摘要
中枢神经系统的髓鞘是由少突胶质细胞的片状突起包绕神经元轴突而形成的螺旋形膜性结构，它具有保护轴索、传导神经冲动和绝缘等作用。神经系统脱髓鞘疾病是以神经髓...
中枢神经系统的髓鞘是由少突胶质细胞的片状突起包绕神经元轴突而形成的螺旋形膜性结构，它具有保护轴索、传导神经冲动和绝缘等作用。神经系统脱髓鞘疾病是以神经髓鞘脱失为主，神经元胞体及其轴索相对受累较轻为特征的一组疾病。这类疾病的主要病理特点：①神经纤维髓鞘破坏，呈多发性小的播散性病灶，或由一个或多个病灶融合而成较大病灶；②脱髓鞘病损分布于中枢神经系统白质，沿小静脉周围炎性细胞的袖套状浸润；③神经细胞、轴突及支持组织保持相对完整，无华勒变性或继发传导束变性。脱髓鞘疾病因病因尚不清楚，对其分类和定义很困难。大体包括遗传性和获得性两大类。遗传性脱髓鞘疾病主要指脑白质营养不良，它是由于髓鞘形成缺陷，不能完成正常发育所致。如球状细胞白质营养不良症、异染性白质营养不良症、类纤维蛋白白质营养不良症和肾上腺白质营养不良症等，此类疾病儿童多见。获得性中枢神经系统脱髓鞘疾病又可分为继发于其他疾病的脱髓鞘病和原发性免疫介导的炎性脱髓鞘病。前者包括缺血-缺氧性疾病（如一氧化碳中毒后迟发性白质脑病）、营养缺乏性疾病（如亚急性联合变性）、病毒感染引起的疾病（如麻疹病毒感染后发生的亚急性硬化性全脑炎和乳头多瘤空泡病毒引起的进行性多灶性白质脑病）等。后者是临床上通常所指的中枢神经系统脱髓鞘病，常见的有多发性硬化、视神经脊髓炎、急性播散性脑脊髓炎、弥漫性硬化和同心圆硬化等。
多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种以中枢神经系统（central nervous system，CNS）白质脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫性疾病。大多数患者表现为反复发作的神经功能障碍，多次缓解复发，病情每况愈下。最常累及的部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑。
本病属于中医学的“痿证”“风痱”“眩晕”“视瞻昏渺”“青盲”等的范畴。
【病因及发病机制】
一、西医
一般认为，MS是发生在基因易感人群中免疫介导的疾病，细胞免疫和体液免疫均参与组织损伤，其他许多因素也与组织损伤有关。
1.病毒感染 流行病学资料提示，MS与接触某种环境因素有关，推测这种因素可能是病毒性感染，MS患者感染的病毒与中枢神经系统髓鞘蛋白或少突胶质细胞间可能存在共同的抗原，经过许多年的潜伏期后，病毒在某些因素的作用下被激发产生免疫反应。设想的病毒有可能是人类疱疹病毒6（HHV-6）、麻疹病毒、Epstein-Barr病毒、狂犬病毒、单纯疱疹病毒、羊瘙痒病样的病原体、副流行性感冒病毒、类人猿巨细胞病毒、类人猿病毒V和冠状病毒。但尚未从MS患者的脑组织中发现或分离出病毒，也没有满意的MS病毒模型。
2.遗传因素 通过对MS家族分析和双生子研究证实，遗传在MS发病中起作用，MS遗传易感性可能是多基因产物相互作用的结果，研究较多的是HLA-DR2等位基因，几乎所有的种族均发现HLA-DR2等位基因增加MS发病的危险。遗传因素还可以影响疾病的严重程度或过程，白介素（IL）-1β受体基因、免疫球蛋白Fc受体基因和载脂蛋白E基因均可能与病程有关。
3.其他 有学者认为外科手术、外伤、麻醉、饲养宠物、汞银合金充填牙齿等与MS发病有某种关系，但没有得到公认。还有个案报道神经纤维瘤病与原发进展型MS有关。
脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径1～20mm，以半卵圆中心和脑室周围，尤其是侧脑室前角最多见。镜下可见急性期髓鞘崩解和脱失，轴突相对完好，少突胶质细胞轻度变性和增生，可见小静脉周围炎性细胞（单核、淋巴和浆细胞）浸润。病变晚期轴突崩解，神经细胞减少，代之以神经胶质形成的硬化斑。
二、中医
1.禀赋不足，肾精亏虚 肾虚则先天不足，肾精亏虚，髓海因之空虚，脑髓失养，则脑转耳鸣，发为“眩冒”。肾主骨，肾虚则四肢痿软无力；肝肾同源，肾精不足，则肝血不足，目失所养而见“视瞻昏渺”或“青盲”。
2.正气不足，外邪侵袭 先天不足，或后天失于濡养，致正气不足，卫外不固，腠理疏松，易感六淫之邪，风寒湿邪外袭，阻闭经脉，气血不和，筋肉经脉失于濡养而见肢麻软弱无力之痿证。
3.脾虚不运，痰湿内生 素体脾虚，或饮食所伤，致脾气亏虚，脾失健运，水谷不能化生精微而为湿，聚湿成痰，痰湿阻滞，清阳不升，发为眩晕；痰湿阻络，或痰湿郁久化热，阻滞经络，气血不通，筋肉失养；或脾虚津液气血生化不足，清窍失养，四肢肌肉无以充养，也可为“眩冒”。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
MS的临床主要特点是空间上的多发性（中枢神经系统多部位病灶引起的症状和体征）和时间上的多发性（病情缓解后，再次或多次复发）。
(一)诱发因素
有些患者出现神经系统症状之前的数周或数月，有疲劳、体重减轻、肌肉和关节隐痛等，但这些症状不一定与MS的发生有因果关系。
(二)起病形式
大多是急性发病，甚至有些是脑卒中样发病。McAlpine对219名患者的分析显示：20%患者神经系统症状在数分钟达到高峰；20%在数小时达到高峰；30%在1天到数天达到高峰；20%在数周到数月达到高峰；另外有10%的患者发病隐袭，并在数月或数年的时间内缓慢、平稳或间歇性进展。
(三)临床表现
MS的临床表现根据损害部位不同而不同，表现多样，难以用一个病灶来解释。不同的症状不一定同时出现。
1.肢体无力 最多见，大约50%的患者首发症状为一个或多个肢体的无力。运动障碍一般下肢比上肢明显，可为偏瘫、截瘫或四肢瘫，其中以不对称瘫痪最常见。腱反射早期正常，以后可发展为亢进，腹壁反射消失，病理反射阳性。
2.感觉异常 浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常。疼痛感可能与脊髓神经根部的脱髓鞘病灶有关，具有显著特征性。亦可有深感觉障碍。
3.脑干受损症状 较常见，可出现眼球震颤、复视、眼球运动障碍、核间性眼肌麻痹、面瘫、构音和吞咽困难、眩晕、面部感觉障碍等。其中眼球震颤和核间性眼肌麻痹同时出现，应高度怀疑MS可能。听力障碍少见。
4.小脑症状 出现共济失调、意向性震颤，体格检查发现指鼻和跟膝胫试验不准。经典的眼球震颤、意向性震颤，吟诗样语言的Charcot三联症在临床不是很常见。
5.自主神经功能障碍的症状 大小便功能障碍和性功能障碍，可表现为小便潴留或失禁，大便习惯的改变，性欲降低，阳痿等。大便失禁少见。
6.精神症状 在MS患者中较常见，多表现为淡漠、认知力减退。
(四)辅助检查
1.脑脊液检查
(1)单个核细胞数：可正常或轻度升高，一般不高于15×10⁶/L，如超过50×10⁶/L则MS的可能性很小。
(2)鞘内IgG合成：是临床诊断MS的一项重要辅助指标。通过下述公式可计算IgG指数，即【CSF-IgG/S（血清）-IgG】/【CSF-Alb（白蛋白）/S-Alb】，约70%患者该指数增高。判定IgG鞘内合成的前提是CSF-Alb/S-Alb的比值正常，该比值提示血脑屏障（BBB）的功能正常。一般来说MS患者的血脑屏障是完整的，病程中连续两次检测CSF-Alb/S-Alb比值正常，而CSF-IgG/S-IgG比值增高4倍以上时，可确认有鞘内合成。
(3)寡克隆（oligoclonal bands，OB）IgG带：是诊断MS的一项非常重要的指标，85%～95%的多发性硬化患者可在脑脊液中检出。检测寡克隆IgG带时应将待测CSF和血清同时进行。CSF中存在寡克隆IgG带而血清中缺如，提示寡克隆IgG是鞘内合成，支持MS诊断。
2.诱发电位：目的是检出亚临床病灶，协助早期诊断，同时还可观察MS的病情变化。包括视觉诱发电位、听觉诱发电位和体感诱发电位等，50%～90%患者有一项或多项异常。
3.磁共振成像（MRI）：特征性表现为白质内多发长T₁、长T₂异常信号，脑内病灶直径常<1.0cm，一般为0.3～1.0cm，散在分布于脑室周围、胼胝体、脑干与小脑，少数在灰白质交界处。脑室旁病灶呈椭圆形或线条形，其长轴与头颅矢状位垂直。
(五)诊断要点
确诊MS的诊断标准：①≥2次发作和≥2个临床客观损害部位；②≥2次发作和临床客观1个损害部位时，需要MRI证实空间播散或MRI≥2个与病情一致的病灶+脑脊液寡克隆（+）；③1次发作和≥2个临床客观损害部位时，需要MRI证实时间播散；④1次发作和1个临床客观损害部位，需要MRI证实时间和空间播散，或MRI证实时间播散和MRI≥2个与病情一致的病灶+脑脊液寡克隆（+）；⑤隐袭进展的神经症状提示MS，需持续进展1年，或脑脊液寡克隆带（+）同时伴有MRI证实时间和空间播散（空间播散需符合下列标准之一：①T₂图像脑内9个病灶；②2个或2个以上脊髓病灶；③4～8个脑内病灶+脊髓病灶；④异常视觉诱发电位+4～8个脑内病灶；⑤异常视觉诱发电位+少于4个脑内病灶+1个脊髓病灶）。
(六)鉴别诊断
1.视神经炎 有25%MS患者的首次发作表现为视神经炎，以后视神经炎也有可能发展成为MS。据统计74%成年女性和34%成年男性在视神经炎发病15年后会发展成为MS，因此对视神经炎患者应予随访。
2.急性播散性脑脊髓炎 首次发作与MS鉴别较困难。急性播散性脑脊髓炎常发生于感染或疫苗接种后，好发于儿童，起病较MS急，病情更为凶险，常伴发热、剧烈头痛或神经根放射性痛、脑膜刺激征、精神异常、意识障碍等，球后视神经炎少见，病程比MS短，多无缓解复发病史。
3.结缔组织病 如系统性红斑狼疮、Sjögren综合征、Behcet病、脑动脉炎等结缔组织病可以有多次神经系统异常的临床发作，头颅或脊髓影像学的检查可发现多个部位的损害，酷似MS，但组织学的表现是梗死和坏死并不是脱髓鞘。较有特征性的皮肤和黏膜损害，多个器官的损害，抗核抗体和红细胞沉降率等免疫学检查均有助于鉴别。
此外，还应注意与颅内转移癌、胶质瘤、淋巴瘤、中枢神经系统血管炎等鉴别。
二、中医辨证
1.肝肾阴虚，精髓不足证 头晕耳鸣，四肢痿软无力，腰膝酸软，肢麻肉脱，五心烦热，视力减退，舌质红或黯红，苔少而干，脉细或弦细。
2.痰湿化热，阻痹经络证 病起发热或热病后突然出现肢体痿软无力或麻木，口渴不欲饮，头昏重困，恶心呕吐，脘腹痞闷，双腿沉重僵硬，或有肢肿面黄。舌体胖大，苔黄腻，脉滑数。
3.气虚血瘀，脉络瘀阻证 面色晦黯或萎黄，四肢痿软，麻木无力，或肢体抽掣疼痛，头晕气短，唇紫瘀黯，舌质黯或有瘀点瘀斑，脉细。
4.脾胃虚弱，运化无力证 肢软无力或麻木，食少便溏，神疲倦怠，少气懒言，面色少华，步态不稳，舌苔薄白，脉沉细。
【治疗】
一、西医
迄今为止，尚无有效根治MS的措施，治疗的主要目的是抑制急性期炎性脱髓鞘病变进展，避免可能促使复发的因素，尽可能减少复发次数。晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能障碍造成的痛苦。
1.急性发作期的治疗
(1)短期皮质类固醇治疗：甲基泼尼松龙（methylprednisolone）：可减轻炎症和水肿，缩短病程，目前主张在MS的急性活动期使用，对促进急性期的恢复优于其他皮质类激素和促皮质素，主张大剂量短期疗法。①对于病情较轻者，甲基泼尼松龙1000mg加入生理盐水500ml，静脉滴注，3～4小时滴完，每天1次，连用3～5天后停药。②对于病情较严重者，从1g开始，冲击3～5天，然后改口服泼尼松60mg/d，逐渐减量至停药，原则上总疗程不超过3周。
(2)大剂量免疫球蛋白（Ig）：对激素无效或有激素应用禁忌证者，免疫球蛋白（IVIG）0.4g/（kg·d），3～5天为一疗程。无效者不建议继续使用，有效者可继续每周使用1天，连续3～4周。
(3)血浆置换疗法（PE）：用于对大剂量皮质类固醇治疗不敏感或由于副反应不能继续治疗的患者，以及急性进展型和暴发型MS患者。每次交换50ml/kg，1～2次/周，10～20次一疗程，后继以口服泼尼松数日。与肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂合用疗效更佳。
(4)免疫抑制剂：对不能应用上述治疗方法或以上方法无效的患者，在充分评估疗效/风险比的前提下，可选择免疫抑制剂。①硫唑嘌呤（azathioprine）2mg/（kg·d）口服，治疗2年；②甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）7.5mg/周口服，治疗2年；③环磷酰胺（cyclophosphamide）常用来治疗快速进展型MS，目前主张小剂量长期方案，口服50mg，每天2次，维持1年；④环孢素A（cyclosporin A）5～10mg/（kg·d）口服，疗效略优于MTX。
2.预防发作和进展药物
(1)干扰素β-1b（betaseron）：800万单位隔日一次皮下注射治疗2年，不良反应有流感样症状、抑郁和注射部位皮肤反应，这些反应会随着时间而减轻。部分患者肝酶谱升高、白细胞减少、贫血，建议3个月复查一次肝功和血常规。有34%的患者会出现中和抗体（neutralizing antibody），可能会降低或废除INFβ的生物功能。
(2)干扰素β-1a：每周肌内注射600万单位，不良反应包括轻微的流感样症状和轻度贫血，由于注射部位深，没有皮肤反应，没有严重的肝毒性，22%出现中和抗体。
(3)Glatiramer acetate：每日皮下注射20mg，不良反应有胸部疼痛、脸红、呼吸困难和焦虑。不出现中和抗体。
(4)干扰素β-1a（Rebif）：每次44μg皮下注射，隔日一次。有报道以下药物可能减少发作的频率：静脉用免疫球蛋白，剂量每月0.15～0.2g/kg，连续2年。
3.对症处理
(1)痛性痉挛：①首选巴氯芬（baclofen），一般从5mg，每日3次开始，增加至40～75mg，除非患者处于严密监测下，一般日剂量不应超过100mg。②卡马西平，起始剂量为100～200mg/d，分2～3次口服，再缓慢加至600～800mg/d。③替扎尼定（tizanidine），初始剂量为每日2mg，3天后每日可增加2mg。服药后2～3小时发挥最大药理作用，作用时间较短，通常分3～4次服用，日总剂量不超过36mg。④安定剂量为夜间10mg。⑤氯硝安定为每日0.5～1mg。
(2)膀胱直肠功能障碍：尿潴留可选用拟胆碱药，如氯化氨甲酰胆碱或氯化乌拉碱，每次5mg，每日4次。尿失禁者宜选用抗胆碱药，如普鲁本辛或溴苯辛，无效时改用丙米嗪，每次10mg，每日4次，可逐渐增加至25mg，每日4次。药物治疗无效或严重尿潴留者可采用间歇性导尿。严重便秘宜间断灌肠。
(3)疲乏：可选用金刚烷胺100mg，每日2次，近来更多使用苯妥英钠，200mg每日晨服。莫达非尼（modafinil），用药剂量为200mg/d，疗程3周。
(4)震颤：静止性震颤选用安坦，每次2mg，每日3次，或左旋多巴250mg，每日3次。意向性震颤可用心得安10～20mg，每日3次。
二、中医治疗
中医学对本病的治疗以扶正祛邪为基本法则，扶正注重益气健脾补肾，祛邪则是祛湿化痰、清热通络为主。
(一)辨证论治
1.肝肾阴虚，精髓不足证
治法：滋补肝肾，填精补髓。
方药：左归丸加减：生地30g，枸杞子15g，山萸肉、龟甲胶（烊化）、怀牛膝各12g，知母、盐黄柏、鹿角胶（烊化）各10g。头晕、耳鸣加灵磁石、生龙牡；口干、舌燥加麦冬、沙参；视力减退加决明子、谷精草；血瘀加当归、丹参。
2.痰湿化热，阻痹经络证
治法：清热祛湿，化痰通络。
方药：加味二妙散合涤痰汤加减：法夏、胆星各12g，茯苓30g，苍白术、薏苡仁、牛膝、菖蒲、木瓜各15g，橘红、防己、枳实、竹茹各10g。苔白厚加白蔻仁、重用苍术；瘀象明显加赤芍、桃仁、红花；胸闷、腹胀加陈皮、厚朴；食少纳呆加砂仁、鸡内金。
3.气虚血瘀，脉络瘀阻证
治法：益气活血，化瘀通络。
方药：补阳还五汤加味：赤芍、黄芪、地龙、牛膝、制首乌各15g，川芎、当归各12g，桃仁10g。头痛肢麻者加天麻、白芍；四肢发凉者加桂枝；食少便清者加白术、茯苓、炒薏苡仁；手足麻木，舌痿难伸者加炮山甲、三七；大便秘结者加火麻仁、郁李仁；小便失禁加益智仁、桑螵蛸；下肢瘫痪软弱无力加牛膝。
4.脾胃虚弱，运化无力证
治法：健脾益气，以助运化。
方药：参苓白术散加减：党参、黄芪、白术、茯苓、莲子、苡仁各15g，山药30g，陈皮、当归、甘草各10g，砂仁6g。胸脘痞闷、舌苔厚加苍术、蔻仁、厚朴；纳差加神曲、鸡内金；便溏加补骨脂、肉豆蔻。
(二)中成药
1.金匮肾气丸 适用肾阳虚亏证，每次6g，日2次，口服。
2.知柏地黄丸 适用阴虚火旺证，每次1丸（或6g），日2次，口服。
(三)针灸
1.体针
取穴中脘、血海、气海、三阴交、太溪、外关、曲池、合谷、足三里、三阴交、环跳等，根据病变部位选取上述穴位。如上肢瘫可加肩髃、手三里；下肢瘫加髀关、风市、阳陵泉、悬钟、昆仑、解溪等；语音障碍合廉泉、通里；吞咽困难加天突、风池、廉泉等；视力障碍配合睛明、球后、光明等；尿潴留取关元、气海、中极、肾俞等。
2.水针
穴位注射。根据病损部位，按上述体针取穴，每次取2～3个穴位，药物用维生素B₁、维生素B₁₂、地塞米松、当归注射液、红花注射液等选其一种穴位注射。
【预后】
未经治疗的患者中30%在发病后20～25年出现明显的神经功能残疾。一般认为，女性、发病年龄早、起病的症状是感觉症状、第一次发病后恢复良好、前两次发作间隙较长等特点的患者预后较好。
多发性硬化（multiple sclerosis，MS）是一种以中枢神经系统（central nervous system，CNS）白质脱髓鞘为主要病理特点的自身免疫性疾病。大多数患者表现为反复发作的神经功能障碍，多次缓解复发，病情每况愈下。最常累及的部位为脑室周围白质、视神经、脊髓、脑干和小脑。
本病属于中医学的“痿证”“风痱”“眩晕”“视瞻昏渺”“青盲”等的范畴。
【病因及发病机制】
一、西医
一般认为，MS是发生在基因易感人群中免疫介导的疾病，细胞免疫和体液免疫均参与组织损伤，其他许多因素也与组织损伤有关。
1.病毒感染 流行病学资料提示，MS与接触某种环境因素有关，推测这种因素可能是病毒性感染，MS患者感染的病毒与中枢神经系统髓鞘蛋白或少突胶质细胞间可能存在共同的抗原，经过许多年的潜伏期后，病毒在某些因素的作用下被激发产生免疫反应。设想的病毒有可能是人类疱疹病毒6（HHV-6）、麻疹病毒、Epstein-Barr病毒、狂犬病毒、单纯疱疹病毒、羊瘙痒病样的病原体、副流行性感冒病毒、类人猿巨细胞病毒、类人猿病毒V和冠状病毒。但尚未从MS患者的脑组织中发现或分离出病毒，也没有满意的MS病毒模型。
2.遗传因素 通过对MS家族分析和双生子研究证实，遗传在MS发病中起作用，MS遗传易感性可能是多基因产物相互作用的结果，研究较多的是HLA-DR2等位基因，几乎所有的种族均发现HLA-DR2等位基因增加MS发病的危险。遗传因素还可以影响疾病的严重程度或过程，白介素（IL）-1β受体基因、免疫球蛋白Fc受体基因和载脂蛋白E基因均可能与病程有关。
3.其他 有学者认为外科手术、外伤、麻醉、饲养宠物、汞银合金充填牙齿等与MS发病有某种关系，但没有得到公认。还有个案报道神经纤维瘤病与原发进展型MS有关。
脑和脊髓冠状切面肉眼可见较多粉灰色分散的形态各异的脱髓鞘病灶，大小不一，直径1～20mm，以半卵圆中心和脑室周围，尤其是侧脑室前角最多见。镜下可见急性期髓鞘崩解和脱失，轴突相对完好，少突胶质细胞轻度变性和增生，可见小静脉周围炎性细胞（单核、淋巴和浆细胞）浸润。病变晚期轴突崩解，神经细胞减少，代之以神经胶质形成的硬化斑。
二、中医
1.禀赋不足，肾精亏虚 肾虚则先天不足，肾精亏虚，髓海因之空虚，脑髓失养，则脑转耳鸣，发为“眩冒”。肾主骨，肾虚则四肢痿软无力；肝肾同源，肾精不足，则肝血不足，目失所养而见“视瞻昏渺”或“青盲”。
2.正气不足，外邪侵袭 先天不足，或后天失于濡养，致正气不足，卫外不固，腠理疏松，易感六淫之邪，风寒湿邪外袭，阻闭经脉，气血不和，筋肉经脉失于濡养而见肢麻软弱无力之痿证。
3.脾虚不运，痰湿内生 素体脾虚，或饮食所伤，致脾气亏虚，脾失健运，水谷不能化生精微而为湿，聚湿成痰，痰湿阻滞，清阳不升，发为眩晕；痰湿阻络，或痰湿郁久化热，阻滞经络，气血不通，筋肉失养；或脾虚津液气血生化不足，清窍失养，四肢肌肉无以充养，也可为“眩冒”。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
MS的临床主要特点是空间上的多发性（中枢神经系统多部位病灶引起的症状和体征）和时间上的多发性（病情缓解后，再次或多次复发）。
(一)诱发因素
有些患者出现神经系统症状之前的数周或数月，有疲劳、体重减轻、肌肉和关节隐痛等，但这些症状不一定与MS的发生有因果关系。
(二)起病形式
大多是急性发病，甚至有些是脑卒中样发病。McAlpine对219名患者的分析显示：20%患者神经系统症状在数分钟达到高峰；20%在数小时达到高峰；30%在1天到数天达到高峰；20%在数周到数月达到高峰；另外有10%的患者发病隐袭，并在数月或数年的时间内缓慢、平稳或间歇性进展。
(三)临床表现
MS的临床表现根据损害部位不同而不同，表现多样，难以用一个病灶来解释。不同的症状不一定同时出现。
1.肢体无力 最多见，大约50%的患者首发症状为一个或多个肢体的无力。运动障碍一般下肢比上肢明显，可为偏瘫、截瘫或四肢瘫，其中以不对称瘫痪最常见。腱反射早期正常，以后可发展为亢进，腹壁反射消失，病理反射阳性。
2.感觉异常 浅感觉障碍表现为肢体、躯干或面部针刺麻木感，异常的肢体发冷、蚁走感、瘙痒感以及尖锐、烧灼样疼痛及定位不明确的感觉异常。疼痛感可能与脊髓神经根部的脱髓鞘病灶有关，具有显著特征性。亦可有深感觉障碍。
3.脑干受损症状 较常见，可出现眼球震颤、复视、眼球运动障碍、核间性眼肌麻痹、面瘫、构音和吞咽困难、眩晕、面部感觉障碍等。其中眼球震颤和核间性眼肌麻痹同时出现，应高度怀疑MS可能。听力障碍少见。
4.小脑症状 出现共济失调、意向性震颤，体格检查发现指鼻和跟膝胫试验不准。经典的眼球震颤、意向性震颤，吟诗样语言的Charcot三联症在临床不是很常见。
5.自主神经功能障碍的症状 大小便功能障碍和性功能障碍，可表现为小便潴留或失禁，大便习惯的改变，性欲降低，阳痿等。大便失禁少见。
6.精神症状 在MS患者中较常见，多表现为淡漠、认知力减退。
(四)辅助检查
1.脑脊液检查
(1)单个核细胞数：可正常或轻度升高，一般不高于15×10⁶/L，如超过50×10⁶/L则MS的可能性很小。
(2)鞘内IgG合成：是临床诊断MS的一项重要辅助指标。通过下述公式可计算IgG指数，即【CSF-IgG/S（血清）-IgG】/【CSF-Alb（白蛋白）/S-Alb】，约70%患者该指数增高。判定IgG鞘内合成的前提是CSF-Alb/S-Alb的比值正常，该比值提示血脑屏障（BBB）的功能正常。一般来说MS患者的血脑屏障是完整的，病程中连续两次检测CSF-Alb/S-Alb比值正常，而CSF-IgG/S-IgG比值增高4倍以上时，可确认有鞘内合成。
(3)寡克隆（oligoclonal bands，OB）IgG带：是诊断MS的一项非常重要的指标，85%～95%的多发性硬化患者可在脑脊液中检出。检测寡克隆IgG带时应将待测CSF和血清同时进行。CSF中存在寡克隆IgG带而血清中缺如，提示寡克隆IgG是鞘内合成，支持MS诊断。
2.诱发电位：目的是检出亚临床病灶，协助早期诊断，同时还可观察MS的病情变化。包括视觉诱发电位、听觉诱发电位和体感诱发电位等，50%～90%患者有一项或多项异常。
3.磁共振成像（MRI）：特征性表现为白质内多发长T₁、长T₂异常信号，脑内病灶直径常<1.0cm，一般为0.3～1.0cm，散在分布于脑室周围、胼胝体、脑干与小脑，少数在灰白质交界处。脑室旁病灶呈椭圆形或线条形，其长轴与头颅矢状位垂直。
(五)诊断要点
确诊MS的诊断标准：①≥2次发作和≥2个临床客观损害部位；②≥2次发作和临床客观1个损害部位时，需要MRI证实空间播散或MRI≥2个与病情一致的病灶+脑脊液寡克隆（+）；③1次发作和≥2个临床客观损害部位时，需要MRI证实时间播散；④1次发作和1个临床客观损害部位，需要MRI证实时间和空间播散，或MRI证实时间播散和MRI≥2个与病情一致的病灶+脑脊液寡克隆（+）；⑤隐袭进展的神经症状提示MS，需持续进展1年，或脑脊液寡克隆带（+）同时伴有MRI证实时间和空间播散（空间播散需符合下列标准之一：①T₂图像脑内9个病灶；②2个或2个以上脊髓病灶；③4～8个脑内病灶+脊髓病灶；④异常视觉诱发电位+4～8个脑内病灶；⑤异常视觉诱发电位+少于4个脑内病灶+1个脊髓病灶）。
(六)鉴别诊断
1.视神经炎 有25%MS患者的首次发作表现为视神经炎，以后视神经炎也有可能发展成为MS。据统计74%成年女性和34%成年男性在视神经炎发病15年后会发展成为MS，因此对视神经炎患者应予随访。
2.急性播散性脑脊髓炎 首次发作与MS鉴别较困难。急性播散性脑脊髓炎常发生于感染或疫苗接种后，好发于儿童，起病较MS急，病情更为凶险，常伴发热、剧烈头痛或神经根放射性痛、脑膜刺激征、精神异常、意识障碍等，球后视神经炎少见，病程比MS短，多无缓解复发病史。
3.结缔组织病 如系统性红斑狼疮、Sjögren综合征、Behcet病、脑动脉炎等结缔组织病可以有多次神经系统异常的临床发作，头颅或脊髓影像学的检查可发现多个部位的损害，酷似MS，但组织学的表现是梗死和坏死并不是脱髓鞘。较有特征性的皮肤和黏膜损害，多个器官的损害，抗核抗体和红细胞沉降率等免疫学检查均有助于鉴别。
此外，还应注意与颅内转移癌、胶质瘤、淋巴瘤、中枢神经系统血管炎等鉴别。
二、中医辨证
1.肝肾阴虚，精髓不足证 头晕耳鸣，四肢痿软无力，腰膝酸软，肢麻肉脱，五心烦热，视力减退，舌质红或黯红，苔少而干，脉细或弦细。
2.痰湿化热，阻痹经络证 病起发热或热病后突然出现肢体痿软无力或麻木，口渴不欲饮，头昏重困，恶心呕吐，脘腹痞闷，双腿沉重僵硬，或有肢肿面黄。舌体胖大，苔黄腻，脉滑数。
3.气虚血瘀，脉络瘀阻证 面色晦黯或萎黄，四肢痿软，麻木无力，或肢体抽掣疼痛，头晕气短，唇紫瘀黯，舌质黯或有瘀点瘀斑，脉细。
4.脾胃虚弱，运化无力证 肢软无力或麻木，食少便溏，神疲倦怠，少气懒言，面色少华，步态不稳，舌苔薄白，脉沉细。
【治疗】
一、西医
迄今为止，尚无有效根治MS的措施，治疗的主要目的是抑制急性期炎性脱髓鞘病变进展，避免可能促使复发的因素，尽可能减少复发次数。晚期采取对症和支持疗法，减轻神经功能障碍造成的痛苦。
1.急性发作期的治疗
(1)短期皮质类固醇治疗：甲基泼尼松龙（methylprednisolone）：可减轻炎症和水肿，缩短病程，目前主张在MS的急性活动期使用，对促进急性期的恢复优于其他皮质类激素和促皮质素，主张大剂量短期疗法。①对于病情较轻者，甲基泼尼松龙1000mg加入生理盐水500ml，静脉滴注，3～4小时滴完，每天1次，连用3～5天后停药。②对于病情较严重者，从1g开始，冲击3～5天，然后改口服泼尼松60mg/d，逐渐减量至停药，原则上总疗程不超过3周。
(2)大剂量免疫球蛋白（Ig）：对激素无效或有激素应用禁忌证者，免疫球蛋白（IVIG）0.4g/（kg·d），3～5天为一疗程。无效者不建议继续使用，有效者可继续每周使用1天，连续3～4周。
(3)血浆置换疗法（PE）：用于对大剂量皮质类固醇治疗不敏感或由于副反应不能继续治疗的患者，以及急性进展型和暴发型MS患者。每次交换50ml/kg，1～2次/周，10～20次一疗程，后继以口服泼尼松数日。与肾上腺糖皮质激素或免疫抑制剂合用疗效更佳。
(4)免疫抑制剂：对不能应用上述治疗方法或以上方法无效的患者，在充分评估疗效/风险比的前提下，可选择免疫抑制剂。①硫唑嘌呤（azathioprine）2mg/（kg·d）口服，治疗2年；②甲氨蝶呤（methotrexate，MTX）7.5mg/周口服，治疗2年；③环磷酰胺（cyclophosphamide）常用来治疗快速进展型MS，目前主张小剂量长期方案，口服50mg，每天2次，维持1年；④环孢素A（cyclosporin A）5～10mg/（kg·d）口服，疗效略优于MTX。
2.预防发作和进展药物
(1)干扰素β-1b（betaseron）：800万单位隔日一次皮下注射治疗2年，不良反应有流感样症状、抑郁和注射部位皮肤反应，这些反应会随着时间而减轻。部分患者肝酶谱升高、白细胞减少、贫血，建议3个月复查一次肝功和血常规。有34%的患者会出现中和抗体（neutralizing antibody），可能会降低或废除INFβ的生物功能。
(2)干扰素β-1a：每周肌内注射600万单位，不良反应包括轻微的流感样症状和轻度贫血，由于注射部位深，没有皮肤反应，没有严重的肝毒性，22%出现中和抗体。
(3)Glatiramer acetate：每日皮下注射20mg，不良反应有胸部疼痛、脸红、呼吸困难和焦虑。不出现中和抗体。
(4)干扰素β-1a（Rebif）：每次44μg皮下注射，隔日一次。有报道以下药物可能减少发作的频率：静脉用免疫球蛋白，剂量每月0.15～0.2g/kg，连续2年。
3.对症处理
(1)痛性痉挛：①首选巴氯芬（baclofen），一般从5mg，每日3次开始，增加至40～75mg，除非患者处于严密监测下，一般日剂量不应超过100mg。②卡马西平，起始剂量为100～200mg/d，分2～3次口服，再缓慢加至600～800mg/d。③替扎尼定（tizanidine），初始剂量为每日2mg，3天后每日可增加2mg。服药后2～3小时发挥最大药理作用，作用时间较短，通常分3～4次服用，日总剂量不超过36mg。④安定剂量为夜间10mg。⑤氯硝安定为每日0.5～1mg。
(2)膀胱直肠功能障碍：尿潴留可选用拟胆碱药，如氯化氨甲酰胆碱或氯化乌拉碱，每次5mg，每日4次。尿失禁者宜选用抗胆碱药，如普鲁本辛或溴苯辛，无效时改用丙米嗪，每次10mg，每日4次，可逐渐增加至25mg，每日4次。药物治疗无效或严重尿潴留者可采用间歇性导尿。严重便秘宜间断灌肠。
(3)疲乏：可选用金刚烷胺100mg，每日2次，近来更多使用苯妥英钠，200mg每日晨服。莫达非尼（modafinil），用药剂量为200mg/d，疗程3周。
(4)震颤：静止性震颤选用安坦，每次2mg，每日3次，或左旋多巴250mg，每日3次。意向性震颤可用心得安10～20mg，每日3次。
二、中医治疗
中医学对本病的治疗以扶正祛邪为基本法则，扶正注重益气健脾补肾，祛邪则是祛湿化痰、清热通络为主。
(一)辨证论治
1.肝肾阴虚，精髓不足证
治法：滋补肝肾，填精补髓。
方药：左归丸加减：生地30g，枸杞子15g，山萸肉、龟甲胶（烊化）、怀牛膝各12g，知母、盐黄柏、鹿角胶（烊化）各10g。头晕、耳鸣加灵磁石、生龙牡；口干、舌燥加麦冬、沙参；视力减退加决明子、谷精草；血瘀加当归、丹参。
2.痰湿化热，阻痹经络证
治法：清热祛湿，化痰通络。
方药：加味二妙散合涤痰汤加减：法夏、胆星各12g，茯苓30g，苍白术、薏苡仁、牛膝、菖蒲、木瓜各15g，橘红、防己、枳实、竹茹各10g。苔白厚加白蔻仁、重用苍术；瘀象明显加赤芍、桃仁、红花；胸闷、腹胀加陈皮、厚朴；食少纳呆加砂仁、鸡内金。
3.气虚血瘀，脉络瘀阻证
治法：益气活血，化瘀通络。
方药：补阳还五汤加味：赤芍、黄芪、地龙、牛膝、制首乌各15g，川芎、当归各12g，桃仁10g。头痛肢麻者加天麻、白芍；四肢发凉者加桂枝；食少便清者加白术、茯苓、炒薏苡仁；手足麻木，舌痿难伸者加炮山甲、三七；大便秘结者加火麻仁、郁李仁；小便失禁加益智仁、桑螵蛸；下肢瘫痪软弱无力加牛膝。
4.脾胃虚弱，运化无力证
治法：健脾益气，以助运化。
方药：参苓白术散加减：党参、黄芪、白术、茯苓、莲子、苡仁各15g，山药30g，陈皮、当归、甘草各10g，砂仁6g。胸脘痞闷、舌苔厚加苍术、蔻仁、厚朴；纳差加神曲、鸡内金；便溏加补骨脂、肉豆蔻。
(二)中成药
1.金匮肾气丸 适用肾阳虚亏证，每次6g，日2次，口服。
2.知柏地黄丸 适用阴虚火旺证，每次1丸（或6g），日2次，口服。
(三)针灸
1.体针
取穴中脘、血海、气海、三阴交、太溪、外关、曲池、合谷、足三里、三阴交、环跳等，根据病变部位选取上述穴位。如上肢瘫可加肩髃、手三里；下肢瘫加髀关、风市、阳陵泉、悬钟、昆仑、解溪等；语音障碍合廉泉、通里；吞咽困难加天突、风池、廉泉等；视力障碍配合睛明、球后、光明等；尿潴留取关元、气海、中极、肾俞等。
2.水针
穴位注射。根据病损部位，按上述体针取穴，每次取2～3个穴位，药物用维生素B₁、维生素B₁₂、地塞米松、当归注射液、红花注射液等选其一种穴位注射。
【预后】
未经治疗的患者中30%在发病后20～25年出现明显的神经功能残疾。一般认为，女性、发病年龄早、起病的症状是感觉症状、第一次发病后恢复良好、前两次发作间隙较长等特点的患者预后较好。
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