摘要
结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜炎症，常伴发于肺结核、粟粒性结核和淋巴、肠、骨、肾结核等。环境卫生条件不良和营养缺乏的地区易于多发。冬春季是本病的好发...
结核性脑膜炎是由结核杆菌引起的脑膜炎症，常伴发于肺结核、粟粒性结核和淋巴、肠、骨、肾结核等。环境卫生条件不良和营养缺乏的地区易于多发。冬春季是本病的好发季节。
由于在贫困地区缺少定点调查机构和资料的不完备，世界范围老人结核的发病情况难以估计。在非洲和亚洲的许多地方，所有年龄的结核病每年的发病率为2%，每300名未经处理的原发性结核感染患者有1例发生结核性脑膜炎。进入20世纪90年代结核性脑膜炎的发病率和病死率均有所上升，在HIV发现以前，年龄是影响结核性脑膜炎发展的最重要的因素。在结核流行性低的国家中，大多数结核性脑膜炎患者是成年人，进入成年期后发病率随年龄的增加而增加，所以在发达国家，老年人是易患人群。
结核性脑膜炎属于中医学“头痛”“痉证”“昏迷”“痿证”等范畴。
【病因与发病机制】
一、西医
结核杆菌多数经粟粒性肺结核、淋巴结核、骨结核等形成结核性菌血症通过血液循环侵入中枢神经系统，少数可由临近组织的结核病灶直接蔓延。首先在软脑膜上形成粟粒状结节，一旦病灶破裂，病变即蔓延到软脑膜、蛛网膜，以及脑室的室管膜，形成结核性脑膜炎、室管膜炎。目前认为机体抵抗力低或其他因素（如应用肾上腺皮质激素），诱发脑的结核灶破入蛛网膜下腔。
早期病理改变为脑膜弥漫性炎症和纤维蛋白渗出。渗出物呈灰黄色，黏稠，多积集于脑基底部的脑池中。脑膜增厚粘连，包绕颅神经及颅底血管，可出现颅神经麻痹。中期出现肉芽组织和干酪样坏死。晚期以干酪纤维病变为主，脑膜极度增厚，如病变影响脑脊液循环时，可引起急、慢性阻塞性脑积水和颅内压增高。脑血管也是感染的主要部位，引起中、小动脉的闭塞性动脉炎，导致供血区的脑梗死。除此之外，脑皮质、脑血管、脊髓、脊髓膜、颅神经都可有结核性病变。由于病变的复杂性，临床症状也多样化。
二、中医
1.邪犯肺卫 结核杆菌（“痨虫”）乘机体正气不足入侵，首先犯及于肺。故而在结核早期表现为邪犯于肺，耗伤肺阴，症见潮热盗汗、咳嗽、咯痰甚而咯血等症。痨虫内舍肺脏，扰于神明则渐渐发生烦躁、头痛、眩晕、颈项稍强等症。舌红稍干，脉象浮为邪犯肺卫并见伤阴之征。
2.毒火壅盛 当痨虫入里，化热化火，毒火壅盛，炽伤阳明，火热炼液成痰，痰火深入厥阴，上蒙清窍，临床上便发生高热神昏、剧烈头痛、频繁呕吐、痉厥抽搐、口渴欲饮、尿黄便秘，舌质红绛，苔黄厚而腻，脉弦而数的毒火痰热炽盛之象。
3.阴虚内热 痨虫为患，最易伤及阴精，或素体阴虚，或汗、吐太过而耗伤阴液，致虚热内生，而见面白唇红、潮热盗汗、五心烦热、干咳、便秘，舌红少苔，脉细数的阴虚内热之象。
4.气血两虚 痨虫日久耗伤正气，或久病失养，气血亏虚，气虚不能行血，气血运行不畅，不能上荣脑筋脉络，而致头晕耳鸣、神疲倦息、神志呆滞、面色少华、纳差等，不能濡养筋脉而易成痉。
5.热甚发痉 虫毒内郁，化生热毒，邪热内甚，煎灼阴液，阴津亏虚，不能荣养经脉筋络，经脉失养而致痉，或邪热内传营血，热盛而动风。舌红绛或舌红少苔，脉数为邪热内盛之象。
6.脾胃虚寒 延至晚期，脾胃损伤明显，脾胃虚寒渐生，运化功能失常，湿痰内生，痰湿上蒙，故见患者面色白或晦滞、畏寒肢冷、终日昏睡、睡卧露睛或斜视、口鼻气微、纳呆便溏、口流清涎、食入易吐的脾胃虚寒之征及手足抽动、四肢震颤的虚风内动之征。舌淡苔白滑，脉象沉缓均为脾胃虚寒、痰湿内泛之象。
7.痰邪阻络 邪留于内，痰湿不去，痰邪流窜经络，气血运行不畅，痰阻经络，加之气血失于荣养，故留下不同程度的瘫痪、面白虚胖、双目无神、泛吐涎沫等症。舌质淡、舌体胖为气虚阳虚之征，苔滑腻、脉细滑均为痰邪内阻之征。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
起病隐袭，前驱症状有低热、盗汗、食欲减退、轻度头痛、精神萎靡、全身乏力。病情进展，头痛加剧伴呕吐，颈部强直，克氏征及布氏征阳性，另外还会出现眼睑下垂，瞳孔大小不等，眼外肌瘫痪，复视和面瘫等，单瘫或偏瘫，肌肉痉挛，病理反射阳性。如脊神经受损则腱反射消失，感觉过敏，皮肤、肌肉及神经干均有压痛。病情进展，高热达40℃，脉搏徐缓，呼吸不整，意识丧失，瞳孔散大，对光反应消失，去脑强直，最后呼吸衰竭死亡。
临床不典型者有下列几种情况：早期即出现高热、惊厥、昏迷；或曾接受不规则的治疗，或晚期病人脑脊液改变不典型；前驱期长，病程进展缓慢者；突然出现偏瘫类似脑卒中或按其他病治疗无效者。
(二)辅助检查
1.一般检查 周围血象白细胞正常或轻度增多，血沉轻中度增快，结核菌素试验多为阳性。
2.影像学检查
(1)X线平片：常规做胸部X线片寻找肺结核病灶，可以为结脑的诊断提供证据。头颅X线片有可能在脑基底膜上或脑实质内看到钙化灶。
(2)脑CT检查：平扫发现侧裂池、鞍上池、视交叉池、环池和脚间池密度增高，形态不对称，增强扫描可见脑池内明显强化，尤以鞍上池为著。可有小斑点状钙化、交通性脑积水。脑室周围可见透亮区，表示颅内压增高。病灶周围伴有低密度的水肿区。增强扫描病灶中心为较低密度的环状强化。动脉内膜炎，导致继发性梗死，CT显示与该动脉供血区一致的低密度区，一般多在大脑中动脉供血区。10%的患者可见结核瘤，早期不显示肿块，周围脑白质可呈低密度水肿带，在额叶呈“漏斗状”阴影，在后颞顶枕区呈“二、三手指状”阴影；中期可呈小盘状病变，周围伴有水肿低密度区，增强后中心有较低密度的环状强化；晚期呈高密度小盘状病灶或不规则病灶，周围已无水肿区。
(3)脑MRI检查：结核性脑膜炎病灶多位于基底池，形成局部脑膜增厚，可伴有脑膜、脑实质内粟粒型结核病灶。MRI可清楚地显示早期颅内结核性病灶，尤其是位于后颅凹的病灶。结核性肉芽肿形成早期，为非干酪坏死性肉芽肿，T₁WI呈等信号，T₂WI呈等或高信号，MR平扫的诊断价值有限。当结核性肉芽肿形成干酪性坏死，在T₁WI上病灶呈低信号，增强扫描呈点状或环状强化。对结脑阳性征象的发现率要高于CT。MRA可以发现结脑造成的特征性血管狭窄以及受累动脉形成的血管瘤。
3.CSF检查
(1)CSF常规：脑脊液压力增高，可达400mmH₂O或以上（正常值80～180mmH₂O）。外观澄清或呈毛玻璃状，蛋白含量增高，平均为1.5～2.0g/L（正常值0.15～0.45g/L），静置后可有薄膜形成，葡萄糖含量降低至2.2mmol/L以下，氯化物含量明显降低到109.2mmol/L。脑脊液中白细胞轻度到中度增多，可由数十个到数百个，一般不超过500×10⁶/L（500/mm³），以淋巴细胞为主。糖和氯化物的降低比其他性质的脑膜炎明显，可作为典型的结核性脑膜炎的一种表现。乳酸盐的增高对结核性脑膜炎的诊断有重要价值。结核菌培养或动物接种有助于病原菌的最后确定，但对及时治疗不能做为主要的依据。CSF标本中直接检出抗酸杆菌以及采用常规的培养方法分离出结核分支杆菌仍然被认为是结脑实验诊断的“金标准”，但是这些微生物学技术用于诊断结脑都不是很敏感。
(2)CSF生化诊断：腺苷脱氨酶（ADA）活性测定：ADA能催化腺嘌呤核苷转变为次黄嘌呤核苷，在结脑CSF中ADA活性升高，因此可以用来对结核性和其他性质的脑膜炎进行鉴别，对诊断早期结脑有一定的临床价值，氨试剂显色法方法简便，不需特殊仪器，操作易掌握，经济实用，易在基层医院推广。
溶菌酶（Lzm）活性测定：结脑CSF中Lzm含量较正常人明显升高，检测CSF中Lzm活性可以作为诊断结脑的指标。以>26U/L作为诊断结脑的标准，其敏感性与特异性分别为93.7%和84.1%，因此可以作为快速和早期诊断结脑的指标。
脂肪阿拉伯酸甘露聚糖抗体（LAM-IgG）定性检测：用于活动性结核病诊断，具有较高的敏感性，和极佳的特异性。检测LAM-IgG是诊断结核性脑膜炎一个较理想的辅助手段，对于颅内感染病人，无论是血清还是脑脊液LAM-IgG阳性，都可基本诊断为结核性脑膜炎。建议同时检测血清和脑脊液LAM-IgG，以提高结核性脑膜炎诊断率。
溴化铵试验（BPT）：在口服或静脉注射溴化铵24～48h后，同时测定血清与CSF中溴化铵的含量，若血清/CSF溴化铵比值<1.6则支持对结脑的诊断，敏感性和特异性约为90%。假阳性可见于单纯疱疹病毒感染及其他病毒性脑炎和中枢神经系统淋巴瘤。正常CSF中氨基酸含量极微，当中枢神经系统急性感染时，CSF中氨基酸成分发生改变，色氨酸试验可呈阳性。此试验是诊断结脑的最早的方法之一，但是缺乏特异性，可作为诊断结脑的辅助方法。
(3)CSF免疫学诊断：利用免疫学技术检测如反向被动血凝检测法、斑点免疫结合法、斑点酶联免疫吸附法检测CSF中的分支杆菌抗原可以对结脑进行鉴别诊断，阳性率高。利用不同的结核抗原如A-60、脂肪阿拉伯酸甘露聚糖（LAM）等可以检测结脑CSF中的特异性抗体，利用酶联免疫吸附法（ELISA）检测结脑CSF中的抗结核菌抗体，结果显示敏感性和特异性分别为73%和88%，可以用来早期快速诊断结脑。其他免疫学方法还有酶标抗原对流免疫电泳、斑点免疫结合法等。
4.基因诊断 聚合酶链反应（PCR）对结核杆菌有鉴别价值的目的DNA区段进行扩增，然后再检测，可早期快速诊断结脑。敏感性为54%～100%，特异性为94%～100%，但会出现假阳性。DNA探针技术是诊断结脑的最新的方法之一，但是由于对实验条件要求较高，在发展中国家并不能广泛应用。
(三)诊断要点
根据患者有结核病史或结核病接触史，身体其他部位有结核病灶，出现脑膜刺激征和脑脊液改变的典型病例诊断不难。但结核性脑膜炎常因症状不典型而难以明确诊断。对此应详细询问病史，细致地系统检查，并及时检查脑脊液。如颅内压增高超过1.96kPa（200mmH₂O），糖和氯化物明显下降，白细胞增多，蛋白量逐渐增多者可诊断本病。如有淋巴细胞增多，糖和氯化物减低者对诊断具有重要意义。如只有白细胞增多，或仅有糖和氯化物双项下降者只可为重要参考，不能肯定诊断。
(四)鉴别诊断
1.化脓性细菌性脑膜炎（化脑） 化脑多因体内细菌感染或皮肤破损感染而致，起病急骤、高热、症状重，早期即有脑膜刺激征。多伴有感染性休克或全身败血症表现及皮肤出血点，皮疹明显，并可从皮疹处采取标本检出或培养出化脓菌。CSF外观早期可为清亮，稍后混浊或呈米汤样。蛋白含量和细胞数显著升高，糖降低显著，可降至0.5mmol/L以下。如CSF涂片镜检及培养找到化脓性细菌可确诊。CSF中pH降低，乳酸、乳酸脱氢酶、溶菌酶及IgM明显升高，而细胞数明显增多，以多核细胞为主，有助于其与结核和真菌性脑膜炎的鉴别。
2.新型隐球菌性脑膜炎（隐脑） 隐脑是真菌中直接侵犯中枢神经系统最常见的一种，起病隐袭缓慢，头痛剧烈，视力下降最为常见，脑膜刺激征与头痛和呕吐常不平行或较轻。显著的颅内压增高是本病的关键，对高颅压患者，应考虑到新型隐球菌感染的可能。本病无论是临床表现及CSF常规检查与结脑均非常相似，临床常易误诊，惟一可靠的鉴别方法是通过CSF查病原体，行墨汁染色常可在CSF标本中直接发现隐球菌，CSF培养亦可发现隐球菌或用Sabouraud’s培养基培养阳性、新型隐球菌反向乳胶凝集试验测CSF呈阳性、强阳性反应证实。凡脑膜炎患者均应将CSF墨汁染色试验列为常规检查项目。虽CSF隐球菌墨汁染色和培养阳性是诊断依据，但染色阳性率较低，而培养因周期长而易延迟诊断。
3.病毒性脑膜炎 一般出现低热，头痛多不剧烈，轻度或中度脑膜刺激征。病程短，历时数日至十数日即愈。脑脊液淋巴细胞轻度升高。脑脊液乳酸正常，C反应蛋白正常，乳酸脱氢酶正常或略高，而结核性脑膜炎的以上各项皆明显增高。流行性乙型脑炎（乙脑）有明显的季节性，患者多为儿童及青少年，亦可散发，无原发病灶，临床症状严重，脑积水罕见，结核菌素试验多为阴性，CSF外观清或微混，细胞数和蛋白轻度增高，糖正常或稍高，氯化物正常，CSF中检出乙脑病毒可确诊，乙脑病毒单克隆抗体血清或CSF中IgM抗体，敏感性及特异性强。免疫荧光试验在发病初1～2d的血液或发热第2～4d的CSF及发热全程的脑室内的CSF，均可检测乙脑病毒抗原，方法快速，阳性率高，有早期诊断价值。用单克隆抗体（McAb）酶联免疫吸附试验（ELISA）和免疫荧光快速诊断法检测脑脊液单纯病毒抗原和抗体，进行早期诊断。单纯疱疹病毒（Ⅰ型病毒）所致的病毒性脑膜炎的神经细胞和胶质细胞内可见到特征性的嗜酸性包涵体。单疱病毒主要侵犯颞叶和额叶，MRI发现该区域大片坏死有助诊断。
4.癌性脑膜炎 继发于胃癌、肺癌或乳腺癌，多伴发Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ颅神经损害。脑脊液蛋白含量增高，糖降低，氯化物正常。脑脊液中可找到癌细胞。CT扫描有边缘清楚的圆形低密度肿块，增强后肿块内密度呈不均匀增强。MRI能清晰地显示小脑、脑干和脑膜中的转移癌性病灶。
二、中医辨证
1.邪犯肺卫证 结脑早期，低热盗汗，纳差体瘦，时有咳嗽，烦躁不安，头痛目眩，颈项稍强，舌红苔薄白稍干，脉浮。
2.毒火壅盛证 见于结脑发病较急的中期病人，特别是小儿，表现为高热神昏，剧烈头痛，频繁呕吐，痉厥抽搐以至角弓反张，口腔糜烂，烦渴欲饮，大便干结，舌质红绛，舌苔黄厚而腻，脉弦数。
3.阴虚内热证 头痛，恶心呕吐，耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，形体消瘦，舌红少苔，脉细数。
4.气血两虚证 头痛，恶心呕吐，眩晕耳鸣，心悸不宁，气短乏力，项背强直，舌淡苔薄，脉细无力。
5.热甚发痉证 头痛，恶心呕吐，发热口噤，手足挛急，项背强直，咽干口渴，心烦急躁，甚者神昏谵语，大便干结，舌红或绛，苔黄腻，脉弦数。
6.脾胃虚寒证 结脑晚期出现面色白或晦滞，畏寒肢冷，终日昏睡，露睛或斜视，口鼻气微，手足抽搐或肢体拘挛强直，或四肢震颤，时急时缓，或肢体瘫痪，纳差便溏，时口流清涎或饮入则吐，舌质淡，苔白滑，脉沉缓而弱。
7.痰邪阻络证 多于后遗症期出现不同程度的瘫痪，身体虚胖，面色白，双目无神，口角流涎，泛吐涎沫，舌质淡白，舌体胖嫩，舌苔滑腻，脉细或滑或弦。
【治疗】
一、西医
(一)治疗原则
早期治疗，联合用药，适量、规则、全程用药。临床表现疑为TBM，CSF具有相应改变，鉴别诊断不能确定其他相关疾病时，即应开始抗TB治疗，而不应拘泥于等待病原学的结果。
1.异烟肼 易透过血脑屏障，是治疗结核性脑膜炎的首选药物，成人用量为300～500mg/d，重症可用600～900mg/d，待症状缓解后减量。在用异烟肼的同时应加用维生素B₆，以防发生周围神经炎。要注意肝损害的副作用。
2.利福平 对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。它不能透过正常的脑膜，部分通过炎性脑膜。单独使用易产生耐药性。不良反应有肝损害、过敏反应等。
3.链霉素 半效杀菌药，仅对细胞外结核菌有杀灭作用，用量为0.75g/d，肌注，连续2个月，以后改为隔日1次或每周2次，总量为90g。链霉素因对第8颅神经以及肾脏的损害，故疗程一般不超过2～3个月，年龄>60岁者0.5g/d。
4.吡嗪酰胺 可自由通过正常或炎症的脑膜，是治疗结核性脑膜炎重要的抗结核药物，1500mg/d，分3次口服。主要不良反应有肝损害、关节酸痛、肿胀，强直、活动受限，血尿酸增加等。
5.乙胺丁醇 是抑菌药，对生长繁殖状态的结核杆菌有作用，对静止状态的细菌无作用。主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、过敏反应等。
6.对氨基水杨酸 8～12g，每日静滴。主要毒副作用是视神经损害。
(二)应用脑脊液置换联合鞘内注药治疗重症结核性脑膜炎
(1)脑脊液置换方法：常规腰穿成功后，先测脑脊液压力，然后放出脑脊液5ml弃掉，再注入等量生理盐水作为置换液，每次置换重复3～5次，每次间隔10min，最后注入药物，每周坚持置换3次，直至脑脊液结果正常或接近正常稳定3周以上。
(2)蛛网膜下腔注射异烟肼33mg，地塞米松2mg，每周2次，连续治疗1月，另有配方链霉素（由小剂量渐增量，开始10mg/次，然后是30mg/次，70mg/次，直至100mg/次）+地塞米松（1～2mg/次）+透明质酸酶（1500U/次），注入时应反复抽取脑脊液稀释药物并缓慢地（10～20min以上）注入鞘内。此法能及时彻底地引流炎性脑脊液，加速脑脊液的循环，防止室管膜及蛛网膜下腔粘连，减少脑积水的发生；持续、缓慢地引流出脑脊液，能有效地降低颅内压。适用于：(1)不伴脑疝和颅内明显占位效应的慢性迁延期结脑患者；(2)伴有严重肝损害者；(3)久治不愈，有耐药倾向者。
(三)肾上腺皮质激素
意见不一。但多数学者认为利大于弊，且因其具有减轻感染中毒症状、抑制结缔组织增生、防治蛛网膜粘连、减轻脑水肿、降低CSF蛋白等治疗作用，而常用于TBM的治疗。适用于：①中毒症状明显，持续高热不退者；②有蛛网膜下腔阻塞者；③有各种神经系统缺损症状者；④颅内压增高者。可用地塞米松5～10mg/d静滴，泼尼松30～40mg/d，氢化泼尼松100mg/d，一般6～8周，病情好转后减量以至停药。
(四)并发症的治疗
(1)脑积水与颅内高压：除甘露醇、速尿等常规脱水、降颅压药物治疗外，可酌用以下治疗。乙酰唑胺抑制CSF的过度生成发挥降颅压作用。反复经腰椎穿刺适当排出CSF减压，每次缓慢释放CSF10～30ml，每日或每2～3日1次，用于颅内高压、交通性或不完全梗阻性脑积水。因本法如操作不当有诱发脑疝之可能，故在具体应用时应严格掌握适应证及细心操作，关键是缓慢放液。脑室引流术主要用于：1)颅内高压（>2.94kPa），且经抗TB、降颅压治疗2周无缓解者。2)脑疝或脑疝前期征象。3)脑CT或MRI示脑积水明显。对于重症病例，可于脑室引流管注入INH（100mg+地塞米松2mg）或SM，此法可使脑室内药物浓度大为提高。注意无菌操作，避免感染。对于梗阻性脑积水，可在充分抗结核药物治疗基础上，行脑室-腹腔分流术。
(2)脑或脊髓蛛网膜粘连：透明质酸酶500U+注射用水1ml鞘内注射及CSF冲洗置换术当CSF蛋白>3g/L时，为防止进一步蛛网膜粘连，可经腰穿释放CSF5～10ml，后缓慢注入生理盐水5～10ml，如此反复排出与注入，3～5次作为一次治疗，每周可行3～4次治疗。
(五)耐药的处理
当INH、SM、RFP等耐药时，可加用乙硫异烟胺或丙硫异烟胺或其他二线药物如卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素、环丙沙星、环丝氨酸或PAS、利福喷丁等。其中丁胺卡那具有较强杀菌作用，可作为MDR-TB加用治疗之首选。多药联用，必要时可增至6～7种药物联用。
(六)对症治疗
加强营养以保证足够的热量。对抽搐惊厥患者可用镇静剂、抗惊厥剂。颅内压增高可给予脱水药物或做侧脑室穿刺引流。用各种维生素B族药以改善神经系统代谢。对脑积水者可行脑脊液分流术。
二、中医
(一)辨证论治
1.邪犯肺卫证
治法：养阴清热，止咳化痰。
方药：月华丸加减：天冬、麦冬、生地、熟地、百合、北沙参、阿胶（烊化）各10g，山药12g，川贝9g，三七5g（冲服），菊花、桑叶各15g，甘草6g。盗汗明显者加五味子、龙骨、牡蛎；神疲倦怠者可去熟地、菊花加太子参、黄芪、大枣；头痛目眩明显者去麦冬、山药加钩藤、旱莲草；呕吐重者去熟地加竹茹、半夏、代赭石；潮热烦躁明显者去山药、熟地加地骨皮、知母、石斛，并重用生地。
2.毒火壅盛证
治法：清热泻火，镇惊熄风。
方药：清瘟败毒饮加减：石膏30g（先煎），知母10g，生地15g，黄连6g，栀子10g，黄芩10g，赤芍10g，玄参12g，连翘12g，水牛角30g（先煎），淡竹叶6g，丹皮6g。
3.阴虚内热证
治法：滋阴清热。
方药：清骨散加减：银柴胡、地骨皮、青蒿各9g，胡黄连、甘草各6g，鳖甲（先煎）、龟甲（先煎），当归、生地、白芍各15g。盗汗甚者加乌梅、麻黄根、煅龙牡、浮小麦；虚烦失眠者加山栀子、淡竹叶、菊花、夜交藤。
4.气血两虚证
治法：益气补血，养筋缓痉。
方药：八珍汤合止痉散加减：当归、生地、茯苓、白术、天麻、僵蚕各12g，白芍、钩藤各15g，川芎、黄芪各9g，党参30g，肉桂、甘草各6g。抽搐者加全蝎、蜈蚣；虚烦者加首乌、枸杞子、黄精；呕吐明显者加代赭石、旋覆花。
5.热甚发痉证
治法：养阴泄热，熄风止痉。
方药：增液承气汤合羚羊钩藤汤加减：生大黄9g（后下），芒硝3g（冲），玄参、生地、钩藤各15g，麦冬、菊花、茯神、桑叶各12g，羚羊角粉0.6g（冲），全蝎6g。热盛伤阴者加生石膏、西洋参；烦躁较甚者加淡竹叶、栀子；呕吐者加旋覆花、代赭石；痉挛抽搐者加全蝎、蜈蚣。
6.脾胃虚寒证
治法：温阳救逆，扶脾搜风。
方药：附子理中汤加味：熟附子（先煎）、炮姜各9g，胡椒6g（研末），肉桂10g（后下），丁香5g（研末），党参、白术各10g，蜈蚣4条，全蝎4只，灶心土20g（煎汤代水煎药），炙甘草5g。若抽搐明显者加用白附子、僵蚕、胆南星；口泛清涎或饮水即吐者加用吴茱萸、法半夏；大便稀溏清冷者可重用附子，去丁香加山药、砂仁、芡实、茯苓；肢瘫者重用黄芪，加鸡血藤、胆南星、丹参、牛膝。
7.痰邪阻络证
治法：补中益气，除痰通络。
方药：补中益气汤合青州白丸子加减：黄芪30g，当归、白术、陈皮、远志、半夏、鸡血藤各10g，升麻、党参各12g，胆南星9g，白附子6g，川乌头4g。
(二)中成药
1.羚翘解毒丸 适用于邪犯卫分证，每次1丸，每日3次，口服。
2.紫雪丹 适用于热闭心包证，每次3g，每日3次，口服。
3.安宫牛黄丸 适用于热闭心包证，每次1丸，每日2次，口服。
4.局方至宝丹 适用于气血两燔证，每次1丸，每日3次，口服。
5.养阴清肺丸 适用于肺阴虚证，每次1丸，每日3次，口服。
6.安脑片 适用于邪犯卫分证或卫气同病，每次3～4片，每日3次，口服。
(三)针灸
1.体针
(1)针刺降颅压：主穴：三阴交、内关、印堂、百会、四神聪。配穴：呕吐、纳呆配足三里、中脘；失眠配内关、失眠穴。
(2)上肢瘫：主穴：曲池、合谷；配穴：尺泽、后溪。
(3)下肢瘫：主穴：环跳、足三里、阳陵泉、承山、解溪；配穴：血海、犊鼻、委中。
(4)耳聋：听宫、翳风、中渚、风池、外关、足三里；失语者取哑门、廉泉、合谷、风市；健忘者取脾俞、心俞、神门、三阴交；智差者取内关、涌泉、百会、风池。
2.耳针
取穴：心、脑、肝、皮质下、神门、肾上腺、内分泌、交感。
由于在贫困地区缺少定点调查机构和资料的不完备，世界范围老人结核的发病情况难以估计。在非洲和亚洲的许多地方，所有年龄的结核病每年的发病率为2%，每300名未经处理的原发性结核感染患者有1例发生结核性脑膜炎。进入20世纪90年代结核性脑膜炎的发病率和病死率均有所上升，在HIV发现以前，年龄是影响结核性脑膜炎发展的最重要的因素。在结核流行性低的国家中，大多数结核性脑膜炎患者是成年人，进入成年期后发病率随年龄的增加而增加，所以在发达国家，老年人是易患人群。
结核性脑膜炎属于中医学“头痛”“痉证”“昏迷”“痿证”等范畴。
【病因与发病机制】
一、西医
结核杆菌多数经粟粒性肺结核、淋巴结核、骨结核等形成结核性菌血症通过血液循环侵入中枢神经系统，少数可由临近组织的结核病灶直接蔓延。首先在软脑膜上形成粟粒状结节，一旦病灶破裂，病变即蔓延到软脑膜、蛛网膜，以及脑室的室管膜，形成结核性脑膜炎、室管膜炎。目前认为机体抵抗力低或其他因素（如应用肾上腺皮质激素），诱发脑的结核灶破入蛛网膜下腔。
早期病理改变为脑膜弥漫性炎症和纤维蛋白渗出。渗出物呈灰黄色，黏稠，多积集于脑基底部的脑池中。脑膜增厚粘连，包绕颅神经及颅底血管，可出现颅神经麻痹。中期出现肉芽组织和干酪样坏死。晚期以干酪纤维病变为主，脑膜极度增厚，如病变影响脑脊液循环时，可引起急、慢性阻塞性脑积水和颅内压增高。脑血管也是感染的主要部位，引起中、小动脉的闭塞性动脉炎，导致供血区的脑梗死。除此之外，脑皮质、脑血管、脊髓、脊髓膜、颅神经都可有结核性病变。由于病变的复杂性，临床症状也多样化。
二、中医
1.邪犯肺卫 结核杆菌（“痨虫”）乘机体正气不足入侵，首先犯及于肺。故而在结核早期表现为邪犯于肺，耗伤肺阴，症见潮热盗汗、咳嗽、咯痰甚而咯血等症。痨虫内舍肺脏，扰于神明则渐渐发生烦躁、头痛、眩晕、颈项稍强等症。舌红稍干，脉象浮为邪犯肺卫并见伤阴之征。
2.毒火壅盛 当痨虫入里，化热化火，毒火壅盛，炽伤阳明，火热炼液成痰，痰火深入厥阴，上蒙清窍，临床上便发生高热神昏、剧烈头痛、频繁呕吐、痉厥抽搐、口渴欲饮、尿黄便秘，舌质红绛，苔黄厚而腻，脉弦而数的毒火痰热炽盛之象。
3.阴虚内热 痨虫为患，最易伤及阴精，或素体阴虚，或汗、吐太过而耗伤阴液，致虚热内生，而见面白唇红、潮热盗汗、五心烦热、干咳、便秘，舌红少苔，脉细数的阴虚内热之象。
4.气血两虚 痨虫日久耗伤正气，或久病失养，气血亏虚，气虚不能行血，气血运行不畅，不能上荣脑筋脉络，而致头晕耳鸣、神疲倦息、神志呆滞、面色少华、纳差等，不能濡养筋脉而易成痉。
5.热甚发痉 虫毒内郁，化生热毒，邪热内甚，煎灼阴液，阴津亏虚，不能荣养经脉筋络，经脉失养而致痉，或邪热内传营血，热盛而动风。舌红绛或舌红少苔，脉数为邪热内盛之象。
6.脾胃虚寒 延至晚期，脾胃损伤明显，脾胃虚寒渐生，运化功能失常，湿痰内生，痰湿上蒙，故见患者面色白或晦滞、畏寒肢冷、终日昏睡、睡卧露睛或斜视、口鼻气微、纳呆便溏、口流清涎、食入易吐的脾胃虚寒之征及手足抽动、四肢震颤的虚风内动之征。舌淡苔白滑，脉象沉缓均为脾胃虚寒、痰湿内泛之象。
7.痰邪阻络 邪留于内，痰湿不去，痰邪流窜经络，气血运行不畅，痰阻经络，加之气血失于荣养，故留下不同程度的瘫痪、面白虚胖、双目无神、泛吐涎沫等症。舌质淡、舌体胖为气虚阳虚之征，苔滑腻、脉细滑均为痰邪内阻之征。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
起病隐袭，前驱症状有低热、盗汗、食欲减退、轻度头痛、精神萎靡、全身乏力。病情进展，头痛加剧伴呕吐，颈部强直，克氏征及布氏征阳性，另外还会出现眼睑下垂，瞳孔大小不等，眼外肌瘫痪，复视和面瘫等，单瘫或偏瘫，肌肉痉挛，病理反射阳性。如脊神经受损则腱反射消失，感觉过敏，皮肤、肌肉及神经干均有压痛。病情进展，高热达40℃，脉搏徐缓，呼吸不整，意识丧失，瞳孔散大，对光反应消失，去脑强直，最后呼吸衰竭死亡。
临床不典型者有下列几种情况：早期即出现高热、惊厥、昏迷；或曾接受不规则的治疗，或晚期病人脑脊液改变不典型；前驱期长，病程进展缓慢者；突然出现偏瘫类似脑卒中或按其他病治疗无效者。
(二)辅助检查
1.一般检查 周围血象白细胞正常或轻度增多，血沉轻中度增快，结核菌素试验多为阳性。
2.影像学检查
(1)X线平片：常规做胸部X线片寻找肺结核病灶，可以为结脑的诊断提供证据。头颅X线片有可能在脑基底膜上或脑实质内看到钙化灶。
(2)脑CT检查：平扫发现侧裂池、鞍上池、视交叉池、环池和脚间池密度增高，形态不对称，增强扫描可见脑池内明显强化，尤以鞍上池为著。可有小斑点状钙化、交通性脑积水。脑室周围可见透亮区，表示颅内压增高。病灶周围伴有低密度的水肿区。增强扫描病灶中心为较低密度的环状强化。动脉内膜炎，导致继发性梗死，CT显示与该动脉供血区一致的低密度区，一般多在大脑中动脉供血区。10%的患者可见结核瘤，早期不显示肿块，周围脑白质可呈低密度水肿带，在额叶呈“漏斗状”阴影，在后颞顶枕区呈“二、三手指状”阴影；中期可呈小盘状病变，周围伴有水肿低密度区，增强后中心有较低密度的环状强化；晚期呈高密度小盘状病灶或不规则病灶，周围已无水肿区。
(3)脑MRI检查：结核性脑膜炎病灶多位于基底池，形成局部脑膜增厚，可伴有脑膜、脑实质内粟粒型结核病灶。MRI可清楚地显示早期颅内结核性病灶，尤其是位于后颅凹的病灶。结核性肉芽肿形成早期，为非干酪坏死性肉芽肿，T₁WI呈等信号，T₂WI呈等或高信号，MR平扫的诊断价值有限。当结核性肉芽肿形成干酪性坏死，在T₁WI上病灶呈低信号，增强扫描呈点状或环状强化。对结脑阳性征象的发现率要高于CT。MRA可以发现结脑造成的特征性血管狭窄以及受累动脉形成的血管瘤。
3.CSF检查
(1)CSF常规：脑脊液压力增高，可达400mmH₂O或以上（正常值80～180mmH₂O）。外观澄清或呈毛玻璃状，蛋白含量增高，平均为1.5～2.0g/L（正常值0.15～0.45g/L），静置后可有薄膜形成，葡萄糖含量降低至2.2mmol/L以下，氯化物含量明显降低到109.2mmol/L。脑脊液中白细胞轻度到中度增多，可由数十个到数百个，一般不超过500×10⁶/L（500/mm³），以淋巴细胞为主。糖和氯化物的降低比其他性质的脑膜炎明显，可作为典型的结核性脑膜炎的一种表现。乳酸盐的增高对结核性脑膜炎的诊断有重要价值。结核菌培养或动物接种有助于病原菌的最后确定，但对及时治疗不能做为主要的依据。CSF标本中直接检出抗酸杆菌以及采用常规的培养方法分离出结核分支杆菌仍然被认为是结脑实验诊断的“金标准”，但是这些微生物学技术用于诊断结脑都不是很敏感。
(2)CSF生化诊断：腺苷脱氨酶（ADA）活性测定：ADA能催化腺嘌呤核苷转变为次黄嘌呤核苷，在结脑CSF中ADA活性升高，因此可以用来对结核性和其他性质的脑膜炎进行鉴别，对诊断早期结脑有一定的临床价值，氨试剂显色法方法简便，不需特殊仪器，操作易掌握，经济实用，易在基层医院推广。
溶菌酶（Lzm）活性测定：结脑CSF中Lzm含量较正常人明显升高，检测CSF中Lzm活性可以作为诊断结脑的指标。以>26U/L作为诊断结脑的标准，其敏感性与特异性分别为93.7%和84.1%，因此可以作为快速和早期诊断结脑的指标。
脂肪阿拉伯酸甘露聚糖抗体（LAM-IgG）定性检测：用于活动性结核病诊断，具有较高的敏感性，和极佳的特异性。检测LAM-IgG是诊断结核性脑膜炎一个较理想的辅助手段，对于颅内感染病人，无论是血清还是脑脊液LAM-IgG阳性，都可基本诊断为结核性脑膜炎。建议同时检测血清和脑脊液LAM-IgG，以提高结核性脑膜炎诊断率。
溴化铵试验（BPT）：在口服或静脉注射溴化铵24～48h后，同时测定血清与CSF中溴化铵的含量，若血清/CSF溴化铵比值<1.6则支持对结脑的诊断，敏感性和特异性约为90%。假阳性可见于单纯疱疹病毒感染及其他病毒性脑炎和中枢神经系统淋巴瘤。正常CSF中氨基酸含量极微，当中枢神经系统急性感染时，CSF中氨基酸成分发生改变，色氨酸试验可呈阳性。此试验是诊断结脑的最早的方法之一，但是缺乏特异性，可作为诊断结脑的辅助方法。
(3)CSF免疫学诊断：利用免疫学技术检测如反向被动血凝检测法、斑点免疫结合法、斑点酶联免疫吸附法检测CSF中的分支杆菌抗原可以对结脑进行鉴别诊断，阳性率高。利用不同的结核抗原如A-60、脂肪阿拉伯酸甘露聚糖（LAM）等可以检测结脑CSF中的特异性抗体，利用酶联免疫吸附法（ELISA）检测结脑CSF中的抗结核菌抗体，结果显示敏感性和特异性分别为73%和88%，可以用来早期快速诊断结脑。其他免疫学方法还有酶标抗原对流免疫电泳、斑点免疫结合法等。
4.基因诊断 聚合酶链反应（PCR）对结核杆菌有鉴别价值的目的DNA区段进行扩增，然后再检测，可早期快速诊断结脑。敏感性为54%～100%，特异性为94%～100%，但会出现假阳性。DNA探针技术是诊断结脑的最新的方法之一，但是由于对实验条件要求较高，在发展中国家并不能广泛应用。
(三)诊断要点
根据患者有结核病史或结核病接触史，身体其他部位有结核病灶，出现脑膜刺激征和脑脊液改变的典型病例诊断不难。但结核性脑膜炎常因症状不典型而难以明确诊断。对此应详细询问病史，细致地系统检查，并及时检查脑脊液。如颅内压增高超过1.96kPa（200mmH₂O），糖和氯化物明显下降，白细胞增多，蛋白量逐渐增多者可诊断本病。如有淋巴细胞增多，糖和氯化物减低者对诊断具有重要意义。如只有白细胞增多，或仅有糖和氯化物双项下降者只可为重要参考，不能肯定诊断。
(四)鉴别诊断
1.化脓性细菌性脑膜炎（化脑） 化脑多因体内细菌感染或皮肤破损感染而致，起病急骤、高热、症状重，早期即有脑膜刺激征。多伴有感染性休克或全身败血症表现及皮肤出血点，皮疹明显，并可从皮疹处采取标本检出或培养出化脓菌。CSF外观早期可为清亮，稍后混浊或呈米汤样。蛋白含量和细胞数显著升高，糖降低显著，可降至0.5mmol/L以下。如CSF涂片镜检及培养找到化脓性细菌可确诊。CSF中pH降低，乳酸、乳酸脱氢酶、溶菌酶及IgM明显升高，而细胞数明显增多，以多核细胞为主，有助于其与结核和真菌性脑膜炎的鉴别。
2.新型隐球菌性脑膜炎（隐脑） 隐脑是真菌中直接侵犯中枢神经系统最常见的一种，起病隐袭缓慢，头痛剧烈，视力下降最为常见，脑膜刺激征与头痛和呕吐常不平行或较轻。显著的颅内压增高是本病的关键，对高颅压患者，应考虑到新型隐球菌感染的可能。本病无论是临床表现及CSF常规检查与结脑均非常相似，临床常易误诊，惟一可靠的鉴别方法是通过CSF查病原体，行墨汁染色常可在CSF标本中直接发现隐球菌，CSF培养亦可发现隐球菌或用Sabouraud’s培养基培养阳性、新型隐球菌反向乳胶凝集试验测CSF呈阳性、强阳性反应证实。凡脑膜炎患者均应将CSF墨汁染色试验列为常规检查项目。虽CSF隐球菌墨汁染色和培养阳性是诊断依据，但染色阳性率较低，而培养因周期长而易延迟诊断。
3.病毒性脑膜炎 一般出现低热，头痛多不剧烈，轻度或中度脑膜刺激征。病程短，历时数日至十数日即愈。脑脊液淋巴细胞轻度升高。脑脊液乳酸正常，C反应蛋白正常，乳酸脱氢酶正常或略高，而结核性脑膜炎的以上各项皆明显增高。流行性乙型脑炎（乙脑）有明显的季节性，患者多为儿童及青少年，亦可散发，无原发病灶，临床症状严重，脑积水罕见，结核菌素试验多为阴性，CSF外观清或微混，细胞数和蛋白轻度增高，糖正常或稍高，氯化物正常，CSF中检出乙脑病毒可确诊，乙脑病毒单克隆抗体血清或CSF中IgM抗体，敏感性及特异性强。免疫荧光试验在发病初1～2d的血液或发热第2～4d的CSF及发热全程的脑室内的CSF，均可检测乙脑病毒抗原，方法快速，阳性率高，有早期诊断价值。用单克隆抗体（McAb）酶联免疫吸附试验（ELISA）和免疫荧光快速诊断法检测脑脊液单纯病毒抗原和抗体，进行早期诊断。单纯疱疹病毒（Ⅰ型病毒）所致的病毒性脑膜炎的神经细胞和胶质细胞内可见到特征性的嗜酸性包涵体。单疱病毒主要侵犯颞叶和额叶，MRI发现该区域大片坏死有助诊断。
4.癌性脑膜炎 继发于胃癌、肺癌或乳腺癌，多伴发Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ颅神经损害。脑脊液蛋白含量增高，糖降低，氯化物正常。脑脊液中可找到癌细胞。CT扫描有边缘清楚的圆形低密度肿块，增强后肿块内密度呈不均匀增强。MRI能清晰地显示小脑、脑干和脑膜中的转移癌性病灶。
二、中医辨证
1.邪犯肺卫证 结脑早期，低热盗汗，纳差体瘦，时有咳嗽，烦躁不安，头痛目眩，颈项稍强，舌红苔薄白稍干，脉浮。
2.毒火壅盛证 见于结脑发病较急的中期病人，特别是小儿，表现为高热神昏，剧烈头痛，频繁呕吐，痉厥抽搐以至角弓反张，口腔糜烂，烦渴欲饮，大便干结，舌质红绛，舌苔黄厚而腻，脉弦数。
3.阴虚内热证 头痛，恶心呕吐，耳鸣，潮热盗汗，五心烦热，咽干颧红，形体消瘦，舌红少苔，脉细数。
4.气血两虚证 头痛，恶心呕吐，眩晕耳鸣，心悸不宁，气短乏力，项背强直，舌淡苔薄，脉细无力。
5.热甚发痉证 头痛，恶心呕吐，发热口噤，手足挛急，项背强直，咽干口渴，心烦急躁，甚者神昏谵语，大便干结，舌红或绛，苔黄腻，脉弦数。
6.脾胃虚寒证 结脑晚期出现面色白或晦滞，畏寒肢冷，终日昏睡，露睛或斜视，口鼻气微，手足抽搐或肢体拘挛强直，或四肢震颤，时急时缓，或肢体瘫痪，纳差便溏，时口流清涎或饮入则吐，舌质淡，苔白滑，脉沉缓而弱。
7.痰邪阻络证 多于后遗症期出现不同程度的瘫痪，身体虚胖，面色白，双目无神，口角流涎，泛吐涎沫，舌质淡白，舌体胖嫩，舌苔滑腻，脉细或滑或弦。
【治疗】
一、西医
(一)治疗原则
早期治疗，联合用药，适量、规则、全程用药。临床表现疑为TBM，CSF具有相应改变，鉴别诊断不能确定其他相关疾病时，即应开始抗TB治疗，而不应拘泥于等待病原学的结果。
1.异烟肼 易透过血脑屏障，是治疗结核性脑膜炎的首选药物，成人用量为300～500mg/d，重症可用600～900mg/d，待症状缓解后减量。在用异烟肼的同时应加用维生素B₆，以防发生周围神经炎。要注意肝损害的副作用。
2.利福平 对细胞内外结核杆菌均有杀灭作用。它不能透过正常的脑膜，部分通过炎性脑膜。单独使用易产生耐药性。不良反应有肝损害、过敏反应等。
3.链霉素 半效杀菌药，仅对细胞外结核菌有杀灭作用，用量为0.75g/d，肌注，连续2个月，以后改为隔日1次或每周2次，总量为90g。链霉素因对第8颅神经以及肾脏的损害，故疗程一般不超过2～3个月，年龄>60岁者0.5g/d。
4.吡嗪酰胺 可自由通过正常或炎症的脑膜，是治疗结核性脑膜炎重要的抗结核药物，1500mg/d，分3次口服。主要不良反应有肝损害、关节酸痛、肿胀，强直、活动受限，血尿酸增加等。
5.乙胺丁醇 是抑菌药，对生长繁殖状态的结核杆菌有作用，对静止状态的细菌无作用。主要不良反应有视神经损害、末梢神经炎、过敏反应等。
6.对氨基水杨酸 8～12g，每日静滴。主要毒副作用是视神经损害。
(二)应用脑脊液置换联合鞘内注药治疗重症结核性脑膜炎
(1)脑脊液置换方法：常规腰穿成功后，先测脑脊液压力，然后放出脑脊液5ml弃掉，再注入等量生理盐水作为置换液，每次置换重复3～5次，每次间隔10min，最后注入药物，每周坚持置换3次，直至脑脊液结果正常或接近正常稳定3周以上。
(2)蛛网膜下腔注射异烟肼33mg，地塞米松2mg，每周2次，连续治疗1月，另有配方链霉素（由小剂量渐增量，开始10mg/次，然后是30mg/次，70mg/次，直至100mg/次）+地塞米松（1～2mg/次）+透明质酸酶（1500U/次），注入时应反复抽取脑脊液稀释药物并缓慢地（10～20min以上）注入鞘内。此法能及时彻底地引流炎性脑脊液，加速脑脊液的循环，防止室管膜及蛛网膜下腔粘连，减少脑积水的发生；持续、缓慢地引流出脑脊液，能有效地降低颅内压。适用于：(1)不伴脑疝和颅内明显占位效应的慢性迁延期结脑患者；(2)伴有严重肝损害者；(3)久治不愈，有耐药倾向者。
(三)肾上腺皮质激素
意见不一。但多数学者认为利大于弊，且因其具有减轻感染中毒症状、抑制结缔组织增生、防治蛛网膜粘连、减轻脑水肿、降低CSF蛋白等治疗作用，而常用于TBM的治疗。适用于：①中毒症状明显，持续高热不退者；②有蛛网膜下腔阻塞者；③有各种神经系统缺损症状者；④颅内压增高者。可用地塞米松5～10mg/d静滴，泼尼松30～40mg/d，氢化泼尼松100mg/d，一般6～8周，病情好转后减量以至停药。
(四)并发症的治疗
(1)脑积水与颅内高压：除甘露醇、速尿等常规脱水、降颅压药物治疗外，可酌用以下治疗。乙酰唑胺抑制CSF的过度生成发挥降颅压作用。反复经腰椎穿刺适当排出CSF减压，每次缓慢释放CSF10～30ml，每日或每2～3日1次，用于颅内高压、交通性或不完全梗阻性脑积水。因本法如操作不当有诱发脑疝之可能，故在具体应用时应严格掌握适应证及细心操作，关键是缓慢放液。脑室引流术主要用于：1)颅内高压（>2.94kPa），且经抗TB、降颅压治疗2周无缓解者。2)脑疝或脑疝前期征象。3)脑CT或MRI示脑积水明显。对于重症病例，可于脑室引流管注入INH（100mg+地塞米松2mg）或SM，此法可使脑室内药物浓度大为提高。注意无菌操作，避免感染。对于梗阻性脑积水，可在充分抗结核药物治疗基础上，行脑室-腹腔分流术。
(2)脑或脊髓蛛网膜粘连：透明质酸酶500U+注射用水1ml鞘内注射及CSF冲洗置换术当CSF蛋白>3g/L时，为防止进一步蛛网膜粘连，可经腰穿释放CSF5～10ml，后缓慢注入生理盐水5～10ml，如此反复排出与注入，3～5次作为一次治疗，每周可行3～4次治疗。
(五)耐药的处理
当INH、SM、RFP等耐药时，可加用乙硫异烟胺或丙硫异烟胺或其他二线药物如卡那霉素、丁胺卡那、卷曲霉素、环丙沙星、环丝氨酸或PAS、利福喷丁等。其中丁胺卡那具有较强杀菌作用，可作为MDR-TB加用治疗之首选。多药联用，必要时可增至6～7种药物联用。
(六)对症治疗
加强营养以保证足够的热量。对抽搐惊厥患者可用镇静剂、抗惊厥剂。颅内压增高可给予脱水药物或做侧脑室穿刺引流。用各种维生素B族药以改善神经系统代谢。对脑积水者可行脑脊液分流术。
二、中医
(一)辨证论治
1.邪犯肺卫证
治法：养阴清热，止咳化痰。
方药：月华丸加减：天冬、麦冬、生地、熟地、百合、北沙参、阿胶（烊化）各10g，山药12g，川贝9g，三七5g（冲服），菊花、桑叶各15g，甘草6g。盗汗明显者加五味子、龙骨、牡蛎；神疲倦怠者可去熟地、菊花加太子参、黄芪、大枣；头痛目眩明显者去麦冬、山药加钩藤、旱莲草；呕吐重者去熟地加竹茹、半夏、代赭石；潮热烦躁明显者去山药、熟地加地骨皮、知母、石斛，并重用生地。
2.毒火壅盛证
治法：清热泻火，镇惊熄风。
方药：清瘟败毒饮加减：石膏30g（先煎），知母10g，生地15g，黄连6g，栀子10g，黄芩10g，赤芍10g，玄参12g，连翘12g，水牛角30g（先煎），淡竹叶6g，丹皮6g。
3.阴虚内热证
治法：滋阴清热。
方药：清骨散加减：银柴胡、地骨皮、青蒿各9g，胡黄连、甘草各6g，鳖甲（先煎）、龟甲（先煎），当归、生地、白芍各15g。盗汗甚者加乌梅、麻黄根、煅龙牡、浮小麦；虚烦失眠者加山栀子、淡竹叶、菊花、夜交藤。
4.气血两虚证
治法：益气补血，养筋缓痉。
方药：八珍汤合止痉散加减：当归、生地、茯苓、白术、天麻、僵蚕各12g，白芍、钩藤各15g，川芎、黄芪各9g，党参30g，肉桂、甘草各6g。抽搐者加全蝎、蜈蚣；虚烦者加首乌、枸杞子、黄精；呕吐明显者加代赭石、旋覆花。
5.热甚发痉证
治法：养阴泄热，熄风止痉。
方药：增液承气汤合羚羊钩藤汤加减：生大黄9g（后下），芒硝3g（冲），玄参、生地、钩藤各15g，麦冬、菊花、茯神、桑叶各12g，羚羊角粉0.6g（冲），全蝎6g。热盛伤阴者加生石膏、西洋参；烦躁较甚者加淡竹叶、栀子；呕吐者加旋覆花、代赭石；痉挛抽搐者加全蝎、蜈蚣。
6.脾胃虚寒证
治法：温阳救逆，扶脾搜风。
方药：附子理中汤加味：熟附子（先煎）、炮姜各9g，胡椒6g（研末），肉桂10g（后下），丁香5g（研末），党参、白术各10g，蜈蚣4条，全蝎4只，灶心土20g（煎汤代水煎药），炙甘草5g。若抽搐明显者加用白附子、僵蚕、胆南星；口泛清涎或饮水即吐者加用吴茱萸、法半夏；大便稀溏清冷者可重用附子，去丁香加山药、砂仁、芡实、茯苓；肢瘫者重用黄芪，加鸡血藤、胆南星、丹参、牛膝。
7.痰邪阻络证
治法：补中益气，除痰通络。
方药：补中益气汤合青州白丸子加减：黄芪30g，当归、白术、陈皮、远志、半夏、鸡血藤各10g，升麻、党参各12g，胆南星9g，白附子6g，川乌头4g。
(二)中成药
1.羚翘解毒丸 适用于邪犯卫分证，每次1丸，每日3次，口服。
2.紫雪丹 适用于热闭心包证，每次3g，每日3次，口服。
3.安宫牛黄丸 适用于热闭心包证，每次1丸，每日2次，口服。
4.局方至宝丹 适用于气血两燔证，每次1丸，每日3次，口服。
5.养阴清肺丸 适用于肺阴虚证，每次1丸，每日3次，口服。
6.安脑片 适用于邪犯卫分证或卫气同病，每次3～4片，每日3次，口服。
(三)针灸
1.体针
(1)针刺降颅压：主穴：三阴交、内关、印堂、百会、四神聪。配穴：呕吐、纳呆配足三里、中脘；失眠配内关、失眠穴。
(2)上肢瘫：主穴：曲池、合谷；配穴：尺泽、后溪。
(3)下肢瘫：主穴：环跳、足三里、阳陵泉、承山、解溪；配穴：血海、犊鼻、委中。
(4)耳聋：听宫、翳风、中渚、风池、外关、足三里；失语者取哑门、廉泉、合谷、风市；健忘者取脾俞、心俞、神门、三阴交；智差者取内关、涌泉、百会、风池。
2.耳针
取穴：心、脑、肝、皮质下、神门、肾上腺、内分泌、交感。
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