摘要
血管性痴呆(vascular dementia，VaD)，指脑血管病变引起的脑损害所致的痴呆。血管性痴呆概念可以追朔到1896年，Emil Kraepelin在其教科书《精神病学》(Psychiatrie)中，...
血管性痴呆(vascular dementia，VaD)，指脑血管病变引起的脑损害所致的痴呆。血管性痴呆概念可以追溯到1896年，Emil Kraepelin在其教科书《精神病学》(Psychiatrie)中，在老年痴呆章中包括了“动脉硬化性痴呆”(arteriosclerotic dementia)，在Alzheimer和Binswanger之后从临床和病理学上将动脉硬化性脑损害与老年性痴呆和神经梅毒性精神错乱导致的麻痹性痴呆区别开来。1962年，Olszewski在仔细回顾了Binswanger的原始报道后，提出用“皮质下动脉硬化性脑病”(subcortical arteriosclerotic encephalopathy，SAE)这一术语来描述一种主要累及白质和皮质下灰质血管的脑动脉硬化形式。1968年，Tomlinson等人将痴呆病人脑病理变化分为两个主要类型：一为AD的病理变化(显微镜下可见神经纤维缠结和老年斑)，另一类为脑软化灶或梗塞区，并将后者定名为动脉硬化性痴呆。1974年，Hachinski及其同事用“多发梗塞性痴呆”(Multi-infarct dementia，MID)的概念来描述他们认识到的VaD，强调了梗塞和卒中史在VaD临床诊断中的价值。至此，原用的动脉硬化性痴呆几乎被公认的但非十分满意的多发梗塞性痴呆概念所取代。
然而，虽然MID能引起痴呆，但其他血管性病理变化机制也并非不重要，而且更重要。如Roman(1985年)提出用腔隙性痴呆(lacunar dementia)替代“Binswanger病”或“皮质下动脉硬化性脑病”的建议提供了一个重要思路，即白质缺血或弥漫性白质疏松是认知损害的重要病理机制。又如1977年Sourander和Walinder报道的瑞典一家系中的一种遗传性脑血管病，命名为“遗传性多发梗塞性痴呆(hereditary multi-infarct dementia，HMID)”；1993年，Tournier-Lasserve等建议用伴皮质下梗塞和脑白质病的常染色体显性遗传性脑动脉病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL)命名该病。然而，这两种VaD类型在病因学上，前者属于小血管病变，后者是由19对染色体上Notch3基因突变所引起而非动脉粥样硬化。他们在发病机制上显然不同于MID。因此，多发梗塞性痴呆与血管性痴呆不应作为同义词使用，它不是VaD中唯一的或最重要的类型。
20世纪90年代初，VaD的概念被重新评价。在脑影像学的帮助下，除梗塞以外，与循环和代谢有关的脑组织改变的存在被证明。有专家建议使用“伴有脑血管疾病的痴呆”作为VaD的命名，这也许是最正确的专用名词，但是念起来太麻烦。最短而且最方便的术语是“血管性痴呆”，尽管不够准确，但是足以概括各类VaD。
凡与血管性因素有关的痴呆，统称为血管性痴呆。血管性因素主要指脑内血管，即颈动脉与椎基底动脉两大系统。可以是这些血管本身的病变，也可以是颅外大血管及心脏的病变，间接影响脑内血管供血不足而致脑组织缺血缺氧性改变，最终使大脑功能全面衰退。因此，血管性痴呆被定义为由于脑血管疾病和心血管病变的原因，因缺血性、缺血性组织缺氧和出血性脑损害所导致的智能衰退。
血管性痴呆在欧洲和美国等国家是仅次于AD的第二位最常见的痴呆原因，患病率在0.9%到3.0%之间，约占所有痴呆的10%～50%。然而，在亚洲及发展中国家如日本、韩国和印度等，VaD患病率与西方国家的水平无差异，一般在2.0%～3.8%之间，但VaD和AD之间的比值不同。流行病学研究表明，VaD的发病率随年龄而直线上升，且国家之间有很大差异。在调整年龄和性别之后，65岁以上的老年人年发病率在1.2%～4.2%，其发病率比患病率更具有同种性，估计70岁以上老年人每年患病人数在6～12例/1000人。平均病程5年，而且存活者低于普通人群和AD患者。我国VaD的患病率约为1.1%～3.0%，而年发病率在5～9(例)/1000(人)之间。
中医传统文献中类似脑血管性痴呆的症状早有记载，如“呆痴”、“呆病”、“愚痴”、“文痴”、“武痴”等。
【病因与发病机制】
一、西医
血管性痴呆的病因涉及两个方面，即脑血管病和危险因素。主要的脑血管病包括与大动脉病变、心源性脑栓塞、小血管病变及血流动力学机制有关的脑梗死、脑出血、脑静脉病变等。梗死、白质病变、不完全的缺血性损伤、局部和远处的缺血性功能改变等均与VD有关。血管性痴呆的危险因素包括脑血管病的危险因素(如高血压、高血脂、心脏病、糖尿病、普遍性动脉硬化及吸烟等)、卒中、缺血性白质病变、高龄及受教育程度低等。
二、中医
血管性痴呆病位在脑，与肝、心、脾、肾虚衰有着密切关系。其病机主要由于肾精亏乏，髓海不充，瘀血痰浊阻闭脑窍，脑髓失于濡养所致。脑为元神之府，脑髓充足，才能神气清灵；髓海不足，则神呆气钝，失却清灵。故病机为：
1.髓海亏虚 老年之人，或素体不足，肾气渐衰；或中风病后，阴精亏耗，不能上充脑髓，髓海空虚，元神失聪。
2.痰蒙清窍 素体气虚痰盛，久病之后痰浊未清，脾气虚弱，运化失司，易致痰浊内蕴，阻于脑络，蒙闭清窍；久或化热上扰，神明失之清灵。
3.瘀血阻络 久病、大病之后，情志失调，肝气失疏，气机呆滞，则血行不畅，致脑络瘀滞；或体虚气弱，气不运血，亦可出现脑络瘀滞而神明失聪。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
VaD的主要特征被描述为“伴有脑血管病局灶性症状和体征的痴呆”，以及“显著的波动性病程”。VaD患者的临床表现纷繁多样，总的来说，由脑血管病的表现和痴呆的表现两大部分构成。前者主要为神经症状与体征，一般较为明显，容易识别；而后者包括认知症状、精神行为症状(非认知特征)，以及日常生活活动能力衰退。上述四个方面存在着内在联系，其中认知障碍是VaD的核心症状。
VD有皮质性(多梗死性)、关键部位梗死性(小血管性)、皮质下性、低灌注性、心源性、出血性、遗传血管性、AD合并血管性痴呆等多种类型。下面介绍前三类的临床表现。
1.多梗死性痴呆(multi-infarct dementia，MID) 为最常见的类型，主要由脑皮质和皮质一皮质下血管区多发梗死所致的痴呆。常有高血压、动脉硬化，反复、多次缺血性脑血管事件发作的病史。典型病程为突然(数天至数周)发作、阶梯式加重和波动性的认知功能障碍。每次发作后留下或多或少的神经与精神症状，最终发展为全面和严重的智力衰退。典型临床表现为一侧的感觉和运动功能障碍，突发的认知功能损害、失语、失认、失用、视空间或结构障碍。早期可出现记忆障碍但较轻，多伴有一定程度的执行能力受损，如缺乏目标性、主动性、计划性、组织能力减退和抽象思维能力差等。
2.关键部位梗死性痴呆(strategic infarct dementia) 是与高级皮质功能有关的特殊关键部位缺血性病变引起的梗死所致的痴呆。这些损害常为局灶的小病变，可位于皮质或皮质下。皮质部位有海马、角回和扣带回等。皮质下部位可有丘脑、穹隆、基底节等。可出现记忆障碍、淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难、意识障碍等。
3.皮质下血管性痴呆(subcortical vascular dementia)或小血管性痴呆(small vessel dementia) 皮质下血管性痴呆包括腔隙状态和Binswanger病，与小血管病变有关，以腔隙性梗死、局灶和弥散的缺血性白质病变和不完全性缺血性损伤为特征。皮质下VD多发生于前额皮质下区域。皮质下综合征是其主要的临床表现，例如纯运动性偏瘫、延髓体征和构音障碍、步态障碍、抑郁和情绪不稳，执行功能缺失明显。影像学常表现为多灶腔隙和广泛的白质损害，而临床可仅表现为持续时间较长的TIA或多发的TIA(多为小卒中)，不遗留神经症状或仅有轻微的局灶表现(如漂浮感、反射不对称、步态障碍等)，因此影像学检查对此型诊断很重要。
皮质下血管性痴呆早期认知综合征的特点是：①执行障碍综合征，包括信息加工减慢；②记忆障碍(可轻度)；③行为异常及精神症状。执行功能减退，包括制定目标、主动性、计划性、组织性、排序和执行能力、抽象思维能力等，记忆障碍相对于AD较轻。特点是回忆损害明显而再认(recognition)和提示再认(cue recognition)功能相对保持完好，遗忘不太严重；行为异常和精神症状包括抑郁、人格改变、情绪不稳、情感淡漠、迟钝、尿便失禁及精神运动迟缓。起病常隐袭，病程进展缓慢、逐渐加重。
(二)辅助检查
1.神经影像学 脑部CT扫描显示脑血管病变的征象，如不同部位的梗死灶及白质疏松。CT表现为相应部位的低密度，脑部MRI则显示为相应部位的长T1、长T2信号，病灶周围可见局限性脑萎缩。白质损害常由于小血管病变所致，但也可见于其他痴呆如AD。
2.神经心理学检查 VaD的认知综合征是神经心理学研究的内容，是指各种不同的认知功能障碍。认知损害的检测目前多采用量表的形式，常用的有以下几种：简易精神状态检查(Mini-mental state examination，MMSE)，长谷川痴呆量表(Hasegawa dementia scale，HDS)、剑桥认知检查(CAMCOG)、韦氏成人智力量表(WAIS)等。在评价这些量表的结果时，应充分考虑病人的心理状态、文化程度，测试环境，测试者的方式等客观因素。
(三)诊断要点
目前VD的诊断标准很多，尚缺乏一致的认识。以下是使用较广的四种诊断标准：美国精神疾病统计和诊断手册第4版(DSM-IV)、WHO疾病分类第10修订版(ICD-10)、美国加州AD诊断和治疗中心(ADDTC)标准以及NINDS-AIREN等。
这些诊断标准的共同特点都包括三个步骤：①先确定有无痴呆；②再确定脑血管病尤其是卒中是否存在；③最后确定痴呆是否与脑血管病相关。但以上各标准中有关痴呆的诊断主要依据AD的特征性症状，如记忆力下降和一个或多个认知功能损害、症状明显影响日常生活能力等。
(四)鉴别诊断
1.Alzheimer病 二者都是老年期常见的痴呆，临床表现有不少相似之处。但VaD的认知功能障碍与AD有不同，如AD以记忆障碍为主，其发展有明显的阶段性。而VaD以执行功能障碍为主，脑血管病的病史及神经影像学改变可帮助诊断VaD。
2.正常颅压脑积水 当血管性痴呆出现脑萎缩或脑室扩大时，常需与正常颅压脑积水鉴别。后者表现为进行性智力衰退、共济失调步态、尿失禁等三大主征。发病比较隐匿，无明确的卒中史，影像学缺乏脑梗死的证据而主要是脑室扩大。结合临床与CT或MRI，二者可以鉴别。
二、中医辨证
1.脾肾亏损证 表情呆板，行动迟缓，甚则终日寡言不动，傻哭傻笑，饮食起居皆需人照料，伴头晕眼花，腰膝酸痛，心悸气短，脉细弱，舌淡，苔薄白。
2.心肝火盛证 急躁易怒，失眠多梦，记忆下降，五心烦热，颧红咽干，坐立不安，小便短赤，大便或秘，舌边红，苔薄或黄，脉弦细或弦数。
3.脾虚痰阻证 终日不言不语，不饮不食，忽笑忽歌，忽愁忽哭，甚则不能自理，面色苍白无泽，气短乏力，舌淡胖，苔白腻，脉细滑。
4.血瘀气滞证 神情淡漠，反应迟钝，善忘善恐，寡言少语，或妄思离奇，肢体麻痹，头痛夜重，舌黯苔薄，脉细或涩。
【治疗】
一、西医
治疗原则包括防治卒中、改善认知功能及控制行为和精神症状。
(一)防治卒中
治疗卒中和认知障碍的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病及心脏病的控制、戒烟等；早期诊断和治疗卒中；预防卒中再发，如抗血小板聚集、抗凝治疗及颈动脉内膜剥离术等。
(二)改善认知功能
1.钙离子拮抗剂 尼莫地平(Nimodipine)每日40～90mg，分2～3次服用。
2.脑循环促进剂
(1)尼麦角林：尼麦角林(Nicergoline，麦角溴烟酯，商品名为脑通)口服每次10～20mg，每日3次。
(2)氢麦角碱：氢麦角碱(Hydergine，二氢麦角毒素单甲磺酸盐，又名海得琴，二氢麦角碱。商品名分别为喜得镇和舒脑宁)喜得镇口服每次1～2mg，每日3次。舒脑宁口服每次2.5mg，每日2次。
(3)萘呋胺酯：萘呋胺酯(Naftidrofuryl，克拉瑞啶，商品名为脑加强)每天600mg。
(4)银杏叶提取剂(extract of ginkgo biloba，EGb，商品名金纳多等)：口服每次40～80mg，每日3次。对VaD伴有精神症状者使用注射剂静滴可取得良好疗效。目前注射剂为金纳多注射液，87.5mg加入250ml液体中静点，每日1次，10～15天为一疗程。
3.改善脑组织代谢药物
(1)吡咯烷酮衍生物
1)吡拉西坦：吡拉西坦(Piracetam)又称脑复康，化学名为2-吡咯烷酮乙酰。口服吡拉西坦每次800mg，每日3次。吡拉西坦8～12g加入250ml液中静点，每日1次，15天为一疗程。
2)回拉西坦：回拉西坦(Aniracetam)又称阿尼西坦、三乐喜，口服200mg，3次/天，1～2个月为1个疗程。
(2)丙戊茶碱：丙戊茶碱(Propentofylline，PPF)餐前1小时空腹服用PPF300mg，每天3次。
(3)施普善：施普善(原名脑活素，Cerebrolysin，Ebewe依比威)肌内注射，每次5ml；静滴，每次10～30ml，加入250ml生理盐水中缓慢滴注。每日1次，10～20次为一疗程。
4.作用于神经递质的药物
(1)胆碱能药物
①多奈哌齐 每次5mg或10mg，每日1次，一般需连服12～24周。如对于每次10mg的病人，建议在前28天接受每次5mg，28天后视病人反应可加至10mg。
②加兰他敏 每天8mg、16mg、24mg不等，最大剂量34mg，依患者的耐受力大小而定。每天1次，一般4周起效，可连服5个月。
③石杉碱甲 每次100～200μg，每日2次。
④他克林 每日80～160mg，分4次口服。
(2)非胆碱能药物：能影响这些神经递质代谢的物质将具有抗衰老，改善智力的作用，如司来吉兰(selegiline)等。
(三)控制行为和精神症状
对于VaD出现的特殊行为和精神症状的治疗，一般主张选择精神安定剂。同时向护理者提供用药指南，以此作为行为障碍的通常处理。
二、中医
(一)辨证论治
1.脾肾亏损证
治法：补肾益脾，健脑生髓。
方药：还少丹加减：熟地15g，杞子12g，山萸肉12g，肉苁蓉15g，巴戟12g，茴香6g，杜仲15g，怀牛膝15g，山药15g，当归10g，丹参15g，人参6g(另炖兑服)，菖蒲12g。夜不安寝，加远志、合欢花、五味子；若舌苔黄腻不思饮食，则先服温胆汤除痰热，再服本方调补。
2.心肝火盛证
治法：清热宁心，平肝潜阳。
方药：黄连阿胶汤加减：黄连10g，阿胶15g(烊化)，黄芩12g，鸡子黄2枚(兑服)，芍药15g，竹叶10g，龙胆草10g，珍珠母30g(先煎)。失眠甚加夜交藤、枣仁、远志；阴虚明显加生地、丹皮、龟甲；便秘烦躁者加玄参、大黄。
3.脾虚痰阻证
治法：益气健脾，化痰宣窍。
方药：洗心汤加减：人参6g(另炖兑服)，甘草6g，法半夏10g，菖蒲12g，陈皮10g，附子10g，茯神12g，酸枣仁12g，当归10g。心烦失眠加白芍、丹参、麦冬；终日郁郁寡欢加柴胡、郁金、香附。
4.血瘀气滞证
治法：活血行气，宣窍健脑。
方药：通窍活血汤加减：桃仁10g，红花10g，赤芍10g，川芎10g，白芷10g，老葱7枚，生姜3片，郁金12g，菖蒲10g。气虚甚加黄芪、党参、白术；血虚加当归、熟地；久瘀化热加钩藤、夏枯草、菊花；肝郁气滞加柴胡、香附、佛手；兼肾虚血瘀加杜仲、金樱子、肉苁蓉。
(二)中成药
1.黄芪注射液 适用于精气亏虚，每次20～40ml加5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，每日1次。
2.川芎嗪注射液 适用于精气亏虚、气滞血瘀，每次40～80ml加5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，每日1次。
3.银可络 银杏叶提取物，适用于各型血管性痴呆，每次2片(80mg)，每日3次，口服。
4.血栓心脉宁 适用于气滞血瘀，每次4粒，每日3次，口服。
5.抗脑衰胶囊 适用于精气亏虚，气滞血瘀，每次5～6粒，每日3次，口服。
(三)针灸
1.体针 沉默痴呆取背俞穴为主，佐以原穴和络穴。用平补平泻手法。取穴：心俞、肝俞、脾俞、神门、丰隆。烦躁失眠，头痛面赤取督脉为主，用泻法。取穴：大椎、风府、水沟、内关、丰隆。
2.电针 选取①水沟、百会；②大椎、风府透哑门。每次选取一组，针后通电以脉冲电流15～20分钟。烦躁不安以持续时间的强刺激；抑郁以间断、时间较短的强刺激。
3.穴位注射 取心俞、膈俞、间使、足三里、三阴交。用维生素B₁₂ 250～500μg，每天注射1次，每次选1～2穴，各穴交替使用。
4.耳针 选皮质下、心、肾、枕、脑、神门等穴，每次选用3～4穴，留针30分钟，可与体针同时进行。
然而，虽然MID能引起痴呆，但其他血管性病理变化机制也并非不重要，而且更重要。如Roman(1985年)提出用腔隙性痴呆(lacunar dementia)替代“Binswanger病”或“皮质下动脉硬化性脑病”的建议提供了一个重要思路，即白质缺血或弥漫性白质疏松是认知损害的重要病理机制。又如1977年Sourander和Walinder报道的瑞典一家系中的一种遗传性脑血管病，命名为“遗传性多发梗塞性痴呆(hereditary multi-infarct dementia，HMID)”；1993年，Tournier-Lasserve等建议用伴皮质下梗塞和脑白质病的常染色体显性遗传性脑动脉病(cerebral autosomal dominant arteriopathy with subcortical infarcts and leukoencephalopathy，CADASIL)命名该病。然而，这两种VaD类型在病因学上，前者属于小血管病变，后者是由19对染色体上Notch3基因突变所引起而非动脉粥样硬化。他们在发病机制上显然不同于MID。因此，多发梗塞性痴呆与血管性痴呆不应作为同义词使用，它不是VaD中唯一的或最重要的类型。
20世纪90年代初，VaD的概念被重新评价。在脑影像学的帮助下，除梗塞以外，与循环和代谢有关的脑组织改变的存在被证明。有专家建议使用“伴有脑血管疾病的痴呆”作为VaD的命名，这也许是最正确的专用名词，但是念起来太麻烦。最短而且最方便的术语是“血管性痴呆”，尽管不够准确，但是足以概括各类VaD。
凡与血管性因素有关的痴呆，统称为血管性痴呆。血管性因素主要指脑内血管，即颈动脉与椎基底动脉两大系统。可以是这些血管本身的病变，也可以是颅外大血管及心脏的病变，间接影响脑内血管供血不足而致脑组织缺血缺氧性改变，最终使大脑功能全面衰退。因此，血管性痴呆被定义为由于脑血管疾病和心血管病变的原因，因缺血性、缺血性组织缺氧和出血性脑损害所导致的智能衰退。
血管性痴呆在欧洲和美国等国家是仅次于AD的第二位最常见的痴呆原因，患病率在0.9%到3.0%之间，约占所有痴呆的10%～50%。然而，在亚洲及发展中国家如日本、韩国和印度等，VaD患病率与西方国家的水平无差异，一般在2.0%～3.8%之间，但VaD和AD之间的比值不同。流行病学研究表明，VaD的发病率随年龄而直线上升，且国家之间有很大差异。在调整年龄和性别之后，65岁以上的老年人年发病率在1.2%～4.2%，其发病率比患病率更具有同种性，估计70岁以上老年人每年患病人数在6～12例/1000人。平均病程5年，而且存活者低于普通人群和AD患者。我国VaD的患病率约为1.1%～3.0%，而年发病率在5～9(例)/1000(人)之间。
中医传统文献中类似脑血管性痴呆的症状早有记载，如“呆痴”、“呆病”、“愚痴”、“文痴”、“武痴”等。
【病因与发病机制】
一、西医
血管性痴呆的病因涉及两个方面，即脑血管病和危险因素。主要的脑血管病包括与大动脉病变、心源性脑栓塞、小血管病变及血流动力学机制有关的脑梗死、脑出血、脑静脉病变等。梗死、白质病变、不完全的缺血性损伤、局部和远处的缺血性功能改变等均与VD有关。血管性痴呆的危险因素包括脑血管病的危险因素(如高血压、高血脂、心脏病、糖尿病、普遍性动脉硬化及吸烟等)、卒中、缺血性白质病变、高龄及受教育程度低等。
二、中医
血管性痴呆病位在脑，与肝、心、脾、肾虚衰有着密切关系。其病机主要由于肾精亏乏，髓海不充，瘀血痰浊阻闭脑窍，脑髓失于濡养所致。脑为元神之府，脑髓充足，才能神气清灵；髓海不足，则神呆气钝，失却清灵。故病机为：
1.髓海亏虚 老年之人，或素体不足，肾气渐衰；或中风病后，阴精亏耗，不能上充脑髓，髓海空虚，元神失聪。
2.痰蒙清窍 素体气虚痰盛，久病之后痰浊未清，脾气虚弱，运化失司，易致痰浊内蕴，阻于脑络，蒙闭清窍；久或化热上扰，神明失之清灵。
3.瘀血阻络 久病、大病之后，情志失调，肝气失疏，气机呆滞，则血行不畅，致脑络瘀滞；或体虚气弱，气不运血，亦可出现脑络瘀滞而神明失聪。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
VaD的主要特征被描述为“伴有脑血管病局灶性症状和体征的痴呆”，以及“显著的波动性病程”。VaD患者的临床表现纷繁多样，总的来说，由脑血管病的表现和痴呆的表现两大部分构成。前者主要为神经症状与体征，一般较为明显，容易识别；而后者包括认知症状、精神行为症状(非认知特征)，以及日常生活活动能力衰退。上述四个方面存在着内在联系，其中认知障碍是VaD的核心症状。
VD有皮质性(多梗死性)、关键部位梗死性(小血管性)、皮质下性、低灌注性、心源性、出血性、遗传血管性、AD合并血管性痴呆等多种类型。下面介绍前三类的临床表现。
1.多梗死性痴呆(multi-infarct dementia，MID) 为最常见的类型，主要由脑皮质和皮质一皮质下血管区多发梗死所致的痴呆。常有高血压、动脉硬化，反复、多次缺血性脑血管事件发作的病史。典型病程为突然(数天至数周)发作、阶梯式加重和波动性的认知功能障碍。每次发作后留下或多或少的神经与精神症状，最终发展为全面和严重的智力衰退。典型临床表现为一侧的感觉和运动功能障碍，突发的认知功能损害、失语、失认、失用、视空间或结构障碍。早期可出现记忆障碍但较轻，多伴有一定程度的执行能力受损，如缺乏目标性、主动性、计划性、组织能力减退和抽象思维能力差等。
2.关键部位梗死性痴呆(strategic infarct dementia) 是与高级皮质功能有关的特殊关键部位缺血性病变引起的梗死所致的痴呆。这些损害常为局灶的小病变，可位于皮质或皮质下。皮质部位有海马、角回和扣带回等。皮质下部位可有丘脑、穹隆、基底节等。可出现记忆障碍、淡漠、缺乏主动性和忍耐力、发音困难、意识障碍等。
3.皮质下血管性痴呆(subcortical vascular dementia)或小血管性痴呆(small vessel dementia) 皮质下血管性痴呆包括腔隙状态和Binswanger病，与小血管病变有关，以腔隙性梗死、局灶和弥散的缺血性白质病变和不完全性缺血性损伤为特征。皮质下VD多发生于前额皮质下区域。皮质下综合征是其主要的临床表现，例如纯运动性偏瘫、延髓体征和构音障碍、步态障碍、抑郁和情绪不稳，执行功能缺失明显。影像学常表现为多灶腔隙和广泛的白质损害，而临床可仅表现为持续时间较长的TIA或多发的TIA(多为小卒中)，不遗留神经症状或仅有轻微的局灶表现(如漂浮感、反射不对称、步态障碍等)，因此影像学检查对此型诊断很重要。
皮质下血管性痴呆早期认知综合征的特点是：①执行障碍综合征，包括信息加工减慢；②记忆障碍(可轻度)；③行为异常及精神症状。执行功能减退，包括制定目标、主动性、计划性、组织性、排序和执行能力、抽象思维能力等，记忆障碍相对于AD较轻。特点是回忆损害明显而再认(recognition)和提示再认(cue recognition)功能相对保持完好，遗忘不太严重；行为异常和精神症状包括抑郁、人格改变、情绪不稳、情感淡漠、迟钝、尿便失禁及精神运动迟缓。起病常隐袭，病程进展缓慢、逐渐加重。
(二)辅助检查
1.神经影像学 脑部CT扫描显示脑血管病变的征象，如不同部位的梗死灶及白质疏松。CT表现为相应部位的低密度，脑部MRI则显示为相应部位的长T1、长T2信号，病灶周围可见局限性脑萎缩。白质损害常由于小血管病变所致，但也可见于其他痴呆如AD。
2.神经心理学检查 VaD的认知综合征是神经心理学研究的内容，是指各种不同的认知功能障碍。认知损害的检测目前多采用量表的形式，常用的有以下几种：简易精神状态检查(Mini-mental state examination，MMSE)，长谷川痴呆量表(Hasegawa dementia scale，HDS)、剑桥认知检查(CAMCOG)、韦氏成人智力量表(WAIS)等。在评价这些量表的结果时，应充分考虑病人的心理状态、文化程度，测试环境，测试者的方式等客观因素。
(三)诊断要点
目前VD的诊断标准很多，尚缺乏一致的认识。以下是使用较广的四种诊断标准：美国精神疾病统计和诊断手册第4版(DSM-IV)、WHO疾病分类第10修订版(ICD-10)、美国加州AD诊断和治疗中心(ADDTC)标准以及NINDS-AIREN等。
这些诊断标准的共同特点都包括三个步骤：①先确定有无痴呆；②再确定脑血管病尤其是卒中是否存在；③最后确定痴呆是否与脑血管病相关。但以上各标准中有关痴呆的诊断主要依据AD的特征性症状，如记忆力下降和一个或多个认知功能损害、症状明显影响日常生活能力等。
(四)鉴别诊断
1.Alzheimer病 二者都是老年期常见的痴呆，临床表现有不少相似之处。但VaD的认知功能障碍与AD有不同，如AD以记忆障碍为主，其发展有明显的阶段性。而VaD以执行功能障碍为主，脑血管病的病史及神经影像学改变可帮助诊断VaD。
2.正常颅压脑积水 当血管性痴呆出现脑萎缩或脑室扩大时，常需与正常颅压脑积水鉴别。后者表现为进行性智力衰退、共济失调步态、尿失禁等三大主征。发病比较隐匿，无明确的卒中史，影像学缺乏脑梗死的证据而主要是脑室扩大。结合临床与CT或MRI，二者可以鉴别。
二、中医辨证
1.脾肾亏损证 表情呆板，行动迟缓，甚则终日寡言不动，傻哭傻笑，饮食起居皆需人照料，伴头晕眼花，腰膝酸痛，心悸气短，脉细弱，舌淡，苔薄白。
2.心肝火盛证 急躁易怒，失眠多梦，记忆下降，五心烦热，颧红咽干，坐立不安，小便短赤，大便或秘，舌边红，苔薄或黄，脉弦细或弦数。
3.脾虚痰阻证 终日不言不语，不饮不食，忽笑忽歌，忽愁忽哭，甚则不能自理，面色苍白无泽，气短乏力，舌淡胖，苔白腻，脉细滑。
4.血瘀气滞证 神情淡漠，反应迟钝，善忘善恐，寡言少语，或妄思离奇，肢体麻痹，头痛夜重，舌黯苔薄，脉细或涩。
【治疗】
一、西医
治疗原则包括防治卒中、改善认知功能及控制行为和精神症状。
(一)防治卒中
治疗卒中和认知障碍的危险因素，如高血压、高血脂、糖尿病及心脏病的控制、戒烟等；早期诊断和治疗卒中；预防卒中再发，如抗血小板聚集、抗凝治疗及颈动脉内膜剥离术等。
(二)改善认知功能
1.钙离子拮抗剂 尼莫地平(Nimodipine)每日40～90mg，分2～3次服用。
2.脑循环促进剂
(1)尼麦角林：尼麦角林(Nicergoline，麦角溴烟酯，商品名为脑通)口服每次10～20mg，每日3次。
(2)氢麦角碱：氢麦角碱(Hydergine，二氢麦角毒素单甲磺酸盐，又名海得琴，二氢麦角碱。商品名分别为喜得镇和舒脑宁)喜得镇口服每次1～2mg，每日3次。舒脑宁口服每次2.5mg，每日2次。
(3)萘呋胺酯：萘呋胺酯(Naftidrofuryl，克拉瑞啶，商品名为脑加强)每天600mg。
(4)银杏叶提取剂(extract of ginkgo biloba，EGb，商品名金纳多等)：口服每次40～80mg，每日3次。对VaD伴有精神症状者使用注射剂静滴可取得良好疗效。目前注射剂为金纳多注射液，87.5mg加入250ml液体中静点，每日1次，10～15天为一疗程。
3.改善脑组织代谢药物
(1)吡咯烷酮衍生物
1)吡拉西坦：吡拉西坦(Piracetam)又称脑复康，化学名为2-吡咯烷酮乙酰。口服吡拉西坦每次800mg，每日3次。吡拉西坦8～12g加入250ml液中静点，每日1次，15天为一疗程。
2)回拉西坦：回拉西坦(Aniracetam)又称阿尼西坦、三乐喜，口服200mg，3次/天，1～2个月为1个疗程。
(2)丙戊茶碱：丙戊茶碱(Propentofylline，PPF)餐前1小时空腹服用PPF300mg，每天3次。
(3)施普善：施普善(原名脑活素，Cerebrolysin，Ebewe依比威)肌内注射，每次5ml；静滴，每次10～30ml，加入250ml生理盐水中缓慢滴注。每日1次，10～20次为一疗程。
4.作用于神经递质的药物
(1)胆碱能药物
①多奈哌齐 每次5mg或10mg，每日1次，一般需连服12～24周。如对于每次10mg的病人，建议在前28天接受每次5mg，28天后视病人反应可加至10mg。
②加兰他敏 每天8mg、16mg、24mg不等，最大剂量34mg，依患者的耐受力大小而定。每天1次，一般4周起效，可连服5个月。
③石杉碱甲 每次100～200μg，每日2次。
④他克林 每日80～160mg，分4次口服。
(2)非胆碱能药物：能影响这些神经递质代谢的物质将具有抗衰老，改善智力的作用，如司来吉兰(selegiline)等。
(三)控制行为和精神症状
对于VaD出现的特殊行为和精神症状的治疗，一般主张选择精神安定剂。同时向护理者提供用药指南，以此作为行为障碍的通常处理。
二、中医
(一)辨证论治
1.脾肾亏损证
治法：补肾益脾，健脑生髓。
方药：还少丹加减：熟地15g，杞子12g，山萸肉12g，肉苁蓉15g，巴戟12g，茴香6g，杜仲15g，怀牛膝15g，山药15g，当归10g，丹参15g，人参6g(另炖兑服)，菖蒲12g。夜不安寝，加远志、合欢花、五味子；若舌苔黄腻不思饮食，则先服温胆汤除痰热，再服本方调补。
2.心肝火盛证
治法：清热宁心，平肝潜阳。
方药：黄连阿胶汤加减：黄连10g，阿胶15g(烊化)，黄芩12g，鸡子黄2枚(兑服)，芍药15g，竹叶10g，龙胆草10g，珍珠母30g(先煎)。失眠甚加夜交藤、枣仁、远志；阴虚明显加生地、丹皮、龟甲；便秘烦躁者加玄参、大黄。
3.脾虚痰阻证
治法：益气健脾，化痰宣窍。
方药：洗心汤加减：人参6g(另炖兑服)，甘草6g，法半夏10g，菖蒲12g，陈皮10g，附子10g，茯神12g，酸枣仁12g，当归10g。心烦失眠加白芍、丹参、麦冬；终日郁郁寡欢加柴胡、郁金、香附。
4.血瘀气滞证
治法：活血行气，宣窍健脑。
方药：通窍活血汤加减：桃仁10g，红花10g，赤芍10g，川芎10g，白芷10g，老葱7枚，生姜3片，郁金12g，菖蒲10g。气虚甚加黄芪、党参、白术；血虚加当归、熟地；久瘀化热加钩藤、夏枯草、菊花；肝郁气滞加柴胡、香附、佛手；兼肾虚血瘀加杜仲、金樱子、肉苁蓉。
(二)中成药
1.黄芪注射液 适用于精气亏虚，每次20～40ml加5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，每日1次。
2.川芎嗪注射液 适用于精气亏虚、气滞血瘀，每次40～80ml加5%葡萄糖注射液500ml，静脉滴注，每日1次。
3.银可络 银杏叶提取物，适用于各型血管性痴呆，每次2片(80mg)，每日3次，口服。
4.血栓心脉宁 适用于气滞血瘀，每次4粒，每日3次，口服。
5.抗脑衰胶囊 适用于精气亏虚，气滞血瘀，每次5～6粒，每日3次，口服。
(三)针灸
1.体针 沉默痴呆取背俞穴为主，佐以原穴和络穴。用平补平泻手法。取穴：心俞、肝俞、脾俞、神门、丰隆。烦躁失眠，头痛面赤取督脉为主，用泻法。取穴：大椎、风府、水沟、内关、丰隆。
2.电针 选取①水沟、百会；②大椎、风府透哑门。每次选取一组，针后通电以脉冲电流15～20分钟。烦躁不安以持续时间的强刺激；抑郁以间断、时间较短的强刺激。
3.穴位注射 取心俞、膈俞、间使、足三里、三阴交。用维生素B₁₂ 250～500μg，每天注射1次，每次选1～2穴，各穴交替使用。
4.耳针 选皮质下、心、肾、枕、脑、神门等穴，每次选用3～4穴，留针30分钟，可与体针同时进行。
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