摘要
神经系统疾病伴发的精神障碍严重威胁着患者的健康。如果能够早期认别、诊断和治疗，将极大改善患者的生活质量，减轻其精神痛苦，维护其良好的社会功能和独立生活能力。...
神经系统疾病伴发的精神障碍严重威胁着患者的健康。如果能够早期识别、诊断和治疗，将极大改善患者的生活质量，减轻其精神痛苦，维护其良好的社会功能和独立生活能力。神经系统疾病伴发的精神障碍广义上包括脑器质性精神障碍，即由于脑部感染、血管病变、外伤、肿瘤、变性疾病等引起的精神障碍以及疾病过程中出现的各种反应性障碍，如焦虑、抑郁等反应。
脑器质性精神障碍包括阿尔茨海默病、脑血管病所致的精神障碍、颅内感染所致精神障碍、脑变性疾病(Huntington病、帕金森病、肝豆状核变性等)所致精神障碍、脱髓鞘脑病(急性播散性脑脊髓炎和急性出血性白质脑病、多发性硬化)所致的精神障碍、脑外伤所致精神障碍、脑瘤所致精神障碍和癫痫所致精神障碍等。伴有下列症状之一：①智能损害综合征；②遗忘综合征；③人格改变；④意识障碍；⑤精神病性症状(如幻觉、妄想、紧张综合征等)；⑥情感障碍综合征(如躁狂综合征、抑郁综合征等)；⑦解离(转换)综合征；⑧神经症样综合征(如焦虑综合征、情感脆弱综合征)。上述意识障碍、智能障碍等器质性精神障碍作为原发疾病本身的主要特征在各种疾病的章节已有详细介绍，本章主要讨论神经系统疾病常伴发的抑郁、焦虑障碍。
抑郁障碍是指以持久的抑郁心境为主要临床表现的一种精神障碍。以情绪低落、焦虑、迟滞和繁多的躯体不适为主。一般病程较长，具有缓解和复发的倾向。抑郁障碍是西医学的病名，在中医学中尚无相同病名，但在中医文献中有类似的记载。郁有广义和狭义之分，前者包括外邪和情志等因素所致的郁，后者单指因情志因素所致的郁。抑郁障碍相当于中医狭义的郁证或郁病。
【病因与发病机制】
一、西医
抑郁可继发于以下神经系统疾病：①神经系统变性疾病：Alzheimer病、Huntington舞蹈症、帕金森病；②中枢神经局灶性疾病：脑卒中、脑肿瘤和损伤、多发性硬化。另外一些治疗神经系统疾病常用的药物如皮质类固醇、左旋多巴、5-羟色胺拮抗剂、非甾体抗炎药也有可能引起抑郁症状。
神经系统疾病伴发抑郁的发病机制较复杂，目前仍在研究探讨中。抑郁症状与原发疾病的关系有两方面的解释，一是疾病本身症状，有解剖学和生物学损害的基础，是内源性抑郁；二是反应性症状，是个体对疾病打击的精神应激反应，属外源性抑郁。
例如脑卒中后抑郁(PSD)研究发现脑损伤的部位与抑郁症状密切相关，大脑优势半球额叶皮质和基底节区损伤的患者较其他部位损伤的患者在数周内更易出现抑郁症状而且更严重。左侧额叶损伤伴运动性失语的患者常表现为沮丧、易怒，因无法表达需要而易产生过激行为。右侧半球病变更多表现出淡漠、无欲、精神运动性迟滞等。但脑卒中后抑郁症状与脑卒中病变部位的相关性仍然有争议。在卒中后抑郁发病的生化机制上，目前国内外研究认为与所谓内源性抑郁的机制相似，即脑内单胺类神经递质的代谢紊乱所致。当前的研究多集中在5-羟色胺能神经传递通路的改变上，动物模型中发现脑内去甲肾上腺素和5-羟色胺减少，可能是PSD发病的病理生理基础。近年来国外的研究发现PSD的患病率与脑卒中的严重程度和功能缺陷的严重程度成正相关。由此推断多种环境因素及认知、躯体的功能障碍等生物因素协同作用促使了该病的发生。
其他神经系统疾病如帕金森病有近1/4的病例合并抑郁反应，有时还可发生自杀倾向、偏执观念或精神病发作。左旋多巴本身有诱发抑郁的可能，在左旋多巴治疗的患者中应禁用单胺氧化酶抑制剂治疗抑郁症状。Huntington舞蹈症也可发生抑郁症状，甚至在出现运动障碍和痴呆症状之前就可存在。Alzheimer病也常伴发抑郁症状。
二、中医
1.悲愤郁怒，肝气郁结 情志不遂、悲愤恼怒等精神因素，均可使肝失疏泄，气机不畅，以致肝气郁滞而成气郁；因气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。气郁日久，累及血分，使血液运行不畅而成血瘀；若气郁日久化热生火，则发生肝胆郁热的病变；肝郁日久，克伐脾土，或素体脾气虚弱，更易遭受肝木克伐，终成肝郁脾虚；津液的运行和输布有赖于气机的畅达，气机郁滞可影响津液的代谢，使津液运行不畅，停积生痰，以致痰气郁结；郁火日久耗伤阴血，则可致心肝阴血亏虚，肝阴虚久累及肾阴，可致肝肾阴虚。
2.忧愁思虑，脾失健运 长期伏案思索，忧愁思虑，使脾气郁结，或肝气郁结之后横逆侮脾，均可致脾失健运，势必影响到脾的运化功能。若脾胃不能消磨水谷，以致饮食难消，则可成食郁；如运化水湿无力，水湿内停，可成湿郁；水湿内聚，酿成痰浊，则可成痰郁。脾失健运，饮食减少，气血生化乏源，则可导致心脾两虚。
3.情志过极，心神失养 由于所愿不遂、家庭不睦、遭遇不幸、忧愁悲哀等精神因素，使情志过极，损伤心神，心失所养，心神失守，精神惑乱，出现悲伤哭泣或哭笑无常等。若耗损心气，以致心气不足，则心悸、气短、自汗等；耗伤心阴，可致心阴虚损，心火亢盛，则心烦、低热、面色潮红等。
4.年老体衰，脏气虚弱 禀赋不足，后天失养，或年老体弱多病，心脾肾等脏气不足，其中以肾虚为关键。衰老、久病及肾，肾精不足，不能化髓充脑，神明用之不足，精神颓废而成抑郁。肾精为肾阴肾阳之物质基础，故肾精不足常累及其他脏腑。肾精不足及阴者，肾阴虚损，肝失所养，而成肝肾阴虚；或肾阴不能上济于心，而致心肾不交。及阳者，肾阳虚而不温煦脾土，可致脾肾阳虚；阳虚则津液失于蒸化，痰浊内生，故阳虚兼有痰浊者不鲜见。可见，脏气虚弱是抑郁症发病的内在因素和病理机转。
总之，抑郁症的病因是情志内伤和脏气虚弱。其病机关键为肝气郁结、脾失健运、心失所养及脏腑阴阳气血失调。病之初期以气滞为主，常常兼有血瘀、食滞、痰结、生热化火等，多为实证。病久则可由实转虚，耗损阴阳气血，随其影响脏腑的不同，而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
1.情感障碍 忧郁心境长期存在，大部分病人常有忧郁寡欢、兴趣下降、孤独感、悲观失望、无用感，常有比较突出的焦虑症状。有时可表现为激越。
2.认识功能障碍 患者自感脑力减退，记忆力下降，思考问题困难和主动性言语减少，但临床心理测验无明显记忆力及智力减退。痛苦的联想增多，常有自罪自责和厌世观念，可有疑病、关系和贫穷等妄想。
3.意志行为障碍 病情较轻的依赖性强，遇事犹豫不决；较重的活动减少，不愿社交；严重者处于无欲状态，日常生活均不能自理。最危险的病理意向活动是自杀企图和自杀行为。
4.躯体性障碍 不少患者伴有突出的躯体性焦虑，甚至完全掩盖了抑郁情绪。在躯体不适症状的基础上，产生疑病观念，进而发展为疑病妄想或虚无妄想，如坚信躯体变空，不复存在或功能丧失。
(二)诊断与鉴别诊断
起病缓慢、抑郁心情持久，但不鲜明，焦虑和精神运动性抑制比较明显。症状繁多，有躯体化倾向。体格检查及辅助检查无阳性发现可以排除器质性疾病或生物因素引起的抑郁症状。还应排除其他精神疾病伴发的抑郁。
二、中医辨证
抑郁症的发生主要为肝气郁滞、脾失健运、心失所养、肾气亏虚，与肝、心、脾及肾有密切关系。如在肝者，有肝气郁滞、肝胆郁热、气滞血瘀之分；在心者，有心神失养、心阴亏虚之异；两脏合病者更为常见，如心脾两虚、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等。临床上应根据临床表现，辨明脏腑病变部位及其受病脏腑侧重的不同。
1.肝郁气滞证 忧郁不欢，轻生欲念，多疑善虑，失眠或早醒，善太息，胸胁胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，大便不畅，舌苔薄腻，脉弦。
2.肝胆郁热证 情感活跃，易激惹，联想加速，言语增多，夸大，自负，精力充沛，动作增多，睡眠减少，口苦，大便干结，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。
3.气滞血瘀证 情绪抑郁，有自杀观念或行为，烦躁，思维联想缓慢，运动迟缓，面色晦黯，胁肋胀痛，舌质紫黯有瘀点，苔白，脉沉弦。
4.肝郁脾虚证 多愁善虑，悲观厌世，情绪不稳，唉声叹气，失眠多梦，两胁胀满，腹胀痛泻，神疲体倦，食少纳呆，舌淡红，苔薄白，脉弦细。
5.痰气郁结证 精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀痛，咽中如有物梗阻，吞之不下，咯之不出，舌苔白腻，脉弦滑。
6.心神失养证 心情抑郁，精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲伤欲哭，善太息，胸闷，舌淡苔薄白，脉细。
7.心阴亏虚证 情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少苔，脉细数。
8.心脾两虚证 失眠，健忘，兴趣缺乏，心悸易惊，善悲易哭，倦怠乏力，面色淡白或萎黄，食少纳呆，腹胀，便溏，舌质淡，舌苔薄白，脉细弱。
9.肝肾阴虚证 情绪低落，思维迟钝，恐惧不安，窥听而张望，惶惶然恐人将捕之，胁肋隐痛，头晕耳鸣，两目干涩，腰酸膝软，口干咽燥，舌红少苔，脉弦细。
10.脾肾阳虚证 精神萎靡，情绪低沉，嗜卧少动，心烦惊恐，神疲乏力，畏寒肢凉，腰酸膝软，便溏，阳痿遗精，舌质胖淡有齿痕，舌苔白润，脉沉弱。
【治疗】
一、西医治疗
(一)药物治疗
①阿米替林，从每日25mg开始，如无异常反应，以后每周加25mg，一般1日50～100mg即可达有效治疗量。②如睡眠过多或迟滞突出，可选用有“精神振奋”作用的丙米嗪，每日25～100mg。③对有焦虑、激越和睡眠障碍的病人可选用多虑平，每日50～150mg。④阿普唑仑0.4mg，每日2～3次。⑤氟西汀(百优解)20mg，每日1次，一般2周见效。
(二)电休克治疗
对药物治疗无效或对药物不良反应不能耐受的患者，有严重自杀企图和行为，伴有顽固的妄想症状者，以及有明确的躯体疾病不能用药物治疗的病人可首选电休克治疗。一般认为电休克治疗比较安全，疗效好。
(三)心理治疗
通常与其他疗法相结合，针对患者社会、心理应激等促发因素，选用支持性心理疗法。针对依赖和回避行为，可选用认知疗法和行为疗法。
二、中医治疗
(一)辨证论治
1.肝郁气滞证
治法：疏肝理气，解郁安神。
方药：柴胡疏肝散加减(柴胡9g，香附12g，枳壳6g，白芍15g，当归12g，川芎6g，陈皮9g，郁金9g，远志15g，菖蒲9g，甘草6g)。失眠者，加酸枣仁、龙齿、合欢花；胁痛不已，加橘络、丝瓜络、旋覆花；纳少，食后脘胀，嗳气频频，为肝木横逆犯胃，胃失和降者，加枳实、茯苓、莱菔子、苏梗、杏仁；肝郁化火者，兼口干苦、舌红、苔黄，减川芎，加栀子、丹皮、黄连、生地；胁痛有定处，加桃仁、降香、丹皮。
2.肝胆郁热证
治法：疏肝泄热，定志安神。
方药：小柴胡汤加减(柴胡6g，黄芩9g，香附6g，丹皮12g，川楝子9g，栀子6g，白芍12g，龙齿18g，党参9g，甘草3g)。大便干结者，加大黄、油当归；失眠、烦躁者，加莲子心、珍珠母；胸中烦热者，加瓜蒌、青橘叶；口渴，加天花粉、麦冬、生地。肝胆郁热兼痰浊者，可用四逆散合蒿芩清胆汤；肝郁化火者，可合龙胆泻肝汤。
3.气滞血瘀证
治法：活血化瘀，理气解郁。
方药：血府逐瘀汤(当归12g，川芎8g，生地12g，赤芍12g，红花9g，桃仁9g，牛膝15g，柴胡9g，桔梗6g，枳壳9g，甘草3g)。忿怒、忧郁甚者，加合欢皮、丹皮、茯苓；胁痛日久入络者，加地龙、穿山甲、青皮、橘络；痛剧者，加蒲黄、五灵脂；肢体痹痛者，加苏木、威灵仙。
4.肝郁脾虚证
治法：疏肝健脾。
方药：逍遥散加减(柴胡9g，香附6g，当归9g，白芍9g，茯苓12g，白术9g，党参12g，陈皮6g，生姜6g，甘草3g)。嗳气频频，脘闷不适者，加半夏、枳壳、枳实、苏梗、杏仁；腹痛而泄者，加乌药、防风、草豆蔻、葛根；肝气郁结，中土壅滞，食积不化者，加鸡内金、神曲、槟榔。
5.痰气郁结证
治法：理气开郁，化痰散结。
方药：半夏厚朴汤加减(姜半夏12g，厚朴9g，紫苏梗6g，茯苓15g，橘红12g，枳壳9g，射干9g，桔梗6g)。气郁导致的喘急，加沉香、乌药、槟榔；湿郁气滞而兼有胸脘痞闷、嗳气、舌苔腻者，加香附、佛手；痰郁化热者，合用黄连温胆汤；兼有血瘀者，加郁金、丹参、降香、姜黄。
6.心神失养证
治法：甘润缓急，养心安神。
方药：甘麦大枣汤合酸枣仁汤(炙甘草18g，小麦30g，大枣30g，当归12g，白芍12g，酸枣仁18g，茯苓18g，合欢花9g，川芎6g)。血虚而见手足蠕动或抽搐者，加生地、钩藤、地龙、鸡血藤、珍珠母；躁扰失眠者，加生龙齿、远志、柏子仁；神疲乏力者，加太子参、黄精、黄芪；胸闷善叹息者，加枳壳、苏梗；心悸易惊者，加龙齿、磁石、珍珠母；心烦易怒、口苦者，加山栀子、黄连、莲子心、麦冬；心悸自汗者，加麻黄根，重用白芍。
7.心阴亏虚证
治法：滋阴养血，补心安神。
方药：天王补心丹加减(生地15g，生晒参6g，玄参9g，丹参12g，天冬12g，麦冬12g，当归15g，五味子9g，茯神15g，远志9g，酸枣仁20g，柏子仁15g，黄精12g)。咽喉干痛者，加桔梗、射干、山豆根；大便秘结，加火麻仁、制何首乌，当归易为油当归；小便涩痛者，加白茅根、小蓟，减去五味子。
8.心脾两虚证
治法：补养心脾，益气生血。
方药：归脾汤加减(生晒参6g，白术9g，茯神12g，黄芪9g，龙眼肉12g，酸枣仁15g，木香6g，当归12g，远志12g，黄精12g，陈皮9g)。偏于脾虚，症状偏于食少便溏者，应以健脾为主，兼以养心；偏于心血不足者，失眠、心悸，应以养心为主，兼以健脾益气。血虚面色不华者，加熟地、丹参；夜寐不安、易惊者，加龙齿、珍珠母；自汗者，加生龙骨、生牡蛎；脘闷纳呆，舌苔白腻者，加陈皮、半夏、砂仁、薏苡仁、枳壳；腹泻者，去当归，加葛根、车前子；小腹坠胀、气短者，加枳壳、柴胡、升麻之属。
9.肝肾阴虚证
治法：滋补肝肾，养心安神。
方药：六味地黄丸加减(熟地15g，山药18g，山茱萸12g，茯苓12g，车前子15g，丹皮9g，何首乌15g，当归12g，远志9g，茯神12g，菖蒲6g，龙齿18g，荷梗3g)。阴虚火旺而盗汗、五心烦热者，加知母、黄柏；大便干结者，加肉苁蓉、柏子仁、桃仁；失眠者，加酸枣仁、珍珠母、合欢花；腰膝酸软者，加杜仲、桑寄生、牛膝。
10.脾肾阳虚证
治法：温补脾肾。
方药：大补元煎加减(肉桂3g，干姜6g，细辛2g，何首乌15g，熟地21g，山萸肉15g，枸杞子15g，山药15g，杜仲12g，党参15g，陈皮9g，炙甘草6g，远志12g，菖蒲6g)。腰酸膝软者，酌加菟丝子、狗脊、川断；心烦易恐惊者，加酸枣仁、龙骨、合欢皮；便溏者，减去熟地，加白术、葛根、薏苡仁；阳痿遗精者，加益智仁、阳起石、麦冬心。
(二)中成药
1.安神补脑液 每次10～20ml，每日2～3次，口服。用于肾之精血不足而偏阳虚者。
2.脑灵素片 每次2～3片，每日2～3次，口服。用于肾精不足，心神失养者。
3.清宫寿桃丸 每次10g，每日2次，口服。用于肝肾精血不足，气血两虚者。
4.还少丸 每次9g，每日2次，口服。用于脾肾气虚证。
5.六味地黄丸(口服液) 每次6～9g或10～20ml，每日2次，口服。用于肾阴不足或肝肾阴虚者。
6.知柏地黄丸 每次1丸，每日2～3次，口服。用于肝肾亏损，阴虚火旺者。
7.天王补心丹 每次9g，每日2次，口服。用于心肾不足，阴虚火旺。
8.血府逐瘀丸 每次1丸，每日2次，口服。用于血瘀气滞者。
9.逍遥丸 每次6～9g，每日2次，口服。用于肝郁脾虚者。
10.丹栀逍遥丸 每次6～9g，每日2次，口服。用于肝郁脾虚，血虚有热者。
11.柴胡疏肝丸 每次6～9g，每日3次，口服。用于肝郁气滞者。
12.舒肝和胃丸 每次1丸，每日3次，口服。用于肝胃不和证。
13.龙胆泻肝丸 每次6～9g，每日3次，口服。用于肝胆实火兼有湿热证。
(三)针灸
1.主穴 神庭、百会、大椎、身柱、膻中、巨阙、风池、内关。
2.配穴 肝郁脾虚者，配足三里、三阴交、太冲；肝血瘀滞者，配合谷、太冲、血海；心脾两虚者，配神门、大陵、三阴交、足三里；脾肾阳虚者，配太溪、太白、三阴交、足三里、关元。
3.方法 神庭、百会沿皮刺，风池刺双侧，此四穴得气后接G6805电针仪，频率80～100次/秒，刺激电量以病人能耐受为度。其余各穴用平补平泻手法。6周为1个疗程，每逢星期日停针休息1天。
脑器质性精神障碍包括阿尔茨海默病、脑血管病所致的精神障碍、颅内感染所致精神障碍、脑变性疾病(Huntington病、帕金森病、肝豆状核变性等)所致精神障碍、脱髓鞘脑病(急性播散性脑脊髓炎和急性出血性白质脑病、多发性硬化)所致的精神障碍、脑外伤所致精神障碍、脑瘤所致精神障碍和癫痫所致精神障碍等。伴有下列症状之一：①智能损害综合征；②遗忘综合征；③人格改变；④意识障碍；⑤精神病性症状(如幻觉、妄想、紧张综合征等)；⑥情感障碍综合征(如躁狂综合征、抑郁综合征等)；⑦解离(转换)综合征；⑧神经症样综合征(如焦虑综合征、情感脆弱综合征)。上述意识障碍、智能障碍等器质性精神障碍作为原发疾病本身的主要特征在各种疾病的章节已有详细介绍，本章主要讨论神经系统疾病常伴发的抑郁、焦虑障碍。
抑郁障碍是指以持久的抑郁心境为主要临床表现的一种精神障碍。以情绪低落、焦虑、迟滞和繁多的躯体不适为主。一般病程较长，具有缓解和复发的倾向。抑郁障碍是西医学的病名，在中医学中尚无相同病名，但在中医文献中有类似的记载。郁有广义和狭义之分，前者包括外邪和情志等因素所致的郁，后者单指因情志因素所致的郁。抑郁障碍相当于中医狭义的郁证或郁病。
【病因与发病机制】
一、西医
抑郁可继发于以下神经系统疾病：①神经系统变性疾病：Alzheimer病、Huntington舞蹈症、帕金森病；②中枢神经局灶性疾病：脑卒中、脑肿瘤和损伤、多发性硬化。另外一些治疗神经系统疾病常用的药物如皮质类固醇、左旋多巴、5-羟色胺拮抗剂、非甾体抗炎药也有可能引起抑郁症状。
神经系统疾病伴发抑郁的发病机制较复杂，目前仍在研究探讨中。抑郁症状与原发疾病的关系有两方面的解释，一是疾病本身症状，有解剖学和生物学损害的基础，是内源性抑郁；二是反应性症状，是个体对疾病打击的精神应激反应，属外源性抑郁。
例如脑卒中后抑郁(PSD)研究发现脑损伤的部位与抑郁症状密切相关，大脑优势半球额叶皮质和基底节区损伤的患者较其他部位损伤的患者在数周内更易出现抑郁症状而且更严重。左侧额叶损伤伴运动性失语的患者常表现为沮丧、易怒，因无法表达需要而易产生过激行为。右侧半球病变更多表现出淡漠、无欲、精神运动性迟滞等。但脑卒中后抑郁症状与脑卒中病变部位的相关性仍然有争议。在卒中后抑郁发病的生化机制上，目前国内外研究认为与所谓内源性抑郁的机制相似，即脑内单胺类神经递质的代谢紊乱所致。当前的研究多集中在5-羟色胺能神经传递通路的改变上，动物模型中发现脑内去甲肾上腺素和5-羟色胺减少，可能是PSD发病的病理生理基础。近年来国外的研究发现PSD的患病率与脑卒中的严重程度和功能缺陷的严重程度成正相关。由此推断多种环境因素及认知、躯体的功能障碍等生物因素协同作用促使了该病的发生。
其他神经系统疾病如帕金森病有近1/4的病例合并抑郁反应，有时还可发生自杀倾向、偏执观念或精神病发作。左旋多巴本身有诱发抑郁的可能，在左旋多巴治疗的患者中应禁用单胺氧化酶抑制剂治疗抑郁症状。Huntington舞蹈症也可发生抑郁症状，甚至在出现运动障碍和痴呆症状之前就可存在。Alzheimer病也常伴发抑郁症状。
二、中医
1.悲愤郁怒，肝气郁结 情志不遂、悲愤恼怒等精神因素，均可使肝失疏泄，气机不畅，以致肝气郁滞而成气郁；因气为血帅，气行则血行，气滞则血瘀。气郁日久，累及血分，使血液运行不畅而成血瘀；若气郁日久化热生火，则发生肝胆郁热的病变；肝郁日久，克伐脾土，或素体脾气虚弱，更易遭受肝木克伐，终成肝郁脾虚；津液的运行和输布有赖于气机的畅达，气机郁滞可影响津液的代谢，使津液运行不畅，停积生痰，以致痰气郁结；郁火日久耗伤阴血，则可致心肝阴血亏虚，肝阴虚久累及肾阴，可致肝肾阴虚。
2.忧愁思虑，脾失健运 长期伏案思索，忧愁思虑，使脾气郁结，或肝气郁结之后横逆侮脾，均可致脾失健运，势必影响到脾的运化功能。若脾胃不能消磨水谷，以致饮食难消，则可成食郁；如运化水湿无力，水湿内停，可成湿郁；水湿内聚，酿成痰浊，则可成痰郁。脾失健运，饮食减少，气血生化乏源，则可导致心脾两虚。
3.情志过极，心神失养 由于所愿不遂、家庭不睦、遭遇不幸、忧愁悲哀等精神因素，使情志过极，损伤心神，心失所养，心神失守，精神惑乱，出现悲伤哭泣或哭笑无常等。若耗损心气，以致心气不足，则心悸、气短、自汗等；耗伤心阴，可致心阴虚损，心火亢盛，则心烦、低热、面色潮红等。
4.年老体衰，脏气虚弱 禀赋不足，后天失养，或年老体弱多病，心脾肾等脏气不足，其中以肾虚为关键。衰老、久病及肾，肾精不足，不能化髓充脑，神明用之不足，精神颓废而成抑郁。肾精为肾阴肾阳之物质基础，故肾精不足常累及其他脏腑。肾精不足及阴者，肾阴虚损，肝失所养，而成肝肾阴虚；或肾阴不能上济于心，而致心肾不交。及阳者，肾阳虚而不温煦脾土，可致脾肾阳虚；阳虚则津液失于蒸化，痰浊内生，故阳虚兼有痰浊者不鲜见。可见，脏气虚弱是抑郁症发病的内在因素和病理机转。
总之，抑郁症的病因是情志内伤和脏气虚弱。其病机关键为肝气郁结、脾失健运、心失所养及脏腑阴阳气血失调。病之初期以气滞为主，常常兼有血瘀、食滞、痰结、生热化火等，多为实证。病久则可由实转虚，耗损阴阳气血，随其影响脏腑的不同，而形成心、脾、肝、肾亏虚的不同病变。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
1.情感障碍 忧郁心境长期存在，大部分病人常有忧郁寡欢、兴趣下降、孤独感、悲观失望、无用感，常有比较突出的焦虑症状。有时可表现为激越。
2.认识功能障碍 患者自感脑力减退，记忆力下降，思考问题困难和主动性言语减少，但临床心理测验无明显记忆力及智力减退。痛苦的联想增多，常有自罪自责和厌世观念，可有疑病、关系和贫穷等妄想。
3.意志行为障碍 病情较轻的依赖性强，遇事犹豫不决；较重的活动减少，不愿社交；严重者处于无欲状态，日常生活均不能自理。最危险的病理意向活动是自杀企图和自杀行为。
4.躯体性障碍 不少患者伴有突出的躯体性焦虑，甚至完全掩盖了抑郁情绪。在躯体不适症状的基础上，产生疑病观念，进而发展为疑病妄想或虚无妄想，如坚信躯体变空，不复存在或功能丧失。
(二)诊断与鉴别诊断
起病缓慢、抑郁心情持久，但不鲜明，焦虑和精神运动性抑制比较明显。症状繁多，有躯体化倾向。体格检查及辅助检查无阳性发现可以排除器质性疾病或生物因素引起的抑郁症状。还应排除其他精神疾病伴发的抑郁。
二、中医辨证
抑郁症的发生主要为肝气郁滞、脾失健运、心失所养、肾气亏虚，与肝、心、脾及肾有密切关系。如在肝者，有肝气郁滞、肝胆郁热、气滞血瘀之分；在心者，有心神失养、心阴亏虚之异；两脏合病者更为常见，如心脾两虚、肝郁脾虚、肝肾阴虚、脾肾阳虚等。临床上应根据临床表现，辨明脏腑病变部位及其受病脏腑侧重的不同。
1.肝郁气滞证 忧郁不欢，轻生欲念，多疑善虑，失眠或早醒，善太息，胸胁胀痛，痛无定处，脘闷嗳气，大便不畅，舌苔薄腻，脉弦。
2.肝胆郁热证 情感活跃，易激惹，联想加速，言语增多，夸大，自负，精力充沛，动作增多，睡眠减少，口苦，大便干结，小便色黄，舌质红，苔黄，脉弦数。
3.气滞血瘀证 情绪抑郁，有自杀观念或行为，烦躁，思维联想缓慢，运动迟缓，面色晦黯，胁肋胀痛，舌质紫黯有瘀点，苔白，脉沉弦。
4.肝郁脾虚证 多愁善虑，悲观厌世，情绪不稳，唉声叹气，失眠多梦，两胁胀满，腹胀痛泻，神疲体倦，食少纳呆，舌淡红，苔薄白，脉弦细。
5.痰气郁结证 精神抑郁，胸部闷塞，胁肋胀痛，咽中如有物梗阻，吞之不下，咯之不出，舌苔白腻，脉弦滑。
6.心神失养证 心情抑郁，精神恍惚，心神不宁，多疑易惊，悲伤欲哭，善太息，胸闷，舌淡苔薄白，脉细。
7.心阴亏虚证 情绪不宁，心悸，健忘，失眠，多梦，五心烦热，盗汗，口咽干燥，舌红少苔，脉细数。
8.心脾两虚证 失眠，健忘，兴趣缺乏，心悸易惊，善悲易哭，倦怠乏力，面色淡白或萎黄，食少纳呆，腹胀，便溏，舌质淡，舌苔薄白，脉细弱。
9.肝肾阴虚证 情绪低落，思维迟钝，恐惧不安，窥听而张望，惶惶然恐人将捕之，胁肋隐痛，头晕耳鸣，两目干涩，腰酸膝软，口干咽燥，舌红少苔，脉弦细。
10.脾肾阳虚证 精神萎靡，情绪低沉，嗜卧少动，心烦惊恐，神疲乏力，畏寒肢凉，腰酸膝软，便溏，阳痿遗精，舌质胖淡有齿痕，舌苔白润，脉沉弱。
【治疗】
一、西医治疗
(一)药物治疗
①阿米替林，从每日25mg开始，如无异常反应，以后每周加25mg，一般1日50～100mg即可达有效治疗量。②如睡眠过多或迟滞突出，可选用有“精神振奋”作用的丙米嗪，每日25～100mg。③对有焦虑、激越和睡眠障碍的病人可选用多虑平，每日50～150mg。④阿普唑仑0.4mg，每日2～3次。⑤氟西汀(百优解)20mg，每日1次，一般2周见效。
(二)电休克治疗
对药物治疗无效或对药物不良反应不能耐受的患者，有严重自杀企图和行为，伴有顽固的妄想症状者，以及有明确的躯体疾病不能用药物治疗的病人可首选电休克治疗。一般认为电休克治疗比较安全，疗效好。
(三)心理治疗
通常与其他疗法相结合，针对患者社会、心理应激等促发因素，选用支持性心理疗法。针对依赖和回避行为，可选用认知疗法和行为疗法。
二、中医治疗
(一)辨证论治
1.肝郁气滞证
治法：疏肝理气，解郁安神。
方药：柴胡疏肝散加减(柴胡9g，香附12g，枳壳6g，白芍15g，当归12g，川芎6g，陈皮9g，郁金9g，远志15g，菖蒲9g，甘草6g)。失眠者，加酸枣仁、龙齿、合欢花；胁痛不已，加橘络、丝瓜络、旋覆花；纳少，食后脘胀，嗳气频频，为肝木横逆犯胃，胃失和降者，加枳实、茯苓、莱菔子、苏梗、杏仁；肝郁化火者，兼口干苦、舌红、苔黄，减川芎，加栀子、丹皮、黄连、生地；胁痛有定处，加桃仁、降香、丹皮。
2.肝胆郁热证
治法：疏肝泄热，定志安神。
方药：小柴胡汤加减(柴胡6g，黄芩9g，香附6g，丹皮12g，川楝子9g，栀子6g，白芍12g，龙齿18g，党参9g，甘草3g)。大便干结者，加大黄、油当归；失眠、烦躁者，加莲子心、珍珠母；胸中烦热者，加瓜蒌、青橘叶；口渴，加天花粉、麦冬、生地。肝胆郁热兼痰浊者，可用四逆散合蒿芩清胆汤；肝郁化火者，可合龙胆泻肝汤。
3.气滞血瘀证
治法：活血化瘀，理气解郁。
方药：血府逐瘀汤(当归12g，川芎8g，生地12g，赤芍12g，红花9g，桃仁9g，牛膝15g，柴胡9g，桔梗6g，枳壳9g，甘草3g)。忿怒、忧郁甚者，加合欢皮、丹皮、茯苓；胁痛日久入络者，加地龙、穿山甲、青皮、橘络；痛剧者，加蒲黄、五灵脂；肢体痹痛者，加苏木、威灵仙。
4.肝郁脾虚证
治法：疏肝健脾。
方药：逍遥散加减(柴胡9g，香附6g，当归9g，白芍9g，茯苓12g，白术9g，党参12g，陈皮6g，生姜6g，甘草3g)。嗳气频频，脘闷不适者，加半夏、枳壳、枳实、苏梗、杏仁；腹痛而泄者，加乌药、防风、草豆蔻、葛根；肝气郁结，中土壅滞，食积不化者，加鸡内金、神曲、槟榔。
5.痰气郁结证
治法：理气开郁，化痰散结。
方药：半夏厚朴汤加减(姜半夏12g，厚朴9g，紫苏梗6g，茯苓15g，橘红12g，枳壳9g，射干9g，桔梗6g)。气郁导致的喘急，加沉香、乌药、槟榔；湿郁气滞而兼有胸脘痞闷、嗳气、舌苔腻者，加香附、佛手；痰郁化热者，合用黄连温胆汤；兼有血瘀者，加郁金、丹参、降香、姜黄。
6.心神失养证
治法：甘润缓急，养心安神。
方药：甘麦大枣汤合酸枣仁汤(炙甘草18g，小麦30g，大枣30g，当归12g，白芍12g，酸枣仁18g，茯苓18g，合欢花9g，川芎6g)。血虚而见手足蠕动或抽搐者，加生地、钩藤、地龙、鸡血藤、珍珠母；躁扰失眠者，加生龙齿、远志、柏子仁；神疲乏力者，加太子参、黄精、黄芪；胸闷善叹息者，加枳壳、苏梗；心悸易惊者，加龙齿、磁石、珍珠母；心烦易怒、口苦者，加山栀子、黄连、莲子心、麦冬；心悸自汗者，加麻黄根，重用白芍。
7.心阴亏虚证
治法：滋阴养血，补心安神。
方药：天王补心丹加减(生地15g，生晒参6g，玄参9g，丹参12g，天冬12g，麦冬12g，当归15g，五味子9g，茯神15g，远志9g，酸枣仁20g，柏子仁15g，黄精12g)。咽喉干痛者，加桔梗、射干、山豆根；大便秘结，加火麻仁、制何首乌，当归易为油当归；小便涩痛者，加白茅根、小蓟，减去五味子。
8.心脾两虚证
治法：补养心脾，益气生血。
方药：归脾汤加减(生晒参6g，白术9g，茯神12g，黄芪9g，龙眼肉12g，酸枣仁15g，木香6g，当归12g，远志12g，黄精12g，陈皮9g)。偏于脾虚，症状偏于食少便溏者，应以健脾为主，兼以养心；偏于心血不足者，失眠、心悸，应以养心为主，兼以健脾益气。血虚面色不华者，加熟地、丹参；夜寐不安、易惊者，加龙齿、珍珠母；自汗者，加生龙骨、生牡蛎；脘闷纳呆，舌苔白腻者，加陈皮、半夏、砂仁、薏苡仁、枳壳；腹泻者，去当归，加葛根、车前子；小腹坠胀、气短者，加枳壳、柴胡、升麻之属。
9.肝肾阴虚证
治法：滋补肝肾，养心安神。
方药：六味地黄丸加减(熟地15g，山药18g，山茱萸12g，茯苓12g，车前子15g，丹皮9g，何首乌15g，当归12g，远志9g，茯神12g，菖蒲6g，龙齿18g，荷梗3g)。阴虚火旺而盗汗、五心烦热者，加知母、黄柏；大便干结者，加肉苁蓉、柏子仁、桃仁；失眠者，加酸枣仁、珍珠母、合欢花；腰膝酸软者，加杜仲、桑寄生、牛膝。
10.脾肾阳虚证
治法：温补脾肾。
方药：大补元煎加减(肉桂3g，干姜6g，细辛2g，何首乌15g，熟地21g，山萸肉15g，枸杞子15g，山药15g，杜仲12g，党参15g，陈皮9g，炙甘草6g，远志12g，菖蒲6g)。腰酸膝软者，酌加菟丝子、狗脊、川断；心烦易恐惊者，加酸枣仁、龙骨、合欢皮；便溏者，减去熟地，加白术、葛根、薏苡仁；阳痿遗精者，加益智仁、阳起石、麦冬心。
(二)中成药
1.安神补脑液 每次10～20ml，每日2～3次，口服。用于肾之精血不足而偏阳虚者。
2.脑灵素片 每次2～3片，每日2～3次，口服。用于肾精不足，心神失养者。
3.清宫寿桃丸 每次10g，每日2次，口服。用于肝肾精血不足，气血两虚者。
4.还少丸 每次9g，每日2次，口服。用于脾肾气虚证。
5.六味地黄丸(口服液) 每次6～9g或10～20ml，每日2次，口服。用于肾阴不足或肝肾阴虚者。
6.知柏地黄丸 每次1丸，每日2～3次，口服。用于肝肾亏损，阴虚火旺者。
7.天王补心丹 每次9g，每日2次，口服。用于心肾不足，阴虚火旺。
8.血府逐瘀丸 每次1丸，每日2次，口服。用于血瘀气滞者。
9.逍遥丸 每次6～9g，每日2次，口服。用于肝郁脾虚者。
10.丹栀逍遥丸 每次6～9g，每日2次，口服。用于肝郁脾虚，血虚有热者。
11.柴胡疏肝丸 每次6～9g，每日3次，口服。用于肝郁气滞者。
12.舒肝和胃丸 每次1丸，每日3次，口服。用于肝胃不和证。
13.龙胆泻肝丸 每次6～9g，每日3次，口服。用于肝胆实火兼有湿热证。
(三)针灸
1.主穴 神庭、百会、大椎、身柱、膻中、巨阙、风池、内关。
2.配穴 肝郁脾虚者，配足三里、三阴交、太冲；肝血瘀滞者，配合谷、太冲、血海；心脾两虚者，配神门、大陵、三阴交、足三里；脾肾阳虚者，配太溪、太白、三阴交、足三里、关元。
3.方法 神庭、百会沿皮刺，风池刺双侧，此四穴得气后接G6805电针仪，频率80～100次/秒，刺激电量以病人能耐受为度。其余各穴用平补平泻手法。6周为1个疗程，每逢星期日停针休息1天。
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