摘要
中枢神经系统感染性疾病是一种由病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体、寄生虫和朊蛋白等多种感染原侵犯脑或脊髓实质、被膜及血管等所引起的中枢神经系统的常见、...
中枢神经系统感染性疾病是一种由病毒、细菌、真菌、立克次体、螺旋体、寄生虫和朊蛋白等多种感染原侵犯脑或脊髓实质、被膜及血管等所引起的中枢神经系统的常见、多发性疾病。中枢神经系统感染性疾病病因较多，早期临床表现不一，严重的神经系统感染性疾病可导致死亡，或留有严重的后遗症，但若早期积极治疗大多数病例可治愈。
临床中依据感染源侵犯中枢神经系统不同的解剖部位，将中枢神经系统感染性疾病分为两大类：①以脑或(和)脊髓实质受累为主的脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎；②以软脑膜受累为主的脑膜炎或脑脊膜炎。但实际上，两者很难截然分开，因为脑炎时常合并不同程度的脑膜损害，而脑膜炎时亦常合并一定程度的脑实质损害；当脑膜和脑实质均明显受累时，称之为脑膜脑炎。根据发病和病程可分为急性、亚急性和慢性感染。
中枢神经系统感染的途径包括：①血行感染，病原体通过呼吸道或皮肤黏膜进入血流，由血液系统进入颅内；②直接感染，病原体通过穿透性外伤或临近结构的感染向颅内蔓延；③逆行感染，病原体沿神经干逆行侵入颅内(如单纯疱疹病毒、狂犬病毒等)。
近年来由于免疫学技术、组织培养、分子杂交和电子显微镜的应用，极大地推动了中枢神经系统感染性疾病的病因学、诊断学及治疗学的发展，使得中枢神经系统感染的死亡率已大大降低。
单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)引起的脑炎称为单纯疱疹脑炎(herpes simplex encephalitis，HSE)，是世界各地散发性脑炎中最常见者，又称急性坏死性脑炎或“急性包涵体脑炎”。在病毒性脑炎中HSE是最常见的一种非流行性中枢神经系统感染性疾病。任何年龄均可发病，也无性别差异，且发病无季节性，病情险恶，死亡率高。病变主要侵犯颞叶、额叶和边缘叶脑组织。HSE约占所有脑炎(包括细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌和寄生虫等感染)的5%～20%，占病毒性脑炎的20%～68%。该病20世纪70年代前，20世纪90年代后，抗病毒药阿昔洛韦的广泛应用使该病的病死率明显下降。尽管如此，HSE因其较高的发病率仍成为威胁人类健康的重要疾病而受到高度重视。
病毒性脑炎属中医“温病”、“暑厥”、“痉证”、“急惊风”、“痫证”，以精神症状为主者则多属“癫狂”范畴。
【病因及发病机制】
一、西医
单纯疱疹病毒性脑炎的病因是脑实质感染单纯疱疹病毒。HSV是DNA类病毒中疱疹病毒科病毒。单纯疱疹病毒(简称单疱病毒)抗原性可分为两型：单疱病毒I型(HSV-I)，主要引起成人的口唇疱疹、角膜结膜炎和口腔疱疹，以及单疱脑炎；单疱病毒Ⅱ型(HSV-II)主要引起生殖器疱疹。HSV-I一般通过呼吸道或唾液传播，原发感染多在儿童或青少年时期，当时可不出现临床症状，或仅表现为咽炎、胃炎或呼吸道症状，因此，约5%的人群在15岁前体内均存在HSV-I抗体。初发感染后，HSV-I常常潜伏在三叉神经节，一旦有外源刺激，包括非特异性感染，或机体免疫功能低下，则潜伏的HSV-I可再活化而发病。神经系统受累并不多见，但可发生于任何年龄和不同季节。目前认为，潜伏的病毒再活化以后沿三叉神经到达脑底脑膜，额叶底部和颞叶底部往往先被HSV-I侵犯而发生病变，也有的动物实验证明潜伏的病毒经嗅神经而到达额叶眶面而后到达颞叶，因此，HSE患者在发病早期容易以精神和智力障碍为首发症状，而影像学提示感染的主要部位是颞叶或额叶眶面。
HSV-Ⅱ一般潜伏在骶神经节，沿骶神经进入阴道黏膜。在分娩过程中新生儿经产道而发生皮肤、黏膜或其他脏器感染。成年人通过性传播经血行播散进入脑内。新生儿的感染多因分娩时母亲生殖道内分泌物中的病毒与胎儿接触。
病变主要侵犯额叶底面、颞叶内侧面、岛叶、扣带回、海马等。HSE的病理改变大致可分为两期：第一期即发病初期，主要是不对称性的额叶、颞叶脑实质炎症反应、水肿。病变部位表面的脑回增宽，脑沟变窄，脑膜可见充血和渗出，甚至坏死软化，此期一般在发病一周内；第二期为坏死出血期，主要表现为额叶和颞叶脑实质的出血、坏死。镜下可见脑膜和脑组织内的血管周围有大量淋巴细胞及浆细胞浸润。病灶边缘的部分细胞核内嗜酸性Cowdry A型包涵体是本病最具特征的病理学改变。此包涵体为疱疹病毒的颗粒和抗原。电子显微镜下可见核内病毒颗粒。包涵体也可见于星形细胞核内及少突胶质细胞核内。
二、中医
中医学认为本病的病邪主要有两个：一是温热毒邪，包括风热、暑热、燥热等；另一个是湿热毒邪，包括暑湿、湿热、伏暑等。夏秋季发病较多，毒邪易犯脾胃，滞留气分，湿热酿痰，蒙闭清窍，还可出现神昏等症。其病因病机主要有以下几个方面。
1.邪犯卫分 温热毒邪侵袭卫表，卫气郁遏，经输不利，则见发热、恶寒、颈项强直；邪热上扰清窍，则神倦嗜睡、头痛；邪热犯及肺胃或湿热之邪留恋三焦则见口渴、恶心、呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等。
2.卫气同病 邪袭卫表，营卫不和则发热或微恶寒，热扰清窍故面赤头痛；邪阻经络则项强；邪热上扰则心神恍惚或嗜睡；邪热直犯中州则气机不畅；胃气上逆则恶心、呕吐；胃热亢盛则口渴；热盛腠开则汗出；舌红苔黄，脉浮数或滑数为卫气热盛之象。
3.气营两燔 邪盛于里，入于气营，或失治误治，或温热毒邪炽盛直接侵及气分，里热炽盛，故见高热、头痛、项强；热炽中焦则口渴、恶心、呕吐；热扰心神则烦躁、嗜睡或昏迷。
4.热陷营血 邪热炽盛入于营血，营阴被灼，故壮热，入夜尤甚，口干渴；热盛邪陷心包则神昏谵语、烦躁；邪热久羁，耗伤真阴，引动肝风则惊厥、抽搐、全身强直、角弓反张；热邪迫血妄行可见出血。
5.痰热内扰 湿热生痰，或热邪炼液为痰，痰热上蒙清窍，则见神昏谵语、舌强难言；热邪炽盛则高热、口渴、痰涎壅盛；热扰胸中，则胸脘满闷、喉间痰鸣、痰黏难咯；痰热内阻，胃气上逆则呕吐、呃逆。
6.气阴两伤 温病后期热邪耗伤气血津液，气阴两亏，则见口干、神倦、乏力；心神失养则心悸；余热未清则低热、自汗。
7.痰瘀阻络 本证以经络受邪为主。痰阻经络，因而肢体失用，面目不正；经络运行不畅，常伴血瘀；肢体不用日久，则可延为气血、肝肾亏虚。本证一部分患者在急性期即见瘫痪，也可由前述各证转化而成，即恢复期方见到本证证候。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
无季节性，无地区性，无性别差异，成年人临床特点如下：①急性起病，病程长短不一，25%患者有口唇疱疹病史。②前驱症状有卡他、咳嗽等上呼吸道感染症状及头痛、发热(38～40℃)等。③首发症状多表现为精神和行为异常，如人格改变、记忆力下降、定向力障碍、幻觉或妄想等。④不同程度神经功能受损表现，如偏瘫、偏盲、眼肌麻痹等，局灶性症状两侧多不对称。亦可有多种形式的锥体外系表现，如扭转、手足徐动或舞蹈样多动。⑤不同程度意识障碍，嗜睡、昏睡、昏迷等，且意识障碍多呈进行性加深。⑥常见不同形式的癫痫发作，严重者呈癫痫持续状态，全身强直阵挛性发作。⑦肌张力增高、腱反射亢进，可有轻度脑膜刺激征，重症者还可表现为去脑强直发作或去皮层状态。⑧颅内压增高，甚至脑疝形成。
(二)辅助检查
本病的主要检查是脑脊液和神经影像学，其他检查也有助于诊断。
1.常规检查 周围血象往往显示白细胞中度增多。
2.脑脊液检查 压力可明显增高，白细胞增多，以淋巴细胞为主，也可为多形核细胞增多为主。脑脊液蛋白含量可轻至中度增高，糖含量可正常或减低，但约5%～10%的病例在疾病早期脑脊液化验可以正常。脑脊液中检测单疱病毒的阳性率很低，用放射免疫法测定脑脊液中HSV的抗体往往在发病的5天左右才能测出。
3.脑电图检查 对诊断有一定帮助，大约80%的病例在疾病早期即可出现病变区域慢波节律，尤其在颞叶明显，往往提示本病的可能。以后应进行动态观察，随着病情的进展，脑电图常常显示在慢波的背景上出现局灶性周期性棘慢复合波，对本病的诊断有一定帮助。
4.头颅CT扫描 可以发现典型的改变，在颞叶内侧及额叶底面可见低密度灶，有时可见中间有出血灶。增强后在病灶周边可见不规则影像。但在发病5天内CT扫描常表现正常。MRI较CT敏感，在疾病早期即可显示病变区域的异常信号，对诊断本病帮助较大。
5.脑组织活检，除进行组织病理学检查以外，可同时进行免疫荧光法或免疫酶法检测HSV-I抗原，阳性率较高，可帮助确诊。
(三)诊断要点
单纯疱疹病毒性脑炎的主要诊断依据是：①有口唇或生殖道疱疹史，或此次发病有皮肤、黏膜疱疹；②起病急，有上呼吸道感染的前驱症状如发热、咳嗽等。③脑实质损害的表现，如意识障碍、精神症状，抽搐和肢体瘫痪等。④脑脊液PCR检测到扩增的HSV的DNA序列；⑤脑电图提示有局灶性慢波及癫痫样放电。⑥影像学(CT、MRI)显示额、颞叶软化病灶；⑦双份血清和脑脊液抗体检查有显著变化趋势。通常有前五项改变即可诊断。
(四)鉴别诊断
1.其他病毒性脑炎 包括乙型脑炎、腮腺炎病毒脑炎、麻疹病毒脑炎等，除从临床特点上区分外，如乙型脑炎多在夏秋季节发病、伴高烧、抽搐、昏迷，腮腺炎病毒脑炎有腮腺炎史，主要依靠血清或脑脊液病毒抗原、抗体检查、PCR检测。
2.脑脓肿 除颅内脓肿外尚有身体其他部位存在化脓性病灶，颅内压增高并有脑局灶性损害特征，病情进展缓慢，脑脊液蛋白较高。增强后的脑CT显示特征性的脓肿腔。
此外，本病早期还易与化脓性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎相混淆，可从病史、全身状态及其他部位症状，以及脑脊液检查相鉴别。
二、中医辨证
1.邪犯卫分证 发热，微恶风寒，无汗，头痛项强，嗜睡，舌苔白或黄，脉浮数。
2.卫气同病证 发热，微恶寒，头痛，恶心呕吐，口渴咽痛，颈项强直，或烦躁，神倦嗜睡，舌红苔薄白或薄黄，脉浮数或滑数。
3.气营两燔证 高热，头痛项强，汗多气促，口渴，恶心呕吐，烦躁或嗜睡，甚则昏迷，或伴谵语、抽搐，舌质红绛，脉细数。
4.热陷营血证 壮热，入夜尤甚，神昏谵语，反复惊厥，甚则全身强直，角弓反张，皮肤可见瘀点、瘀斑，或见鼻衄，舌绛少苔，脉细数。
5.痰热内扰证 高热，神昏，谵语，痰涎壅盛，喉间痰鸣，痰黏色黄难咯，胸脘满闷，烦躁，舌质红，苔黄，脉滑数。
6.气阴两伤证 低热或午后潮热，自汗，神倦乏力，口干，心悸，舌淡红，少苔，脉细数无力。
7.痰瘀经络证 神识不清，肢体麻木、瘫痪，或面瘫、斜视，舌紫黯，脉弦滑。
【治疗】
一、西医
本病的治疗原则是积极抗病毒，抑制炎症、降颅压、防止并发症。
1.抗病毒治疗
(1)阿昔洛韦(acyclovir，ACV)：又名无环鸟苷，是治疗本病的首选药物，是当前最有效的药物，有抑制HSV DNA多聚酶的作用，而且毒性较低，可通过血脑屏障，因此较其他抗病毒药物如碘苷(idoxuridine)、阿糖胞苷(cytarabine)、阿糖腺苷(vidarabine)等更加有效。用药方法：每次15～30mg/(kg·d)溶于100ml溶液内静脉滴注，每8小时1次，连用10～21天。当临床提示HSE或不能排除HSE时，即应给予阿昔洛韦治疗，而不应因等待病毒学结果而延误用药。
(2)喷昔洛韦(penciclovir，PCV)和泛昔洛韦(famciclovir，FCV)：为20世纪90年代被美国FDA批准的新抗病毒药。对HSE治疗指数高，为高度选择性抗疱疹病毒药物。PCV口服吸收较差，改良为FCV后，生物利用度提高，效果改善。FCV为口服片剂或胶囊，250～500mg每日3次口服，7天为一个疗程。
2.肾上腺皮质激素 能控制HSE炎症反应和减轻水肿，多采用早期、大量和短程给药原则。地塞米松为重症HSE治疗中常用药物。临床多用10～15mg/d，每日1次，静脉滴注，连用10～14天。而后改为口服泼尼松30～50mg，每日一次，病情稳定后每3天减5～10mg，直至停止。
3.抗菌治疗 合并细菌感染时应根据药敏结果采用适当的抗生素，如果发生真菌感染还应加用抗真菌药物。
4.对症支持治疗 对高热、抽搐、精神症状或颅内压增高者，可分别给予降温、抗癫痫、镇静和脱水降颅压治疗。昏迷患者要保持呼吸道通畅，维持水、电解质平衡，并给予营养支持治疗，防止褥疮、下呼吸道感染和泌尿系感染等。
二、中医治疗
(一)辨证论治
1.邪犯卫分证
治法：清热解毒透邪。
方药：银翘散加减：金银花12g，连翘12g，薄荷9g，淡竹叶9g，淡豆豉10g，芦根10g，牛蒡子10g，葛根10g，石菖蒲10g。腹痛便秘者加大黄、芒硝；头重脘痞、纳呆呕恶兼湿邪者，去牛蒡子、豆豉，加藿香、薏苡仁、茯苓、车前子等。
2.卫气同病证
治法：辛凉解表，清气泄热。
方药：银翘散合白虎汤加减：金银花30g，板蓝根30g，生石膏30g(先煎)，连翘20g，芦根20g，薄荷10g，大青叶10g，桑叶10g，菊花10g，知母10g，淡豆豉10g，生甘草6g。神昏嗜睡者加菖蒲、郁金；腹满、大便不通者加大黄、芒硝；腹胀、纳呆、口渴不欲饮，苔腻者加藿香、佩兰、苍术。
3.气营两燔证
治法：清气泄热，凉营解毒。
方药：白虎汤合清营汤加减：生石膏30g(先煎)，生地30g，金银花30g，大青叶30g，板蓝根30g，水牛角20g(先煎)，知母20g，连翘10g，玄参20g，丹参30g，石菖蒲10g，竹叶10g。高热，神志不清者，鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹；抽搐，惊厥者加羚羊角粉冲服。
4.热陷营血证
治法：清热解毒凉血，熄风开窍。
方药：清瘟败毒饮加减：水牛角30g(先煎)，生地30g，赤芍10g，生石膏30g(先煎)，大青叶30g，丹皮10g，钩藤15g，僵蚕15g，栀子10g，黄芩10g，知母10g，板蓝根30g。神昏痉厥者加羚羊角粉冲服，或加天麻、蜈蚣；衄血者可加大赤芍、丹皮用量。
5.痰热内扰证
治法：清热化痰，开窍醒神。
方药：黄连温胆汤合至宝丹加减：黄连10g，茯苓20g，郁金10g，石菖蒲10g，连翘10g，黄芩10g，金钱草20g，枳实10g，胆南星10g，竹茹10g，瓜蒌10g。至宝丹1粒冲服。痰鸣者加竹沥；兼有瘀血者加丹参、当归、赤芍、川芎；口眼蜗斜者加白附子、僵蚕、全蝎；二便失禁者加炒山药、山萸肉、桑螵蛸；半身不遂者加鸡血藤、全蝎、蜈蚣。
6.气阴两伤证
治法：益气养阴，清虚热。
方药：竹叶石膏汤加减：竹叶10g，生石膏20g(先煎)，沙参15g，西洋参15g(另炖兑服)，石斛10g，白芍10g，丹皮10g，麦冬10g，地骨皮10g，生地20g。手足颤动、拘挛者加龟甲、鳖甲；气少神疲者加太子参、山药；神呆者加石菖蒲、郁金。
7.痰瘀经络证
治法：涤痰通络。
方药：指迷茯苓丸合桃红四物汤加减：半夏9g，茯苓9g，天竺黄10g，胆南星9g，郁金9g，川芎6g，赤芍6g，红花9g，桃仁10g，地龙15g，枳壳9g，丹参10g。若肢体强直者，加白僵蚕、全蝎、白花蛇、鸡血藤；震颤者，加白芍、当归、龟甲、鳖甲；多汗者，加龙骨、牡蛎；肉削者，加黄芪、党参；肌肉萎缩者加地黄、枸杞子、沙苑子、菟丝子；肢凉者加桂枝、附片。
(二)中成药
1.安宫牛黄丸 适用于气血两燔证，每次1丸，必要时服。
2.牛黄清心丸 适用于邪在卫分证，每次2丸，1日2次。
3.紫雪丹 适用于热闭心包证，每次3g，1日2次，口服。
4.安脑片 适用于邪在卫气营血之发热，每次4片，1日3次。
5.清开灵或醒脑静注射液 适用于痰热闭窍证，5支加入液体中静脉滴注，1日2次。
(三)针灸
1.体针 高热惊厥针刺大椎、合谷、曲池；痰涎壅盛针刺丰隆、中脘、膻中；呼吸衰竭针刺会阴、膻中、肺俞、中府；吞咽困难针刺天突、内庭、廉泉、合谷；失语针刺哑门、廉泉、合谷、涌泉、通里；面瘫针地仓透颊车，眉梢透阳白，四白透迎香，鱼腰透眉梢，并可配下关、太阳、后溪、合谷等；震颤针刺手三里、合谷、间使、涌泉等；尿闭针刺中极、阴陵泉，或按压利尿穴(神阙与曲骨之间正中)1～2分钟；二便失禁针刺关元、太溪；上肢瘫痪针刺间使；下肢瘫痪针刺环跳、承扶、阳陵泉透阴陵泉、昆仑透太溪。
2.头针 双侧运动区、感觉区、足运感区。
【预后】
本病如能及早治疗，存活率可达70%以上，但与病变程度和病灶范围相关。如不进行治疗则病死率可高达80%。发病数日内及时给予足量的抗病毒药物治疗，多数患者可治愈。但约10%患者可能留有不同程度的精神智力障碍、癫痫、瘫痪等后遗症。因此，HSE治疗强调早期诊断和早期治疗。
临床中依据感染源侵犯中枢神经系统不同的解剖部位，将中枢神经系统感染性疾病分为两大类：①以脑或(和)脊髓实质受累为主的脑炎、脊髓炎或脑脊髓炎；②以软脑膜受累为主的脑膜炎或脑脊膜炎。但实际上，两者很难截然分开，因为脑炎时常合并不同程度的脑膜损害，而脑膜炎时亦常合并一定程度的脑实质损害；当脑膜和脑实质均明显受累时，称之为脑膜脑炎。根据发病和病程可分为急性、亚急性和慢性感染。
中枢神经系统感染的途径包括：①血行感染，病原体通过呼吸道或皮肤黏膜进入血流，由血液系统进入颅内；②直接感染，病原体通过穿透性外伤或临近结构的感染向颅内蔓延；③逆行感染，病原体沿神经干逆行侵入颅内(如单纯疱疹病毒、狂犬病毒等)。
近年来由于免疫学技术、组织培养、分子杂交和电子显微镜的应用，极大地推动了中枢神经系统感染性疾病的病因学、诊断学及治疗学的发展，使得中枢神经系统感染的死亡率已大大降低。
单纯疱疹病毒(herpes simplex virus，HSV)引起的脑炎称为单纯疱疹脑炎(herpes simplex encephalitis，HSE)，是世界各地散发性脑炎中最常见者，又称急性坏死性脑炎或“急性包涵体脑炎”。在病毒性脑炎中HSE是最常见的一种非流行性中枢神经系统感染性疾病。任何年龄均可发病，也无性别差异，且发病无季节性，病情险恶，死亡率高。病变主要侵犯颞叶、额叶和边缘叶脑组织。HSE约占所有脑炎(包括细菌、支原体、立克次体、螺旋体、真菌和寄生虫等感染)的5%～20%，占病毒性脑炎的20%～68%。该病20世纪70年代前，20世纪90年代后，抗病毒药阿昔洛韦的广泛应用使该病的病死率明显下降。尽管如此，HSE因其较高的发病率仍成为威胁人类健康的重要疾病而受到高度重视。
病毒性脑炎属中医“温病”、“暑厥”、“痉证”、“急惊风”、“痫证”，以精神症状为主者则多属“癫狂”范畴。
【病因及发病机制】
一、西医
单纯疱疹病毒性脑炎的病因是脑实质感染单纯疱疹病毒。HSV是DNA类病毒中疱疹病毒科病毒。单纯疱疹病毒(简称单疱病毒)抗原性可分为两型：单疱病毒I型(HSV-I)，主要引起成人的口唇疱疹、角膜结膜炎和口腔疱疹，以及单疱脑炎；单疱病毒Ⅱ型(HSV-II)主要引起生殖器疱疹。HSV-I一般通过呼吸道或唾液传播，原发感染多在儿童或青少年时期，当时可不出现临床症状，或仅表现为咽炎、胃炎或呼吸道症状，因此，约5%的人群在15岁前体内均存在HSV-I抗体。初发感染后，HSV-I常常潜伏在三叉神经节，一旦有外源刺激，包括非特异性感染，或机体免疫功能低下，则潜伏的HSV-I可再活化而发病。神经系统受累并不多见，但可发生于任何年龄和不同季节。目前认为，潜伏的病毒再活化以后沿三叉神经到达脑底脑膜，额叶底部和颞叶底部往往先被HSV-I侵犯而发生病变，也有的动物实验证明潜伏的病毒经嗅神经而到达额叶眶面而后到达颞叶，因此，HSE患者在发病早期容易以精神和智力障碍为首发症状，而影像学提示感染的主要部位是颞叶或额叶眶面。
HSV-Ⅱ一般潜伏在骶神经节，沿骶神经进入阴道黏膜。在分娩过程中新生儿经产道而发生皮肤、黏膜或其他脏器感染。成年人通过性传播经血行播散进入脑内。新生儿的感染多因分娩时母亲生殖道内分泌物中的病毒与胎儿接触。
病变主要侵犯额叶底面、颞叶内侧面、岛叶、扣带回、海马等。HSE的病理改变大致可分为两期：第一期即发病初期，主要是不对称性的额叶、颞叶脑实质炎症反应、水肿。病变部位表面的脑回增宽，脑沟变窄，脑膜可见充血和渗出，甚至坏死软化，此期一般在发病一周内；第二期为坏死出血期，主要表现为额叶和颞叶脑实质的出血、坏死。镜下可见脑膜和脑组织内的血管周围有大量淋巴细胞及浆细胞浸润。病灶边缘的部分细胞核内嗜酸性Cowdry A型包涵体是本病最具特征的病理学改变。此包涵体为疱疹病毒的颗粒和抗原。电子显微镜下可见核内病毒颗粒。包涵体也可见于星形细胞核内及少突胶质细胞核内。
二、中医
中医学认为本病的病邪主要有两个：一是温热毒邪，包括风热、暑热、燥热等；另一个是湿热毒邪，包括暑湿、湿热、伏暑等。夏秋季发病较多，毒邪易犯脾胃，滞留气分，湿热酿痰，蒙闭清窍，还可出现神昏等症。其病因病机主要有以下几个方面。
1.邪犯卫分 温热毒邪侵袭卫表，卫气郁遏，经输不利，则见发热、恶寒、颈项强直；邪热上扰清窍，则神倦嗜睡、头痛；邪热犯及肺胃或湿热之邪留恋三焦则见口渴、恶心、呕吐、食欲不振、腹痛腹泻等。
2.卫气同病 邪袭卫表，营卫不和则发热或微恶寒，热扰清窍故面赤头痛；邪阻经络则项强；邪热上扰则心神恍惚或嗜睡；邪热直犯中州则气机不畅；胃气上逆则恶心、呕吐；胃热亢盛则口渴；热盛腠开则汗出；舌红苔黄，脉浮数或滑数为卫气热盛之象。
3.气营两燔 邪盛于里，入于气营，或失治误治，或温热毒邪炽盛直接侵及气分，里热炽盛，故见高热、头痛、项强；热炽中焦则口渴、恶心、呕吐；热扰心神则烦躁、嗜睡或昏迷。
4.热陷营血 邪热炽盛入于营血，营阴被灼，故壮热，入夜尤甚，口干渴；热盛邪陷心包则神昏谵语、烦躁；邪热久羁，耗伤真阴，引动肝风则惊厥、抽搐、全身强直、角弓反张；热邪迫血妄行可见出血。
5.痰热内扰 湿热生痰，或热邪炼液为痰，痰热上蒙清窍，则见神昏谵语、舌强难言；热邪炽盛则高热、口渴、痰涎壅盛；热扰胸中，则胸脘满闷、喉间痰鸣、痰黏难咯；痰热内阻，胃气上逆则呕吐、呃逆。
6.气阴两伤 温病后期热邪耗伤气血津液，气阴两亏，则见口干、神倦、乏力；心神失养则心悸；余热未清则低热、自汗。
7.痰瘀阻络 本证以经络受邪为主。痰阻经络，因而肢体失用，面目不正；经络运行不畅，常伴血瘀；肢体不用日久，则可延为气血、肝肾亏虚。本证一部分患者在急性期即见瘫痪，也可由前述各证转化而成，即恢复期方见到本证证候。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
无季节性，无地区性，无性别差异，成年人临床特点如下：①急性起病，病程长短不一，25%患者有口唇疱疹病史。②前驱症状有卡他、咳嗽等上呼吸道感染症状及头痛、发热(38～40℃)等。③首发症状多表现为精神和行为异常，如人格改变、记忆力下降、定向力障碍、幻觉或妄想等。④不同程度神经功能受损表现，如偏瘫、偏盲、眼肌麻痹等，局灶性症状两侧多不对称。亦可有多种形式的锥体外系表现，如扭转、手足徐动或舞蹈样多动。⑤不同程度意识障碍，嗜睡、昏睡、昏迷等，且意识障碍多呈进行性加深。⑥常见不同形式的癫痫发作，严重者呈癫痫持续状态，全身强直阵挛性发作。⑦肌张力增高、腱反射亢进，可有轻度脑膜刺激征，重症者还可表现为去脑强直发作或去皮层状态。⑧颅内压增高，甚至脑疝形成。
(二)辅助检查
本病的主要检查是脑脊液和神经影像学，其他检查也有助于诊断。
1.常规检查 周围血象往往显示白细胞中度增多。
2.脑脊液检查 压力可明显增高，白细胞增多，以淋巴细胞为主，也可为多形核细胞增多为主。脑脊液蛋白含量可轻至中度增高，糖含量可正常或减低，但约5%～10%的病例在疾病早期脑脊液化验可以正常。脑脊液中检测单疱病毒的阳性率很低，用放射免疫法测定脑脊液中HSV的抗体往往在发病的5天左右才能测出。
3.脑电图检查 对诊断有一定帮助，大约80%的病例在疾病早期即可出现病变区域慢波节律，尤其在颞叶明显，往往提示本病的可能。以后应进行动态观察，随着病情的进展，脑电图常常显示在慢波的背景上出现局灶性周期性棘慢复合波，对本病的诊断有一定帮助。
4.头颅CT扫描 可以发现典型的改变，在颞叶内侧及额叶底面可见低密度灶，有时可见中间有出血灶。增强后在病灶周边可见不规则影像。但在发病5天内CT扫描常表现正常。MRI较CT敏感，在疾病早期即可显示病变区域的异常信号，对诊断本病帮助较大。
5.脑组织活检，除进行组织病理学检查以外，可同时进行免疫荧光法或免疫酶法检测HSV-I抗原，阳性率较高，可帮助确诊。
(三)诊断要点
单纯疱疹病毒性脑炎的主要诊断依据是：①有口唇或生殖道疱疹史，或此次发病有皮肤、黏膜疱疹；②起病急，有上呼吸道感染的前驱症状如发热、咳嗽等。③脑实质损害的表现，如意识障碍、精神症状，抽搐和肢体瘫痪等。④脑脊液PCR检测到扩增的HSV的DNA序列；⑤脑电图提示有局灶性慢波及癫痫样放电。⑥影像学(CT、MRI)显示额、颞叶软化病灶；⑦双份血清和脑脊液抗体检查有显著变化趋势。通常有前五项改变即可诊断。
(四)鉴别诊断
1.其他病毒性脑炎 包括乙型脑炎、腮腺炎病毒脑炎、麻疹病毒脑炎等，除从临床特点上区分外，如乙型脑炎多在夏秋季节发病、伴高烧、抽搐、昏迷，腮腺炎病毒脑炎有腮腺炎史，主要依靠血清或脑脊液病毒抗原、抗体检查、PCR检测。
2.脑脓肿 除颅内脓肿外尚有身体其他部位存在化脓性病灶，颅内压增高并有脑局灶性损害特征，病情进展缓慢，脑脊液蛋白较高。增强后的脑CT显示特征性的脓肿腔。
此外，本病早期还易与化脓性脑膜炎、新型隐球菌脑膜炎相混淆，可从病史、全身状态及其他部位症状，以及脑脊液检查相鉴别。
二、中医辨证
1.邪犯卫分证 发热，微恶风寒，无汗，头痛项强，嗜睡，舌苔白或黄，脉浮数。
2.卫气同病证 发热，微恶寒，头痛，恶心呕吐，口渴咽痛，颈项强直，或烦躁，神倦嗜睡，舌红苔薄白或薄黄，脉浮数或滑数。
3.气营两燔证 高热，头痛项强，汗多气促，口渴，恶心呕吐，烦躁或嗜睡，甚则昏迷，或伴谵语、抽搐，舌质红绛，脉细数。
4.热陷营血证 壮热，入夜尤甚，神昏谵语，反复惊厥，甚则全身强直，角弓反张，皮肤可见瘀点、瘀斑，或见鼻衄，舌绛少苔，脉细数。
5.痰热内扰证 高热，神昏，谵语，痰涎壅盛，喉间痰鸣，痰黏色黄难咯，胸脘满闷，烦躁，舌质红，苔黄，脉滑数。
6.气阴两伤证 低热或午后潮热，自汗，神倦乏力，口干，心悸，舌淡红，少苔，脉细数无力。
7.痰瘀经络证 神识不清，肢体麻木、瘫痪，或面瘫、斜视，舌紫黯，脉弦滑。
【治疗】
一、西医
本病的治疗原则是积极抗病毒，抑制炎症、降颅压、防止并发症。
1.抗病毒治疗
(1)阿昔洛韦(acyclovir，ACV)：又名无环鸟苷，是治疗本病的首选药物，是当前最有效的药物，有抑制HSV DNA多聚酶的作用，而且毒性较低，可通过血脑屏障，因此较其他抗病毒药物如碘苷(idoxuridine)、阿糖胞苷(cytarabine)、阿糖腺苷(vidarabine)等更加有效。用药方法：每次15～30mg/(kg·d)溶于100ml溶液内静脉滴注，每8小时1次，连用10～21天。当临床提示HSE或不能排除HSE时，即应给予阿昔洛韦治疗，而不应因等待病毒学结果而延误用药。
(2)喷昔洛韦(penciclovir，PCV)和泛昔洛韦(famciclovir，FCV)：为20世纪90年代被美国FDA批准的新抗病毒药。对HSE治疗指数高，为高度选择性抗疱疹病毒药物。PCV口服吸收较差，改良为FCV后，生物利用度提高，效果改善。FCV为口服片剂或胶囊，250～500mg每日3次口服，7天为一个疗程。
2.肾上腺皮质激素 能控制HSE炎症反应和减轻水肿，多采用早期、大量和短程给药原则。地塞米松为重症HSE治疗中常用药物。临床多用10～15mg/d，每日1次，静脉滴注，连用10～14天。而后改为口服泼尼松30～50mg，每日一次，病情稳定后每3天减5～10mg，直至停止。
3.抗菌治疗 合并细菌感染时应根据药敏结果采用适当的抗生素，如果发生真菌感染还应加用抗真菌药物。
4.对症支持治疗 对高热、抽搐、精神症状或颅内压增高者，可分别给予降温、抗癫痫、镇静和脱水降颅压治疗。昏迷患者要保持呼吸道通畅，维持水、电解质平衡，并给予营养支持治疗，防止褥疮、下呼吸道感染和泌尿系感染等。
二、中医治疗
(一)辨证论治
1.邪犯卫分证
治法：清热解毒透邪。
方药：银翘散加减：金银花12g，连翘12g，薄荷9g，淡竹叶9g，淡豆豉10g，芦根10g，牛蒡子10g，葛根10g，石菖蒲10g。腹痛便秘者加大黄、芒硝；头重脘痞、纳呆呕恶兼湿邪者，去牛蒡子、豆豉，加藿香、薏苡仁、茯苓、车前子等。
2.卫气同病证
治法：辛凉解表，清气泄热。
方药：银翘散合白虎汤加减：金银花30g，板蓝根30g，生石膏30g(先煎)，连翘20g，芦根20g，薄荷10g，大青叶10g，桑叶10g，菊花10g，知母10g，淡豆豉10g，生甘草6g。神昏嗜睡者加菖蒲、郁金；腹满、大便不通者加大黄、芒硝；腹胀、纳呆、口渴不欲饮，苔腻者加藿香、佩兰、苍术。
3.气营两燔证
治法：清气泄热，凉营解毒。
方药：白虎汤合清营汤加减：生石膏30g(先煎)，生地30g，金银花30g，大青叶30g，板蓝根30g，水牛角20g(先煎)，知母20g，连翘10g，玄参20g，丹参30g，石菖蒲10g，竹叶10g。高热，神志不清者，鼻饲安宫牛黄丸或至宝丹；抽搐，惊厥者加羚羊角粉冲服。
4.热陷营血证
治法：清热解毒凉血，熄风开窍。
方药：清瘟败毒饮加减：水牛角30g(先煎)，生地30g，赤芍10g，生石膏30g(先煎)，大青叶30g，丹皮10g，钩藤15g，僵蚕15g，栀子10g，黄芩10g，知母10g，板蓝根30g。神昏痉厥者加羚羊角粉冲服，或加天麻、蜈蚣；衄血者可加大赤芍、丹皮用量。
5.痰热内扰证
治法：清热化痰，开窍醒神。
方药：黄连温胆汤合至宝丹加减：黄连10g，茯苓20g，郁金10g，石菖蒲10g，连翘10g，黄芩10g，金钱草20g，枳实10g，胆南星10g，竹茹10g，瓜蒌10g。至宝丹1粒冲服。痰鸣者加竹沥；兼有瘀血者加丹参、当归、赤芍、川芎；口眼蜗斜者加白附子、僵蚕、全蝎；二便失禁者加炒山药、山萸肉、桑螵蛸；半身不遂者加鸡血藤、全蝎、蜈蚣。
6.气阴两伤证
治法：益气养阴，清虚热。
方药：竹叶石膏汤加减：竹叶10g，生石膏20g(先煎)，沙参15g，西洋参15g(另炖兑服)，石斛10g，白芍10g，丹皮10g，麦冬10g，地骨皮10g，生地20g。手足颤动、拘挛者加龟甲、鳖甲；气少神疲者加太子参、山药；神呆者加石菖蒲、郁金。
7.痰瘀经络证
治法：涤痰通络。
方药：指迷茯苓丸合桃红四物汤加减：半夏9g，茯苓9g，天竺黄10g，胆南星9g，郁金9g，川芎6g，赤芍6g，红花9g，桃仁10g，地龙15g，枳壳9g，丹参10g。若肢体强直者，加白僵蚕、全蝎、白花蛇、鸡血藤；震颤者，加白芍、当归、龟甲、鳖甲；多汗者，加龙骨、牡蛎；肉削者，加黄芪、党参；肌肉萎缩者加地黄、枸杞子、沙苑子、菟丝子；肢凉者加桂枝、附片。
(二)中成药
1.安宫牛黄丸 适用于气血两燔证，每次1丸，必要时服。
2.牛黄清心丸 适用于邪在卫分证，每次2丸，1日2次。
3.紫雪丹 适用于热闭心包证，每次3g，1日2次，口服。
4.安脑片 适用于邪在卫气营血之发热，每次4片，1日3次。
5.清开灵或醒脑静注射液 适用于痰热闭窍证，5支加入液体中静脉滴注，1日2次。
(三)针灸
1.体针 高热惊厥针刺大椎、合谷、曲池；痰涎壅盛针刺丰隆、中脘、膻中；呼吸衰竭针刺会阴、膻中、肺俞、中府；吞咽困难针刺天突、内庭、廉泉、合谷；失语针刺哑门、廉泉、合谷、涌泉、通里；面瘫针地仓透颊车，眉梢透阳白，四白透迎香，鱼腰透眉梢，并可配下关、太阳、后溪、合谷等；震颤针刺手三里、合谷、间使、涌泉等；尿闭针刺中极、阴陵泉，或按压利尿穴(神阙与曲骨之间正中)1～2分钟；二便失禁针刺关元、太溪；上肢瘫痪针刺间使；下肢瘫痪针刺环跳、承扶、阳陵泉透阴陵泉、昆仑透太溪。
2.头针 双侧运动区、感觉区、足运感区。
【预后】
本病如能及早治疗，存活率可达70%以上，但与病变程度和病灶范围相关。如不进行治疗则病死率可高达80%。发病数日内及时给予足量的抗病毒药物治疗，多数患者可治愈。但约10%患者可能留有不同程度的精神智力障碍、癫痫、瘫痪等后遗症。因此，HSE治疗强调早期诊断和早期治疗。
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