摘要
遗传性共济失调是一组以慢性进行性共济失调为特征的遗传变性疾病，其特征包括明显的家族遗传背景、小脑损害为主的病理改变和共济失调为核心症状的临床表现。本组疾...
遗传性共济失调是一组以慢性进行性共济失调为特征的遗传变性疾病，其特征包括明显的家族遗传背景、小脑损害为主的病理改变和共济失调为核心症状的临床表现。本组疾病除小脑及传导纤维受累外，常累及脊髓后索、锥体束、脑桥核、基底节、脑神经核、脊神经节和自主神经系统等。临床上常伴有复杂多变的其他系统损害所导致的症状和体征，即使同一家族的患者也可以表现为高度的临床异质性。因此，目前主要以所发现的突变基因来分类，而临床分类困难且混乱，各家观点不甚一致。
根据其临床表现的不同，可以分为：①脊髓小脑性共济失调，主要表现为脊髓症状，如早发性的Friedreich型共济失调；②小脑皮质性共济失调，主要表现为小脑皮质症状，如家族性纯小脑-橄榄萎缩的Holmes型等；③复杂性小脑共济失调，为晚发性共济失调，有脑干和其他神经症状，如脑干受累明显的橄榄-脑桥-小脑萎缩；基底节受累明显的Machado-Joseph病、伴有明显共济失调的多系统萎缩、齿状核-红核-苍白球-底丘脑核萎缩；以及其他复杂性晚发性常染色体显性遗传的小脑性共济失调，如Harding分型的1、2、3型，伴有视网膜色素变性、眼肌麻痹、锥体外系症状、慢眼运动、多发性神经病、视神经萎缩、耳聋和痴呆等。
根据遗传方式和致病基因及位点的不同进行分类，可分为：①常染色体显性遗传性小脑性共济失调（autosomal dominant cerebellar ataxia，ADCA），如脊髓小脑性共济失调（spinocerebellar ataxia，SCA）、齿状核-红核-苍白球-底丘脑核萎缩、两种发作性共济失调（episodic ataxia，EA）EA1和EA2、遗传性痉挛性共济失调（hereditary spastic ataxia，HSA）等；②常染色体隐性遗传性共济失调（autosomal recessive hereditary ataxia），如Friedreich型共济失调、共济失调-毛细血管扩张症（ataxia-telangiectasia，A-T）、伴有维生素E缺乏的共济失调等；③性连锁遗传性共济失调；④伴有线粒体疾病的共济失调。
根据共济失调的临床表现，有人认为该病属于中医学的“痿证”“颤证”等范畴。
【病因及发病机制】
一、西医
(一)Friedreich型共济失调（Friedreich ataxia，FRDA）是最常见的常染色体隐性遗传性共济失调疾病，Friedreich型共济失调是由9号染色体长臂9q13-21.1上的Frataxin基因内含子区内GAA三核苷酸扩增突变所致。正常人GAA重复扩增的次数少于42次，而Friedreich型共济失调的患者重复扩增的次数或长度达到66～1700个拷贝，形成异常螺旋结构抑制基因的转录。重复扩增的次数与疾病的严重程度具有显著的相关性，重复扩增的次数越多，症状越重，发病年龄越早，大多数的病例重复扩增的次数超过600次。约2%的病例是由于错义突变引起的。该病的第二个突变部位是在9p23-11。无论是哪种形式的突变，最后结果都是导致frataxin蛋白表达水平减少和功能丧失。frataxin是一种线粒体基质蛋白，可以调节线粒体内铁的内环境，它的缺乏会导致铁在线粒体中集聚，增加线粒体对氧化应激的敏感性，通过自由基的释放介导细胞死亡。
病理可见脊髓变细，尤其是胸段，后索、脊髓小脑束和皮质脊髓束变性，有髓纤维脱失，胶质细胞增生。背根神经节，尤其是腰骶段神经节和Clarke柱的神经细胞丢失，后根变薄。皮质脊髓束在颅颈交界处以上相对不受累，虽然有时Betz细胞的数目可以减少。面神经、迷走神经、舌下神经核团的细胞数目减少，小脑齿状核神经细胞有轻到中度减少，小脑中脚和上脚变小。小脑蚓部和下橄榄核处可以见到神经细胞丢失。
(二)脊髓小脑性共济失调（spinocerebellar ataxia，SCA）是遗传性共济失调的主要类型，最具特征的基因缺陷是CAG扩增，扩增后的产物是多聚谷氨酰胺，在蛋白质水解过程中会释放出含有扩增的多聚谷氨酰胺尾的毒性片段，有利于胞浆内的多聚谷氨酰胺蛋白进入到核内发挥作用。
病理主要表现为小脑、脑干和脊髓变性、萎缩，但各亚型也有其特点，如SCA1主要是脊髓小脑束和后索受损，很少累及黑质、基底节及脊髓的前角细胞；SCA2的下橄榄核、脑桥和小脑损害为重；SCA3主要损害脑桥、脊髓小脑束、黑质和脊髓前角细胞；SCA7的特征是视网膜神经细胞变性。
二、中医
本病系遗传性疾病，多为先天禀赋不足，或久病劳损、年老体衰、脾胃虚弱、肾精亏乏所致。
1.肾精亏虚 先天肾精亏虚，无以主骨生髓充脑；或后天失养，房劳不节，久病失治，脏腑亏损累及于肾，均可致肾精亏损、髓海空虚、筋骨失荣，于是四肢不能自主、动作不能矫健而出现步态不稳、取物不准、动作不灵敏、脊柱和四肢骨骼畸形。足少阴之脉循喉咙，挟舌本，病则舌强言謇，出现言语不清。肾精亏虚，不能上承，故有耳鸣耳聋。肾虚精脱，精关不固，而有遗精；命门火衰，而有阳痿。腰为肾府，肾虚则腰膝软弱无力。髓海空虚，脑神失聪，更可致健忘、痴呆。
2.脾肾两亏 先天禀赋不足，肾气亏虚，则脾失温煦，脾阳不振，遂致脾肾两虚，阳气不振，故神倦怯寒肢冷；肾虚则髓海空虚，头晕眼花、健忘痴呆；作强之官失司，故步态不稳、动作不准；脾虚则气血精微化生乏源，肌肉失养，四肢不用、四肢不收，尤其是肢体动作力缓、肌张力减低。
3.肝肾阴虚 先天不足，或劳倦过度，房劳不节；或久病体虚，损及肾阴，肾精亏乏，而致水不涵木，肝肾阴虚；肝阴不足，肝阳上亢，故有头晕眼花；阴血亏耗，不能灌溉荣养筋脉，筋脉痿软，不能约束骨节以使动作失于矫捷而步态不稳、动作不准。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
1.Friedreich型共济失调 发病年龄通常是4～15岁，偶见婴儿和50岁以后起病，男女均可以受累。首发症状一般是进行性的步态共济失调，通常是双下肢同时受累，表现为站立不稳和行走困难，症状明显时，有感觉性和小脑性共济失调并存。患者站立时足距增宽，左右摇晃，Romberg征阳性，行走时摇摆不定，头部经常有震颤。数月或数年后出现双上肢的共济失调，有动作性和意向性震颤。最后出现构音障碍、言语缓慢、含糊不清，有暴发性，甚至是难以理解的言语。呼吸和吞咽动作也可以因为共济失调而受到影响。眼球运动不受限，瞳孔反射存在，可以有水平性眼球震颤。可伴有耳聋、眩晕、视神经萎缩、面肌轻度无力。疾病后期可见轻度肌萎缩。早期位置觉和振动觉减退，后期有触觉、痛温觉轻度减退。几乎所有患者腱反射早期消失，有巴宾斯基征和屈肌痉挛，腹壁反射保留，括约肌功能通常不受累。智力一般不受累。
弓形足和脊柱后侧凸畸形可以出现在神经症状的前后，弓形足是由于皮质脊髓束受累的缘故，脊柱的后侧凸畸形可能是由于椎旁肌肉的平衡障碍。
约半数以上的患者可出现心肌病，是Friedreich型共济失调的一个突出特点，许多患者死于心律失常或充血性心力衰竭。脊柱的后侧凸畸形可以导致限制性呼吸功能障碍，也是死亡的一个原因。此外，也可伴有糖尿病或糖耐量异常。
Friedreich共济失调反射保留型（Friedreich ataxia with retained reflexes，FARR）为Friedreich型共济失调的一个变异型，患者腱反射保留，甚至亢进，伴有肢体痉挛，没有脊柱后侧凸和心脏病，预后较好。另一个变异型是晚发型（late-onset Friedreich ataxia，LOFA），在25岁以后起病，骨骼畸形的发生率低，视觉诱发电位正常，病程进展较慢，也有在40岁以后起病的晚发型（very-late-onset Friedreich ataxia，VLOFA），这些变异型的扩增次数一般在600次以下。
2.脊髓小脑性共济失调 30～40岁隐匿起病，缓慢进展，也有儿童期及70岁起病者；以下肢共济失调为首发症状，表现为走路摇晃、步基宽、突然跌倒，伴有双手笨拙及意向性震颤、辨距不良、构音障碍、眼球震颤等，通常在起病10～20年后不能行走。查体可见肌张力障碍、锥体束征和深感觉障碍。
(二)辅助检查
1.Friedreich型共济失调
(1)X线片 可以显示心脏大小和脊柱畸形。
(2)CT和MRI 可以显示脊髓变细，没有明显的小脑萎缩。
(3)心电图 可以发现心室肥厚、心律失常、心脏传导阻滞。
(4)超声心动图 可以发现对称性、向心性、肥厚性心肌病。
(5)肌电图 感觉神经的传导速度和波幅的测定对诊断是有益的。
(6)视觉诱发电位 异常提示有视神经的累及。
2.脊髓小脑性共济失调
(1)CT或MRI 可以显示小脑萎缩，有时可见脑干萎缩。
(2)肌电图 可有周围神经损害。
(3)脑干诱发电位 可以出现异常。
(三)诊断要点
1.Friedreich型共济失调 根据儿童或少年期起病，呈常染色体隐性遗传，自下肢向上肢发展的进行性共济失调，明显的深感觉障碍，腱反射消失等，通常可以诊断，如有构音障碍、伸性跖反射、脊柱侧凸或后凸畸形、弓形足、心肌病、MRI显示脊髓萎缩和FRDA基因GAA异常扩增可以确诊。
2.脊髓小脑性共济失调 根据共济失调病史及家族史，构音障碍、锥体束征及其他相关伴随症状和体征，结合神经影像学的资料可作出临床诊断，分子遗传学的检查有助于确诊。
(四)鉴别诊断
1.Friedreich型共济失调
①家族性小脑皮质萎缩 发病年龄较晚，进展缓慢，表现为进行性小脑性共济失调。许多患者的腱反射活跃或亢进。
②腓骨肌萎缩症 是遗传性周围神经病，以肢体远端无力萎缩为主要特征，可出现弓形足。
③Roussy-Levy综合征 通常在婴儿期发病，相对良性病程，表现为感觉性共济失调（闭目站立困难），有弓形足，反射缺失，没有小脑受累的表现（构音障碍、震颤、眼球震颤）。
④维生素E缺乏症 引起的共济失调与FRDA很难鉴别，但是没有构音障碍、骨骼或心脏异常有助于维生素E缺乏症的诊断，可以进一步检测血清中维生素E的水平。
⑤慢性炎性脱髓鞘性多发性周围神经病（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP） 在儿童期发病的时候可以表现为伴有反射缺失的共济失调，但是没有构音障碍和Babinski征，可借此与FRDA相鉴别。
2.脊髓小脑性共济失调 鉴别诊断需要考虑非遗传性、获得性共济失调的一些病因，如酒精中毒、多发性硬化、原发性或转移性肿瘤、副肿瘤综合征、血管性疾病等。
二、中医辨证
1.肾精亏虚证 步态蹒跚，言语不清，两手动作颤抖，腰膝酸软无力，头晕眼花，两耳失聪，健忘痴呆，阳痿遗精，舌质淡或红，苔薄白，脉沉细或细数。
2.脾肾两虚证 肢体软弱无力，步态不稳，取物不准，动作不灵，口齿不清，神倦怯寒肢冷，头晕眼花，健忘痴呆，面色㿠白；舌淡胖，苔薄白腻，脉细弱。
3.肝肾阴虚证 动作笨拙，摇摆不稳，肉削肌痿，肢体震颤，头晕眼花，耳鸣耳聋，烦躁易怒，舌红，少苔，脉细或细数。
【治疗】
一、西医
1.Friedreich型共济失调 目前本病治疗措施包括给予辅酶Q10和其他的抗氧化剂（泛醌、艾地苯醌），前期试验显示这些药物可以改善心肌和骨骼肌的生物能量代谢，减慢病程的进展。轻症患者可以用支持疗法和功能训练，外科手术用于治疗脊柱和足部的畸形。
2.脊髓小脑性共济失调 目前本病尚无特异性治疗方法，对症治疗可以缓解症状。应用金刚烷胺可以改善共济失调症状；左旋多巴可以缓解强直等锥体外系症状。康复训练、物理治疗及辅助行走可能有助于改善生活质量。
二、中医治疗
(一)辨证论治
1.肾精亏虚证
治法：补肾填精。
方药：六味地黄丸加减。熟地黄25g，山茱萸15g，山药15g，鹿角胶（烊化）10g，龟甲胶（烊化）10g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g。舌质红偏，偏于阴虚者，加女贞子、墨旱莲；腰膝酸软、形寒肢冷，偏于阳虚者，加制附子、肉桂；头晕眼花者，加石斛、枸杞子、杭菊花；耳聋者，加石菖蒲；遗精者，加芡实、莲须；筋挛艰行者，加威灵仙、桑枝、伸筋草、鸡血藤；肢颤风动者，加全蝎、蜈蚣、僵蚕；神疲力乏者，加黄芪、党参；骨痿畸形者，加骨碎补；筋枯肉痿者，加黄精、当归、白芍药、枸杞子；舌强语謇者，加石菖蒲、郁金、白附子、全蝎；神志呆愚者，加益智仁、何首乌、灵芝。
2.脾肾两虚证
治法：温肾补脾。
方药：金匮肾气丸加减。制附子15g，肉桂（后下）8g，牛膝20g，熟地黄15g，山药30g，山茱萸15g，党参30g，茯苓15g，白术10g，泽泻10g。健忘痴呆较重者，加益智仁、石菖蒲、远志；阳痿者，加淫羊藿、菟丝子、阳起石；站立无能者，加补骨脂、巴戟天；肉瘘形瘦者，加黄精、枸杞子；肢体颤抖振摇者，加天麻、钩藤。
3.肝肾阴虚证
治法：滋补肝肾，养阴息风。
方药：大补阴丸加减。生熟地黄各20g，制何首乌15g，龟甲（先煎）15g，猪脊髓30g，白蒺藜12g，钩藤（后下）10g，生牡蛎（先煎）30g，茯苓10g，山茱萸15g，知母10g。头晕眼花者，加沙苑子、枸杞子、菊花、川石斛；阴虚火旺、烦躁易怒者，加黄柏、牡丹皮；肢痿干枯者，加黄精、石斛；肢挛僵直者，加僵蚕、蜈蚣、伸筋草；肢颤抖动者，加天麻、羚羊角；烦躁难眠者，加酸枣仁、夜交藤、磁石；掌热颧红者，加玄参、石斛；舌强语謇者，加石菖蒲、郁金、白附子、全蝎；骨痿畸形者，加补骨脂、土鳖虫。
(二)中成药
1.金刚丸 一次3g，日2次，口服。
2.右归丸 一次3g，日2次，口服。
3.鹿角胶丸、振颓丸、六味地黄丸 适用于肾精亏虚证，每次6g，每日2次。
4.金匮肾气丸、补中益气丸 适用于脾肾两亏证，每次6g，每日2次。
5.左归丸、虎潜丸、大补阴丸 适用于肝肾阴虚证，每次6g，每日2次，口服。
(三)针灸
1.体针
主穴：百会、大椎、曲池、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑、太溪、肾俞、肝俞。
配穴：风池、肾俞、风市、秩边、曲泽、中渚、丝竹空；构音障碍者，加金津、玉液；上肢共济失调明显者，加外关、四缝；下肢跨步摇晃者，加髀关、三阴交、风市。
2.耳针
主穴：神门、皮质下、肝、肾、内分泌、膝、肘、腕、指。
配穴：构音障碍者，加声带、咽喉。
3.头针
主穴：双侧平衡区、足运感区、视区。
配穴：舞蹈震颤区；构音障碍者，加运动区下2/5；下肢共济失调明显者，加运动区上1/5；上肢共济失调明显者，加运动区中2/5。
【预后】
Friedreich型共济失调患者可在症状出现的5年内不能独立行走，10～20年内卧床不起，平均死亡年龄约35岁，幸存者可以通过治疗心力衰竭、心律失常和糖尿病，防治长期残疾所致的并发症，有效地延长生命。
根据其临床表现的不同，可以分为：①脊髓小脑性共济失调，主要表现为脊髓症状，如早发性的Friedreich型共济失调；②小脑皮质性共济失调，主要表现为小脑皮质症状，如家族性纯小脑-橄榄萎缩的Holmes型等；③复杂性小脑共济失调，为晚发性共济失调，有脑干和其他神经症状，如脑干受累明显的橄榄-脑桥-小脑萎缩；基底节受累明显的Machado-Joseph病、伴有明显共济失调的多系统萎缩、齿状核-红核-苍白球-底丘脑核萎缩；以及其他复杂性晚发性常染色体显性遗传的小脑性共济失调，如Harding分型的1、2、3型，伴有视网膜色素变性、眼肌麻痹、锥体外系症状、慢眼运动、多发性神经病、视神经萎缩、耳聋和痴呆等。
根据遗传方式和致病基因及位点的不同进行分类，可分为：①常染色体显性遗传性小脑性共济失调（autosomal dominant cerebellar ataxia，ADCA），如脊髓小脑性共济失调（spinocerebellar ataxia，SCA）、齿状核-红核-苍白球-底丘脑核萎缩、两种发作性共济失调（episodic ataxia，EA）EA1和EA2、遗传性痉挛性共济失调（hereditary spastic ataxia，HSA）等；②常染色体隐性遗传性共济失调（autosomal recessive hereditary ataxia），如Friedreich型共济失调、共济失调-毛细血管扩张症（ataxia-telangiectasia，A-T）、伴有维生素E缺乏的共济失调等；③性连锁遗传性共济失调；④伴有线粒体疾病的共济失调。
根据共济失调的临床表现，有人认为该病属于中医学的“痿证”“颤证”等范畴。
【病因及发病机制】
一、西医
(一)Friedreich型共济失调（Friedreich ataxia，FRDA）是最常见的常染色体隐性遗传性共济失调疾病，Friedreich型共济失调是由9号染色体长臂9q13-21.1上的Frataxin基因内含子区内GAA三核苷酸扩增突变所致。正常人GAA重复扩增的次数少于42次，而Friedreich型共济失调的患者重复扩增的次数或长度达到66～1700个拷贝，形成异常螺旋结构抑制基因的转录。重复扩增的次数与疾病的严重程度具有显著的相关性，重复扩增的次数越多，症状越重，发病年龄越早，大多数的病例重复扩增的次数超过600次。约2%的病例是由于错义突变引起的。该病的第二个突变部位是在9p23-11。无论是哪种形式的突变，最后结果都是导致frataxin蛋白表达水平减少和功能丧失。frataxin是一种线粒体基质蛋白，可以调节线粒体内铁的内环境，它的缺乏会导致铁在线粒体中集聚，增加线粒体对氧化应激的敏感性，通过自由基的释放介导细胞死亡。
病理可见脊髓变细，尤其是胸段，后索、脊髓小脑束和皮质脊髓束变性，有髓纤维脱失，胶质细胞增生。背根神经节，尤其是腰骶段神经节和Clarke柱的神经细胞丢失，后根变薄。皮质脊髓束在颅颈交界处以上相对不受累，虽然有时Betz细胞的数目可以减少。面神经、迷走神经、舌下神经核团的细胞数目减少，小脑齿状核神经细胞有轻到中度减少，小脑中脚和上脚变小。小脑蚓部和下橄榄核处可以见到神经细胞丢失。
(二)脊髓小脑性共济失调（spinocerebellar ataxia，SCA）是遗传性共济失调的主要类型，最具特征的基因缺陷是CAG扩增，扩增后的产物是多聚谷氨酰胺，在蛋白质水解过程中会释放出含有扩增的多聚谷氨酰胺尾的毒性片段，有利于胞浆内的多聚谷氨酰胺蛋白进入到核内发挥作用。
病理主要表现为小脑、脑干和脊髓变性、萎缩，但各亚型也有其特点，如SCA1主要是脊髓小脑束和后索受损，很少累及黑质、基底节及脊髓的前角细胞；SCA2的下橄榄核、脑桥和小脑损害为重；SCA3主要损害脑桥、脊髓小脑束、黑质和脊髓前角细胞；SCA7的特征是视网膜神经细胞变性。
二、中医
本病系遗传性疾病，多为先天禀赋不足，或久病劳损、年老体衰、脾胃虚弱、肾精亏乏所致。
1.肾精亏虚 先天肾精亏虚，无以主骨生髓充脑；或后天失养，房劳不节，久病失治，脏腑亏损累及于肾，均可致肾精亏损、髓海空虚、筋骨失荣，于是四肢不能自主、动作不能矫健而出现步态不稳、取物不准、动作不灵敏、脊柱和四肢骨骼畸形。足少阴之脉循喉咙，挟舌本，病则舌强言謇，出现言语不清。肾精亏虚，不能上承，故有耳鸣耳聋。肾虚精脱，精关不固，而有遗精；命门火衰，而有阳痿。腰为肾府，肾虚则腰膝软弱无力。髓海空虚，脑神失聪，更可致健忘、痴呆。
2.脾肾两亏 先天禀赋不足，肾气亏虚，则脾失温煦，脾阳不振，遂致脾肾两虚，阳气不振，故神倦怯寒肢冷；肾虚则髓海空虚，头晕眼花、健忘痴呆；作强之官失司，故步态不稳、动作不准；脾虚则气血精微化生乏源，肌肉失养，四肢不用、四肢不收，尤其是肢体动作力缓、肌张力减低。
3.肝肾阴虚 先天不足，或劳倦过度，房劳不节；或久病体虚，损及肾阴，肾精亏乏，而致水不涵木，肝肾阴虚；肝阴不足，肝阳上亢，故有头晕眼花；阴血亏耗，不能灌溉荣养筋脉，筋脉痿软，不能约束骨节以使动作失于矫捷而步态不稳、动作不准。
【诊断与辨证】
一、西医诊断
(一)临床表现
1.Friedreich型共济失调 发病年龄通常是4～15岁，偶见婴儿和50岁以后起病，男女均可以受累。首发症状一般是进行性的步态共济失调，通常是双下肢同时受累，表现为站立不稳和行走困难，症状明显时，有感觉性和小脑性共济失调并存。患者站立时足距增宽，左右摇晃，Romberg征阳性，行走时摇摆不定，头部经常有震颤。数月或数年后出现双上肢的共济失调，有动作性和意向性震颤。最后出现构音障碍、言语缓慢、含糊不清，有暴发性，甚至是难以理解的言语。呼吸和吞咽动作也可以因为共济失调而受到影响。眼球运动不受限，瞳孔反射存在，可以有水平性眼球震颤。可伴有耳聋、眩晕、视神经萎缩、面肌轻度无力。疾病后期可见轻度肌萎缩。早期位置觉和振动觉减退，后期有触觉、痛温觉轻度减退。几乎所有患者腱反射早期消失，有巴宾斯基征和屈肌痉挛，腹壁反射保留，括约肌功能通常不受累。智力一般不受累。
弓形足和脊柱后侧凸畸形可以出现在神经症状的前后，弓形足是由于皮质脊髓束受累的缘故，脊柱的后侧凸畸形可能是由于椎旁肌肉的平衡障碍。
约半数以上的患者可出现心肌病，是Friedreich型共济失调的一个突出特点，许多患者死于心律失常或充血性心力衰竭。脊柱的后侧凸畸形可以导致限制性呼吸功能障碍，也是死亡的一个原因。此外，也可伴有糖尿病或糖耐量异常。
Friedreich共济失调反射保留型（Friedreich ataxia with retained reflexes，FARR）为Friedreich型共济失调的一个变异型，患者腱反射保留，甚至亢进，伴有肢体痉挛，没有脊柱后侧凸和心脏病，预后较好。另一个变异型是晚发型（late-onset Friedreich ataxia，LOFA），在25岁以后起病，骨骼畸形的发生率低，视觉诱发电位正常，病程进展较慢，也有在40岁以后起病的晚发型（very-late-onset Friedreich ataxia，VLOFA），这些变异型的扩增次数一般在600次以下。
2.脊髓小脑性共济失调 30～40岁隐匿起病，缓慢进展，也有儿童期及70岁起病者；以下肢共济失调为首发症状，表现为走路摇晃、步基宽、突然跌倒，伴有双手笨拙及意向性震颤、辨距不良、构音障碍、眼球震颤等，通常在起病10～20年后不能行走。查体可见肌张力障碍、锥体束征和深感觉障碍。
(二)辅助检查
1.Friedreich型共济失调
(1)X线片 可以显示心脏大小和脊柱畸形。
(2)CT和MRI 可以显示脊髓变细，没有明显的小脑萎缩。
(3)心电图 可以发现心室肥厚、心律失常、心脏传导阻滞。
(4)超声心动图 可以发现对称性、向心性、肥厚性心肌病。
(5)肌电图 感觉神经的传导速度和波幅的测定对诊断是有益的。
(6)视觉诱发电位 异常提示有视神经的累及。
2.脊髓小脑性共济失调
(1)CT或MRI 可以显示小脑萎缩，有时可见脑干萎缩。
(2)肌电图 可有周围神经损害。
(3)脑干诱发电位 可以出现异常。
(三)诊断要点
1.Friedreich型共济失调 根据儿童或少年期起病，呈常染色体隐性遗传，自下肢向上肢发展的进行性共济失调，明显的深感觉障碍，腱反射消失等，通常可以诊断，如有构音障碍、伸性跖反射、脊柱侧凸或后凸畸形、弓形足、心肌病、MRI显示脊髓萎缩和FRDA基因GAA异常扩增可以确诊。
2.脊髓小脑性共济失调 根据共济失调病史及家族史，构音障碍、锥体束征及其他相关伴随症状和体征，结合神经影像学的资料可作出临床诊断，分子遗传学的检查有助于确诊。
(四)鉴别诊断
1.Friedreich型共济失调
①家族性小脑皮质萎缩 发病年龄较晚，进展缓慢，表现为进行性小脑性共济失调。许多患者的腱反射活跃或亢进。
②腓骨肌萎缩症 是遗传性周围神经病，以肢体远端无力萎缩为主要特征，可出现弓形足。
③Roussy-Levy综合征 通常在婴儿期发病，相对良性病程，表现为感觉性共济失调（闭目站立困难），有弓形足，反射缺失，没有小脑受累的表现（构音障碍、震颤、眼球震颤）。
④维生素E缺乏症 引起的共济失调与FRDA很难鉴别，但是没有构音障碍、骨骼或心脏异常有助于维生素E缺乏症的诊断，可以进一步检测血清中维生素E的水平。
⑤慢性炎性脱髓鞘性多发性周围神经病（chronic inflammatory demyelinating polyneuropathy，CIDP） 在儿童期发病的时候可以表现为伴有反射缺失的共济失调，但是没有构音障碍和Babinski征，可借此与FRDA相鉴别。
2.脊髓小脑性共济失调 鉴别诊断需要考虑非遗传性、获得性共济失调的一些病因，如酒精中毒、多发性硬化、原发性或转移性肿瘤、副肿瘤综合征、血管性疾病等。
二、中医辨证
1.肾精亏虚证 步态蹒跚，言语不清，两手动作颤抖，腰膝酸软无力，头晕眼花，两耳失聪，健忘痴呆，阳痿遗精，舌质淡或红，苔薄白，脉沉细或细数。
2.脾肾两虚证 肢体软弱无力，步态不稳，取物不准，动作不灵，口齿不清，神倦怯寒肢冷，头晕眼花，健忘痴呆，面色㿠白；舌淡胖，苔薄白腻，脉细弱。
3.肝肾阴虚证 动作笨拙，摇摆不稳，肉削肌痿，肢体震颤，头晕眼花，耳鸣耳聋，烦躁易怒，舌红，少苔，脉细或细数。
【治疗】
一、西医
1.Friedreich型共济失调 目前本病治疗措施包括给予辅酶Q10和其他的抗氧化剂（泛醌、艾地苯醌），前期试验显示这些药物可以改善心肌和骨骼肌的生物能量代谢，减慢病程的进展。轻症患者可以用支持疗法和功能训练，外科手术用于治疗脊柱和足部的畸形。
2.脊髓小脑性共济失调 目前本病尚无特异性治疗方法，对症治疗可以缓解症状。应用金刚烷胺可以改善共济失调症状；左旋多巴可以缓解强直等锥体外系症状。康复训练、物理治疗及辅助行走可能有助于改善生活质量。
二、中医治疗
(一)辨证论治
1.肾精亏虚证
治法：补肾填精。
方药：六味地黄丸加减。熟地黄25g，山茱萸15g，山药15g，鹿角胶（烊化）10g，龟甲胶（烊化）10g，茯苓10g，泽泻10g，牡丹皮10g。舌质红偏，偏于阴虚者，加女贞子、墨旱莲；腰膝酸软、形寒肢冷，偏于阳虚者，加制附子、肉桂；头晕眼花者，加石斛、枸杞子、杭菊花；耳聋者，加石菖蒲；遗精者，加芡实、莲须；筋挛艰行者，加威灵仙、桑枝、伸筋草、鸡血藤；肢颤风动者，加全蝎、蜈蚣、僵蚕；神疲力乏者，加黄芪、党参；骨痿畸形者，加骨碎补；筋枯肉痿者，加黄精、当归、白芍药、枸杞子；舌强语謇者，加石菖蒲、郁金、白附子、全蝎；神志呆愚者，加益智仁、何首乌、灵芝。
2.脾肾两虚证
治法：温肾补脾。
方药：金匮肾气丸加减。制附子15g，肉桂（后下）8g，牛膝20g，熟地黄15g，山药30g，山茱萸15g，党参30g，茯苓15g，白术10g，泽泻10g。健忘痴呆较重者，加益智仁、石菖蒲、远志；阳痿者，加淫羊藿、菟丝子、阳起石；站立无能者，加补骨脂、巴戟天；肉瘘形瘦者，加黄精、枸杞子；肢体颤抖振摇者，加天麻、钩藤。
3.肝肾阴虚证
治法：滋补肝肾，养阴息风。
方药：大补阴丸加减。生熟地黄各20g，制何首乌15g，龟甲（先煎）15g，猪脊髓30g，白蒺藜12g，钩藤（后下）10g，生牡蛎（先煎）30g，茯苓10g，山茱萸15g，知母10g。头晕眼花者，加沙苑子、枸杞子、菊花、川石斛；阴虚火旺、烦躁易怒者，加黄柏、牡丹皮；肢痿干枯者，加黄精、石斛；肢挛僵直者，加僵蚕、蜈蚣、伸筋草；肢颤抖动者，加天麻、羚羊角；烦躁难眠者，加酸枣仁、夜交藤、磁石；掌热颧红者，加玄参、石斛；舌强语謇者，加石菖蒲、郁金、白附子、全蝎；骨痿畸形者，加补骨脂、土鳖虫。
(二)中成药
1.金刚丸 一次3g，日2次，口服。
2.右归丸 一次3g，日2次，口服。
3.鹿角胶丸、振颓丸、六味地黄丸 适用于肾精亏虚证，每次6g，每日2次。
4.金匮肾气丸、补中益气丸 适用于脾肾两亏证，每次6g，每日2次。
5.左归丸、虎潜丸、大补阴丸 适用于肝肾阴虚证，每次6g，每日2次，口服。
(三)针灸
1.体针
主穴：百会、大椎、曲池、合谷、环跳、阳陵泉、足三里、昆仑、太溪、肾俞、肝俞。
配穴：风池、肾俞、风市、秩边、曲泽、中渚、丝竹空；构音障碍者，加金津、玉液；上肢共济失调明显者，加外关、四缝；下肢跨步摇晃者，加髀关、三阴交、风市。
2.耳针
主穴：神门、皮质下、肝、肾、内分泌、膝、肘、腕、指。
配穴：构音障碍者，加声带、咽喉。
3.头针
主穴：双侧平衡区、足运感区、视区。
配穴：舞蹈震颤区；构音障碍者，加运动区下2/5；下肢共济失调明显者，加运动区上1/5；上肢共济失调明显者，加运动区中2/5。
【预后】
Friedreich型共济失调患者可在症状出现的5年内不能独立行走，10～20年内卧床不起，平均死亡年龄约35岁，幸存者可以通过治疗心力衰竭、心律失常和糖尿病，防治长期残疾所致的并发症，有效地延长生命。
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