可能过多地使用代词，而且指代关系不明确，交谈时语言重复较多。除了上述表达性语言损害外，痴呆患者通常还有对语言的理解困难，包括词汇、语句的理解，此时称皮质性失语症（aphasia）。
(3)视觉空间感知障碍：指非优势侧大脑半球的额顶叶损害所致的认知功能损害，表现为对空间结构的辨别障碍。有许多简单的神经心理测验可揭示视觉空间感知障碍。例如，画钟测验、MMSE中的描图测验等。
(4)失认症：指在大脑皮质水平难以识别或辨别各种感官的刺激。这种识别困难不是由于外周感觉器官的损害如视力减退所致。失认症（agnosia）可分为视觉失认、听觉失认和体感觉失认。这3种失认又可分别表现出多种症状。视觉失认可表现为对物体或人物形象、颜色、距离和空间环境等的失认。视觉失认极容易造成空间定向障碍。当视觉失认程度较轻时，患者容易在陌生的环境迷失方向，程度较重时，在熟悉的地方也会迷路。有视觉失认的患者通常不能阅读，不能通过视觉来辨别物品，严重时不能辨别亲友甚至自己的形象，患者最终成为“精神盲（mind blind）”，但没有视觉障碍。仔细观察视觉失认的患者可发现患者没有或很少有脸部表情，而且眼球活动不正常，患者可能凝视某一物体。听觉失认表现为对声音的定向反应和心理感应消失或减退，患者不能识别周围环境声音的意义，对语音、语调及语言的意义难以理解。体感觉失认主要指触觉失认。体感觉失认通常不大引起人们的注意。体感觉失认的患者难以辨别躯体上的感觉刺激，对身体上的刺激不能分析其强度、性质、距离等。严重时患者不能辨别手中的物品，最终患者不知如何穿衣、洗脸和梳头等。尽管失认症可分为视、听和触等失认症，但它们常同时见于同一患者。
(5)失用症：指感觉、肌力和协调性运动正常，但不能进行有目的性的运动，可分为观念性失用症（ideational apraxia）、观念运动性失用症（ideomotor apraxia）和运动性失用症（motor apraxia）。观念性失用症指患者不能执行命令，当要求患者完成某一动作时，他可能什么也不做或做出完全不相干的动作，可有模仿动作。观念性失用常见于优势半球后顶叶的局灶性损害，也与感受及表达性失语有关，语言功能正常的弥漫性脑病患者也可出现。观念运动性失用的特点是不能模仿一个动作如挥手、敬礼等，与顶叶皮质和额叶皮质间的联络障碍有关。运动性失用指不能把命令转化为有目的性的动作，患者能清楚地理解并描述命令的内容。请患者作一些简单的动作如挥手、敬礼、梳头等可以比较容易地发现运动性失用。大部分轻中度痴呆可完成简单的和熟悉的动作；随着病情进展，运动性失用逐渐影响患者的吃饭、穿衣及其他生活自理能力。
(6)执行功能障碍：执行功能（executive function）障碍是痴呆的常见表现，与额叶或有关的皮质下通路功能障碍有关。执行功能包括动机，抽象思维、复杂行为的计划和组织等高级认知功能。执行功能障碍表现为日常工作和学习能力下降，组织、计划和管理能力减退。分析事物的异同、连续减法、词汇流畅性测验和连线测验等神经心理测验可反映执行功能的受损情况。
2.非认知性精神症状
(1)妄想：痴呆患者由于容易忘记物品的放置位置。因此，认为物品被窃或被藏匿是最常见的妄想。严重时确信有人入室偷窃，并倾听或与偷窃者对话。有些患者由于失认而认为自己的家不属于自己，常要求回家；认为自己的配偶或亲人系别人装扮的而发怒。少数患者认为配偶不忠。其他猜疑或妄想还有认为陌生人住在家里，死去的亲人仍活着，别人企图伤害自己，自己仍然在工作等。痴呆患者的妄想往往不系统、结构不严密，时有时无，故按传统的精神病学的妄想分类常有一定困难。
(2)幻觉：各种幻觉都可出现，但以视幻觉多见。常见的视幻觉是看见偷窃者或入侵者，看见死去的亲人等。偶尔，在没有视幻觉的情况下可听到偷窃者或死去的亲人说话，也可有其他言语性幻听。较少见的幻觉有嗅幻觉和味幻觉，例如闻到物质燃烧的异味等。
(3)情感障碍：大约1/3的痴呆的患者伴有抑郁。在痴呆的早期可能主要是反应性抑郁。抑郁可分为抑郁症状和抑郁发作。尽管痴呆患者抑郁症状比较常见，但真正符合抑郁发作标准的患者很少，尤其是中重度痴呆患者。轻度痴呆时，焦虑比较常见，患者可能担心自己的工作能力和生活能力，还可能担心自己的钱财、生命等。血管性痴呆患者可见情绪不稳、失禁和激惹等情感障碍。痴呆较重时，情感平淡或淡漠日趋明显。
(4)攻击行为：包括语言攻击和身体攻击两类。痴呆患者最常见的攻击行为是抗拒为其料理生活，例如洗澡、穿衣等。常见的躯体攻击行为有咬、抓、踢等。虽然痴呆患者可出现多种攻击行为，但造成严重伤害的事件极少见。
(5)活动异常：痴呆患者因认知功能下降，可出现多种无目的的或重复的活动，例如反复搬移物品，反复收拾衣物，将贵重物品收藏在不恰当的地方。不少患者出现“徘徊症”（wandering），表现为整天不停漫步，或跟随照料人员，或晚间不恰当地要求外出等。有些患者表现活动减少、呆坐，有时描述为意志缺乏。
(6)饮食障碍：主要表现为饮食减少、体重减轻。约50%的住院痴呆患者有营养不良。也有一些患者饮食不知饱足，饮食过多，导致体重增加。还有极少数患者出现嗜异食，吃一些通常不吃的东西。Kluver-Bucy综合征（Kluver-Bucy syndrome）多见于额颞叶痴呆患者。该综合征的描述最早见于双侧颞叶切除的猴子。贪食，用口、唇探究物品，视觉失认和企图触摸视野内的所有物品是主要表现。大部分贪食的痴呆患者没有该综合征的其他表现，否则提示双侧颞叶有明显损害。
(7)生物节律改变：正常老年人睡眠时间有减少，慢波睡眠减少和白天疲劳。在痴呆患者，这些变化特别明显，表现为晚上觉醒次数增加。随着痴呆的进展，眼快动睡眠减少，白天睡眠增加，最后睡眠节律完全打乱。患者的行为异常在傍晚时更明显，称为日落综合征（sundown syndrome）。
(8)性功能障碍：男性痴呆患者常有性功能减退。偶尔，患者可有不适当的性行为和性攻击。
(9)其他行为障碍：少数患者有尖叫、扯衣服和怪异行为。怪异行为有时与患者的病前职业或业余爱好有关。这些行为异常很难归入上述的行为异常之中。
(二)辅助检查
1.影像学检查
(1)结构性脑成像检查：主要包括磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和计算机断层摄影（computed tomography，CT）。MRI和CT能提供两类信息即解剖结构的大小形状和密度的信息，对这些信息可进行定性和定量分析。
(2)功能性脑成像检查：功能性脑成像是用放射性标志物来分析大脑糖代谢或脑血流，从而间接反映神经元的活动。目前常用的两种核医学方法是正电子发射断层摄影（PET）和单光子发射计算机断层摄影（SPECT）。
磁共振波谱（MRS）是一种能够测量活体脑内某些化学物质的功能性成像技术。MRS主要对¹H质子和³¹P感兴趣。¹H-MRS可产生一个含肌醇、N-乙酰门冬氨酸（NAA）、胆碱和肌酐的波谱。这些化学物质可提供神经元脱失、细胞膜磷脂和细胞能量代谢的信息。
2.脑脊液 AD患者的脑脊液常规检查一般没有异常，但如果要与慢性或亚急性的脑部炎性疾病鉴别的话，脑脊液检查自然是有必要的。脑脊液中tau蛋白和Aβ水平显著增高，Aβ42清除率下降，可望作为生化诊断指标之一。
3.神经心理学测验 可发现认知功能损害，常用量表有简易精神状态量表（MMSE）、长谷川痴呆量表（HDS）、韦氏成人智力量表（WAIS-RC）、Hachinski缺血积分（HIS）和临床痴呆评定量表（CDR）。在阿尔茨海默病（AD）中，记忆功能受损最严重，而短期记忆又比某些长期记忆容易受损。智力测验发现操作智商对AD最敏感。
4.脑电图检查 AD的常规脑电图可显示与年龄相关的脑电减弱的表现，即对称性的枕部α优势节律减慢，波幅降低，在晚期θ和δ波增加。比较早期的AD可有以下改变：EEG脑电波的平均频率有轻度减慢；枕部α节律变慢，α波与θ波的比值降低；θ功率的相对值和绝对值都增加，光反射受损。有研究显示，相对θ功率是鉴别正常衰老与痴呆的敏感指标，而枕叶与额叶α波的比值有助于鉴别AD和血管性痴呆。
(三)诊断要点
一般依据是隐袭性起病，进行性智能衰退，记忆障碍、认知障碍与精神症状明显，神经功能缺失症状轻微和典型影像学改变。目前，AD的诊断仍然依靠排除法，即先根据临床表现作出痴呆的诊断，然后对病史、病程、体格检查和辅助检查的资料进行综合分析，排除特殊原因引起的痴呆后，才能得出AD的临床诊断。确诊AD有赖于脑组织病理检查。《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版（CCMD-3，2001）的AD诊断标准如下：
(1)症状标准
1)符合器质性精神障碍的诊断标准；
2)全面性智能性损害；
3)无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；
4)无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；
5)下列特征可支持诊断但非必备条件：①高级皮层功能受损，可有失语、失认和失用；②淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；③晚期重症病例可能出现帕金森症状和癫痫发作；④影像学检查证明有脑萎缩；
6)神经病理学检查有助于确诊。
(2)严重标准：日常生活和社会功能明显受损。
(3)病程标准：起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。
(4)排除标准：排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。
(四)鉴别诊断
1.脑血管性痴呆 急性起病，偶可亚急性甚至慢性起病，症状波动性进展或阶梯性恶化，有神经系统定位体征，既往有高血压或动脉粥样硬化或糖尿病病史，可能有多次中风史，影像学可发现多发的脑血管性病灶。越来越多的循证医学证据表明此类痴呆可能是老年期痴呆的重要原因。
2.Pick病 早期出现人格、精神障碍，遗忘则出现较晚，影像学示额叶和颞叶脑萎缩，与Alzheimer病弥漫性脑萎缩不同，故又称为额颞叶痴呆。病理表现在新皮质和海马的神经细胞内出现银染的胞浆内包涵体-Pick小体。
3.Lewy体痴呆 表现为波动性认知功能障碍、反复发生的视幻觉和自发性锥体外系功能障碍等三主征。患者一般对镇静药异常敏感。
4.抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆 有明显的抑郁倾向，抗抑郁治疗有效。
5.正常颅压脑积水 表现为痴呆、步态不稳、尿失禁三联症。
6.Creutzfeldt-Jakob病 急性或亚急性起病，迅速进行性智力丧失伴肌阵挛，脑电图在慢波背景上出现广泛双侧同步双相或三相周期性尖-慢复合波（PSWCs）。
二、中医辨证
本病以脑虚髓乏，窍络阻滞、神机不用为主要病理基础，但病因源于脏腑阴阳气血的虚损和失调，故辨证要点首先在于明确脏腑的病变所在，气血阴阳的虚实，以及疾病的性质与标本。
(一)肾精虚衰证
精神萎靡，神情恍惚，智能下降，行走艰难，两目少神或精光外露，四肢不温，面颊潮红，阳痿不举，小便失禁，大便自遗，舌淡，苔薄，脉沉细或虚数。
(二)气血两虚证
神疲懒言，精神不振，呆滞迟钝，智能减退，表情淡漠，昼则嗜睡，夜则少寐，四肢拘急，惊恐不安，面色萎黄，爪甲不华，舌淡红，脉细无力。
(三)气滞血瘀证
神情恍惚，四肢不温，智能减退，夜寐不安，甚则幻觉幻视，妄言谵语，眼眶隐青，唇甲色黯，舌质紫黯或边有瘀斑，脉象细涩。
(四)痰浊阻窍证
体禀丰腴，表情淡漠，动作迟缓，智能低下，痰多吐涎，夜眠鼾声，言语謇涩，舌强不利，舌淡而胖，苔腻而垢，脉象沉滑。
【治疗】
一、西医
目前无特效治疗方法，主要是支持、对症治疗，在综合治疗的基础上针对主要病因进行重点治疗，采取综合性治疗策略。
(一)一般支持治疗
予改善脑血液供应、神经营养和抗氧化等治疗。
(二)心理社会治疗
是对药物治疗的补充。对轻症患者应加强心理支持与行为指导，对重症患者应加强护理。基本的护理原则有：①对患者提问和回答患者的问题要尽可能简单明了，以免使患者疑惑；②患者生气和发怒时不必争执；③如果患者吵闹应冷静坚定地予以劝阻；④不要经常变换对待患者的方式；⑤功能明显减退或出现新症状时应及时找医师诊治；⑥尽可能提供有利于患者定向和记忆的提示或线索，如日历，使用物品标注名称，厕所、卧室给予适当的图示。
(三)药物治疗
1.认知功能缺损的治疗 胆碱酯酶抑制剂（AchEIs）是研究得最多的一类药物，也是到目前为止临床证实疗效比较好的药物。临床上使用的胆碱酯酶抑制剂主要有以下几种：
(1)多奈哌齐（donepezil，E2020） 商品名为安理申（Aricept），推荐起始剂量是5mg/d，1周后剂量可增加至10mg/d。如果能耐受，尽可能用10 mg/d的剂量。
(2)重酒石酸卡巴拉汀（rivastigmine） 商品名为艾斯能（Exelon），可每日两次给药，推荐剂量为6～12 mg/d。
(3)加兰他敏（galantamine） 每日给药两次，推荐剂量24mg/d。
(4)石杉碱甲（Huperzine A） 常用剂量是0.15～0.3 mg/d。
2.精神症状的治疗 治疗精神行为症状的目的是希望减轻症状，增加患者、家属或照料者的舒适和安全。
(1)抗精神病药：主要用于治疗精神病性症状，如幻觉、妄想和冲动攻击行为等。AD患者由于脑器质性病变和躯体衰老，对抗精神病药的耐受性较差，治疗剂量通常只需1/3～1/2的成人剂量。氟哌啶醇的起始剂量为1～2mg/d，奋乃静的起始剂量为2mg/d、舒必利的起始剂量为100～200mg/d，非典型抗精神病药利培酮、奥氮平和思瑞康的起始剂量分别为0.5～1mg/d、2.5～5 mg/d和12.5～25mg/d，可根据病情缓慢增加剂量。药物剂量比较小，每日服用1次即可，剂量大时可分次服用。患者严重兴奋吵闹时，每次可以用氟哌啶醇2.5～5mg或奋乃静2.5～5mg，肌内注射治疗。
(2)抗抑郁药：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀20mg/d，帕罗西汀20mg/d，舍曲林50mg/d，氟伏沙明50mg/d，西酞普兰20mg/d。少数疗效欠佳者，剂量可适当增加。
(3)抗焦虑药：主要是苯二氮䓬类药，一般可分为长效制剂（半寿期20h左右）如地西泮、氯硝西泮、氟西泮等；中效制剂（半寿期12h左右）如阿普唑仑、氧西泮、劳拉西泮等；短效制剂（半寿期3h左右）如三唑仑、咪达唑仑（速眠安）等。半寿期较短的药物多用于入睡困难，半寿期较长的药物适合焦虑、激惹和睡眠的维持治疗。
二、中医
(一)辨证论治
1.肾精虚衰证
治法：补肾益精，填脑充髓。
方药：左归丸合龟鹿二仙胶加减（鹿角胶12g，龟甲胶12g，熟地9g，山茱萸9g，枸杞子12g，当归12g，杜仲9g，菟丝子9g，山药12g，炒白术9g，砂仁6g，炙甘草6g）。尿失禁者，可重用山药，并加益智仁固涩止遗；大便秘结者，可加生首乌、肉苁蓉润肠通便。
2.气血两虚证
治法：益气补血，养心安神。
方药：归脾汤合当归芍药散加减（党参12g，黄芪12g，炒白术9g，当归9g，炒白芍9g，茯苓12g，炒枣仁12g，龙眼肉12g，远志9g，桑椹12g，制首乌9g，木香6g，炙甘草6g）。纳差者，可合神术散以健脾；血虚明显者，可加阿胶、熟地补血。
3.气滞血瘀证
治法：活血化瘀，通络利窍。
方药：血府逐瘀汤加减（当归12g，川芎9g，生地12g，桃仁9g，红花9g，枳壳9g，赤芍9g，柴胡9g，川牛膝12g，三七6g，地龙12g，炙甘草6g）。瘀血日久化热者，可合犀角地黄汤清热凉血；气滞明显者可加郁金、香附理气消滞。
4.痰浊阻窍证
治法：燥湿化浊，豁痰开窍。
方药：涤痰汤加减（半夏12g，陈皮9g，竹茹12g，枳实9g，制胆星12g，石菖蒲12g，远志12g，天竺黄12g，郁金9g，苍白术各9g，茯苓12g，焦六曲各9g，炙甘草6g）。伴便秘、尿赤者，加生大黄、芒硝清热泻火；痰火内扰，惊悸不安者，可加黄连、川贝清心化痰。
(二)中成药
1.春回胶囊 由人参、鹿茸、补骨脂、仙灵脾、玉竹、山楂、蚕蛾、蛇床子等药物组成，具有温肾填精益气之功效。日服2次，每次3～4片。
2.清宫长春丹 由生熟地、人参、五味子、枸杞子、山萸肉、石菖蒲、益智仁等药物组成，具有补肾健脾、益心开窍的功效。日服3次，每次3～4粒。
3.健脑益智胶囊 由何首乌、黄芪、天麻、石菖蒲、益智仁等药物组成，具有补肾益气、醒脑开窍的功效。日服3次，每次3～5粒。
4.通心络胶囊 由水蛭、地龙、土鳖虫、赤芍等药物组成，具有活血、化瘀、通络功效。日服3次，每次2～3粒。
(三)针灸
1.体针 取心俞、内关、神门、太溪、复溜。毫针刺，用补法。每日1次，留针10～15次为1个疗程。
2.耳针 取神门、皮质下、枕、心、肾、脾、肝，每次选2～4个穴，中等刺激，留针15～20分钟，每日或隔日1次，10～15次为1疗程。
【预后】
因目前的治疗方法都不能有效遏制Alzheimer病的进展，即使治疗病情仍会逐渐进展，通常病程5～10年，有报道可更长。患者多死于并发症，如肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成等，所以加强护理对Alzheimer病患者的治疗尤为重要。
痴呆临床表现：痴呆至少2项认知域损害，记忆是最重要和最基本的。记忆损害在AD中出现最早，表现为不能学习和复述近期事件。值得强调的是，虽然记忆损害在各种痴呆的后期都有，但并非均出现在早期，如血管性痴呆（VaD）和额颞叶痴呆的早期突出损害是执行功能差和行为异常。痴呆还会影响记忆以外的其他认知能力，如执行能力、视空间定向能力、结构能力、注意和集中能力、语言理解和表达能力、使用工具和基本操作能力等。要注意认知域的损害是多种多样的，它对职业或社会功能的影响也因人而异。
痴呆必须达到影响患者的职业、社会或日常生活能力的程度。目前的痴呆诊断标准，有些要求影响到职业和社会功能，有些则要求影响到日常生活能力。显然两者的损害程度并不相同，发现的患者群也就不同。
痴呆患者在病程的不同期间还会出现多种精神行为异常，包括社会退缩、抑郁、焦虑、激越、怀疑、冲动、失抑制、担忧、恐惧、欣快、不安、精神运动迟滞和幻觉等。
痴呆的分类和分型：按照起病年龄是否在65岁（我国有学者建议为60岁）前后，人为地分为早老期痴呆和老年期痴呆。按照病情的轻重，分为轻、中和重度痴呆。按照临床表现，分为皮质型（AD为代表）和皮质下型（VaD为代表）痴呆。按照病程分为临床前期、临床期和终末期痴呆。按照临床结局，分为可逆性和不可逆性痴呆，稳定性和进展性痴呆。按照有无遗传因素，分为遗传性和散发性痴呆。按照病因分为变性性痴呆：包括AD、额颞叶痴呆、Lewy体痴呆、帕金森病痴呆、亨廷顿病、皮质底节变性、进行性核上性麻痹、Wilson病和脑白质营养不良症等；血管性病因：包括皮质下缺血性VaD、多灶梗死性痴呆、脑出血后痴呆、伴皮质下梗死和白质脑病的常染色体显性遗传性脑动脉病、Binswanger病和脑淀粉样血管病等；炎症性病因：包括多发性硬化、中枢神经系统血管炎或风湿病等；感染性病因：包括进行性多灶性白质脑病、梅毒、HIV、朊蛋白病和霉菌感染等；肿瘤：包括原发性、转移性和伴肿瘤综合征；其他病因：包括脑外伤、癫痫、肝肾功能衰竭、心脏手术后、放射后、缺氧、脑积水、代谢性疾病、药物、中毒和维生素缺乏等。
流行病学调查显示，年龄是影响痴呆发病率的最主要因素，随年龄升高，痴呆的发病率迅速上升。发达国家60岁以上人群中痴呆的患病率多在6%～12%之间。一般认为年龄每增加5岁，患病率升高1倍。北京老年病医疗研究中心公布的一项大型调查结果显示，我国65岁以上老年人群中痴呆患者估计已超过500万。过去认为我国的痴呆患病率较低，但北京协和医院牵头在国内4城市（北京、西安、上海、成都）开展的为期5年的国家研究课题显示，中国人痴呆的患病率与国际其他国家和地区相似。在>55岁的34807名居民中检出1141例痴呆患者，包括阿尔茨海默病（AD）732例、血管性痴呆（VaD）295例和其他类型114例，AD仍是所占比例最多的痴呆类型，其次是VaD。在我国65岁以上人群中，按美国2000年人口标化，AD为5.9%，VaD为1.3%；数据和国外研究是接近的。
痴呆的危险因素：人口学因素（年龄、性别、家族史等）、遗传学因素（载脂蛋白E4、早老素1、早老素2、tau蛋白、β淀粉样肽前体及Notch3基因等）、生活方式（吸烟、不合理饮食、缺乏锻炼及社会退缩等）及个人史（教育水平低下、头部创伤、精神疾病等）。
近来有意义的发现是各种血管性危险因素（动脉粥样硬化、脑卒中、高血压、冠心病、房颤、血脂异常、糖尿病等）不仅是VaD，而且也是AD的危险因素。
痴呆的诊断，已有多种标准可供参考。但尚无肯定、特异的生物学检测标志。通过一些量表考察记忆、时间及地点定向能力等，可以对患者是否有痴呆进行初步筛查。
量表通常可以分为两大类：一种是以测验方式为主的，一种是以观察病人的行为活动为主的，目前国际上强调用两种方法进行双重评价。我国临床常应用的有以测验方式为主的长谷川痴呆量表（HDS）、简易精神状态检查表（MMSE）、画钟测验等；行为观察常用CDR量表、ADL量表；鉴别量表常用Hachinski缺血积分（HIS）、医院用焦虑抑郁量表（HAD）等。
痴呆量表的局限性：量表并非完美，还没有也不可能有敏感性和特异性均达100%的量表。另外，由于这类量表过于简易，必然只能侧重于智能的某一方面或某几方面，都不能反映智能的全貌。任何痴呆量表都不能全面满足痴呆诊断、鉴别诊断的要求。需根据临床或研究的不同目的来选择不同的量表，或两个或多个量表配合使用。而量表的最大局限性是不能代替临床病史，它只是诊断的重要参考资料，不能代替临床医师的思维和判断，更不能取代临床诊断。
阿尔茨海默病（Alzheimer disease，AD）是老年人常见的神经系统变性疾病，是痴呆最常见的病因。病理特征为老年斑、神经元纤维缠结、海马锥体细胞颗粒空泡变性和神经元缺失。临床特征为隐袭起病、进行性智能衰退，多伴有人格改变。一般症状持续进展，病程通常为5～10年。本病最早由Alois Alzheimer（德国）1906年描述，其发病率随年龄增高，65岁以上患病率约为5%，85岁以上为20%或更高，女性多于男性。AD通常为散发，约5%的患者有明确的家族史。如果家族中有先证患者，一级亲属的女性较男性具有更高的发病风险。通常女性患者病程较男性患者长。我国张明园等（1995年）报道了上海社区老人中痴呆的年发病率，65岁以上的老年人发病率为1.15%，70岁以上的老年人为1.54%，75岁以上的老年人2.59%，80岁以上的老年人3.54%，85岁以上的老年人为3.23%。
AD是西医学的病名，在中医学中尚无相同病名，但是早在先秦时期的文献中就有类似的记载，如《左传》中曰：“不慧，盖世所谓白痴”；《医学正传》谓之“愚痴”；《资生经》谓之“痴证”；《针灸甲乙经》名曰“呆痴”；《辨证录》谓“呆病”；《景岳全书》称为“痴呆”；《临证指南医案》曰“神呆”，等等。虽然名目繁多，但总以智能低下，愚痴呆傻，不能独立处理日常事物为特征。
【病因与发病机制】
一、西医病因
至今仍不清楚，目前有多种学说，一般认为与遗传和环境因素有关。
1.遗传因素 AD与遗传有关是比较肯定的。绝大部分的流行病学研究都提示，痴呆家族史是AD的危险因素。调查发现Alzheimer病患者的一级亲属有较高患病风险。家族性Alzheimer病为常染色体显性遗传，为多基因遗传病，具有遗传异质性，迄今为止发现与Alzheimer病相关的染色体有1、14、19、21号染色体，染色体上的基因突变引起Alzheimer病或改变Alzheimer病的易感性，如淀粉样前体蛋白（APP）基因、早老素1（presenilin 1，PS1）基因、早老素2（presenilin 2，PS2）、载脂蛋白Eε-4（ApoE4）等。
对载脂蛋白E（ApoE）基因型在人群中的分布频率的研究，进一步支持遗传因素对AD的发病作用。已经证明，ApoE等位基因e4是ApoEe4AD的重要危险因素。ApoEe4基因的频率在家族性和散发性AD中都明显增高。基因在尸解证实的AD患者中的频率为40%左右，而在正常对照人群中约为16%，携带一个e4等位基因患AD的危险是普通人群的2～3倍，而携带两个e4等位基因的患病危险约为普通人群的8倍。现在已经清楚，ApoEε4等位基因并不是AD发病的必备因素，它对AD发病的预测作用还有待前瞻性研究来证实。
2.环境因素 铝中毒、受教育水平低下、脑外伤等都可增加患病风险。
曾经作为AD危险因素研究的化学物质有重金属盐、有机溶剂、杀虫剂和药品等。铝的作用一直令人关注，因为动物实验显示，铝盐对学习和记忆有影响；在实验室，铝可导致神经生化改变；流行病学研究提示，痴呆的患病率与饮水中铝的含量有关。
低教育水平与痴呆的患病率增高有关的报道越来越多。低教育水平与AD的病因联系仍不太清楚，可能的解释是早年的教育训练促进了皮质突触的发育，使突触数量增加和“脑储备（brain reserve）”增加，因而推迟了痴呆的诊断时间。
脑外伤作为AD危险因素已有较多报道，特别是最近的一项严重脑外伤的随访研究报道，更加引起了人们的兴趣。Robert等平均随访严重脑外伤患者2.5年，结果有大约1/3的患者的脑组织中出现类似于AD的β淀粉样蛋白沉积。临床和流行病学研究提示，严重脑外伤可能是某些AD的病因之一。
3.神经递质系统功能障碍 Alzheimer病患者的脑内存在广泛的神经递质水平下降，可累及乙酰胆碱系统、氨基酸类、单胺系统、神经肽类等，这些递质系统与学习和记忆密切相关。神经递质系统功能障碍包括神经递质减少和递质受体减少，目前最为明确的是乙酰胆碱（Ach）和谷氨酸（Glu）的减少。由这一病因学说获得多种治疗策略，如胆碱酯酶抑制剂经临床实验证实对AD的治疗具有长期稳定的效果。
4.其他 AD还可能与炎症反应、神经毒性损伤、氧化应激、自由基损伤、血小板活化、雌激素水平低下和免疫功能缺陷等有关。
然而以上任一种学说都不能完全解释AD所有的临床表现，说明AD是多种原因引起的。
AD患者大体病理呈弥漫性脑萎缩，重量常较正常大脑轻20%以上或小于1000g，脑回变窄，脑沟变宽，尤以颞、顶、前额叶萎缩更明显，第三脑室和侧脑室异常扩大，海马萎缩明显，而且这种病理改变随着病变程度而加重。镜下病理包括老年斑、神经元纤维缠结、颗粒空泡变性、广泛神经元缺失及轴索和突触异常、星形胶质细胞反应、小胶质细胞反应和血管淀粉样变，并以老年斑、神经元纤维缠结和神经元减少为主要特征。
二、中医
因年老或久病脏腑虚衰，阴阳不调，气血精髓之间相互转化失常，气机升降逆乱，痰阻血瘀导致脑神功能紊乱而致痴呆。
(一)病因
1.年老肾亏 肾藏精，精生髓，髓上聚于脑，故“脑为髓海”，肾精充足则生髓机能旺盛，髓旺则脑髓充实，精力充沛，智力强健，耳灵目明，动作灵巧。如年老肾精虚衰，精源亏乏，使髓海不充，脑神功能障碍，渐至痴呆。
2.饮食失节 长期恣食肥甘厚味，或嗜酒成癖，脾胃受损，运化力薄，湿浊内聚，郁而成痰，痰浊内盛，上蒙清窍，脑失清灵；或痰湿内盛之体，外感邪热，痰与热结，上扰清窍，扰乱神明，使神明失用而发为痴呆。
3.七情内伤 长期情志不遂，忧虑过度，耗伤心脾，心血亏虚则神失所养；脾虚则气血生化无源，清阳不升，气血精华不能上荣于脑窍；或情志不遂，肝气郁结，甚则气血逆乱，脑脉络血脉瘀阻，脑失清灵；或肝郁不达，气机阻滞，引起津聚痰结，脑络阻滞，脑神失养，渐至痴呆。
4.劳逸损伤 劳力过度则伤气，劳神过度则伤心脾，导致气血亏虚，脑失荣养；房事过度则肾精亏耗，精不生髓，髓海空虚，皆导致本病。过度安逸，不事活动，气血运行不畅，脾胃运化失司，聚生湿痰，亦可导致本病。
(二)病机
1.肾精亏损 人至老年，肾精渐衰，而致脑髓渐空。脑髓亏虚，则神机失用，精明失聪，发为痴呆。此类痴呆多发病较晚，进展较慢。
2.气血两虚 气血亏损，心神失养；或高年之人，脾气不足，水湿运化失司，湿浊内蕴而成痰，蒙闭清窍，神明不明；或气血不足，血脉不畅，精气不能上荣于脑。以上均可发为痴呆。
3.气滞血瘀 七情内伤，或脏腑功能失调，则气机不畅，血行不利；或五脏虚损，气血不足，气虚无以行气，血虚无以生气，终致气滞血瘀，经络不通，脏腑生化之气血不能上荣于脑，而发为本病。
4.痰浊阻窍 脾虚水湿内停，成痰成饮；或素体肥胖，痰湿内盛，上蒙清窍，清阳不能上荣于脑；或为情志所伤，肝气郁滞，肝失疏泄，脾失健运，或情志过激，肝气横逆，乘克脾土，脾失健运，均可致痰浊内生，蒙闭清窍，发为本病。
【诊断与辨证】
一、西医
(一)临床表现
起病隐匿，主要表现持续进行性的认知功能衰退而无缓解。其临床表现包括认知损害症状、非认知性神经精神症状及社会生活功能减退3个方面。社会生活功能减退是认知损害和非认知性神经精神症状的后果，主要表现为学习能力、工作能力和生活自理能力下降。
1.认知功能损害症状 痴呆的认知功能损害通常包括记忆障碍、失认、失用和失语及由于这些认知功能损害导致的执行功能障碍。
(1)记忆障碍：记忆障碍是诊断痴呆的必备条件。记忆过程包括识记、储存、回忆和再生。对记忆材料的识记通常需3～5s的时间。识记很容易受注意力、感知能力、情感、疲劳和觉醒程度等因素影响。记忆的储存是在不知不觉中进行的，主观努力可以促进记忆的储存。记忆的储存涉及与既往记忆材料分析、比较和综合等复杂过程。研究表明，储存的记忆材料时间更长越不容易遗忘，或者说经过反复学习的材料保存时间更长。回忆是将先前储存的记忆材料唤醒到意识中的过程。回忆障碍通常伴有储存障碍。再生指将回忆的记忆材料应用于其他认知活动中。例如，思维、语言和书写等。痴呆患者常有再生错误，并与回忆错误同时发生。记忆可分为即刻记忆、近记忆、远记忆、事件记忆、语义记忆和工作记忆等多种，在此不作详述。痴呆患者的记忆损害有以下一些特点：新近学习的知识很难回忆；事件记忆容易受损。因此，大部分记忆测验都要检查事件记忆；近记忆比远记忆更容易受损。有些研究者发现，词汇学习测验和物品回忆测验、语义记忆测验对发现早期痴呆的敏感性比较好。但对中重度痴呆来说这些测验显得难度比较大。
(2)语言障碍：痴呆程度较轻的患者尽管有明显的记忆障碍，但一般性的社会交往性语言能力相对保持。当深入交谈后就会发现患者的语言功能损害，主要表现为语言内容空洞、重复和累赘。语言功能损害可分为3个方面，即找词（word finding）能力、句法知识和论说（discourse）能力。询问患者物品的名字即命名测验可以反映找词能力。患者可能以物品的用途指代名字，例如，用“装墨水的东西”代替“钢笔”。语言词汇在语句中的相互关系及排列次序与句法知识有关。句法知识一般不容易受损，如有损害说明痴呆程度较重。当痴呆程度较轻时，可能会发现患者的语言和写作的句法比较简单。论说能力指将要说的句子进行有机的组合。痴呆患者论说能力的损害通常比较明显，他们可能过多地使用代词，而且指代关系不明确，交谈时语言重复较多。除了上述表达性语言损害外，痴呆患者通常还有对语言的理解困难，包括词汇、语句的理解，此时称皮质性失语症（aphasia）。
(3)视觉空间感知障碍：指非优势侧大脑半球的额顶叶损害所致的认知功能损害，表现为对空间结构的辨别障碍。有许多简单的神经心理测验可揭示视觉空间感知障碍。例如，画钟测验、MMSE中的描图测验等。
(4)失认症：指在大脑皮质水平难以识别或辨别各种感官的刺激。这种识别困难不是由于外周感觉器官的损害如视力减退所致。失认症（agnosia）可分为视觉失认、听觉失认和体感觉失认。这3种失认又可分别表现出多种症状。视觉失认可表现为对物体或人物形象、颜色、距离和空间环境等的失认。视觉失认极容易造成空间定向障碍。当视觉失认程度较轻时，患者容易在陌生的环境迷失方向，程度较重时，在熟悉的地方也会迷路。有视觉失认的患者通常不能阅读，不能通过视觉来辨别物品，严重时不能辨别亲友甚至自己的形象，患者最终成为“精神盲（mind blind）”，但没有视觉障碍。仔细观察视觉失认的患者可发现患者没有或很少有脸部表情，而且眼球活动不正常，患者可能凝视某一物体。听觉失认表现为对声音的定向反应和心理感应消失或减退，患者不能识别周围环境声音的意义，对语音、语调及语言的意义难以理解。体感觉失认主要指触觉失认。体感觉失认通常不大引起人们的注意。体感觉失认的患者难以辨别躯体上的感觉刺激，对身体上的刺激不能分析其强度、性质、距离等。严重时患者不能辨别手中的物品，最终患者不知如何穿衣、洗脸和梳头等。尽管失认症可分为视、听和触等失认症，但它们常同时见于同一患者。
(5)失用症：指感觉、肌力和协调性运动正常，但不能进行有目的性的运动，可分为观念性失用症（ideational apraxia）、观念运动性失用症（ideomotor apraxia）和运动性失用症（motor apraxia）。观念性失用症指患者不能执行命令，当要求患者完成某一动作时，他可能什么也不做或做出完全不相干的动作，可有模仿动作。观念性失用常见于优势半球后顶叶的局灶性损害，也与感受及表达性失语有关，语言功能正常的弥漫性脑病患者也可出现。观念运动性失用的特点是不能模仿一个动作如挥手、敬礼等，与顶叶皮质和额叶皮质间的联络障碍有关。运动性失用指不能把命令转化为有目的性的动作，患者能清楚地理解并描述命令的内容。请患者作一些简单的动作如挥手、敬礼、梳头等可以比较容易地发现运动性失用。大部分轻中度痴呆可完成简单的和熟悉的动作；随着病情进展，运动性失用逐渐影响患者的吃饭、穿衣及其他生活自理能力。
(6)执行功能障碍：执行功能（executive function）障碍是痴呆的常见表现，与额叶或有关的皮质下通路功能障碍有关。执行功能包括动机，抽象思维、复杂行为的计划和组织等高级认知功能。执行功能障碍表现为日常工作和学习能力下降，组织、计划和管理能力减退。分析事物的异同、连续减法、词汇流畅性测验和连线测验等神经心理测验可反映执行功能的受损情况。
2.非认知性精神症状
(1)妄想：痴呆患者由于容易忘记物品的放置位置。因此，认为物品被窃或被藏匿是最常见的妄想。严重时确信有人入室偷窃，并倾听或与偷窃者对话。有些患者由于失认而认为自己的家不属于自己，常要求回家；认为自己的配偶或亲人系别人装扮的而发怒。少数患者认为配偶不忠。其他猜疑或妄想还有认为陌生人住在家里，死去的亲人仍活着，别人企图伤害自己，自己仍然在工作等。痴呆患者的妄想往往不系统、结构不严密，时有时无，故按传统的精神病学的妄想分类常有一定困难。
(2)幻觉：各种幻觉都可出现，但以视幻觉多见。常见的视幻觉是看见偷窃者或入侵者，看见死去的亲人等。偶尔，在没有视幻觉的情况下可听到偷窃者或死去的亲人说话，也可有其他言语性幻听。较少见的幻觉有嗅幻觉和味幻觉，例如闻到物质燃烧的异味等。
(3)情感障碍：大约1/3的痴呆的患者伴有抑郁。在痴呆的早期可能主要是反应性抑郁。抑郁可分为抑郁症状和抑郁发作。尽管痴呆患者抑郁症状比较常见，但真正符合抑郁发作标准的患者很少，尤其是中重度痴呆患者。轻度痴呆时，焦虑比较常见，患者可能担心自己的工作能力和生活能力，还可能担心自己的钱财、生命等。血管性痴呆患者可见情绪不稳、失禁和激惹等情感障碍。痴呆较重时，情感平淡或淡漠日趋明显。
(4)攻击行为：包括语言攻击和身体攻击两类。痴呆患者最常见的攻击行为是抗拒为其料理生活，例如洗澡、穿衣等。常见的躯体攻击行为有咬、抓、踢等。虽然痴呆患者可出现多种攻击行为，但造成严重伤害的事件极少见。
(5)活动异常：痴呆患者因认知功能下降，可出现多种无目的的或重复的活动，例如反复搬移物品，反复收拾衣物，将贵重物品收藏在不恰当的地方。不少患者出现“徘徊症”（wandering），表现为整天不停漫步，或跟随照料人员，或晚间不恰当地要求外出等。有些患者表现活动减少、呆坐，有时描述为意志缺乏。
(6)饮食障碍：主要表现为饮食减少、体重减轻。约50%的住院痴呆患者有营养不良。也有一些患者饮食不知饱足，饮食过多，导致体重增加。还有极少数患者出现嗜异食，吃一些通常不吃的东西。Kluver-Bucy综合征（Kluver-Bucy syndrome）多见于额颞叶痴呆患者。该综合征的描述最早见于双侧颞叶切除的猴子。贪食，用口、唇探究物品，视觉失认和企图触摸视野内的所有物品是主要表现。大部分贪食的痴呆患者没有该综合征的其他表现，否则提示双侧颞叶有明显损害。
(7)生物节律改变：正常老年人睡眠时间有减少，慢波睡眠减少和白天疲劳。在痴呆患者，这些变化特别明显，表现为晚上觉醒次数增加。随着痴呆的进展，眼快动睡眠减少，白天睡眠增加，最后睡眠节律完全打乱。患者的行为异常在傍晚时更明显，称为日落综合征（sundown syndrome）。
(8)性功能障碍：男性痴呆患者常有性功能减退。偶尔，患者可有不适当的性行为和性攻击。
(9)其他行为障碍：少数患者有尖叫、扯衣服和怪异行为。怪异行为有时与患者的病前职业或业余爱好有关。这些行为异常很难归入上述的行为异常之中。
(二)辅助检查
1.影像学检查
(1)结构性脑成像检查：主要包括磁共振成像（magnetic resonance imaging，MRI）和计算机断层摄影（computed tomography，CT）。MRI和CT能提供两类信息即解剖结构的大小形状和密度的信息，对这些信息可进行定性和定量分析。
(2)功能性脑成像检查：功能性脑成像是用放射性标志物来分析大脑糖代谢或脑血流，从而间接反映神经元的活动。目前常用的两种核医学方法是正电子发射断层摄影（PET）和单光子发射计算机断层摄影（SPECT）。
磁共振波谱（MRS）是一种能够测量活体脑内某些化学物质的功能性成像技术。MRS主要对¹H质子和³¹P感兴趣。¹H-MRS可产生一个含肌醇、N-乙酰门冬氨酸（NAA）、胆碱和肌酐的波谱。这些化学物质可提供神经元脱失、细胞膜磷脂和细胞能量代谢的信息。
2.脑脊液 AD患者的脑脊液常规检查一般没有异常，但如果要与慢性或亚急性的脑部炎性疾病鉴别的话，脑脊液检查自然是有必要的。脑脊液中tau蛋白和Aβ水平显著增高，Aβ42清除率下降，可望作为生化诊断指标之一。
3.神经心理学测验 可发现认知功能损害，常用量表有简易精神状态量表（MMSE）、长谷川痴呆量表（HDS）、韦氏成人智力量表（WAIS-RC）、Hachinski缺血积分（HIS）和临床痴呆评定量表（CDR）。在阿尔茨海默病（AD）中，记忆功能受损最严重，而短期记忆又比某些长期记忆容易受损。智力测验发现操作智商对AD最敏感。
4.脑电图检查 AD的常规脑电图可显示与年龄相关的脑电减弱的表现，即对称性的枕部α优势节律减慢，波幅降低，在晚期θ和δ波增加。比较早期的AD可有以下改变：EEG脑电波的平均频率有轻度减慢；枕部α节律变慢，α波与θ波的比值降低；θ功率的相对值和绝对值都增加，光反射受损。有研究显示，相对θ功率是鉴别正常衰老与痴呆的敏感指标，而枕叶与额叶α波的比值有助于鉴别AD和血管性痴呆。
(三)诊断要点
一般依据是隐袭性起病，进行性智能衰退，记忆障碍、认知障碍与精神症状明显，神经功能缺失症状轻微和典型影像学改变。目前，AD的诊断仍然依靠排除法，即先根据临床表现作出痴呆的诊断，然后对病史、病程、体格检查和辅助检查的资料进行综合分析，排除特殊原因引起的痴呆后，才能得出AD的临床诊断。确诊AD有赖于脑组织病理检查。《中国精神疾病分类方案与诊断标准》第3版（CCMD-3，2001）的AD诊断标准如下：
(1)症状标准
1)符合器质性精神障碍的诊断标准；
2)全面性智能性损害；
3)无突然的卒中样发作，疾病早期无局灶性神经系统损害的体征；
4)无临床或特殊检查提示智能损害是由其他躯体或脑的疾病所致；
5)下列特征可支持诊断但非必备条件：①高级皮层功能受损，可有失语、失认和失用；②淡漠、缺乏主动性活动，或易激惹和社交行为失控；③晚期重症病例可能出现帕金森症状和癫痫发作；④影像学检查证明有脑萎缩；
6)神经病理学检查有助于确诊。
(2)严重标准：日常生活和社会功能明显受损。
(3)病程标准：起病缓慢，病情发展虽可暂停，但难以逆转。
(4)排除标准：排除脑血管病等其他脑器质性病变所致智能损害、抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆、精神发育迟滞，或老年人良性健忘症。
(四)鉴别诊断
1.脑血管性痴呆 急性起病，偶可亚急性甚至慢性起病，症状波动性进展或阶梯性恶化，有神经系统定位体征，既往有高血压或动脉粥样硬化或糖尿病病史，可能有多次中风史，影像学可发现多发的脑血管性病灶。越来越多的循证医学证据表明此类痴呆可能是老年期痴呆的重要原因。
2.Pick病 早期出现人格、精神障碍，遗忘则出现较晚，影像学示额叶和颞叶脑萎缩，与Alzheimer病弥漫性脑萎缩不同，故又称为额颞叶痴呆。病理表现在新皮质和海马的神经细胞内出现银染的胞浆内包涵体-Pick小体。
3.Lewy体痴呆 表现为波动性认知功能障碍、反复发生的视幻觉和自发性锥体外系功能障碍等三主征。患者一般对镇静药异常敏感。
4.抑郁症等精神障碍所致的假性痴呆 有明显的抑郁倾向，抗抑郁治疗有效。
5.正常颅压脑积水 表现为痴呆、步态不稳、尿失禁三联症。
6.Creutzfeldt-Jakob病 急性或亚急性起病，迅速进行性智力丧失伴肌阵挛，脑电图在慢波背景上出现广泛双侧同步双相或三相周期性尖-慢复合波（PSWCs）。
二、中医辨证
本病以脑虚髓乏，窍络阻滞、神机不用为主要病理基础，但病因源于脏腑阴阳气血的虚损和失调，故辨证要点首先在于明确脏腑的病变所在，气血阴阳的虚实，以及疾病的性质与标本。
(一)肾精虚衰证
精神萎靡，神情恍惚，智能下降，行走艰难，两目少神或精光外露，四肢不温，面颊潮红，阳痿不举，小便失禁，大便自遗，舌淡，苔薄，脉沉细或虚数。
(二)气血两虚证
神疲懒言，精神不振，呆滞迟钝，智能减退，表情淡漠，昼则嗜睡，夜则少寐，四肢拘急，惊恐不安，面色萎黄，爪甲不华，舌淡红，脉细无力。
(三)气滞血瘀证
神情恍惚，四肢不温，智能减退，夜寐不安，甚则幻觉幻视，妄言谵语，眼眶隐青，唇甲色黯，舌质紫黯或边有瘀斑，脉象细涩。
(四)痰浊阻窍证
体禀丰腴，表情淡漠，动作迟缓，智能低下，痰多吐涎，夜眠鼾声，言语謇涩，舌强不利，舌淡而胖，苔腻而垢，脉象沉滑。
【治疗】
一、西医
目前无特效治疗方法，主要是支持、对症治疗，在综合治疗的基础上针对主要病因进行重点治疗，采取综合性治疗策略。
(一)一般支持治疗
予改善脑血液供应、神经营养和抗氧化等治疗。
(二)心理社会治疗
是对药物治疗的补充。对轻症患者应加强心理支持与行为指导，对重症患者应加强护理。基本的护理原则有：①对患者提问和回答患者的问题要尽可能简单明了，以免使患者疑惑；②患者生气和发怒时不必争执；③如果患者吵闹应冷静坚定地予以劝阻；④不要经常变换对待患者的方式；⑤功能明显减退或出现新症状时应及时找医师诊治；⑥尽可能提供有利于患者定向和记忆的提示或线索，如日历，使用物品标注名称，厕所、卧室给予适当的图示。
(三)药物治疗
1.认知功能缺损的治疗 胆碱酯酶抑制剂（AchEIs）是研究得最多的一类药物，也是到目前为止临床证实疗效比较好的药物。临床上使用的胆碱酯酶抑制剂主要有以下几种：
(1)多奈哌齐（donepezil，E2020） 商品名为安理申（Aricept），推荐起始剂量是5mg/d，1周后剂量可增加至10mg/d。如果能耐受，尽可能用10 mg/d的剂量。
(2)重酒石酸卡巴拉汀（rivastigmine） 商品名为艾斯能（Exelon），可每日两次给药，推荐剂量为6～12 mg/d。
(3)加兰他敏（galantamine） 每日给药两次，推荐剂量24mg/d。
(4)石杉碱甲（Huperzine A） 常用剂量是0.15～0.3 mg/d。
2.精神症状的治疗 治疗精神行为症状的目的是希望减轻症状，增加患者、家属或照料者的舒适和安全。
(1)抗精神病药：主要用于治疗精神病性症状，如幻觉、妄想和冲动攻击行为等。AD患者由于脑器质性病变和躯体衰老，对抗精神病药的耐受性较差，治疗剂量通常只需1/3～1/2的成人剂量。氟哌啶醇的起始剂量为1～2mg/d，奋乃静的起始剂量为2mg/d、舒必利的起始剂量为100～200mg/d，非典型抗精神病药利培酮、奥氮平和思瑞康的起始剂量分别为0.5～1mg/d、2.5～5 mg/d和12.5～25mg/d，可根据病情缓慢增加剂量。药物剂量比较小，每日服用1次即可，剂量大时可分次服用。患者严重兴奋吵闹时，每次可以用氟哌啶醇2.5～5mg或奋乃静2.5～5mg，肌内注射治疗。
(2)抗抑郁药：选择性5-羟色胺再摄取抑制剂（SSRIs）：氟西汀20mg/d，帕罗西汀20mg/d，舍曲林50mg/d，氟伏沙明50mg/d，西酞普兰20mg/d。少数疗效欠佳者，剂量可适当增加。
(3)抗焦虑药：主要是苯二氮䓬类药，一般可分为长效制剂（半寿期20h左右）如地西泮、氯硝西泮、氟西泮等；中效制剂（半寿期12h左右）如阿普唑仑、氧西泮、劳拉西泮等；短效制剂（半寿期3h左右）如三唑仑、咪达唑仑（速眠安）等。半寿期较短的药物多用于入睡困难，半寿期较长的药物适合焦虑、激惹和睡眠的维持治疗。
二、中医
(一)辨证论治
1.肾精虚衰证
治法：补肾益精，填脑充髓。
方药：左归丸合龟鹿二仙胶加减（鹿角胶12g，龟甲胶12g，熟地9g，山茱萸9g，枸杞子12g，当归12g，杜仲9g，菟丝子9g，山药12g，炒白术9g，砂仁6g，炙甘草6g）。尿失禁者，可重用山药，并加益智仁固涩止遗；大便秘结者，可加生首乌、肉苁蓉润肠通便。
2.气血两虚证
治法：益气补血，养心安神。
方药：归脾汤合当归芍药散加减（党参12g，黄芪12g，炒白术9g，当归9g，炒白芍9g，茯苓12g，炒枣仁12g，龙眼肉12g，远志9g，桑椹12g，制首乌9g，木香6g，炙甘草6g）。纳差者，可合神术散以健脾；血虚明显者，可加阿胶、熟地补血。
3.气滞血瘀证
治法：活血化瘀，通络利窍。
方药：血府逐瘀汤加减（当归12g，川芎9g，生地12g，桃仁9g，红花9g，枳壳9g，赤芍9g，柴胡9g，川牛膝12g，三七6g，地龙12g，炙甘草6g）。瘀血日久化热者，可合犀角地黄汤清热凉血；气滞明显者可加郁金、香附理气消滞。
4.痰浊阻窍证
治法：燥湿化浊，豁痰开窍。
方药：涤痰汤加减（半夏12g，陈皮9g，竹茹12g，枳实9g，制胆星12g，石菖蒲12g，远志12g，天竺黄12g，郁金9g，苍白术各9g，茯苓12g，焦六曲各9g，炙甘草6g）。伴便秘、尿赤者，加生大黄、芒硝清热泻火；痰火内扰，惊悸不安者，可加黄连、川贝清心化痰。
(二)中成药
1.春回胶囊 由人参、鹿茸、补骨脂、仙灵脾、玉竹、山楂、蚕蛾、蛇床子等药物组成，具有温肾填精益气之功效。日服2次，每次3～4片。
2.清宫长春丹 由生熟地、人参、五味子、枸杞子、山萸肉、石菖蒲、益智仁等药物组成，具有补肾健脾、益心开窍的功效。日服3次，每次3～4粒。
3.健脑益智胶囊 由何首乌、黄芪、天麻、石菖蒲、益智仁等药物组成，具有补肾益气、醒脑开窍的功效。日服3次，每次3～5粒。
4.通心络胶囊 由水蛭、地龙、土鳖虫、赤芍等药物组成，具有活血、化瘀、通络功效。日服3次，每次2～3粒。
(三)针灸
1.体针 取心俞、内关、神门、太溪、复溜。毫针刺，用补法。每日1次，留针10～15次为1个疗程。
2.耳针 取神门、皮质下、枕、心、肾、脾、肝，每次选2～4个穴，中等刺激，留针15～20分钟，每日或隔日1次，10～15次为1疗程。
【预后】
因目前的治疗方法都不能有效遏制Alzheimer病的进展，即使治疗病情仍会逐渐进展，通常病程5～10年，有报道可更长。患者多死于并发症，如肺部感染、褥疮和深静脉血栓形成等，所以加强护理对Alzheimer病患者的治疗尤为重要。
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