摘要
隐球菌性脑膜炎(cryptococcosis meningitis)是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性或慢性炎性疾病，是深部真菌病中较常见的一种类型，该病可见...
隐球菌性脑膜炎（cryptococcosis meningitis）是由新型隐球菌感染脑膜和脑实质所致的中枢神经系统的亚急性或慢性炎性疾病，是深部真菌病中较常见的一种类型，该病可见于任何年龄。隐球菌性脑膜炎在我国各省、市、自治区均有散在发病，以往在脑膜和脑实质感染中所占的比例很小，但目前发病率有所增高。
根据隐球菌性脑膜炎的临床表现特点，本病可属中医“头痛”“温病”“暑厥”“急惊风”“痫证”“癫狂”“痉证”“痿病”等范畴。
【病因与发病机制】
一、西医
新型隐球菌广泛分布于自然界，存在于土壤以及鸽粪和其他鸟类的粪便中，可经呼吸道、消化道、皮肤感染侵犯易感人群，再由肺经血循环播散到脑及脑膜。新型隐球菌对中枢神经系统有特殊的亲和力，是真菌性脑膜炎中最多见的菌种。新型隐球菌为条件致病菌，只有当宿主免疫力低下时才会致病，约30%～50%的新型隐球菌感染病例与肿瘤、结节病、结核、糖尿病和系统性红斑狼疮、获得性免疫缺陷综合征等疾病相伴发。临床上广谱抗生素、肾上腺皮质激素的长期应用增加了颅内真菌感染的机会。近20年以来，艾滋病的中枢神经系统感染和机会性感染日益受到重视，HIV破坏机体CD4淋巴细胞，引起宿主严重的细胞免疫缺陷，导致各种机会性感染。新型隐球菌脑膜炎发病率随着艾滋病的流行而上升，目前已成艾滋病患者最常见的机会性感染之一。
脑膜的病理改变为局限性或广泛性，呈不规则的、小的、灰色肉芽肿结节。霉菌在软膜下聚集，形成小囊肿样病灶，甚至形成脓肿或肉芽肿，囊内含有霉菌体和胶冻状渗出物。镜检见脑膜有炎症渗出物，以淋巴细胞和单核细胞为主，或见有多核的异物巨细胞，吞食有大小不等的菌体。
二、中医
患者体虚，卫外不固，感受温热毒邪，乘虚相侵，循经脉上犯脑窍而发病。温热毒邪，入里化热，热毒壅盛，内陷营血，耗伤肝肾之阴，以致热盛动风，表现为一派里热炽盛之象，可见惊风、抽搐等内风动越之象；若外感邪毒，引动宿痰，蒙蔽清窍，犯脑伤神，可见“癫证”“痫证”；温热之邪，迫血妄行，血离经脉，遂成瘀血；或病程迁延，耗伤气阴，气虚血瘀；瘀血阻滞脑络，脑络不通，则头痛；瘀血阻滞经脉，气血不通，肢体失养故四肢瘫痪等；如邪势不减，正气大伤，导致阴竭阳脱，危及生命；疾病后期，邪恋正伤，气阴两虚，阴血不足，筋脉失养，可发生“血虚生风”诸症。其病位在脑，在疾病发生、发展的过程中，与肺、胃、心、肝等脏腑有密切关系，可同时引起相应脏腑的病变。病性为实证、热证或虚实夹杂证。
(1)热盛动风：感受温热毒邪，入里化热，里热炽盛，上扰清窍，故头痛、神昏；热扰中焦，胃气上逆则呕吐；热陷营血，灼伤阴津，而致热盛动风；或素体阳气亢盛，复感温热毒邪，毒热壅盛，劫耗阴液，而致肝肾阴虚，肝风内动，故四肢抽搐、角弓反张；邪热内闭故见身热肢厥，舌红绛，脉数。
(2)痰湿蒙窍：外感温热毒邪，引动宿痰，痰浊横窜经络，上蒙清窍，而出现突然昏仆、两眼上视、口噤流涎、四肢抽搐；或神情呆滞、嗜睡；舌淡，苔白腻，脉滑均为痰湿之象。
(3)瘀血阻滞：感受温热毒邪，病程迁延，耗伤气阴，邪恋正虚；气虚则无力推动血液正常运行，气血不畅，致瘀血内停；或温热之邪，迫血妄行，血离经脉，遂成瘀血。瘀血阻滞脑络，气血不畅，不通则痛，故头痛如刺、痛有定处、缠绵难愈；瘀血阻滞经脉，气血不畅，肢体失养故四肢瘫痪；舌质紫黯，边有瘀点，脉涩均为瘀血阻滞之象。
(4)气阴两虚：疾病后期，病久耗气伤阴，而致气阴两虚。心脾气虚，则神倦懒言、心悸气短；阴伤津亏，筋脉失养，故四肢瘫痪或僵硬，或手足拘挛或震颤；阴血不足，心神失养则神情呆滞；阴虚内热则低热盗汗，五心烦热，口干口渴，舌红少苔，脉细数。
(5)阴竭阳脱：热毒枭张，正气不足，无力抗邪，邪毒内陷，邪热内闭，阴液耗竭，阴不恋阳，阳气外脱，则高热、抽风、神昏、面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝、呼吸浅弱，病势凶险。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
呈亚急性或慢性发病，中度发热，头痛从间歇性变为持续性，伴恶心、呕吐等颅内压增高征，有颈项强直、克氏征阳性、布氏征阳性的脑膜刺激征，可能伴有视力模糊、复视、反应迟钝等症。随着病情加重，出现不同程度的意识障碍，烦躁不安，谵妄、嗜睡，以至昏迷；约1/3病人有锥体束征，腱反射亢进，病理反射阳性和肢体瘫痪。部分患者有抽搐发作。个别病例呈卒中样症状。部分病例有视乳头水肿及继发性视神经萎缩。慢性病例因颅底部蛛网膜粘连，脑脊液循环受阻导致脑积水。急性危重病例因迅速发展的高颅压而导致昏迷、脑疝，以至死亡。
(二)辅助检查
1.脑脊液检查 脑脊液压力正常或增高，外观澄清或微浊，白细胞数轻至中度增多（700）×10⁶/L，个别病例可达1000×10⁶/L以上，以淋巴细胞为主或以中性粒细胞为主。蛋白含量增高，糖量降低，有的降低明显几近消失。氯化物轻至中度降低，一般不低于85mmol/L。在疾病早期，糖和氯化物可在正常范围内。脑脊液涂片墨汁染色、真菌培养或动物接种找到隐球菌为诊断本病最可靠的证据。据报道，脑脊液查隐球菌，首次涂片阳性率为57%～74%，但寻找隐球菌往往须反复多次检查才能发现。约90%的病例血清或脑脊液可检出荚膜抗原，如应用酶联免疫吸附试验则敏感性与特异性更高。乳胶颗粒凝集试验有相当高的特异性，故血清学方法对于涂片或培养多次结果阴性的病人，在诊断上会有一定的价值。
2.影像学检查 CT诊断无特异性，扫描有40%表现正常。早期平扫可见基底池外侧裂模糊，密度增高，脑室扩大，脑实质内有肉芽肿，平扫呈等密度或高密度影，周围有水肿呈低密度影，增强扫描呈明显的强化结节或呈环状强化。并发脑动脉内膜炎者，可见低密度脑梗死区。后期因脑膜粘连，可见交通性脑积水或梗阻性脑积水的典型表现。
(三)诊断要点
根据起病隐袭，脑膜刺激征，脑脊液蛋白含量增高，糖和氯化物降低，脑脊液涂片墨汁染色找到隐球菌即可确诊。根据临床经验，对疑为结核性脑膜炎而脑脊液不符合典型改变者，或疑为结核性脑膜炎经抗痨治疗无效者，应高度重视新型隐球菌脑膜炎的可能。本病的确诊仍有赖于反复多次检查脑脊液，如可能应及时做隐球菌荚膜抗原的测定。
(四)鉴别诊断
1.结核性脑膜炎 临床表现非常相似，脑脊液白细胞增多、以淋巴细胞为主，急性期或重症者中性粒细胞多；蛋白中度增高，有广泛粘连时显著增高；糖减低，很少低于1.12mmol/L（20mg%）；氯化物减低较明显，低于85mmol/L或更低；重要的是细菌涂片墨汁染色不能找到隐球菌，而抗酸染色可发现抗酸杆菌。在肺、骨骼、关节处有结核病灶进一步支持。
2.化脓性脑膜炎 起病急骤、高热、症状重，早期即有脑膜刺激征。多伴有感染性休克或全身败血症表现及皮肤出血点，皮疹明显，并可从皮疹处采取标本检出或培养出化脓菌。CSF外观早期可为清亮，稍后混浊或呈米汤样。蛋白含量和细胞数显著升高，糖降低显著，可降至0.5mmol/L以下。如CSF涂片镜检及培养找到化脓性细菌可确诊。
3.病毒性脑膜炎 一般出现低热，头痛多不剧烈，轻度或中度脑膜刺激征。病程短，历时数日至十数日即愈。脑脊液淋巴细胞轻度升高。脑脊液乳酸正常，C反应蛋白正常，乳酸脱氢酶正常或略高，脑电图弥漫性慢波，CT可见额叶或颞叶低密度区。
4.癌性脑膜炎 继发于胃癌、肺癌或乳腺癌，多伴发Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ颅神经损害。脑脊液蛋白含量增高，糖降低，氯化物正常。脑脊液中可找到癌细胞。
5.脑肿瘤 隐球菌性脑膜炎出现发热等全身症状较早，而脑肿瘤无；脑肿瘤脑脊液多正常或轻微改变，而隐球菌性脑膜炎脑脊液细胞数增多，糖、氯化物降低；头颅CT、MRI有重要鉴别意义。
6.慢性硬膜下血肿 头部外伤史，头痛、恶心、呕吐等颅内压增高征，头CT可见新月形高密度影，大的血肿可以有占位效应。
二、中医辨证
1.热盛动风证 剧烈头痛，高热神昏，呕吐频繁，四肢抽搐，角弓反张，身热肢厥，舌红绛，脉数或弦数。
2.痰湿蒙窍证 突然昏仆，两眼上视，口噤流涎，四肢抽搐，神情呆滞或嗜睡，或头痛呕吐，或神志不清，舌淡，苔白腻，脉滑。
3.瘀血阻滞证 头痛如刺，痛有定处，缠绵难愈，视物不清，恶心呕吐，或有低热，或肢体偏瘫，舌质紫黯，边有瘀点，脉弦涩。
4.气阴两虚证 四肢瘫痪或僵硬，手足拘挛或震颤，神倦懒言，神情呆滞，心悸气短，视物昏花，低热汗出，五心烦热，口干口渴，舌红少苔，脉细数。
5.阴竭阳脱证 高热，神昏，惊厥，皮下瘀斑紫黯、迅速融合成片，或短时间内壮热突降，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢厥冷，昏迷不醒，气息浅微，舌黯淡，苔灰白，脉微欲绝或散乱无根。
【治疗】
一、西医
目前对隐球菌性脑膜炎的治疗仍存在一定困难。治疗本病的药物主要有两性霉素B、氟康唑等。
1.两性霉素B 两性霉素B新鲜配置，避光静滴，应由小剂量（0.25mg/kg）开始，逐渐增至1mg/kg加入5%葡萄糖溶液500ml中，每日1次，缓慢静滴，不少于6小时。如无明显不良反应，每次增加5～10mg，至每日40～50mg为止。持续应用到脑脊液阴转，蛋白含量、糖、氯化物正常后2个月方可停药。总量应为2～4g。注意寒战、高热、血白细胞减少，电解质紊乱，肝肾功能损害，心律紊乱等不良反应，其药物不良反应与剂量密切相关。AMB毒性大，分阶段联合用药，可提高疗效，减轻药物的毒副反应。两性霉素B鞘内注射，0.1mg每周2～3次，渐增至0.5～1mg，加地塞米松5mg，每周1～2次，总疗程为20～30次，疗效较好，但对颅内压增高者慎用。
2.氟康唑 氟康唑200mg加入250～500ml 5%葡萄糖液或盐水中静滴，每日一次。因为它口服易吸收，且易透过血脑屏障，因此不用鞘内注射。一般当脑脊液化验正常后还须应用3个月，一般应用口服200mg/d，每日1次。用药至少8～12周，儿童每日3～6mg/kg。不良反应有恶心、腹泻、胃肠胀气、皮疹等。氟康唑用于隐球菌治愈后巩固治疗及老年体弱不能耐受两性霉素B者。
3.5-氟胞嘧啶 对新型隐球菌有一定疗效。成人4g/d或50～150mg/kg，分3次口服。1疗程为3个月以上。脑脊液正常时可停药。复发后应重复治疗。
4.克霉唑 2～4g/d或30～60mg/kg，分3次口服。对隐球菌有一定疗效。
5.大蒜素 20～60mg/d静脉滴注，2周至4个月为1疗程。
6.咪康唑（双氯苯咪唑） 为一人工合成的1-苯基咪唑衍生物，具有强大的抑制皮肤真菌和新型隐球菌等致病菌的活性，对重症病人更为适宜。用量为200mg加入5%葡萄糖液250～500ml，缓慢静滴，每日1次。同时每日鞘内缓慢推注20mg咪康唑（注入前用少量脑脊液反复稀释）。当脑脊液中新型隐球菌开始转阴后，改为隔日1次，连续3次，待转阴后可停止鞘内注射。并继续静脉给药至急性感染中毒症状完全消失，脑脊液正常即可停药。治疗应在2周以上，总量不超过90g。停药后应留观7～10天为宜，以免停药过早易于导致复发。本药属广谱抗真菌药，毒性低，较安全。不良反应有恶心、呕吐、低钠血症等。
7.对症支持治疗 使用免疫调节剂提高细胞功能，如胸腺肽、γ-干扰素、免疫球蛋白；脱水；对抗AMB主要副作用，如消炎止痛药，护肝，营养心肌，保护肾功能，输血，补钾，使用小剂量肝素等；反复脑疝，CT证实有脑室扩张、脑积水，可采用脑室-腹腔分流术。
二、中医
(一)辨证论治
1.热盛动风证
治法：清热开窍，息风止痉。
方药：羚角钩藤汤加减。羚羊角粉（冲服）3g，钩藤20g，生地黄30g，茯神9g，桑叶10g，菊花15g，贝母15g，竹茹15g，寒水石（先煎）30g，生甘草6g，白芍药15g。痰热壅盛者，加石菖蒲、瓜蒌仁、郁金、枳实、胆南星；呕吐甚者，加法半夏、紫苏梗；大便秘结者，加生大黄；高热烦躁、神昏谵语者，加安宫牛黄丸，化服或鼻饲；痉厥者，加紫雪散，化服或鼻饲；舌红绛、苔黄而干者，加麦冬、石斛。
2.痰湿蒙窍证
治法：豁痰开窍。
方药：涤痰汤加减。陈皮15g，法半夏15g，枳实12g，胆南星15g，竹茹10g，石菖蒲15g，郁金15g，茯苓15g，甘草6g。发热较甚者，加青蒿、黄芩；头痛明显者，加川芎、防风；肢体瘫痪者，加白花蛇、地龙、鸡血藤；痰盛气粗者，加至宝丹，化服或鼻饲。
3.瘀血阻滞证
治法：活血化瘀，止痛开窍。
方药：通窍活血汤加减。麝香（冲服）0.15g，桃仁10g，红花10g，川芎5g，全蝎3g，蜈蚣2条，天麻15g，石菖蒲15g，钩藤15g，赤芍药9g，当归15g。肢体瘫痪者，加白花蛇、地龙；精神错乱者，加郁金、远志、珍珠母。
4.气阴两虚证
治法：益气养阴，清透余邪。
方药：竹叶石膏汤加减。西洋参6g，石斛15g，麦冬15g，竹叶15g，知母12g，白薇15g，青蒿15g，生地黄15g，甘草9g，石膏15g。纳呆者，加山楂、麦芽、谷芽；湿困脾胃者，加苍术、白术、茯苓；盗汗甚者，加乌梅、麻黄根；虚烦失眠者，加栀子、淡竹叶、菊花、夜交藤。
5.阴竭阳脱证
治法：益气固脱，回阳救逆。
方药：生脉散合参附龙牡汤加减。人参20g，麦冬15g，五味子15g，炮附子（先煎）10g，干姜6g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，甘草10g。二便失禁者，加炒山药、山茱萸、桑螵蛸。
(二)中成药
1.紫雪丹 适用于隐球菌性脑膜炎热盛动风证，每次1.5g，每日2～3次，口服。
2.清开灵注射液 适用于隐球菌性脑膜炎热盛动风证，每次20～40ml，每日1次，稀释于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml中，静脉滴注。
3.安脑丸 适用于隐球菌性脑膜炎痰湿蒙窍证，每次1～2丸，每日2次，口服。
4.醒脑静注射液 适用于隐球菌性脑膜炎痰湿蒙窍证，每次20～40ml，每日1次，稀释于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml中，静脉滴注。
5.生脉注射液 适用于隐球菌性脑膜炎气阴欲竭证，每次30～60ml，每日1次，稀释于5%葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注。
(三)针灸
主穴：百会、四神聪、天柱、风府、大椎、印堂等。
配穴：发热者，刺十宣；头痛者，取风池、太阳、头维、外关、足三里；昏迷者，取十宣放血，涌泉、水沟、内关强刺激；耗血动血者，加膈俞、血海；失语者，加哑门、通里；抽搐者，取手十二井刺血，太冲、足三里、涌泉等；瘫痪者，取曲池、合谷、阳陵泉、丰隆、足三里、绝骨、三阴交、昆仑等；耳聋者，取听会、耳门、翳风、外关、合谷、中渚；尿闭者，取中极、曲骨、阴陵泉、三阴交。
【预后】
对隐球菌脑膜炎如不及时治疗，尤其是病情严重者，或脑脊液有大量隐球菌者，可迅速恶化死于脑疝。病死率约为25%。幸免于死亡者，多遗有视神经萎缩、脑积水和精神障碍等后遗症。
根据隐球菌性脑膜炎的临床表现特点，本病可属中医“头痛”“温病”“暑厥”“急惊风”“痫证”“癫狂”“痉证”“痿病”等范畴。
【病因与发病机制】
一、西医
新型隐球菌广泛分布于自然界，存在于土壤以及鸽粪和其他鸟类的粪便中，可经呼吸道、消化道、皮肤感染侵犯易感人群，再由肺经血循环播散到脑及脑膜。新型隐球菌对中枢神经系统有特殊的亲和力，是真菌性脑膜炎中最多见的菌种。新型隐球菌为条件致病菌，只有当宿主免疫力低下时才会致病，约30%～50%的新型隐球菌感染病例与肿瘤、结节病、结核、糖尿病和系统性红斑狼疮、获得性免疫缺陷综合征等疾病相伴发。临床上广谱抗生素、肾上腺皮质激素的长期应用增加了颅内真菌感染的机会。近20年以来，艾滋病的中枢神经系统感染和机会性感染日益受到重视，HIV破坏机体CD4淋巴细胞，引起宿主严重的细胞免疫缺陷，导致各种机会性感染。新型隐球菌脑膜炎发病率随着艾滋病的流行而上升，目前已成艾滋病患者最常见的机会性感染之一。
脑膜的病理改变为局限性或广泛性，呈不规则的、小的、灰色肉芽肿结节。霉菌在软膜下聚集，形成小囊肿样病灶，甚至形成脓肿或肉芽肿，囊内含有霉菌体和胶冻状渗出物。镜检见脑膜有炎症渗出物，以淋巴细胞和单核细胞为主，或见有多核的异物巨细胞，吞食有大小不等的菌体。
二、中医
患者体虚，卫外不固，感受温热毒邪，乘虚相侵，循经脉上犯脑窍而发病。温热毒邪，入里化热，热毒壅盛，内陷营血，耗伤肝肾之阴，以致热盛动风，表现为一派里热炽盛之象，可见惊风、抽搐等内风动越之象；若外感邪毒，引动宿痰，蒙蔽清窍，犯脑伤神，可见“癫证”“痫证”；温热之邪，迫血妄行，血离经脉，遂成瘀血；或病程迁延，耗伤气阴，气虚血瘀；瘀血阻滞脑络，脑络不通，则头痛；瘀血阻滞经脉，气血不通，肢体失养故四肢瘫痪等；如邪势不减，正气大伤，导致阴竭阳脱，危及生命；疾病后期，邪恋正伤，气阴两虚，阴血不足，筋脉失养，可发生“血虚生风”诸症。其病位在脑，在疾病发生、发展的过程中，与肺、胃、心、肝等脏腑有密切关系，可同时引起相应脏腑的病变。病性为实证、热证或虚实夹杂证。
(1)热盛动风：感受温热毒邪，入里化热，里热炽盛，上扰清窍，故头痛、神昏；热扰中焦，胃气上逆则呕吐；热陷营血，灼伤阴津，而致热盛动风；或素体阳气亢盛，复感温热毒邪，毒热壅盛，劫耗阴液，而致肝肾阴虚，肝风内动，故四肢抽搐、角弓反张；邪热内闭故见身热肢厥，舌红绛，脉数。
(2)痰湿蒙窍：外感温热毒邪，引动宿痰，痰浊横窜经络，上蒙清窍，而出现突然昏仆、两眼上视、口噤流涎、四肢抽搐；或神情呆滞、嗜睡；舌淡，苔白腻，脉滑均为痰湿之象。
(3)瘀血阻滞：感受温热毒邪，病程迁延，耗伤气阴，邪恋正虚；气虚则无力推动血液正常运行，气血不畅，致瘀血内停；或温热之邪，迫血妄行，血离经脉，遂成瘀血。瘀血阻滞脑络，气血不畅，不通则痛，故头痛如刺、痛有定处、缠绵难愈；瘀血阻滞经脉，气血不畅，肢体失养故四肢瘫痪；舌质紫黯，边有瘀点，脉涩均为瘀血阻滞之象。
(4)气阴两虚：疾病后期，病久耗气伤阴，而致气阴两虚。心脾气虚，则神倦懒言、心悸气短；阴伤津亏，筋脉失养，故四肢瘫痪或僵硬，或手足拘挛或震颤；阴血不足，心神失养则神情呆滞；阴虚内热则低热盗汗，五心烦热，口干口渴，舌红少苔，脉细数。
(5)阴竭阳脱：热毒枭张，正气不足，无力抗邪，邪毒内陷，邪热内闭，阴液耗竭，阴不恋阳，阳气外脱，则高热、抽风、神昏、面色苍白、四肢厥冷、脉微欲绝、呼吸浅弱，病势凶险。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
呈亚急性或慢性发病，中度发热，头痛从间歇性变为持续性，伴恶心、呕吐等颅内压增高征，有颈项强直、克氏征阳性、布氏征阳性的脑膜刺激征，可能伴有视力模糊、复视、反应迟钝等症。随着病情加重，出现不同程度的意识障碍，烦躁不安，谵妄、嗜睡，以至昏迷；约1/3病人有锥体束征，腱反射亢进，病理反射阳性和肢体瘫痪。部分患者有抽搐发作。个别病例呈卒中样症状。部分病例有视乳头水肿及继发性视神经萎缩。慢性病例因颅底部蛛网膜粘连，脑脊液循环受阻导致脑积水。急性危重病例因迅速发展的高颅压而导致昏迷、脑疝，以至死亡。
(二)辅助检查
1.脑脊液检查 脑脊液压力正常或增高，外观澄清或微浊，白细胞数轻至中度增多（700）×10⁶/L，个别病例可达1000×10⁶/L以上，以淋巴细胞为主或以中性粒细胞为主。蛋白含量增高，糖量降低，有的降低明显几近消失。氯化物轻至中度降低，一般不低于85mmol/L。在疾病早期，糖和氯化物可在正常范围内。脑脊液涂片墨汁染色、真菌培养或动物接种找到隐球菌为诊断本病最可靠的证据。据报道，脑脊液查隐球菌，首次涂片阳性率为57%～74%，但寻找隐球菌往往须反复多次检查才能发现。约90%的病例血清或脑脊液可检出荚膜抗原，如应用酶联免疫吸附试验则敏感性与特异性更高。乳胶颗粒凝集试验有相当高的特异性，故血清学方法对于涂片或培养多次结果阴性的病人，在诊断上会有一定的价值。
2.影像学检查 CT诊断无特异性，扫描有40%表现正常。早期平扫可见基底池外侧裂模糊，密度增高，脑室扩大，脑实质内有肉芽肿，平扫呈等密度或高密度影，周围有水肿呈低密度影，增强扫描呈明显的强化结节或呈环状强化。并发脑动脉内膜炎者，可见低密度脑梗死区。后期因脑膜粘连，可见交通性脑积水或梗阻性脑积水的典型表现。
(三)诊断要点
根据起病隐袭，脑膜刺激征，脑脊液蛋白含量增高，糖和氯化物降低，脑脊液涂片墨汁染色找到隐球菌即可确诊。根据临床经验，对疑为结核性脑膜炎而脑脊液不符合典型改变者，或疑为结核性脑膜炎经抗痨治疗无效者，应高度重视新型隐球菌脑膜炎的可能。本病的确诊仍有赖于反复多次检查脑脊液，如可能应及时做隐球菌荚膜抗原的测定。
(四)鉴别诊断
1.结核性脑膜炎 临床表现非常相似，脑脊液白细胞增多、以淋巴细胞为主，急性期或重症者中性粒细胞多；蛋白中度增高，有广泛粘连时显著增高；糖减低，很少低于1.12mmol/L（20mg%）；氯化物减低较明显，低于85mmol/L或更低；重要的是细菌涂片墨汁染色不能找到隐球菌，而抗酸染色可发现抗酸杆菌。在肺、骨骼、关节处有结核病灶进一步支持。
2.化脓性脑膜炎 起病急骤、高热、症状重，早期即有脑膜刺激征。多伴有感染性休克或全身败血症表现及皮肤出血点，皮疹明显，并可从皮疹处采取标本检出或培养出化脓菌。CSF外观早期可为清亮，稍后混浊或呈米汤样。蛋白含量和细胞数显著升高，糖降低显著，可降至0.5mmol/L以下。如CSF涂片镜检及培养找到化脓性细菌可确诊。
3.病毒性脑膜炎 一般出现低热，头痛多不剧烈，轻度或中度脑膜刺激征。病程短，历时数日至十数日即愈。脑脊液淋巴细胞轻度升高。脑脊液乳酸正常，C反应蛋白正常，乳酸脱氢酶正常或略高，脑电图弥漫性慢波，CT可见额叶或颞叶低密度区。
4.癌性脑膜炎 继发于胃癌、肺癌或乳腺癌，多伴发Ⅲ、Ⅳ、Ⅴ、Ⅷ颅神经损害。脑脊液蛋白含量增高，糖降低，氯化物正常。脑脊液中可找到癌细胞。
5.脑肿瘤 隐球菌性脑膜炎出现发热等全身症状较早，而脑肿瘤无；脑肿瘤脑脊液多正常或轻微改变，而隐球菌性脑膜炎脑脊液细胞数增多，糖、氯化物降低；头颅CT、MRI有重要鉴别意义。
6.慢性硬膜下血肿 头部外伤史，头痛、恶心、呕吐等颅内压增高征，头CT可见新月形高密度影，大的血肿可以有占位效应。
二、中医辨证
1.热盛动风证 剧烈头痛，高热神昏，呕吐频繁，四肢抽搐，角弓反张，身热肢厥，舌红绛，脉数或弦数。
2.痰湿蒙窍证 突然昏仆，两眼上视，口噤流涎，四肢抽搐，神情呆滞或嗜睡，或头痛呕吐，或神志不清，舌淡，苔白腻，脉滑。
3.瘀血阻滞证 头痛如刺，痛有定处，缠绵难愈，视物不清，恶心呕吐，或有低热，或肢体偏瘫，舌质紫黯，边有瘀点，脉弦涩。
4.气阴两虚证 四肢瘫痪或僵硬，手足拘挛或震颤，神倦懒言，神情呆滞，心悸气短，视物昏花，低热汗出，五心烦热，口干口渴，舌红少苔，脉细数。
5.阴竭阳脱证 高热，神昏，惊厥，皮下瘀斑紫黯、迅速融合成片，或短时间内壮热突降，面色苍白，口唇青紫，大汗淋漓，四肢厥冷，昏迷不醒，气息浅微，舌黯淡，苔灰白，脉微欲绝或散乱无根。
【治疗】
一、西医
目前对隐球菌性脑膜炎的治疗仍存在一定困难。治疗本病的药物主要有两性霉素B、氟康唑等。
1.两性霉素B 两性霉素B新鲜配置，避光静滴，应由小剂量（0.25mg/kg）开始，逐渐增至1mg/kg加入5%葡萄糖溶液500ml中，每日1次，缓慢静滴，不少于6小时。如无明显不良反应，每次增加5～10mg，至每日40～50mg为止。持续应用到脑脊液阴转，蛋白含量、糖、氯化物正常后2个月方可停药。总量应为2～4g。注意寒战、高热、血白细胞减少，电解质紊乱，肝肾功能损害，心律紊乱等不良反应，其药物不良反应与剂量密切相关。AMB毒性大，分阶段联合用药，可提高疗效，减轻药物的毒副反应。两性霉素B鞘内注射，0.1mg每周2～3次，渐增至0.5～1mg，加地塞米松5mg，每周1～2次，总疗程为20～30次，疗效较好，但对颅内压增高者慎用。
2.氟康唑 氟康唑200mg加入250～500ml 5%葡萄糖液或盐水中静滴，每日一次。因为它口服易吸收，且易透过血脑屏障，因此不用鞘内注射。一般当脑脊液化验正常后还须应用3个月，一般应用口服200mg/d，每日1次。用药至少8～12周，儿童每日3～6mg/kg。不良反应有恶心、腹泻、胃肠胀气、皮疹等。氟康唑用于隐球菌治愈后巩固治疗及老年体弱不能耐受两性霉素B者。
3.5-氟胞嘧啶 对新型隐球菌有一定疗效。成人4g/d或50～150mg/kg，分3次口服。1疗程为3个月以上。脑脊液正常时可停药。复发后应重复治疗。
4.克霉唑 2～4g/d或30～60mg/kg，分3次口服。对隐球菌有一定疗效。
5.大蒜素 20～60mg/d静脉滴注，2周至4个月为1疗程。
6.咪康唑（双氯苯咪唑） 为一人工合成的1-苯基咪唑衍生物，具有强大的抑制皮肤真菌和新型隐球菌等致病菌的活性，对重症病人更为适宜。用量为200mg加入5%葡萄糖液250～500ml，缓慢静滴，每日1次。同时每日鞘内缓慢推注20mg咪康唑（注入前用少量脑脊液反复稀释）。当脑脊液中新型隐球菌开始转阴后，改为隔日1次，连续3次，待转阴后可停止鞘内注射。并继续静脉给药至急性感染中毒症状完全消失，脑脊液正常即可停药。治疗应在2周以上，总量不超过90g。停药后应留观7～10天为宜，以免停药过早易于导致复发。本药属广谱抗真菌药，毒性低，较安全。不良反应有恶心、呕吐、低钠血症等。
7.对症支持治疗 使用免疫调节剂提高细胞功能，如胸腺肽、γ-干扰素、免疫球蛋白；脱水；对抗AMB主要副作用，如消炎止痛药，护肝，营养心肌，保护肾功能，输血，补钾，使用小剂量肝素等；反复脑疝，CT证实有脑室扩张、脑积水，可采用脑室-腹腔分流术。
二、中医
(一)辨证论治
1.热盛动风证
治法：清热开窍，息风止痉。
方药：羚角钩藤汤加减。羚羊角粉（冲服）3g，钩藤20g，生地黄30g，茯神9g，桑叶10g，菊花15g，贝母15g，竹茹15g，寒水石（先煎）30g，生甘草6g，白芍药15g。痰热壅盛者，加石菖蒲、瓜蒌仁、郁金、枳实、胆南星；呕吐甚者，加法半夏、紫苏梗；大便秘结者，加生大黄；高热烦躁、神昏谵语者，加安宫牛黄丸，化服或鼻饲；痉厥者，加紫雪散，化服或鼻饲；舌红绛、苔黄而干者，加麦冬、石斛。
2.痰湿蒙窍证
治法：豁痰开窍。
方药：涤痰汤加减。陈皮15g，法半夏15g，枳实12g，胆南星15g，竹茹10g，石菖蒲15g，郁金15g，茯苓15g，甘草6g。发热较甚者，加青蒿、黄芩；头痛明显者，加川芎、防风；肢体瘫痪者，加白花蛇、地龙、鸡血藤；痰盛气粗者，加至宝丹，化服或鼻饲。
3.瘀血阻滞证
治法：活血化瘀，止痛开窍。
方药：通窍活血汤加减。麝香（冲服）0.15g，桃仁10g，红花10g，川芎5g，全蝎3g，蜈蚣2条，天麻15g，石菖蒲15g，钩藤15g，赤芍药9g，当归15g。肢体瘫痪者，加白花蛇、地龙；精神错乱者，加郁金、远志、珍珠母。
4.气阴两虚证
治法：益气养阴，清透余邪。
方药：竹叶石膏汤加减。西洋参6g，石斛15g，麦冬15g，竹叶15g，知母12g，白薇15g，青蒿15g，生地黄15g，甘草9g，石膏15g。纳呆者，加山楂、麦芽、谷芽；湿困脾胃者，加苍术、白术、茯苓；盗汗甚者，加乌梅、麻黄根；虚烦失眠者，加栀子、淡竹叶、菊花、夜交藤。
5.阴竭阳脱证
治法：益气固脱，回阳救逆。
方药：生脉散合参附龙牡汤加减。人参20g，麦冬15g，五味子15g，炮附子（先煎）10g，干姜6g，煅龙骨（先煎）30g，煅牡蛎（先煎）30g，甘草10g。二便失禁者，加炒山药、山茱萸、桑螵蛸。
(二)中成药
1.紫雪丹 适用于隐球菌性脑膜炎热盛动风证，每次1.5g，每日2～3次，口服。
2.清开灵注射液 适用于隐球菌性脑膜炎热盛动风证，每次20～40ml，每日1次，稀释于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml中，静脉滴注。
3.安脑丸 适用于隐球菌性脑膜炎痰湿蒙窍证，每次1～2丸，每日2次，口服。
4.醒脑静注射液 适用于隐球菌性脑膜炎痰湿蒙窍证，每次20～40ml，每日1次，稀释于5%葡萄糖注射液或0.9%氯化钠注射液250ml中，静脉滴注。
5.生脉注射液 适用于隐球菌性脑膜炎气阴欲竭证，每次30～60ml，每日1次，稀释于5%葡萄糖注射液250ml中，静脉滴注。
(三)针灸
主穴：百会、四神聪、天柱、风府、大椎、印堂等。
配穴：发热者，刺十宣；头痛者，取风池、太阳、头维、外关、足三里；昏迷者，取十宣放血，涌泉、水沟、内关强刺激；耗血动血者，加膈俞、血海；失语者，加哑门、通里；抽搐者，取手十二井刺血，太冲、足三里、涌泉等；瘫痪者，取曲池、合谷、阳陵泉、丰隆、足三里、绝骨、三阴交、昆仑等；耳聋者，取听会、耳门、翳风、外关、合谷、中渚；尿闭者，取中极、曲骨、阴陵泉、三阴交。
【预后】
对隐球菌脑膜炎如不及时治疗，尤其是病情严重者，或脑脊液有大量隐球菌者，可迅速恶化死于脑疝。病死率约为25%。幸免于死亡者，多遗有视神经萎缩、脑积水和精神障碍等后遗症。
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