摘要
头痛(headache)是临床常见的症状，通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。头痛的发病机制十分复杂，老年人的症状头痛常见于各种颅内病...
头痛(headache)是临床常见的症状，通常指局限于头颅上半部，包括眉弓、耳轮上缘和枕外隆突连线以上的疼痛。头痛的发病机制十分复杂，老年人的症状头痛常见于各种颅内病变(如脑肿瘤、脑出血、脑膜炎等)时，其诊断和治疗原则与其他年龄发病的头痛并无不同，但有明确病因者多见。
特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛)通常可由于影响头颈部痛觉结构的脑膜、血管和肌肉的病变所致。
头部痛敏结构包括：①颅内的痛敏结构：包括静脉窦(如矢状窦)、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经(V)、舌咽神经(IX)和迷走神经(X)、颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等；②颅外痛敏结构：包括颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉和颅外动脉、颈部肌肉、第2、第3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔黏膜等。
小脑幕上部由三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、颞部及顶前部疼痛；小脑幕下部(后颅窝)由舌咽、迷走神经和C0-3神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。脑实质本身、大部分软脑膜、蛛网膜、脑凸面硬脑膜、脑室的室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨等无或很少感觉神经纤维分布，对疼痛不敏感。颅内痛敏结构受刺激、压迫和牵张，头颈部肌肉持续收缩，颅内外动脉扩张、收缩或移位，脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激等均是头痛的常见原因。
【分类】头痛分类十分复杂，各国及不同学者分类繁多，为此国际头痛分类委员会对其分类标准进行多次修订。2004年1月发表的头痛分类标准共分14类，达250多种，综合起来有以下类型：
1.原发性头痛
(1)偏头痛；
(2)紧张型头痛；
(3)丛集性头痛；
(4)其他原发性头痛。
2.继发性头痛
(1)头和(或)颈部外伤所致的头痛；
(2)头和(或)颈部血管疾患所致的头痛；
(3)非血管性颅内疾病引起的头痛；
(4)某些物质或某种物质戒断所致的头痛；
(5)感染所致的头痛；
(6)代谢疾病所致的头痛；
(7)头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构疾患所致的头痛；
(8)精神疾患所致的头痛；
(9)脑神经痛和与中枢性疾患有关的头痛；
(10)其他类头痛。
以上各种头痛均含亚型及其衍生形式。
诊断头痛时，特别应注意以下几点：包括患者的年龄、头痛的出现时间、疼痛持续的时间、部位(让患者指出具体部位)和性质；有无先兆及伴随症状；怎样才能使疼痛缓解及以往就诊的情况等。
治疗头痛时，首先应积极预防和治疗各种原发病。对症治疗则可使用除吗啡类以外的止痛药物，如各种解热止痛剂，可根据病情顿服或短期每日2～3次服用，严重者可少量服用可待因、颅痛定或二氢埃托啡等。可酌情加用各种镇静剂或安定剂，对焦虑烦躁者尤宜。有抑郁表现者，加用抗抑郁剂。在治疗上，也可针对头痛发生的机制进行，例如：①纠正颅内压，如颅内压高者给以脱水和利尿剂；低颅压者，静脉给以低渗液等。②收缩扩张的血管，如偏头痛发作时，及早使用麦角碱类药物。对非偏头痛类血管性头痛，则常用含有咖啡因的复方解热止痛药。③松弛收缩的肌肉，适用于肌收缩性头痛，如按摩、热疗和痛点封闭等，或服用安定等，既有助松弛肌肉，也有助于解除精神紧张。④封闭神经，用于脑神经痛，如三叉神经痛、枕大神经痛等。
【病因】
头痛的常见病因如下：(1)血液生化物质异常和脑血流变化引起的头痛，如偏头痛和丛集性头痛等；(2)颈肌紧张引起的头痛，如紧张性头痛和良性劳累性头痛；(3)损伤因素，如急慢性头颅外伤、鞘内注射后头痛等；(4)血管病因素，如急性缺血性脑血管病(短暂性脑缺血发作、血栓栓塞)、颅内血肿(硬膜外、硬膜下、脑内血肿)、动脉瘤、颅脑动脉炎、颅内静脉窦静脉血栓形成、高血压与其他血管病引起的头痛；(5)颅内压改变，如高颅压和低颅压导致的头痛等；(6)感染性因素，如脑实质及脑膜的病毒、细菌、寄生虫感染等引起的头痛；(7)机体正常结构的改变如头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿口腔、颞颌关节、下颌等结构病变引起的头痛；(8)神经性因素，如三叉神经、舌咽神经、枕部神经等病变引起的头痛。
偏头痛(migraine)是反复发作的一侧或两侧搏动性头痛，为临床常见的特发性头痛。常伴恶心和呕吐。少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆，可有家族史。有研究表明成年人偏头痛的患病率为7.7%～18.7%。其中成年男性为1%～19%，成年女性为3%～29%。
根据偏头痛的临床表现，本病可归属于中医学的“头痛”、“头风”、“脑风”、“偏头风”等范畴。
【病因与发病机制】
一、西医
1.病因尚未完全明了，可能与下列因素有关：
(1)遗传：约60%的偏头痛病人有家族史，其亲属出现偏头痛的危险是一般人群的3～6倍，在不同的发病类型中，基底动脉型偏头痛或部分偏瘫型偏头痛的患者遗传因素最明显，而典型偏头痛的阳性家族史又比普通型多见。家族性偏瘫型偏头痛是明确的有高度遗传外显率的常染色体显性遗传，已定位19p13(与脑部表达的电压门P/Q钙通道基因错义突变有关)、1q21和1q31等3个疾病基因位点。
(2)饮食与精神因素：临床上食用富含酪胺或苯乙胺的食物(奶酪、巧克力、红酒、柑橘)、谷氨酸单钠和腌制食品(含亚硝酸盐)以及抑郁、紧张、焦虑和过劳可为偏头痛的诱因。禁食、紧张、情绪、强光和药物(如口服避孕药，血管扩张剂如硝酸甘油)等也可诱发。
(3)内分泌与代谢因素：此外，本病在女性较多见，常始于青春期，发作多在经前期或经期，更年期后逐渐减轻或消失。约60%生育期的女患者在妊娠期偏头痛发作停止，分娩后可复发。
2.偏头痛的发病机制至今仍未明了，各国的学者就此提出了多种学说，较为公认的有以下几种学说：
(1)传统血管学说：认为偏头痛先兆症状与颅内血管收缩有关，随后颅内、颅外血管扩张导致头痛。偏头痛发作分为4期：①第1期，由于某些原因一侧颅内发生血管收缩，产生缺血的前兆症状；②第2期，为血管扩张期，产生搏动性头痛；③第3期，由于血管壁出现无菌性炎症，而变为持续性头痛；④第4期，由于颅肌、颈肌的继发性收缩，出现肌收缩性头痛。
(2)皮层扩散性抑制(CSD) CSD系指刺激脊椎动物的大脑皮质后产生电活动抑制带，以2～5mm/min的速度缓慢向邻近皮质移动，在其后残留有几分钟的抑制并减弱。随着CSD向前移动，血流降低区域将向前方扩大，CSD到达感觉区时便出现感觉异常，而到达中央沟时或在其前消失。如果CSD向脑底面延伸，则在感受痛觉的三叉神经分支的支配区产生障碍，引起头痛。
(3)三叉神经血管学说：偏头痛发作时，对存在于硬膜的血管周围的三叉神经轴索将产生某种刺激，导致血管兴奋性神经肽游离，产生局部无菌性炎症，并通过三叉神经传递顺行性、逆行性的刺激。由于逆行性传导，神经肽的游离进一步增加，引发了头痛。同时由于顺行性传导，使三叉神经核的c-fos产生增加，激活自主神经系统，出现恶心、呕吐等症状。
二、中医
头痛的病因分为内因和外因两大类。内因引起者为内伤头痛，大抵由于情志不和、劳倦过度、饮食失调或病后致虚等所致；外因引起者为外感头痛。
偏头痛多属内伤头痛。头为清阳之府，三阳经脉均循行头面，足厥阴肝经与督脉会于巅顶，五脏六腑之阴经阳气皆上于头。因此，经络脏腑病变皆可发生头痛。
(1)肝阳上亢：先天禀赋不足，肾精亏虚；或劳倦伤肾，损伤肾精，致肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，或肝阳化火，风火上攻头目，可发头痛。
(2)痰浊上扰：素体痰湿内盛，或饮食不节，损伤脾胃，运化失司，水湿不化，痰从湿生，阻滞中焦，以致清阳不展，浊阴不降，发为头痛。
(3)风痰阻络：素体痰盛，情志不舒，郁怒伤肝，肝郁化风，风痰相搏，阻闭经络，清阳不升，而发头痛。
(4)气滞血瘀：情志不畅，肝失疏泄，肝郁气滞，气滞血瘀，瘀血阻滞，清阳不升，而发头痛。
(5)风寒外袭：多因起居不慎，或坐卧当风，或外感风寒而致。风寒侵袭三阳之经，寒性收引，致经脉收缩挛急，而遂发头痛。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
2/3以上的偏头痛患者为女性，早年发病，10岁前、20岁前和40岁前发病分别占25%、55%和90%，大多数患者有偏头痛家族史。发作前数小时至数日常伴恶心、呕吐、畏光、畏声、抑郁和倦怠等前驱症状。10%的患者有视觉先兆或其他先兆，发作频率从每周至每年1次至数次不等。偶可见持续性发作的病例。
偏头痛的主要类型及其临床表现是：
1.有先兆的偏头痛(migraine with aura) 以往称典型偏头痛(classic migraine)，临床典型病例可分以下三期：
(1)先兆期：典型偏头痛发作前出现短暂的神经症状即先兆。最常见为视觉先兆，特别是视野缺损、暗点、闪光，逐渐增大向周围扩散，以及视物变形和物体颜色改变等；其次为躯体感觉先兆，如一侧肢体或(和)面部麻木、感觉异常等；运动先兆较少。先兆持续数分钟至1小时，复杂性偏头痛先兆持续时间较长。
(2)头痛期：伴先兆症状同时或随后出现一侧颞部或眶后搏动性头痛(throbbing headache)，也可为全头痛、单或双侧额部头痛及不常见的枕部头痛等，因此，双侧头痛和紧张性头痛常见的枕部头痛并不能排除偏头痛的可能。常伴恶心、呕吐、畏光或畏声、易激惹、气味恐怖及疲劳感等，可见颞动脉突出，头颈部活动使头痛加重，睡眠后减轻。大多数患者头痛发作时间为2小时至1天，儿童持续2～8小时。头痛频率不定，50%以上的患者每周发作不超过1次。女性患者在妊娠第2周或第三个季度及绝经后常见发作缓解。
(3)头痛后期：头痛消退后常有疲劳、倦怠、无力和食欲差等，1～2日即可好转。
2.无先兆的偏头痛(migraine without aura) 也称普通偏头痛(common migraine)，是临床最常见的类型，约占偏头痛病人的80%。缺乏典型的先兆，常为双侧颞部及眶周疼痛，可为搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。发作时常有头皮触痛，呕吐偶可使头痛终止。普通和典型偏头痛的一种有用的床边检查是，压迫同侧颈动脉或颞浅动脉可使头痛程度减轻。
3.特殊类型偏头痛 偏头痛发作期或头痛消退后可伴明显的神经功能缺损，包括偏瘫、偏侧感觉缺失、失语或视觉障碍等。
(1)偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine)：罕见，通常发生在年轻人中，少数有家族史，头痛程度中等。其临床特点为头痛发作的同时或过后，出现同侧或对侧肢体的不同程度瘫痪，上下肢力量减退等症状，尤其是上肢，并可在头痛消退以后持续一段时间。在偏瘫对侧的大脑半球脑电图检查可出现慢波。
(2)基底动脉型偏头痛(basilar artery migraine)：罕见，即发生在基底动脉系统的一种血管性头痛，主要累及少年或青年女性，与月经期有显著联系。先兆症状常累及脑干、小脑及双侧枕叶视觉皮层，出现短暂的遗忘和双眼失明、言语不清、眩晕、耳鸣、步态不稳、双侧手足或口周麻木等。10～15分钟后，出现枕部搏动性头痛，伴有恶心、呕吐，少数患者甚至出现意识不清。发作后完全恢复正常，间歇期也正常。
(3)复杂型偏头痛(complicated migraine)：指伴先兆延长的偏头痛。症状同有先兆的偏头痛，先兆在头痛发作过程中仍持续存在，延续时间在1小时至1周之内，神经影像学检查排除颅内器质性病变。
(4)偏头痛等位发作(migraine equivalent)：表现为反复发作的恶心、呕吐、眩晕、上腹部疼痛，但很少或甚至没有头痛。发作持续数小时或长至48小时。可以伴有寒战，苍白与疲乏。
(5)眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegic migraine)：本病少见，可有反复发作的偏头痛症状，但以眼眶和球后的疼痛为主，每次头痛后数分钟，少数几小时后发生疼痛侧眼球支配神经的麻痹。
(6)晚发型偏头痛(late-life migraine)：45岁以后发病，发作性头痛可伴反复发作的偏瘫、麻木、失语或构音障碍等，每次发病的神经功能缺失症状基本相同，持续1分钟至72小时。应排除TIA和RIND等。
4.偏头痛持续状态(status migrainosus) 偏头痛发作持续时间在72小时以上。
(二)辅助检查
通过辅助检查如头颅CT、MRI、MRA等排除其他疾病。
(三)诊断要点
1.无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准
(1)符合下述2～4项，发作至少5次以上。
(2)如果不治疗，每次发作持续4～72小时。
(3)具有以下特征，至少2项：①单侧性；②搏动性；③活动被强烈抑制，甚至不敢活动；④活动后头痛加重。
(4)发作期间有下列之一：①恶心和呕吐；②畏光和畏声。
(5)无其他已知的类似疾病：①病史和躯体的其他方面正常；②无其他已知类似疾病。
2.有先兆的(典型)偏头痛
(1)符合下述2项，发作至少2次。
(2)具有以下特征，至少3项：①有局限性脑皮质或(和)脑干功能障碍的一个或一个以上的先兆症状；②至少有一个先兆症状，逐渐发展，持续4分钟以上；或有相继发生的两个或两个以上的症状；③先兆症状持续时间<60分钟；④先兆症状与头痛发作间无间歇期。
(3)具有以下特征1项以上：①病史和体格检查不提示有器质性疾病证据；②病史和体格检查提示有某种器质性疾病可能性，但经相关的实验室检查已排除；③虽然有某种器质性疾病，但偏头痛的初次发作与该疾病无密切关系。
(四)鉴别诊断
(1)丛集性头痛：是较少见的一侧眼眶周围发作性剧烈头痛，有反复密集发作的特点。
(2)痛性眼肌麻痹：是海绵窦特发性炎症伴头痛和眼肌麻痹。
(3)非偏头痛性血管性头痛。
(4)极个别情况下缺血性卒中可作为偏头痛的继发症出现，称为偏头痛性梗死。
二、中医辨证
1.肝阳上亢证 头部偏侧或双侧胀痛，时伴眩晕，面部潮红，心烦易怒，睡眠不宁，或伴肢体麻木，舌苔黄，脉弦有力。
2.痰浊上扰证 发作性头痛，恶心呕吐，头目不清，胸脘痞闷，食欲不振，身体肥胖，苔白滑或腻，脉弦滑。
3.风痰阻络证 头痛连及目眶，沉重如裹，时发时止，缠绵不已，胸闷恶心，苔腻，脉弦滑。
4.气滞血瘀证 头痛发作频繁或日久不愈，痛有定处，如锥如刺，面色晦黯，舌质黯红，或有瘀斑，脉弦或脉细。
5.风寒外袭证 头痛，恶寒，鼻塞流涕，兼有咳嗽，吹风遇寒则头痛加剧，口不作渴，舌苔薄白，脉象浮紧。
【治疗】
一、西医
治疗的目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。
1.轻度偏头痛 可选用地西泮、阿司匹林(aspirin)、对乙酰氨基酚(acetaminophen)以及其他非甾体类抗炎药如布洛芬、吲哚美辛和萘普生等治疗，这类药使用越早疗效越好，至疼痛完全缓解。伴有中度和重度恶心的患者可用丙氯拉嗪、异丙嗪和甲氧氯普胺镇吐。
2.中度偏头痛 可应用非甾体类抗炎药的复方制剂或强效的抗偏头痛药物如麦角胺等，必要时使用镇吐药。
3.严重偏头痛 宜选用以下药物
(1)曲普坦类：如琥珀酸舒马普坦(sumatriptan)25～50mg口服，或6mg皮下注射；佐米普坦(zolmitriptan)2.5mg，口服，2小时头痛未缓解者再服2.5mg，每日最大剂量不超过10mg。
(2)镇静药：如苯二氮䓬类可促使病人镇静和入睡。麻醉止痛剂如哌替啶100mg肌内注射对确诊偏头痛患者有效，妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂，如哌替啶100～150mg口服，因其他种类药物都能增加胎儿畸形风险或妊娠并发症。
(3)麦角类：如二氢麦角胺(dihydroergotamine，DHE)0.25～0.5mg肌内或静脉注射；或麦角胺(ergotamine)0.5～1.0mg口服，或2.0mg舌下或栓剂直肠给药。
4.预防性治疗 适用于频繁发作，尤其每周发作1次以上严重影响正常生活和工作，急性期麦角生物碱治疗不能耐受或禁忌的患者。
(1)β受体阻滞剂：心得安(Propranolol)10～20mg，2～3次/d；有效率约50%。逐渐增加剂量，以心率不低于55次/分钟为限。
(2)抗抑郁药：发作频繁偏头痛合并紧张性头痛时用。
(3)抗癫痫药：如丙戊酸、卡马西平、托吡酯等有效。丙戊酸成人起始用量为1200mg/d，早晚两次口服。
(4)钙通道拮抗剂：对普通型和典型偏头痛均有效。氟桂利嗪5mg口服，每晚1次；尼莫地平20～40mg口服，2～3次/d。异博定或尼卡地平对预防偏头痛也有效。
二、中医
(一)辨证论治
1.肝阳上亢证
治法：平肝潜阳。
方药：天麻钩藤饮加减。天麻9g，钩藤18g，杜仲9g，栀子6g，黄芩6g，牛膝9g，石决明18g，桑寄生12g，益母草9g，茯神9g，夜交藤12g。便秘者，加火麻仁；肝火旺盛所致头痛剧烈、面红目赤、口苦、便秘溲赤、脉弦数者，加夏枯草、龙胆草；两目干涩、腰酸膝软、舌红少苔、脉细弦者，加生地黄、枸杞子。
2.痰浊上扰证
治法：燥湿化痰息风。
方药：半夏白术天麻汤加减。半夏10g，白术12g，天麻10g，陈皮10g，茯苓10g，制天南星10g，枳实6g，苍术6g，甘草3g，生姜3片，大枣3枚。胸脘痞闷者，加厚朴；痰湿郁久化热，出现口干、便结者，加黄芩、竹茹；头痛剧烈者，可加僵蚕、全蝎。
3.风痰阻络证
治法：健脾化痰，祛风止痛。
方药：芎辛导痰汤加减。川芎9g，细辛3g，制胆南星10g，陈皮10g，茯苓12g，半夏10g，枳壳10g，白芷3g，蔓荆子6g，生姜6g。头痛眩晕者，加天麻；苔厚腻者，加苍术、石菖蒲。
4.气滞血瘀证
治法：活血化瘀，行气止痛。
方药：血府逐瘀汤加减。桃仁10g，红花10g，赤芍药10g，当归10g，生地黄12g，枳壳10g，牛膝15g，柴胡6g，桔梗6g，地龙15g，川芎10g。兼气虚者，加黄芪；头痛甚者，加全蝎、僵蚕。
5.风寒外袭证
治法：疏风散寒止痛。
方药：川芎茶调散加减。川芎9g，薄荷3g，羌活9g，甘草3g，白芷9g，细辛3g，防风9g，荆芥9g，茶调服。眩晕者，加天麻、石决明；头痛剧烈者，可加僵蚕、全蝎。
(二)中成药
1.天舒胶囊：适用于偏头痛肝阳上亢证，每次4粒，每日3次，口服。
2.元胡止痛胶囊：适用于偏头痛气滞血瘀证，每次4粒，每日3次，口服。
3.养血清脑颗粒：适用于偏头痛气滞血瘀证，每次1包，每日3次，口服。
4.川芎茶调颗粒：适用于偏头痛风寒外袭证，每次1包，每日3次，口服。
5.脑安胶囊：适用于偏头痛气滞血瘀证，每次2粒，每日3次，口服。
(三)针刺疗法
1.体针 ①肝阳上亢证：主穴取阳陵泉，配穴取列缺、头维。采用泻法，留针30分钟。②痰浊上扰证：主穴取列缺，配穴取百会、合谷。采用泻法，留针30分钟。③风痰阻络证：主穴取头维，配穴取中脘、内关、丰隆。采用泻法，留针30分钟。④气滞血瘀证：主穴取百会，配穴取太阳、太冲、足三里。采用泻法，留针30分钟。⑤风寒外袭证：主穴取风池，配穴取外关、风府、合谷。采用泻法，留针30分钟。
2.耳针 常用穴有皮质下、额、枕、肾、胆等，针刺或埋针或贴压王不留行。
【预后】
本病多数虽有长期反复发作史，一般无后遗损害，有的在围绝经期后发作次数减少，减轻或自行缓解，预后良好。
特发性头痛(如偏头痛或紧张性头痛)通常可由于影响头颈部痛觉结构的脑膜、血管和肌肉的病变所致。
头部痛敏结构包括：①颅内的痛敏结构：包括静脉窦(如矢状窦)、脑膜前动脉及中动脉、颅底硬脑膜、三叉神经(V)、舌咽神经(IX)和迷走神经(X)、颈内动脉近端部分及邻近Willis环分支、脑干中脑导水管周围灰质和丘脑感觉核等；②颅外痛敏结构：包括颅骨骨膜、头皮、皮下组织、帽状腱膜、头颈部肌肉和颅外动脉、颈部肌肉、第2、第3颈神经、眼、耳、牙齿、鼻窦、口咽部和鼻腔黏膜等。
小脑幕上部由三叉神经支配，该区域病变主要引起面部、额部、颞部及顶前部疼痛；小脑幕下部(后颅窝)由舌咽、迷走神经和C0-3神经支配，该区域病变主要引起枕部、耳后及耳咽部的疼痛。脑实质本身、大部分软脑膜、蛛网膜、脑凸面硬脑膜、脑室的室管膜、脉络丛、软脑膜静脉、颅内小血管和颅骨等无或很少感觉神经纤维分布，对疼痛不敏感。颅内痛敏结构受刺激、压迫和牵张，头颈部肌肉持续收缩，颅内外动脉扩张、收缩或移位，脑神经和颈神经受压、损伤或化学刺激等均是头痛的常见原因。
【分类】头痛分类十分复杂，各国及不同学者分类繁多，为此国际头痛分类委员会对其分类标准进行多次修订。2004年1月发表的头痛分类标准共分14类，达250多种，综合起来有以下类型：
1.原发性头痛
(1)偏头痛；
(2)紧张型头痛；
(3)丛集性头痛；
(4)其他原发性头痛。
2.继发性头痛
(1)头和(或)颈部外伤所致的头痛；
(2)头和(或)颈部血管疾患所致的头痛；
(3)非血管性颅内疾病引起的头痛；
(4)某些物质或某种物质戒断所致的头痛；
(5)感染所致的头痛；
(6)代谢疾病所致的头痛；
(7)头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿、口腔或其他头面部结构疾患所致的头痛；
(8)精神疾患所致的头痛；
(9)脑神经痛和与中枢性疾患有关的头痛；
(10)其他类头痛。
以上各种头痛均含亚型及其衍生形式。
诊断头痛时，特别应注意以下几点：包括患者的年龄、头痛的出现时间、疼痛持续的时间、部位(让患者指出具体部位)和性质；有无先兆及伴随症状；怎样才能使疼痛缓解及以往就诊的情况等。
治疗头痛时，首先应积极预防和治疗各种原发病。对症治疗则可使用除吗啡类以外的止痛药物，如各种解热止痛剂，可根据病情顿服或短期每日2～3次服用，严重者可少量服用可待因、颅痛定或二氢埃托啡等。可酌情加用各种镇静剂或安定剂，对焦虑烦躁者尤宜。有抑郁表现者，加用抗抑郁剂。在治疗上，也可针对头痛发生的机制进行，例如：①纠正颅内压，如颅内压高者给以脱水和利尿剂；低颅压者，静脉给以低渗液等。②收缩扩张的血管，如偏头痛发作时，及早使用麦角碱类药物。对非偏头痛类血管性头痛，则常用含有咖啡因的复方解热止痛药。③松弛收缩的肌肉，适用于肌收缩性头痛，如按摩、热疗和痛点封闭等，或服用安定等，既有助松弛肌肉，也有助于解除精神紧张。④封闭神经，用于脑神经痛，如三叉神经痛、枕大神经痛等。
【病因】
头痛的常见病因如下：(1)血液生化物质异常和脑血流变化引起的头痛，如偏头痛和丛集性头痛等；(2)颈肌紧张引起的头痛，如紧张性头痛和良性劳累性头痛；(3)损伤因素，如急慢性头颅外伤、鞘内注射后头痛等；(4)血管病因素，如急性缺血性脑血管病(短暂性脑缺血发作、血栓栓塞)、颅内血肿(硬膜外、硬膜下、脑内血肿)、动脉瘤、颅脑动脉炎、颅内静脉窦静脉血栓形成、高血压与其他血管病引起的头痛；(5)颅内压改变，如高颅压和低颅压导致的头痛等；(6)感染性因素，如脑实质及脑膜的病毒、细菌、寄生虫感染等引起的头痛；(7)机体正常结构的改变如头颅、颈部、眼、耳、鼻、鼻窦、牙齿口腔、颞颌关节、下颌等结构病变引起的头痛；(8)神经性因素，如三叉神经、舌咽神经、枕部神经等病变引起的头痛。
偏头痛(migraine)是反复发作的一侧或两侧搏动性头痛，为临床常见的特发性头痛。常伴恶心和呕吐。少数典型者发作前有视觉、感觉和运动等先兆，可有家族史。有研究表明成年人偏头痛的患病率为7.7%～18.7%。其中成年男性为1%～19%，成年女性为3%～29%。
根据偏头痛的临床表现，本病可归属于中医学的“头痛”、“头风”、“脑风”、“偏头风”等范畴。
【病因与发病机制】
一、西医
1.病因尚未完全明了，可能与下列因素有关：
(1)遗传：约60%的偏头痛病人有家族史，其亲属出现偏头痛的危险是一般人群的3～6倍，在不同的发病类型中，基底动脉型偏头痛或部分偏瘫型偏头痛的患者遗传因素最明显，而典型偏头痛的阳性家族史又比普通型多见。家族性偏瘫型偏头痛是明确的有高度遗传外显率的常染色体显性遗传，已定位19p13(与脑部表达的电压门P/Q钙通道基因错义突变有关)、1q21和1q31等3个疾病基因位点。
(2)饮食与精神因素：临床上食用富含酪胺或苯乙胺的食物(奶酪、巧克力、红酒、柑橘)、谷氨酸单钠和腌制食品(含亚硝酸盐)以及抑郁、紧张、焦虑和过劳可为偏头痛的诱因。禁食、紧张、情绪、强光和药物(如口服避孕药，血管扩张剂如硝酸甘油)等也可诱发。
(3)内分泌与代谢因素：此外，本病在女性较多见，常始于青春期，发作多在经前期或经期，更年期后逐渐减轻或消失。约60%生育期的女患者在妊娠期偏头痛发作停止，分娩后可复发。
2.偏头痛的发病机制至今仍未明了，各国的学者就此提出了多种学说，较为公认的有以下几种学说：
(1)传统血管学说：认为偏头痛先兆症状与颅内血管收缩有关，随后颅内、颅外血管扩张导致头痛。偏头痛发作分为4期：①第1期，由于某些原因一侧颅内发生血管收缩，产生缺血的前兆症状；②第2期，为血管扩张期，产生搏动性头痛；③第3期，由于血管壁出现无菌性炎症，而变为持续性头痛；④第4期，由于颅肌、颈肌的继发性收缩，出现肌收缩性头痛。
(2)皮层扩散性抑制(CSD) CSD系指刺激脊椎动物的大脑皮质后产生电活动抑制带，以2～5mm/min的速度缓慢向邻近皮质移动，在其后残留有几分钟的抑制并减弱。随着CSD向前移动，血流降低区域将向前方扩大，CSD到达感觉区时便出现感觉异常，而到达中央沟时或在其前消失。如果CSD向脑底面延伸，则在感受痛觉的三叉神经分支的支配区产生障碍，引起头痛。
(3)三叉神经血管学说：偏头痛发作时，对存在于硬膜的血管周围的三叉神经轴索将产生某种刺激，导致血管兴奋性神经肽游离，产生局部无菌性炎症，并通过三叉神经传递顺行性、逆行性的刺激。由于逆行性传导，神经肽的游离进一步增加，引发了头痛。同时由于顺行性传导，使三叉神经核的c-fos产生增加，激活自主神经系统，出现恶心、呕吐等症状。
二、中医
头痛的病因分为内因和外因两大类。内因引起者为内伤头痛，大抵由于情志不和、劳倦过度、饮食失调或病后致虚等所致；外因引起者为外感头痛。
偏头痛多属内伤头痛。头为清阳之府，三阳经脉均循行头面，足厥阴肝经与督脉会于巅顶，五脏六腑之阴经阳气皆上于头。因此，经络脏腑病变皆可发生头痛。
(1)肝阳上亢：先天禀赋不足，肾精亏虚；或劳倦伤肾，损伤肾精，致肾阴不足，水不涵木，肝阳上亢，或肝阳化火，风火上攻头目，可发头痛。
(2)痰浊上扰：素体痰湿内盛，或饮食不节，损伤脾胃，运化失司，水湿不化，痰从湿生，阻滞中焦，以致清阳不展，浊阴不降，发为头痛。
(3)风痰阻络：素体痰盛，情志不舒，郁怒伤肝，肝郁化风，风痰相搏，阻闭经络，清阳不升，而发头痛。
(4)气滞血瘀：情志不畅，肝失疏泄，肝郁气滞，气滞血瘀，瘀血阻滞，清阳不升，而发头痛。
(5)风寒外袭：多因起居不慎，或坐卧当风，或外感风寒而致。风寒侵袭三阳之经，寒性收引，致经脉收缩挛急，而遂发头痛。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
2/3以上的偏头痛患者为女性，早年发病，10岁前、20岁前和40岁前发病分别占25%、55%和90%，大多数患者有偏头痛家族史。发作前数小时至数日常伴恶心、呕吐、畏光、畏声、抑郁和倦怠等前驱症状。10%的患者有视觉先兆或其他先兆，发作频率从每周至每年1次至数次不等。偶可见持续性发作的病例。
偏头痛的主要类型及其临床表现是：
1.有先兆的偏头痛(migraine with aura) 以往称典型偏头痛(classic migraine)，临床典型病例可分以下三期：
(1)先兆期：典型偏头痛发作前出现短暂的神经症状即先兆。最常见为视觉先兆，特别是视野缺损、暗点、闪光，逐渐增大向周围扩散，以及视物变形和物体颜色改变等；其次为躯体感觉先兆，如一侧肢体或(和)面部麻木、感觉异常等；运动先兆较少。先兆持续数分钟至1小时，复杂性偏头痛先兆持续时间较长。
(2)头痛期：伴先兆症状同时或随后出现一侧颞部或眶后搏动性头痛(throbbing headache)，也可为全头痛、单或双侧额部头痛及不常见的枕部头痛等，因此，双侧头痛和紧张性头痛常见的枕部头痛并不能排除偏头痛的可能。常伴恶心、呕吐、畏光或畏声、易激惹、气味恐怖及疲劳感等，可见颞动脉突出，头颈部活动使头痛加重，睡眠后减轻。大多数患者头痛发作时间为2小时至1天，儿童持续2～8小时。头痛频率不定，50%以上的患者每周发作不超过1次。女性患者在妊娠第2周或第三个季度及绝经后常见发作缓解。
(3)头痛后期：头痛消退后常有疲劳、倦怠、无力和食欲差等，1～2日即可好转。
2.无先兆的偏头痛(migraine without aura) 也称普通偏头痛(common migraine)，是临床最常见的类型，约占偏头痛病人的80%。缺乏典型的先兆，常为双侧颞部及眶周疼痛，可为搏动性，疼痛持续时伴颈肌收缩可使症状复杂化。发作时常有头皮触痛，呕吐偶可使头痛终止。普通和典型偏头痛的一种有用的床边检查是，压迫同侧颈动脉或颞浅动脉可使头痛程度减轻。
3.特殊类型偏头痛 偏头痛发作期或头痛消退后可伴明显的神经功能缺损，包括偏瘫、偏侧感觉缺失、失语或视觉障碍等。
(1)偏瘫型偏头痛(hemiplegic migraine)：罕见，通常发生在年轻人中，少数有家族史，头痛程度中等。其临床特点为头痛发作的同时或过后，出现同侧或对侧肢体的不同程度瘫痪，上下肢力量减退等症状，尤其是上肢，并可在头痛消退以后持续一段时间。在偏瘫对侧的大脑半球脑电图检查可出现慢波。
(2)基底动脉型偏头痛(basilar artery migraine)：罕见，即发生在基底动脉系统的一种血管性头痛，主要累及少年或青年女性，与月经期有显著联系。先兆症状常累及脑干、小脑及双侧枕叶视觉皮层，出现短暂的遗忘和双眼失明、言语不清、眩晕、耳鸣、步态不稳、双侧手足或口周麻木等。10～15分钟后，出现枕部搏动性头痛，伴有恶心、呕吐，少数患者甚至出现意识不清。发作后完全恢复正常，间歇期也正常。
(3)复杂型偏头痛(complicated migraine)：指伴先兆延长的偏头痛。症状同有先兆的偏头痛，先兆在头痛发作过程中仍持续存在，延续时间在1小时至1周之内，神经影像学检查排除颅内器质性病变。
(4)偏头痛等位发作(migraine equivalent)：表现为反复发作的恶心、呕吐、眩晕、上腹部疼痛，但很少或甚至没有头痛。发作持续数小时或长至48小时。可以伴有寒战，苍白与疲乏。
(5)眼肌麻痹型偏头痛(ophthalmoplegic migraine)：本病少见，可有反复发作的偏头痛症状，但以眼眶和球后的疼痛为主，每次头痛后数分钟，少数几小时后发生疼痛侧眼球支配神经的麻痹。
(6)晚发型偏头痛(late-life migraine)：45岁以后发病，发作性头痛可伴反复发作的偏瘫、麻木、失语或构音障碍等，每次发病的神经功能缺失症状基本相同，持续1分钟至72小时。应排除TIA和RIND等。
4.偏头痛持续状态(status migrainosus) 偏头痛发作持续时间在72小时以上。
(二)辅助检查
通过辅助检查如头颅CT、MRI、MRA等排除其他疾病。
(三)诊断要点
1.无先兆的(普通型)偏头痛诊断标准
(1)符合下述2～4项，发作至少5次以上。
(2)如果不治疗，每次发作持续4～72小时。
(3)具有以下特征，至少2项：①单侧性；②搏动性；③活动被强烈抑制，甚至不敢活动；④活动后头痛加重。
(4)发作期间有下列之一：①恶心和呕吐；②畏光和畏声。
(5)无其他已知的类似疾病：①病史和躯体的其他方面正常；②无其他已知类似疾病。
2.有先兆的(典型)偏头痛
(1)符合下述2项，发作至少2次。
(2)具有以下特征，至少3项：①有局限性脑皮质或(和)脑干功能障碍的一个或一个以上的先兆症状；②至少有一个先兆症状，逐渐发展，持续4分钟以上；或有相继发生的两个或两个以上的症状；③先兆症状持续时间<60分钟；④先兆症状与头痛发作间无间歇期。
(3)具有以下特征1项以上：①病史和体格检查不提示有器质性疾病证据；②病史和体格检查提示有某种器质性疾病可能性，但经相关的实验室检查已排除；③虽然有某种器质性疾病，但偏头痛的初次发作与该疾病无密切关系。
(四)鉴别诊断
(1)丛集性头痛：是较少见的一侧眼眶周围发作性剧烈头痛，有反复密集发作的特点。
(2)痛性眼肌麻痹：是海绵窦特发性炎症伴头痛和眼肌麻痹。
(3)非偏头痛性血管性头痛。
(4)极个别情况下缺血性卒中可作为偏头痛的继发症出现，称为偏头痛性梗死。
二、中医辨证
1.肝阳上亢证 头部偏侧或双侧胀痛，时伴眩晕，面部潮红，心烦易怒，睡眠不宁，或伴肢体麻木，舌苔黄，脉弦有力。
2.痰浊上扰证 发作性头痛，恶心呕吐，头目不清，胸脘痞闷，食欲不振，身体肥胖，苔白滑或腻，脉弦滑。
3.风痰阻络证 头痛连及目眶，沉重如裹，时发时止，缠绵不已，胸闷恶心，苔腻，脉弦滑。
4.气滞血瘀证 头痛发作频繁或日久不愈，痛有定处，如锥如刺，面色晦黯，舌质黯红，或有瘀斑，脉弦或脉细。
5.风寒外袭证 头痛，恶寒，鼻塞流涕，兼有咳嗽，吹风遇寒则头痛加剧，口不作渴，舌苔薄白，脉象浮紧。
【治疗】
一、西医
治疗的目的是减轻或终止头痛发作，缓解伴发症状，预防头痛复发。
1.轻度偏头痛 可选用地西泮、阿司匹林(aspirin)、对乙酰氨基酚(acetaminophen)以及其他非甾体类抗炎药如布洛芬、吲哚美辛和萘普生等治疗，这类药使用越早疗效越好，至疼痛完全缓解。伴有中度和重度恶心的患者可用丙氯拉嗪、异丙嗪和甲氧氯普胺镇吐。
2.中度偏头痛 可应用非甾体类抗炎药的复方制剂或强效的抗偏头痛药物如麦角胺等，必要时使用镇吐药。
3.严重偏头痛 宜选用以下药物
(1)曲普坦类：如琥珀酸舒马普坦(sumatriptan)25～50mg口服，或6mg皮下注射；佐米普坦(zolmitriptan)2.5mg，口服，2小时头痛未缓解者再服2.5mg，每日最大剂量不超过10mg。
(2)镇静药：如苯二氮䓬类可促使病人镇静和入睡。麻醉止痛剂如哌替啶100mg肌内注射对确诊偏头痛患者有效，妊娠期偏头痛只能用阿片类制剂，如哌替啶100～150mg口服，因其他种类药物都能增加胎儿畸形风险或妊娠并发症。
(3)麦角类：如二氢麦角胺(dihydroergotamine，DHE)0.25～0.5mg肌内或静脉注射；或麦角胺(ergotamine)0.5～1.0mg口服，或2.0mg舌下或栓剂直肠给药。
4.预防性治疗 适用于频繁发作，尤其每周发作1次以上严重影响正常生活和工作，急性期麦角生物碱治疗不能耐受或禁忌的患者。
(1)β受体阻滞剂：心得安(Propranolol)10～20mg，2～3次/d；有效率约50%。逐渐增加剂量，以心率不低于55次/分钟为限。
(2)抗抑郁药：发作频繁偏头痛合并紧张性头痛时用。
(3)抗癫痫药：如丙戊酸、卡马西平、托吡酯等有效。丙戊酸成人起始用量为1200mg/d，早晚两次口服。
(4)钙通道拮抗剂：对普通型和典型偏头痛均有效。氟桂利嗪5mg口服，每晚1次；尼莫地平20～40mg口服，2～3次/d。异博定或尼卡地平对预防偏头痛也有效。
二、中医
(一)辨证论治
1.肝阳上亢证
治法：平肝潜阳。
方药：天麻钩藤饮加减。天麻9g，钩藤18g，杜仲9g，栀子6g，黄芩6g，牛膝9g，石决明18g，桑寄生12g，益母草9g，茯神9g，夜交藤12g。便秘者，加火麻仁；肝火旺盛所致头痛剧烈、面红目赤、口苦、便秘溲赤、脉弦数者，加夏枯草、龙胆草；两目干涩、腰酸膝软、舌红少苔、脉细弦者，加生地黄、枸杞子。
2.痰浊上扰证
治法：燥湿化痰息风。
方药：半夏白术天麻汤加减。半夏10g，白术12g，天麻10g，陈皮10g，茯苓10g，制天南星10g，枳实6g，苍术6g，甘草3g，生姜3片，大枣3枚。胸脘痞闷者，加厚朴；痰湿郁久化热，出现口干、便结者，加黄芩、竹茹；头痛剧烈者，可加僵蚕、全蝎。
3.风痰阻络证
治法：健脾化痰，祛风止痛。
方药：芎辛导痰汤加减。川芎9g，细辛3g，制胆南星10g，陈皮10g，茯苓12g，半夏10g，枳壳10g，白芷3g，蔓荆子6g，生姜6g。头痛眩晕者，加天麻；苔厚腻者，加苍术、石菖蒲。
4.气滞血瘀证
治法：活血化瘀，行气止痛。
方药：血府逐瘀汤加减。桃仁10g，红花10g，赤芍药10g，当归10g，生地黄12g，枳壳10g，牛膝15g，柴胡6g，桔梗6g，地龙15g，川芎10g。兼气虚者，加黄芪；头痛甚者，加全蝎、僵蚕。
5.风寒外袭证
治法：疏风散寒止痛。
方药：川芎茶调散加减。川芎9g，薄荷3g，羌活9g，甘草3g，白芷9g，细辛3g，防风9g，荆芥9g，茶调服。眩晕者，加天麻、石决明；头痛剧烈者，可加僵蚕、全蝎。
(二)中成药
1.天舒胶囊：适用于偏头痛肝阳上亢证，每次4粒，每日3次，口服。
2.元胡止痛胶囊：适用于偏头痛气滞血瘀证，每次4粒，每日3次，口服。
3.养血清脑颗粒：适用于偏头痛气滞血瘀证，每次1包，每日3次，口服。
4.川芎茶调颗粒：适用于偏头痛风寒外袭证，每次1包，每日3次，口服。
5.脑安胶囊：适用于偏头痛气滞血瘀证，每次2粒，每日3次，口服。
(三)针刺疗法
1.体针 ①肝阳上亢证：主穴取阳陵泉，配穴取列缺、头维。采用泻法，留针30分钟。②痰浊上扰证：主穴取列缺，配穴取百会、合谷。采用泻法，留针30分钟。③风痰阻络证：主穴取头维，配穴取中脘、内关、丰隆。采用泻法，留针30分钟。④气滞血瘀证：主穴取百会，配穴取太阳、太冲、足三里。采用泻法，留针30分钟。⑤风寒外袭证：主穴取风池，配穴取外关、风府、合谷。采用泻法，留针30分钟。
2.耳针 常用穴有皮质下、额、枕、肾、胆等，针刺或埋针或贴压王不留行。
【预后】
本病多数虽有长期反复发作史，一般无后遗损害，有的在围绝经期后发作次数减少，减轻或自行缓解，预后良好。
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