摘要
不安腿综合征(restless legs syndrome，RLS)主要表现为静息状态下双下肢难以形容的感觉异常与不适，有活动双腿的强烈愿望，患者不断被迫敲打下肢以减轻痛苦，常在夜间休...
不安腿综合征(restless legs syndrome，RLS)主要表现为静息状态下双下肢难以形容的感觉异常与不适，有活动双腿的强烈愿望，患者不断被迫敲打下肢以减轻痛苦，常在夜间休息时加重。该病患病率在2.5%～5%之间。
本综合征属于中医学“痹证”范畴。
【病因与发病机制】
一、西医
根据有否原发病，将不安腿综合征分为原发性和继发性两种类型，继发性RLS多由一些疾病而继发，根据文献报道由Ⅲ型脊髓小脑共济失调继发者占45%、Ⅱ型腓骨肌萎缩症占37%、缺铁性贫血占24%、尿毒症占17.3%、妊娠妇女占11.5%、胃手术后占11.3%、震颤麻痹占6.7%、糖尿病占1%。原发性RLS具体病因不清楚，目前认为可能与遗传、脑内多巴胺功能异常有关。
目前还不清楚，有以下几种学说：
1.血液循环障碍 研究发现在应用改善下肢血液循环方法治疗后不安腿综合征症状明显得到缓解，因此认为肢体血液循环障碍可能是RLS的原因之一。
2.内源性阿片释放 应用PET研究发现，不安腿综合征病情越重，脑内内源性阿片释放越多。应用外源性阿片类物质与内源性阿片受体竞争性结合对本病治疗有效，因此认为内源性阿片释放是本病的机制之一。
3.多巴胺能神经元损害 目前较为公认的机制之一是中枢神经系统非黑质-纹状体系统多巴胺神经元损害，如间脑A11区、第三脑室旁A14区、视上核和视交叉多巴胺能神经元以及脊髓多巴胺能神经元的损伤。补充多巴胺或多巴胺受体激动剂可明显缓解不安腿综合征的症状。
4.铁缺乏 铁缺乏是不安腿综合征发病的一个重要原因，研究证明RLS患者体内缺乏铁，补充铁剂有效。而铁是酪氨酸羟化酶的辅酶，控制着酪氨酸的代谢，铁缺乏造成多巴胺能系统功能障碍。最近研究证明，血清铁转运至大脑功能区障碍是发病的主要原因。MRI技术和脑脊液相关蛋白分析显示，RLS患者黑质-纹状体A9区、间脑A11区和第三脑室旁A14区铁含量减少。
5.遗传因素 55%～92%原发性不安腿综合征患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传，主要可疑基因位点有12q、14q、19q等。一些继发性不安腿综合征也部分具有遗传史。
二、中医
本症多见于中老年人，由于气血不足，营卫空虚，邪入血分而成的痹阻。其成因可由气血虚弱，当风睡卧；或因劳汗出，风邪乘虚侵入，使血气阻滞所致。久则因肝肾不足而致瘀滞不行，则可见肢体酸痛麻木而形体虚弱，属本虚标实证。血气阻滞是其主要病机，但未至瘀结，临床以不可名状的下肢不适为主，活动后气血复运而症状可得缓解。随着病变日深，血络损伤，或夹痰湿、寒凝等其他病因交织，则可导致血络瘀阻，造成本虚标实的复杂表现，从而引起肢体和组织受损，下肢极度的不适，迫使患者不停地移动下肢或下地行走，以活动阳气，鼓动血运，缓解症状。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
1.任何年龄均可发病，但中老年人多见，男：女=1：2。
2.患者有强烈活动双腿的愿望，常伴有各种不适的感觉症状。症状在安静时明显，长时间的坐、卧及夜间易发生，活动、捶打后可缓解症状。
3.肢体远端不适感是本病的特征之一，如麻木、蚁走、蠕动、烧灼、疼痛、痉挛等。少数患者疼痛明显，往往误诊为慢性疼痛性疾病，感觉症状可累及踝部、膝部或整个下肢，近一半患者可累及上肢。
4.80%患者有周期性肢动(PLM)，表现为睡眠时重复出现刻板样的髋、膝、踝关节的三联屈曲致使趾背伸。
5.由于夜间不适感明显，加之PLM影响睡眠，95%的患者合并睡眠障碍。
(二)辅助检查
用多导睡眠图检测入睡期的肢体运动、夜间睡眠PLM是目前唯一有效的客观指标。肌肉活检没有特异性改变。
(三)诊断要点包括
①强烈活动双腿的愿望，常伴有各种不适的感觉症状；②静息时出现或加重；③活动后部分或完全缓解；④傍晚和夜间加重。
(四)鉴别诊断
本病需与周期性肢体运动障碍、静坐不能及周围神经病和神经根病相鉴别。RLS具有周期性肢动，而周围神经病变没有；周围神经病没有活动的强烈愿望；神经根病变往往影像学有脊膜或神经根受压的表现，而且神经根痛特别明显。
二、中医辨证
1.血虚风痹证 下肢肌肉酸、麻、胀、重等不适感，伴神疲乏力，少气懒言，面色无华，微恶风寒，舌淡，脉无力。
2.经脉壅滞证 下肢肌肉酸、麻、胀、灼热、痛等，以痛为主，活动后难以自行缓解，舌红或黯，脉涩或弦。
3.肝肾两虚证 下肢肌肉酸、麻、胀、拘急等不适感，缓来缓去，夜睡不安，伴腰膝酸软无力，舌红少苔，脉弦细或沉细。
【治疗】
一、西医
对于一些继发性不安腿综合征首先治疗原发病。对于轻度不安腿综合征患者不需要药物治疗，有时根据某些特殊情况临时给药，例如长时间旅行、静坐等。中到重度患者需要规律性用药，多巴胺能药物为首选。
1.左旋多巴(L-dopa) 睡前50～100mg口服可明显改善症状，减少周期性肢动，提高睡眠质量，减少白天困倦感。由于剂量低，多数患者耐受性良好。但该药半衰期短，仅在服药后3～4小时内有效，所以服用左旋多巴控释片或加用儿茶酚胺-O-甲基转移酶抑制剂，如恩他卡朋200mg，可以延长作用时间。左旋多巴加多巴脱羧酶抑制剂，如美多巴(左旋多巴+苄丝肼)和息宁(左旋多巴+卡比多巴)，可延长作用时间。
2.多巴胺受体激动剂 效果很好，最早的受体激动剂是溴隐亭(bromocriptine)，后来由于不良反应较大，而且易引起反跳，故目前已很少应用。有学者报道普拉克索(pramipexole)是新型非麦角多巴胺受体激动剂，选择性作用D2受体，可有效改善症状。卡麦角林(cabergoline)是D2受体激动剂，小剂量给药即可改善症状，而且无晨间反跳现象。罗匹尼罗(ropinirole)是新型非麦角类特异性D2受体激动剂，该药能明显降低与不安腿综合征有关的周期性肢动，明显改善睡眠。
3.多巴胺及受体激动剂不能耐受的患者 可以考虑应用加巴喷丁和卡马西平，特别是对疼痛明显的患者。对于使用上述两种药物不理想的患者，也可以应用或加用苯二氮䓬类或阿片类药物。
二、中医
(一)辨证论治
1.血虚风痹证
治法：益气和营，通阳行痹。
方药：黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30g，芍药15g，桂枝9g，生姜18g，大枣4枚，鸡血藤30g，当归9g。风邪偏重者加防风、防己；兼血瘀者，可加桃仁、红花；中气不足加党参、白术。
2.经脉壅滞证
治法：清热通络、活血化瘀。
方药：四妙勇安汤加减：金银花30g，当归10g，玄参30g，蒲公英30g，薏苡仁30g，葛根30g，牛膝15g，地龙12g，威灵仙12g，桃仁15g，细辛5g。疼痛剧者加全蝎、蜈蚣、乌梢蛇；下肢重着者加防己、泽泻；关节不利者加续断、狗脊、鹿角胶。
3.肝肾两虚证
治法：滋肾养肝，通络缓急。
方药：一贯煎合芍药甘草汤加减：山萸肉15g，麦冬12g，当归10g，熟地黄15g，枸杞子12g，川楝子12g，白芍30g，甘草10g。烦躁失眠者加旱莲草、丹皮、远志；手足心热者加知母、黄柏；夜尿清长畏寒者加巴戟、杜仲、桑寄生；拘急疼痛者加川木瓜、全蝎。
(二)中成药
1.六味地黄丸 每次8粒，每天3次，可长期服用。用于肝肾两虚辅助治疗。
2.川芎嗪注射液 80～160ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，10～15天1疗程。
3.刺五加注射液 40ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，10～15天1疗程。
4.灯盏花素注射液 10～20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，10～15天1疗程。
(三)针灸
1.头针 取发病明显患腿对侧头部运动区(顶颞前斜线)，配取该侧足运感区(顶旁上线)。刺入帽状腱膜下，沿头皮平刺2寸左右，留针30分钟，捻转3次。每日1次，15天1疗程。
2.体针 取环跳、阳陵泉、三阴交、昆仑等穴，发作频繁用泻法为主；一般以平补平泻法。
3.耳针 取皮质下、脑点、神门、三焦、肝、肾、心。每次取3～5穴，浅刺，中等强度，隔日1次。或以王不留行籽压穴，嘱患者不时自行按压，多予刺激。
4.艾灸 每晚睡前自灸足三里穴。
5.水针 取双侧足三里、三阴交，以川芎嗪注射液作穴位注射，每次2ml，每穴注1ml。左右交替，每日1侧。
本综合征属于中医学“痹证”范畴。
【病因与发病机制】
一、西医
根据有否原发病，将不安腿综合征分为原发性和继发性两种类型，继发性RLS多由一些疾病而继发，根据文献报道由Ⅲ型脊髓小脑共济失调继发者占45%、Ⅱ型腓骨肌萎缩症占37%、缺铁性贫血占24%、尿毒症占17.3%、妊娠妇女占11.5%、胃手术后占11.3%、震颤麻痹占6.7%、糖尿病占1%。原发性RLS具体病因不清楚，目前认为可能与遗传、脑内多巴胺功能异常有关。
目前还不清楚，有以下几种学说：
1.血液循环障碍 研究发现在应用改善下肢血液循环方法治疗后不安腿综合征症状明显得到缓解，因此认为肢体血液循环障碍可能是RLS的原因之一。
2.内源性阿片释放 应用PET研究发现，不安腿综合征病情越重，脑内内源性阿片释放越多。应用外源性阿片类物质与内源性阿片受体竞争性结合对本病治疗有效，因此认为内源性阿片释放是本病的机制之一。
3.多巴胺能神经元损害 目前较为公认的机制之一是中枢神经系统非黑质-纹状体系统多巴胺神经元损害，如间脑A11区、第三脑室旁A14区、视上核和视交叉多巴胺能神经元以及脊髓多巴胺能神经元的损伤。补充多巴胺或多巴胺受体激动剂可明显缓解不安腿综合征的症状。
4.铁缺乏 铁缺乏是不安腿综合征发病的一个重要原因，研究证明RLS患者体内缺乏铁，补充铁剂有效。而铁是酪氨酸羟化酶的辅酶，控制着酪氨酸的代谢，铁缺乏造成多巴胺能系统功能障碍。最近研究证明，血清铁转运至大脑功能区障碍是发病的主要原因。MRI技术和脑脊液相关蛋白分析显示，RLS患者黑质-纹状体A9区、间脑A11区和第三脑室旁A14区铁含量减少。
5.遗传因素 55%～92%原发性不安腿综合征患者有阳性家族史，呈常染色体显性遗传，主要可疑基因位点有12q、14q、19q等。一些继发性不安腿综合征也部分具有遗传史。
二、中医
本症多见于中老年人，由于气血不足，营卫空虚，邪入血分而成的痹阻。其成因可由气血虚弱，当风睡卧；或因劳汗出，风邪乘虚侵入，使血气阻滞所致。久则因肝肾不足而致瘀滞不行，则可见肢体酸痛麻木而形体虚弱，属本虚标实证。血气阻滞是其主要病机，但未至瘀结，临床以不可名状的下肢不适为主，活动后气血复运而症状可得缓解。随着病变日深，血络损伤，或夹痰湿、寒凝等其他病因交织，则可导致血络瘀阻，造成本虚标实的复杂表现，从而引起肢体和组织受损，下肢极度的不适，迫使患者不停地移动下肢或下地行走，以活动阳气，鼓动血运，缓解症状。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
1.任何年龄均可发病，但中老年人多见，男：女=1：2。
2.患者有强烈活动双腿的愿望，常伴有各种不适的感觉症状。症状在安静时明显，长时间的坐、卧及夜间易发生，活动、捶打后可缓解症状。
3.肢体远端不适感是本病的特征之一，如麻木、蚁走、蠕动、烧灼、疼痛、痉挛等。少数患者疼痛明显，往往误诊为慢性疼痛性疾病，感觉症状可累及踝部、膝部或整个下肢，近一半患者可累及上肢。
4.80%患者有周期性肢动(PLM)，表现为睡眠时重复出现刻板样的髋、膝、踝关节的三联屈曲致使趾背伸。
5.由于夜间不适感明显，加之PLM影响睡眠，95%的患者合并睡眠障碍。
(二)辅助检查
用多导睡眠图检测入睡期的肢体运动、夜间睡眠PLM是目前唯一有效的客观指标。肌肉活检没有特异性改变。
(三)诊断要点包括
①强烈活动双腿的愿望，常伴有各种不适的感觉症状；②静息时出现或加重；③活动后部分或完全缓解；④傍晚和夜间加重。
(四)鉴别诊断
本病需与周期性肢体运动障碍、静坐不能及周围神经病和神经根病相鉴别。RLS具有周期性肢动，而周围神经病变没有；周围神经病没有活动的强烈愿望；神经根病变往往影像学有脊膜或神经根受压的表现，而且神经根痛特别明显。
二、中医辨证
1.血虚风痹证 下肢肌肉酸、麻、胀、重等不适感，伴神疲乏力，少气懒言，面色无华，微恶风寒，舌淡，脉无力。
2.经脉壅滞证 下肢肌肉酸、麻、胀、灼热、痛等，以痛为主，活动后难以自行缓解，舌红或黯，脉涩或弦。
3.肝肾两虚证 下肢肌肉酸、麻、胀、拘急等不适感，缓来缓去，夜睡不安，伴腰膝酸软无力，舌红少苔，脉弦细或沉细。
【治疗】
一、西医
对于一些继发性不安腿综合征首先治疗原发病。对于轻度不安腿综合征患者不需要药物治疗，有时根据某些特殊情况临时给药，例如长时间旅行、静坐等。中到重度患者需要规律性用药，多巴胺能药物为首选。
1.左旋多巴(L-dopa) 睡前50～100mg口服可明显改善症状，减少周期性肢动，提高睡眠质量，减少白天困倦感。由于剂量低，多数患者耐受性良好。但该药半衰期短，仅在服药后3～4小时内有效，所以服用左旋多巴控释片或加用儿茶酚胺-O-甲基转移酶抑制剂，如恩他卡朋200mg，可以延长作用时间。左旋多巴加多巴脱羧酶抑制剂，如美多巴(左旋多巴+苄丝肼)和息宁(左旋多巴+卡比多巴)，可延长作用时间。
2.多巴胺受体激动剂 效果很好，最早的受体激动剂是溴隐亭(bromocriptine)，后来由于不良反应较大，而且易引起反跳，故目前已很少应用。有学者报道普拉克索(pramipexole)是新型非麦角多巴胺受体激动剂，选择性作用D2受体，可有效改善症状。卡麦角林(cabergoline)是D2受体激动剂，小剂量给药即可改善症状，而且无晨间反跳现象。罗匹尼罗(ropinirole)是新型非麦角类特异性D2受体激动剂，该药能明显降低与不安腿综合征有关的周期性肢动，明显改善睡眠。
3.多巴胺及受体激动剂不能耐受的患者 可以考虑应用加巴喷丁和卡马西平，特别是对疼痛明显的患者。对于使用上述两种药物不理想的患者，也可以应用或加用苯二氮䓬类或阿片类药物。
二、中医
(一)辨证论治
1.血虚风痹证
治法：益气和营，通阳行痹。
方药：黄芪桂枝五物汤加减：黄芪30g，芍药15g，桂枝9g，生姜18g，大枣4枚，鸡血藤30g，当归9g。风邪偏重者加防风、防己；兼血瘀者，可加桃仁、红花；中气不足加党参、白术。
2.经脉壅滞证
治法：清热通络、活血化瘀。
方药：四妙勇安汤加减：金银花30g，当归10g，玄参30g，蒲公英30g，薏苡仁30g，葛根30g，牛膝15g，地龙12g，威灵仙12g，桃仁15g，细辛5g。疼痛剧者加全蝎、蜈蚣、乌梢蛇；下肢重着者加防己、泽泻；关节不利者加续断、狗脊、鹿角胶。
3.肝肾两虚证
治法：滋肾养肝，通络缓急。
方药：一贯煎合芍药甘草汤加减：山萸肉15g，麦冬12g，当归10g，熟地黄15g，枸杞子12g，川楝子12g，白芍30g，甘草10g。烦躁失眠者加旱莲草、丹皮、远志；手足心热者加知母、黄柏；夜尿清长畏寒者加巴戟、杜仲、桑寄生；拘急疼痛者加川木瓜、全蝎。
(二)中成药
1.六味地黄丸 每次8粒，每天3次，可长期服用。用于肝肾两虚辅助治疗。
2.川芎嗪注射液 80～160ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，10～15天1疗程。
3.刺五加注射液 40ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，10～15天1疗程。
4.灯盏花素注射液 10～20ml加入5%葡萄糖注射液500ml中静脉滴注，每日1次，10～15天1疗程。
(三)针灸
1.头针 取发病明显患腿对侧头部运动区(顶颞前斜线)，配取该侧足运感区(顶旁上线)。刺入帽状腱膜下，沿头皮平刺2寸左右，留针30分钟，捻转3次。每日1次，15天1疗程。
2.体针 取环跳、阳陵泉、三阴交、昆仑等穴，发作频繁用泻法为主；一般以平补平泻法。
3.耳针 取皮质下、脑点、神门、三焦、肝、肾、心。每次取3～5穴，浅刺，中等强度，隔日1次。或以王不留行籽压穴，嘱患者不时自行按压，多予刺激。
4.艾灸 每晚睡前自灸足三里穴。
5.水针 取双侧足三里、三阴交，以川芎嗪注射液作穴位注射，每次2ml，每穴注1ml。左右交替，每日1侧。
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