摘要
脑出血( cerebral hemorrhage)是指脑动脉、静脉或毛细血管破裂导致脑实质内的出血。脑出血分为外伤性和非外伤性。在此仅讨论非外伤性脑出血。脑出血占急性脑血管...
脑出血(cerebral hemorrhage)是指脑动脉、静脉或毛细血管破裂导致脑实质内的出血。脑出血分为外伤性和非外伤性。在此仅讨论非外伤性脑出血。脑出血占急性脑血管病的20%～30%，死亡率高，约为40%。
脑出血是西医学的病名，在中医学中尚无相同的病名，但是在中医文献中早就有类似疾病的描写。本病在中医学中属“中风”、“头痛”、“眩晕”、“偏枯”、“大厥”、“薄厥”、“血瘀证”的范畴。在中风病中，临床上根据有无意识障碍，又可分为中脏腑与中经络两大类。
【病因与发病机制】
一、西医
脑出血80%以上由高血压合并动脉硬化引起，所以，有时又称高血压动脉硬化性脑出血或高血压性脑出血。仅有少数为其他原因所致，如先天性脑血管畸形、动脉瘤、血液病、梗塞性出血、抗凝或溶栓治疗、脑底异常血管网(moyamoya病)及脑动脉炎等。此外，绒癌转移及其他恶性肿瘤均可破坏血管引起脑内出血。
一般认为持续高血压可使脑内小动脉硬化，玻璃样变，形成微动脉瘤，当血压骤然升高时破裂出血。也有人认为高血压引起血管痉挛致小血管缺氧坏死发生出血，出血融合成片即成较大的出血。
脑出血80%位于大脑半球，主要在基底节附近，其次是各脑叶的皮质下白质，其余见于脑干、小脑。外观可见到明显动脉粥样硬化，出血侧半球膨隆肿胀，脑回宽，脑沟窄，有时可见少量蛛网膜下腔积血。出血灶绝大多数为单灶，仅1.8%～2.7%为多灶。出血量大时可破入脑室，严重的全部脑室均可被血液充满，形成铸型，可导致急性阻塞性脑积水。脑出血血肿周围受压，水肿明显，颅内压增高，发生脑疝。
急性期后，血块溶解，含铁血黄素和破坏的脑组织被吞噬细胞清除，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大者形成中风囊。
二、中医
(一)病因
有关本病的病因学说较多，但不外“外风”和“内风”两端。唐宋以前主要以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论。直到金元时代，才提出“内风”的观点，其后方有“火盛”、“气虚”、“痰湿”、“内伤”、“阳亢”和“血瘀”等病因学说，使本病的病因学说日臻完善，形成了现在的综合病因致病学说。
1.情志不遂 素来情志不遂，易致肝气郁结，郁久化火，肝火上炎，气火俱浮，迫血上涌，可以发为本病；或火热内郁，灼伤津液，则肝血不足，阴虚无以制阳，则风阳亢张，上扰清窍，可以发为本病；素体阳盛之人，肝阳偏亢，亢极则化火生风，风火相煽，风升火动，上扰清窍，也可发为本病；五志过极，郁而化火，引动内风，则发为卒中。临床以暴怒伤肝为多，忧思悲恐和情绪紧张也可成为本病的诱因。
2.饮食不节 长期嗜食肥甘厚味，或长期嗜酒成瘾，或年老体衰，脾胃虚弱，运化无力，导致停水为饮，酿湿成痰，痰郁化热，引动肝风，上扰巅顶，则可致发病。
3.积损正衰 年老体衰，肾精亏虚，肾精亏虚可致肝血不足，肝肾阴虚，阴虚无以制阳，则风阳亢张，上扰清窍，发为本病；或操持过度，形神失养，致阴血暗耗，虚阳化风，扰动为患；或房室不节，纵欲伤精，致水亏于下，火旺于上，发为本病。
4.气候变化 早春之时天气骤暖，正值厥阴风木主令，内应于肝，风阳暗动，可导致本病发生。初冬天气骤寒，年老体衰之人易致风寒内侵，外风引动内风，气机逆乱，血菀于上，可发为本病。
(二)病机
1.风阳亢张 素来情志不遂，易致肝气郁结，郁久化火，肝火上炎，风火相煽，气火俱浮，迫血上涌导致气血并走于上，心神昏冒而卒倒无知，发为中风；或火热内郁，灼伤津液，则肝血不足，阴虚无以制阳，则风阳亢张，上扰清窍，可以发为本病；素体阳盛之人，肝阳偏亢，亢极则化火生风，风火相煽，风升火动，上扰清窍，也可发为本病；五志过极，郁而化火，引动内风，则发为卒中。
2.痰阻脉络 长期嗜食肥甘厚味，或长期嗜酒成瘾，或年老体衰，脾胃虚弱，运化无力，导致停水为饮，酿湿成痰，致痰湿内蕴。痰郁化热，引动肝风，上扰巅顶，则可致发病。痰有风痰、热痰、湿痰之分。风痰为内风旋动，夹痰横窜脉络，痰蒙心窍而发病；热痰为痰热互结，横窜脉络，则歪僻不遂，痰热上扰清窍，则突然昏仆，而不识人；湿痰多由脾胃虚弱而生，在中风急性期和恢复期也较为多见。
3.瘀血阻络 素来情志不遂，可致肝气郁结，气郁则气机不畅。气滞则血瘀，瘀血阻络，血液不能行其道，血溢于脉成为瘀血之证，亦可发为本病。另外，血瘀之成，或因暴怒而致气逆于上，血随气逆，血菀于上，或因气滞血行不畅，或因气虚血运无力，或因感寒收引凝滞，或因热灼阴伤，液耗血滞等。
4.外风入中 正气衰弱，气血不足，营卫失调，腠理空疏，风邪乘虚而入，外风引动内风，气机逆乱，气血运行不畅，气血痹阻经络，肌肤筋脉失濡，而见偏枯不用。亦有形盛气衰，痰湿内盛，外风引动痰湿，上扰清窍，流窜经络而发病者。
本病病位在脑，与心、肝、肾、脾等关系密切。其发病机制不外虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端，多为本虚标实之证，以肝、肾、脾虚为本，风、火、痰、瘀为标。有外邪侵袭而发者称为外风，又称真中风或真中；无外邪侵袭而发病者称为内风，又称类中风或类中。临床上以内因引发者居多。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)症状与体征
本病多发于中老年人，多在动态下发病如情绪紧张、兴奋、排便、用力等，少数在静态发病，气候变化剧烈时发病较多。起病前多无预感，仅少数出现头痛、头昏、动作不便、口齿不清等症状。发病突然，一般在数分钟至数小时达高峰，表现为突然头痛、头晕、恶心、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。血压多增高。根据出血部位不同，临床表现各异。
1.基底节区出血 最多见，约占60%～70%，出血多时常可侵及内囊，临床上称之为内囊出血。典型症状为对侧肢体偏瘫、对侧感觉障碍、对侧偏盲，两眼可向病灶侧凝视，优势半球出血可有失语。可分为内侧型和外侧型出血。内侧型出血的特点是意识障碍出现早而重，而偏瘫不重；外侧型出血的特点为意识障碍不重，而偏瘫症状明显。重型表现意识障碍重，鼾声明显，呕吐频繁，眼球固定，出血侧瞳孔散大，提示脑疝形成，最终导致死亡。
2.脑叶出血 或称皮质下白质出血。占脑出血的15%。病情较轻，但发生癫痫的几率高，常表现为某个单纯的症状和体征。额叶出血可出现对侧偏瘫，运动性失语或精神障碍。顶叶出血者的偏瘫较轻，而偏身感觉障碍显著，可伴对侧下象限盲，优势半球者可出现感觉性失语和运动性失语。颞叶出血者表现为对侧面舌及上肢为主的瘫痪和对侧上象限盲，优势半球者可出现混合性失语。枕叶出血只表现为对侧偏盲并有黄斑回避现象。
3.脑干出血 占脑出血的10%左右，绝大部分为脑桥出血，少部分为中脑出血，而延髓出血极为少见。脑桥出血，出血量少时，病人意识可清楚，出现脑桥一侧受损体征，如面、展神经交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视；出血量大者(>5ml)，昏迷出现早且重，四肢瘫痪，多呈弛缓性，少数可出现去脑强直，双侧瞳孔极度缩小呈针尖样，出现中枢性高热，同时呼吸不规则，多于24～48小时内死亡。中脑出血，轻者可表现为一侧或两侧动眼神经不全瘫，或Weber综合征；重者昏迷，四肢软瘫，迅速死亡。延髓出血，表现为突然卒倒及昏迷，并很快死亡；部分轻者可出现下肢瘫痪，呃逆，面部感觉障碍或Wallenberg综合征。
4.小脑出血 约占脑出血的10%。由于出血量及部位不同，其临床表现分为以下几种类型。
(1)暴发型：为一侧小脑半球或蚓部较大量出血，血肿迅速地压向脑干的腹侧及引起的高颅内压，导致枕骨大孔疝。表现为突然出现头痛、呕吐、迅速出现昏迷，常在发病的1～2天内死于脑疝。
(2)一般型：出血量中等，病情发展缓慢，表现为头痛呕吐、眩晕、眼震、呐吃及患侧肢体共济失调，意识可清楚；病情严重者，出现患侧周围性面瘫，外展神经麻痹，眼球向对侧同向偏斜，角膜反射消失，部分病人逐渐出现意识障碍，瞳孔缩小及生命体征变化。
(3)良性型：出血量少，症状不明显，预后良好，大多表现为突然眩晕、恶心、呕吐，或有眼震。一般不伴其他体征，易漏诊。
(二)辅助检查
1.CT扫描 是诊断脑出血的首选方法，发病后立即呈现高密度影，可与梗塞鉴别。同时可显示血肿的部位、大小、形状、是否有占位效应，有无破入脑室，以便决定治疗方法。
2.头颅MRI 对幕上出血诊断价值不如CT，对幕下出血检出率优于CT。头颅MRI是寻找脑出血病因的重要检查手段，比CT更容易发现血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。
3.脑脊液检查 对无条件做CT患者，病人病情不十分严重，无明显颅压增高，可慎重进行腰穿，脑出血者脑脊液压力常增高，多呈血性，有脑疝者应禁做腰穿。
4.脑血管造影 适用于寻找出血原因，如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑底异常血管网等。
(三)诊断要点
在动态下突然出现头痛、呕吐、局限性神经功能障碍及意识障碍，结合既往有高血压病史，应考虑脑出血的可能，脑CT扫描检查可迅速明确诊断。
(四)鉴别诊断
局限性神经功能障碍表现明显的应与缺血性脑血管病及瘤卒中鉴别。发病突然，迅速昏迷，局灶体征不明显的患者，应与可引起昏迷的全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿毒症、急性中毒、低血糖、高血压危象和高血压脑病等鉴别。此外，还应与外伤性颅内血肿，特别是硬膜下血肿鉴别。
二、中医辨证
本病的辨证要点在于了解、判断患者的具体致病原因，明辨气血、阴阳的虚实，病变累及的脏腑，即病位所在，疾病的虚实、标本，病位的浅深，病情的轻重，证的寒热虚实，病势的顺逆。
本病的急性期，根据其病情的轻重及有无意识障碍，临床上可以分为中经络和中脏腑两大类，而在中脏腑中又有闭、脱证之分，它们的预后、转归完全不同。临床上中经络可以因失治或治疗不当转化为中脏腑；中脏腑也可因为治疗积极得当，而病情好转，转为中经络；中风闭证可以因为失治或过用攻伐，致邪未去而正已伤，而转为脱证。而且，在各种不同证型之间，亦可因为种种原因而相互转化。
(一)急性期
1.中脏腑
(1)闭证
①阳闭证：突然昏仆跌倒，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，喉中痰鸣，半身不遂，两手握固，二便失禁，肢体强痉，面热身赤，气粗口臭，躁扰不宁，脉弦滑数而有力。
②阴闭证：突然昏仆跌倒，不省人事，牙关紧闭，喉中痰鸣，痰涎壅盛，半身不遂，二便失禁，面白唇黯，静卧不烦，四肢不温，脉沉滑缓。
(2)脱证：突然昏仆，或由闭证转为脱证，昏不识人，不省人事，面色苍白，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，肢体软瘫，大汗淋漓，二便自遗，舌痿，脉弱或微欲绝。
2.中经络
(1)瘀血闭阻，脉络不通证：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，语言不利，半身不遂，舌质黯，或有瘀斑、瘀点，脉涩或弦。
(2)肝肾阴虚，风阳上扰证：平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，突然发生口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚至半身不遂等症。舌质红或红绛，少苔，脉弦细数或弦数。
(3)痰热腑实，风痰阻络证：突然发生口眼歪斜，舌强语謇，半身不遂，大便干燥或秘结，口干或口苦，痰多，胸脘痞满，纳呆，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉弦滑。
(二)恢复期
1.半身不遂 半身不遂，肢软无力，患侧手足浮肿，神疲乏力，气短少言，或见言语謇涩，口眼歪斜，面色无华，舌质淡紫，苔薄白，脉弱无力。
2.语言不利 舌强言謇，或伴见肢体麻木，舌苔或薄或腻，脉多见滑象。
【治疗】
一、西医
(一)急性期的治疗原则
保持安静，就地诊治，防止继续出血；积极抗脑水肿，降低颅压；调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。
1.降低颅内压 根据脑水肿情况确定脱水药物用量和次数：①20%甘露醇125～250ml，静脉快速滴注，30分钟内滴完，每6～12小时1次。注意肾功损伤、电解质紊乱和心脏方面的作用。甘露醇使用不宜过长，建议用5～7天。②速尿20～60mg，静脉注射，每4～8小时1次，可与甘露醇交替使用。③10%甘油盐水500ml，静脉滴注，每日2～4次。作用温和，适应于肾功能不全患者。④白蛋白5～10g，静脉滴注每日1～2次，连用5～10天。
2.调整血压 脑出血时血压升高是颅内压增高导致的代偿性反应，当颅内压下降时血压随之下降，因此一般不应使用降压药物。如血压过高如收缩压在26.6kPa(200mmHg)以上时，可适当给予作用温和的降压药如速尿及硫酸镁等。①25%硫酸镁10ml，肌内注射，每6～12小时可重复1次。②卡托普利25mg，口服，1日1～2次。急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升压药物以保证足够的脑供血量。
3.止血药 止血药及凝血药对脑出血并无效果，但如合并消化道出血或有凝血障碍时仍可使用。如6-氨基己酸、止血环酸、安络血、止血敏、立止血等。
4.外科手术 适应证：①脑叶和基底节区外侧型大量出血、小脑中等量以上出血；②早期脑疝的表现；③高龄患者、脑叶出血者多行内科治疗；④生命体征稳定。手术方法：①颅骨钻孔吸血术；②开颅清除血肿术并颅下减压。
(二)恢复期的康复治疗
与脑血栓同，原则上应尽早开始。
二、中医
(一)辨证论治
1.急性期
(1)中脏腑
1)闭证
①阳闭证
治法：清肝熄风，辛凉开窍。
方药：羚羊角汤加减(羚羊角粉2～3g(分冲)，菊花15g，夏枯草15g，蝉衣6g，钩藤15g(后下)，龟甲30g(先煎)，白芍20g，石决明20g，丹皮15g，生地10g，水蛭10g)，以上方送服局方至宝丹或安宫牛黄丸，每次1丸，每日2次。痰热盛者加胆南星、竹茹、皂角、菖蒲；抽搐者加全蝎、蜈蚣；呕血者加生大黄、三七、仙鹤草。
②阴闭证
治法：豁痰开窍。
方药：涤痰汤加减(半夏15g，橘红10g，茯苓15g，竹茹10g，菖蒲12g，胆南星10g，远志12g，郁金10g，皂角10g，川芎10g，枳实10g)，以上方送服苏合香丸，每次1丸，每日2次。肢凉者，可加桂枝、细辛；有瘀象者，加水蛭、鸡血藤、红花。
2)脱证
治法：益气回阳，救阴固脱。
方药：急用参附汤合生脉散加减(人参30g，麦冬15g，五味子10g，生牡蛎30g，附子10g(先煎))。汗出不止者可加黄芪、生龙骨、五倍子。
(2)中经络
1)瘀血闭阻，脉络不通证
治法：活血逐瘀通络。
方药：血府逐瘀汤加减(柴胡10g，地龙10g，红花10g，怀牛膝12g，枳壳10g，当归15g，川芎10g，赤芍10g，鸡血藤30g，水蛭10g，炙甘草6g)。兼有痰湿者，加胆南星、菖蒲、半夏、郁金；便秘者，加酒大黄、瓜蒌。
2)肝肾阴虚，风阳上扰证
治法：滋阴潜阳，熄风通络。
方药：镇肝熄风汤加减(牛膝20g，玄参10g，麦冬12g，白芍30g，龙骨20g(先煎)，牡蛎20g(先煎)，龟甲15g(先煎)，代赭石20g(先煎)，天麻10g，钩藤15g，菊花10g)。痰热盛者，加胆南星、川贝母；心中烦热者，加栀子、黄芩；便秘者，加酒大黄。
3)痰热腑实，风痰阻络证
治法：通腑泻热，祛痰通络。
方药：温胆汤加减(半夏12g，茯苓15g，竹茹10g，酒大黄10g，黄连10g，枳实10g，陈皮6g，菖蒲12g，郁金10g，甘草10g)。头晕重者，可加天麻、菊花、夏枯草；兼有阴虚者，可加生地、麦冬；言语不利者，加远志、细辛。
2.恢复期
(1)半身不遂
治法：活血化瘀，益气通络。
方药：补阳还五汤加味(生黄芪30g，当归15g，红花10g，桃仁10g，赤芍10g，川芎10g，人参10g，地龙12g)。下肢无力明显者，可加川断、牛膝、杜仲；手足肿甚者，可加茯苓、泽泻、防己；兼见言语不利者，加用菖蒲、远志、郁金。
(2)语言不利
治法：祛风化痰开窍。
方药：解语丹加减(天麻10g，全蝎6g，菖蒲12g，白附子10g，胆南星10g，远志10g，羌活15g，郁金12g，木香6g)。如病邪在脾，可加半夏、陈皮、苍术；病邪在心者，可加珍珠母、琥珀。
(二)中成药
1.安宫牛黄丸 每次1丸，每日1～2次，可以口服，也可保留灌肠。用于热闭之证。
2.苏合香丸 每次1丸，每日1～2次。用于痰湿内盛者。
3.大活络丹 每次1丸，每日2次。用于风痰内蕴者。
(三)针灸
1.体针 闭证时可取人中、百会、内关、足三里，用泻法；脱证时取人中、内关、神阙、关元，用补法；恢复期时多取阳明经穴，合谷、手三里、曲池、环跳、风市、阳陵泉、足三里、太溪，平补平泻。留针15～20分钟，隔日1次，10次为1个疗程。
2.头针 取对侧运动区，配以感觉区、足运感区。快速捻针，每分钟100次，留针40分钟，每10分钟捻针1次。
3.耳针 取脑点、皮质下、三焦、心、肝、肾等耳穴。隔日1次，留针15～20分钟，10次为1个疗程。
脑出血是西医学的病名，在中医学中尚无相同的病名，但是在中医文献中早就有类似疾病的描写。本病在中医学中属“中风”、“头痛”、“眩晕”、“偏枯”、“大厥”、“薄厥”、“血瘀证”的范畴。在中风病中，临床上根据有无意识障碍，又可分为中脏腑与中经络两大类。
【病因与发病机制】
一、西医
脑出血80%以上由高血压合并动脉硬化引起，所以，有时又称高血压动脉硬化性脑出血或高血压性脑出血。仅有少数为其他原因所致，如先天性脑血管畸形、动脉瘤、血液病、梗塞性出血、抗凝或溶栓治疗、脑底异常血管网(moyamoya病)及脑动脉炎等。此外，绒癌转移及其他恶性肿瘤均可破坏血管引起脑内出血。
一般认为持续高血压可使脑内小动脉硬化，玻璃样变，形成微动脉瘤，当血压骤然升高时破裂出血。也有人认为高血压引起血管痉挛致小血管缺氧坏死发生出血，出血融合成片即成较大的出血。
脑出血80%位于大脑半球，主要在基底节附近，其次是各脑叶的皮质下白质，其余见于脑干、小脑。外观可见到明显动脉粥样硬化，出血侧半球膨隆肿胀，脑回宽，脑沟窄，有时可见少量蛛网膜下腔积血。出血灶绝大多数为单灶，仅1.8%～2.7%为多灶。出血量大时可破入脑室，严重的全部脑室均可被血液充满，形成铸型，可导致急性阻塞性脑积水。脑出血血肿周围受压，水肿明显，颅内压增高，发生脑疝。
急性期后，血块溶解，含铁血黄素和破坏的脑组织被吞噬细胞清除，胶质增生，小出血灶形成胶质瘢痕，大者形成中风囊。
二、中医
(一)病因
有关本病的病因学说较多，但不外“外风”和“内风”两端。唐宋以前主要以“外风”学说为主，多以“内虚邪中”立论。直到金元时代，才提出“内风”的观点，其后方有“火盛”、“气虚”、“痰湿”、“内伤”、“阳亢”和“血瘀”等病因学说，使本病的病因学说日臻完善，形成了现在的综合病因致病学说。
1.情志不遂 素来情志不遂，易致肝气郁结，郁久化火，肝火上炎，气火俱浮，迫血上涌，可以发为本病；或火热内郁，灼伤津液，则肝血不足，阴虚无以制阳，则风阳亢张，上扰清窍，可以发为本病；素体阳盛之人，肝阳偏亢，亢极则化火生风，风火相煽，风升火动，上扰清窍，也可发为本病；五志过极，郁而化火，引动内风，则发为卒中。临床以暴怒伤肝为多，忧思悲恐和情绪紧张也可成为本病的诱因。
2.饮食不节 长期嗜食肥甘厚味，或长期嗜酒成瘾，或年老体衰，脾胃虚弱，运化无力，导致停水为饮，酿湿成痰，痰郁化热，引动肝风，上扰巅顶，则可致发病。
3.积损正衰 年老体衰，肾精亏虚，肾精亏虚可致肝血不足，肝肾阴虚，阴虚无以制阳，则风阳亢张，上扰清窍，发为本病；或操持过度，形神失养，致阴血暗耗，虚阳化风，扰动为患；或房室不节，纵欲伤精，致水亏于下，火旺于上，发为本病。
4.气候变化 早春之时天气骤暖，正值厥阴风木主令，内应于肝，风阳暗动，可导致本病发生。初冬天气骤寒，年老体衰之人易致风寒内侵，外风引动内风，气机逆乱，血菀于上，可发为本病。
(二)病机
1.风阳亢张 素来情志不遂，易致肝气郁结，郁久化火，肝火上炎，风火相煽，气火俱浮，迫血上涌导致气血并走于上，心神昏冒而卒倒无知，发为中风；或火热内郁，灼伤津液，则肝血不足，阴虚无以制阳，则风阳亢张，上扰清窍，可以发为本病；素体阳盛之人，肝阳偏亢，亢极则化火生风，风火相煽，风升火动，上扰清窍，也可发为本病；五志过极，郁而化火，引动内风，则发为卒中。
2.痰阻脉络 长期嗜食肥甘厚味，或长期嗜酒成瘾，或年老体衰，脾胃虚弱，运化无力，导致停水为饮，酿湿成痰，致痰湿内蕴。痰郁化热，引动肝风，上扰巅顶，则可致发病。痰有风痰、热痰、湿痰之分。风痰为内风旋动，夹痰横窜脉络，痰蒙心窍而发病；热痰为痰热互结，横窜脉络，则歪僻不遂，痰热上扰清窍，则突然昏仆，而不识人；湿痰多由脾胃虚弱而生，在中风急性期和恢复期也较为多见。
3.瘀血阻络 素来情志不遂，可致肝气郁结，气郁则气机不畅。气滞则血瘀，瘀血阻络，血液不能行其道，血溢于脉成为瘀血之证，亦可发为本病。另外，血瘀之成，或因暴怒而致气逆于上，血随气逆，血菀于上，或因气滞血行不畅，或因气虚血运无力，或因感寒收引凝滞，或因热灼阴伤，液耗血滞等。
4.外风入中 正气衰弱，气血不足，营卫失调，腠理空疏，风邪乘虚而入，外风引动内风，气机逆乱，气血运行不畅，气血痹阻经络，肌肤筋脉失濡，而见偏枯不用。亦有形盛气衰，痰湿内盛，外风引动痰湿，上扰清窍，流窜经络而发病者。
本病病位在脑，与心、肝、肾、脾等关系密切。其发病机制不外虚(阴虚、气虚)、火(肝火、心火)、风(肝风、外风)、痰(风痰、湿痰)、气(气逆)、血(血瘀)六端，多为本虚标实之证，以肝、肾、脾虚为本，风、火、痰、瘀为标。有外邪侵袭而发者称为外风，又称真中风或真中；无外邪侵袭而发病者称为内风，又称类中风或类中。临床上以内因引发者居多。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)症状与体征
本病多发于中老年人，多在动态下发病如情绪紧张、兴奋、排便、用力等，少数在静态发病，气候变化剧烈时发病较多。起病前多无预感，仅少数出现头痛、头昏、动作不便、口齿不清等症状。发病突然，一般在数分钟至数小时达高峰，表现为突然头痛、头晕、恶心、呕吐、偏瘫、失语、意识障碍、大小便失禁。血压多增高。根据出血部位不同，临床表现各异。
1.基底节区出血 最多见，约占60%～70%，出血多时常可侵及内囊，临床上称之为内囊出血。典型症状为对侧肢体偏瘫、对侧感觉障碍、对侧偏盲，两眼可向病灶侧凝视，优势半球出血可有失语。可分为内侧型和外侧型出血。内侧型出血的特点是意识障碍出现早而重，而偏瘫不重；外侧型出血的特点为意识障碍不重，而偏瘫症状明显。重型表现意识障碍重，鼾声明显，呕吐频繁，眼球固定，出血侧瞳孔散大，提示脑疝形成，最终导致死亡。
2.脑叶出血 或称皮质下白质出血。占脑出血的15%。病情较轻，但发生癫痫的几率高，常表现为某个单纯的症状和体征。额叶出血可出现对侧偏瘫，运动性失语或精神障碍。顶叶出血者的偏瘫较轻，而偏身感觉障碍显著，可伴对侧下象限盲，优势半球者可出现感觉性失语和运动性失语。颞叶出血者表现为对侧面舌及上肢为主的瘫痪和对侧上象限盲，优势半球者可出现混合性失语。枕叶出血只表现为对侧偏盲并有黄斑回避现象。
3.脑干出血 占脑出血的10%左右，绝大部分为脑桥出血，少部分为中脑出血，而延髓出血极为少见。脑桥出血，出血量少时，病人意识可清楚，出现脑桥一侧受损体征，如面、展神经交叉瘫，双眼向病灶对侧凝视；出血量大者(>5ml)，昏迷出现早且重，四肢瘫痪，多呈弛缓性，少数可出现去脑强直，双侧瞳孔极度缩小呈针尖样，出现中枢性高热，同时呼吸不规则，多于24～48小时内死亡。中脑出血，轻者可表现为一侧或两侧动眼神经不全瘫，或Weber综合征；重者昏迷，四肢软瘫，迅速死亡。延髓出血，表现为突然卒倒及昏迷，并很快死亡；部分轻者可出现下肢瘫痪，呃逆，面部感觉障碍或Wallenberg综合征。
4.小脑出血 约占脑出血的10%。由于出血量及部位不同，其临床表现分为以下几种类型。
(1)暴发型：为一侧小脑半球或蚓部较大量出血，血肿迅速地压向脑干的腹侧及引起的高颅内压，导致枕骨大孔疝。表现为突然出现头痛、呕吐、迅速出现昏迷，常在发病的1～2天内死于脑疝。
(2)一般型：出血量中等，病情发展缓慢，表现为头痛呕吐、眩晕、眼震、呐吃及患侧肢体共济失调，意识可清楚；病情严重者，出现患侧周围性面瘫，外展神经麻痹，眼球向对侧同向偏斜，角膜反射消失，部分病人逐渐出现意识障碍，瞳孔缩小及生命体征变化。
(3)良性型：出血量少，症状不明显，预后良好，大多表现为突然眩晕、恶心、呕吐，或有眼震。一般不伴其他体征，易漏诊。
(二)辅助检查
1.CT扫描 是诊断脑出血的首选方法，发病后立即呈现高密度影，可与梗塞鉴别。同时可显示血肿的部位、大小、形状、是否有占位效应，有无破入脑室，以便决定治疗方法。
2.头颅MRI 对幕上出血诊断价值不如CT，对幕下出血检出率优于CT。头颅MRI是寻找脑出血病因的重要检查手段，比CT更容易发现血管畸形、肿瘤及血管瘤等病变。
3.脑脊液检查 对无条件做CT患者，病人病情不十分严重，无明显颅压增高，可慎重进行腰穿，脑出血者脑脊液压力常增高，多呈血性，有脑疝者应禁做腰穿。
4.脑血管造影 适用于寻找出血原因，如脑血管畸形、脑动脉瘤、脑底异常血管网等。
(三)诊断要点
在动态下突然出现头痛、呕吐、局限性神经功能障碍及意识障碍，结合既往有高血压病史，应考虑脑出血的可能，脑CT扫描检查可迅速明确诊断。
(四)鉴别诊断
局限性神经功能障碍表现明显的应与缺血性脑血管病及瘤卒中鉴别。发病突然，迅速昏迷，局灶体征不明显的患者，应与可引起昏迷的全身性疾病如糖尿病、肝性昏迷、尿毒症、急性中毒、低血糖、高血压危象和高血压脑病等鉴别。此外，还应与外伤性颅内血肿，特别是硬膜下血肿鉴别。
二、中医辨证
本病的辨证要点在于了解、判断患者的具体致病原因，明辨气血、阴阳的虚实，病变累及的脏腑，即病位所在，疾病的虚实、标本，病位的浅深，病情的轻重，证的寒热虚实，病势的顺逆。
本病的急性期，根据其病情的轻重及有无意识障碍，临床上可以分为中经络和中脏腑两大类，而在中脏腑中又有闭、脱证之分，它们的预后、转归完全不同。临床上中经络可以因失治或治疗不当转化为中脏腑；中脏腑也可因为治疗积极得当，而病情好转，转为中经络；中风闭证可以因为失治或过用攻伐，致邪未去而正已伤，而转为脱证。而且，在各种不同证型之间，亦可因为种种原因而相互转化。
(一)急性期
1.中脏腑
(1)闭证
①阳闭证：突然昏仆跌倒，不省人事，牙关紧闭，口噤不开，喉中痰鸣，半身不遂，两手握固，二便失禁，肢体强痉，面热身赤，气粗口臭，躁扰不宁，脉弦滑数而有力。
②阴闭证：突然昏仆跌倒，不省人事，牙关紧闭，喉中痰鸣，痰涎壅盛，半身不遂，二便失禁，面白唇黯，静卧不烦，四肢不温，脉沉滑缓。
(2)脱证：突然昏仆，或由闭证转为脱证，昏不识人，不省人事，面色苍白，目合口张，鼻鼾息微，手撒肢冷，肢体软瘫，大汗淋漓，二便自遗，舌痿，脉弱或微欲绝。
2.中经络
(1)瘀血闭阻，脉络不通证：肌肤不仁，手足麻木，突然口眼歪斜，语言不利，半身不遂，舌质黯，或有瘀斑、瘀点，脉涩或弦。
(2)肝肾阴虚，风阳上扰证：平素头晕头痛，耳鸣目眩，少寐多梦，突然发生口眼歪斜，舌强语謇，或手足重滞，甚至半身不遂等症。舌质红或红绛，少苔，脉弦细数或弦数。
(3)痰热腑实，风痰阻络证：突然发生口眼歪斜，舌强语謇，半身不遂，大便干燥或秘结，口干或口苦，痰多，胸脘痞满，纳呆，舌质红，舌苔黄或黄腻，脉弦滑。
(二)恢复期
1.半身不遂 半身不遂，肢软无力，患侧手足浮肿，神疲乏力，气短少言，或见言语謇涩，口眼歪斜，面色无华，舌质淡紫，苔薄白，脉弱无力。
2.语言不利 舌强言謇，或伴见肢体麻木，舌苔或薄或腻，脉多见滑象。
【治疗】
一、西医
(一)急性期的治疗原则
保持安静，就地诊治，防止继续出血；积极抗脑水肿，降低颅压；调整血压，改善循环；加强护理，防治并发症。
1.降低颅内压 根据脑水肿情况确定脱水药物用量和次数：①20%甘露醇125～250ml，静脉快速滴注，30分钟内滴完，每6～12小时1次。注意肾功损伤、电解质紊乱和心脏方面的作用。甘露醇使用不宜过长，建议用5～7天。②速尿20～60mg，静脉注射，每4～8小时1次，可与甘露醇交替使用。③10%甘油盐水500ml，静脉滴注，每日2～4次。作用温和，适应于肾功能不全患者。④白蛋白5～10g，静脉滴注每日1～2次，连用5～10天。
2.调整血压 脑出血时血压升高是颅内压增高导致的代偿性反应，当颅内压下降时血压随之下降，因此一般不应使用降压药物。如血压过高如收缩压在26.6kPa(200mmHg)以上时，可适当给予作用温和的降压药如速尿及硫酸镁等。①25%硫酸镁10ml，肌内注射，每6～12小时可重复1次。②卡托普利25mg，口服，1日1～2次。急性期血压急骤下降表示病情严重，应给升压药物以保证足够的脑供血量。
3.止血药 止血药及凝血药对脑出血并无效果，但如合并消化道出血或有凝血障碍时仍可使用。如6-氨基己酸、止血环酸、安络血、止血敏、立止血等。
4.外科手术 适应证：①脑叶和基底节区外侧型大量出血、小脑中等量以上出血；②早期脑疝的表现；③高龄患者、脑叶出血者多行内科治疗；④生命体征稳定。手术方法：①颅骨钻孔吸血术；②开颅清除血肿术并颅下减压。
(二)恢复期的康复治疗
与脑血栓同，原则上应尽早开始。
二、中医
(一)辨证论治
1.急性期
(1)中脏腑
1)闭证
①阳闭证
治法：清肝熄风，辛凉开窍。
方药：羚羊角汤加减(羚羊角粉2～3g(分冲)，菊花15g，夏枯草15g，蝉衣6g，钩藤15g(后下)，龟甲30g(先煎)，白芍20g，石决明20g，丹皮15g，生地10g，水蛭10g)，以上方送服局方至宝丹或安宫牛黄丸，每次1丸，每日2次。痰热盛者加胆南星、竹茹、皂角、菖蒲；抽搐者加全蝎、蜈蚣；呕血者加生大黄、三七、仙鹤草。
②阴闭证
治法：豁痰开窍。
方药：涤痰汤加减(半夏15g，橘红10g，茯苓15g，竹茹10g，菖蒲12g，胆南星10g，远志12g，郁金10g，皂角10g，川芎10g，枳实10g)，以上方送服苏合香丸，每次1丸，每日2次。肢凉者，可加桂枝、细辛；有瘀象者，加水蛭、鸡血藤、红花。
2)脱证
治法：益气回阳，救阴固脱。
方药：急用参附汤合生脉散加减(人参30g，麦冬15g，五味子10g，生牡蛎30g，附子10g(先煎))。汗出不止者可加黄芪、生龙骨、五倍子。
(2)中经络
1)瘀血闭阻，脉络不通证
治法：活血逐瘀通络。
方药：血府逐瘀汤加减(柴胡10g，地龙10g，红花10g，怀牛膝12g，枳壳10g，当归15g，川芎10g，赤芍10g，鸡血藤30g，水蛭10g，炙甘草6g)。兼有痰湿者，加胆南星、菖蒲、半夏、郁金；便秘者，加酒大黄、瓜蒌。
2)肝肾阴虚，风阳上扰证
治法：滋阴潜阳，熄风通络。
方药：镇肝熄风汤加减(牛膝20g，玄参10g，麦冬12g，白芍30g，龙骨20g(先煎)，牡蛎20g(先煎)，龟甲15g(先煎)，代赭石20g(先煎)，天麻10g，钩藤15g，菊花10g)。痰热盛者，加胆南星、川贝母；心中烦热者，加栀子、黄芩；便秘者，加酒大黄。
3)痰热腑实，风痰阻络证
治法：通腑泻热，祛痰通络。
方药：温胆汤加减(半夏12g，茯苓15g，竹茹10g，酒大黄10g，黄连10g，枳实10g，陈皮6g，菖蒲12g，郁金10g，甘草10g)。头晕重者，可加天麻、菊花、夏枯草；兼有阴虚者，可加生地、麦冬；言语不利者，加远志、细辛。
2.恢复期
(1)半身不遂
治法：活血化瘀，益气通络。
方药：补阳还五汤加味(生黄芪30g，当归15g，红花10g，桃仁10g，赤芍10g，川芎10g，人参10g，地龙12g)。下肢无力明显者，可加川断、牛膝、杜仲；手足肿甚者，可加茯苓、泽泻、防己；兼见言语不利者，加用菖蒲、远志、郁金。
(2)语言不利
治法：祛风化痰开窍。
方药：解语丹加减(天麻10g，全蝎6g，菖蒲12g，白附子10g，胆南星10g，远志10g，羌活15g，郁金12g，木香6g)。如病邪在脾，可加半夏、陈皮、苍术；病邪在心者，可加珍珠母、琥珀。
(二)中成药
1.安宫牛黄丸 每次1丸，每日1～2次，可以口服，也可保留灌肠。用于热闭之证。
2.苏合香丸 每次1丸，每日1～2次。用于痰湿内盛者。
3.大活络丹 每次1丸，每日2次。用于风痰内蕴者。
(三)针灸
1.体针 闭证时可取人中、百会、内关、足三里，用泻法；脱证时取人中、内关、神阙、关元，用补法；恢复期时多取阳明经穴，合谷、手三里、曲池、环跳、风市、阳陵泉、足三里、太溪，平补平泻。留针15～20分钟，隔日1次，10次为1个疗程。
2.头针 取对侧运动区，配以感觉区、足运感区。快速捻针，每分钟100次，留针40分钟，每10分钟捻针1次。
3.耳针 取脑点、皮质下、三焦、心、肝、肾等耳穴。隔日1次，留针15～20分钟，10次为1个疗程。
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